obchodní firma nebo jméno a příjmení:

PROGRAM BETA

NABÍDKA TITULNÍ LIST

Identifikační kód projektu:

Název veřejné zakázky:

Název veřejné zakázky anglicky:

Projekt z výzkumné potřeby:

Předpokládané zahájení řešení:

Počet měsíců řešení:

VZOR

Důvěrnost předmětu řešení projektu a věrohodnost dodaných údajů:

Identifikace uchazeče / koordinátora / Obchodní firma nebo název / obchodní firma nebo jméno a příjmení:

Zakázka malého rozsahu

Kontaktní osoba: Jméno:

Telefon:

E-mail:

Osoba oprávněná jednat jménem či za uchazeče: Jméno

Funkce

Datum

Podpis

____________________

_____________________________

Čestně prohlašuji, že všechny uvedené údaje v návrhu projektu jsou pravdivé. Uchazeč souhlasí se zpracováním údajů pro potřeby předání dat poskytovatelem do Informačního systému výzkumu, experimentálního vývoje a inovací. Podněty týkající se podezření z korupčního jednání je možno zasílat na e-mailovou adresu [email protected].

Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P)

Strana 1 z 10

Checklist P

Podání

O

Obálka VIDITELNĚ označená "NEOTVÍRAT - návrh řešení TB0XXXXXXXX"

C.3 C.4 D.3

D.3

D.4.1.A

D.4.1.A

D.4.2.A

D.4.2.A

D.4.3

D.4.3

D.4.3

G G R.1

dvakrát: "Smlouva o účasti na řešení projektu" podepsaná uchazečem

Plná moc Čestné prohlášení o ekonomické a finanční způsobilosti uchazeče

Čestné prohlášení o ekonomické a finanční způsobilosti dalšího účastníka

Čestné prohlášení o splnění technického kvalifikačního předpokladu - služby

Čestné prohlášení o splnění technického kvalifikačního předpokladu - osoby

Čestné prohlášení o splnění kvalifikačního předpokladu členů výzkumného týmu

VZOR

Čestné prohlášení o splnění kvalifikačního předpokladu členů výzkumného týmu

Životopis pro člena výzkumného týmu




Čestné prohlášení - poptávkové řízení - uchazeč

Čestné prohlášení - poptávkové řízení - další účastník Smlouva o spolupráci mezi uchazečem a účastníkem


Strana 2 z 10

A. Identifikační údaje A.1 Identifikace uchazeče/koordinátora

A.1.1 Obchodní firma nebo název / obchodní firma nebo jméno a příjmení:

Právní forma:

Organizační jednotka příjemce:

IČ:

DIČ:

Plátce DPH:

Číslo bankovního účtu:

A.1.8 Sídlo uchazeče: Kraj

Obec

Část obce

Ulice

Číslo popisné / číslo orientační

PSČ

A.1.9 Kontaktní adresa:

VZOR

Je shodná se sídlem uchazeče (A.1.8).

A.1.10 Osoba oprávněná jednat jménem či za uchazeče: Jméno

Funkce

Telefon

E-Mail

Zakázka malého rozsahu A.1.11 Řešitel projektu: Jméno

Pracovní poměr

Úvazek

A.1.12 Členové výzkumného týmu uchazeče: Jméno

Pracovní poměr

Úvazek

A.1.13 Nabídku předkládá více účastníků:

A.1.14 Počet účastníků celkem:


Strana 3 z 10

A.2. Identifikace dalších účastníků A.2.1 Obchodní firma nebo název / obchodní firma nebo jméno a příjmení:

Právní forma:

Organizační jednotka příjemce:

IČ:

DIČ:

Plátce DPH:

Číslo bankovního účtu:

A.2.8 Sídlo účastníka: Kraj

Obec

Část obce

Ulice

Číslo popisné / číslo orientační

PSČ

A.2.9 Kontaktní adresa: Je shodná se sídlem uchazeče (A.2.8).

VZOR

A.2.10 Osoba oprávněná jednat jménem či za účastníka: Jméno

Funkce

Telefon

E-Mail


A.2.11 Členové výzkumného týmu účastníka: Jméno


Pracovní poměr

Úvazek

Strana 4 z 10

VZOR Zakázka malého rozsahu


Strana 5 z 10

B. Věcný návrh řešení B.1.1. Návrh používaných metod, technologií a postupů

B.1.2. Výsledky projektu: Druh výsledku:

Popis výsledku:

Druh výsledku:

Popis výsledku:


B.1.3. Cíle řešení projektu

B.1.4. Cíle řešení projektu anglicky

B.1.6. Klíčová slova v anglickém jazyce:


Strana 6 z 10

B.1.7. Harmonogram osob Člen týmu

Úvazek

Dodavatel

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

1

2

3 4 5



Strana 7 z 10

B.1.8. Harmonogram činností Činnost

Výsledky

Osoby



Strana 8 z 10

B.1.9 Přehled činností Činnost 1 - doporučené metodické postupy pro výkon sociální práce ve veřejné

Činnost 2 - úpravy aplikace dotačního titulu k výkonu sociální práce v přene



Strana 9 z 10

Rozpočet Náklady

2015 (v Kč)

2016 (v Kč)

Celkem


Celková nabídková cena v Kč:


Strana 10 z 10

Čestné prohlášení o ekonomické a finanční způsobilosti uchazeče v souladu s § 50 odst. 1 písm. c) zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů I. Uchazeč/další účastník:

Obchodní firma nebo název/ obchodní firma nebo jméno a příjmení:

Sídlo:

IČ:

Právní forma:

Zapsán:

II. Veřejná zakázka:

Název:


III. Čestné prohlášení uchazeče/dalšího účastníka: Já, níže podepsaný tímto čestně prohlašuji:

že jsem po stránce ekonomické a finanční způsobilý pro plnění předmětu veřejné zakázky/ poptávkového řízení a že jsem schopen dostát všem svým závazkům vyplývajícím z účasti v zadávacím řízení k uvedené veřejné zakázce a zejména pak závazkům vyplývajícím ze smlouvy o poskytnutí účelové podpory, pokud tato bude se mnou uzavřena. Dále prohlašuji, že údaje v tomto prohlášení obsažené jsou úplné, pravdivé, nezkreslené a že jsem si vědom právních následků jejich neúplnosti, nepravdivosti či zkreslenosti, tj. zejména možnosti vyřazení nabídky návrhu řešení z výběrového/ poptávkového řízení nebo možnosti odstoupení od smlouvy o poskytnutí účelové podpory ze strany zadavatele, pokud vyjde najevo skutečnost, že jsem ekonomicky a finančně nezpůsobilý (§ 82 odst. 8 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů).

jméno a příjmení:

v:

dne:

podpis:

____________________________

____________________

____________________

______________________________________

____________________________

____________________

____________________

______________________________________

____________________________

____________________

____________________

______________________________________

Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (D.3)

Strana 1 z 1

Čestné prohlášení uchazeče o splnění technického kvalifikačního předpokladu dle § 56 odst. 2 písm. a) zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů I. Uchazeč/ další účastník:


Sídlo:

IČ:

Právní forma:

Zapsán:

VZOR II. Veřejná zakázka/ poptávkové řízení:

Název:

Zakázka malého rozsahu III. Čestné prohlášení uchazeče/ dalšího účastníka:

Uchazeč tímto čestně prohlašuje, že realizoval (ukončil) služby uvedené v přiložené tabulce.

V ___________________________________ dne ______________________


v:

dne:

podpis:

____________________________

____________________

____________________

______________________________________

____________________________

____________________

____________________

______________________________________

____________________________

____________________

____________________

______________________________________

Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (D.4.1.A)

Strana 1 z 2

Název významné služby

Rozsah významné služby (formou celkové ceny zakázky)

Doba poskytnutí ukončené významné služby (od – do)

Komu byla služba poskytnuta

Popis významné služby, z něhož bude patrné splnění vymezené úrovně kvalifikačního předpokladu dle bodu 7.1. Kvalifikační dokumentace



Strana 2 z 2

Čestné prohlášení uchazeče o splnění technických kvalifikačních předpokladů dle § 56 odst. 2 písm. e) zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách a dle § 18 odst. 2 písm. b) zákona č. 130/2002 Sb., o podpoře výzkumu, experimentálního vývoje a inovací z veřejných prostředků a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o podpoře výzkumu, experimentálního vývoje a inovací), ve znění pozdějších předpisů I. Uchazeč/ další účastník:


Sídlo:

IČ:

Právní forma:

Zapsán:

VZOR II. Veřejná zakázka/ poptávkové řízení:

Název:


Uchazeč tímto čestně prohlašuje, že osoby uvedené v přiložené tabulce splňují požadavky zadavatele na kvalifikaci a že se budou podílet na realizaci veřejné zakázky/ poptávkového řízení, dle vymezené úrovně tohoto kvalifikačního předpokladu.

V ___________________________________ dne ______________________


v:

dne:

podpis:

____________________________

____________________

____________________

______________________________________

____________________________

____________________

____________________

______________________________________

____________________________

____________________

____________________

______________________________________


Strana 1 z 2



Strana 2 z 2

Čestné prohlášení V souladu s ustanovením § 18 zákona č. 130/2002 Sb., o podpoře výzkumu, experimentálního vývoje a inovací z veřejných prostředků a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o podpoře výzkumu a vývoje), ve znění pozdějších předpisů. I. Uchazeč/další účastník:


Sídlo:

IČ:

Právní forma:

Zapsán:

VZOR II. Poptávkové řízení:

Název:


Já, níže podepsaný tímto čestně prohlašuji, že: 1. uchazeč/ další účastník má odborné předpoklady k řešení projektu, 2. uchazeč/ další účastník má příslušné oprávnění k činnosti, je-li vyžadováno zvláštním právním předpisem, 3. uchazeč/ další účastník není v likvidaci a jeho úpadek nebo hrozící úpadek není řešen v insolvenčním řízení, 4. uchazeč/ další účastník má vypořádány splatné závazky ve vztahu ke státnímu rozpočtu nebo rozpočtu územního samosprávného celku a další splatné závazky vůči státu, státnímu fondu, zdravotní pojišťovně nebo České správně sociálního zabezpečení, 5. je-li uchazeč/ další účastník fyzickou osobou, nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s předmětem podnikání uchazeče/ dalšího účastníka, nebo pro trestný čin hospodářský nebo trestný čin proti majetku, nebo se na něj tak podle zákona hledí, a je-li právnickou osobou, nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s předmětem podnikání (činnosti) nebo pro trestný čin hospodářský, nebo trestný čin proti majetku, nebo se na něj tak podle zákona hledí, 6. je-li uchazeč/ další účastník fyzickou osobou, nebyl v posledních třech letech disciplinárně potrestán podle zvláštních právních předpisů upravujících výkon odborné činnosti, pokud tato činnost souvisí s předmětem poptávkového řízení na služby v aplikovaném výzkumu, vývoji nebo inovacích, a je-li uchazeč právnickou osobou, pak žádný z členů statutárního orgánu nebyl v posledních třech letech disciplinárně potrestán podle zvláštních právních předpisů upravujících výkon odborné činnosti, pokud tato činnost souvisí s předmětem poptávkového řízení na služby v aplikovaném výzkumu, vývoji nebo inovacích, 7. je-li uchazeč/ další účastník fyzickou osobou, není v pracovněprávním ani jiném obdobném poměru k zadavateli, a je-li uchazeč právnickou osobou, žádný z členů statutárního orgánu není v pracovněprávním ani jiném obdobném poměru k zadavateli.

Číslo formuláře: F-122 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (G)

Strana 1 z 2

V ___________________________________ dne ______________________


v:

dne:

podpis:

____________________________

____________________

____________________

______________________________________

____________________________

____________________

____________________

______________________________________

____________________________

____________________

____________________

______________________________________


Číslo formuláře: F-122 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (G)

Strana 2 z 2

obchodní firma nebo jméno a příjmení:

Recommend Documents