obchodní firma nebo jméno a příjmení: Otevřené řízení

PROGRAM BETA

NABÍDKA TITULNÍ LIST

Identifikační kód projektu:

Název veřejné zakázky:

Název veřejné zakázky anglicky:

Projekt z výzkumné potřeby:

Předpokládané zahájení řešení:

Počet měsíců řešení:

Důvěrnost předmětu řešení projektu a věrohodnost dodaných údajů:

VZOR

Identifikace uchazeče / koordinátora / Obchodní firma nebo název / obchodní firma nebo jméno a příjmení:

Kontaktní osoba: Jméno:

Otevřené řízení Telefon:

E-mail:

Osoba oprávněná jednat jménem či za uchazeče: Jméno

Funkce

Datum

Podpis

____________________

_____________________________

Čestně prohlašuji, že všechny uvedené údaje v návrhu projektu jsou pravdivé. Uchazeč souhlasí se zpracováním údajů pro potřeby předání dat poskytovatelem do Informačního systému výzkumu, experimentálního vývoje a inovací. Podněty týkající se podezření z korupčního jednání je možno zasílat na e-mailovou adresu [email protected].

Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P)

Strana 1 z 10

Checklist P

Podání

O

Obálka VIDITELNĚ označená "NEOTVÍRAT - návrh řešení TB0XXXXXXXX"

C.3

dvakrát: "Smlouva o účasti na řešení projektu" podepsaná uchazečem

D.1.1.A

Čestné prohlášení o splnění základních kvalifikačních předpokladů uchazeče / další účastník

D.1.1.B

Čestné prohlášení o splnění základních kvalifikačních předpokladů subdodavatel

D.1.2.A

Výpis z evidence Rejstříku trestů pro uchazeče - právnická osoba / další účastník - právnická osoba

D.1.2.B

Výpis z evidence Rejstříku trestů pro - člen statutárního orgánu uchazeče / člen staturátního orgánu dalšího účastníka

D.1.3

Potvrzení příslušného finančního úřadu o neexistenci daňových nedoplatků pro uchazeče / dalšího účastníka

D.1.4 D.2.1

D.2.1

D.2.2

D.2.2 D.2.3 D.2.3 D.3 D.3

Potvrzení příslušného orgánu či instituce o neexistenci nedoplatku na pojistném a na penále na sociálním zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti pro uchazeče / dalšího účastníka Výpis z OR nebo jiné obdobné evidence, je-li v nějaké uchazeč / další účastník Výpis z OR nebo jiné obdobné evidence, je-li v nějaké subdodavatel

VZOR

Doklad o oprávnění k podnikání, zejména Živnostenské oprávnění či příslušná licence uchazeče / dalšího účastníka

Otevřené řízení

Doklad o oprávnění k podnikání, zejména Živnostenské oprávnění či příslušná licence další účastní Speciální doklad k oprávnění (autorizace) "Osvědčení o autorizaci" pro uchazeče

Speciální doklad k oprávnění (autorizace) "Osvědčení o autorizaci" pro dalšího účastníka Čestné prohlášení o ekonomické a finanční způsobilosti uchazeče

Čestné prohlášení o ekonomické a finanční způsobilosti dalšího uchazeče

D.4.1

Seznam významných služeb subjektu

D.4.2

Seznam členů výzkumného týmu subjektu, kterými je prokazována kvalifikace

D.4.3

D.4.3

D.4.3

D.4.4

D.4.4

D.4.4 E H

Životopis pro člena výzkumného týmu prokazující kvalifikaci



Kopie dokladu o vzdělání a odborné způsobilosti člena výzkumného týmu prokazující kvalifikaci



Čestné prohlášení § 68 odst. 3 uchazeče / dalšího účastníka Osvědčení o realizaci poskytnuté služby XY subjektem


Strana 2 z 10

H

Osvědčení o realizaci poskytnuté služby ZY subjektem

VZOR Otevřené řízení


Strana 3 z 10

A. Identifikační údaje A.1 Identifikace uchazeče/koordinátora

A.1.1 Obchodní firma nebo název / obchodní firma nebo jméno a příjmení:

Právní forma:

Organizační jednotka příjemce:

IČ:

DIČ:

Plátce DPH:

Číslo bankovního účtu:

A.1.8 Sídlo uchazeče: Kraj

Obec

Část obce

Ulice

Číslo popisné / číslo orientační

PSČ

A.1.9 Kontaktní adresa:

VZOR

Je shodná se sídlem uchazeče (A.1.8).

A.1.10 Osoba oprávněná jednat jménem či za uchazeče: Jméno

Otevřené řízení Funkce

Telefon

E-Mail

A.1.11 Řešitel projektu: Jméno

Pracovní poměr

Úvazek

A.1.12 Členové výzkumného týmu uchazeče: Jméno

Pracovní poměr

Úvazek

A.1.13 Nabídku předkládá více účastníků:

A.1.14 Počet účastníků celkem: 1


Strana 4 z 10



Strana 5 z 10

B. Věcný návrh řešení B.1.1. Návrh používaných metod, technologií a postupů

B.1.2. Výsledky projektu: Druh výsledku:

Popis výsledku:

B.1.3. Cíle řešení projektu

VZOR

B.1.4. Cíle řešení projektu anglicky

Otevřené řízení

B.1.5. Projekty a výzkumné závěry řešící obdobnou problematiku: B.1.5.1. Současný stav poznání a předchozí řešení:

B.1.5.2. Identifikační kódy obdobných nebo souvisejících projektů a výzkumných záměrů v IS VaVaI:

B.1.6. Klíčová slova v anglickém jazyce:


Strana 6 z 10

B.1.7. Harmonogram osob Člen týmu

Úvazek

Dodavatel

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14



Strana 7 z 10

B.1.8. Harmonogram činností Činnost

Výsledky

Osoby



Strana 8 z 10

B.1.9 Přehled činností Činnost 1 - pomoc

Činnost 2 - rešerše - analýza - syntéza



Strana 9 z 10

Rozpočet Náklady

2015 (v Kč)

2016 (v Kč)

Celkem


Celková nabídková cena v Kč:


Strana 10 z 10

Čestné prohlášení uchazeče V souladu s ustanovením § 53 odst. 1 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách (Zákon) a s ustanovením § 18 odst. 2 písm. a), c) až g) zákona č. 130/2002 Sb., o podpoře výzkumu, experimentálního vývoje a inovací z veřejných prostředků a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o podpoře výzkumu a vývoje), ve znění pozdějších předpisů. I. Uchazeč/další účastník:

Obchodní firma nebo název/ obchodní firma nebo jméno a příjmení:

Sídlo:

IČ:

Zapsán:

II. Veřejná zakázka:

Název:


III. Čestné prohlášení uchazeče/ dalšího účastníka: Uchazeč tímto čestně prohlašuje, že:

• má odborné předpoklady k řešení projektu, • nebyl v posledních třech letech pravomocně disciplinárně potrestán, či mu nebylo pravomocně uloženo kárné opatření podle zvláštních právních předpisů, je-li podle § 54 písm. d) Zákona požadováno prokázání odborné způsobilosti podle zvláštních právních předpisů; pokud dodavatel vykonává tuto činnost prostřednictvím odpovědného zástupce nebo jiné osoby odpovídající za činnost dodavatele, vztahuje se tento předpoklad na tyto osoby, • nebyl v posledních třech letech disciplinárně potrestán podle zvláštních právních předpisů upravujících výkon odborné činnosti, pokud tato činnost souvisí s předmětem veřejné soutěže ve výzkumu, vývoji a inovacích, • v posledních 3 letech nenaplnil skutkovou podstatu jednání nekalé soutěže formou podplácení podle zvláštního právního předpisu, • vůči jeho majetku neprobíhá nebo v posledních 3 letech neproběhlo insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku nebo insolvenční návrh nebyl zamítnut proto, že majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení, nebo nebyl konkurs zrušen proto, že majetek byl zcela nepostačující nebo zavedena nucená správa podle zvláštních právních předpisů, • není v likvidaci, • má vypořádány splatné závazky ve vztahu ke státnímu rozpočtu nebo rozpočtu územního samosprávného celku a další splatné závazky vůči státu, státnímu fondu, zdravotní pojišťovně nebo k České správě sociálního zabezpečení, • nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky ve vztahu ke spotřební dani, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště dodavatele, • nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště dodavatele, • není veden v rejstříku osob se zákazem plnění veřejných zakázek, • není v pracovněprávním ani jiném obdobném poměru k právnické osobě pověřené organizací veřejné zakázky. To neplatí pro organizační jednotky ministerstva, zabývající se výzkumem a vývojem, • mu nebyla v posledních 3 letech pravomocně uložena pokuta za umožnění výkonu nelegální práce podle zvláštního právního předpisu.

Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (D.1.1.A)

Strana 1 z 2

jméno a příjmení:

v:

dne:

podpis:

____________________________

____________________

____________________

______________________________________

____________________________

____________________

____________________

______________________________________

____________________________

____________________

____________________

______________________________________


Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (D.1.1.A)

Strana 2 z 2

Čestné prohlášení subdodavatele V souladu s ustanovením § 53 odst. 1 písm. j) zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách (Zákon) a s ustanovením § 18 odst. 2 písm. a), c) až g) zákona č. 130/2002 Sb., o podpoře výzkumu, experimentálního vývoje a inovací z veřejných prostředků a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o podpoře výzkumu a vývoje), ve znění pozdějších předpisů. I. Subdodavatel:


Sídlo:

IČ:

Právní forma:

Zapsán:


Název:


III. Čestné prohlášení subdodavatele: Uchazeč tímto čestně prohlašuje, že:

• není veden v rejstříku osob se zákazem plnění veřejných zakázek, • má odborné předpoklady k řešení projektu, • není v likvidaci, a jehož úpadek nebo hrozící úpadek není řešen v insolvenčním řízení, • má vypořádány splatné závazky ve vztahu ke státnímu rozpočtu nebo rozpočtu územního samosprávného celku a další splatné závazky vůči státu, státnímu fondu, zdravotní pojišťovně nebo k České správě sociálního zabezpečení, • nebyl v posledních třech letech disciplinárně potrestán podle zvláštních právních předpisů upravujících výkon odborné činnosti, pokud tato činnost souvisí s předmětem veřejné soutěže ve výzkumu, vývoji a inovacích, • není v pracovněprávním ani jiném obdobném poměru k právnické osobě pověřené organizací veřejné zakázky. To neplatí pro organizační jednotky ministerstva, zabývající se výzkumem a vývojem,


v:

dne:

podpis:

____________________________

____________________

____________________

______________________________________

____________________________

____________________

____________________

______________________________________

____________________________

____________________

____________________

______________________________________

Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (D.1.1.B)

Strana 1 z 1

Čestné prohlášení o ekonomické a finanční způsobilosti uchazeče v souladu s § 50 odst. 1 písm. c) zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů I. Uchazeč/další účastník:


Sídlo:

IČ:

Právní forma:

Zapsán:


Název:


III. Čestné prohlášení uchazeče/dalšího účastníka: Já, níže podepsaný tímto čestně prohlašuji:

že jsem po stránce ekonomické a finanční způsobilý pro plnění předmětu veřejné zakázky/ poptávkového řízení a že jsem schopen dostát všem svým závazkům vyplývajícím z účasti v zadávacím řízení k uvedené veřejné zakázce a zejména pak závazkům vyplývajícím ze smlouvy o poskytnutí účelové podpory, pokud tato bude se mnou uzavřena. Dále prohlašuji, že údaje v tomto prohlášení obsažené jsou úplné, pravdivé, nezkreslené a že jsem si vědom právních následků jejich neúplnosti, nepravdivosti či zkreslenosti, tj. zejména možnosti vyřazení nabídky návrhu řešení z výběrového/ poptávkového řízení nebo možnosti odstoupení od smlouvy o poskytnutí účelové podpory ze strany zadavatele, pokud vyjde najevo skutečnost, že jsem ekonomicky a finančně nezpůsobilý (§ 82 odst. 8 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů).


v:

dne:

podpis:

____________________________

____________________

____________________

______________________________________

____________________________

____________________

____________________

______________________________________

____________________________

____________________

____________________

______________________________________

Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (D.3)

Strana 1 z 1

Seznam významných služeb subjektu Zemědělské družstvo Roprachtice (IČ:00655961, POO)

Název významné služby

Rozsah významné služby (formou celkové ceny zakázky)

Doba poskytnutí ukončené významné služby (od – do)

Komu byla služba poskytnuta

Popis významné služby, z něhož bude patrné splnění vymezené úrovně kvalifikačního předpokladu dle bodu 7.1. Kvalifikační dokumentace


Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (D.4.1)

Strana 1 z 3

Seznam členů výzkumného týmu subjektu, kterými je prokazována kvalifikace Jméno a příjmení

Kvalifikační předpoklad, který tento člen týmu splňuje dle bodu 7.2. Kvalifikační dokumentace


Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ

Strana 1 z 1

Čestné prohlášení v souladu s § 68 odst. 3 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů I. Uchazeč/další účastník:


Sídlo:

IČ:

Právní forma:

Zapsán:


Název:


III. Čestné prohlášení uchazeče/dalšího účastníka: Já, níže podepsaný tímto předkládám:

1. seznam statutárních orgánů nebo členů statutárních orgánů uchazeče, kteří v posledních 3 letech od konce lhůty pro podání nabídky byli v pracovněprávním, funkčním či obdobném poměru u zadavatele ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ 2. seznam vlastníků akcií uchazeče, jejichž souhrnná jmenovitá hodnota přesahuje 10 % základního kapitálu, vyhotovený ve lhůtě pro podání nabídky, (má-li uchazeč formu akciové společnosti) ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ a čestně prohlašuji: 3. že jsem neuzavřel a neuzavřu zakázanou dohodu podle zvláštního právního předpisu (Zákon č. 143/2001 Sb., o ochraně hospodářské soutěže, v platném znění) a v souvislosti s výše uvedenou veřejnou zakázkou/ poptávkovým řízením, jejímž cílem nebo výsledkem je narušení či poškození zadávacího řízení (např. záměrné nepodání nabídky, dohoda o výsledku zadávacího/ poptávkového řízení) a prohlašuji rovněž, že nejsem veden v rejstříku osob se zákazem plnění veřejných zakázek. Dále prohlašuji, že údaje v tomto prohlášení obsažené jsou úplné, pravdivé, nezkreslené a že jsem si vědom právních následků jejich neúplnosti, nepravdivosti či zkreslenosti, tj. zejména možnosti vyřazení nabídky návrhu řešení z výběrového/ poptávkového řízení nebo možnosti odstoupení od smlouvy o poskytnutí podpory ze strany zadavatele, pokud vyjde najevo skutečnost, že jsem zadavatele tímto prohlášením uvedl v omyl (§ 82 odst. 8 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů)


v:

dne:

podpis:

____________________________

____________________

____________________

______________________________________

Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (E)

Strana 1 z 2

____________________________

____________________

____________________

______________________________________

____________________________

____________________

____________________

______________________________________


Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (E)

Strana 2 z 2

obchodní firma nebo jméno a příjmení: Otevřené řízení

Recommend Documents