MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta
Nutriční podpora u pacientů s HIV infekcí
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
Vedoucí bakalářské práce:
Vypracovala:
doc. MUDr. Miroslav Tomíška, CSc.
Ellen Klímová Obor: Nutriční terapeut
Brno 2013
PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci na téma Nutriční podpora u pacientů s HIV infekcí vypracovala samostatně a pouţila jen pramenů, které cituji a uvádím v přiloţeném seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. V Brně dne ____________
_______________________ podpis studentky
Poděkování Můj velký dík patří doc. MUDr. Miroslavu Tomíškovi, CSc., vedoucímu této práce, za jeho trpělivost, pomoc a čas, který si pro mě ve svém nabitém programu našel. Děkuji také všem svým přátelům (mezi něţ počítám i rodinu), kteří mě při psaní jakkoliv podporovali.
Jméno a příjmení autora:
Ellen Klímová
Studijní obor:
Nutriční terapeut, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita
Název bakalářské práce:
Nutriční podpora u pacientů s HIV infekcí
Vedoucí bakalářské práce:
doc. MUDr. Miroslav Tomíška, CSc.
Počet stran:
80
Rok obhajoby bakalářské práce:
2013
ANOTACE Předkládaná bakalářská práce se zabývá HIV infekcí a jejím vlivem na nutriční stav pacientů s touto infekcí. Cílem bakalářské práce je podat souhrnné informace o infekci virem HIV, jejím vztahu k výţivě, o řešení nutričních problémů a o vzájemném ovlivnění nutričního stavu pacientů a HIV infekce. Bakalářská práce stručně představuje původce a průběh onemocnění, způsoby léčby a prevence. Dále se věnuje moţným nutričním problémům, mezi něţ patří především malnutrice a lipodystrofie. Popisuje také vhodný postup při výskytu těchto komplikací a úlohu nutriční podpory. V praktické části byl u 20 pacientů zjišťován vývoj tělesné hmotnosti během onemocnění a výskyt malnutrice a lipodystrofie. Klíčová slova: HIV, AIDS, cART, malnutrice, wasting syndrom, lipodystrofie, výživa, nutriční podpora ABSTRACT Presented bachelor thesis deals with HIV infection and its impact on the nutritional status of patients with this infection. The aim of this work is to provide comprehensive information about HIV infection, its relationship to nutrition, solving nutritional problems and the mutual influence of nutritional status of patients and HIV infection. The bachelor thesis presents in short an originator and progression of the disease, methods of treatment and prevention. It also discusses the possible nutritional problems including malnutrition and lipodystrophy. It also describes the appropriate practice for the occurrence of these complications and the role of nutritional support. In the practical part 20 patients were investigated of the development of their body weight during the illness and the incidence of malnutrition and lipodystrophy. Key words: HIV, AIDS, cART, malnutrition, wasting syndrome, lipodystrophy, nutrition, nutritional support
Obsah Obsah .................................................................................................................................... 5 Seznam zkratek ...................................................................................................................... 7 1
Úvod ............................................................................................................................. 10
2
Obecně o HIV ............................................................................................................... 11 2.1
2.1.1
Objev AIDS a HIV ......................................................................................... 11
2.1.2
Původ viru HIV .............................................................................................. 11
2.2 3
Původ a historie viru HIV ...................................................................................... 11
Charakteristika viru HIV ........................................................................................ 12
Infekce virem HIV ........................................................................................................ 15 3.1
Incidence a prevalence infekce virem HIV v ČR .................................................... 15
3.2
Způsob přenosu infekce virem ............................................................................... 16
3.2.1
Sexuální přenos .............................................................................................. 17
3.2.2
Parenterální přenos ......................................................................................... 17
3.2.3
Vertikální přenos - z matky na dítě.................................................................. 17
3.3
Patogeneze infekce HIV (porucha imunity) ............................................................ 17
3.3.1
Základní sloţky imunitního systému ............................................................... 17
3.3.2
Imunopatogeneze ............................................................................................ 18
3.4
Průběh a projevy nemoci ........................................................................................ 20
3.4.1
Klinická kategorie A ....................................................................................... 21
3.4.2
Klinická kategorie B ....................................................................................... 21
3.4.3
Klinická kategorie C ....................................................................................... 23
3.5
Diagnostika ............................................................................................................ 23
3.6
Léčba ..................................................................................................................... 23
3.6.1
Antiretrovirové přípravky ............................................................................... 24
3.6.2
Terapie v těhotenství....................................................................................... 26
5
3.7 4
Porucha výţivy u nemocných infikovaných virem HIV ................................................. 27 4.1
6
7
Malnutrice (ve smyslu podvýţivy) ......................................................................... 27
4.1.1
Příčiny malnutrice u pacientů s HIV infekcí .................................................... 28
4.1.2
Charakteristika podvýţivy u HIV infekce........................................................ 30
4.1.3
Význam a závaţnost podvýţivy u AIDS ......................................................... 35
4.1.4
Diagnostika podvýţivy ................................................................................... 35
4.2 5
Prevence ................................................................................................................ 26
Malnutrice (ve smyslu obezity) .............................................................................. 39
Syndrom HIV lipodystrofie ........................................................................................... 41 5.1
Morfologické změny .............................................................................................. 41
5.2
Metabolické změny ................................................................................................ 41
5.3
Moţné důsledky HIV lipodystrofie ........................................................................ 42
Nutriční podpora u pacientů s HIV infekcí .................................................................... 44 6.1
Nutriční podpora při malnutrici ve smyslu podvýţivy (energie, bílkoviny) ............. 45
6.2
Nutriční podpora při deficitech mikronutrientů ...................................................... 47
6.3
Nutriční podpora při HIV lipodystrofii ................................................................... 50
Praktická část ................................................................................................................ 51 7.1
Úvod ...................................................................................................................... 51
7.2
Metodika ............................................................................................................... 51
7.3
Výsledky ............................................................................................................... 51
8
Diskuze ......................................................................................................................... 68
9
Závěr ............................................................................................................................ 71
10 Pouţitá literatura ........................................................................................................... 72 Seznam tabulek .................................................................................................................... 78 Seznam grafů ....................................................................................................................... 79
6
Seznam zkratek AIDS
Acquired Immunodeficiency Syndrome, syndrom získané imunitní nedostatečnosti
ALP
alkalická fosfatáza
ALT
alaninaminotransferáza
AMS
α-amyláza
APC
antigen presenting cells, antigen prezentující buňky
ARS
akutní retrovirový syndrom
AST
aspartátaminotransferáza
BEE
basal energy expenditure, bazální energetická potřeba
BMI
body mass index
cART
combination antiretroviral therapy, kombinovaná antiretrovirová terapie
CB
celková bílkovina
CCR5
receptor pro CC chemokiny
CD4, CD8
cluster of differentiation, diferenciační antigen
CDC
Centers for Disease Control and Prevention
CMV
cytomegalovirus
CRF
circulating recombinant forms
CRP
C-reaktivní protein
CXCR4
receptor pro CXC chemokiny
ČR
Česká republika
DNA
deoxyribonukleová kyselina
DRM
disease related malnutrition
EI
inhibitory vstupu
ELISA
enzyme-linked immunosorbent assay
ESPEN
European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, Evropská společnost klinické výţivy a metabolismu
FFA
free fatty acids, volné mastné kyseliny 7
GMT
γ-glutamyltransferáza
gp
glykoprotein
HAART
highly active antiretrovital therapy, vysoce aktivní antiretrovirová terapie
HDL
high density lipoproteins
HIV
Human Immunodeficiency Virus, lidský virus imunitní nedostatečnosti
HLA
human leukocyte antigen, hlavní lidský antigen
CHS
cholinesteráza
II
integrázové inhibitory
IL-1
interleukin 1
IU
international unit, mezinárodní jednotka
kb
kilobáze
KN
naměřená hodnota odpadu kreatininu do moče za 24 hodin
KŘT
koţní řasa nad tricepsem paţe
KT
hodnota vyloučeného kreatininu odečtená z tabulek pro zdravého jedince stejné výšky
KVI
kreatin-výškový index
LAV
Lymphadenopathy Associated Virus
LDL
low density lipoproteins
MCT
medium chain triglycerides
MHC
major histocompatibility komplex, hlavní histokompatibilní komplex
NK buňky
natural killer
NNRTI
nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy
NRTI
nukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy
OP
obvod paţe
OSP
obvod svaloviny paţe
PEG
perkutánní endoskopická gastrostomie
PEJ
perkutánní endoskopická jejunostomie
8
PI
proteázové inhibitory
PUFA
polynenasycené mastné kyseliny
RNA
ribonukleová kyselina
RT-PCR
real-time polymerase chain reaction
SIV
Simian Imunodeficiency Virus
SZÚ
Státní zdravotní ústav
TC
cytotoxický T-lymfocyt
TG
triglyceridy
TH
pomocný T-lymfocyt
TNFα
tumor necrosis faktor alfa
Treg
regulační T-lymfocyt
URF
unique recombinant forms
VLDL
very low density lipoproteins
WHO
World Health Organization, Světová zdravotnická organizace
WHR
waist to hip ratio, poměr obvodů pas-boky
9
1
Úvod Virus HIV (angl. Human Immunodeficiency Virus) byl objeven v první polovině 80. let
minulého století díky specifickým projevům onemocnění AIDS (angl.
Acquired
Immunodeficiency Syndrome), které způsobuje. Od té doby se z ojedinělých případů HIV infekce stala pandemie a tento „strašák“ vyděsil celý svět. Přes mnohé preventivní programy zaměřené jak na rizikové skupiny obyvatel, tak na širokou veřejnost, má výskyt HIV infekce stále vzrůstající tendenci. Na konci roku 2011 ţilo na celém světě 34 mil. HIV+ osob, z nichţ bylo asi 2,3 mil. Evropanů. V České republice ţije v současné době 1930 obyvatel se zjištěnou HIV infekcí. U pacientů s HIV se mohou vyskytnout kromě typických oportunních infekcí a nádorů také dva syndromy, které mají vliv na nutriční stav jedinců. Wasting syndrom je spojen s výrazným hubnutím a průjmem z neznámé příčiny, syndrom HIV lipodystrofie se vyznačuje morfologickými změnami tukové tkáně a ovlivněním metabolismu krevních lipidů a dalších látek. O prevalenci obou syndromů jsou stále neshody. Předpokládá se však, ţe zatímco wasting syndrom byl díky účinné antiretrovirové terapii téměř vymýcen, syndrom HIV lipodystrofie je způsoben vedlejšími účinky uţívání některých skupin antiretrovirotik. Častý je také deficit mikronutrientů, převáţně těch, které mají antioxidační aktivitu. Všechny tyto potíţe vyţadují určité nutriční intervence, od výţivového poradenství, edukace pacienta a úpravy skladby stravy, aţ po nutriční podporu v enterální nebo parenterální formě. Důleţitým prvkem prevence vzniku některých komplikací a udrţení vyhovujícího výţivového stavu a kvality ţivota u HIV+ pacientů je dodrţování zásad správné výţivy a přívod všech ţivin v adekvátním mnoţství. Cílem této bakalářské práce je podat souhrnné informace o infekci virem HIV, jejím vztahu k výţivě, o řešení nutričních problémů a o vzájemném ovlivnění nutričního stavu pacientů a HIV infekce.
10
2
Obecně o HIV
2.1 Původ a historie viru HIV Počátky lidského viru imunitní nedostatečnosti datujeme do druhé poloviny minulého století, z epidemiologického hlediska však stále představuje virus HIV riziko také do budoucna (Richman et al. 2009, s. 737). 2.1.1
Objev AIDS a HIV Syndrom získané imunitní nedostatečnosti (AIDS, angl. Acquired Immunodeficiency
Syndrome) byl poprvé popsán v roce 1981 (Beneš 2009, s. 148; Krejsek, Kopecký 2004, s. 751; Richman et al. 2009, s. 737). Lékaři z New Yorku a Los Angeles popsali u mladých muţů pneumocystovou pneumonii a koţní nádor, Kaposiho sarkom, který byl v této věkové kategorii neobvyklý (Beneš 2009, s. 148; Richman et al. 2009, s. 737). Další lékaři pozorovali vzácné oportunní infekce, nádory a perzistující lymfadenopatie u muţů, jejichţ jediným pojítkem byla jejich homosexualita. Všechny tyto projevy byly provázeny závaţnou deplecí CD4+ T-lymfocytů (Beneš 2009, s. 148). Na základě epidemiologického šetření bylo zřejmé, ţe se jedná o onemocnění s infekční etiologií. AIDS se vyskytlo i u hemofiliků, dětí a sexuálních partnerů infikovaných osob nebo u dalších nemocných, kteří přijali krevní preparáty (Beneš 2009, s. 148; Krejsek, Kopecký 2004, s. 751; Richman et al. 2009, s. 737). Původce onemocnění AIDS byl objeven o několik let později, v letech 1983-1984 třemi výzkumnými týmy z Paříţe, Bethesdy a San Franciska (Beneš 2009, s. 148). Nový virus byl nejprve pojmenován LAV (angl. Lymphadenopathy Associated Virus), protoţe byl izolován u pacientů s lymfadenopatií (Rajčáni, Čiampor 2006, s. 367). V roce 1986 byl pak definitivně přejmenován na lidský virus imunitní nedostatečnosti (HIV, angl. Human Immunodeficiency Virus). V tom samém roce byl také u pacientů v západní Africe identifikován příbuzný virus, typ HIV-2 (Beneš 2009, s. 148). 2.1.2
Původ viru HIV Předpokládá se, ţe virus HIV se vyvinul z opičího retroviru SIV (angl. Simian
Imunodeficiency Virus). Pravděpodobně přešel na člověka při zabíjení a konzumaci masa primátů africkými domorodci. Typ HIV-1 má svůj původ nejspíš v typu SIV, který postihuje šimpanze, zatímco typ HIV-2 se oddělil z retroviru SIV, kterým trpí kočkodani zelení. HIV-2 je více podobný opičímu SIV neţ lidskému typu HIV-1 (Krejsek, Kopecký 2004, s. 759; Richman et al. 2009, s. 737).
11
Zatím nejstarší případ nákazy lidským virem HIV byl zpětně prokázán ve vzorku odebraném v roce 1959 jednomu dospělému muţi z belgického Konga (Zaire) (Beneš 2009, s. 148; Richman et al. 2009, s. 737; Krejsek, Kopecký 2004, s. 758–759).
2.2 Charakteristika viru HIV Virus HIV je obalený RNA virus patřící do rozsáhlé čeledi Retroviridae. Tato čeleď se v současné době dále člení na dvě podčeledi – Spumaretrovirinae a Orthoretrovirinae. Lidský virus imunitní nedostatečnosti je zařazen do podčeledi Orthoretrovirinae, a tam do rodu Lentivirus (Beneš 2009, s. 148). Hlavním znakem retrovirů je přítomnost enzymu RNA-dependentní DNA polymerázy (reverzní transkriptázy), pomocí které se virová RNA přepisuje do formy DNA. Další enzym, integráza, následně umoţňuje integraci vzniklé DNA do genetické výbavy hostitelské buňky v podobě tzv. proviru. Tento obrácený tok genetické informace, tedy z RNA na DNA, dal vznik také názvu celé této čeledi – retroviry (Beneš 2009, s. 147–148; Krejsek, Kopecký 2004, s. 751–753; Rajčáni, Čiampor 2006, s. 368). Viry rodu Lentivirus se vyznačují tím, ţe způsobují chronickou infekci s dlouhým obdobím latence, která následně vede k cytopatickému efektu a lýze hostitelské buňky. Dále mají lentiviry relativně nízkou míru patogeneze a onkogenity (Krejsek, Kopecký 2004, s. 751; Richman et al. 2009, s. 737). Virion HIV je kulatý a měří v průměru asi 100 aţ 150 nm. Jádro má kónický tvar, obsahuje dvě identická vlákna jednořetězcové RNA o délce 10 kb (Richman et al. 2009, s. 738). Mezi nejvýznamnější geny, které virová RNA nese, patří geny gag, pol a env. Ty kódují nejméně 15 virových proteinů, které se uplatňují v odlišných úlohách při infekci virem HIV. Funkce jednotlivých proteinů jsou popsány v tabulce 1. Virion HIV má dále zevní obal (kapsidu) tvořený dvojvrstevnou fosfolipidovou membránou, kterou získává při průniku do hostitelské buňky přes její cytoplazmatickou membránu. Stavba virové kapsidy je odvozena od membrány hostitelské buňky a jsou v ní zakotveny obalové glykoproteiny, které jsou antigenně aktivní. Ve virionu HIV se navíc nacházejí i některé další strukturní elementy hostitelské buňky (např. části řetězce molekul HLA I. a II. třídy). Mezi jádrem a zevní kapsidou se nacházejí matrixové proteiny (Beneš 2009, s. 148–149; Krejsek, Kopecký 2004, s. 751–753). Podrobnější struktura částice viru HIV je vyobrazena na obrázku 1.
12
Tabulka 1: Virové proteiny, které se uplatňují při infekci HIV (Beneš 2009, s. 149) Gen
Protein/název gp120
env
gp41 (transmembránový glykoprotein) p24
gag
pol
?
p17
Umístění Vyčnívá ze zevního obalu
Funkce Váţe se na receptory buňky (zejména na receptor CD4)
V zevním obalu
Ukotvuje gp120 na povrchu viru, pomáhá při vstupu viru do buňky
p7/p9
Uvnitř jádra
virová proteáza
Uvnitř jádra
reverzní transkriptáza
Uvnitř jádra
integráza
Uvnitř jádra
vpr
Uvnitř jádra
?
tat (transaktivační protein)
?
rev
?
vpu
Vytváří obal jádra, je detekovatelný v krvi v počáteční a v terminální fázi infekce HIV
Na povrchu jádra Matrixový protein
Pomáhá při transportu viru do jádra buňky Stabilizuje virovou RNA, podporuje přepis RNADNA Štěpí společný bílkovinný prekursor vytvořený podle virové nukleové kyseliny na jednotlivé virové proteiny Zajišťuje přepis RNADNA Zajišťuje včlenění virové DNA do genomu buňky Pomáhá při vstupu viru do jádra buňky, zajišťuje mnoţení viru v nedělících se buňkách
Není součástí virionu, tvoří se v průběhu infekce Není součástí virionu, tvoří se v průběhu infekce Není součástí virionu, tvoří se v průběhu infekce
Řídí transkripci RNA z viru integrovaného v buněčném jádře Řídí aktivaci virových proteinů, které se tvoří na buněčných ribosomech
Podporuje uvolňování viru z buňky
13
Obrázek 1: Stavba lidského viru imunitní nedostatečnosti (HIV) (Beneš 2009, s. 149)
Původci syndromu získané imunitní nedostatečnosti jsou dva různé typy virů, HIV-1 a HIV-2. V průměru se jejich genetická informace liší asi o 50 % (Rajčáni, Čiampor 2006, s. 367; Krejsek, Kopecký 2004, s. 759; Beneš 2009, s. 148). Infekce typem HIV-2 se soustřeďuje v západní Africe a má menší cytopatickou aktivitu. Naproti tomu HIV-1 je rozšířen celosvětově a zodpovídá za naprostou většinu infekcí virem HIV, proto bude celý následující text pojednávat převáţně o typu HIV-1 (Beneš 2009, s. 148; Kollárová 2011; Krejsek, Kopecký 2004, s. 759; Richman et al. 2009, s. 737). HIV-1 se na základě genetických rozdílů (především díky variabilitě genu env) dělí do tří skupin (Beneš 2009, s. 149–150; Kollárová 2011; Richman et al. 2009, s. 737): 1) M (major – hlavní typ), která zahrnuje 9 různých subtypů označených písmeny A, B, C, D, F, G, H, J a K, 2) O (outliers – vedlejší typ) nemá ţádné subtypy, 3) N (non-M, non-O), kam spadají viry nepatřící ani do jedné z předchozích skupin. Viry ze skupiny M jsou původci 95 % všech infekcí virem HIV a jsou tak prakticky zodpovědné za světovou epidemii (Rajčáni, Čiampor 2006, s. 368). Mezi subtypy této skupiny vznikají dále rekombinantní formy nazývané CRF (angl. circulating recombinant forms) a URF (angl. unique recombinant forms) (Richman et al. 2009, s. 737). V Evropě převaţuje subtyp B ze skupiny M. HIV-2 má dosud 6 subtypů (Beneš 2009, s. 149–151; Kollárová 2011; Krejsek, Kopecký 2004, s. 753). 14
3
Infekce virem HIV
3.1 Incidence a prevalence infekce virem HIV v ČR Podle nejnovějších dat WHO z konce roku 2011 bylo na celém světě 34 mil. lidí ţijících s infekcí virem HIV, z nichţ 3,3 mil. byly děti do 15 let. Největší podíl HIV pozitivních osob byl v Africe (23 mil.), v Evropě to bylo přibliţně 2,3 mil. infikovaných. V roce 2011 zemřelo kvůli onemocnění AIDS, které způsobuje virus HIV, asi 1,7 mil. osob (WHO 2013). V České republice je dlouhodobě vzrůstající trend ve výskytu (prevalenci) i nově vzniklých případech (incidenci) infekce virem HIV. Za posledních 10 let se celkový počet HIV pozitivních občanů ČR nebo cizinců s trvalým pobytem (rezidentů) více neţ ztrojnásobil. Stejně tak vzrostla i míra incidence z 50 nově diagnostikovaných případů v roce 2002 na 212 nových případů v roce 2012 (Marešová 2013a). Tato situace je zřetelně vidět na grafech 1 a 2. Graf 1: HIV/AIDS v České republice (jen občané ČR a cizinci s trvalým pobytem), kumulativní údaje ke dni 31. 1. 2013 (Marešová 2013b)
15
Graf 2: Nové případy infekce HIV v České republice v jednotlivých letech (jen občané ČR a cizinci s trvalým pobytem), absolutní údaje ke dni 31. 12. 2012 (Marešová 2013a)
Podle kumulativních údajů SZÚ bylo ke dni 31. 3. 2013 v České republice zachyceno celkem 2295 případů HIV pozitivity, z toho 1930 občanů ČR nebo cizinců s trvalým pobytem (1593 muţů a 337 ţen) a 365 cizinců (254 muţů a 111 ţen). Z celkového počtu HIV pozitivních bylo ve stadiu AIDS 375 občanů ČR nebo cizinců s trvalým pobytem a 42 cizinců. Nejvíce osob se nakazilo homosexuálním nebo bisexuálním pohlavním stykem (1175 občanů ČR nebo rezidentů a 32 cizinců), druhým nejčastějším způsobem přenosu nákazy byl heterosexuální pohlavní styk (518 občanů ČR nebo rezidentů a 83 cizinců). Nejvíce HIV pozitivních osob v ČR mělo v době stanovení diagnózy místo bydliště v Praze (930), dále ve Středočeském (196), Jihomoravském (149) a Moravskoslezském (124) kraji (Marešová 2013b). Ke dni 31. 3. 2013 zemřelo celkem 275 HIV pozitivních občanů ČR nebo rezidentů, z nichţ 193 bylo ve stadiu AIDS (Marešová 2013b).
3.2 Způsob přenosu infekce virem To, jestli se člověk exponovaný viru, skutečně nakazí, závisí na mnoha okolnostech. Hraje zde roli celková odolnost jedince i biologické vlastnosti konkrétního kmene viru HIV a velikost infekční dávky (Krejsek, Kopecký 2004, s. 760). Zdrojem onemocnění je výhradně 16
infikovaný člověk (Kollárová 2011; Bartošová et al. 2005). Virus je přítomný v krvi, spermatu, vaginálním sekretu a mateřském mléce. V malé míře ho nacházíme také v dalších tělních tekutinách, těmi se však virus nepřenáší. Nebyl prokázán ani přenos bodavým hmyzem. V současné době jsou známé pouze tři způsobu přenosu HIV infekce (Beneš 2009, s. 152). 3.2.1
Sexuální přenos Tento způsob nákazy je nejčastější. Rizikem je nechráněný homosexuální i
heterosexuální pohlavní styk (Husa et al. 2011). Vstupní branou infekce je sliznice pohlavního ústrojí i konečníku, nebezpečí představuje také jakékoliv poranění či defekt sliznice vzniklý při sexuálním aktu. Vyšší riziko přenosu je z muţe na ţenu neţ naopak (Kollárová 2011; Beneš 2009, s. 152). 3.2.2
Parenterální přenos K tomuto přenosu docházelo v minulosti prostřednictvím infikovaných transfuzí krve
(často podávaných pacientům s poruchou sráţlivosti krve – hemofilikům), krevních derivátů nebo při transplantacích (Bartošová et al. 2005). V současné době jsou dárci krve na HIV testováni. Přesto se můţe stát, ţe v období tzv. okénka, kdy je infekce pouţívanými metodami ještě nezjistitelná, je odebrána infikovanému dárci krev a pouţita pro jiného pacienta (Beneš 2009, s. 152). Podobný případ se ve vyspělých zemích odehrál naposled v únoru 2013 v Rakousku, tento způsob přenosu je však jiţ dnes ojedinělý (Palata 2013). Mnohem větší riziko představuje sdílení a opakované pouţívání injekčních jehel a stříkaček u intravenózních uţivatelů drog. K přenosu můţe dojít také při tetování nebo piercingu, pokud byla pouţita nesterilní jehla (Beneš 2009, s. 152; Husa et al. 2011). 3.2.3
Vertikální přenos - z matky na dítě Nejčastěji dojde k přenosu infekce během porodu, méně pak v průběhu gravidity nebo
při kojení. V rozvojových zemích je riziko přenosu z HIV pozitivní matky na plod aţ 30-40 %. V ČR je toto riziko díky terapeutickým zásahům sníţeno na 5-8 %. (Beneš 2009, s. 152; Kollárová 2011) Kojení u matky nakaţené HIV je z důvodu moţného obsahu infikovaných lymfocytů v mateřském mléce obecně nedoporučeno. (Krejsek, Kopecký 2004, s. 760)
3.3 Patogeneze infekce HIV (porucha imunity) 3.3.1
Základní složky imunitního systému Lidský organismus se můţe proti cizorodým mikroorganismům bránit v zásadě dvěma
mechanismy – nespecifickými a specifickými. Nespecifická imunita je vrozená, funguje bez
17
ohledu na dřívější setkání s daným antigenem a řadí se k ní buňky imunity z myeloidní linie (tj. tři druhy granulocytů – neutrofil, eozinofil a bazofil, dále dendritické buňky a monocyty, z nichţ se ve tkáních tvoří makrofágy). Většina z nich je schopna fagocytózy (pohlcení cizorodého materiálu). Dendritické buňky a makrofágy jsou navíc antigen prezentující buňky (APC, angl. antigen presenting cells), coţ znamená, ţe na svém povrchu „vystaví“ určitou část pohlceného antigenu a napomáhají tak aktivaci buněk specifické imunity. Důleţitou úlohu zde hrají glykoproteiny MHC (hlavní histokompatibilní komplex, angl. major histocompatibility complex), u lidí nazývané téţ HLA (hlavní lidský antigen, angl. human leukocyte antigen), na povrchu APC. K nespecifické imunitě patří také NK buňky (angl. natural killer) z lymfoidní linie, jejichţ hlavní funkcí je ochrana organismu od vlastních neţádoucích klonů, a komplement, coţ je soubor asi 30 proteinů, které spolupracují mezi sebou i s dalšími sloţkami imunity (Hořejší, Bartůňková 2009; Rokyta 2008, s. 77–86). Ke specifickým mechanismům imunitního systému patří z lymfoidní linie B-lymfocyty, které mají za úkol tvorbu různých druhů protilátek, a T-lymfocyty, které dělíme na cytotoxické (TC), pomocné (TH, z angl. helper) a regulační (supresorické) (T reg). TC jsou schopné způsobit zánik buňky s cizími antigeny a navodit u ní apoptózu (programovanou buněčnou smrt) (Rokyta 2008, s. 83). Pomocné T-lymfocyty se dělí na dva typy, TH1 a TH2, podle toho, jaké cytokiny produkují. Lymfocyty T H i TC musí být aktivovány pomocí APC, které „vystavují“ antigen pomocí glykoproteinu HLA II. třídy (HLA I. třídy mají na svém povrchu všechny buňky s jádrem). Navíc se T-lymfocyty odlišují receptorem, který mají na svém povrchu. TC nesou CD8 receptor, který se váţe na HLA I. třídy, a T H receptor CD4, který se váţe na HLA II. třídy (Hořejší, Bartůňková 2009). Z části B i T-lymfocytů se po setkání s určitým antigenem stávají paměťové buňky, které při opětovném setkání se stejným antigenem vyvolají rychlejší imunitní odpověď (Rokyta 2008, s. 82–83). Specifické i nespecifické imunitní mechanismy zahrnují sloţky humorální (látkové) a buněčné imunity (Hořejší, Bartůňková 2009). 3.3.2
Imunopatogeneze Infekce virem HIV ovlivňuje v konečném důsledku všechny sloţky imunity (Krejsek,
Kopecký 2004, s. 768). Virus infikuje především pomocné T-lymfocyty s CD4 receptorem, na který se virus naváţe glykoproteinem gp120. V menší míře se tento receptor vyskytuje také na monocytech, makrofázích, dendritických a gliových buňkách, enterocytech a buňkách 18
endotelu (Beneš 2009, s. 151). Svou úlohu pro vstup do buňky hrají také chemokinové receptory CXCR4, které se nacházejí na povrchu T-lymfocytů, a CCR5 hlavně na makrofázích. Dendritické (ale i nervové) buňky mají oba tyto koreceptory (Krejsek, Kopecký 2004, s. 753–754; Beneš 2009, s. 151). Po vstupu do organismu pohlavní cestou, která je nejčastější, infikuje virus nejprve buňky s koreceptorem CCR5 (Norkin 2010, s. 630). Pravděpodobně pomocí dendritických buněk, které jsou odpovědné za přenos mikrobiálních antigenů z tkání do lymfatických uzlin, se pak začne mnoţit v aktivovaných T-lymfocytech (Krejsek, Kopecký 2004, s. 754–755). V akutní fázi můţe virus zničit aţ polovinu paměťových CD4+ T-lymfocytů, v konečném stadiu však naopak téměř úplně chybí naivní CD4+ T-lymfocyty, tedy ty, které se dosud nesetkaly s ţádným antigenem, a převládají paměťové CD4+ T-lymfocyty. To můţe vysvětlovat, proč se tělo v terminální fázi infekce nedokáţe bránit oportunním infekcím, které jsou blíţe popsány v kapitole 3.4 (Norkin 2010, s. 629–631; Beneš 2009, s. 151; Rozsypal 1998). V průběhu onemocnění pak dochází k postupnému ubývání absolutního i relativního počtu CD4+ T-lymfocytů a nárůstu virové RNA v plazmě (Norkin 2010, s. 631). Virus ničí CD4+ T-lymfocyty několika mechanismy. Uplatňuje se zde přímý cytopatický účinek viru na infikovanou buňku, tvorba syncycií mezi infikovanou a neinfikovanou buňkou, u které se tímto vyvolá apoptóza, zničení napadených buněk pomocí cytotoxických mechanismů imunitního systému, endogenní indukcí apoptózy a další (Norkin 2010, s. 630–632; Beneš 2009, s. 151). Podle Norkina (2010, s. 630) není většina zničených CD4+ T-lymfocytů v asymptomatické fázi infekce infikovaná virem. V průběhu této fáze však můţe jakákoliv aktivace imunitního systému přispět k progresi onemocnění (Hořejší, Bartůňková 2009). Aktivovaný T-lymfocyt začne přepisovat svou genetickou informaci i se začleněnou virovou částí, a vznikají tak i nové virové částice, které posléze napadají a ničí další buňky. Díky tomu klesne i odpověď CD8+ T C-lymfocytů, které svými cytokiny inhibují replikaci viru a mohou cytopaticky ničit nakaţené buňky. T C-lymfocyty totiţ musí být před tím aktivovány pomocí APC a TH-lymfocytů, kterých ovšem ubývá díky působení HIV. Prohlubuje se tak ztráta kontroly nad infekcí a virus se dále mnoţí. Tím je nastartován cyklus, který pokračuje aţ do vyčerpání moţností imunity a vyvrcholení infekce v AIDS. Porušena je také vzájemná stimulace a aktivace APC a lymfocytů, čímţ je narušena komplexní reakce imunitního systému (Norkin 2010, s. 631). Navíc virus podléhá častým mutacím a díky tomu uniká před imunitní odpovědí, komplikuje diagnostiku i léčbu (Beneš 2009, s. 151).
19
Jak se v průběhu infekce HIV mění hladiny T-lymfocytů, virové náloţe a protilátek proti HIV je vidět na grafu 3. Graf 3: Schematické vyjádření změn počtu CD4 a CD8 T-lymfocytů v periferní krvi, protilátek proti HIV proteinu Env a virové náloţe v plazmě (přeloţeno z Norkin 2010, s. 623)
3.4 Průběh a projevy nemoci Dosud platnou klasifikaci HIV infekce vyvinuli roku 1993 vědci z Centra pro kontrolu nemocí (CDC, angl. Centers for Disease Control and Prevention), podle níţ se osoby infikované HIV zařazují do tří klinických a tří laboratorních kategorií. Laboratorní kategorie 1-3 se určuje podle absolutního počtu CD4+ lymfocytů (viz tabulka), klinické kategorie A-C odpovídají přirozenému vývoji HIV infekce (Bartošová et al. 2005; Husa et al. 2011). Tabulka 2: Klasifikace HIV podle CDC 1993 – laboratorní kategorie (Husa et al. 2011) Kategorie 1 2 3
Absolutní počet CD4+ T-lymfocytů v 1 mm3 krve více neţ 500 200-500 méně neţ 200 20
Relativní počet CD4+ T-lymfocytů (%) více neţ 28 14-28 méně neţ 14
3.4.1
Klinická kategorie A V rozmezí 6 dnů aţ 12 týdnů, většinou však za 2-4 týdny po nákaze jedince, nastává
primární HIV infekce (primoinfekce), nazývaná také akutní retrovirový syndrom (ARS) (Beneš 2009, s. 152). Příznaky se podobají chřipce (únava, malátnost, bolesti kloubů a svalů, horečka, pocení, nechutenství, zvracení a průjem) nebo infekční mononukleóze (zduření lymfatických uzlin). Někdy se objevuje také postiţení nervové soustavy (syndrom aseptické meningitidy) nebo koţní vyráţka (Krejsek, Kopecký 2004, s. 763; Beneš 2009, s. 152). Primoinfekce však můţe proběhnout také asymptomaticky, tedy zcela bez příznaků (Hořejší, Bartůňková 2009, s. 260; Husa et al. 2011). Laboratorně dochází k poklesu CD4+ Tlymfocytů a u většiny pacientů také ke zvýšení tlumivých cytotoxických CD8+ T-lymfocytů. V krvi lze detekovat vysokou koncentraci virionů HIV a antigen p24 (protilátky proti viru HIV se objeví aţ za několik dnů aţ týdnů) (Krejsek, Kopecký 2004, s. 763). Příznaky obvykle samovolně zmizí asi za 1-3 týdny (Rozsypal 1998; Husa et al. 2011). Zvýšená je také sedimentace a hladina reaktantů akutní fáze (Krejsek, Kopecký 2004, s. 763). Po odeznění ARS přechází infekce do asymptomatického stadia. Virus v této fázi infikuje kaţdý den velký počet CD4+ T-lymfocytů, které zanikají. V thymu pak vzniká stejně velké mnoţství nových CD4+ T-lymfocytů, které nahradí zaniklé lymfocyty (Hořejší, Bartůňková 2009, s. 260). Období latence můţe trvat 2-15 let (Beneš 2009, s. 154; Husa et al. 2011; Rozsypal 1998). Asi 35 % pacientů však setrvává v tomto stadiu méně neţ 6 let (Rajčáni, Čiampor 2006, s. 373). Richman (2009, s. 754) uvádí, ţe 5 % případů progreduje do dalšího stadia uţ za 1-2 roky. Na druhou stranu asi 10 % nakaţených jsou bez příznaků aţ 20 let (Norkin 2010, s. 624). V průběhu celého období dochází k postupnému poklesu CD4+ Tlymfocytů aţ se dostanou pod hodnotu 500 buněk/mm3 krve, coţ umoţní vznik příznaků další klinické kategorie (Bartošová et al. 2005). 3.4.2
Klinická kategorie B Časné symptomatické stadium nebo také manifestní non-AIDS stadium je
charakterizováno systémovými nespecifickými příznaky trvajícími déle neţ měsíc (horečka nad 38,5 °C, průjem, váhový úbytek vyšší neţ 10 % původní váhy). Objevují se také malé oportunní infekce, coţ jsou infekce, které se „vyskytují i v běţné populaci, ale jejich projevy u imunosuprimovaných jsou abnormální“ (Bartošová et al. 2005, s. 98). Časté jsou herpetické infekce, vlasatá leukoplakie jazyka nebo různé kandidózy. Podle Beneše (2009, s. 156) je aţ 90 % pacientů postiţeno orofaryngeální kandidózou. Výčet příznaků a komplikací jednotlivých klinických kategorií je uveden v tabulce 3. 21
Objevuje se anémie a trombocytopenie. Počet CD4+ T-lymfocytů postupně klesá na hodnoty 500-200 buněk/mm3 krve, klesá také mnoţství antivirových protilátek. Časné symptomatické stadium můţe trvat několik let, nakonec jsou však rezervy imunitního systému vyčerpány a onemocnění přechází do stadia AIDS (Beneš 2009, s. 156; Hořejší, Bartůňková 2009, s. 261). Zmenšování dříve zvětšených lymfatických uzlin je nepříznivým ukazatelem progrese onemocnění (Kollárová 2011). Tabulka 3: Klasifikace HIV infekce podle CDC 1993 – klinické kategorie (Husa et al. 2011) Klinická kategorie A
B
C (AIDS)
Diagnóza Asymptomatická HIV infekce Perzistující generalizovaná lymfadenopatie Akutní (primární) HIV infekce Horečka více neţ 38,5 °C déle neţ měsíc, průjem déle neţ měsíc Orofaryngeální kandidóza Vulvovaginální kandidóza (chronická nebo obtíţně léčitelná) Herpes zoster recidivující Orální „vlasatá“ leukoplakie Lymfoidní intersticiální pneumonitida Cervikální dysplazie nebo carcinoma in situ Zánětlivá onemocnění malé pánve Listerióza Bacilární angiomatóza Trombocytopenická purpura Periferní neuropatie Pneumocystová pneumonie Toxoplasmos encefalitida Ezofageální, tracheální, bronchiální nebo plicní kandidóza Chronický anální herpes simplex nebo herpetická bronchitida, pneumonie nebo ezofagitida CMV (cytomegalovirus) retinitida Generalizovaná CMV infekce (kromě jater, sleziny a lymfatických uzlin) Progresivní multifaktoriální leukoencefalopatie Recidivující pneumonie (2 a více epizod za rok) Recidivující salmonelová bakteriémie Chronická intestinální kryptokoková infekce Diseminovaná nebo extrapulmonální histoplazmóza Diseminovaná kokcidioidomykóza Tuberkulóza Diseminovaná nebo extrapulmonální mykobakterióza Kaposiho sarkom Maligní lymfomy (Burkittův, imunoblastický) Primární lymfom mozku Invazivní karcinom děloţního hrdla HIV encefalopatie Wasting syndrom 22
3.4.3
Klinická kategorie C Pozdní symptomatické období (manifestní AIDS stadium) můţe trvat 1-4 roky. Během
něj je pacient zasaţen velkými oportunními infekcemi a nádory (typický je Kaposiho sarkom, dále lymfomy převáţně non-Hodgkinského typu), které mohou být fatální. Projevuje se také postiţení centrální i periferní nervové soustavy a wasting syndrom, který označuje celkové chřadnutí nemocného (Bartošová et al. 2005; Husa et al. 2011). Gastrointestinální trakt je u pacientů s AIDS častým cílem herpetických viru (zvláště cytomegaloviru), bakterií i parazitů. Nemocní ve stadiu AIDS trpí průjmy, malabsorpcí a je pro ně typická výrazná kachektizace související se změnami v působení cytokinů a zvýšením produkce TNFα (Krejsek, Kopecký 2004, s. 767). Počet CD4+ T-lymfocytů klesá pod 200/mm3 krve a organismus jiţ nedokáţe infekci HIV kontrolovat. Opět roste koncentrace virionů HIV v krvi a antigenu p24 (Beneš 2009, s. 157).
3.5 Diagnostika Pro stanovení diagnózy je nezbyté sérologické a virologické vyšetření, protoţe symptomy provázející kterékoliv stadium infekce se mohou vyskytovat i u jiných onemocnění. K detekci se pouţívají metody přímé a nepřímé diagnostiky (Husa et al. 2011). Nejběţněji se detekují anti-HIV protilátky pomocí testu ELISA (angl. Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay), který je vysoce senzitivní, ale málo specifický. Pro potvrzení pozitivity se pak pouţívá specifičtější test western blot (Beneš 2009, s. 157; Bartošová et al. 2005; Husa et al. 2011; Rozsypal 1998). Pomocí těchto nepřímých metod lze také detekovat protilátky anti-p24 (Husa et al. 2011). Přímá kultivace viru se provádí hlavně pro experimentální účely. Metody přímé diagnostiky se pouţívají ve specifických indikacích (např. vyšetření novorozenců HIVpozitivních matek nebo při sledování odpovědi na antiretrovirovou léčbu). Počet kopií virové nukleové kyseliny v 1 ml krve lze stanovit pomocí metody RT-PCR (angl. Real-time polymerase chain reaction), coţ se vyuţívá při časném průkazu nově vzniklé infekce a pro kontrolu transfuzní krve (Beneš 2009, s. 158). Detekce antigenu p24 je vhodná jen pro zjištění primární HIV infekce, kdy je jeho hladina v krvi vysoká (Richman et al. 2009, s. 757).
3.6 Léčba Terapie HIV infekce v sobě zahrnuje přímé ovlivnění HIV pomocí antiretrovirové terapie, léčbu a profylaxi oportunních i dalších infekcí, léčbu nádorů, ostatních symptomů a
23
paliativní péči (Bartošová et al. 2005). Úplné odstranění viru z organismu a vyléčení infekce HIV však v současné době ani v nejbliţších letech není reálné (Souček 2011, s. 1219). Vysoce aktivní antiretrovirová terapie (HAART, angl. highly active antiretrovital therapy), v současné době nazývaná spíše kombinovaná antiretrovirová terapie (cART, angl. combination antiretroviral therapy) je základním terapeutickým postupem přímo ovlivňujícím virus (Beneš 2009, s. 158). Teoreticky se lze zaměřit na kteroukoliv fázi ţivotního cyklu viru, v praxi se však pouţívají nukleosidové nebo nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy (NRTI nebo NNRTI), proteázové inhibitory (PI), integrázové inhibitory (II) a inhibitory vstupu viru do buňky (EI) (Konvalinka 2011). Princip HAART spočívá v kombinaci nejméně tří virostatik s antiretrovirovou aktivitou ze dvou různých skupin, kdy nejčastější kombinací jsou dva přípravky NRTI a jeden NNRTI nebo dva NRTI a jeden PI. Moţná je i kombinace po jednom zástupci ze zmíněných tří skupin nebo i další, v praxi jsou však méně obvyklé (Souček 2011, s. 1219). Účinnost nebo naopak selhání léčby můţeme pozorovat na počtu CD4+ T-lymfocytů a virové náloţe v plazmě. Díky cART se podařilo dosáhnout poklesu virových částic aţ pod hladinu detekovatelnosti a následné regenerace imunitního systému, takţe se onemocnění HIV/AIDS v dnešní době povaţuje za typicky chronickou chorobu s mnohaletým vývojem (Husa et al. 2011; Souček 2011, s. 1219). Velkým problémem cART je rezistence na preparáty, která bývá často zkříţená a týká se několika zástupců i třeba celé indikační skupiny. Limitující jsou také vedlejší účinky léčby. Proto je třeba při rozhodování o zahájení léčby brát do úvahy jednak předpokládaný terapeutický efekt, ale i ochotu pacienta přesně dodrţovat léčbu a snášet neţádoucí účinky, dále moţnou interakci s jinými léčivy a v neposlední řadě také finanční náklady (Bartošová et al. 2005; Beneš 2009, s. 158). Antiretrovirové přípravky Nukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy (NRTI) 3.6.1
Prvním antiretrovirovým lékem zavedeným do praxe v roce 1987 byl zidovudin, který patří mezi NRTI. Princip fungování této skupiny spočívá v začlenění chemických látek (falešných bází) pomocí reverzní transkriptázy do vznikajícího řetězce DNA, které zastaví jeho prodluţování i vznik. Mezi neţádoucí účinky patří např. postiţení krvetvorby, jater a ledvin, polyneuropatie, pankreatitida, gastrointestinální potíţe a jisté metabolické změny, které budou popsány v kapitole 5 (Konvalinka 2011; Souček 2011, s. 1218). 24
Nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy (NNRTI) NNRTI se váţí přímo na reverzní transkriptázu, ale na jiné místo neţ substrát. V kombinaci s předchozí skupinou sniţují riziko vzniku rezistence, mohou se však vyskytnout neţádoucí účinky v podobě celkového útlumu, nechutenství, koţních alergických reakcí a také interakce s jinými léky, které jsou metabolizovány cytochromem P450 (Konvalinka 2011; Souček 2011, s. 1218). Nejčastěji pouţívaným zástupcem této skupiny je efavirenz (Husa et al. 2011). Proteázové inhibitory (PI) Polypeptidy nutné pro vznik nové částice viru HIV se shromaţďují na plazmatické membráně hostitelské buňky. Před pučením ven z buňky se v nich aktivuje virová proteáza a štěpí polypeptidy za vzniku všech strukturálních proteinů virové částice i jejích enzymů (Husa et al. 2011). PI zabraňují zrání virové částice, jsou však také blokátory jedné izoformy cytochromu P450, coţ způsobuje interakce s některými léčivy (Souček 2011, s. 1218). Po dlouhodobém uţívání byl u některých pacientů pozorován vznik diabetu mellitu 2. typu a poruchy metabolismu tuků (viz kapitola 5). Náročné jsou také na dodrţení způsobu uţívání – některé musí být uţívány přísně na lačno, jiné vyţadují zvýšený pitný reţim (Konvalinka 2011). Integrázové inhibitory (II) Jedinými zástupci této skupiny jsou raltegravir a elvitegravir. Blokují proces integrace genetické informace viru do DNA hostitelské buňky. II jsou dobře snášeny, vedlejší účinky jsou výjimečné, není však dostatek zkušeností s účinky při dlouhodobém uţívání (Konvalinka 2011). Inhibitory vstupu (EI) Zabránit viru, aby vstoupil do buňky, by bylo převratné řešení infekce HIV, protoţe virus se sám o sobě nemůţe mnoţit. Zatím existují dva typy přípravků s různými mechanismy, které toto zajišťují (Konvalinka 2011). První skupinu inhibitorů fúze zastupuje chemoterapeutikum enfuvirtid. Váţe se na povrchový virový glykoprotein gp41 a zabraňuje jeho vazbě s receptorem, takţe virus nemůţe vstoupit do hostitelské buňky. Přípravek se musí podávat podkoţně, jelikoţ není schopen projít trávicím traktem ve funkční podobě. Výroba je dvojnásobně draţší neţ u ostatních přípravků a podává se výhradně v případech, kdy uţ byly vyčerpány ostatní kombinace antiretrovirotik (Konvalinka 2011; Souček 2011, s. 1218). 25
Druhý mechanismus zábrany vstupu viru do buňky spočívá ve změně konfirmace koreceptoru CCR5, která znemoţní vazbu virového gp120 na CD4 receptor. Do této skupiny patří pouze maravicor, učinkuje však pouze na kmeny HIV, které vyuţívají koreceptor CCR5 (Souček 2011, s. 1219). 3.6.2
Terapie v těhotenství Pokud HIV+ ţena otěhotní během asymptomatické nebo časné symptomatické fáze
infekce, nemusí to pro její imunitní systém znamenat větší zátěţ ani progresi HIV infekce. Základním lékem pro gravidní ţeny je zidovudin ze skupiny NRTI, který se podává jako profylaxe. Pokud ţena otěhotněla během antiretrovirové léčby, pokračuje se v ní s vynecháním kontraindikovaných přípravků. Při nutnosti zahájení terapie během těhotenství se začíná aţ od 14. týdne. Porod se pak provádí pomocí císařského řezu a matka své dítě nekojí (Beneš 2009, s. 159–160). Souček (2011, s. 1219) uvádí, ţe řádná terapie matky sniţuje riziko vertikálního přenosu aţ na 2 %.
3.7 Prevence Vzhledem k tomu, ţe dosud nebyla objevena spolehlivá očkovací látka, je nutné se infekci HIV bránit jinými preventivními opatřeními. Nejdůleţitější prevence vyplývá z moţných cest přenosu infekce (Hořejší, Bartůňková 2009). Největšímu podílu HIV infekcí můţe být zabráněno odbouráním rizikového chování, jako je nechráněný pohlavní styk a sdílení injekčních jehel mezi uţivateli drog (Norkin 2010, s. 655). Toho můţe být dosaţeno sexuální a zdravotní výchovou nejen mládeţe, propagováním bezpečného sexu a různých programů výměny jehel a stříkaček u drogově závislých (Rozsypal 1998). Nedílnou součástí prevence je také vyšetřování dárců krve a těhotných ţen na HIV pozitivitu a pouţívání jednorázových nástrojů i ochranných pomůcek, dodrţování hygienických zásad a aseptických podmínek ve zdravotnictví (Beneš 2009, s. 159; Kollárová 2011). Důleţitou roli hraje také dostupnost informací a internetové programy. Z českých preventivních programů stojí za zmínku třeba webové stránky Národního programu boje proti AIDS v České republice vytvořené Státním zdravotním ústavem (SZÚ 2011) nebo Česká společnost AIDS pomoc, která vznikla z iniciativy rodin a blízkých osob HIV+ občanů (ČSAP 2013). Světový den boje proti AIDS stanovený na 1. prosince se slaví kaţdoročně jiţ od roku 1987. Cílem je upozornit na vzrůstající problematiku HIV infekce a zvýšit také povědomí o této nemoci jako podporu prevence (GI 2013). 26
4
Porucha výživy u nemocných infikovaných virem HIV HIV infekce a její léčba můţe v různých směrech ovlivňovat organismus HIV+ pacienta i
jeho nutriční stav. Ovlivnění se tak můţe týkat nejen imunitní funkce, hormonální rovnováhy a dalších, ale i celkové energetické potřeby organismu, potřeby makronutrientů i mikronutrientů a metabolismu lipidů (Fields-Gardner, Campa 2010). Tyto změny se pak často manifestují v podobě malnutrice, anémií apod. (Fields-Gardner, Campa 2010; Penka, Buliková 2009, s. 225–227). Porucha výţivy neboli malnutrice [z latinského malus = špatný (Brodská et al. 2011)] je často povaţována pouze za stav zhoršené výţivy ve smyslu mínus (podvýţiva), patří sem však také porucha výţivy ve smyslu plus (nadváha a obezita) (Musil 2002; Grofová 2007, s. 9). Evropská společnost klinické výţivy a metabolismu (ESPEN, angl. European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) (2006) definuje malnutrici přesně jako „stav výživy, při kterém deficit, přebytek (nebo nerovnováha) energie, proteinů a ostatních nutrientů způsobuje měřitelné nepříznivé účinky na tkáně/formu těla (tvar, velikost, složení), funkce a výsledný klinický stav,“ coţ zahrnuje podvýţivu i obezitu (Grofová 2007, s. 9). U pacientů s HIV se vyskytují obě tyto varianty. Obojí, podvýţiva i nadvýţiva, ovlivňuje nezávisle na HIV infekci imunitní systém (Fields-Gardner, Campa 2010). Přestoţe v poslední době v západních zemích díky pouţívání cART poklesl výskyt podvýţivy (chátrání), proteino-energetická podvýţiva se u HIV infekce stále vyskytuje (Ockenga et al. 2006; Mahan, Escott-Stump 2008, s. 1008). Podle Salomona (2002) se v západních zemích v průběhu 15 let do roku 2001 výskyt chátrání u pacientů s AIDS po zavedení cART nejprve výrazně sníţil, následně však opět vzrostl. U pacientů z rozvojových zemí v asymptomatické fázi se podvýţiva vyskytuje aţ u jedné třetiny z nich, ve stadiu AIDS aţ u 90 % pacientů (Richman et al. 2009, s. 755). Před zavedením cART byl větším problémem výskyt podvýţivy. S prodluţováním délky ţivota HIV+ pacientů se však tento problém naklonil i na druhou stranu a nemocní infikovaní HIV v dnešní době bojují s nadváhou a obezitou podobně jako zbytek populace (De Pee, Semba 2010).
4.1 Malnutrice (ve smyslu podvýživy) Malnutrice ve smyslu podvýţivy, o které bude pojednávat následující úsek, je obecně definována jako nedostatečný energetický nebo proteinový příjem či absorpce. Bývá často provázena deficitem jednoho nebo více mikronutrientů, ale ten se můţe vyskytovat i bez přítomnosti deficitu makronutrientů (Lochs et al. 2006).
27
Obecně existují dva krajní typy malnutrice – marasmus (proteino-energetická malnutrice) a kwashiorkor (proteinová malnutrice). Nejčastější je však kombinovaná forma obou typů (Svačina 2010, s. 332). Pokročilá stadia proteino-energetické malnutrice označujeme termínem kachexie, nejvyšší stupeň kachexie je marasmus. Marantický typ malnutrice
je
způsoben dlouhodobým
nedostatečným příjmem potravy (prostým
hladověním), kdy tělo získává energii převáţně z vlastních tukových zásob. Organismus se po 24 týdnech trvajícího hladovění adaptuje metabolickými a endokrinními mechanismy na tento nedostatek a sníţí základní energetickou potřebu aţ o 40 % (Zadák 2008, s. 193). Jde tedy o hypometabolický typ malnutrice (Kohout, Kotrlíková 2005). Klasický typ kwashiorkorové malnutrice se vyvíjí týdny aţ měsíce a vyskytuje se v chudých zemích, kde strava neobsahuje dostatečné mnoţství kvalitních proteinů, energetický příjem však můţe být dostatečný i nadměrný. Při současném výskytu podvýţivy a onemocnění se však tento typ vyvíjí během několika dnů a označuje se jako stresová malnutrice (Zadák 2008, s. 192). Jde o hypermetabolický typ malnutrice (Kohout, Kotrlíková 2005). V takovém případě hrají významnou roli prozánětlivé cytokiny a aktivace stresové osy organismu. Tělo pak energii nevyuţívá ani nezískává efektivně, neboť není schopno utilizovat glukózu v normálních mnoţstvích a jako hlavní zdroj energie slouţí vlastní (viscerální i svalové) proteiny. Důsledkem je pak kromě úbytku svalové hmoty také například porucha imunitní odpovědi, postiţení střevní sliznice a sníţené vstřebávání řady nutrientů, špatné hojení ran, poruchy metabolismu minerálních látek a inzulinová rezistence (Svačina 2010, s. 332–333; Zadák 2008, s. 194–196; Brodská et al. 2011). Další moţností klasifikace podvýţivy je dělení na prostou malnutrici a malnutrici spojenou s onemocněním (DRM, angl. disease related malnutrition) (Kohout, Kotrlíková 2005; Kohout et al. 2010). 4.1.1
Příčiny malnutrice u pacientů s HIV infekcí Příčiny, které vedou k podvýţivě u pacientů s HIV infekcí, se příliš neliší od běţných
příčin malnutrice, mezi které patří především nedostatečný energetický příjem, poruchy trávení či vstřebávání, porucha utilizace ţivin a zvýšená potřeba nebo ztráty ţivin (Zadák 2008, s. 191–192; Svačina 2010, s. 331; Kohout, Kotrlíková 2005). U malnutrice při HIV infekci hraje roli samotná infekce HIV, vedlejší účinky léčby (nechutenství a zaţívací potíţe) i další komplikace onemocnění (Salomon et al. 2002; Fields-Gardner, Campa 2010), největší podíl na vzniku malnutrice u HIV+ pacientů má však sníţený energetický příjem, zvýšená energetická potřeba, průjmová onemocnění a oportunní infekce (Salomon et al. 2002). 28
Neadekvátní příjem stravy můţe být způsoben anorexií (nechutenstvím), kterou zapříčinily oportunní infekce nebo vedlejší účinky léčby (Rozsypal 1998; Richman et al. 2009, s. 755; Colecraft 2008; Mahan, Escott-Stump 2008, s. 1008), dále také poruchami chuti, pocitem plného ţaludku, nevolností a zvracením (Souček 2011, s. 1217; Colecraft 2008), bolestivými alteracemi v dutině ústní a horní části gastrointestinálního traktu (Mahan, EscottStump 2008, s. 1008; Mangili et al. 2006), dušností, únavou (Mahan, Escott-Stump 2008, s. 1008) nebo depresí (Souček 2011, s. 1217; Mahan, Escott-Stump 2008, s. 1008), neurologickými poruchami či demencí (Mahan, Escott-Stump 2008, s. 1008; Rozsypal 1998). V rozvojových zemích můţe být příčinou nedostatečného energetického příjmu velmi často také nedostupnost adekvátního mnoţství nebo kvality potravy (Bahwere et al. 2011). Důleţitou roli hraje také ztráta ţivin a malabsorpce způsobená průjmy (Rozsypal 1998; Richman et al. 2009, s. 755; Colecraft 2008; Salomon et al. 2002), které mohou být vyvolány infekcí střeva, intolerancí laktózy či glutenu nebo některými léky. Pokud je infekcí zasaţeno tenké střevo, můţe se projevit jako malabsorpce tuků, monosacharidů i disacharidů, vitaminu B12, folátů, minerálních látek a stopových prvků. Při infekci tlustého střeva je porušené vstřebávání tekutin a elektrolytů (Mahan, Escott-Stump 2008, s. 1014). Colecraft (2008) uvádí, ţe imunitní odpověď na HIV infekci způsobuje metabolické změny, které podporují katabolismus proteinů (včetně svalových) a změny v metabolismu mastných kyselin. Celkově je organismus v hypermetabolickém stavu (Rozsypal 1998; Mahan, Escott-Stump 2008, s. 1011), a proto dochází k neefektivní utilizaci ţivin (Colecraft 2008; Rozsypal 1998). Negativní roli zde hraje nejspíš porucha regulace a zvýšené uvolňování prozánětlivých cytokinů, jako je TNFα, IL-1 a IL-6, které jsou produkovány buňkami imunitního systému. Tyto cytokiny částečně ovlivňují progresi HIV infekce, protoţe společně stimulují transkripci a replikaci viru, a způsobují také zvýšený oxidativní stres a spotřebu antioxidantů. Zástupce proteinů akutní fáze, CRP, však ve studiích u HIV+ pacientů při samotné HIV infekci zvýšený nebyl (Fuchs et al. 1998). K tomu všemu se přidává zvýšená potřeba makro i mikronutrientů (Colecraft 2008), bazální metabolismus je totiţ zvýšený ve všech stadiích infekce HIV (Souček 2011, s. 1217). V asymptomatickém stadiu infekce vzrůstá potřeba energie asi o 10 % oproti zdravým jedincům stejného věku (WHO 2003; Kosmiski 2011; Batterham 2005), v symptomatické fázi můţe být nárůst aţ o 20-30 % (WHO 2003). Zvýšená energetická potřeba můţe pramenit i ze samotné léčby HIV infekce. Nárůst však způsobují také oportunní infekce a chátrání, nicméně 29
v tomto případě je celkový denní energetický výdej naopak sníţen, a to díky tomu, ţe pacienti při těchto komplikacích vyvíjejí menší fyzickou aktivitu (Kosmiski 2011). Jak sloţitý je vztah mezi HIV infekcí a výţivou ukazuje následující schéma. Schéma 1: Vztah mezi HIV infekcí a malnutricí [přeloţeno podle (De Pee, Semba 2010)]
Charakteristika podvýživy u HIV infekce Nejběţnější ukazatel zhoršeného výţivového stavu je váhový úbytek, který se můţe
4.1.2
objevit ve všech stadiích HIV infekce (Ockenga et al. 2006). Je nutné rozlišit zhubnutí záměrné, které můţe znamenat převáţně redukování tukové hmoty, od nechtěného, při kterém pacient ztrácí spíše svalovou hmotu (POZ 2011). Uţ malý 5% nechtěný váhový úbytek je spojen s vyšší morbiditou i mortalitou (De Pee, Semba 2010; Mahan, Escott-Stump 2008, s. 1008). Jedním z mnoha znaků definujících stadium AIDS je zvláštní forma podvýţivy, tzv. wasting syndrom (česky syndrom chřadnutí, chátrání). Je definován jako alespoň 10% váhový úbytek v průběhu 6 měsíců spojený s průjmem nebo chronickou únavou a horečkou z neznámé příčiny trvající déle neţ 30 dnů (Fields-Gardner, Campa 2010). Chátrání je multifaktoriálního původu (Mahan, Escott-Stump 2008, s. 1008). Po zavedení cART se 30
incidence wasting syndromu výrazně sníţila (Souček 2011, s. 1217), nicméně při pouţití dalších definic chátrání (váhového úbytku) se ukazuje, ţe můţe být stále aktuálním problémem i ve vyspělých zemích. V Bostonské kohortové studii pouţili tři následující definice (Mangili et al. 2006; de Pee, Semba 2010): 1) Neúmyslný váhový úbytek vetší neţ 10 %, 2) pokles BMI pod hodnotu 20, 3) neúmyslný váhový úbytek větší neţ 5 % v průběhu 6 měsíců, který přetrvával alespoň jeden rok. Celkem 33,5 % pacientů s antiretrovirovou léčbou v průběhu studie prodělalo alespoň jednu ze tří zmíněných definic chátrání, celková prevalence pak byla 38 %. Nicméně určení přesného bodu, kdy se váhový úbytek stává chřadnutím, je problematické (Mangili et al. 2006). U pacientů s wasting syndromem se podstatně častěji vyskytují komplikace v podobě sekundárních infekcí (coţ jsou obecně infekce, které komplikují jiné onemocnění) či oportunních infekcí, nádorů, zrychlení postupu HIV infekce a běţných komplikací vyplývajících z malnutrice (Souček 2011, s. 1217). Existují dvě varianty chátrání, které se od sebe liší rychlostí hubnutí. Rychlé chřadnutí je obvykle známkou oportunních infekcí u jedinců s pokročilou imunodeficiencí ve stadiu AIDS (Ockenga et al. 2006). Pomalu probíhající wasting syndrom se můţe objevit v kterémkoliv stadiu a vyznačuje se také úbytkem váhy a svalové hmoty (POZ 2011). Základní živiny (energie, bílkoviny)
4.1.2.1
Mir (2012) uvádí, ţe proteino-energetická forma malnutrice typu marasmus je světově nejrozšířenější typ malnutrice, která se vyskytuje u pacientů s HIV infekcí. Toto tvrzení vyplývá z faktu, ţe HIV infekce je nejrozšířenější v zemích, kde je všeobecný nedostatek potravin. Wasting syndrom spojený s HIV infekcí se však podobá spíše nádorové kachexii, při které dochází k výraznému katabolismu proteinů (Reiter 1996). U zdravých jedinců vede hladovění k úbytku tukové tkáně, odkud organismus primárně bere substrát pro naplnění své energetické potřeby. U HIV infekce jsou však jako první zdroj energie vyuţívány aminokyseliny z proteinů (Colecraft 2008). Svou roli zde hrají především metabolické změny a vyplavování prozánětlivých cytokinů a stresových hormonů (Mahan, Escott-Stump 2008, s. 31
1009), jak jiţ bylo zmíněno výše. Podvýţiva související s HIV infekcí se tedy spíše podobá sekundární stresové malnutrici (Nečas 2000, s. 304). Jak jiţ bylo zmíněno, potřeba všech ţivin je v průběhu HIV infekce zvýšená. Batterham (2005) zaznamenal nárůst klidového energetického výdeje o více neţ 600 kJ/den u HIV+ oproti zdravým jedincům. Mahan a Escott-Stump et al. (2008, s. 1011) uvádí, ţe potřeba energie roste o 13 % a potřeba proteinů o 10 % nad normální hodnoty s kaţdým nárůstem tělesné teploty při horečce o jeden stupeň Celsia. Mangili et al. (2006) ve své studii uvádí, ţe klidový energetický výdej byl vyšší o 399 kJ/den u pacientů, kteří byli léčeni cART oproti těm, kteří léčeni nebyli. Nicméně vědci se v názorech na zvýšenou potřebu energie i proteinů rozcházejí, a to zejména kvůli limitujícím faktorům studií, které danou problematiku zkoumaly. V případě proteinů je navíc problematická otázka vyuţití zvýšené dodávky proteinů kvůli stresovému katabolismu, který v organismu nastává (Pribram 2011). 4.1.2.2
Mikronutrienty
Ve výţivě člověka jsou kromě základních ţivin (bílkoviny, sacharidy, tuky) důleţité ještě další sloţky, jako jsou vitaminy a minerální látky. Jsou nezbytné pro normální metabolismus a organismus je potřebuje v poměrně malých mnoţstvích (Zadák 2008, s. 153). Pro pacienty s HIV infekcí jsou důleţité především vitaminy skupiny B, vitamin C, A, D a E a ze stopových prvků ţelezo, selen a zinek. Mnohé studie ukázaly, ţe HIV+ pacienti jsou ve zvýšeném oxidativním stresu. Během infekce jsou uvolňovány kyslíkové radikály, které způsobují větší spotřebu antioxidantů, coţ jsou vitamin E, C, β-karoten, a minerálních látek jako zinek, selen, měď a hořčík, které jsou součástí antioxidačních enzymů (Mir 2012; Suttajit 2007). Díky tomu se u pacientů s HIV infekcí mohou objevit i deficity těchto mikronutrientů. Tyto deficity ovlivňují replikaci viru HIV, zvyšují tvorbu jaterních enzymů a ztráty dusíku močí, zhoršují inzulinovou rezistenci a z ní plynoucí hyperglykemii. Zvyšují glukoneogenezi (Mir 2012), mohou vést k anémii, kardiovaskulárním onemocněním nebo zhoršení imunitní odpovědi (Botros et al. 2012). V neposlední řadě také zvyšují mortalitu u pacientů s HIV infekcí (Fields-Gardner, Campa 2010). Pribram (2011) uvádí, ţe nízká hladina vitaminů skupiny B, vitaminu C, A, D, E, selenu a zinku je asociována buď s niţším počtem CD4+ T-lymfocytů, pokročilými komplikacemi HIV infekce, rychlejší progresí onemocnění, nebo s vyšší mortalitou HIV+ pacientů, kteří nedostávají cART. Rovněţ u pacientů s wasting syndromem jsou koncentrace 32
mikronutrientů v krvi niţší. Nedostatky mikronutrientů jsou také časté v chudých oblastech s omezenými zdroji (WHO 2003). Vitaminy Vitaminy se dělí podle rozpustnosti na vitaminy rozpustné ve vodě a vitaminy rozpustné v tucích. Mezi ve vodě rozpustné vitaminy patří všechny vitaminy skupiny B a vitamin C. Vitaminy rozpustné v tucích jsou vitamin A, D, E a K (Rokyta 2008, s. 165–168; Nečas 2000, s. 327–328). Vitaminy skupiny B jsou obecně důleţité pro dobrý stav a funkci imunitního a nervového systému. Mohou zpomalit progresi onemocnění u pacientů s HIV infekcí a zmírnit účinky mitochondriální toxicity. Deplece vitaminů skupiny B probíhá rychle ve stresových stavech, při horečce, infekci nebo při poţívání vysokých dávek alkoholu (Johansen 2007). Vitamin C se vyskytuje v oxidované a redukované formě. Redukovaná forma se nazývá kyselina askorbová a slouţí jako jeden z důleţitých antioxidantů v lidském těle. Oxidovaná forma se nazývá kyselina dehydroaskorbová a hraje roli v mnoha reakcích, kde slouţí jako kofaktor (Zadák 2008, s. 163–166). Vitamin C je tedy důleţitý pro zdraví a kvalitu chrupavek a vaziva, účastní se syntézy kolagenu. Má také význam v imunitním systému a pro tvorbu protilátek (Rokyta 2008, s. 167; Johansen 2007; FAO, WHO 2002). Účastní se na udrţení normálního stavu metabolismu a hraje roli i v metabolismu cholesterolu, konkrétně při jeho vylučování z organismu (Zadák 2008, s. 164). Pro pacienty s HIV jsou však nejdůleţitější jeho antioxidační účinky (Johansen 2007). Deficit vitaminů rozpustných ve vodě se při HIV infekci objevuje méně často. U HIV+ pacientů se můţeme setkat s nízkou hladinou vitaminů B6, B12, kyselinou listovou a C. Nedostatečný příjem se však můţe týkat také vitaminů rozpustných ve vodě B1 a B2 (De Pee, Semba 2010). Například nízká hladina vitaminu B12 v séru souvisí podle několika studií s rychlejší progresí HIV infekce (De Pee, Semba 2010; Mir 2012), periferní neuropatií, anémií a celkovou únavou pacientů (Johansen 2007). S nedostatkem vitaminů A, D a E, které patří do skupiny vitaminů rozpustných v tucích, se můţeme setkat častěji. Jedním z důvodů je moţná právě zmíněný oxidativní stres pacientů s HIV infekcí. Vitamin A je nezbytný pro růst epiteliálních buněk kůţe, pro sliznici a růst kostí. Jeho prekurzory se nazývají karotenoidy (asi 50 z nich má vlastnosti vitaminu A), které jsou 33
důleţité pro dobré vidění a růst očního purpuru rodopsinu (Rokyta 2008, s. 165; Zadák 2008, s. 159–160). Mir (2012) uvádí, ţe deficit vitaminu A je spojen s progresí onemocnění HIV, rozvojem sekundárních infekcí a vyšší mortalitou i vertikálním přenosem. Moţným následkem jeho nedostatku mohou být také větší virová náloţ v mateřském mléce matky a poruchy růstu u dětí (De Pee, Semba 2010). Vitamin D se do organismu dostává jednak potravou, jednak syntézou v kůţi pod vlivem ultrafialového slunečního záření. Jeho hlavní funkcí je udrţovat normální hladinu vápníku a fosfátů v plazmě. Činí tak pomocí stimulace absorpce vápníku a fosfátů ze střeva, mobilizuje vápník z kostí nebo v součinnosti s parathormonem stimuluje reabsorpci z ledvin. Hraje tedy důleţitou roli v kostním metabolismu (Nečas 2000, s. 330–331). Nedostatek vitaminu D se projevuje častějšími zlomeninami, ovlivňuje imunitní systém, riziko kardiovaskulárních onemocnění a metabolických změn. Je spojen aţ s devítinásobně vyšším rizikem rozvoje aterosklerózy a arteriálních dysfunkcí oproti lidem s normální hladinou vitaminu D. HIV+ pacienti s deficiencí tohoto vitaminu mají vyšší plazmatickou virovou náloţ, potlačenou imunitní odpověď a četnější respirační infekce (Botros et al. 2012). Nejdůleţitější úloha vitaminu E spočívá v jeho antioxidačním účinku. Pomáhá odstraňovat z těla volné kyslíkové radikály a uplatňuje se tak i v boji proti nádorovému bujení a cévnímu poškození (Rokyta 2008, s. 166; Zadák 2008, s. 162). Stopové prvky U HIV pozitivních by se pozornost měla zaměřit na hladinu ţeleza, zinku a selenu. Ţelezo se nachází převáţně v hemoglobinu, myoglobinu, v různých enzymech a je zapojeno do metabolických funkcí. Zbytek je uloţen v játrech, slezině, kostní dřeni nebo je navázáno na transportní protein transferin. Ve dvojmocné formě slouţí především pro transport kyslíku hemoglobinem, v podobě enzymů se účastní mnoha nepostradatelných metabolických reakcí (Zadák 2008, s. 177). Jeho nedostatek se můţe projevit jako sideropenická anémie (Nečas 2003, s. 71–72). U HIV+ pacientů to kromě jiného můţe být způsobeno účinky antiretrovirové léčby (Johansen 2007). Zinek je nutný pro aktivitu mnoha enzymů s antioxidačním účinkem, je nezbytný také pro DNA a RNA polymerázy. S tím souvisí i syntéza bílkovin a hojení ran. Důleţitý je také pro spermatogenezi, buněčnou imunitu a je obsaţen v inzulinu, který bez něj nemůţe být syntetizován (Svačina 2010, s. 64). Nedostatek zinku a HIV infekce mají společný znak – 34
poruchu imunitního systému. Hladina zinku klesá s postupující progresí HIV infekce (Mir 2012). Deficit zinku navíc sniţuje chuť k jídlu (FAO, WHO 2002). Pro imunitní systém je důleţitý také selen. Rovněţ se účastní antioxidačních dějů a je důleţitý pro buněčnou imunitu. Můţe inhibovat iniciační i progresivní fáze nádorového bujení. Deficit selenu můţe zvýšit riziko kardiomyopatie. Nedostatek selenu souvisí s mutacemi viru HIV, a tím urychluje i progresi tohoto onemocnění (Svačina 2010, s. 70–71). Byla nalezena také asociace s přenosem viru HIV z matky na dítě a vyšší mortalitou u pacientů s HIV infekcí (De Pee, Semba 2010). Význam a závažnost podvýživy u AIDS Výţiva hraje klíčovou roli v kvalitě ţivota člověka ţijícího s HIV infekcí. Správná výţiva
4.1.3
a nutriční stav mohou pozitivně působit na účinnost a toleranci antiretrovirové léčby a také mírnit její vedlejší účinky (Fields-Gardner, Campa 2010; de Pee, Semba 2010). Deficity energie, proteinů, mědi, zinku, selenu, ţeleza, esenciálních mastných kyselin, pyridoxinu, kyseliny listové a vitaminů A, C a E všechny interferují s imunitní funkcí (Mahan, Escott-Stump 2008, s. 1009). Malnutrice a HIV mají na imunitní systém stejně nepříznivý efekt. V obou případech dochází ke zhoršení humorální i buněčné imunity (Zadák 2008, s. 213; Grofová 2007, s. 69), sniţování počtu CD4 a CD8 T-lymfocytů (De Pee, Semba 2010) a k redukci baktericidních vlastností kůţe (Colecraft 2008). Tím se zvyšuje riziko oportunních infekcí a mortality. Pacienti s HIV infekcí jsou navíc ve zvýšeném riziku malnutrice právě díky infekčním komplikacím, které mohou onemocnění HIV doprovázet (De Pee, Semba 2010). Malnutrice ve smyslu podvýţivy je ale spojena s vyšší morbiditou a mortalitou i sama o sobě (Svačina 2010, s. 329; Brodská et al. 2011). Ukázala se také souvislost mezi hodnotou BMI pacientů nakaţených virem HIV, počtem CD4+ T-lymfocytů a jejich mortalitou. HIV+ pacienti s nízkým BMI a nízkým počtem CD4+ T-lymfocytů jsou asi ve čtyřnásobně vyšším riziku úmrtí oproti těm, kteří mají vyšší BMI i počet CD4+ Tlymfocytů (Bland 2010). Malnutrice, konkrétně wasting syndrom je také důleţitým ukazatelem postupu progrese HIV infekce do stadia AIDS (Colecraft 2008). Diagnostika podvýživy Nutriční stav jedince s HIV infekcí se nejlépe odráţí na svalové hmotě, která představuje
4.1.4
zásoby strukturálních proteinů v těle (Ockenga et al. 2006). Malnutrice je však komplexní problém, proto by i její diagnostika měla být komplexní a zahrnovat více různých metod. 35
Prvním krokem v diagnostice malnutrice by měla být anamnéza. Nejdůleţitější anamnestický údaj je nechtěný váhový úbytek, který se vyjadřuje v procentech z výchozí tělesné hmotnosti za určitý časový úsek. Pro malnutrici svědčí úbytek větší neţ 5 % za 1 měsíc, respektive váhový úbytek větší neţ 10 % za 6 měsíců (Zadák 2008, s. 201). Dalšími údaji, které by nás měly zajímat pro odhalení rizika malnutrice, jsou dietní zvyklosti, omezení a změny, mnoţství přijaté potravy, dyspeptické potíţe různého charakteru, metabolické choroby (např. diabetes mellitus), případně další údaje o zdravotním stavu (Kohout, Kotrlíková 2005; Brodská et al. 2011; Musil 2002). Fyzikální vyšetření zahrnují zjištění tělesné hmotnosti a výšky, které se dají dále vyuţít pro výpočet váhovýškových indexů (Brodská et al. 2011). Wasting syndrom nejjednodušeji orientačně zjišťujeme pomocí BMI (angl. Body mass index) (Souček 2011, s. 1217). BMI neboli Queteletův index se vypočítá dle následující rovnice (Grofová 2007, s. 47): 𝐵𝑀𝐼 =
𝑣áℎ𝑎 𝑣 𝑘𝑔 𝑣ýš𝑘𝑎 𝑣 𝑚2
Na základě jeho hodnot pak rozlišujeme tři stupně wasting syndromu - první stupeň při BMI < 18,5; druhý stupeň při BMI < 17 a třetí stupeň při BMI < 16 (Souček 2011, s. 1217). Obecně pro malnutrici svědčí hodnoty BMI pod 18,5. Naopak nadváha znamená hodnoty BMI mezi 25 aţ 30 a pro obezitu svědčí BMI větší neţ 30 (Kohout, Kotrlíková 2005). Z fyzikálních ukazatelů, které mohou mimo jiné zkreslovat tělesnou hmotnost, je důleţité také zjistit, zda pacient nemá otoky či ascites, dále vyšetřit stav kůţe a sliznic, které mohou ukazovat na nedostatek některých mikronutrientů (Brodská et al. 2011). Úbytek svalstva lze zjistit pomocí měření obvodu paţe a tloušťky koţní řasy. Obvod paţe (OP) se měří v polovině vzdálenosti acromion – epicondylus radialis. Pro úbytek svalů svědčí hodnoty obvodu paţe pod 19,5 cm u muţu nebo pod 15,5 cm u ţen. Vrstvu podkoţního tuku měříme pomocí kalipera. Koţní řasu můţeme měřit na různých místech těla, nejběţnější je však koţní řasa nad tricepsem paţe (KŘT) (Zadák 2008, s. 198; Kohout, Kotrlíková 2005). Normální rozmezí hodnot KŘT je u muţů v rozmezí 11,3 aţ 13,7 mm a u ţen 14,9 aţ 18,1 mm (Musil 2002). Z těchto dvou údajů pak můţeme vypočítat obvod svalové hmoty paţe podle vzorce (Zadák 2008, s. 198): 𝑂𝑆𝑃 = 𝑂𝑃 − 0,314 ∗ 𝐾Ř𝑇 kde OSP je obvod svaloviny paţe v cm, OP znamená obvod paţe v cm a KŘT je koţní řasa nad tricepsem měřená ve stejném místě jako OP. 36
Toto vyšetření lze doplnit ještě funkční zkouškou síly stisku ruky nebo svalové síly pomocí dynamometru, případně můţe poslouţit i bioimpedanční měření sloţení těla, které ukáţe rozloţení tuku a svalové hmoty (Zadák 2008, s. 198). Nedílnou součástí diagnostiky malnutrice a zjišťování nutričního stavu pacienta je laboratorní vyšetření. Zahrnuty by měly být i imunologické parametry. Pro malnutrici svědčí nízká hodnota celkové bílkoviny a sníţená koncentrace sérových proteinů albuminu, prealbuminu a transferinu (Zadák 2008, s. 200). Albumin tvoří největší část všech plazmatických proteinů a největší měrou se podílí na onkotickém tlaku plazmy. Proto jeho pokles můţe být doprovázen otoky. Nízká hladina albuminu můţe vzniknout v důsledku sníţené syntézy v játrech, nedostatečného příjmu bílkovin, zvýšeného katabolismu nebo při ztrátách bílkovin, při hyperhydrataci pacienta, případně fyziologicky v těhotenství (Racek 2006, s. 69). Jeho hladinu ovlivňují také stresové stavy při akutním zánětu, kdy jsou přednostně syntetizovány proteiny akutní fáze (CRP, fibrinogen, hapgloulin a ceruloplazmin) (Zadák 2008, s. 201). V takovém případě nízká hladina albuminu nemá vypovídací hodnotu pro nutriční stav pacienta (Musil 2002). Poločas rozpadu albuminu je 21 dnů. Prealbumin naproti tomu má poločas rozpadu pouze 2 dny, proto je to velmi citlivý ukazatel aktuálního stavu deficitu proteinů. Nevýhodou stanovování prealbuminu je však v porovnání s albuminem jeho nákladnější provedení
(Zadák 2008, s. 200–203). Tranferin je ze
zmíněných plazmatických proteinů nejméně spolehlivý ukazatel malnutrice. Jeho hladinu ovlivňuje koncentrace ţeleza v krvi, které transportuje. Při deficitu ţeleza stoupá hladina transferinu. Pokles hladiny transferinu však ovlivňuje také onemocnění jater, operační trauma či léčba antibiotiky (Zadák 2008, s. 202–203; Racek 2006, s. 70). Důleţitým ukazatelem stavu kosterního svalstva je vylučování kreatininu a kreatininvýškový index. Vyloučení 1 g kreatininu denně je ekvivalentní ke ztrátě 17 aţ 20 kg svalstva. Průměrná exkrece u muţe je 23 mg/kg ideální tělesné hmotnosti a u ţeny 17 aţ 18 mg/kg ideální tělesné hmotnosti. Pro určení kreatin-výškového indexu se pouţívá následující vzorec (Zadák 2008, s. 205–206): 𝐾𝑉𝐼 =
𝐾𝑁 (𝑚𝑔 𝑧𝑎 24ℎ) ∗ 100 𝐾𝑇 (𝑚𝑔 𝑧𝑎 24 ℎ)
kde KVI je kreatin-výškový index vyjádřený v procentech, KN je naměřená hodnota odpadu kreatininu do moče za 24 hodin a KT je hodnota vyloučeného kreatininu odečtená z tabulek pro zdravého jedince stejné výšky. 37
Hodnota KVI 80 % je povaţována za sníţení svalové hmoty, 60 aţ 80 % značí středně velký úbytek a 60 % těţký deficit svalové hmoty. Chyby ve stanovování mohou být způsobeny nepřesným sběrem moči, imobilizací, nadměrnou konzumací masa během sběru moči, neznalost přesné výšky pacienta, emočním nebo fyzickým stresem nebo porucha renální funkce (Zadák 2008, s. 206). Dalším moţným vyšetřením souvisejícím s katabolismem proteinů je dusíková bilance. U pacientů v katabolismu bude dusíková bilance negativní, coţ znamená, ţe ztráty jsou větší neţ příjem. Pro výpočet slouţí následující vzorec (Brodská et al. 2011): 𝑂𝑑ℎ𝑎𝑑 𝑧𝑡𝑟á𝑡 𝑁 𝑔/𝑑𝑒𝑛 = 𝑢𝑟𝑒𝑎 𝑣 𝑚𝑜č𝑖 (𝑚𝑚𝑜𝑙 𝑑𝑒𝑛) ∗ 0,028 ∗ 1,2 𝑂𝑑ℎ𝑎𝑑 𝑧𝑡𝑟á𝑡 𝑁 (𝑔 𝑑𝑒𝑛) = 𝑢𝑟𝑒𝑎 𝑣 𝑚𝑜č𝑖 (𝑚𝑚𝑜𝑙 𝑑𝑒𝑛) ∗ 0,336 K výsledné hodnotě je nutné připočítat přibliţně 2 g za ztráty dusíku jinými cestami neţ močí (Brodská et al. 2011). Referenční hodnoty jednotlivých biochemických ukazatelů jsou uvedeny v následující tabulce. Tabulka 4: Referenční hodnoty některých biochemických ukazatelů (Racek 2006, s. 311–313) sérum muž Na K Cl Ca P Mg Se Zn Fe Glykemie (krev) Laktát (plazma) Urea Kreatinin TG CB Albumin
žena
132-145 mmol/l 3,8-5,2 mmol/l 97-108 mmol/l 2,1-2,6 mmol/l 0,7-1,6 mmol/l 0,8-1,1 mmol/l 0,51-1,82 μmol/l 10-20 μmol/l 14,3-26,0 μmol/l 10,7-21,5 μmol/l
moč 120-240 mmol/24 h 45-90 mmol/24 h 120-240 mmol/24 h 0,6-5,5 mmol/24 h 25-50 mmol/24 h
3,3-5,6 mmo/l 0,63-2,44 mmol/l 2,5-8,3 mmol/l 50-120 μmol/l 40-110 μmol/l 0,9-1,7 mmol/l 62-82 g/l 35-53 g/l 38
1,5-4,5 mmol/24 h 9-16 mmol/24 h
Prealbumin Transferin Orozomukoid Bilirubin ALT AST ALP GMT CHS AMS CRP
0,2-0,4 g/l 2,0-3,6 g/l 0,5-1,2 g/l < 22 μmol/l < 0,67 μkat/l < 0,67 μkat/l < 2,3 μkat/l < 1,77 μkat/l < 1,10 μkat/l 76-230 μkat/l < 3,3 μkat/l < 10 mg/l
< 20 μkat/l
U pacientů s HIV infekcí by měla být dále pravidelně zjišťována hladina testosteronu, ţeleza a ostatních rizikových mikrountrientů, virová náloţ v plazmě, absolutní počet CD4+ Tlymfocytů a kultivační vyšetření stolice kvůli moţným infekcím gastrointestinálního traktu. Moţné je také provést RTG hrudníku, ultrazvukové vyšetření břicha a endoskopické vyšetření horní i dolní části gastrointestinálního traktu (Souček 2011, s. 1217).
4.2 Malnutrice (ve smyslu obezity) Opačným pólem malnutrice ve smyslu podvýţivy je obezita. Díky úspěšné léčbě a pouţívání cART se charakter HIV infekce změnil na chronické onemocnění. Pacienti přeţívají déle a vyskytují se u nich podobné problémy jako u běţné populace. Jedním z nich je i vzrůstající výskyt nadváhy a obezity u HIV+ pacientů, která je v posledních letech převáţně ve vyspělých zemích častější neţ výskyt wasting syndromu (Crum-Cianflone et al. 2008; Crum-Cianflone, Roediger, Eberly, Headd, et al. 2010; Hendricks et al. 2006). Podstatou nadváhy a obezity je nadměrné mnoţství tukové tkáně uloţené v podkoţí a viscerální lokalizaci. Podle oblasti, do které se tuk ukládá, pak rozlišujeme androidní (centrální) typ obezity s preferenčním místem ukládání tuku na trupu a gynoidní typ, kdy se tuková tkáň soustředí spíše do oblasti hýţdí a stehen (Svačina 2010, s. 308). Hlavně centrální obezita je obecně rizikový faktor pro různé zdravotní komplikace jako např. kardiovaskulární onemocnění, diabetes mellitus, vznik metabolického syndromu a některých nádorových onemocnění (Hendricks et al. 2006; Grofová 2007, s. 93). Pro hodnocení stupně nadváhy a obezity a rizika vzniku z nich vyplývajících komplikací se pouţívá poměr obvodů pasu a boků WHR (angl. Waist to hip ratio) nebo samotný obvod pasu. Muţi by neměli měřit v pase více neţ 94 cm a ţeny 80 cm. Nejsnadnější metodou posouzení nadváhy či obezity je BMI. Je však nutné dbát na případná zkreslení 39
způsobená otoky nebo větším mnoţstvím svalové hmoty. Samotná hodnota BMI také nic neříká o rozloţení tukové tkáně v těle. Za normální jsou povaţovány hodnoty BMI v rozmezí 18,5-24,9; na nadváhu ukazují hodnoty BMI 25-29,9 a obezita je klasifikována jako BMI nad 30. Rozmezí hodnot pro jednotlivé kategorie se s věkem mění (Svačina 2010, s. 307). Výskyt nadváhy u HIV+ pacientů se v různých studiích pohyboval od 40 % do 56 % a výskyt obezity od 8 do 28 % (Crum-Cianflone, Roediger, Eberly, Headd, et al. 2010; CrumCianflone et al. 2008; Hendricks et al. 2006; Crum-Cianflone, Roediger, Eberly, Vyas, et al. 2010; Jaime et al. 2006). HIV+ pacienti s nadváhou či obezitou v porovnání s HIV+ pacienty, kteří
mají
normální
váhu,
trpí
častěji
hypertenzí
a
diabetem
mellitem,
mají
hypertriglyceridemii a niţší HDL cholesterol (Crum-Cianflone, Roediger, Eberly, Headd, et al. 2010; Crum-Cianflone et al. 2008). Příčiny vzniku nadváhy a obezity u pacientů s HIV infekcí mohou být stejné jako u běţné populace – nízká pohybová aktivita, nadměrný přívod energie a vyšší celkový příjem tuků a nasycených mastných kyselin (Jaime et al. 2006; Hendricks et al. 2006). Jednou z teorií, která vysvětluje vzrůstající tendenci výskytu nadváhy a obezity u HIV+ pacientů je také zaloţena na přání pacientů nevypadat příliš štíhle, protoţe by to mohlo jejich okolí upozornit na jejich nemoc a na to, ţe s nimi není něco v pořádku (Crum-Cianflone et al. 2008). Centrální obezita spojená s HIV infekcí však můţe být také způsobena redistribucí tukové tkáně do abdominální oblasti důsledkem metabolických změn a vedlejších účinků při dlouhodobém uţívání cART (Jaime et al. 2006). O těchto abnormalitách podrobněji pojednává následující kapitola.
40
5
Syndrom HIV lipodystrofie Díky kombinované antiretrovirové léčbě se střední hodnota délky přeţití pacientů s HIV
prodlouţila ze 7 aţ na 35 let (Snopková et al. 2010). Na konci minulého století, krátce po jejím zavedení, se však u pacientů léčených cART začala objevovat redistribuce tukové tkáně a jisté metabolické abnormality. Tyto morfologické a metabolické změny byly později souhrnně nazvány jako syndrom HIV lipodystrofie (Koutkia, Grinspoon 2004; Mallon et al. 2001; Carr 2003). Definice tohoto syndromu však stále není úplná (Milinkovic, Martinez 2005), a proto se i výskyt HIV lipodystrofie liší v závislosti na pouţitých diagnostických kritériích. Celková prevalence se odhaduje na 13-84 % HIV+ pacientů. HIV lipodystrofie se rozvíjí na pozadí multifaktoriálního komplexu příčin zahrnujících interakce HIV infekce, genetických dispozic, faktorů ţivotního stylu a účinků cART (Snopková et al. 2010).
5.1 Morfologické změny Morfologické změny zahrnují lipoatrofii (úbytek podkoţního tuku) i lipohypertrofii (nárůst tukové tkáně). Úbytek se objevuje na periferních částech těla, především na tvářích, hýţdích a končetinách, nápadná je také prominence povrchových ţil (Mallon et al. 2001; Snopková et al. 2010; Mahan, Escott-Stump 2008, s. 1009). Naopak akumulace tukové tkáně je lokalizována do oblasti břicha, hrudníku (někdy aţ s obrazem gynekomastie), krku a v dorzocervikální oblasti, kde vzniká tzv. býčí šíje. Můţe se objevit lipomatóza viscerálních tkání a orgánů, tedy přítomnost velkého mnoţství nádorů tukové tkáně (lipomů) (Salomon et al. 2002; Carr 2003). Existují mnohé teorie, které vysvětlují patogenezi redistribuce tukové tkáně u HIV infekce, přesný mechanismus vzniku však dosud není znám. Důleţitou roli zřejmě hraje úroveň funkce tukové tkáně a diferenciace jejích buněk (adipocytů). Studie in vitro prokázaly, ţe antiretrovirotika ze skupiny PI a NRTI mohou inhibovat tvorbu tukové tkáně tím, ţe zabrání adipocytům v dozrávání a diferenciaci (Mallon et al. 2001; Carr 2003). Dalším moţným faktorem, který můţe přispívat ke vzniku lipoatrofie, je mitochondriální dysfunkce, která byla pozorována u pacientů uţívajících NRTI (Mallon et al. 2001)
5.2 Metabolické změny S HIV lipodystrofií jsou spojeny také metabolické abnormality, jako je dyslipidemie (porucha normální koncentrace plazmatických lipidů), inzulinová rezistence, diabetes mellitus 2. typu, vysoké hladiny laktátu, které plynou z mitochondriální toxicity některých NRTI (Salomon et al. 2002; Carr 2003), poruchy kostního metabolismu, a také koagulační změny,
41
konkrétně vysoké koncentrace některých trombogenních faktorů hemostázy (Snopková et al. 2010). Dyslipidemie
u
HIV
infekce
se
projevuje
jako
hypertriglyceridemie,
hypercholesterolemie, nízká hladina HDL cholesterolu a můţe být i vyšší hladina LDL cholesterolu (Kosmiski et al. 2001; Carr 2003). V adipocytech zvýšeně probíhá lipolýza, při které vznikají volné mastné kyseliny (FFA, angl. Free fatty acides) (Soška 2001). Ty by za normálních okolností byly zpracovány oxidací a esterifikací v játrech. U HIV lipodystrofie se však nevyvíjí kompenzační mechanismy, které by reagovaly na zvýšenou nabídku FFA zvýšenou oxidací, a FFA se tak v játrech mění na triglyceridy, ze kterých mohou vznikat VLDL částice (angl. Very low density lipoproteins). Tak se zvyšuje hladina triglyceridů a vzniká hypertriglyceridemie. Větší mnoţství FFA v plazmě můţe hypertriglyceridemii zhoršovat navíc inhibicí lipoproteinové lipázy (Sekhar et al. 2002), která triglyceridy za normálních okolností rozkládá odštěpováním mastných kyselin (Nečas 2000, s. 317). FFA hrají také roli ve sníţení citlivosti periferních tkání na inzulin a vzniku inzulinové rezistence (Kosmiski et al. 2001). Dyslipidemie bývá dávána do souvislosti opět s určitými skupinami antiretrovirotik, které se pouţívají při léčbě HIV infekce. Při testování účinků na krevní lipidy jednoho z PI na zdravých dobrovolnících se u nich po dvou týdnech uţívání objevila zvýšená hladina cholesterolu, triglyceridů a dalších lipidových frakcí (Salomon et al. 2002). Výsledky různých studií však nejsou jednoznačné. Co se týče kostního metabolismu, antiretrovirová léčba můţe zapříčinit ztrátu kostní hmoty a kostní denzity. Osteoporóza a osteopenie byly pozorovány u pacientů, kteří mají syndrom HIV lipodystrofie a byli alespoň chvíli léčeni inhibitory proteázy. K rozvoji však můţe přispět také nízká pohybová aktivita, nedostatečných příjem potřebných nutrientů i další faktory (Mahan, Escott-Stump 2008, s. 1009–1010).
5.3 Možné důsledky HIV lipodystrofie V souvislosti se zmíněnými metabolickými a morfologickými změnami při HIV lipodystrofii se stále uvaţuje o jejich moţném riziku z hlediska předčasného rozvoje aterosklerózy a kardiovaskulárních onemocnění. Pokud by se prokázalo zvýšené riziko u HIV+ pacientů léčených cART, znamenalo by to nepříznivý prognostický faktor do budoucnosti (Souček 2011, s. 1219). Mnohé ze zmíněných sloţek syndromu HIV lipodystrofie se podobají metabolickému syndromu (neboli Raevenovu syndromu), který je 42
rozšířený ve všeobecné populaci (Snopková et al. 2010) a je spojen právě se zvýšením rizika předčasného rozvoje aterosklerózy a jejích kardiovaskulárních komplikací. Společným jmenovatelem metabolického syndromu je inzulinová rezistence a hyperinzulinemie, která doprovází obezitu androidního typu, diabetes mellitus 2. typu, hypertriglyceridemii, arteriální hypertenzi a sníţenou hladinu testosteronu (Nečas 2000, s. 310–311). Dyslipidemie má aterogenní potenciál, pokud zahrnuje hypertriglyceridemii, nízkou koncentraci HDL cholesterolu, vysokou koncentraci apolipoproteinu B a LDL cholesterolu, které se vyskytují i u dyslipidemie spojené s HIV infekcí a lipodystrofií (Snopková et al. 2011). Dosud však není objasněno, zda tyto faktory, které u běţné populace zvyšují riziko rozvoje kardiovaskulárních onemocnění, probíhají stejnými mechanismy a mají tedy stejný aterogenní potenciál i u HIV lipodystrofie a uţívání cART. Výsledky dosavadních studí, které se zabývaly sledováním vzniku aterosklerózy a kardiovaskulárních onemocnění u pacientů s HIV infekcí a syndromem HIV lipodystrofie, zatím nedospěly k jasnému závěru. Některé studie ukázaly vyšší výskyt infarktu myokardu u HIV+ pacientů s lipodystrofií v souvislosti s cART, jiné poukazují na rychlejší rozvoj aterosklerózy spíše při nekontrolované HIV infekci bez pouţívání cART (Snopková et al. 2010). Jako jeden z nejrizikovějších faktorů u HIV infekce z hlediska kardiovaskulárních komplikací se ukazuje intenzivní replikace HIV, nízký počet CD4+ T-lymfocytů a přerušovaná léčba cART (Snopková et al. 2011; Mallon et al. 2001). Významnou roli mohou hrát také změny hemokoagulačních faktorů, aktivita chemokinů a další (Snopková et al. 2011).
43
6
Nutriční podpora u pacientů s HIV infekcí Výţiva hraje při HIV infekci velmi významnou úlohu. S její pomocí si mohou HIV+
pacienti udrţet dobrý výţivový stav i kvalitu ţivota, a to i přes toto závaţné onemocnění. Imunitní systém, který je neustále zatěţován infekcí, postupně slábne a pacienti jsou pak náchylnější k dalším sekundárním a oportunním infekcím, které mohou nepříznivě ovlivňovat také příjem stravy (Johansen 2007). Proto je vhodné u pacientů zahájit nutriční intervence co nejdříve po diagnóze HIV infekce (De Pee, Semba 2010). Cílem těchto intervencí je dosáhnout ideální tělesné hmotnosti, optimalizovat nutriční stav a předejít všem poruchám a deficitům ve výţivě (Pribram 2011). Prvním krokem je samotné nutriční poradenství a edukace pacienta například nutričním terapeutem (Hendricks et al. 2009). Neexistuje ţádná speciální dieta vytvořená pro HIV nebo AIDS, pacientům se proto doporučuje dodrţovat zásady správné výţivy, jíst pestrou a vyváţenou stravu a přijímat všechny ţiviny v adekvátním mnoţství (Mayer et al. 1996; AVERT 2013). Vţdy je nutno přihlédnout k individuálním potřebám a stavu pacienta a přizpůsobit jim konkrétní doporučení. Pozornost by měla být zaměřena na přítomnost onemocnění souvisejících s výţivou, kterými pacient můţe trpět nebo trpěl v minulosti (hepatitida, diabetes mellitus, onemocnění ledvin, nádorová onemocnění, kardiovaskulární onemocnění a další) a výskyt zmíněných onemocnění v rodině. Dále je nezbytné znát změny tělesné hmotnosti v průběhu ţivota pacienta a v poslední době, úroveň fyzické aktivity, zda má pacient oportunní infekce, které ovlivňují příjem stravy či metabolismus, gastrointestinální potíţe nebo jsou přítomné interakce medikace a výţivy, případně vedlejší účinky léčby, které souvisí výţivou. Antropometrická měření pomohou v hodnocení tělesné stavby a rozloţení tukové a svalové tkáně, z laboratorních ukazatelů je důleţité sledovat indikátory progrese HIV infekce, ukazatele malnutrice, deficience mikronutrientů a metabolických změn při lipodystrofii. V neposlední řadě je třeba znát pacientovy stravovací návyky a zvyklosti, intolerance či alergie, socioekonomický status a zajištění stravování v rodině (kdo nakupuje, kdo vaří atd.) (Hendricks et al. 2009; Fields-Gardner, Campa 2010). Časné zahájení nutričního poradenství, zlepšení stravovacích návyků a dodrţování adekvátní vyváţené stravy u pacientů s HIV infekcí slouţí jako prevence vzniku nutričních komplikací spojených s HIV infekcí (Mahan, Escott-Stump 2008, s. 1010). Pokud se pacientovi nedaří udrţet dobrý výţivový stav pomocí běţné stravy, je moţno podpořit ho zavedením nutriční podpory ve vhodné formě. Například u pacientů se stabilní váhou můţe být doporučen sipping [z anglického sip = srkat, popíjet (Tomíška 2009)] v případě akutního 44
onemocnění nebo při omezeném příjmu stravy a zvýšených potřebách nutrientů způsobených léčbou nebo symptomy HIV (Pribram 2011). Podle Grofové (2007, s. 10) zahrnuje nutriční podpora „obohacení jídla, popíjení (sipping) perorálních nutričních doplňků, sondovou výživu a parenterální výživu.“
Při
rozhodování, jakou formu nutriční podpory vybrat, si musíme poloţit základní otázku, zda je moţný perorální příjem. Pokud ano, ale není dostatečný, uvaţujeme o perorálních nutričních doplňcích (sipping nebo modulová dietetika, coţ jsou většinou práškové přípravky, které obsahují jako hlavní sloţku jednu ţivinu, a slouţí tak k individualizaci sloţení výţivy podle potřeb pacienta). V případě ţe z nějakého důvodu není moţný příjem ústy, rozhodujeme se podle funkčnosti gastrointestinálního traktu. Jestliţe má pacient funkční zaţívací trakt a potřebuje nutriční podporu, nejvhodnější volbou je enterální výţiva podávaná do zaţívacího traktu
pomocí
sondy.
Poslední
moţností
vyuţívanou
v případech
nefunkčního
gastrointestinálního traktu je podávání výţivy parenterálně (Grofová 2007, s. 12–15). Pokud je to moţné, upřednostňujeme enterální výţivu, protoţe udrţuje funkci střeva (Tomíška 2009).
6.1 Nutriční podpora při malnutrici ve smyslu podvýživy (energie, bílkoviny) Pro určení energetické potřeby organismu je nejjednodušší a nejrychlejší pouţít výpočtové rovnice základního (bazálního) a celkového energetického výdeje. HarrisBenedictova rovnice pro výpočet bazální energetické potřeby (BEE) vypadá následovně (Zadák 2008, s. 43; Kohout et al. 2010): 𝑚𝑢ž𝑖 𝐵𝐸𝐸 = 66,473 + 13,7516 ∗ 𝐻 + 5,0033 ∗ 𝑉 − 6,755 ∗ 𝑎 ž𝑒𝑛𝑦 𝐵𝐸𝐸 = 655,0955 + 9,5634 ∗ 𝐻 + 1,8496 ∗ 𝑉 − 4,6756 ∗ 𝑎 kde H znamená tělesnou hmotnost v kg, V výšku v cm, a je věk. Výsledek výpočtu udává základní energetickou potřebu v kcal na 24 h. V mnoha
studiích
zjišťujících
energetickou
potřebu
HIV+
pacientů
v asymptomatickém stadiu byla pouţita právě tato rovnice s vynásobením výsledku stresovým faktorem o hodnotě 1,3 (Hendricks et al. 2009). Dostatečný příjem energie a proteinů je zásadní při prevenci i léčbě podvýţivy. Přesto se doporučení pro jejich příjem u HIV infekce liší (Pribram 2011). WHO (2005) doporučuje navýšit o 10 % energetický příjem jiţ během asymptomatické fáze onemocnění, zatímco
45
ESPEN (2006) ve svých doporučeních uvádí, ţe energetické nároky HIV+ pacientů se nijak neliší od ostatních skupin. V průběhu oportunních infekcí nebo při rekonvalescenci však podle ESPEN energetické nároky pacientů vzrůstají o 20-30 % (Ockenga et al. 2006) a podle WHO aţ o 50 % oproti normálnímu stavu (WHO 2005). Podobný rozkol nastává v mnoţství potřebných bílkovin. WHO (2005) neshledala ţádný důvod pro zvýšenou potřebu proteinů v asymptomatické fázi, na rozdíl od ESPEN (2006), která doporučuje zvýšit denní příjem bílkovin z 0,8 g/kg tělesné hmotnosti na 1,2 g/kg tělesné hmotnosti, v případě akutních infekcí aţ na 1,5 g/kg tělesné hmotnosti pacienta. Hendricks et al. (2009), Mahan a Escott-Stump (2008) doporučují aţ 2 g bílkovin/kg tělesné hmotnosti, vyšší příjem však uţ není opodstatněný ani prospěšný. V případě, ţe pacient trpí takovými komplikacemi a ztrácí svalovou hmotu, měl by v běţné stravě zvýšit příjem potravin s vysokým obsahem bílkovin, jako jsou vaječný bílek, libové maso nebo některé mléčné výrobky, a to v mnoţství alespoň 1,5 g bílkovin na kg tělesné hmotnosti. V případě, ţe takové mnoţství není schopen přijmout běţnou stravou, můţe proteiny doplnit formou nutriční podpory. Indikací pro zahájení enterální nutriční terapie, která v širším smyslu můţe zahrnovat sondovou i perorální výţivu (Tomíška 2009), je signifikantní váhový úbytek nad 5 % původní hmotnosti za 3 měsíce nebo signifikantní ztráta tělesné buněčné hmoty více neţ 5 % za 3 měsíce. Zvaţována má být také při poklesu BMI pod 18,5 (Ockenga et al. 2006). Základní strategií, jak zabránit, zastavit nebo zvrátit chátrání u HIV+ pacientů je udrţení nebo navýšení energetického příjmu. Jako první krok můţeme obohatit výţivu perorálními nutričními doplňky s kompletním sloţením všech ţivin v podobě sippingu. Pro dodání dostatečného mnoţství proteinů můţeme pouţít čistou bílkovinu v prášku (Protifar pulvis), který je moţno přidat do normální stravy nebo vypít v podobě roztoku (Tomíška 2009). Pokud perorální příjem fortifikované stravy nebo sippingu není moţný nebo je nedostačující, je indikována sondová výţiva. Pro krátkodobou sondovou nutriční podporu je vhodná nasogastrická nebo nasojejunální sonda. Pokud by pacient měl být ţiven touto cestou delší dobu, je vhodnější zvolit perkutánní endoskopickou gastrostomii (PEG) nebo jejunostomii (PEJ) (Mullingan, Schambelan 2003). S enterální výţivou podávanou cestou PEG nebo PEJ a parenterální výţivou jsou však spojena určitá rizika infekce, coţ u pacientů s HIV znamená aktivaci a další vyčerpání imunitního systému. Pouţití těchto cest pro podávání nutriční podpory u HIV infekce je málo zdokumentováno (Mir 2012). 46
Komerčně vyráběné přípravky enterální výţivy nabízejí široké spektrum moţností enterální nutriční podpory. Podle základního sloţení se rozdělují na polymerní, oligomerní a speciální. Polymerní přípravky se nejvíce blíţí normální stravě a skládají se z intaktních ţivin. V klinické výţivě jsou pouţívány nejčastěji. Oligomerní přípravky obsahují částečně natrávené ţiviny a představují menší zátěţ pro trávicí systém. Speciální přípravky jsou uzpůsobeny pro konkrétní onemocnění (např. respirační onemocnění, diabetes mellitus). Patří mezi ně také imunomodulační přípravky (Tomíška 2009). Obecně nebyla prokázána výhoda podávání jakékoliv speciální formule enterální výţivy u pacientů s HIV infekcí, doporučeno je proto pouţívání standardních přípravků (Ockenga et al. 2006). U pacientů s průjmy je však prospěšné podání formulí s MCT (angl. Medium chain triglycerides) tuky (Kotler 2000). Samotná nutriční terapie však pro léčbu podvýţivy a chátrání nestačí, musí být spojena s edukací pacienta, podáním vhodné medikace na léčbu onemocnění, oportunních infekcí a příčin, které vedly k nedostatečnému příjmu stravy, podáním stimulátorů chuti (např. megesterol acetát), hormonální terapie (pokud je nutná) a také cvičením a rehabilitací na obnovu svalstva (De Pee, Semba 2010). Součástí léčby i prevence podvýţivy je také důkladné sledování tělesné hmotnosti, váhových změn pacienta a podílu svaloviny. Mnoţství a případné ztráty svaloviny lze nejlépe monitorovat pomocí pravidelného měření obvodu paţe (Fields-Gardner, Campa 2010). Shrnutí: Zajistit příjem adekvátního mnoţství energie a bílkovin podle vypočítané potřeby pacienta, při akutních infekcích zvýšit energetický příjem alespoň o 20 % a příjem bílkovin na 1,5 g/kg tělesné hmotnosti, v případě nedostatečnosti příjmu z běţné stravy doplnit energii a bílkoviny vhodnou formou nutriční podpory (sipping, sondová enterální nebo parenterální výţiva), sledovat nutriční stav a mnoţství svaloviny, rehabilitovat cvičením.
6.2 Nutriční podpora při deficitech mikronutrientů Proteino-energetická malnutrice a wasting syndrom jsou často spojeny s nedostatkem některých mikronutrientů. Mohou se však vyskytovat i samostatně. Deficience mikronutrientů má negativní vliv na imunitní systém a progresi onemocnění. Neustále se tedy hledá způsob, jak efektivně tyto nedostatky léčit a jak jim předcházet (De Pee, Semba 2010). Zatím nejsou určeny speciální doporučené dávky mikronutrientů pro HIV+ pacienty. Někteří odborníci zastávají názor, ţe potřeba některých vitaminů a minerálních látek je při HIV infekci aţ desetkrát vyšší oproti zdravé populaci. V takovém případě by bylo nemoţné
47
hradit tyto potřeby pouze běţnou stravou. Jiní však s tímto tvrzením nesouhlasí a ani studie zatím jednoznačně nepotvrdily moţné benefity z takto vysokých dávek (Johansen 2007). Pacienti s HIV infekcí by měli dbát na dostatečný příjem všech vitaminů a také selenu a zinku. Zvýšený důraz by měl být kladen v prvé řadě na příjem potravin, které jsou zdrojem těchto mikronutrientů a především antioxidantů. Jejich výskyt v potravinách a doporučený denní příjem pro zdravou dospělou populaci ve věku od 25 do 50 let shrnuje tabulka 5. Tabulka 5: Zdroje a doporučený denní příjem vybraných mikronutrientů (ICBP 2013; Stránská, Andělová 2011) mikronutrient
doporučený denní příjem muži ženy
potravinové zdroje potraviny ţivočišného původu: játra, mléko, mléčné výrobky, máslo, maso, ryby a vaječný ţloutek rostlinné potraviny: mrkev, meruňky, rajčata, šípky, broskve, dýně, papriky rybí tuk, vejce, mléko a mléčné výrobky, kvasnice rostlinné oleje, obiloviny, ořechy špenát, květák, zelí, brambory, rajčata rakytník, šípky, černý rybíz, aronie, křen, citrusové plody, kiwi, brokolice, rajčata, zelená paprika, kysané zelí, brambory obiloviny, luštěniny, maso, kvasnice obiloviny, luštěniny, brambory, kvasnice, mléko a mléčné výrobky, játra, maso obiloviny, luštěniny, kvasnice, maso, vejce, játra skopové, králičí a drůbeţí maso, játra, ryby, brambory, kvasnice, obiloviny
vitamin A a β karoten
1 mg
0,8 mg
vitamin D vitamin E vitamin K
5 μg 14 mg 70 μg
5 μg 12 mg 60 μg
vitamin C
100 mg
100 mg
vitamin B1
1,2 mg
1 mg
vitamin B2
1,4 mg
1,2 mg
vitamin B6
1,5 mg
1,2 mg
niacin
16 mg
13 mg
kyselina pantotenová
6 mg
6 mg
maso, játra, mléko, vejce, kvasnice
vitamin B12
3 μg
3 μg
pouze v ţivočišných potravinách: maso, vnitřnosti, ryby, mléko a mléčné výrobky, vejce
kyselina listová biotin selen
400 μg
400 μg
listová zelenina, játra, luštěniny
zinek
30-60 μg 30-60 μg 30-70 μg 30-70 μg 10 mg
7 mg
játra, houby, květák, luštěniny, sója, kvasnice mořští ţivočichové, maso, vnitřnosti, vejce, chřest maso, luštěniny, celozrnné obiloviny, mořští ţivočichové, mléko a vejce
V případě, ţe pacienti nejsou schopni stravou přijmout dostatečné mnoţství mikronutrientů, je vhodná suplementace pomocí doplňků stravy nebo sippingu. Suplementace se doporučuje také za situace, kdy pacient trpí malabsorpcí nebo zvýšenou utilizací 48
mikronutrientů v případě infekce. O benefitech suplementace mikronutrientů pomocí různých doplňků stravy při onemocnění virem HIV polemizují mnohé odborné studie, jejichţ výsledky nejsou jednoznačné. (Pribram 2011). Nejefektivnější a nejpřínosnější je zřejmě společná suplementace vitaminů (především skupiny B, C a E). Kaţdodenní uţívání doplňků s těmito vitaminy je spojeno s oddálením progrese HIV infekce a s niţším výskytem gastrointestinálních potíţí. Zvyšuje se také počet CD4+ T-lymfocytů (Fawzi et al. 2004). Suplementace jednotlivými mikronutrienty má sporné účinky, někdy dokonce s negativním dopadem. Například ţelezo můţe zvyšovat oxidativní stres a urychlovat tak progresi onemocnění. Jeho nedostatek však způsobuje anémii (De Pee, Semba 2010). Suplementace vitaminem A a β-karotenem HIV+ těhotných ţen můţe zvyšovat riziko přenosu infekce z matky na dítě a zvyšovat virovou náloţ v plazmě (Pribram 2011). Výsledky nedávné Bostonské studie ukázaly, ţe zvýšený příjem zinku byl významně spojen se sníţením virové náloţe. Stejná situace byla pozorována u selenu, avšak pouze u ţen. Naopak zvýšení příjmu vitaminu A vedlo ke zvýšení virové náloţe v plazmě (Jones et al. 2006). Zvláštní význam pro pacienty s HIV infekcí mají antioxidanty. Doplňky obsahující selen, vitamin A, C a E byly účinné ve zmírnění oxidativního stresu, a to v malých i velkých dávkách. Selen navíc zlepšuje stav imunitního systému a je spojen s niţším výskytem průjmových komplikací HIV infekce (Stone et al. 2010). Zvýšení koncentrace selenu v krvi koreluje se zvýšeným příjmem, na rozdíl od zinku, který také pozitivně působí na imunitní systém, ale jeho hladina v krvi je udrţována homeostaticky (Jones et al. 2006). Není však známo, jestli suplementace selenem nemá negativní vliv na léčbu pomocí cART (Pitney et al. 2009). Obohacení stravy o doplňky obsahující mikronutrienty v obecně doporučených mnoţstvích tedy můţe být pro pacienta s HIV infekcí prospěšné (Johansen 2007). V případě podávání enterální nebo parenterální výţivy je dostatečný denní příjem mikronutrientů zajištěn, protoţe tyto přípravky většinou obsahují vitaminy a stopové prvky v rozmezí denní doporučené dávky, případně se do nich mohou přidat před zavedením výţivy nebo v případě vyšší potřeby je doplnit zvlášť (Zadák 2008, s. 157). Shrnutí: Přijímat v dostatečném mnoţství potraviny bohaté na vitaminy, selen a zinek se zvláštním důrazem na příjem antioxidantů, v případě vzniku deficitu je společně suplementovat formou doplňků stravy. 49
6.3 Nutriční podpora při HIV lipodystrofii HIV lipodystrofie souvisí s centrální obezitou a změnami v metabolismu pacienta. Mnohé studie prokázaly, ţe úpravou stravy, především mnoţství a sloţení stravou přijatých tuků, lze zlepšit nepříznivý lipidový profil, který souvisí se syndromem HIV lipodystrofie (Lazzaretti et al. 2012; Stein 2012; Salomon et al. 2002). Pacienti s HIV infekcí, kteří trpí dyslipidemií, mají obvykle ve stravě příliš mnoho nasycených mastných kyselin, které souvisí s hypertriglyceridemií (Joy et al. 2007). Primární nutriční intervence, které mohou účinně pomoct při dyslipidemii, se tedy týkají změny stravování a dietního příjmu tuků. Energie přijatá z lipidů by se měla pohybovat mezi 20 aţ 30 % celkového energetického příjmu, přičemţ je nutno dbát na dostatečný příjem polynenasycených mastných kyselin (PUFA). Především zvýšené dávky ω-3 PUFA z rybího oleje mohou efektivně sníţit hladinu triglyceridů a cholesterolu v krvi (Koutkia, Grinspoon 2004; Oliveira, Rondó 2011; De Truchis et al. 2007; Stradling et al. 2012). Polynenasycené mastné kyseliny ze skupiny ω-3 lze dodávat také formou perorálních nutričních doplňků. Suplementace ω-3 PUFA se zdá být ještě efektivnější neţ dietní příjem (Stradling et al. 2012). HIV lipodystrofie však souvisí ještě s dalšími změnami v metabolismu. Pro zlepšení hyperinzulinemie je důleţitý dostatečný příjem vlákniny (alespoň 30 g denně). Inzulinová rezistence můţe být léčena také pomocí metforminu. Poruchy v kostním metabolismu, které jsou přítomny u HIV lipodystrofie, souvisí mimo jiné s nedostatkem vitaminu D a vápníku (Botros et al. 2012; Mahan, Escott-Stump 2008, s. 1010). V případě těchto deficitů by měla být pacientům doporučena zvýšená konzumace potravinových zdrojů bohatých na vápník (např. mléčné výrobky) a vitamin D (rybí tuk) nebo potravin fortifikovaných vitaminem D (Spector 2011; Fields-Gardner, Campa 2010). Oba tyto mikronutrienty lze také doplnit formou doplňků stravy (Urso et al. 2003). Nejlepší intervencí pro zlepšení všech těchto komplikací souvisejících se syndromem HIV lipodystrofie, je spojení zmíněných výţivových doporučení doplněných o vhodnou pohybovou aktivitu. Pozitivní efekt má aerobní cvičení trvající alespoň 1 hodinu třikrát týdně (Fields-Gardner, Campa 2010; Botros et al. 2012). Shrnutí: Sníţit podíl přijatých nasycených mastných kyselin z ţivočišných tuků pod 10 % z celkového energetického příjmu, částečně je nahradit zvýšeným příjmem PUFA z ryb a rostlinných olejů, konzumovat alespoň 30 g vlákniny denně (např. z celozrnných výrobků), alespoň třikrát týdně zařadit aerobní pohybovou aktivitu.
50
7
Praktická část
7.1 Úvod Cílem praktické části této bakalářské práce bylo zjistit výskyt potíţí souvisejících s výţivou u HIV+ pacientů, konkrétně změny tělesné hmotnosti, které by mohly být ukazatelem chátrání nebo rizikovým faktorem pro vznik malnutrice, a známky syndromu HIV lipodystrofie.
7.2 Metodika HIV+ pacienti vyţadují v drtivé většině případů naprostou anonymitu o své osobě i nemoci. Pro získání potřebných informací byla tedy vyuţita pouze zdravotnická dokumentace dvaceti náhodných pacientů s HIV infekcí, kteří jsou registrováni a chodí na kontroly do jedné nejmenované nemocnice s přidruţeným AIDS centrem v České republice. Sběr informací zde proběhl v květnu roku 2013. Z dokumentace byly zjišťovány údaje o délce a stadiu infekce HIV, a zda je pacient léčen cART. Dále byly zaznamenávány všechny zmínky o tělesné hmotnosti a antropometrických údajích pacienta, které se v dokumentaci vyskytovaly, jejich vývoj a příčiny změn. Vyhledávány byly také informace o výskytu podvýţivy nebo deficience mikronutrientů.
V neposlední
řadě
byla
zjišťována
přítomnost
metabolických
a
morfologických změn, které jsou typické pro HIV lipodystrofii. Pro přehlednost byli pacienti očíslováni čísly od 1 do 20. Údaje byly následně vyhodnoceny a zpracovány do tabulek a grafů pomocí počítačového programu Microsoft Excel a Microsoft Word.
7.3 Výsledky Z 20 zdravotnických dokumentací pacientů, které byly pro tuto bakalářskou práci poskytnuty, se z nich 15 (75 %) týkalo muţů a 5 (25 %) ţen, coţ přibliţně odpovídá i procentuálnímu zastoupení obou pohlaví HIV+ osob v ČR (82,5 % muţů a 17,5 % ţen). Pacienti byli ve věku od 22 do 53 let, přičemţ hodnota mediánu činí 37,5 let věku. Průměrná délka trvání HIV infekce u pacientů od jejího diagnostikování aţ doposud byla 5,7 let s mediánem 4,8 let, kdy nejčerstvěji zjištěná HIV pozitivita u pacienta byla z prosince roku 2011 (HIV infekce je tedy sledována 1,4 roku) a nejstarší z dubna roku 1998 (HIV infekce trvá 15,2 let). Z 20 pacientů bylo 13 zachyceno v klinické kategorii A, 2
51
pacienti v klinické kategorii B a 5 ve stadiu C, tedy AIDS. Z laboratorních kategorií byla při první diagnóze infekce virem HIV u pacientů nejčastější kategorie 2 vyznačující se absolutním počtem CD4+ T-lymfocytů v rozmezí 200-500 buněk v 1 mm3 krve. Do této kategorie spadalo 9 pacientů. Podobně na tom byla laboratorní kategorie 3 s 8 pacienty. Nejméně pacientů (celkem 3) bylo zachyceno s absolutním počtem CD4+ T-lymfocytů nad 500 buněk v 1 mm3 krve, coţ odpovídá první laboratorní kategorii. Kombinace obou kategorií při prvním záchytu HIV infekce u pacientů ukazuje tabulka 6. Tabulka 6: Klinická a laboratorní kategorie HIV infekce u pacientů při jejím diagnostikování
Laboratorní stadium
Klinické stadium A 3 9 1
1 2 3
B 0 2 0
C 0 0 5
V dokumentaci pacientů byla dále zjišťována tělesná hmotnost při všech návštěvách ambulance, kdy byla zaznamenána nebo ji pacienti sami udali. Vývoj hmotnosti kaţdého pacienta s uvedeným datem váţení a vypočítanou hodnotou BMI ukazují následující grafy. Graf 4: Hmotnost a BMI pacienta č. 1
Pacient č. 1 tělesná hmotnost (kg)
80 70 60
kg 70
kg 72
kg 70
50
kg 55
40 30 20 10
BMI 22,09
BMI 17,36
BMI 22,09
BMI 22,72
0
datum vážení
Pacient č. 1 byl hospitalizován v nemocnici v prosinci roku 2011, kde byla zjištěna pneumocystová pneumonie a také HIV pozitivita. Pacient uvedl, ţe před hospitalizací zhubl 52
v průběhu jednoho měsíce 15 kg, coţ odpovídá 21% úbytku tělesné hmotnosti. Jedním z ukazatelů malnutrice ve smyslu podvýţivy je úbytek tělesné hmotnosti více neţ 5 % za měsíc (Zadák 2008, s. 201), pacient byl tedy v těţké malnutrici. Po zahájení cART se jeho hmotnost navrátila v průběhu dvou měsíců k původním hodnotám. Graf 5: Hmotnost a BMI pacienta č. 2
Pacient č. 2 tělesná hmotnost (kg)
80 70 kg 67
60 50
kg 65,5
40 30 20
BMI 22,65
10
BMI 22,14
0
datum vážení
Pacient č. 2 je dlouhodobě sledován na jiném pracovišti, další údaje o vývoji tělesné hmotnosti proto chybí. Pacient měl zvýšenou hladinu krevních lipidů. Graf 6: Hmotnost a BMI pacienta č. 3
Pacient č. 3 tělesná hmotnost (kg)
70 60 50
kg 62,9
kg 63,5
kg 62
kg 63
40 30 20 10
BMI 21,02
BMI 20,72
0
datum vážení 53
BMI 21,22
BMI 21,05
U pacienta č. 3 následkem bolesti v krku a ulcerace na tonsile došlo k dočasnému omezení příjmu stravy a ztrátě 0,9 kg během 20 dnů na přelomu let 2010 a 2011. Tento úbytek hmotnosti není z hlediska rizika podvýţivy signifikantní, ale demonstruje vztah, který je mezi omezením příjmu stravy a úbytkem tělesné hmotnosti. V lednu 2013 pacient udával sníţení chuti k jídlu a byla u něj zahájena antiretrovirová terapie. Po měsíci se apetit zlepšil. Ani na jedné z těchto kontrol však pacient nebyl zváţen, údaje o tělesné hmotnosti proto chybí. Graf 7: Hmotnost a BMI pacientky č. 4
Pacientka č. 4 tělesná hmotnost (kg)
70 60 50
kg 66
kg 65
40 30 20 10
BMI 23,67
BMI 23,31
0
datum vážení
Pacientka č. 4 po celou dobu sledování nevykazovala ţádné infekční ani jiné komplikace. Tělesná hmotnost se zdá být stabilní, ale váţení proběhlo pouze na dvou kontrolách s odstupem dvou let. U pacientky byla nalezena zvýšená hladina krevních lipidů a laktátu, a to ještě před zavedením cART.
54
Graf 8: Hmotnost a BMI pacienta č. 5
Pacient č. 5 tělesná hmotnost (kg)
120 100 80
kg 92 kg 72
60
kg 102
kg 97
kg 80
kg 107
kg 106
40 20
BMI 27,47
BMI 21,50
BMI 30,46
BMI 28,96
BMI 23,89
BMI 31,95
BMI 31,65
0
datum vážení
Počáteční zhubnutí u pacienta č. 5, tedy úbytek 22 % tělesné hmotnosti za 6 měsíců, svědčí jednoznačně pro podvýţivu. Pacient navíc jako důvod zhubnutí uvedl, ţe se mu nechtělo vařit. Po zavedení cART se pacient během krátké doby vrátil ke své původní hmotnosti. Nutno podotknout, ţe původní hmotnost pacienta spadala podle hodnot BMI do rozmezí nadváhy, při posledních třech váţeních dokonce do obezity. Graf 9: Hmotnost a BMI pacienta č. 6
Pacient č. 6 tělesná hmotnost (kg)
90 80 70 60
kg 77
kg 69,8
50
kg 68,6
kg 67
40 30 20 10
BMI 26,03
BMI 23,59
0
datum vážení
55
BMI 23,19
BMI 22,65
Pacient č. 6 v průběhu HIV infekce soustavně ztrácí na hmotnosti. Neudával ţádné dyspeptické potíţe a v dokumentaci nebyl ani ţádný jiný záznam o příčinách 10kg úbytku. Není ani jasné, zda hubnutí proběhlo cíleně či nechtěně nebo zda bylo pozvolné nebo v průběhu krátkého časového intervalu. Nicméně z původní nadváhy se pacient dostal díky úbytku hmotnosti do normálního rozmezí BMI. Pacient vykazoval zvýšenou hladinu triglyceridů. Graf 10: Hmotnost a BMI pacienta č. 7
Pacient č. 7 tělesná hmotnost (kg)
70 60 50
kg 62,5
kg 64
kg 54,5
40 30 20 10
BMI 19,95
BMI 17,40
BMI 20,43
0
datum vážení
Pacient č. 7 uvedl před stanovením diagnózy HIV pozitivity ztrátu 8 kg tělesné hmotnosti v průběhu tří měsíců, coţ odpovídá 13 % hmotnosti a tedy i malnutrici. Pacientovi bylo stanoveno klinické stadium C, je tedy moţné, ţe šlo o projev chátrání při neléčeném AIDS. Po zahájení cART pozoroval postupné přírůstky váhy aţ ke konečné hodnotě 64 kg.
56
Graf 11: Hmotnost a BMI pacienta č. 8
tělesná hmotnost (kg)
Pacient č. 8 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
kg 95
kg 79
kg 76
BMI 28,68
BMI 22,94
BMI 23,85
datum vážení
U pacienta č. 8 došlo před prvním údajem o hmotnosti k nárůstu váhy o blíţe neurčené mnoţství kilogramů. Před zjištěním prostřední hodnoty hmotnosti (76 kg) pacient díky nechutenství a průjmům zhubl podle svých slov asi 4 kg (tj. 5 % hmotnosti). Délka časového období nebyla v dokumentaci uvedena. Pokud by se jednalo o časové období do jednoho měsíce, byl by takto velký úbytek váhy známkou svědčící pro podvýţivu. Po zahájení antiretrovirové terapie se u pacienta objevila trombocytopenie a zvýšená hladina celkového cholesterolu a triglyceridů. Graf 12: Hmotnost a BMI pacientky č. 9
Pacientka č. 9 tělesná hmotnost (kg)
70 60 50
kg 65
kg 59
40 30 20 10
BMI 23,03
BMI 20,90
0
datum vážení 57
Změny v tělesné hmotnosti pacientky byly způsobeny těhotenstvím. V roce 2010 trpěla pacientka průjmovým onemocněním. Údaje o hmotnosti z této doby však nejsou k dispozici. Graf 13: Hmotnost a BMI pacienta č. 10
Pacient č. 10 tělesná hmotnost (kg)
80 70 60 50
kg 67,5
kg 65
kg 66
40 30 20 10
BMI 21,79
BMI 20,98
BMI 21,31
0
datum vážení
Všechny údaje o hmotnosti pacienta č. 10 pochází z roku 2005, o pozdějším vývoji váhy nebyly v dokumentaci zmínky. Krátce po zahájení léčby pomocí cART v březnu 2005 (zpočátku skupinami NNRTI a PI, později kombinací dvou NRTI a jednoho PI) se u pacienta v květnu téhoţ roku projevila dyslipidemie, která pokračovala i při posledním odběru v roce 2012. Tyto změny mohou být známkou metabolických abnormalit asociovaných s HIV lipodystrofií.
58
Graf 14: Hmotnost a BMI pacienta č. 11
Pacient č. 11 tělesná hmotnost (kg)
80 70 60 50
kg 71
kg 68
kg 66,5
40 30 20 10
BMI 20,75
BMI 19,87
BMI 19,43
0
datum vážení
Pacient č. 11 začátkem roku 2009 trpěl špatným psychickým stavem, který řešil alkoholem. V říjnu 2009 uvedl sníţenou chuť k jídlu, načeţ mu byla nasazena antiretrovirová terapie. Při kontrolách však nebyl váţen, hodnoty tělesné hmotnosti proto chybí. U pacienta se v této době vyskytly také zvýšené hladiny krevních lipidů. Graf 15: Hmotnost a BMI pacientky č. 12
Pacientka č. 12 tělesná hmotnost (kg)
70 60 50
kg 59,5
kg 58
40 30 20 10
BMI 19,65
BMI 19,16
0
datum vážení
59
Údaje o tělesné hmotnosti pacientky č. 12 z pozdějších let chybí. Poslední návštěva ambulance proběhla v roce 2011, pacientka zřejmě nechodí na pravidelné kontroly. Graf 16: Hmotnost a BMI pacienta č. 13
tělesná hmotnost (kg)
Pacient č. 13 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
kg 90
kg 85
BMI 28,41
BMI 26,83
datum vážení
Během února 2011 uvedl pacient č. 13 úbytek hmotnosti v důsledku sportovní pohybové aktivity. O rok později se u něj však projevily metabolické změny (vysoký celkový a LDL cholesterol), byl i testován na inzulinovou rezistenci, která se však nepotvrdila. V dubnu 2013 váţil pacient 90 kg. Není známo, jestli se jedná o přírůstek tukové nebo svalové tkáně.
60
Graf 17: Hmotnost a BMI pacienta č. 14
Pacient č. 14 tělesná hmotnost (kg)
80 70 60 50
kg 67,2
kg 64,5
kg 64
kg 67
kg 65,5
40 30 20 10
BMI 22,45
BMI 21,55
BMI 21,38
BMI 22,39
BMI 21,89
0
datum vážení
Podle zjištěných údajů se pacient č. 14 jeví jako dobře kompenzovaný a váhově stabilní. Graf 18: Hmotnost a BMI pacienta č. 15
Pacient č. 15 tělesná hmotnost (kg)
80 70 60
kg 70
kg 68
50 40 30 20 10
BMI 22,34
BMI 21,71
0
datum vážení
61
U pacienta č. 15 byly v dokumentaci uvedeny opět pouze dva údaje o tělesné hmotnosti s odstupem více neţ dvou let. Graf 19: Hmotnost a BMI pacienta č. 16
Pacient č. 16 tělesná hmotnost (kg)
70 60 50 40
kg 64
kg 60
kg 56
kg 62
kg 61
kg 61
30 20
BMI 23,51
BMI 22,04
BMI 20,57
10
BMI 22,77
BMI 22,41
BMI 22,41
0
datum vážení
Na přelomu let 2008 a 2009 trpěl pacient č. 16 nechutenstvím trvajícím několik týdnů, kdy mu byla diagnostikována také HIV infekce. V následujících měsících se pak dostával pravděpodobně zpět na svou obvyklou tělesnou hmotnost. Zjištěna byla také vysoká hladina celkového i LDL cholesterolu a triglyceridů společně s nízkou hladinou HDL cholesterolu. Graf 20: Hmotnost a BMI pacientky č. 17
Pacientka č. 17 tělesná hmotnost (kg)
70 60 50 40
kg 48
kg 57,5
kg 54,5
kg 54
kg 53
BMI 18,69
BMI 18,34
kg 56
kg 60
kg 56
kg 54
BMI 19,38
BMI 18,69
30 20 10
BMI 16,61
BMI 19,90
BMI 18,86
0
datum vážení 62
BMI 19,38
BMI 20,76
Pacientka č. 17 v průběhu HIV infekce dvakrát otěhotněla, coţ se projevilo i zvýšením tělesné hmotnosti v období kolem roku 2000 a 2006. V ostatních letech však jevila známky podvýţivy s nízkým BMI, které by s ohledem na její věk mělo dosahovat spíše vyšších hodnot (nad 22). V dokumentaci nebyla nalezena ţádná zmínka o edukaci pacientky o navýšení energetického příjmu nebo doporučení perorálních nutričních doplňků. Od zahájení cART byla také zjištěna zvýšená hladina krevních lipidů. Graf 21: Hmotnost a BMI pacienta č. 18
Pacient č. 18 tělesná hmotnost (kg)
160 140 120
kg 140
100
kg 110
80
kg 108
kg 79,5
60 40 20
BMI 40,91
BMI 23,23
BMI 32,14
BMI 31,56
0
datum vážení
Pacientovi č. 18 byla zjištěna HIV pozitivita v roce 2008 v jiném zařízení, v té době však pacient odmítl léčbu a dále na kontroly nechodil. V červnu roku 2010 přišel do nemocnice za doprovodu rodinného příslušníka, který popsal u pacienta zhoršené kognitivní schopnosti, výpadky paměti a výrazné zhubnutí ze 140 kg na naměřených 79,5 kg, coţ odpovídá 43 % (časový interval hubnutí není znám, proto ani v grafu není u první poloţky uvedeno datum). Pacient sám byl zmatený a neorientoval se. Byla mu diagnostikována HIV demence, wasting syndrom z neléčené HIV infekce a nasazena cART. Spadal do kategorie C3. Terapie byla úspěšná, pacientovy problémy se zlepšily a tělesná hmotnost se v průběhu půl roku opět zvýšila. Kromě období výrazného zhubnutí se hodnoty BMI pacienta pohybují nad hranicí obezity.
63
Graf 22: Hmotnost a BMI pacientky č. 19
Pacientka č. 19 60
tělesná hmotnost (kg)
50 40
kg 47
kg kg 47,5 47,5
kg 49
kg 48,5
kg 50
kg 49
kg kg 50,5 49,5
kg 50
kg 49
kg 49,5
kg 50
kg 48,5
kg kg 43,5 43,6
kg 46
kg 47
kg 45,9
kg 46
kg 46
30 20 10
BMI BMI BMI BMI BMI BMI BMI BMI BMI BMI BMI BMI BMI BMI BMI BMI BMI BMI BMI BMI BMI 17,26 17,45 17,45 18,00 17,81 18,37 18,00 18,18 18,55 18,37 18,00 18,18 18,37 17,81 15,98 16,01 16,90 17,26 16,86 16,90 16,90
0
datum vážení
64
Pacientka č. 19 přišla do nemocnice kvůli neobvyklé nervozitě, zmatenosti a ztrátě chuti k jídlu. Byla jí tehdy v roce 1998 diagnostikována HIV infekce. Podle vypočtených hodnot BMI je od samého počátku v malnutrici (ve smyslu podvýţivy). Díky dlouhodobé léčbě cART, která byla zahájena jiţ v roce 1998, se u ní postupně začaly projevovat nejprve metabolické abnormality (od dubna roku 1999) v podobě zvyšujícího se celkového i LDL cholesterolu a hypertriglyceridemie a později i morfologické změny a redistribuce tukové tkáně (od října roku 2002), kdy pacientka subjektivně zhodnotila stav jako úbytek svalstva na stehnech a zhubnutí. Definitivně tak byla potvrzena přítomnost syndromu HIV lipodystrofie, která se později projevila i v poruše kostního metabolismu a vyústila v osteopenii páteře. Pacientce se zkoušely nasadit různé kombinace antiretrovirotik, které by zmírnily HIV lipodystrofii, ta je však stále přítomna. V srpnu roku 2008 navíc trpěla protrahovanou enteritidou a v září 2009 podstoupila cholecystektomii. V červenci 2010 se začala léčit i s chronickou pankreatitidou, díky které se dostala do nutriční ambulance, kde jí byla jednoznačně diagnostikována malnutrice typu marasmus. Pacientka zde uvedla, ţe sní asi 2/3 běţné porce, byl jí proto doporučen a předepsán sipping v mnoţství 1 Nutridrink a ½ Ensure plus na den. Graf 23: Hmotnost a BMI pacienta č. 20
tělesná hmotnost (kg)
Pacient č. 20 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
kg 82,5
kg 72
BMI 26,04
BMI 22,72
datum vážení
Údaje o hmotnosti pacienta č. 20 ukazují přírůstek hmotnosti. Pacientovi bylo zjištěno, ţe je multirezistentní na antiretrovirotika ze skupiny NRTI. Po počátečním mírném zhubnutí
65
(jak sám uvedl v roce 2007) se tělesná hmotnost začala zvyšovat po nasazení vhodnější kombinace cART. Trpí také porušenou glukózovou tolerancí a vyšší hladinou cholesterolu. V následující tabulce se nachází souhrn nejniţších a nejvyšších zjištěných hodnot tělesné hmotnosti u všech 20 pacientů a odpovídající hodnoty BMI. Tučně jsou vyznačeny hodnoty značící podvýţivu a nadváhu nebo obezitu. Tabulka 7: Nejniţší a nejvyšší dosaţené hmotnosti a BMI pacientů číslo pacienta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
nejnižší váha (kg) 55 65,5 62 65 72 67 54,5 76 59 65 66,5 58 85 64 68 56 48 79,5 43,5 72
nejnižší BMI 17,36 22,14 20,72 23,31 21,5 22,65 17,4 22,94 20,9 20,98 19,43 19,16 26,8 21,38 21,71 20,57 16,61 23,23 15,98 22,72
nejvyšší váha (kg) 72 67 63,5 66 107 77 64 95 65 67,5 71 59,5 90 67,2 70 64 60 140 50,5 82,5
nejvyšší BMI 22,72 22,65 21,22 23,67 31,95 26,03 20,43 28,68 23,03 21,79 20,74 19,65 28,41 22,45 22,34 23,51 20,76 40,91 18,55 26,04
rozdíl v kg 17 1,5 1,5 1 35 10 9,5 19 6 2,5 4,5 1,5 5 3,2 2 8 12 60,5 7 10,5
rozdíl BMI 5,36 0,51 0,5 0,36 10,45 3,38 3,03 5,74 2,13 0,81 1,31 0,49 1,61 1,07 0,63 2,94 4,15 17,68 2,57 3,32
Ze získaných dat bylo moţné vyhodnotit četnost pacientů, kteří vykazovali v průběhu HIV infekce známky podvýţivy. Jedním ukazatelem bylo významné zhubnutí za definovaný časový úsek. Takto vzniklá malnutrice se objevila u 4 pacientů. Dalším způsobem hodnocení malnutrice je nízká hodnota BMI. Tímto způsobem byla zjištěna malnutrice rovněţ u 4 pacientů, přičemţ dva z nich prodělali i signifikantní zhubnutí. Celková prevalence přechodné i trvající malnutrice činila tedy 6 (30 %) z 20 pacientů, z čehoţ u dvou pacientek (10 %) malnutrice stále trvá. Wasting syndrom se prokazatelně vyskytoval u jednoho pacienta, u dalších dvou se o tom můţeme domnívat. Nadváha byla zjištěna u 3 pacientů (15 %), obezita u 2 pacientů (10 %), z toho u tří pacientů nadváha či obezita při posledním váţení stále trvala. 66
Oba jevy byly hodnoceny podle hodnoty BMI. Výskyt všech poruch výţivy u zkoumaných 20 pacientů shrnuje tabulka 8. Tabulka 8: Výskyt poruch výţivy u pacientů
číslo pacienta počet pacientů
malnutrice (% zhubnutí)
malnutrice (BMI)
wasting syndrom
nadváha
obezita
1, 5, 7, 18
1, 7, 17, 19
18
6, 8, 13
5, 18
4
4
1
3
2
Častým jevem u dvaceti vybraných pacientů byly také deficity a suplementace mikronutrientů. Nejčastěji pacienti trpěli nedostatkem vitaminu D (celkem 8 z 20 pacientů, coţ odpovídá 40 %). Deficit kyseliny listové se objevil u 6 pacientů (30 %) a anémie z nedostatku ţeleza u 5 pacientů (25 %). Výskyt všech deficitů popisuje tabulka 9. Tabulka 9: Deficity mikronutrientů u pacientů vitamin B6 (pyridoxin)
vitamin B12
železo
3, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19
kyselina listová 1, 5, 6, 14, 18, 19
5
17, 19
9, 16, 18, 19, 20
8
6
1
2
5
vitamin D číslo pacienta počet pacientů
Metabolické abnormality, hlavně zvýšené hladiny krevních lipidů, se u zkoumaných 20 pacientů vyskytovaly poměrně často. U jedné pacientky je potvrzena a diagnostikována HIV lipodystrofie zahrnující metabolické i morfologické změny. Celkem u 7 z 20 pacientů (35 %) byla v dokumentaci zmínka o dyslipidemii. Pacient č. 8 navíc trpěl trombocytopenií. Metabolické abnormality u pacientů ukazuje tabulka 10. Tabulka 10: Zvýšené hladiny metabolických parametrů u pacientů
triglyceridů číslo pacienta počet pacientů
6, 8, 10, 11, 16, 17, 19 7
zvýšená hladina celkového LDL cholesterolu cholesterolu 2, 4, 8, 10, 11, 13, 2, 4, 10, 13, 16, 16, 17, 19, 20 17, 19 10
7
67
laktátu
glykemie
4, 11
20
2
1
8
Diskuze Kdyţ byla infekce virem HIV na počátku svého šíření, byla malnutrice a wasting
syndrom jednou z hlavních potíţí HIV+ pacientů. V rozvojových zemích je stále aktuálním problémem, který stav onemocnění pacientů výrazně zhoršuje. Ve vyspělých zemích se však podle názorů odborníků výskyt malnutrice a chřadnutí podařilo díky účinné terapii potlačit. Současná léčba AIDS totiţ vede k dramatickému sníţení replikace viru, a tím také k ústupu infekce i malnutrice. Podle výše uvedených výsledků 4 pacienti prodělali výrazný hmotnostní úbytek v krátkém čase, který byl ukazatelem malnutrice. Tyto (a další) potíţe pacienty přivedly do nemocnice, kde jim byla mimo jiné zjištěna HIV infekce. Všem těmto pacientům byla ve velmi blízké době nasazena antiretrovirová terapie a všichni 4 pacienti se po zahájení adekvátní terapie vrátili zpět na svou normální váhu. Je pravděpodobné, ţe při hospitalizaci, kterou v této době podstoupili 2 z těchto 4 pacientů, se jim dostalo také potřebné nutriční podpory. Pacient č. 8 taktéţ prodělal na počátku nemoci významný (5%) úbytek tělesné hmotnosti, není však jednoznačně znám časový údaj, ve kterém tento úbytek nastal, proto nebyl ve výsledcích v tabulce 8 započítán jako malnutriční. U jednoho ze zmíněných čtyř pacientů byl prokázán wasting syndrom probíhající při neléčeném AIDS. Díky uţívání cART došlo k ústupu chátrání a pacient opět přibral na váze. Další dva pacienti, konkrétně pacienti č. 5 a č. 7, kterým oběma byla zjištěna HIV pozitivita v klinické a laboratorní kategorii C3, prodělali před diagnostikováním HIV infekce také významnou ztrátu tělesné hmotnosti za krátký čas. Pacient č. 5 navíc uvedl jako příčinu zhubnutí 22 % hmotnosti za 6 měsíců to, ţe se mu nechtělo vařit. Wasting syndrom je definován jako alespoň 10% váhový úbytek v průběhu 6 měsíců spojený s průjmem nebo chronickou únavou a horečkou z neznámé příčiny trvající déle neţ 30 dnů (Fields-Gardner, Campa 2010). Pokud byla pacientova nevole uvařit si způsobena spíše celkovou únavou, dal by se tento stav klasifikovat i jako chátrání spojené s klinickou kategorií C. Ve všech třech těchto moţných případech chátrání však došlo k ústupu potíţí po zahájení cART a pacienti se vrátili ke své normální hmotnosti. Fakt, ţe zahájení léčby pomocí cART je spojeno s vymizením příznaků chátrání a úbytku tělesné hmotnosti, potvrzuje názor, ţe díky účinné antiretrovirové terapii HIV+ pacienti ve vyspělých zemích nadále nemají problémy s wasting syndromem. Mezi 20 zkoumanými pacienty však byly také dvě ţeny, které mají konstantně nízkou hodnotu BMI i při uţívání cART. U jedné z nich byla malnutrice diagnostikována a je v péči nutriční ambulance, u druhé jednoznačná diagnóza malnutrice v dokumentaci zaznamenána 68
nebyla, ale průměrná hodnota BMI 18,95 jasně ukazuje vzhledem k jejímu věku na podvýţivu. Obě pacientky jsou indikovány k nutriční podpoře ve formě perorálních nutričních doplňků (sippingu), ovšem pouze jedné byly skutečně předepsány, u druhé to není známo. Po malnutrici je třeba cíleně pátrat a sledovat její ukazatele u pacientů, kteří jsou vystaveni rizikovým faktorům, které se nejčastěji podílí na vzniku podvýţivy u HIV+ pacientů, mezi něţ patří sníţený energetický příjem, zvýšená energetická potřeba, průjmová onemocnění (zvláště déletrvající) a oportunní infekce. Pokud se některý z těchto rizikových faktorů u pacientů vyskytne, měl by být důkladně sledován nutriční stav pacienta (příjem stravy, úbytek hmotnosti a svalstva) a mělo by se přistoupit k patřičným nutričním intervencím (doporučit navýšení energetického příjmu a příjmu proteinů), v případě nemoţnosti zajistit adekvátní příjem běţnou stravou, zařadit i perorální nutriční doplňky. U zmíněných dvou pacientek jsou ukazatele podvýţivy evidentní, léčba malnutrice je tedy namístě. Výskyt malnutričních epizod u 30 % z 20 pacientů, zjištěný v této práci pouze ze zdravotnické dokumentace pacientů, je výrazně niţší, neţ výskyt malnutrice zjišťovaný dotazníkovou metodou u 30 HIV+ pacientů v rámci bakalářské práce studentky z Univerzity Palackého v Olomouci z roku 2012. Po vyhodnocení dotazníků dospěla ke zjištění, ţe 73 % z 30 dotazovaných uvedlo, ţe mají problémy s malnutricí (Zelinková 2012). Tento rozkol můţe pramenit ze špatné formulace otázky, která byla v dotazníku zmíněné bakalářské práce pouţita, nebo z malé informovanosti HIV+ pacientů, kteří dotazník vyplňovali, o podstatě malnutrice. Můţe však i naznačovat, ţe běţná rutinní zdravotnická dokumentace nereflektuje všechny známky a rizikové faktory pro vznik malnutrice. Častý výskyt deficience vitaminu D u pacientů můţe vyplývat z různých příčin. Ve 4 z 8 případů se nedostatek vyskytoval u pacientů, kteří měli navíc zvýšené hladiny krevních lipidů. Je moţné, ţe se jedná o součást metabolických změn způsobených cART. Stejně tak ale můţe jít jen o odraz situace deficitu vitaminu D ve všeobecné české populaci a obyvatel podobné zeměpisné šířky. Pacientům s deficitem tohoto vitaminu by měla být doporučena zvýšená konzumace potravin, které jsou zdrojem vitaminu D (např. ryby), přiměřený pobyt na slunci a v případě potřeby také doplňky stravy obsahující vitamin D. Doporučený příjem vitaminu D v potravě pro dospělé ve věku 25-50 let je 5 μg na den (tj. 200 IU) (Stránská, Andělová 2011). Podobná situace se ukázala i v abnormalitách v lipidovém metabolismu. Nejméně 7 z 20 pacientů mělo v dokumentaci záznam o dyslipidemii. Z dostupných údajů však nelze zjistit, 69
zda mají přímý vztah k uţívání cART nebo jsou příčiny dyslipidemie jiné. Pokud vezmeme v úvahu všech 7 pacientů s dyslipidemií, pak by prevalence lipodystrofie zjištěná v této práci (35 %) odpovídala předpokládanému výskytu syndromu HIV lipodystrofie u HIV+ osob obecně, která se odhaduje na 13-84 % (Snopková et al. 2010). Syndrom HIV lipodystrofie však byl jednoznačně diagnostikován pouze u pacientky č. 19, která dlouhodobě uţívá cART a jeví známky jak redistribuce tukové tkáně, tak metabolických abnormalit. Pacientka je navíc v těţké malnutrici a trpí chronickou pankreatitidou. O výskytu lipodystrofie u dalších pacientů se můţeme pouze domnívat. Například u pacienta č. 8 se několik měsíců od zavedení cART objevila trombocytopenie, hypercholesterolemie a hypertriglyceridemie, které patří mezi projevy HIV lipodystrofie. Pacient také přibral a dostal se na váhu 95 kg, coţ odpovídá rozmezí BMI při nadváze. Výchozí hmotnost ale není známa, není tedy jasné, jak velký přírůstek hmotnosti přesně byl ani za jak dlouhou dobu. Při vyhledávání potřebných údajů v dokumentaci byl největším problémem nedostatek údajů především o tělesné hmotnosti pacientů. Pacienti byli v ambulanci často váţeni ve velkých časových intervalech, a to i v případě, ţe se u nich vyskytly komplikace, které představují potenciální riziko pro vznik podvýţivy a hubnutí (např. průjmová onemocnění, nechutenství nebo komplikace omezující příjem stravy). Při ambulantních kontrolách by měl být kladen větší důraz na sledování nutričních parametrů a vývoje tělesné hmotnosti. Velmi sloţité je tak i hodnotit celkový trend vývoje hmotnosti u HIV+ pacientů. Zjištěná data ukazují spíše na stabilitu tělesné hmotnosti u efektivně léčených HIV+ pacientů s mírně vzrůstající tendencí hmotnosti. Tento trend bývá ale narušen různými infekčními nebo jinými komplikacemi, kdy jsou pacienti vystaveni rychlé ztrátě tělesné hmotnosti. Pro lepší popsání dynamiky hmotnosti HIV+ pacientů a vyslovení jasných obecně platných závěrů by však byl potřeba mnohonásobně větší soubor pacientů a dat. Z dostupných údajů lze vyvodit, ţe pro pacienty s HIV infekcí je důleţité udrţování dobrého nutričního stavu v průběhu HIV infekce a adekvátní nutriční podpora v průběhu komplikací, při výskytu podvýţivy a těsně po diagnostikování HIV infekce, pokud došlo k signifikantnímu úbytku tělesné hmotnosti.
70
9
Závěr Problematika HIV infekce je velmi široká. Problematika souvislosti výţivy s HIV infekcí
je široká přinejmenším stejně tak. Přesto, ţe došlo ke zpomalení šíření této infekce, počet HIV+ osob v České republice i ve světě stále roste. S HIV infekcí jsou spojeny i některé výţivové komplikace, jako je proteino-energetická malnutrice, deficience mikronutrientů, wasting syndrom, nadváha, obezita, metabolické i morfologické změny související s HIV lipodystrofií a oportunní infekce ovlivňující příjem stravy. Je zajímavé, ţe i v tak malém počtu pacientů, jejichţ zdravotnická dokumentace byla v praktické části této bakalářské práce zpracována, se v určité míře vyskytovaly všechny zmíněné problémy související a ovlivňující nutriční stav i kvalitu ţivota HIV+ pacientů. Při běţných kontrolách pacientů by měl být kladen větší důraz na sledování jejich fyzické a nutriční kondice a v případě potřeby zahájit adekvátní nutriční podporu. Do budoucna by také měla být dořešena otázka doporučených dávek jednotlivých nutrietů pro pacienty s HIV infekcí.
71
10 Použitá literatura AVERT. 2013. HIV and Nutrition. avert.org [online]. [vid. 10. duben 2013]. Dostupné z: http://www.avert.org/hiv-nutrition.htm BAHWERE, Paluku, Hedwig DECONINCK, Theresa BANDA et al. 2011. Impact of household food insecurity on the nutritional status and the response to therapeutic feeding of people living with human immunodeficiency virus. Patient preference and adherence. roč. 5, s. 619–627. ISSN 1177-889X. BARTOŠOVÁ, Dagmar, Petr HUSA, Pavel CHALUPA et al. 2005. Infekční lékařství. Brno: Masarykova univerzita. ISBN 9788021037915. BATTERHAM, Marijka J. 2005. Investigating heterogeneity in studies of resting energy expenditure in persons with HIV/AIDS: a meta-analysis. The American Journal of Clinical Nutrition. roč. 81, čís. 3, s. 702–713. ISSN 0002-9165, 1938-3207. BENEŠ, Jiří, 2009. Infekční lékařství. Praha: Galén. ISBN 9788072626441. BLAND, Ruth M. 2010. Body mass index, immune recovery and survival: an important but understudied relationship. AIDS. roč. 24, čís. 13, s. 2125–2126. ISSN 0269-9370. BOTROS, Diana, Gabriel SOMARRIBA, Daniela NERI et al. 2012. Interventions to address chronic disease and HIV: strategies to promote exercise and nutrition among HIV-infected individuals. Current HIV/AIDS reports. roč. 9, čís. 4, s. 351–363. ISSN 1548-3576. BRODSKÁ, Helena, Lubomír KUŢELA, Tamara STARNOVSKÁ et al. 2011. Dokumentace a hodnocení nutričního stavu pacientů. Praha: Forsapi. ISBN 9788087250129. CARR, Andrew. 2003. HIV lipodystrophy: risk factors, pathogenesis, diagnosis and management. Aids. roč. 17, čís. 1, s. 141–148. ISSN 1548-3576. COLECRAFT, Esi. 2008. HIV/AIDS: nutritional implications and impact on human development. Proceedings of the Nutrition Society [online]. roč. 67, čís. 01, s. 109–113. Dostupné z: doi:10.1017/S0029665108006095 CRUM-CIANFLONE, Nancy F, Mollie ROEDIGER, Lynn E EBERLY et al. 2010. Obesity among HIV-infected persons: impact of weight on CD4 cell count. AIDS. roč. 24, čís. 7, s. 1069–1072. ISSN 0269-9370. CRUM-CIANFLONE, Nancy, Mollie Poehlman ROEDIGER, Lynn EBERLY. 2010. Increasing Rates of Obesity among HIV-Infected Persons during the HIV Epidemic. PLoS ONE [online]. roč. 5, čís. 4, s. 10106. Dostupné z: doi:10.1371/journal.pone.0010106 CRUM-CIANFLONE, Nancy, Raechel TEJIDOR, Sheila MEDINA et al. 2008. Obesity among patients with HIV: the latest epidemic. AIDS patient care and STDs. roč. 22, čís. 12, s. 925–930. ISSN 1557-7449. ČSAP. 2013. Česká společnost AIDS pomoc. aids-pomoc.cz [online]. [vid. 19. březen 2013]. Dostupné z: http://www.aids-pomoc.cz/index.htm DE PEE, Saskia a Richard D. SEMBA. 2010. Role of nutrition in HIV infection: Review of evidence for more effective programming in resource-limited settings. Food & Nutrition Bulletin. roč. 31, čís. 4, s. 313–344. DE TRUCHIS, Pierre, Myriam KIRSTETTER, Antoine PERIER. 2007. Reduction in Triglyceride Level With N-3 Polyunsaturated Fatty Acids in HIV-Infected Patients Taking Potent Antiretroviral 72
Therapy: A Randomized Prospective Study. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes [online]. roč. 44, čís. 3, s. 278–285, ISSN 1525-4135. FAO a WHO. 2002. Living Well with HIV/AIDS: A Manual on Nutritional Care and Support for People Living with HIV/AIDS. Řím: Agriculture and Consumer Protection. FAWZI, Wafaie W., Gernard I. MSAMANGA, Donna SPIEGELMAN et al. 2004. A Randomized Trial of Multivitamin Supplements and HIV Disease Progression and Mortality. New England Journal of Medicine. roč. 351, čís. 1, s. 23–32, ISSN 0028-4793. FIELDS-GARDNER, Cade a Adriana CAMPA. 2010. Position of the American Dietetic Association: Nutrition Intervention and Human Immunodeficiency Virus Infection. Journal of the American Dietetic Association. roč. 110, čís. 7, s. 1105–1119. ISSN 1878-3570. FUCHS, J., N. OELKE, M. IMHOF. 1998. Multiparameter analysis of clastogenic factors, pro-oxidant cytokines, and inflammatory markers in HIV-1-infected patients with asymptomatic disease, opportunistic infections, and malignancies. Molecular Medicine. roč. 4, čís. 5, s. 333–343, ISSN 10761551. GI. 2013. Gay iniciativa v ČR [online]. [vid. 19. březen 2013]. Dostupné z: http://gay.iniciativa.cz/www/index.php GROFOVÁ, Zuzana. 2007. Nutriční podpora: praktický rádce pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 9788024718682 8024718685. HENDRICKS, Kristy M., Kimberly R. DONG a Jül L. GERRIOR. 2009. Nutrition Management of HIV and AIDS. Chicago: American Dietetic Associati. ISBN 9780880914130. HENDRICKS, Kristy M., Karen WILLIS, Robert HOUSER et al. 2006. Obesity in HIV-Infection: Dietary Correlates. Journal of the American College of Nutrition. roč. 25, čís. 4, s. 321–331. ISSN 0731-5724, 1541-1087. HOŘEJŠÍ, Václav a Jiřina BARTŮŇKOVÁ. 2009. Základy imunologie. Praha: Triton. ISBN 9788073872809. HUSA, Petr, Lenka KRBKOVÁ a Drahomíra BARTOŠOVÁ. 2011. Infekční lékařství: učební text pro studenty všeobecného lékařství. Brno: Masarykova univerzita. ISBN 9788021056602. ICBP. 2013. Vitaminy. viscojis.cz/teens [online]. [vid. 10. květen 2013]. Dostupné z: http://www.viscojis.cz/teens/index.php?option=com_content&view=article&id=93:87&catid= JAIME, Patrícia Constante, Alex Antonio FLORINDO, Maria do Rosário Dias de Oliveira LATORRE et al. 2006. Central obesity and dietary intake in HIV/AIDS patients. Revista de Saúde Pública. roč. 40, čís. 4, s. 634–640. ISSN 0034-8910. JOHANSEN, Diana. 2007. A practical guide to nutrition for people living with HIV. Toronto, Ont.: Canadian AIDS Treatment Information Exchange. ISBN 9780978465407. JONES, Clara Y, Alice M TANG, Janet E FORRESTER et al. 2006. Micronutrient levels and HIV disease status in HIV-infected patients on highly active antiretroviral therapy in the Nutrition for Healthy Living cohort. Journal of acquired immune deficiency syndromes. roč. 43, čís. 4, s. 475–482. ISSN 1525-4135. JOY, Tisha, Hester M KEOGH, Colleen HADIGAN et al. 2007. Dietary fat intake and relationship to serum lipid levels in HIV-infected patients with metabolic abnormalities in the HAART era. AIDS. roč. 21, čís. 12, s. 1591–1600. ISSN 0269-9370. 73
KOHOUT, Pavel a Eva KOTRLÍKOVÁ. 2005. Základy klinické výživy. Praha: Krigl. ISBN 8086912086 9788086912080. KOHOUT, Pavel, Zdeněk RUŠAVÝ a Zuzana ŠERCLOVÁ. 2010. Vybrané kapitoly z klinické výživy I. Praha: Forsapi. ISBN 9788087250082 8087250087. KOLLÁROVÁ, Helena. 2011. Vybrané kapitoly z epidemiologie. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. ISBN 9788024427157. KONVALINKA, Jan. 2011. Viry pro 21. století. Vyd. 1. Praha: Academia. Edice Průhledy , sv. 8. ISBN 9788020020215. KOSMISKI, L A, D R KURITZKES, K A LICHTENSTEIN et al. 2001. Fat distribution and metabolic changes are strongly correlated and energy expenditure is increased in the HIV lipodystrophy syndrome. AIDS (London, England). roč. 15, čís. 15, s. 1993–2000. ISSN 0269-9370. KOSMISKI, Lisa. 2011. Energy expenditure in HIV infection. The American journal of clinical nutrition. roč. 94, čís. 6, s. 1677S–1682S., ISSN 1938-3207. KOTLER, Donald P. 2000. Nutritional alterations associated with HIV infection. Journal of acquired immune deficiency syndromes (1999). roč. 25, čís. 1, s. 81–87. ISSN 1525-4135. KOUTKIA, Polyxeni a Steven GRINSPOON. 2004. HIV-associated lipodystrophy: pathogenesis, prognosis, treatment, and controversies. Annual review of medicine. roč. 55, s. 303–317. ISSN 00664219. KREJSEK, Jan a Otakar KOPECKÝ. 2004. Klinická imunologie. Hradec Králové: Nucleus HK. ISBN 9788086225500. LAZZARETTI, Rosmeri K, Regina KUHMMER, Eduardo SPRINZ et al. 2012. Dietary intervention prevents dyslipidemia associated with highly active antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus type 1-infected individuals: a randomized trial. Journal of the American College of Cardiology. roč. 59, čís. 11, s. 979–988. ISSN 1558-3597. LOCHS, H., S.P. ALLISON, R. MEIER et al. 2006. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics. Clinical nutrition. roč. 25, čís. 2, s. 180–186. ISSN 0261-5614. MAHAN, L. Kathleen a Sylvia ESCOTT-STUMP. 2008. Krause’s Food & Nutrition Therapy. Philadelphia: Saunders/Elsevier. ISBN 9781416034018. MALLON, Pwg, Da COOPER a A CARR. 2001. HIV-associated lipodystrophy. HIV Medicine. roč. 2, čís. 3, s. 166–173. ISSN 1468-1293. MANGILI, A, D H MURMAN, A M ZAMPINI et al. 2006. Nutrition and HIV infection: review of weight loss and wasting in the era of highly active antiretroviral therapy from the nutrition for healthy living cohort. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America. roč. 42, čís. 6, s. 836–842., ISSN 1537-6591. MAREŠOVÁ, Marta. 2013a. Zpráva o výskytu a šíření HIV/AIDS za rok 2012. szu.cz [online]. [vid. 11. březen 2013]. Dostupné z: http://www.szu.cz/tema/prevence/zprava-o-vyskytu-a-sireni-hiv-aidsza-rok-2012 MAREŠOVÁ, Marta. 2013b. Zpráva o výskytu a šíření HIV/AIDS za rok 2013. szu.cz [online]. [vid. 11. březen 2013]. Dostupné z: http://www.szu.cz/tema/prevence/zprava-o-vyskytu-a-sireni-hiv-aidsza-rok-2013 74
MAYER, Vlastimil, Johanes HALLAUER a Marianna K. BAUM. 1996. Ochorenie spôsobené nákazou vírusom HIV/ADIS: praktické kompendium pre pracovníkov v zdravotníctve. Bratislava: Veda. ISBN 9788022404136. MILINKOVIC, Ana a Esteban MARTINEZ. 2005. Current perspectives on HIV-associated lipodystrophy syndrome. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. roč. 56, čís. 1, s. 6–9. ISSN 03057453, 1460-2091. MIR, Fazia Ahmad. 2012. HIV and Nutrition. Medspace Reference [online]. [vid. 11. duben 2013]. Dostupné z: http://emedicine.medscape.com/article/2058483-overview MULLINGAN, Kathleen a Morris SCHAMBELAN. 2003. HIV-Associated Wasting. HIV InSite [online]. [vid. 21. duben 2013]. Dostupné z: http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-04-01-08#S4X MUSIL, Dalibor. 2002. Klinická výživa a intenzivní metabolická péče. Olomouc: Univerzita Palackého. ISBN 8024405660 9788024405667. NEČAS, Emanuel. 2000. Obecná patologická fyziologie. Univerzita Karlova v Praze. Praha: Karolinum. ISBN 802460051X 9788024600512. NEČAS, Emanuel. 2003. Patologická fyziologie orgánových systému. Praha: Karolinum. ISBN 8024606755. NORKIN, Leonard C. 2010. Virology: molecular biology and pathogenesis. Washington, DC: ASM Press. ISBN 9781555814533. OCKENGA, J, R GRIMBLE, C JONKERS-SCHUITEMA et al. 2006. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Wasting in HIV and other chronic infectious diseases. Clinical nutrition. roč. 25, čís. 2, s. 319–329. ISSN 0261-5614. OLIVEIRA, Julicristie a Patrícia RONDÓ. 2011. Omega-3 Fatty Acids and Hypertriglyceridemia in HIV-Infected Subjects on Antiretroviral Therapy: Systematic Review and Meta-analysis. HIV Clinical Trials. roč. 12, čís. 5, s. 268–274. ISSN 1528-4336. PALATA, Luboš. 2013. Rakušan dostal transfuzi, v údajně prověřené krvi byl virus HIV. iDNES.cz [online]. [vid. 6. březen 2013]. Dostupné z: http://zpravy.idnes.cz/rakousko-hiv-transfuze-0v8/zahranicni.aspx?c=A130228_133450_zahranicni_pul PENKA, Miroslav a Alena BULIKOVÁ. 2009. Neonkologická hematologie. Praha: Grada. ISBN 9788024722993. PITNEY, Caroline L, Michael ROYAL a Michael KLEBERT. 2009. Selenium supplementation in HIV-infected patients: is there any potential clinical benefit? The Journal of the Association of Nurses in AIDS Care: JANAC. roč. 20, čís. 4, s. 326–333. ISSN 1552-6917. POZ. 2011. Wasting Syndrome: Introduction. AIDSMEDS: Your Ultimate Guide to HIV Care [online]. [vid. 11. duben 2013]. Dostupné z: http://www.aidsmeds.com/articles/Wasting_6934.shtml PRIBRAM, Vivian. 2011. Nutrition and HIV. New Delhi: John Wiley & Sons. ISBN 9781444347838. RACEK, Jaroslav. 2006. Klinická biochemie. Praha: Galén. ISBN 8072623249 9788072623242. RAJČÁNI, Július a Fedor ČIAMPOR. 2006. Lekárska virológia. 1. vyd. Bratislava: VEDA vydavateľstvo Slovenskej akadémie vied. ISBN 8022409111. REITER, Gary S. 1996. The HIV Wasting Syndrome. AIDS Clinical Care. roč. 1996, čís. 1101, s. 1. 75
RICHMAN, Douglas D., Richard J. WHITLEY a Frederick G. HAYDEN. 2009. Clinical Virology. Washington, DC: ASM Press. ISBN 9781555814250. ROKYTA, Richard. 2008. Fyziologie pro bakalářská studia v medicíně, ošetřovatelství, přírodovědných, pedagogických a tělovýchovných oborech. 2. přeprac. vyd. Praha: ISV. ISBN 9788086642482. ROZSYPAL, Hanuš. 1998. AIDS: klinický obraz a lécba. Praha: Maxdorf. ISBN 9788085800920. SALOMON, J., P. DE TRUCHIS a J. C. MELCHIOR. 2002. Nutrition and HIV infection. British Journal of Nutrition [online]. roč. 87, čís. 1, s. 111–120. Dostupné z: doi:10.1079/BJN2001464 SEKHAR, Rajagopal V., Farook JAHOOR, A. Clinton WHITE et al. 2002. Metabolic basis of HIVlipodystrophy syndrome. American Journal of Physiology - Endocrinology And Metabolism. roč. 283, čís. 2, s. 332–337. ISSN 0193-1849, 1522-1555. SNOPKOVÁ, Svatava, Jiří JARKOVSKÝ, Miloslava MATÝŠKOVÁ et al. 2011. Změny krevních lipidů při dlouhodobé antiretrovirové léčbě. Vnitřní lékařství. roč. 57, čís. 5, s. 463–471. ISSN 0042773X. SNOPKOVÁ, Svatava, Miloslava MATÝŠKOVÁ, Kateřina HAVLÍČKOVÁ et al. 2010. HIV lipodystrofie. Vnitřní lékařství - časopis České internistické společnosti a Slovenskej internistickej spoločnosti. roč. 56, čís. 12, s. 1217–1222. ISSN 0042-773X. SOŠKA, Vladimír. 2001. Poruchy metabolizmu lipidů: diagnostika a léčba. Praha: Grada Publishing. ISBN 8024702347 9788024702346. SOUČEK, Miroslav. 2011. Vnitřní lékařství 1.díl. Praha; Brno: Grada; Facta Medica: Masarykova univerzita. ISBN 9788021054189. SPECTOR, Stephen A. 2011. Vitamin D and HIV: letting the sun shine in. Topics in antiviral medicine. roč. 19, čís. 1, s. 6–10. ISSN 2161-5853. STEIN, James H. 2012. Nutritional therapy to prevent dyslipidemia in patients starting antiretroviral therapy for human immunodeficiency virus. Journal of the American College of Cardiology. roč. 59, čís. 11, s. 989–990. ISSN 1558-3597. STONE, Cosby A, Kosuke KAWAI, Roland KUPKA et al. 2010. Role of selenium in HIV infection. Nutrition Reviews. roč. 68, čís. 11, s. 671–681. ISSN 1753-4887. STRADLING, Clare, Yen-Fu CHEN, Tracy RUSSELL et al. 2012. The Effects of Dietary Intervention on HIV Dyslipidaemia: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE. roč. 7, čís. 6, s. e38121. ISSN 1932-6203. Karla STRÁNSKÁ a Michaela ANDĚLOVÁ (přel.). 2011. Referenční hodnoty pro příjem živin. V ČR 1. vyd. Přel. Karla STRÁNSKÁ a Michaela ANDĚLOVÁ. Praha: Společnost pro výţivu. ISBN 9788025469873. SUTTAJIT, Maitree. 2007. Advances in nutrition support for quality of life in HIV+/AIDS. Asia Pacific journal of clinical nutrition. roč. 16, čís. 1, s. 318–322. ISSN 0964-7058. SVAČINA, Stěpán. 2010. Poruchy metabolismu a výživy. Praha: Galén. ISBN 9788072626762 8072626760. SZÚ. 2011. Národní program boje proti AIDS v České republice. aids-hiv.cz [online]. [vid. 19. březen 2013]. Dostupné z: http://www.aids-hiv.cz/ 76
TOMÍŠKA, Miroslav. 2009. Přípravky enterální klinické výţivy. Remedia. roč. 19, čís. 1, s. 34–40. ISSN 0862-8947. URSO, Rocco, Ubaldo VISCO-COMANDINI a Giorgio ANTONUCCI. 2003. Bone dysmetabolism in HIV infection: a melting pot of opinions. AIDS. roč. 17, čís. 9, s. 1416–1417. ISSN 0269-9370 WHO. 2003. Nutrient requirements for people living with HIV/AIDS: report of a technical consultation. Geneve: WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. ISBN 9241591196. WHO. 2005. Executive Summary of a scientific review. Consultation on Nutrition and HIV/AIDS in Africa: Evidence, lessons and recommendations for action. Durban: s.n. WHO. 2013. Data on the size of the HIV/AIDS epidemic: Data by WHO region data by WHO region. who.int [online]. [vid. 12. březen 2013]. Dostupné z: http://apps.who.int/gho/data/node.main.619 ZADÁK, Zdeněk. 2008. Výživa v intenzivní péči. 2. rozš. a aktualiz. vyd. Praha: Grada. ISBN 9788024728445. ZELINKOVÁ, Klára. 2012. Stravovací zvyklosti HIV pozitivních osob [online]. Olomouc. bakalářská práce. Univerzita Palackého v Olomouci. Dostupné z: http://theses.cz/id/g1al85/
77
Seznam tabulek Tabulka 1: Virové proteiny, které se uplatňují při infekci HIV Tabulka 2: Klasifikace HIV podle CDC 1993 – laboratorní kategorie Tabulka 3: Klasifikace HIV infekce podle CDC 1993 – klinické kategorie Tabulka 4: Referenční hodnoty některých biochemických ukazatelů Tabulka 5: Zdroje a doporučený denní příjem vybraných mikronutrientů Tabulka 6: Klinická a laboratorní kategorie HIV infekce u pacientů při jejím diagnostikování Tabulka 7: Nejniţší a nejvyšší dosaţené hmotnosti a BMI pacientů Tabulka 8: Výskyt poruch výţivy u pacientů Tabulka 9: Deficity mikronutrientů u pacientů Tabulka 10: Zvýšené hladiny metabolických parametrů u pacientů
78
Seznam grafů Graf 1: HIV/AIDS v České republice (jen občané ČR a cizinci s trvalým pobytem), kumulativní údaje ke dni 31. 1. 2013 Graf 2: Nové případy infekce HIV v České republice v jednotlivých letech (jen občané ČR a cizinci s trvalým pobytem), absolutní údaje ke dni 31. 12. 2012 Graf 3: Schematické vyjádření změn počtu CD4 a CD8 T-lymfocytů v periferní krvi, protilátek proti HIV proteinu Env a virové náloţe v plazmě Graf 4: Hmotnost a BMI pacienta č. 1 Graf 5: Hmotnost a BMI pacienta č. 2 Graf 6: Hmotnost a BMI pacienta č. 3 Graf 7: Hmotnost a BMI pacienta č. 4 Graf 8: Hmotnost a BMI pacienta č. 5 Graf 9: Hmotnost a BMI pacienta č. 6 Graf 10: Hmotnost a BMI pacienta č. 7 Graf 11: Hmotnost a BMI pacienta č. 8 Graf 12: Hmotnost a BMI pacienta č. 9 Graf 13: Hmotnost a BMI pacienta č. 10 Graf 14: Hmotnost a BMI pacienta č. 11 Graf 15: Hmotnost a BMI pacienta č. 12 Graf 16: Hmotnost a BMI pacienta č. 13 Graf 17: Hmotnost a BMI pacienta č. 14 Graf 18: Hmotnost a BMI pacienta č. 15 Graf 19: Hmotnost a BMI pacienta č. 16 Graf 20: Hmotnost a BMI pacienta č. 17 79
Graf 21: Hmotnost a BMI pacienta č. 18 Graf 22: Hmotnost a BMI pacienta č. 19 Graf 23: Hmotnost a BMI pacienta č. 20
80
