Obstruktiv bronchitis, laryngitis subglottica, asthma (Szakvizsgaelıkészítı tanfolyam) Cserháti Endre Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika, Budapest
2010. február 5-12.
Epidemiológia (gyermekkori asthma prevalencia) ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Children) Elıfordulás: 1,6-36,0 % > 50 országból származó adatok 7-8 éves és 13-14 éves gyermekekre vonatkozóan. Magyarországi elıfordulás: 70-es évek: 80-90-es évek: Jelenleg: közötti adatok.
0,3-0,5 % 1,8-2,2 % 4-8 %
Az elmúlt 80-100 év egészségügyi vívmányai (oltások, antibiotikumok, higiénés rendszabályok, egészségügyi ellátás alapvetı javulása, stb.) hatalmas eredményeket hoztak.
80 éve Bókay junior: 21 % csecsemıhalandóság 50 éve: 7 % csecsemıhalandóság Jelenleg: < 1 % csecsemıhalandóság
Az ár, amit fizetünk: sok atópiás betegség, de ha lehet kevesebbet „fizetnünk”, az ehhez vezetı értelmes rendszabályokat ki kell használni.
Gerrard véleménye: „Atópiás megbetegedés az az ár, amellyel a fehér közösség fizet azért, hogy viszonylag megmeneküljön bizonyos vírusos, baktérium és féreg eredető megbetegedésektıl”
Az atópiás betegségek robbanásszerő elterjedéséért sok tényezıt tettek felelıssé az elmúlt két évtizedben:
• genetikai anyag változása • megnövekedett környezeti szennyezıdés • infekciók száma megnıtt (bölcsıde, óvoda) vagy az infekciók (a súlyosak) száma csökkent • antibiotikumok, oltások, stb. • teljesen megváltozott életmód, a technikai civilizáció magas, vagy viszonylag magasabb fokán álló országokban • a család nagyság változása
Genetikai anyag változása I. Nem igaz, mert • a genetikai anyag lassan változik, két generáció (50-60 év) nem elég hozzá.
Australopitecus Dél-Afrika, > 2 millió év
Homo erectus pekingiensis ~ 500 ezer év
Homo neanderthalensis ~ 200 ezer év
Gyermekkori asthma gyógyulása felnıttkorra I. A gyógyulás alatt általában gyógyszerelés nélküli, legalább egy évig tartó asthma szempontjából tünet és panaszmentességet értik. gyógyult % Rackeman Aas Ryssing Kraepelien Blair Engström Martin Horak
1952. 1963. 1963. 1963. 1977. 1986. 1986. 2003.
29 44 37 29 28 54 34 40
gyógyulási arány: 28-54% között
Gyermekkori asthma gyógyulása felnıttkorra II. Saját vizsgálatok Cserháti E, Mezei Gy, 1979. n = 441, gyógyult 75%, idısebb, mint 22 év Cserháti E, Mezei Gy, 1988. n = 375, gyógyult 67,2%, idısebb, mint 21 év Halász A, Cserháti E, 2002. n = 145, gyógyult 42,8%, idısebb, mint 28 év A felnıttkori recidíva alapvetıen változtatja – egészében véve rontja – a gyógyulási arányokat. A gyógyulási arány függ a beteganyag súlyosságától, az utánkövetési idıtıl. Sok 6 év alatti beteg a csoportban javít az eredményen a gyógyulási tendenciát mutató kisgyermekkori asthma-féleségek miatt.
Felnıttkori recidíva a látszólag gyógyult gyermekkori asthmás betegeknél (n: 375) 7 év (1979-1986) alatt 47 betegnél (18,7%) lépett fel felnıttkori recidíva átlagosan 10,9 ± 5,8 évi teljes panaszmentesség után. A megfigyelés kezdetén az acetylcholin hatására fellépı FEV1 csökkenés: ► továbbra is panaszmenteseknél ► recidiváltaknál
7,5 ± 11,6% 14,9 ± 21.6%
p=0,005
A MEGMARADÓ BRONCHIALIS HYPERREAKTIVITÁS ASTHMÁS RECIDIVA VALÓSZÍNŐSÉGÉT JELZI
Cserháti E. MTA Doktori Értekezés 1988.
Légzési veszteség a gyermekkor során Enyhe és mérsékelt astmában szenvedı gyermekek évi 0,9 %-ot vesztenek a bronchodilatátor nélküli FEV1-bıl (az életkorból következı természetes növekedéshez képest). Súlyos astmában szenvedı gyermekek évi 1,8%-ot vesztenek a bronchodilatátor nélküli FEV1-bıl (az életkorból következı természetes növekedéshez képest).
Zeiger R.S. és mtsai. J. Allergy Clin. Immunol, 1999. Jenkins H.A., Chest, 2003.
A felnıttkori súlyos asthma jellegzetességei ► krónikusan fennálló tünetek, ► idınként exacerbációk, ► változó, de szinte mindig meglevı légúti obstrukció, ► inhalációs steroid kezelés ellenére rövid hatású béta2-agonista
folyamatos igénye, ► az inhalációs steroid nem teljesen hatékony, idınként szájon át is szedni kell steroidot ► megítélendı: a diagnózis biztosan jó, a therápia alkalmazása folyamatos és megbízható.
Kaza V. és mtsai, Current Opinion in Pulmonary Medicine, 2007, 13: 1-7.
Pepe C. és mtsai. J. Allergy. Clin. Immunol. 2005.
A remodeling felé vezetı úton megfigyelendı: ► Evidens bizonyítéknak tekintendık a szövettan vizsgálatok (invazív eljárás!) eredményei remodelingre és betegség progresszióra vonatkozóan. ► Nem invazív aránylag megbízható jelek: ● a tünetek romlása, a gyakoribb exacerbációk, a több
gyógyszerigény (tartósan), légzésfunkciós értékek romlása ● kilégzett NO és légúti kondenzátum vizsgálata ● indukált köpet eosinophilia ● bronchusfal vastagság megállapítása
GINA 1995-2005. 4. táblázat
Az asthma súlyossági beosztása a tünetek alapján Súlyossági lépcsı
Tünetek
Éjszakai tünetek
Kilégzési csúcsáramlás (PEF)
1. Intermittáló
< 1-szer hetente
Legfeljebb havonta kétszer
Eléri vagy meghaladja a normál 80 %-át, variabilitás < 20 %
2. Enyhe perzisztáló
Egyszer hetente vagy annál gyakrabban, de kevesebb mint naponta egyszer
Több mint kétszer havonta
Eléri vagy meghaladja a normál 80 %-át, variabilitás 20-30 % között
3. Mérsékelt perzisztáló
Naponta panaszok, naponta igényel béta mimetikumot, aktivitás beszőkült
Hetente gyakrabban mint egyszer
> 60 %, < 80 % a normálnak, variabilitás > 30 %
4. Súlyos perzisztáló
Folyamatosak, fizikai aktivitás beszőkült
Gyakoriak
< 60 %-a a normálnak, variabilitás > 30 %
1. ábra
Az inhalált glukokortikosteroidok sorsa tüdı Száj és garat
lenyelt rész
abszorbció A tüdıbıl (A)
máj
Aktív gyógyszer a bélbıl Szisztémás keringés felszívódás
bélbıl
Gyomor-bélrendszer
(B)
inaktiváció a májban “first pass”
Szisztémás koncentráció = A+B
GINA 2006 Global Strategy for Asthma Manangement and Prevention Revised 2006
Az asthma kontrollálásának célkitőzései: az asthma kontrolláltságának a szintjei Jellemzık
Nappali tünetek,
Kontrollált asthma (valamennyi tényezı igaz)
Részben kontrollált asthma (bármelyik jelenség elıfordulhat bármelyik héten)
Nincs (2x vagy ritkábban hetente) Nincsen
Hetente > 2
Nincsenek
Bármennyi
Nincs (2x vagy ritkábban hetente)
Hetente > 2
Légzésfunkció
Normális
<80 %-a a normálisnak, ill. a betegnél valaha elért legjobbnak
Exacerbáció
Nincsen
Évente 1 vagy több
Életminıség korlátozottság, Éjszakai tünetek/felébredés, Tüneti gyógyszerszükséglet,
Bármilyen szintő
Nem kontrollált asthma
A felsoroltak közül 3 vagy több elıfordul bármelyik héten
Bármelyik héten
Az asthma lépcsızetes kezelése 1. lépcsı
2. lépcsı
3. lépcsı
4. lépcsı
5. lépcsı
Asthma edukáció, a környezet kontrollja allergének és kiváltó faktorok szempontjából Szükség szerinti gyors hatású β2 agonista Szükség esetén opciók felhasználása
Válasszon egyet
Válasszon egyet
Adjon egyet vagy többet
Adjon hozzá egyet vagy mindkettıt
Alacsony adagú ICS
Alacsony adagú ICS + hosszú hatású β2 agonista
Közepes vagy magas adagú ICS + hosszú hatású β2 agonista
Orális glucocorticosteroid (a lehetı legalacsonyabb adagban)
Leukotrien antagonista
Közepes vagy magas adagú ICS
Leukotrien antagonista
Anti IgE-kezelés
Alacsony adagú ICS + leukotrien antagonista
Lassan felszabaduló theophyllin
Alacsony adagú ICS + lassan felszabaduló theophyllin
ICS = inhalált corticosteroid A táblázat satírozott részei a legfontosabb ajánlásokat tartalmazzák. Alternatív tüneti szereknek tekinthetık az inhalált anticolinergikák, rövid hatású orális β2 agonisták, egyes hosszú hatású orális β2 agonisták és gyorsan ható theophyllinek. A rövid és hosszú hatású β2 agonisták ICS használata nélkül nem alkalmasak tartós kezelésre.
Inhalált glucocorticosteroidok (ICS) ekvivalens adagjai gyermekeknél Gyógyszer
Alacsony napi adag (µg)
Közepes napi adag (µg)
Magas napi adag (µg)
Beclomethason
100-200
> 200-400
> 400
Budesonid
100-200
> 200-400
> 400
Ciclesonid*
80-160
> 160-320
> 320
Fluticason
100-200
> 200-500
> 500
* Jelenleg 12 éves kor felett engedélyezett.
Az inhalációs steroid kezelés hatása az asthma természetes lefolyására ► 2-3 éves gyermekeknél asthma rizikócsoport, a 2 éves ICS kezelés
abbahagyása után a kedvezı hatás rövidesen eltőnik. ► Iskoláskor elıtti gyermekek nem perzisztáló asthmával, ICS kezelés
nem változtatja meg a betegség természetes lefolyását és nem módosítja a tüdıfunkciókat.
Bisgaard H. és mtsai, N. Engl. J. Med., 2006, 354: 1998-2005. Guilbert T.W. és mtsai, N. Engl. J. Med. 2006, 354: 1985-1997. Murray C.S. és mtsai, Lancet, 2006, 368: 754-762.
Az asthma-kontrollon alapuló kezelés 5 év alatti gyermekek számára
Betegoktatás, környezeti kontroll, tüneti kezelés gyors hatású β2 agonistával Kontrollált szükség szerinti β2 agonistával
Részlegesen kontrollált szükség szerint β2 agonistával
Nem kontrollált vagy részlegesen kontrollált kisdózisú ICS*-el
Kontroller (fenntartó) gyógyszeres kezelés Folytatni a szükség szerinti β2 agonista kezelést
Alacsony dózisú ICS
Az alacsony dózisú ICS megduplázása
5 év feletti gyermekek, serdülık és felnıttek kezelése A kontroll szintje
A kezelés akciói
Kontrollált
Fenntartás és a legalacsonyabb megfelelı kezelés megtalálása
Részben kontrollált
A kezelés szintjének emelése a kontroll eléréséig
Nem kontrollált
Emelni a kezelést, amíg a kontroll beáll
Exacerbáció
Az exacerbáció kezelése
5 év alatti gyermekek kezelésénél hiányoznak a részletes kezelési utasítások, a kezdés általában alacsony adagú inhalált glucocorticoid. A beteg kontrolláltságát 3 havonként érdemes ellenırizni és a változtatást a kialakult helyzet figyelembevételével elvégezni.
Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL Consensus Report Bacharier L.B. et al., Allergy 2008, 63: 5-34.
Új (2007 október) elfogadott irányelv. Az elsı kifejezetten és kizárólag gyermekekre vonatkozó „consensus report”. Gyógyszeres ajánlás, allergén és kiváltó faktorok (triggerek) kiiktatása, asthma edukáció.
PRACTALL 2007.
A kisgyermekkori ill. gyermekkori asthma fenotípusai 1. átmeneti zihálás (transient wheezing) < 3 év 2. nem atópiás zihálás (nonatopic wheezing) vírus betegségek váltják ki 3. perzisztáló asthma (persistent asthma) atópiás család és egyén 4. súlyos intermittáló zihálás (severe intermittent wheezing) ritka, súlyos asthmás állapotok, atópiás alkat.
PRACTALL 2007.
Az asthma kezelése Teendık: • allergén csökkentés (eltávolítás) • irritánsok eltávolítása (amennyire lehetséges) • megfelelı gyógyszeres kezelés • válogatott betegeknél immunotherápia • edukációs program a betegnek, a szülınek, a gondozónak
PRACTALL 2007.
Allergén eltávolítás (csökkentés) Háziállatok Házipor atka Svábbogár Penészgomba Allergiát okozó ételek
PRACTALL 2007.
Kiváltó tényezık (triggerek) eltávolítása, csökkentése • környezeti triggerek (légköri szennyezés, ipari szennyezés, particulum szennyezés, kipufogó gázok, stb. • dohányzást (hivatalos tiltás, otthoni több dohányzás) • EIA: megelızni gyógyszeresen, de nem tiltani a testmozgást • kiegyensúlyozott diéta, obesitás kerülése
PRACTALL 2007.
Belégzést elısegítı eszközök (kor szerint csoportosítva) I. Nyomás alatt levı inhaláló (MDI) 0-2 éves kismérető térfogatnövelı (nem elektrostatikus, NES) arcmaszkkal 5-10 alaplégzés 3-7 éves kis- vagy nagymérető térfogatnövelı (NES) 5-10 alaplégzés, szájcsutorával > 7 éves maximális lassú inhaláció, majd 10 másodperc légzésvisszatartás, kis- vagy nagymérető térfogatnövelı (NES) szájcsutorával
PRACTALL 2007.
Belégzést elısegítı eszközök (kor szerint csoportosítva) II. Porlasztókészülék
minden korosztálynak Alaplégzés
száraz por belégzés > 2 éves
mély és gyors belégzés 10 másodper légzésszünet
PRACTALL 2007.
Asthma kezelés gyógyszerei A. reliever (tüneti) gyógyszerek - rövid hatású inhalált beta agonisták - egyéb hörgtágítók (ipratropium bromid) B. controlláló gyógyszerek - ICS (inhalált corticosteroid) - LTRA (leukotrien antagonista, montelucast, accolate (?)) - hosszú hatású beta agonista (csak kombinációban ICS-el) - lassú felszívódású theophyllin - anti IgE ellenanyag - cromolyn - oralis (inj.) steroid
PRACTALL 2007.
2 év feletti asthmás gyermekek farmakotherápiájának algoritmusa
PRACTALL 2007.
Asthma kezelés 0-2 év közötti gyermekeknél • lehet asthma, ha 6 hónapon belül több mint 3 reverzibilis hörgı osbstrukció volt • elsı választás idınkénti beta-2 agonista inhalálva • LTRA naponta vírus eredető betegségnél • perzisztáló asthmánál corticosteroid, MDI-vel és spacerrel, súlyos esetekben • Ha az atópia/allergia igazolt, akkor hamarabb kezdjük el az ICS-t, mint elsı vonalbeli kezelést • Szájon át steroid (1-2 mg/kg prednisolon) 3-5 napig akút vagy gyakran visszatérı obstrukciónál
PRACTALL 2007.
Asthma kezelés 3-5 éves gyermekeknél • elsı választás ICS, 2x naponta MDI-vel • rövid hatású beta-2 agonista 1-2 puff, 4 óránként • LTRA monoterápiaként ha a tünetek intermittálók, vagy enyhék • ha ICS-el nem érünk el teljes kontrollt tegyünk hozzá LTRA-t • ha még mindig nem kontrollált a beteg a következı lehetıségek vannak: tegyünk hozzá LABA-t (adatok hiányosak), emeljük az ICS adagját, adjunkt hozzá theophyllint
PRACTALL 2007.
Immunotherápia (allergén vakcináció) • Az egyetlen módszer, amellyel allergiás folyamatot változtathatjuk. • Megelızheti újabb allergizálódást. • Csökkenti az allergiás rhinitis átalakulását asthmává. • Javíthat az asthmás állapoton. • A kezelés befejezése után megmaradó hatása van, különösen allergiás rhintisre vonakozóan. Subcutan injekciók, sublingualis gyógyszer alkalmazás. Orális adásnál kevesebb mellékhatás, mint injekciósnál. Az immunotherápia jól kombinálható a többi asthma ellenes kezelési eljárással. Speciális gyakorlattal rendelkezı team-ra van szükség.
PRACTALL 2007.
Akut asthma epizód kezelése (függ attól, hogy lakásban, rendelıben, vagy kórházban kerül rá sor) • rövid hatású beta-2 agonista spacerrel 10-20 percenként 2-4 puff egy órán át; ha nem javult, kórház • porlasztott beta-2 agonista 20-30 percenként • ipratropium bromid hozzá keverhetı a beta-2 agonistához • oxigén belélegeztetés • orális vagy i.v. steroid, inkább tabletta 1-2 mg/kg • i.v. beta-2 agonista bolus (15 µg/kg) majd folyamatos infúzió • akit légzési elégtelenség fenyeget azt mindenképpen intenzív kezelést nyújtó osztályra kell helyezni • ha nem reagál a beteg szóba jön i.v. aminophyllin (6 mg/kg 20 perc alatt, majd tartós cseppinfuzió)
Asthmás gyermekek életminıségének késıi utánvizsgálata Felnıtt korban a betegek túlnyomó többségének jó az életminısége de még a panaszmenteseknél is bizonyos mértékő „beszőkültség” észlelhetı.
Szabó A, Cserháti E. Pediatr. Allergy Immunol. 2004, 15: 539-44. Szabó A, Cserháti E. Int. Rev. Allergol. Clin. Immunol. 2006, 12: 50-5. Szabó A, Mezei Gy, Cserháti E. Orv. Hetil. 2007, 148: 2419-24.
A gyermekkori asthmás betegeknél igen jó életminıséget mutatnak a vizsgálatok és a szorongás, depresszió vizsgálata náluk a lakosság átlagánál semmiképpen nem rosszabb eredménnyel jár.
A kezelési eljárásaink és a gondozás betegoktatás segítségével ezen gyermekeknél általában teljes értékő mindennapokat érhetünk el.
A nagyszerő kezelési lehetıségek figyelembevételével azt kell gondolnunk, hogy a gyermekkori asthma kezelése igen jól folyik. Ezzel szemben a nemzetközi és hazai adatok egyaránt azt mutatják, hogy a betegeknek: • sok panaszuk van, • gyakoriak az éjszakai felébredések, • nem ritkák a sürgısségi orvosi vizitek, • aránylag gyakran kórházi ápolásra szorulnak, • iskolai hiányzás, a szülık munkahelyi hiányzása nem ritka, • nem ritkák az exacerbációk.
A gyermekkori asthma kontrollálságát mai eszközeinkkel és lehetıségeinkkel majdnem mindig elérhetjük.
Az allergiás rhinitis beosztása Intermittáló tünetek < 4 nap egy héten vagy < 4 héten át
Perzisztáló tünetek 4 nap egy héten és > 4 hétig tartó
Enyhe normál alvás normál aktivitás, sport és pihenés normál munkavégzés és iskolába járás a tünetek nem megterhelıek
Mérsékelt-súlyos Egy vagy több az alábbiakból: megzavart alvás megzavart aktivitás, sport és pihenés problémák a munkavégzésnél és iskolánál a tünetek megterhelıek
Allergiás rhinitis kezelése Intermittáló tünetek
Perzisztáló tünetek
enyhe, mérsékelt, súlyos
enyhe, mérsékelt, súlyos
Intermittáló allergiás rhinitis kezelése enyhe Antihisztamin orrba, szájba Decongestáns orrcsepp
mérsékelt, súlyos Antihisztamin orrba, szájba Decongestáns orrcsepp Nasalis steroid Chromoglycat
Perzisztáló allergiás rhinitis kezelése enyhe Antihisztamin orrba, szájba Decongestáns orrcsepp Nasalis steroid Chromoglycat súlyos Az elızıekben felsoroltak + nasalis steroid mindenképpen (revízió: 2-4 hét múlva) Szóba jön steroid adag emelése, ipratropium
Az allergiás betegségek természetes lefolyása I. Kinıhetı-e: Az atópiás dermatitis ► 5 éves korban a betegek fele jól van, ► az adolescenciában a betegek ¾-e jól van, ► gakori a felnıttkori recidiva A rhinitis allergica ► 20 éves korig egyre több a beteg ► eyre több a panasz, majd valamit javul ► 10 évvel késıbb 20-25% gyógyul (?)
Az allergiás betegségek természetes lefolyása II. Kinıhetı-e: ► tehéntej
fehérje allergia 2 éves korra a többségnél elmúlik ► földimogyoró allergia megmarad ► egyéb étel allergia: részben élethossziglan megmarad
Laryngo tracheobronchitis acuta Gyermekkorban igen gyakori (90%-ban virális felsılégúti hurut)
Ha bakteriális:
Streptococcus pneumoniae Haemophylus influenzae Staphylococcus aureus
Laryngitis két alapvetı formája Gyulladás a hangszalagoknál: rekedtség, aphonia (laryngitis acuta) Gyulladás a subglotticus térben: mellkasi behúzódás, ugató köhögés, inspir. stridor, dyspnoe (laryngitis subglottica acuta)
Laryngitis subglottica acuta Nyálkahártyák nedvesen tartása (hideg pára) Racem epinephrin (mikronephrin) porlasztva Steroid iv., porlasztva , kúp formájában Folyadékpótlás
