ODBORNÝ PROGRAM lékaři

x x i . z á pa d o č e s k é p n e u m o o n k o l o g i c k é d n y

ODBORNÝ PROGRAM lékaři 7. 11. 2013 Předsedající: Pešek M., Votruba J.

odborný program

27


Update klinických doporučení pro diagnostiku a léčbu pokročilého nemalobuněčného karcinomu plic Koubková L. Pneumologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha Ve sdělení je podán přehled nejdůležitějších aktualizací vybraných mezinárodních i domácích guidelines a konsenzů pro oblast diagnostiky a léčby pokročilých stádií nemalobuněčného karcinomu plic, které byly vydány od konání západočeských pneumoonkologických dnů v minulém roce, a které reflektují současné trendy vývoje péče o pacienty s tímto onemocněním ve světě a u nás. Jsou diskutovány změny v aktualizovaných guidelines NCCN v 2.2013 (leden 2013), ESMO 2012 (říjen 2012), Modrá kniha 17. vydání (srpen 2013). Update je zaměřen především na provedené změny ve formulaci doporučení, či na přidání event. odstranění některých konkrétních doporučení. Doporučení, která přetrvávají z předchozích vydání v nezměněné formě, nejsou v rámci sdělení pro omezený časový prostor diskutována. V mezinárodních a lokálních konsenzech a doporučeních k diagnostice můžeme nadále pozorovat vývoj nových trendů především v následujících oblastech: Stanovení histologického typu NSCLC, včetně využití imunohistochemických metod a následné vyšetření mutačního stavu EGFR u jiných než skvamocelulárních typů nádoru je již ve všech klinických doporučeních standardním postupem nezbytným pro stanovení správné léčebné strategie u pacientů s pokročilým NSCLC. Od minulého roku se též u jiných než dlaždicobuněčných NSCLC do všech doporučení pro etablovalo jako standardní postup i vyšetření ALK pozitivity. V současných ESMO guidelines pro léčbu pokročilého/metastazujícího NSCLC chemoterapií 1. linie je výslovně řečeno, že cisplatina je u pacientů s neskvamózním NSCLC léčeným dvojkombinací s cytostatikem 3. generace považována za lék volby a tuto skutečnost reflektuje i aktuální schéma algoritmu léčby v posledním vydání Modré knihy. Udržovací léčba se jako léčebná možnost pro vybrané pacienty stala integrální součástí všech guidelines. V aktuálně platném vydání ESMO guidelines je pokračovací udržovací léčba pemetrexedem u pacientů neprogredujících po 4 cyklech prvoliniové léčby kombinací pemetrexed/cisplatina uvedena jako doporučený postup (ne pouze léčebná možnost). V poslední verzi NCCN guidelines se nově objevuje i možnost kombinované udržovací léčby pemetrexedem a bevacizumabem u pacientů, kde byla tato kombinace použita i v rámci 1. linie léčby a celkově lze v NCCN guidelines pozorovat příklon k mírné preferenci strategie udržovací léčby před observací. V Modré knize pak je nově uvedeno přiznání úhrady pro pokračovací udržovací léčbu pemetrexedem v České republice. V oblasti molekulárně cílené léčby je potvrzena významná úloha léčby EGFR TKIs u pacientů s aktivačními mutacemi EGFR v 1. linii léčby (bez ohledu na výchozí PS). V poslední verzi NCCN guidelines je již u pacientů s EGFR M+ doporučováno pokračování léčby EGFR TKIs i při známkách progrese onemocnění, buď v monoterapii (asymptomatická progrese) nebo v kombinaci s další léčbou (symptomatická progrese). Do guidelines i do klinické praxe se již dostal crizotinib u ALK pozitivních NSCLC kromě USA i do Evropy, zde však zatím pouze pro druhou a následné linie léčby. Do grafického zpracování algoritmu léčby v Modré knize byly nově zařazeny i gefitinib u EGFR M+ a crizotinib u ALK+ nádorů s tím, že kvůli chybějící úhradě v dalších liniích léčby je gefitinib zmiňován jen jako možnost pro EGFR M+ pacienty do první linie léčby a úhrada crizotinibu dosud není stanovena.

28

odborný program


Využití diagnostického ultrazvuku v plicní onkologii Votruba J., Bartáková H., Šimovič J., Balík M. 1. klinika TRN VFN a 1. LF UK Praha Abstrakt: Využití ultrazvuku v plicní medicíně je v posledních letech na strmém vzestupu. V naší prezentaci budeme zabývat využitím bed-side sonografie u akutního selhání plic, využití sonografie v navigaci hrudních punkcí a pro navigaci transparietálních punkcí u periferních plicních uzlů. V další části prezentace se soustředíme na naše zkušenosti s využitím lineární endosonografie při stagingu bronchogenního karcinomu a radiálních sond pro diagnostiku periferních plicních lézí. Na souboru retrospektivních dat našich 42 pacientů (od 6/2012 do 8/2013) demonstrujeme diagnostickou výtěžnost pro SPN. Zde je radiální sonda využívána spolu s řiditelným zavaděčem za skiaskopické kontroly. Všechny výše uvedené sonografické metody mají vynikající bezpečnostní charakteristiky při variabilní výtěžnosti, což bude prezentováno graficky. Pokusíme se zdůraznit důležitost ultrazvuku pro současné pneumologické a pneumoonkologické vyšetřování.

odborný program

29


Aktuální doporučení antiemetické léčby – MASCC/ESMO guidelines 2013 Krákorová G. Pneumologická a ftizeologická klinika FN Plzeň Nauzea a zvracení je z pohledu pacienta jedním z nejvíce obávaných a obtěžujících nežádoucích účinků onkologické léčby. Chemoterapií indukovaná nauzea a zvracení (Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting; CINV) postihuje 70 – 80 % nemocných. CINV významně zhoršuje kvalitu života onkologických nemocných a snižuje compliance pacientů k léčbě. Může vést k minerálové dysbalanci, dehydrataci, slabosti, vyčerpání, malnutrici. Nejnovější aktualizace doporučení antiemetické léčby MASCC/ESMO z ledna 2013 vychází z doporučení vydaných v Perugii v červnu 2009. Antineoplastické preparáty mají různý emetogenní potenciál; standardně jsou řazeny do čtyř skupin dle rizika rozvoje zvracení, v případě, že nebyla použita profylaktická antiemetická léčba. Preparáty s vysokou emetogenitou způsobují zvracení u 90 % nemocných, se středně ektogenním potenciálem u 30 – 90 %, s nízce emetogenním pak u 10 – 30 % a s minimálním ektogenním potenciálem pak u méně než 10 % nemocných. Emetogenita se liší nejen podle typu cytostatika, podle dávky cytostatika (např. cisplatina, cyklofosfamid, doxorubicin) a dále i podle délky podání – delší infúze redukuje emetogenitu u cisplatiny a doxorubicinu. Stejně tak kombinovaná chemoterapie, při podání dvou a více cytostatik je více emetogenní než monoterapie, byť podaná v maximální dávce. Odlišná je emetogenita u některých preparátu, jsou-li podávány i.v. či p.o. (např. vinorelbin – minimálně emetogenní i.v., ale středně emetogenní p.o.!!!!). Emetogenní potenciál mohou mít i biologické preparáty – např. inhibitor VEGF (bevacizumab) – minimální emetogenita, či inhibitor EGFR (gefitinib, erlotinib) – minimální emetogenita. Doporučené, aktualizované léčebné postupy umožňují klinikovi výběr optimální léčby, která vychází z názoru panelu expertů, vzniklých na podkladě recentních medicínských dat. Implementace těchto guidelines do denní praxe je pro zlepšení diagnostiky a léčby našich nemocných zásadní. Guidelines MASCC/ESMO (stejně jako NCCN i ASCO guidelines) doporučují v prevenci akutní emezy podání trojkombinaci antiemetických léků - setronů, tj. antagonistů 5HT3 receptorů s dexametazonem a aprepitantem (antagonistou NK1-receptorů). Podle úhradové vyhlášky SÚKLu, v rozporu s mezinárodními guidelines, je aprepitant hrazen v ČR až po selhání antiemetické léčby setrony. Klinické konsekvence této restrikce budou předmětem sdělení. Literatura: • Gralla RJ, Roila F, Tonato M, Herstedt J: MASCC/ESMO Antiemetic Guidelines 2013, Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC). Přístupné z http://www.mascc.org/antiemetic-guidelines, accessed October 03, aktuální přístup 29. září 2013. • National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis, Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp, aktuální přístup 29. září 2013. • Ethan Basch, Ann Alexis Prestrud, Paul J. Hesketh et al. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guidelines. Journal of Clinical Oncology, 2012, Vol 29, Issue 31(November): 4189-4198. • Krákorová G.: Antiemetika v pneumoonkologii, Lékařské listy, příloha Zdravotnických novin, Duben 2011, 5-7.

30

odborný program


Onkologičtí pacienti a psychosomatika. Základní teze psychosomatiky. Sociální a psychologická anamnéza nekuřáků s rakovinou plic. Možnosti diagnostiky v medicínské praxi Novotný P. NEPUBLIKOVÁNO

odborný program

31


Gefitinib v 1. linii léčby NSCLC u pacientů s aktivačními mutacemi EGFR Černovská M., Vašáková M. Sponzorovaná přednáška společností AstraZeneca s.r.o. NEPUBLIKOVÁNO

32

odborný program


Denosumab v léčbě kostních metastáz plicního karcinomu Havel L. Klinika pneumologie a hrudní chirurgie Nemocnice Bulovka Kostní metastázy nalézáme u nemocných s karcinomem plic u 30 – 40 % případů a jsou faktorem významně zvyšujícím morbiditu a mortalitu. Jejich následkem jsou nežádoucí kostní příhody (patologická fraktura, míšní komprese, nutnost chirurgické intervence), které se vyskytují asi u 46 % nemocných, kteří nejsou léčeni skeletal-specifickou léčbou. Vzhledem k četnosti představuje metastatický kostní proces jeden z potenciálních léčebných cílů u plicní rakoviny. Za normálních okolností je kost průběžně remodelována, což je zajištěno vyváženým stavem mezi kostní resorpcí a novotvorbou. Klíčovými regulačními prvky tohoto systému jsou: - RANK Ligand-signální protein produkovaný osteoblasty, vazbou na RANK aktivuje osteoklasty - RANK - receptor exprimovaný osteoklasty - Osteoprotegerin - přirozený inhibitor RANKL brzdící osteoresorpci Kostní metastázy jsou důsledkem dysregulace kostní homeostázy a jsou nepřímým důsledkem abnormální buněčné signalizace. Maligní buňky v kostní dřeni produkují cytokiny a růstové faktory (např. TNF, IL-1, TGFbeta). V důsledku toho se zvýší produkce RANKL osteoblasty a nadměrné aktivaci osteoblastů. Produkty kostní resorpce zpětně stimulují nádorové buňky, čímž se bludný kruh uzavírá. Denosumab je humánní monoklonální protilátka, která se váže na RANK Ligand a tím blokuje aktivaci RANK, čímž dojde k inhibici funkce osteoklastu a blokádě kostní resorpce. Ve srovnání s kys. zoledronovou snižoval riziko kostní příhody o 16 % a prodlužoval dobu do první příhody o cca 4 měsíce. V subanalýze pacientů s karcinomem plic ve studii fáze III bylo u denosumabu ve srovnání s kys. zoledronovou prokázáno prodloužení celkového přežití (8.9 vs 7.7 měs., p 0.01). Denosumab je v EU registrován v indikaci léčby kostní nádorové nemoci u dospělých pacientů se solidními nádory a pro léčbu osteoporosy u žen po menopauze.

odborný program

33


Antiangiogenní léčba NSCLC Havel L. Klinika pneumologie a hrudní chirurgie, Nemocnice Na Bulovce, Praha I přes mnoho terapeutických pokroků zůstává NSCLC na předních místech úmrtnosti v souvislosti s onkologickým onemocněním. Většina pacientů je diagnostikována v pokročilém stádiu a 5leté přežití zatím nepřekročilo hranici 15 %. Chemoterapie s platinovým dubletem zůstává u většiny pacientů standardem léčby. Vzhledem k její omezené účinnosti a signifikantní toxicitě nepolevuje úsilí ve výzkumu cílené léčby NSCLC. Jedním z nejvýznamnějších cílů u NSCLC představuje VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor). V roce 1971 Judah Folkman prokázal závislost růstu nádoru na angiogenezi a zahájil tím vývoj anti-angiogenní léčby u různých maligních onemocnění. Signální dráha angiogeneze obsahuje kromě VEGF, Platelet-Derived Growth Factor (PDGF), Fibroblast Growth Factor (FGF), Notch/DeltaLike Ligand-4 (DLL-4), tyrosin kinázu s Ig a EGF homologní doménou-2 (Tie2)/angiopoetin a další. Receptor VEGF dráhy se dosud jeví jako nejsilnější mediátor nádorové angiogeneze. Exprese VEGF je nezávislým prognostickým faktorem u různých nádorů, včetně NSCLC. Anti-angiogenní léky jsou cílené jednak přímo na VEGF (např. bevacizumab, aflibercept) nebo na tyrozinkinázu receptoru VEGF (ramucirumab, vandetanib, sorafenib, sunitinib, nintedanib), anebo další složky této signální dráhy. Vaskulaturu narušující přípravky (VDA) jsou cílené přímo na nádorové cévy a jejich poškozením působí ischemizaci a nekrózu nádoru. Ze všech zkoumaných angiogenních přípravků je k léčbě NSCLC registrován pouze bevacizumab. Data ze 2 registračních studií, E4599 a AVAiL, a dalších studií jako INNOVATIONS, PointBreak, a SAiL prokázala, že bevacizumab v kombinaci s chemoterapií konzistentně zlepšuje léčebné výsledky v 1. linii léčby nedlaždicového NSCLC, bez ohledu na použitý chemoterapeutický režim. Největší prospěch z léčby bevacizumabem byl prokázán u pacientů s adenokarcinomem bez EGFR mutace, s celkovým přežitím přesahujícím 18 měsíců. Ve studii fáze III (Avaperl), dvě třetiny pacientů bez progrese po 1. linii indukční léčby bevacizumabem/cisplatinou/pemetrexedem randomizovaných do udržovací léčby bevacizumabem/pemetrexedem dosáhlo významného prodloužení PFS - 10,2 měsíců. Bezpečnostní profil bevacizumabu je konzistentní a nežádoucí účinky jsou ve většině mírné a dobře zvladatelné. Racionální výběr pacienta, vyloučení pacientů s dlaždicovou histologií a anamnézou hemoptýzy stupně ≥ 2, snížilo incidenci plicní hemoragie u bevacizumabem léčených NSCLC pacientů pod 1 %, tedy incidenci vyskytující se u karcinomu plic i bez použití antiangiogenní léčby. Nové cílené léky (např. anti-EGFL7 nebo cílené na víc signálních drah současně) se jeví jako nadějné cíle v budoucí léčbě NSCLC, ať už v kombinaci s bevacizumabem nebo v monoterapii.

34

odborný program


ODBORNÝ PROGRAM lékaři 8. 11. 2013 Předsedající: Kolek V., Krákorová G. Havel L., Skřičková J. Pešek M., Krákorová G.

odborný program

35


Význam relativního množství EGFR mutovaných buněk ve studovaném preparátu pro predikci odpovědi cílené biologické léčby NSCLC Benešová L.1, Krajčová A.1, Belšánová B.1, Pešek M.2, Mukenšnábl P.3, Brůha F.2, Minárik M.1. 1Centrum aplikované genomiky solidních nádorů (CEGES), Genomac výzkumný ústav, Praha 2Pneumoonkologické centrum, Klinika pneumologie a ftizeologie LF UK a FN Plzeň 3Šiklův ústav patologie LF UK a FN Plzeň

Vyšetřování mutací v genu EGFR pro predikci odpovědi na cílenou biologickou léčbu tyrozin kinázovými inhibitory (TKI) bylo v posledních letech zařazeno jako nezbytný krok před podáváním gefitinibu (Iressa) nebo erlotinibu (Tarceva) u pokročilého adenokarcinomu plic. Důvodem je prokázaný významně vyšší profit z této léčby u pacientů s přítomností aktivační mutace genu EGFR oproti pacientům bez této aktivační mutace. Vzhledem k tomu, že celý proces od odběru a přípravy vzorku pro analýzu, přes izolaci DNA až po samotné vyšetření a konečnou interpretaci výsledků je poměrně složitý, proběhlo v České republice na toto téma od roku 2010 několik mezioborových diskuzních setkání (tzv. kulatých stolů). I přes to, že na základě těchto setkání byl postupně zformulován konsensus, definující základní body pro logistiku a metodiku těchto vyšetření, zůstává stále řada otevřených otázek. Jedním z často diskutovaných bodů je význam procentuálního zastoupení nádorové DNA v analyzovaném vzorku a výsledný vliv na odpověď na léčbu. Dosud nebyla stanovena minimální mez detekce nádorové DNA na pozadí nenádorové a tak je v tomto bodu mezi jednotlivými laboratořemi rozptyl v rozmezí jednoho až dvaceti procent, podle citlivosti používané metody. Cílem této práce bylo na souboru 75 vzorků s mutacemi v genu EGFR od pacientů, kteří podstoupili biologickou léčbu TKI, zjistit, zda míra zastoupení mutované DNA ve vzorku má vliv na následnou léčebnou odpověď. Dalším cílem bylo na základě získaných výsledků stanovit minimální zastoupení mutované DNA detekované v běžném histologickém nebo cytologickém preparátu korelující s pozitivní odpovědí na podanou biologickou léčbu a navrhnout tak pro stávající konsilium minimální mez detekce mutované DNA ve vzorku.

36

odborný program


Nové možnosti detekce fúzního genu EML4-ALK u nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) Robešová B.1, Bajerová M.1, Skřičková J.2, Tomíšková M.2, Hausnerová J.3, Lišková K.3, Dvořáková D.1 1Interní hematologická a onkologická klinika, FN Brno a LF MU Brno 2Klinika nemocí plicních a tuberkulózy, FN Brno 3Ústav patologie, FN Brno

Úvod: Do cílené biologické léčby NSCLC byly zařazeny tyrozinkinázové inhibitory genu ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase) a jeho onkogenních variant. V ČR byl první z tohoto typu léčiv, crizotinib (Xalkori), registrován v dubnu 2013 pro léčbu nemocných s již dříve léčeným pokročilým NSCLC s pozitivním průkazem přestavby ALK genu. Nejčastější přestavbou ALK genu u NSCLC je fúze EML4-ALK, v 80 % se jedná o variantu 1, 2 nebo 3. Fúzi EML4-ALK je možné detekovat různými metodami, ale standardní metodou je dosud metoda FISH. Cíl: Navrhnout metodu na bázi reverzně transkripční real time PCR pro detekci tří nejčetnějších variant fúze EML4-ALK. Provést analýzu fúzního genu EML4-ALK touto metodou v kontrolní skupině pacientů NSCLC léčených ve FN Brno a srovnat výsledky s výstupy dalších laboratorních metod (FISH, end-point PCR, přímá sekvenace). Metody: Výchozím materiálem byly histologicky konfirmované vzorky NSCLC ve formě formalínem fixované tkáně zalité do parafinu (FFPE) nebo cytologické nátěry. Pro izolaci RNA byl použit RNeasy FFPE Kit (Qiagen). Reverzní transkripce byla provedena pomocí SuperScript™ II Reverse Transcriptase (Invitrogen). Pro detekci varianty 1, 2 a 3 fúze EML4-ALK byla použita nově navržená metoda real time PCR s TaqMan sondami, end-point PCR a přímá sekvenace. Analýzy FISH byly provedeny pomocí Zyto Light SPEC ALK Dual Color Break Apart Probe (ZytoVision) and Zyto Light FISH-Tissue Implementation Kit (ZytoVision). Pro ověření výsledků byla použita diagnostická souprava EML4-ALK Fusion Gene Detection Kit CE IVD (Amoy Diagnostics). Výsledky: Zavedli jsme metodu real time PCR pro analýzu varianty 1, 2 a 3 fúzního transkriptu EML4-ALK. Sensitivita metody je 10-3 - 10-4. Metoda byla použita pro analýzu 96 pacientů NSCLC, přestavba EML4-ALK byla zachycena ve 33 případech (34 %). U všech 33 EML4-ALK pozitivních vzorků byla fúze potvrzena přímou sekvenací. U souboru 46 vzorků bylo provedeno srovnání FISH, real time PCR a end-point PCR. V tomto souboru bylo 8 FISH pozitivních vzorků, které byly dále analyzovány metodou real time PCR, end-point PCR a diagnostickou soupravou EML4-ALK Fusion Gene Detection Kit. Pozitivita EML4-ALK byla potvrzena metodou real time PCR ve 4 případech, diagnostickým kitem ve 3 případech a metodou end-point PCR u 2 vzorků.

odborný program

37

x x i . z á pa d o č e s k é p n e u m o o n k o l o g i c k é d n y Závěr: Navržená metoda reverzně transkripční real time PCR pro detekci tří nejčetnějších variant fúze EML4-ALK je vysoce sensitivní, časově i finančně dostupná. Námi zjištěná frekvence výskytu fúzního genu je vzhledem k citlivosti použité metody vysoká. Vzájemná shoda mezi výsledky použitých metod nebyla zjištěna ve všech případech. Tyto diference mohou být způsobeny rozdílnou citlivostí metod, variabilitou vyšetřovaného materiálu, heterogenitou nádoru nebo genetickou variabilitou a odpovídají publikovaným údajům. Zařazení metod na bázi PCR mezi standardní diagnostické metody analýzy genu EML4-ALK vzhledem k jejich citlivosti může přispět k přesnější analýze přestavby genu ALK a tím přiblížit pacientům s NSCLC cílenou léčbu inhibitory ALK.

38

odborný program


Srovnání výtěžnosti cytologie a histologie buněčného sedimentu tekutých aspirátů, převážně pleurálních výpotků Pešek M., Mukenšnabl P., Brůha F., Bednářová V. Klinika pneumologie a ftizeologie FN Plzeň, Šiklův patologicko-anatomický ústav FN Plzeň Morfologická vyšetření buněčného sedimentu tekutých, především pleurálních výpotků, jsou důležitou součástí diferenciální diagnostiky patologických procesů. Těmito postupy lze diagnostikovat nádorová i zánětlivá onemocnění a potvrdit či vyloučit možnou souvislost zkoumané tekutiny či patologické léze s nádorem u onkologického pacienta. Metodika a pacienti: V naší prospektivní studii hodnotíme výsledky obou vyšetření patologických tekutin získaných v jednom odběru porovnáním výsledků vyšetření cytologie a histologickým vyšetřením cytobloku. Hodnotíme senzitivitu a specificitu obou vyšetření a prezentujeme i zjištěné diskrepance mezi oběma vyšetřeními. U nemocných byla provedena všechna potřebná vyšetření potřebná pro stanovení diagnózy, u nádorů jsme stanovovali iniciální či aktuální stádium nádoru tak, abychom mohli indikovat léčbu podle platných doporučení. Výsledky: Soubor nemocných tvořilo 104 pacientů, 64 mužů a 40 žen. U 94 nemocných byl předmětem vyšetření pohrudniční výpotek, u 10 punkce uzlin a patologických útvarů. 65 nemocných mělo nádorová onemocnění, 15 nemocných onemocnění zánětlivá, jiná nenádorová onemocnění mělo 24 pacientů. Shoda obou vyšetření byla shledána u 73 nemocných, jen cytologie byla pozitivní u 19 nemocných, jen histologie byla pozitivní u 3 nemocných, u 1 nebyl materiál histologicky hodnotitelný, cytologická suspekce byla u 4 nemocných, histologická suspekce také u 4 nemocných, suspektní nález z vyšetření oběma metodami současně byl konstatován u 2 pacientů. Senzitivita cytologie byla v našem souboru 90 % při specificitě 70 %, senzitivita histologie byla 59 % při 100 % specificitě. Diskuse: Obě metody hodnotíme jako vzájemně komplementární, toto tvrzení dokládáme prezentacemi rozdílných nálezů. Histologická vyšetření umožňují díky imunohistochemickým metodám přesnější diagnostiku některých sporných nálezů a hematologických malignit. Materiál získaný oběma metodami lze využít pro genetická vyšetření, někdy s využitím laserové mikrodisekce. Spíše v ojedinělých případech je nutno získat hodnotitelný materiál s využitím videoasistované torakoskopie. Závěr: Hodnocení buněčných sedimentů tekutých aspirátů vyžaduje zkušené odborníky jak v histopatologii, tak i v oboru pneumologická cytologie. Využití obou metod zlepšuje výtěžnost diagnostiky zejména u nádorových onemocnění.

odborný program

39


Opravné geny - prediktivní/prognostický marker u NSCLC? Svatoň M.1, Pešek M.1, Krákorová G.1, Pešta M.2, Kulda V.3, Šafránek J.4 Klinika pneumologie a ftizeologie LF UK a FN Plzeň1, Ústav biologie LF UK a FN Plzeň2, Ústav lékařské chemie a biochemie LF UK a FN Plzeň3, Chirurgická klinika LF UK a FN Plzeň4 Chemoterapie (CHT) je důležitou součástí léčby pacientů s nemalobuněčným plicním karcinomem (Non-Small-Cell Lung Cancer, NSCLC). Cílem naší studie bylo posoudit vztah hladin mRNA genů účastnících se na opravách poškozené DNA k prognóze nemocných (pomocí parametrů bezpříznakového období a celkového přežití, tj. DFI a OS). Šlo o soubor 59 pacientů, kteří podstoupili resekci nádorové tkáně a následnou adjuvantní CHT. Rovněž nás krom prognostického potenciálu zajímal i případný prediktivní význam hladin mRNA těchto genů. Dále jsme se zabývali otázkou, zda existují posilující či zeslabující kombinace námi vybraných genů vzhledem k prognóze. Stanovovali jsme expresi genů ERCC1 (Excision Repair Cross-Complemetary group 1), RRM1 (Ribonucleotide Reductase Subunit M1) a BRCA1 (Breast Cancer 1) přímo v nádorové tkáni. Exprese mRNA vybraných genů byla kvantitativně stanovena metodou real-time RT PCR (real-time Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction) a to jak v nádorové tkáni, tak v kontrolní (normální) plicní tkáni stejného pacienta. Celkově se dá říct, že u našeho souboru pacientů léčených adjuvantní CHT, byla nižší exprese opravných genů spojena s horší prognózou. V naší skupině nemocných nebyl zaznamenán vztah těchto genů k prognóze a jejich kombinace rovněž neukázaly signifikantně pozitivní výsledek.

40

odborný program


Diferenciální diagnostika nitrohrudní lymfadenopatie a/nebo infiltrátů u pacientů s anamnézou maligního onemocnění Bittenglová R.1, Pešek M.1, Brůha F.1, Mukenšnabl P.2, Chudáček Z.3, Ferda J.4 1Klinika pneumologie a ftizeologie LF UK a FN Plzeň, 2Šiklův patologicko-anatomický ústav Plzeň, 3Radiodiagnostické oddělení FN Plzeň, 4Klinika zobrazovacích metod FN Plzeň

Úvod Pacienti, kteří jsou sledováni pro zhoubné nádory, by měli být vyšetřeni pneumologem, pokud se u nich objeví nitrohrudní lymfadenopatie a/nebo plicní infiltráty. Měli bychom zvážit buď první progresi maligního nádoru, sekundární a terciární malignity, nežádoucí účinky na léčbu, infekční nemoci nebo, v neposlední řadě, systémové onemocnění např. sarkoidózu. Na druhé straně, u pacientů se sarkoidózou je zvýšené riziko hematologických malignit a plíce byly hlášeny. Výskyt nitrohrudní lymfadenopatie s nebo bez plicních infiltrátů je předmětem častých diagnostických rozpaků u pacientů s maligním onemocněním v anamnéze. Souběh mediastinální či hilové lymfadenopatie a plicních infiltrátů může být mylně vykládán jako metastatické postižení. Výskyt koincidence obou nemocí nebyl dosud v České republice publikován. Sarkoidóza je chronické granulomatózní onemocnění, které postihuje především plíce a lymfatický systém, ale i jiné parenchymatické orgány, kůži, oči, srdce. Charakteristickou lézí sarkoidózy je nekazeifikující granulom, který se skládá z epiteloidních buněk a T lymfocytů. Metoda: V průběhu 26 let jsme vyšetřili kolem 500 pacientů se sarkoidózou. Z těchto jsme vybrali pacienty se sarkoidózou a zároveň maligním onemocněním. Metodou retrospektivní studie jsme hodnotili četnost výskytu uvedené koincidence za období od roku 1996. Výsledky: V naší prezentaci sledujeme skupinu 41 pacientů s nádorovým onemocněním, u nichž se objevila současně nebo následně, či před diagnózou malignity, sarkoidóza. Jedná se o 19 mužů a 22 žen s průměrným věkem 62,3 let. Spektrum malignit zahrnuje hematologické malignity (6), bronchogenní karcinom (3), karcinomy prsu (13), hlavy a krku (4), střeva (3), melanom (4), seminom (5) a další (3). U všech pacientů byla sarkoidóza diagnostikována biopticky (22 pac) nebo pomocí CT či PET/CT a bronchioalveolární laváže (19 pac). Mediastinální lymfadenopatie byla zachycena u 37 pacientů, pouze infiltráty u 3 pacientů, plicní infiltráty a uzliny byly zjištěny u 34 pacientů, mimoplicní postižení u 9 pacientů. Interval mezi objevením se sarkoidózy a primárním tumorem byl 0 - 552 měsíců s mediánem 36. Léčbu kortikosteroidy (či v kombinaci s imunosupresivy) bylo nutno zahájit u 29 pacientů, 12 pacientů bylo ponecháno bez léčby. U 31 pacientů došlo k regresi či vymizení nálezu, u 8 pacientů došlo ke stabilizaci a nález neprogredoval, u 2 pacientů zatím vývoj neznáme. Závěry: Diferenciální diagnostika plicních nálezů je častým problémem u pacientů s již prokázaným maligním onemocněním v anamnéze. Ne každý plicní nález musí být nutně projevem generalizace základního onemocnění, ale jak dokládáme v naší prezentaci, může být i projevem sarkoidózy. Zdůrazňujeme tedy nutnost histologické verifikace každého nově vzniklého patologického nálezu. Vyloučení generalizace malignity má značný vliv na další osud a přežití pacienta.

odborný program

41


Léčebné možnosti pokročilého nemalobuněčného karcinomu plic Koubková L. Pneumologická klinika FN Motol a 2. LF UK V léčbě pacientů s pokročilým nemalobuněčným karcinomem (NSCLC) je stále více patrná snaha o personalizovanou léčbu. Přibývají naše znalosti o genetických změnách v nádorových buňkách. Standardně jsou již vyšetřovány mutace genu EGFR na exonech 18 - 21 a zlom ALK. U pacientů s přítomnými mutacemi jsou lékem volby inhibitory tyrozinkinázy EGFR, případně crizotinib. V budoucnosti můžeme očekávat, že s přibývajícími možnostmi prediktivní diagnostiky budou přibývat další možnosti této cílené léčby. U pacientů s pokročilým NSCLC, u kterých nejsou mutace přítomny, je v první linii léčby indikována chemoterapie platinovým dubletem. Zde nám při rozhodování o výběru terapeutického režimu pomáhá histologie. Dle publikovaných studií je u neskvamosního NSCLC dosahováno lepších léčebných výsledků kombinacemi pemetrexed + cisplatina či platinovým dubletem s bevacizumabem. Nedávno byly rovněž prezentovány výsledky randomizované studie fáze II NAVOTRIAL, kde byla porovnávána účinnost režimu vinorelbin + cisplatina versus pemetrexed + cisplatina. Dle těchto výsledků je účinnost srovnatelná. Výsledky této studie by měli být potvrzeny studií fáze III. Můžeme snad tedy konstatovat, že se nám stále více daří naplňovat naše úsilí, aby správnému pacientovi byla podána správná léčba ve správný čas.

42

odborný program


Perorální vinorelbin den 1. a den 8. v kombinaci s karboplatinou v léčbě nemocných s pokročilým nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC): výsledky nerandomizované studie u neselekované populace 396 nemocných Skřičková J., Kadlec B., Venclíček O., Janásková T., Bartoš J., Chalupa J., Kolek V., Grygárková I., Čoupková H., Reiterer P. et al. Klinika nemocí plicních a TBC LF MU a FN Brno, Plicní oddělení Nemocnice Vítkovice, Oddělení TRN Nemocnice Ústí n. Labem, Onkologické odd. Nemocnice Tábor, Onkologické oddělení Nemocnice Liberec, Klinika nemocí plicních nemocí a TBC LF UP a FN Olomouc, Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ Brno Úvod Karcinom plic je v České republice u mužů na prvním místě a u žen na třetím místě v mortalitě na zhoubná onemocnění. Přibližně 80 % karcinomů plic jsou nemalobuněčné karcinomy plic (NSCLC), u 65 % těchto nemocných se jedná v době diagnózy o onemocnění místně pokročilé nebo metastatické. Pro nemocné s pokročilým karcinomem plic je v první linii za standardní léčbu považována léčba platinovým derivátem (cisplatinou nebo karboplatinou) v kombinaci s preparátem třetí generace (paklitaxelem, docetaxelem, vinorelbinem, gemcitabinem). Pro nemocné s adenokarcinomem a velkobuněčným karcinomem, kteří jsou léčeni v pneumoonkologických centrech a mají stav výkonnosti 0-1 je indikována léčba kombinací cisplatiny s pemetrexedem a u nemocných s pozitivními aktivačními mutacemi genu EGFR léčba gefitinibem. Ne všichni nemocní chtějí podstoupit léčbu v pneumoonkologických centrech a u mnoha nemocných dochází během 3 až 6 měsíců k progresi. V této situaci je zapotřebí hledat takový chemoterapeutický režim, jehož podávání je jednoduché a toxicita je přijatelná. Cíl práce Cílem naší studie bylo vyhodnocení účinnosti a bezpečnosti léčby perorálním vinorelbinem den 1 a den 8 v kombinaci s karboplatinou v první linii u nemocných s pokročilým nemalobuněčným karcinomem plic. Soubor nemocných a metody Nemocní s pokročilým NSCLC byli léčeni kombinací perorálního Navelbinu v dávce 80 mg/m² D1 a 80 mg/m² D8 v kombinaci s karboplatinou (CBDCA) AUC 5 D1 každé 3 týdny. Hodnotili jsme především odpověď na léčbu a toxicitu. Výsledky Léčeno bylo 396 nemocných s pokročilým NSCLC: mužů 311 (78,5 %) a 50 žen (21,5 %), medián věku byl 65 let. ECOG Performance Status (PS) v době zahájení léčby byl 0 u 51 (12,9 %) nemocných, PS 1 u 287 (72,7 %) a PS 2 u 57 (14,4 %) pacientů. Většinou se jednalo o nemocné klinického stádia IV - 257 (64,9 %) nemocných. V klinickém stádiu IIIB bylo 116 (29,3 %) nemocných, v klinickém stádiu IIIA 32 (5,84 %). Adenokarcinom byl histologicky a/nebo cytologicky potvrzen u 90 (22,7 %), dlaždicobuněčný karcinom u 238 (60,1 %) nemocných, velkobuněčný karcinom u 11 a NSCLC bez bližší specifikace u 57 nemocných. Kompletní remise (CR) bylo dosaženo u 2 nemocných (0,5 %), částečné odpovědi (CR) u 136 (34,3 %), stabilizace onemocnění u 104 (26,3 %), u 154 (38,9 %) pacientů došlo k progresi. Režim byl velmi dobře tolerován. Medián počtu cyklů byl 4 a dávka perorálního vinorelbinu beze změny byla u 268 (67,7 %). Redukována musela být pouze u 28 (7,1 %), ale eskalována mohla být u 77 (19,5 %). K následné redukci po předchozí eskalaci došlo u 23 (5,8 %) nemocných. Nejvýraznější toxicity (stupeň 3 - 4) byly neutropenie u 29 %, leukopenie u 20,8 %, anémie u 3,3 % a trombocytopenie u 1,8 % nemocných. Febrilní neutropenie se vyskytla u 6,1 % nemocných. Gastrointestinální toxicita stupně 3 - 4 byla zaznamenána u 4,6 % nemocných. Při mediánu sledování 8,5 měsíce je předpokládaný medián přežití odborný program

43

x x i . z á pa d o č e s k é p n e u m o o n k o l o g i c k é d n y 9,92 měsíce a předpokládaný medián času do progrese 7,4 měsíce. Byl prokázán statisticky významný rozdíl (p < 0,001) mezi skupinami nemocných na základě PS (0+1 vs 2) ve prospěch skupiny nemocných s PS 0 - 1. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl mezi nemocnými podle morfologické dg. (p = 0,3975). Závěr Léčba 396 nemocných s pokročilým NSCLC perorálním vinorelbinem v dávce 80 mg/m² D1 a D8 v kombinaci s karboplatinou AUC 5² byla nemocnými velmi dobře tolerována, byla hodnocena jako pohodlná pro pacienty i lékaře, jako bezpečná s velmi dobrou protinádorovou účinností u všech morfologických typů. Domníváme, že tato kombinace je vhodná pro ambulantní podání.

44

odborný program


1. linie léčby nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) - zaměřeno na bezpečnost Kolek V. FN a LF UP Olomouc Cytotoxická chemoterapie je dlouhodobě standardem léčby pacientů s pokročilým NSCLC. Možnosti léčby a počet linií léčby metastatického NSCLC narůstá. Časná kontrola symptomů nežádoucích účinků léčby jako je nauzea, průjem, zácpa, bolest, prevence cytopenií a kostních metastáz umožňuje pacientům udržet si dobrý výkonnostní stav a kvalitu života při zachování účinnosti podávané léčby. Často pozorované toxicity v souvislosti s léčbou pacientů s NSCLC: • Chemoterapií indukovaná nauzea a zvracení různé intenzity doprovází většinu chemoterap. režimů, avšak lze jí předcházet a efektivně léčit. • Hematologické toxicity, včetně anémie a neutropenie se zvýšeným rizikem infekce doprovází také většinu cytotoxických režimů. • Nefrotoxicita, obzvláště během léčby chemoterapií obsahující cisplatinu, může dosáhnout silné intenzity. K prevenci této komplikace slouží intenzivní hydratace. • Neurotoxicita, zvlášť častá během léčby cisplatinou a taxany (paklitaxel, docetaxel), je obvykle po ukončení chemoterapie reverzibilní. • Únava je častá a může se vyskytnout jak v souvislosti s chemoterapií, tak s onemocněním samotným. • Kožní toxicity ve formě akneiformní vyrážky jsou časté během léčby erlotinibem a gefitinibem. I když je pro pacienta obtěžující, často koreluje s léčebnou odpovědí. • Léčba crizotinibem je obvykle dobře tolerována; poruchy zraku (fotofobie, rozmazané vidění, světelné záblesky) jsou často hlášenými nežádoucími účinky. • Anorexie a hmotnostní úbytek jsou u pacientů s NSCLC časté a jsou v souvislosti s léčbou anebo onemocněním samotným. Výběr léčby nyní už nezáleží pouze na věku, pohlaví, komorbiditách, anamnéze kouření a výkonnostním stavu pacienta, ale také na charakteristice nádoru a profilu toxicity jednotlivých druhů léčby. U pacientů s NSCLC s wild-type EGFR nebo neznámým stavem genotypu EGFR, zůstává chemoterapie obsahující platinu standardem 1. linie léčby, u starších nemocných a pacientů s kontraindikací platinového režimu je možná monoterapie. Platinu obsahující režimy jsou spojené se signifikantně vyšším výskytem hematologické toxicity, nefrotoxicity, nauzey a zvracení, avšak ve srovnání s neplatinovými režimy jsou méně neurotoxické a mají nižší incidenci febrilní neutropenie1. Histologie nádoru a molekulární markery (stav mutace EGFR a translokace EML4/ALK) budou s narůstající tendencí rozhodujícími faktory při výběru léčby. U NSCLC s aktivující mutací EGFR jsou lékem volby inhibitory tyrozinkinázy EGFR. Zatímco u reverzibilních EGFR TKI, gefitinibu a erlotinibu, jsou nejčastějšími toxicitami stupně ≥ 3 hlášenými ve studiích fáze III rash nebo akné (EURTAC2 13 %, OPTIMAL3 2 %, WJTOG34054 2 %, NEJ0025 1 %), průjem (EURTAC 5 %, OPTIMAL 1 %, WJTOG3405 1 %, NEJ002 1 %), a zvýšení aminotransferáz (NEJ002 26 %, WJTOG3405 24 %, OPTIMAL 4 %, EURTAC 2 %); u afatinibu, ze skupiny ireverzibilních EGFR TKI, jsou nejčastějšími toxicitami stupně ≥ 3 rash 16 %, průjem 14 %, paronychia 11 % a stomatitida 9 % (LUX-Lung 36). Pacienti bez prokázané mutace EGFR s nedlaždicovou histologií mohou být léčeni režimem obsahujícím bevacizumab nebo pemetrexed. U pacientů s dlaždicovou histologií jsou tyto přípravky nevhodné kvůli vyšší toxicitě, resp. nižší účinnosti. Léčba bevacizumabem byla ve studiích E45997 a AVAiL8 obecně dobře tolerována. Podobné výsledky byly hlášeny v rozsáhlé jednoramenné otevřené studii fáze IV (SAiL9), u 2122 pacientů s pokročilým NSCLC léčených v reálné klinické praxi. Zvlášť sledované než. příhody stupně ≥ 3 obsahovaly trombembolizaci (8 %), hypertenzi (6 %), krvácení (4 %), proteinurii (3 %) a plicní hemoragii (1 %). Pemetrexed v kombinaci s cisplatinou je v 1. linii indikován k léčbě pacientů s nedlaždicovou histologií NSCLC. Nejčastějšími hematologickými toxicitami stupně ≥ 3 hlášenými ve studii JMDB10 byly neutropenie (15 %), anémie (6 %), tromodborný program

45

x x i . z á pa d o č e s k é p n e u m o o n k o l o g i c k é d n y bocytopenie (4 %), febrilní neutropenie (1 %); z nehematologických nežádoucích příhod nauzea (7 %) a zvracení (6 %). I když jsou úspěchy v léčbě NSCLC pozvolné, poslední dekáda nám přinesla v algoritmech léčby NSCLC obrovský průlom. Histologický, klinický a molekulární profil nám pomáhá identifikovat pacienty, kteří budou při zachování kvality života z nových léčebných postupů nejvíce profitovat. Reference: 1. D‘Addario G,et al.: Platinum-based versus non-platinum-based chemotherapy in advanced non-small cell lung cancer: A meta-analysis of the published literature. J Clin Oncol 23:2926-2936, 2005 2. Rosell R, et al. Erlotinib versus standard chemotherapy as first-line treatment for European patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer (EURTAC): a multicentre, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2012;13(3):239–246 3. Zhou C, et al. Erlotinib versus chemotherapy as first-line treatment for patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer (OPTIMAL, CTONG-0802):a multicentre, open-label, randomised, phase 3 study. Lancet Oncol 2011; 12: 735–42 4. Mitsudomi T, et al.: Gefitinib versus cisplatin plus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer harbouring mutations of the epidermal growth factor receptor (WJTOG3405): an open label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 11 (2): 121-8, 2010. 5. Maemondo M, et al.: Gefitinib or chemotherapy for non-small-cell lung cancer with mutated EGFR. N Engl J Med 362 (25): 2380-8, 2010 6. Sequist LV, et al. Phase III Study of Afatinib or Cisplatin Plus Pemetrexed in Patients With Metastatic Lung Adenocarcinoma With EGFR Mutations. J Clin Oncol. 2013 Sep 20;31(27):3327-3334 7. Sandler A, et al. Paclitaxel–Carboplatin Alone or with Bevacizumab for Non–Small-Cell Lung Cancer. NEJM 2006;355:2542-50 8. Reck M, et al. Overall survival with cisplatin-gemcitabine and bevacizumab or placebo as first-line therapy for nonsquamous non-small-cell lung cancer: results from a randomised phase III trial (AVAiL) Ann Oncol. 2010;21:1804–9 9. Crino L, et al. Safety and efficacy of first-line bevacizumab-based therapy in advanced non-squamous non-small-cell lung cancer (SAiL, MO19390): a phase 4 study. Lancet Oncol 2010; 11: 733–40 10. Scagliotti GV et al. Phase III study comparing cisplatin plus gemcitabine with cisplatin plus pemetrexed in chemotherapy-naive patients with advanced-stage non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2008;26:3543

46

odborný program


EGFR-TKI v 1. linii léčby NSCLC Fiala O. Onkologické a radioterapeutické odd. FN Plzeň Léčba pacientů s pokročilým stadiem nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) s aktivační mutací genu EGFR prostřednictvím EGFR tyrozinkinázových inhibitorů (EGF-TKI) přinesla ve srovnání se standardní chemoterapií prodloužení přežití a zlepšení kvality života. EGFR-TKI jsou malé molekuly inhibující fosforylaci tyrozinkinázové domény EGFR a to vede k blokádě transdukce signálu. První generace EGFR-TKI (erlotinib a gefitinib) jsou perorálně dostupné syntetické anilinochinazoliny, které se reverzibilně vážou na intracelulární doménu tyrozinkinázy EGFR a kompetitivně inhibují její fosforylaci. Druhá generace EGFR-TKI (afatinib, dacomitinib a neratinib) má nové rysy: jsou aktivní proti několika členům receptorové rodiny HER (EGFR, HER2 a HER4) a na tyrozinkinázovou doménu se vážou ireverzibilně. Klinické studie ukázaly, že užití EGFR-TKI v 1. linii u pacientů s aktivační mutací genu EGFR signifikantně prodlužuje přežití bez progrese (PFS), vlivem cross-overu však nebylo dosaženo významného prodloužení celkové přežití (OS). Dosud nejsou k dispozici prospektivní studie přímo srovnávající jednotlivé EGFR-TKI. K dispozici máme pouze data z meta-analýzy, která srovnávala EGFRTKI s chemoterapií ve 13 studiích fáze III, obsahující data 2620 pacientů (1475 s mutací EGFR a 1145 s wild-type EGFR). PFS bylo prodlouženo signifikantně (HR 0,43), zatímco OS nebylo významně ovlivněno (HR 1,01). Efektivita prvoliniové léčby EGFR-TKI v klíčových klinických studiích byla následující: Gefitinib vs. chemoterapie v 1. linii léčby pacientů s pokročilým NSCLC s aktivační mutací EGFR. Do nejrozsáhlejší studie fáze III, IPASS bylo zařazeno 1217 pacientů k léčbě gefitinibem nebo karboplatinou a paklitaxelem. Pacienti byli zařazeni na základě klinických kritérií; jednalo se vesměs o asiaty s adenokarcinomem, nekuřáky nebo lehké exkuřáky. PFS hodnoceno pro celou kohortu bylo signifikantně ve prospěch gefitinibu (HR 0,74), rozdíl v OS nebyl statisticky signifikantní (18,8 vs. 17,4 měsíců; HR 0,90). Pacienti s EGFR mutací léčeni gefitinibem měli ve srovnání s chemoterapií signifikantně prodloužené PFS (9,5 vs. 6,3 měsíců; HR 0,48), OS prodlouženo nebylo (22 měsíců v obou podskupinách; HR 1,00). Erlotinib byl hodnocený v léčbě pacientů s NSCLC s prokázanou aktivační mutací EGFR ve dvou randomizovaných studiích fáze III. Studie OPTIMAL, u 154 čínských pacientů léčených erlotinibem vs. gemcitabinem a karboplatinou. Léčba erlotinibem signifikantně prodloužila PFS (13,1 vs. 4,6 měsíců; HR 0,16). Obdobná studie EURTAC u 174 evropských pacientů léčených erlotinibem vs. platinovým dubletem prokázala prodloužení PFS ve prospěch erlotinibu (9,7 vs. 5,2 měsíců; HR 0,37), bez signifikantního rozdílu v OS. Afatinib ve srovnání s chemoterapií v 1. linii byl hodnocený ve dvou studiích fáze III u pacientů s NSCLC s prokázanou aktivační mutací EGFR. Studie Lux-Lung 3 hodnotila data 345 pacientů léčených afatinibem vs. cisplatinou a pemetrexedem. Při mediánu sledování 16 měsíců bylo PFS signifikantně prodlouženo u pacientů léčených afatinibem vs. chemoterapií (11,1 měsíců vs. 6,9 měsíců; HR 0,58). Druhá studie fáze III (Lux-Lung 6) u 364 asijských pacientů léčených afatinibem anebo gemcitabinem a cisplatinou. V rameni s afatinibem bylo PFS 11,0 měsíců vs. 5,6 měsíců u chemoterapie. Závěr: Přítomnost aktivační mutace EGFR definuje podskupinu pacientů s NSCLC, kteří budou pravděpodobně z léčby EGFR-TKI výrazně profitovat. Genetické testování na přítomnost aktivační mutace EGFR je tak důležitým faktorem pro volbu prvoliniové léčby, většina akademických společností doporučuje provádět genetické vyšetření u všech pacientů s neskvamózní histologií. Přežití bez progrese se zdá být mezi EGFR-TKI první a druhé generace srovnatelné (9 – 12 měsíců) a probíhající klinické studie nám přinesou odpovědi na otázky, zda EGFR-TKI druhé generace nahradí erlotinib a gefitinib, anebo jejich hlavní přínos bude po selhání erlotinibu a gefitinibu, a zároveň nám ukážou, které podskupiny pacientů budou profitovat z různých léčebných přístupů. odborný program

47


Co vypovídá registr TULUNG o trendech ve využití nákladné léčby u NSCLC? Skřičková J.1, Bortlíček Z.12, Hejduk K.12, Pešek M.2, Zatloukal P.3, Kolek V.4, Salajka F.5, Koubková L.6, Tomíšková M.1, Šatánková M.1, Povolná Z.1, Grygárková Y.4, Havel L.3, Hrnčiarik M.5, Zemanová M.8, Sixtová D.8, Roubec J.7, Čoupková H.10, Košatová K.11, Černovská M.9, Marel M.6, Vašáková M.9 1Klinika nemocí plicních a TBC LF MU a FN Brno 2Klinika pneumologie a ftizeologie LF UK a FN Plzeň 3Klinika pneumologie a TBC FN Bulovka, Praha 4Klinika plicních nemocí a TBC FN a UP Olomouc 5Plicní klinika FN Hradec Králové 6Plicní klinika FN Motol, Praha 7Klinika plicních nemocí a TBC FN Ostrava 8Všeobecná fakultní nemocnice v Praze 9Plicní klinika Fakultní Thomayerova nemocnice 10Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno 11Nemocnice Na Homolce, Praha 12Institut biostatiky a analýzy LF a PřF MU

Úvod Naše sdělení ukazuje, jaké jsou v České republice trendy ve využívání preparátů, které mají stanovenou úhradu pro léčbu v první linii NSCLC a k jejich podání je nutná přesná morfologická diagnóza a v jednom případě i molekulárně genetické vyšetření. Základní data nemocných jsou zadávána do registru TULUNG, což je společný projekt České pneumologické a ftizeologické společnosti, České onkologické společnosti a Institutu bististatistiky a analýz Masarykovy univerzity v Brně. Soubor nemocných V pneumoonkologických centrech bylo od roku 2005 do 18. 3. 2013 v 1. linii léčby NSCLC léčeno výše uvedenými preparáty 910 nemocných, od kterých jsou k dispozici potřebné údaje v registru TULUNG. Do tohoto počtu je zahrnuta i léčba erlotinibem. Pro analýzu byli vybráni ti nemocní, kteří splňují následující podmínky: Mají uvedenu léčbu pemetrexedem, bevacizumabem, gefitinibem či erlotinibem v 1. linii léčby a mají korektně vyplněny tyto parametry: pohlaví, datum narození, kouření, histologický a/nebo cytologický typ primárního nádoru, PS v době zahájení léčby, datum zahájení léčby. Výsledky Nejčetněji nasazeným preparátem v 1. linii je k 18. 3. 2013 pemetrexed, celkem u 399 nemocných. Následuje erlotinib, který byl použit u 339 pacientů. Druhým nejčetněji nasazeným preparátem je za celé období je erlotinib, celkem u 339 pacientů. Toto číslo je prakticky stejné jako v roce 2012. Celkem 87 pacientů má záznam o léčbě gefitinibem. Koncem roku 2012 bylo toto číslo 76, což znamená, že v roce 2013 byly léčba na základě průkazu aktivačních mutací genu EGFR zahájena u 11 nemocných. Bevacizumabem bylo v kombinaci s chemoterapií léčeno 85 nemocných. Nejčastěji používaným preparátem u žen je pemetrexed a u mužů bevacizumab. Pokud se týká věku, tak nejstarší nemocní byli ti, kterým byl podáván erlotinib a nejmladší ti, kterým byl podáván bevacizumab Adenokarcinom jednoznačeně převládal u nemocných léčených pemetrexedem (92,2 %), bevacizumabem (87,1 %) a gefitinibem (88,5 %). U nemocných léčených erlotinibem byl adenokarcinom zastoupen u 59,0 % pacientů. U všech 87 (100 %) nemocných, kteří byli léčeni gefitinibem, byla prokázána aktivační mutace EGFR.

48

odborný program

x x i . z á pa d o č e s k é p n e u m o o n k o l o g i c k é d n y Ta ale byla prokázána i u 13 (3,8 %) nemocných léčených erlotinibem, u 19 (4,8 %) léčených pemetrexedem a u 3 (3,5 %) léčených bavacizumabem. Nejlepší stav výkonnosti byl u nemocných léčených bevacizumabem. Mezi nemocnými léčenými gefitinibem převládají nekuřáci - 48 (55,2 %) a bývalí kuřáci – 24 (27,6 %). Nejvíce kuřáků bylo mezi pacienty, kteří dostávali pemetrexed (41,4 %) a bevacizumab (43,5 %). Diskuse a závěr: Na stručném shrnutí léčby NSCLC v 1. linii preparáty, jejichž podání je vázáno na přesnou morfologickou a genetickou diagnostiku, lze demonstrovat úskalí této nákladné léčby. To, že se v České republice v roce 2013 již nenasazuje v 1. linii léčby erlotinib, je způsobeno tím, že erlotinib nemá stanovenou úhradu pro léčbu v 1. linii. Od února 2011 ji má stanovenou gefitinib. V podstatě bez problémů je v první linii zahajována léčba pemetrexedem, protože stačí přesná morfologická diagnóza a lék patří mezi „centrové léky“, tedy hrazené mimo paušál. Složitější je situace u bevacizumabu, protože do konce roku 2012, i když byla stanovena přesná diagnóza adenokarcinomu, byla léčba hrazena z paušálu pracoviště, což činilo jeho podání méně dostupným. Limitujícím v případě gefitinibu je i při dostupnosti molekulárně genetických vyšetření především zisk kvalitního bioptického vzorku a nízká frekvence mutací u bílé rasy. Aby nedocházelo ke zbytečným časovým prodlevám před zahájením léčby, je zapotřebí součinnost pneumologů ambulantních specialistů, pneumologů - bronchologů, pneumologů – pneumoonkologů s patology a molekulárními genetiky. Poděkování Poděkování patří všem patologům a molekulárním genetikům, bez jejichž práce by nebyla nemocným přístupná léčba vázaná na přesnou morfologickou a molekulárně–genetickou diagnózu.

odborný program

49


Sekvenční léčba u pacientů s adenokarcinomem plic Fiala O.1, Pešek M.2, Fínek J.1, Benešová L.3, Bortlíček Z.4, Minárik M.3 1Onkologické a radioterapeutické oddělení LF UK a FN Plzeň 2Klinika pneumologie a ftizeologie LF UK a FN Plzeň 3Centrum aplikované genomiky solidních nádorů (CEGES), Genomac výzkumný ústav, Praha 4Institut biostatistiky a analýz Masarykova Univerzita, Brno

Úvod: Pokrok v léčbě nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) přinesl v posledních letech zavedení několika účinných preparátů, díky kterým se podařilo významně prodloužit přežití pacientů s pokročilým stadiem tohoto onemocnění. Mezi tyto preparáty patří erlotinib (nízkomolekulární inhibitor EGFR tyrozinkynáz) a pemetrexed (antifolátové cytostatikum nové generace). Erlotinib i pemetraxed jsou dnes již běžně užívány pro léčbu pokročilého NSCLC, význam sekvenčního podání těchto preparátů dosud nebyl podrobněji zkoumán. Cíle: Porovnání efektivity sekvence pemetrexed ve 2. linii, erlotinib ve 3. linii (P-E) oproti sekvenci erlotinib ve 2. linii, pemetrexed ve 3. linii (E-P). Metodika: Analyzovali jsme data celkem 57 pacientů s pokročilým stadiem (IIIB/IV) adenokarcinomu plic, 31 pacientů léčených sekvencí P-E a 26 pacientů léčených sekvencí E-P. K analýze byli vybráni pouze pacienti s wild-type EGFR genotypem. Pacienti byli léčeni erlotinibem (150 mg/d) i pemetrexedem (500 mg/m2, á 21 dnů) ve standardní dávce, léčba v každé linii byla ukončena při progresi onemocnění nebo intoleranci. Léčba 2. i 3. linie byla zahájena po zjištění progrese na léčbě předchozí linie. Výsledky: Medián přežití bez progrese (PFS) u pacientů léčených sekvencí P-E byl 3,6 měsíce vs. 7,8 měsíce u pacientů léčených sekvencí E-P (p = 0,029). Medián celkového přežití (OS) u pacientů léčených sekvencí P-E byl 7,9 měsíce vs. 26,3 měsíce u pacientů léčených sekvencí E-P (p = 0,006). Závěr: Výsledky naší studie prokázaly významné prodloužení přežití (PFS i OS) u pacientů léčených sekvencí E-P. Jde o první studii poukazující na potenciální význam sekvenční léčby u NSCLC, který se opírá o molekulární mechanismy popsané v několika in vitro experimentech.

50

odborný program


Registr Tulung: Analýza dat pacientů s neskvamózní formou (adenokarcinom, velkobuněčný karcinom) nsclc a ps 0-1 léčených erlotinibem ve 2. linii léčby Roubec J.1, Hejduk K.2, Bortlíček Z.2, Skřičková J.4, Pešek M.3, Zatloukal P.5, Kolek V.6, Salajka F.7, Koubková L.8, Tomíšková M.4, Grygárková Y.6, Havel L.5, Hrnčiarik M.7, Zemanová M.9, Sixtová D.10, Čoupková H.11, Košatová K.12 Klinika TBC a respiračních nemocí, FN Ostrava1, Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno2, Klinika pneumologie a ftizeologie LF UK a FN Plzeň3, Klinika nemocí plicních a TBC LF MU a FN Brno4, Klinika pneumologie a TBC, FN Bulovka, Praha5, Klinika plicních nemocí a TBC, FN a UP Olomouc6, Plicní klinika, FN Hradec Králové7, Plicní klinika FN Motol, Praha8, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze9, Plicní klinika, Fakultní Thomayerova nemocnice10, Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno11, Nemocnice Na Homolce, Praha12 Sdělení představuje souhrnnou analýzu dat ze souboru pacientů zařazených v České republice do registru TULUNG k 18. 3. 2013. Jedná se o pacienty s neskvamózními histologickými typy NSCLC (adenokarcinom nebo velkobuněčný karcinom), v dobrém výkonnostním stavu (PS 0-1), léčené ve 2. linii erlotinibem. Výše uvedeným kritériím vyhovovalo celkem 521 pacientů. V analyzovaném souboru mírně převažují ženy (51,2 %), medián věku při zahájení léčby Tarcevou je 64 let (v rozmezí 29 - 88 let). Mezi pacienty dominovali kuřáci a bývalí kuřáci (34,4 % a 34,0 %) a 93,1 % nádorů vykazovalo histologický typ adenokarcinom. Naprostá většina analyzovaných pacientů (86,1 %) měla v okamžiku zahájení druholiniové léčby Tarcevou metastazující klinické stádium onemocnění, u 12,8 % pacientů se jednalo o stádium IIIb a u 1,1 % pacientů o stádium IIIa. Většina pacientů (87,7 %) měla při zahájení léčby druhé linie výkonnostní stav 1 dle ECOG. Z celkového souboru 521 pacientů byla v okamžiku analýzy léčba ukončena u 410 pacientů (nejčastějšími důvody byla progrese onemocnění – v 74,6 % případů a úmrtí u 11,5 % případů. Léčba aktuálně probíhala u 111 pacientů. V podskupině 410 pacientů s ukončenou léčbou byla střední doba trvání léčby 3,0 měsíců (95 % CI 0,7 – 16,9) a při hodnocení nejlepší dosažené odpovědi na léčbu bylo dosaženo CR u 0,7 %; PR u 8,3 % a SD u 54,6 % pacientů. Střední hodnota délky přežití bez progrese byla v celkovém analyzovaném souboru 4,0 měsíce (95 % CI 3,5 – 4,5), střední doba celkového přežití byla 11,8 měsíce (95 % CI 9,6 – 14,0). Po jednom roce od zahájení léčby Tarcevou přežívalo 49,4 % pacientů. Výskyt nežádoucích účinků byl do registru hlášen u 42,8 % pacientů, nejčastějšími hlášenými nežádoucími účinky (> 5 % pacientů) byli kožní toxicita (35,3 %) a průjem (13,6 %). Léčba Tarcevou ve druhé linii pokročilého metastazujícího adenokarcinomu nebo velkobuněčného karcinomu plic byla u vhodných pacientů v dobrém výkonnostním stavu velmi dobře snášena, pouze u 3,4 % pacientů bylo nutné předčasné ukončení léčby kvůli nežádoucímu účinku a pacientů s ukončenou léčbou vedla k dosažení kontroly onemocnění u 63,6 % pacientů, se střední dobou přežití blížící se jednomu roku od zahájení léčby druhé linie.

odborný program

51


Možnost léčby perzistentního maligního fluidothoraxu pomocí tenkého drenu Havel D., Zeman J. Klinika pneumologie a ftizeologie LF UK a FN Plzeň Maligní fluidothorax významně ovlivňuje prognózu i kvalitu života nemocných s plicními i mimoplicními malignitami. Na našem pracovišti léčíme maligní pleurální výpotek obvykle kombinací hrudní drenáže a následné pleurodézy. V některých případech je ale tato terapie nedostatečná (neúspěch pleurodézy) a výpotek rychle recidivuje, stav některých nemocných neumožňuje bezpečnou pleurodézu. V takových situacích pak – má-li pacient dobré rodinné zázemí – zavádíme tenký dren, nemocného s tenkým drenem případně dimitujeme do domácí péče. Tento symptomatický způsob léčby je u nás poměrně neobvyklý, objevuje se ale např. v doporučeních Britské hrudní společnosti pro léčbu maligního výpotku. Zavedený tenký katetr může vést ke spontánní pleurodéze, postup je ale spojen s určitými riziky (zejm. zánětlivá komplikace, pneumotorax). V naší práci představujeme naše zkušenosti s touto metodikou.

52

odborný program


Kazuistika – naše první zkušenost s léčbou erlotinibem u HIV+ pacienta Krejčí J.1, Havel L.1, Pauk N.1, Jirásková R.1, Machala L.2 1Klinika pneumologie a hrudní chirurgie, Nemocnice Na Bulovce, Praha 2Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, Nemocnice Na Bulovce, Praha

Zkušeností s léčbou bronchogenního karcinomu u nemocných s HIV infekcí není mnoho. Díky jejich poškozené imunitě a náchylnosti k infekcím je léčba svízelnější. V případě léčby erlotinibem u nemocných s HIV jsme našli jednu kazuistiku, která dokladovala dobrou úspěšnost léčby i snášenlivosti. Na naší klinice jsme měli tutéž zkušenost. Do péče se nám z HIV centra na Bulovce dostal nemocný 13 let léčený pro HIV, kterému byl v září 2010 diagnostikován bronchogenní karcinom, histologicky málo diferencovaný adenokarcinom. Dle CT se jednalo o Pancoastův tumor, T4N1M0 – stádium IIIB. Nemocný podstoupil chemo-radioterapii s dobrým efektem, trvající necelých 20 měsíců. Pro generalizaci byl v červenci 2012 indikován k léčbě erlonitibem. Tuto léčbu zvládal velmi dobře, a to i přes pokročilost HIV infekce. Je zajímavé, že se u nemocného neprojevily žádné vedlejší účinky erlotinibu. Na léčbě erlotinibem se podařilo udržet SD po dobu 7,5 měsíce, poté došlo k progresi tumoru i celkovému zhoršení stavu při pokročilé HIV infekci (HIV st. A3). Měsíc poté nemocný zemřel. Cílem kazuistiky je demonstrovat zkušenosti a účinnost biologické léčby u HIV nemocných pacientů, kde standardní chemoterapie je rizikovější.

odborný program

53


Anti-VEGF léčba u NSCLC: naše nejnovější zkušenosti s bevacizumabem Krejčí J., Havel L., Pauk N., Jirásková R. Klinika pneumologie a hrudní chirurgie, Nemocnice Na Bulovce, Praha Léčba bronchogenního karcinomu je stále obtížná a o vyléčitelnosti se v pneumoonkologii dá hovořit zřídka. Naději a příslib delšího přežití pacientům přinesla nová, tzv. cílená léčba. Jeden ze tří léků z této kategorie, bevacizumab, se podává v kombinaci s jiným konvenčním chemoterapeutikem (obvykle s cytostatiky 3. generace, které mají nejlepší dlouhodobé přežití) a v jeho podávání se pak pokračuje až do progrese, neboť progresi oddaluje. Naše data dokazují velice dobrou účinnost – u 56 nemocných, kteří byli léčeni bevacizumabem byl výsledek léčebné odpovědi velice dobrý (SD u 41,1 %, PR u 28,6 %, CR u 5,4 % nemocných). Medián celkového přežití od data zahájení léčby bevacizumabem je 14,6 měsíců, nicméně více než 50 % nemocných v současné době stále žije. Medián doby do progrese od zahájení léčby je 6,9 měsíců. Snášenlivost léčby je velmi dobrá, zaznamenané nežádoucí účinky při léčby jsou u 8,9 % nemocných, nejčastěji se jedná o tromboembolické příhody či anemizaci. Závěr: Zkušenosti s bezvacizumabem jsou na naší klinice velice dobré, což dokládají výsledky (medián do progrese 6,9 měsíců, medián celkového přežití 14,6 měsíců a ORR 75,1 %).

54

odborný program


Budoucnost léčby nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) Pešek M. Klinika pneumologie a ftizeologie LF UK a FN Plzeň Až do devadesátých let minulého století byla léčba pokročilého karcinomu plic poměrně přímočará, chemoterapií s platinovým dubletem, bez zohlednění histologického profilu nádoru, bez alternativ pro vyšší linie léčby. Se zavedením tzv. 3.generace cytotoxických léků jako gemcitabinu, vinorelbinu, docetaxelu a paklitaxelu se léčba NSCLC významně změnila a dosáhla prodloužení celkového přežití na 8 měsíců. Použitím konvenčních chemoterapeutických režimů se nedařilo dosažené plateau celkového přežití prodloužit. Zavedením nových léků, výběrem pacientů na základě histologického podtypu nádoru, s s objevením onkogenních mutací a prediktivních faktorů došlo k překonání 12-měsíční hranice celkového přežití. Nejlépe prozkoumanými jsou mutace EGFR (receptoru epidermálního růstového faktoru) a přeskupení genu ALK (kinázy anaplastického lymfomu) Léčba cílená na tyto proteiny vedla ke dramatickému zlepšení prognózy těchto pacientů. I přes významné zlepšení je nyní hlavním úkolem překonání rezistence na léčbu tyrozinkinázovými inhibitory (TKI) EGFR a ALK. Dva hlavní mechanismy rezistence představují mutace nebo amplifikace cílového genu (např. T790 mutace u EGFR genu) a aktivace paralelní signální dráhy. Aktivace dráhy MET byla popsána jako jeden z mechanismů rezistence na léčbu EGFR TKI. MetMAb, monoklonální látka, která se váže na Met receptor, je nadějí na překonání této rezistence. V nedávné studii fáze II MetMab v kombinaci s erlotinibem vedl k významnému prodloužení přežití bez progrese i celkového přežití u pacientů s nadměrnou expresí Met1. Další nadějný směr ve výzkumu budoucí léčby NSCLC představuje imunoterapie. Inhibice receptoru PD-1 (programmed death 1), jednoho z klíčových imunosupresivních bodů, vedl u těžce předléčených pacientů k nevídané léčebné odpovědi. Další možností je inhibice cytotoxického CTLA-4 antigenu (cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen 4), který vede k časné supresi nádorem iniciované T-lymfocytární imunitní odpovědi. Nyní očekáváme výsledky studií fáze III, hodnotící účinnost a bezpečnost tohoto léku u NSCLC pacientů se skvamózní histologií3. Závěr: Léčba NSCLC zaznamenala v posledních 20 letech zásadní pokrok. Podrobné molekulární analýzy a definice prediktivních biomarkerů nám pomůže nalézt změny v signálních drahách a identifikovat léky, které povedou k další personalizaci léčby NSCLC, spojené s dalším prodloužením přežití. Ref: 1. Spigel et al. J Clin Oncol 2011;29(Suppl.):Abstr. 7505 2. Soria JC et al. Clinical activity, safety and biomarkers of PD-L1 blockade in non-small cell lung cancer (NSCLC): Additional analyses from a clinical study of the engineered antibody MPDL3280A (anti-PDL1). ESMO 2013 abstract #3408. 3. http://clinicaltrials.gov/show/NCT01285609

odborný program

55


ODBORNÝ PROGRAM nelékaři 7. 11. 2013 Předsedající: Neklová L., Zvardoňová Maříková V.

56

odborný program


Sestra v onkologii Vatahová E., Vondráčková L. Klinika pneumologie a ftizeologie FN Plzeň NEPUBLIKOVÁNO

odborný program

57


Bolest u onkologicky nemocného pacienta z pohledu sestry Nová R. Klinika pneumologie a ftizeologie FN Plzeň Cílem přednášky je seznámit posluchače s tím, jakou roli zastává sestra při léčbě bolesti u pacientů s onkologickou diagnózou. Každý pacient vnímá bolest jinak, a proto je nutné ke každému přistupovat individuálně. Nastavení léčby bolesti je plně v kompetenci lékaře, který spolupracuje s ARK klinikou, která se touto problematikou zabývá. Jsou zřízeny ambulance bolesti, kde je nastavena individuální léčba. Sestra je zprostředkovatelkou mezi lékařem a pacientem. Plní ordinace lékaře, sleduje reakce pacienta na nastavenou léčbu. Uplatňuje své komunikační a profesní znalosti pro vznik vzájemné důvěry mezi sestrou a pacientem. kontakt: [email protected]

58

odborný program


Kazuistika – vnímání a reakce pacienta na bolest Řandová P. Klinika pneumologie a ftizeologie FN Plzeň NEPUBLIKOVÁNO

odborný program

59


Komplikace chemoterapie – extravazace Pánková J. Klinika pneumologie a ftizeologie FN Plzeň Extravazace je proces, při kterém tekutina (léčivo) omylem unikne do okolní tkáně. V názvosloví léčby rakoviny to znamená neúmyslnou infiltraci chemoterapie do okolní tkáně. Většině extravazací lze předejít systematickou prevencí. Ta spočívá ve správné a trpělivé edukaci pacienta, případně jeho doprovodu. Diagnostiku a způsoby léčby extravazace musí ovládat všichni zdravotníci, kteří se podílejí na ošetřování pacientů s probíhající chemoterapií. Riziko extravazace se zvyšuje u pacientů s křehkou kůží a cévami (senioři, pacienti dlouhodobě užívající kortikoidy). Rovněž i u pacientů s kanylou umístěnou nestabilně, s dlouhodobě opakovaně prováděnými odběry a kanylacemi, dále se sníženou citlivostí (diabetes, periferní neuropatie, NCMP) a zmatení a utlumení, nebo jinak nespolupracující nemocní (persona simplex). Následkem extravazace je tkáňové poškození. Jeho rozsah je závislý na typu látky, její hustotě, lokalizaci extravazace a potenciální době účinkování látky. Typy cytostatik jsou klasifikovány jako ulcerogenní, tj. vezikanty s vyšším či nižším potenciálem toxicity a iritanty, způsobujícími zánětlivou reakci. Důležité je upřesnění diagnózy. Některá chemoterapeutika, byť správně podaná, mohou způsobit lokální příznaky, podobající se extravazaci. Řešení extravazátu je řízeno obecnými postupy závislými na druhu cytostatika. Spočívá v rychlém zásahu dobře proškoleného zdravotnického personálu, který má přístupný extravazační kit. Dále je vhodná symptomatická léčba a podání ověřeného antidota a řádné zdokumentování extravazace. Protinádorová léčba může způsobit řadu vedlejších účinků, ke kterým patří i extravazace. Prevence, určení a správná léčba vedlejších účinků cytostatik je důležitou oblastí onkologie. Studium a doplňování znalostí se proto stává nezbytností. „Qui bene legit, multa mala tegit!“ kontakt: [email protected]

60

odborný program


Akutní ošetření pacienta s pneumotoraxem (krok za krokem) Zvardoňová Maříková V. Klinika pneumologie a ftizeologie FN Plzeň Na základě zhodnocení zdravotního stavu pacienta a vyhodnocení výsledků je naše pracoviště schopno zajistit mnoho specializovaných výkonů, ať akutních či plánovaných. Klinika PNE FN Plzeň provádí již několik let hrudní drenáže silnými drény s napojením na aktivní sání, pod sonografickou kontrolou. V současné době využíváme i zavedení tenkého hrudního drénu punkční metodou. Tento typ drenážního systému používáme mmj. u pacientů s pneumotoraxem, jehož výhodou je možnost napojení tenkého drénu na Heimlichovu chlopeň. S použitím těchto drénů má naše pracoviště rovněž i dobré výsledky. Nemocní tuto léčebnou alternativu dobře tolerují a dobrý efekt léčby je provázen i zvýšeným komfortem. Prezentace představuje akutní ošetření šedesátileté pacientky s tenzním pneumotoraxem, která byla po akutním zhoršení převezena vozem RZP z interní ambulance na JIP plicní kliniky FN Plzeň. Akutní výkon představoval rychlé zavedení tenkého drénu s Heimlichovou chlopní, pomocí které dochází k rozvinutí plíce. Součástí této prezentace - kazuistického šetření je i doplnění fotografiemi, které byly pořízeny přímo při tomto zákroku. kontakt: [email protected]

odborný program

61


Ošetřovatelská péče o pacienta s empyémem Zvardoňová Maříková V., Barešová K., Jančová J. Klinika pneumologie a ftizeologie FN Plzeň Úvod: Klinika PNE FN Plzeň, provádí již několik let hrudní drenáže silnými drény. V současné době využíváme možnosti sonograficky navigovaných pleurálních punkcí, kde zavádíme tenké drény a pig – taily. Tyto drény mají široké spektrum využití při léčbě pleurálních nemocí. Lze je využít k odsátí vzduchu nebo tekutiny z pohrudniční dutiny. U některých pacientů se využívají oba dva typy drenáží souběžně. Klasický silný drén má pacient napojen na aktivní hrudní sání. Druhým drénem je tenký drén nebo pig – tail (oba jsou na konci opatřeny kohoutkem, ze kterého je odsáván výpotek několikrát denně). Po odsátí výpotku se následně provádí proplachy drénu, abychom docílili vyčištění pleurální dutiny. Samotné proplachy drénů, jsou pro většinu pacientů velmi bolestivé, proto jsou před výkonem dle ordinace lékaře podávána analgetika. Metodika: Prezentace představuje péče o klienty s výpotky – empyémy. Seznámíme se specifiky ošetření těchto pacientů na oddělení plicního JIP. Na základě celkového zhodnocení stavu, laboratorních výsledků, včetně rentgenových snímků hrudníku a sonografického vyšetření je vždy nastavena optimální léčba. U tenkých drénů a pig – tailů se prokázala nejen dobrá tolerance, ale i zajištění lepšího komfortu pro pacienta. Snad jedinou nevýhodou je nutnost častého odsávání sestrou a riziko obturace. Prezentace je doplněna fotografiemi s ukázkou jejich ošetřování po dobu hospitalizace na našem oddělení (převazy a proplachy drénu, odběry vzorků aj.). Závěr: U pacientů s hnisavým zánětem pohrudnice je standardem klasická drenáž širokým drénem. Naše prezentace dokládá, že i tehdy, pokud nelze zavést klasický drén, je možno pomocí tenkého drénu či pig – tailu dosáhnout efektivního výsledku při dodržení kvalitní ošetřovatelské péče. kontakt: [email protected]

62

odborný program


Minimální nežádoucí účinky inhibitorů TKI díky edukaci - náš přístup v Nemocnici Na Bulovce Školníková A. Klinika pneumologie a hrudní chirurgie, Nemocnice Na Bulovce, Praha Biologicky cílená léčba pomocí inhibitorů tyrozinkinázy je v léčbě nemalobuněčných karcinomů léty ověřená a účinná. V praxi se využívá hlavně preparát erlotinib, méně často pak gefitinib. Snahou zdravotníků je, aby byl lék co nejúčinnější a nemocný jej mohl užívat co nejdéle. Na druhou stranu se musíme snažit co nejvíce potlačit nežádoucí účinky, přestože jsou ve srovnání se standardní chemoterapií mírnější a nevyžadují tak časté hospitalizace. Na naší klinice (Klinika pneumologie a hrudní chirurgie, Nemocnice Na Bulovce, Praha) se ročně odléčí erlotinibem asi 200 nemocných, z toho 60 nemocných je nově indikováno. Přestože výzkumy i praxe ukázaly, že se jedná o výborný lék s nízkou toxicitou, snažíme se předejít těžší toxicitě. Největší smysl má řádná edukace nemocného, neboť tím předejdeme rizikovému chování nemocných (slunění, užívání špatné kosmetiky, aj.). Jelikož jsou v kontaktu s nemocným nejvíce sestry, je třeba, aby byly proškoleny a mohly poskytnout nezbytné rady. V naší ambulanci se vyplatilo věnovat pohovoru s nemocným před zahájením léčby čas. Nemocný pak není zaskočen případnými kožními či jinými projevy a i spolupráce s ním je lepší.

odborný program

63


Řešení otázky dekubitů u pacientů s plicním onemocněním Šalplachtová L., Červinka A. Klinika pneumologie a ftizeologie FN Plzeň Řešení otázky dekubitů patří mezi nedílnou součást práce sestry ve všech složkách zdravotnického zařízení. Dekubity jsou rovněž jedny z hlavních ukazatelů kvality péče. Stanovení diagnózy rizika vzniku dekubitů, je přímo závislé na skórovacích systémech. Ve FN Plzeň je standardně používána modifikovaná stupnice rizika dle Nortonové. Příspěvek se zaměřuje na konkrétní lokality, ve kterých se dekubity vyskytují. Nabízejí se možnosti řešení pomoci terapeutických krycích materiálů, kdy interval převazu vždy určuje aktuální stav a vývoj dekubitu. Zohledněn je i stav výživy a dekompenzace nynějšího onemocnění. Na plicní kliniku jsou přijímáni pacienti s dekubity všech stupňů, další možné dekubity vznikají v průběhu hospitalizace jako následek dekompenzace zdravotního stavu. Prezentace představuje kazuistické šetření pacienta s dekubitem na kořeni nosu. Tento typ dekubitu je specifický pro oddělení JIP plicní kliniky, jako následek dlouhodobé nutnosti neinvazivní plicní ventilace s využitím celoobličejové masky. Hlavní důraz je kladen především na prevenci vzniku dekubitu, který je však v těchto případech velmi obtížný. V našem případě jednoznačně převažuje terapeutický efekt neinvazivní plicní ventilace nad možným vznikem dekubitu. kontakt: [email protected]

64

odborný program


Bronchoskopie a diagnostika Šárová L. Klinika pneumologie a ftizeologie FN Plzeň Cílem prezentace je poukázat na nezastupitelnou úlohu bronchoskopie při diagnostice nejasných plicních nálezů. Jedním ze způsobů, jak určit příčinu potíží, které přivádí pacienta k plicnímu lékaři je bronchofibroskopie s cíleným odebráním biologického materiálu. Nejčastějšími příznaky, které přivádí pacienty k endobronchiálnímu vyšetření je kašel, dušnost, hemoptýza nebo opakované záněty. Včasnost diagnostiky zvláště u plicních nádorů je velice významná. Na našem pracovišti provádíme cytologické určení odebraných vzorků bezprostředně po odebrání nebo do odpoledne téhož dne. Ve spolupráci s ostatními pracovišti jako mikrobiologie, patologie aj. získáme diagnózu včas a zahajujeme léčbu. Bronchoskopie se provádí u pacientů ambulantních i hospitalizovaných. Dle náročnosti odběrů v lokální nebo celkové anestesii za dokonalé spolupráce celého ošetřovatelského týmu bronchologie, ARK a lůžkových stanic plicní kliniky. kontakt: [email protected]

odborný program

65


Izolační režimy (MRSA) Neklová L. Klinika pneumologie a ftizeologie FN Plzeň Úvod: Jednou z nejvýznamnějších multirezistentních infekcí, se kterou se ve zdravotnickém zařízení setkáváme, je MRSA. Methicilin rezistentní Staphylococcus aureus je nozokomiální patogen, který má schopnost rychle se šířit. V případě nákazy musíme infekčního pacienta vždy bezodkladně izolovat tak, abychom minimalizovali přenos a šíření infekce na ostatní pacienty či personál. Cíl práce: Cílem práce není seznámit posluchače s infekčním agens, přenosem infekce či léčbou, ale zaměříme se především na principy bariérové ošetřovatelské péče. Ta je zcela zásadní proto, abychom zabránili dalšímu šíření MRSA infekce, jejíž přenos se děje nejčastěji právě rukama ošetřujícího personálu. Závěr: Infekce způsobené MRSA jsou spojené s dlouhodobou a často svízelnou léčbou i vysokou mortalitou. Uvědomme si, že MRSA infekce patří k povinně hlášeným a monitorovaným nežádoucím událostem nejen v naší Fakultní nemocnici, ale je sledována i na celostátní úrovni. Tato problematika si tedy rozhodně zaslouží maximum naší pozornosti. kontakt: [email protected]

66

odborný program


Intenzivní péče v pneumologii - Vývoj přístrojové techniky k neinvazivní plicní ventilaci Červinka A. Klinika pneumologie a ftizeologie FN Plzeň Úvod: Přístrojová technika k neinvazivní plicní ventilaci. Jedná se o podpůrnou ventilaci BiPAP, který zajišťuje asistovanou výměnu plynů v plicích na principu přetlakového systému. Je nedílnou součástí léčby v prvopočátcích hyperkapnického respiračního selhání před nutností zahájení léčby OTI a UPV. Cíl: Cílem neinvazivní plicní ventilace je plnohodnotné zajištění výměny krevných plynů v plicích, před nutností zahájení UPV, která s sebou nese řadu komplikací zejména ve formě vzniku infekcí. Metodika: Neinvazivní plicní ventilace umožňuje pracovat v různých režimech, mezi které patří CPAP – nepřetržitý přetlak vzduchu, S/T – tlaková podpora, PAV/T – asistovaná tlaková ventilace. Výsledky: Neinvazivní plicní ventilace je šetrnější a pro pacienta komfortnější zvládnutí akutního hyperkapnického respiračního selhání v prvopočátcích záchytu. Závěr: V prezentaci bude přiblížen vývoj neinvazivní plicní ventilace v ČR od jejího počátku po současnost. kontakt: [email protected]

odborný program

67


ODBORNÝ PROGRAM nelékaři 8. 11. 2013 Předsedající: Neklová L., Zvardoňová Maříková V.

68

odborný program


Komunikační bariéry u onkologických pacientů seniorského věku Valtrová M. Klinika pneumologie a ftizeologie FN Plzeň V současnosti dochází s ohledem na vývoj v medicíně na jedné straně k urychlení technologií a nových metod terapie a na straně druhé spojené s rozvojem hospicového hnutí a paliativní medicíny k velké změně ve vztahu mezi lékařem a pacientem, kdy je kladen stále větší důraz na komunikaci mezi nemocným a zdravotnickým personálem. Sdělení onkologické diagnózy je pro pacienty v jakémkoliv věku nečekanou stresovou situací spojenou s velkou psychickou zátěží. Každý pacient reaguje na nově sdělenou nepříjemnou skutečnost rozdílně a prochází určitými fázemi psychického prožívání nezbytných pro smíření se a vyrovnání s novou životní situací. V těchto fázích dochází často ke komunikačním bariérám. Vlastní prožívání je ovlivněno nejen typem osobnosti, minulými zkušenostmi, intelektuální výbavou, věkem, momentálním stavem, ale také zvoleným způsobem sdělení a komunikačními dovednostmi zdravotnického personálu. Onkologičtí pacienti potřebují nejen dostávat informace, na které mají právo, ale potřebují komunikovat v širším slova smyslu, potřebují mluvit s profesionálem, který je současně také člověkem. Základní podmínkou pro dobrý vztah a otevřenou komunikaci je nejen schopnost empatie, ale také respektování individuality nemocného. V našem sdělení chci poukázat prostřednictvím pilotní studie z našeho pracoviště na zdánlivě složitou komunikaci s pacienty seniorského věku, kteří tvoří převážnou většinu všech pacientů docházejících na naši kliniku. kontakt: [email protected]

odborný program

69


Onkologický pacient se zavedeným portem - intervence sestry Černá E. Klinika pneumologie a ftizeologie FN Plzeň Nutnost dlouhodobého vstupu do žilního řečiště vedla k vývoji systému, který takový opakovaný přístup umožňují. Jedním z nich je žilní port, který se zavádí pro špatný periferní žilní systém. Port je uzavřený systém, který se skládá z katétru zavedeného do centrální žíly a portu - komůrky, ke které je katétr pevně připojen. Port - tělo komůrky je umístěno obvykle na přední straně hrudníku v podkoží, ze které vede katétr do centrální žíly. Tento systém může být využíván při správné manipulaci i řadu let, je komfortnější pro pacienta i pro zdravotnický personál. Výhodou zavedeného portu je zejména rychlý a snadno dostupný přístup do centrální žíly. Má široké spektrum využití. Je využíván k aplikaci léků intravenózně, včetně aplikace chemoterapie. Dále k podávání dlouhodobé parenterální výživy, aplikaci krevních derivátů i možnosti krevních odběrů. U tohoto způsobu aplikace se rovněž minimalizují komplikace ve srovnání s podáváním cytostatik do periferie u onkologických pacientů. Správná ošetřovatelská péče o porty je jedním ze základních předpokladů úspěšnosti této metody a to za přísných aseptických postupů a správném použití Huberovy jehly, která je k tomu určená. Výhoda pro nemocného je i minimální bolestivost při napichování portu a dobrá snášenlivost. Nezbytnou součástí tohoto výkonu je i správná edukace pacienta a vedení příslušné dokumentace. Ke každému portu je veden záznamník, kde se zapisuje každá manipulace s portem. kontakt: [email protected]

70

odborný program


Vliv plicní rehabilitace na kvalitu života pacientů Švehlová M., Vrágová E. Léčebna TRN Janov Význam dechové rehabilitace se teprve nyní dostává do popředí zájmu většiny léčebných programů. Je jednoznačně prokázán jeho příznivý efekt u pacientů s respiračními onemocněními. Vede ke zlepšení tolerance fyzické zátěže a zlepšení kvality života. Prvotním cílem je zmírnit a kontrolovat některé symptomy jako je dušnost, kašel, vykašlávání. Jejich negativní důsledky se pak odrážejí v osobním a rodinném životě. Plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie (RFT) jsou multidisciplinárním programem péče o pacienty s chronickou formou respiračního onemocnění. Klíčovou roli v celém rehabilitačním programu hraje odborně proškolený fyzioterapeut s psychosociálním cítěním, který dokáže pacienta nejen správně instruovat, ale i motivovat jej ke cvičení, ke správnému přístupu k sobě samému a ke svému dýchání, nejen v době hospitalizace, ale i v domácím prostředí. Neméně důležitá je aktivita samotného pacienta. Partnerský vztah pacienta, lékaře a fyzioterapeuta je základním předpokladem aktivní účasti na léčebné rehabilitaci. Metodami a technikami RFT se snažíme přebudovat chybné stereotypy a návyky při dýchání. Při terapii vycházíme z toho, že pacienti mají obtíže 24 hodin denně, a proto se musí neustále řešit. Základem je optimalizace dechového vzorce. Bránice jako hlavní dechový sval má nejen respirační, ale i posturální funkci. Proto je nutné do terapie zařadit i korekční fyzioterapii posturálního systému (korekce držení těla). Kvalitu i mechaniku dýchání ovlivní neustálé vyhledávání úlevových poloh, které vede ke svalovým dysbalancím a k omezeným kloubním rozsahům. Pacienty učíme relaxovat, správně inhalovat, ekonomicky vykašlávat a používat expektorační pomůcky – flutter, accapelu. Podle dechové tolerance a fyzické kondice doporučíme vhodné pohybové aktivity. Zkušenosti nás utvrzují v tom, že naučí-li se pacient ovládat dýchání svojí vůlí, nastartuje tak ozdravný proces v celém organismu. Důležité je radikálně změnit životní styl a především přestat kouřit. A to vše vede k zlepšení kvality života. Plicní rehabilitace je doposud velmi málo využívaná nebo je zcela opomíjená hlavně u nemocí, které přímo nesouvisí s respiračním systémem. Věříme, že čas přinese další poznatky o vlivu dechové rehabilitace na celý organismus. Literární zdroje: Smolíková,L., Máček, M.: Fyzioterapie a pohybová léčba u chronických plicních onemocnění. Blue Wings s.r.o., Praha 2006. Velé, F.: Kineziologie. Triton, 2006. Osobní zkušenosti z plicní léčebny Janov. kontakt: [email protected]

odborný program

71


Hospic sv. Lazara Hergetová L. Hospic sv. Lazara v Plzni Smyslem mé prezentace je seznámit Vás s Hospicem sv. Lazara a péčí o pacienty. Hospic je specializované zdravotnické zařízení, poskytující tzv. paliativní péči, tedy péči zaměřenou na úlevu zejména od bolesti, kterou postupující nemoc přináší. Paliativní péče je interdisciplinární a zahrnuje pacienta, rodinu a společnost. V určitém smyslu představuje nejzákladnější formu péče tím, že pečuje o potřeby pacienta bez ohledu na místo (doma i v nemocnici). Přitakává životu a akceptuje umírání jako normální proces, nechce smrt urychlit ani odsouvat. Cílem je zachování co největší kvality života až do smrti. Paliativní péče umožňuje koordinovaně provázat medicínskou, ošetřovatelskou, sociální, psychologickou a duchovní péči o pacienta. Posláním je poskytovat komplexní a na kvalitu života zaměřenou péči nemocným, kteří trpí nevyléčitelnou, převážně onkologickou chorobou v jejím pokročilém nebo terminálním stadiu v Plzeňském kraji. kontakt: [email protected]

72

odborný program


Navazující zdravotní a sociální služby ve vlastním domácím prostředí po hospitalizaci Hajšmanová B., Třísková L. Domovinka – sociální služby, o.p.s. Úvod: Dnes a denně jsou propuštěny desítky pacientů z nemocnice. Většina z nich už nepotřebuje následnou péči, pouze kontrolní prohlídky u svého praktického nebo ošetřujícího lékaře – specialisty. Zlomek pacientů se však dostává domů ještě nedoléčený nebo je závislý na pomoci druhé osoby. Jde o pacienty, kteří již nepotřebují specializovanou péči, péči pod dohledem lékaře. A zde nastupují terénní služby, které pomáhají těmto lidem s doléčením či pomocí při běžných úkonech v domácnosti. Je však třeba znát specifikaci jednotlivých služeb, jelikož některé jsou hrazené z veřejného zdravotního pojištění a další služby si hradí klient sám. Metodika: Prezentace uvede posluchače do systému terénních služeb. Seznámí je s domácí ošetřovatelskou péčí, která u svých klientů zajišťuje odborné sesterské výkony. Dále posluchače uvede do problematiky sociálních služeb, které mohou propuštění pacienti využít jak ve svém domácím prostředí, tak ambulantní formou nebo formou pobytových služeb. Prezentace též posluchače seznámí s dalšími možnostmi, které mají klienti v sociálních službách, ať už jde o jejich bezpečnost doma či krizové poradenství. Závěr: Po propuštění z nemocnice mají pacienti možnost využít dalších služeb jak zdravotnických, tak sociálních. Nárokovost těchto služeb určuje ošetřující lékař nebo sociální pracovník dané organizace. Nikdo by ale neměl zůstat doma bez pomoci. kontakt: [email protected]

odborný program

73


Možnosti čerpání příspěvku na péči a dalších sociálních dávek Třísková L., Hajšmanová B. Domovinka – sociální služby, o.p. Úvod: Pacienti propuštění z nemocnic jsou často ve stavu, kdy jsou závislí na pomoci jiné fyzické osoby nebo potřebují při zvládání základních životních potřeb alespoň dohled někoho dalšího či potřebují využívat zvláštní pomůcky. Často ale netuší, že mají možnost v této situaci požádat stát o příspěvek nebo dávku, kterou použijí na financování potřebné pomoci. Metodika: Prezentace posluchače seznámí s příspěvkem na péči, který je součástí zákona o sociálních službách. Bude zde podrobně popsán postup, jak o tento příspěvek požádat, kdo má na příspěvek nárok a jaká pravidla musí být dodržena při jeho využívání. V dalším bodě bude pozornost zaměřena na možnosti čerpání dalších dávek ze systému sociální pomoci, jako je například příspěvek na mobilitu nebo příspěvek na zvláštní pomůcku. Závěr: Po propuštění z nemocnice mají pacienti, kteří jsou odkázání na pomoc další osoby, možnost zažádat o různé formy finanční pomoci. Nárokovost finančních příspěvku je dána zákonem a je potřeba splnit potřebné náležitosti. Každý pacient má právo vědět, jaké jsou jeho možnosti a jak a kde o finanční příspěvek (dávku) požádat. kontakt: [email protected]

74

odborný program

ODBORNÝ PROGRAM lékaři

Recommend Documents