Nummer 1 Jaargang 5 maart Mihai Netea Jonge prof kijkt over grenzen heen

interne geneeskunde Nummer 1 Jaargang 5 maart 2014

Magazine voor de internist

Mihai Netea Jonge prof kijkt over grenzen heen De verpleegkundig specialist Een dag uit het leven van Annette Galema-Boers

Nederlandse Internisten Vereniging

Wisseling van de wacht bij NJM Interview met Marcel Levi en Paul van Daele De senior specialst Resultaten enquête over leeftijd en werk

Kracht in diversiteit.

Mihai Netea De uit Roemenië afkomstige Mihai Netea kijkt letterlijk en figuurlijk over grenzen heen. “Door brede samenwerking tussen allerlei kennisgebieden ontstaat innovatieve wetenschap”, is de overtuiging van deze jonge professor.

Enquête leeftijd en werk Het onderwerp ‘leeftijd en werk’ leeft onder senior internisten, anesthesiologen en chirurgen. Wat zijn de meest in het oog springende resultaten?

8

DE KNUPPEL IN HET INTERNISTENHOK: IFMS

27

VAN AMSTERDAM NAAR ROTTERDAM

11

Een dag uit het leven van….  13 De verpleegkundig specialist Annette Galema-Boers uit het Erasmus MC schetst haar werkdag in woord en beeld.

Marcel van de Ree  In de nieuwe rubriek ‘Onderzoek in de periferie’ staat het onderzoek centraal dat wordt uitgevoerd door internisten in een perifeer ziekenhuis.

22

Historie  Het Snapper-instituut en de Franse Revolutie

24

28

18

Medicus in het theater Dokter Faust – Een medicus en het pact met de duivel (3)

20

Hora Est 31 Stellingen uit recente proefschriften

InHoud

INTERVIEW4

rubrieken E-mail uit het buitenland Erik Klok is als vierdejaars AIOS interne geneeskunde werkzaam in Mainz, Duitsland JNIV Landelijke Opleidingsdag Interne Geneeskunde Hoe zit het met ….?  De Fusie van de Jonge Orde

16

Yvo Smulders MG-tjes

32

published in collaboration with the netherlands association of internal medicine

“Swelling of the eyelid; what is your diagnosis?”

Mechanism and treatment of steroid diabetes • Ethylene glycol and methanol intoxication • Compression ther apy for orthostatic hypotension • Proton pump inhibitors and tr anspl ant rejection • Nephrocalcinosis in Bart ter syndrome • Health costs of chronic abdominal pain • Outcomes of haematological patients on the ICU

Fe brua r y 2 014 , Vol . 7 2 , No . 0 2 , I s s n 03 0 0 -2 9 7 7

14-02-14 14:49

interne geneeskunde

1 · 2014

1

Advertorial

AANKONDIGING

Internist… en dan?

JNIV Opiniesessie tijdens de Internistendagen 2014 Thema: Opgeleid tot werkloosheid…? Hoeveel werklozen zijn er? Is het echt zo erg als het lijkt? Moeten we de keuzevrijheid voor differentiaties beperken om te zorgen dat er niet te veel mensen worden opgeleid waar elders tekorten zijn? Moeten 65-plussers ruimte maken voor Jonge Klaren? Wil je meer weten? Meedenken over oplossingen? Geef je mening, het gaat om jouw baan! Waar MECC Maastricht, tijdens de Internistendagen 2014 Wanneer Donderdag 24 april 2014, 13.45 uur Voor wie AIOS en internisten Door wie JNIV en een expertpanel bestaande uit: prof. dr. M.M.E. Schneider (Commissie Behoefteraming en Capaciteitsplanning) dr. A.A. Kroon (MUMC+) dr. J. van den Heuvel (Reinier de Graaf Ziekenhuis Groep)

Algehele leiding: prof. dr. P.C. Huijgens

We zijn op weg in het Synergieproject! Na uw goedkeuring tijdens de algemene ledenvergadering is een start gemaakt met het Synergietraject. Hierin werken alle wetenschappelijke verenigingen, het bestuur van de Orde van Medisch Specialisten (OMS) en van de Landelijke vereniging van Artsen in dienstverband (LAD) samen aan de oprichting van een Federatie van Medisch Specialisten in Nederland (FMSN), die per 1 januari 2015 de belangen gaat behartigen van alle medisch specialisten. Deze federatie gaat zich namens de deelnemende partijen bezighouden met kwaliteit, opleidingen en beroepsbelangen en zal een gezamenlijke externe communicatie voeren. De federatie zal worden geleid door een onafhankelijk bestuur, samengesteld uit de voorzitters van de Raden Kwaliteit, Opleidingen en Beroepsbelangen, een algemeen bestuurslid en een algemeen (vice-)voorzitter. Het hoogste orgaan van deze federatie wordt de Ledenraad, bestaande uit de voorzitters van alle wetenschappelijke verenigingen. Ik zal de NIV daarin vertegenwoordigen en als grotere organisatie hebben wij drie stemmen in deze vergadering. Wat is er al veranderd voor de NIV? In dit transitiejaar, 2014, wordt gezamenlijk opgetrokken bij de activiteiten van de raden Kwaliteit, het Concilium en op het gebied van communicatie. Werknemersbelangen en bekostiging vallen in 2014 nog onder de verantwoordelijkheid van de LAD en OMS, maar sinds 1 januari bieden de OMS en de LAD al een gezamenlijk lidmaatschap aan voor medisch specialisten in dienstverband. U hebt waarschijnlijk gemerkt dat hiervoor een eenmalige aparte bijdrage van 125 euro is gevraagd. Goed nieuws voor de NIV: Frank Bosch is op de vergadering van het BOO gekozen als een van de drie leden van het presidium: de voorbereidende stuurgroep, die het pad naar de samenwerking moet effenen. Misschien staat het allemaal wat ver af van uw dagelijkse zorgen en bezigheden, maar we staan tijdens de regiobijeenkomsten (die ongetwijfeld al in uw agenda staan genoteerd). graag met u bij deze ontwikkelingen stil. Ook willen we dan graag met u spreken over de integrale bekostiging die in 2015 op ons af komt: Hoe bereidt uw vakgroep/maatschap zich voor? En ten slotte willen we het hebben over taakherschikking en het Optimaal functioneren van medisch specialisten en hoe de NIV de aanbevelingen uit het OFMS-rapport kan vormgeven. En dan ook maar een cijfer waar we trots op terugkijken: 2.6! Dat is het cijfer dat onze collega’s Levi en Van Daele als een tussenstand noteren van de impactfactor van ons eigen Netherlands Journal of Medicine. Inmiddels is het stokje doorgegeven aan Rotterdam en wensen we hen veel succes met de redactie van ons blad! Ook zijn er nu in totaal twee succesvolle Snappercursussen gehouden en wordt momenteel gekeken naar de wijze waarop we dit succes het best kunnen vasthouden en kunnen vermenigvuldigen, zodat we ons als internist op deze unieke wijze kunnen blijven nascholen. Bijna 200 AIOS, opleiders en een handjevol belangstellenden (onder wie ondergetekende) waren bijeen op de drukbezochte Opleidersdag in Hotel Theater Figi in Zeist om met elkaar zeer levendige discussies te houden en workshops te volgen. U leest hierover meer in dit magazine. Leest u vooral ook het artikel over onze beroemde generalist: professor Isodore Snapper. Verder in dit magazine ook veel aandacht voor de specialist: de senior specialist, de vocalist-specialist, de verpleegkundig specialist en graag ook uw speciale aandacht achterin voor de columnist-specialist, pardon, de publicist-specialist. Genoeg cijfers en letters, ik hoop u in ieder geval te spreken op de regiobijeenkomsten en anders op de Internistendagen!

Van de voorzitter

CIJFERS

Sophia de Rooij, voorzitter

colofon Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 5e jaargang, nummer 1, maart 2014

Vormgeving en DTP: HGPDESiGN Alphen aan den Rijn

Redactie: Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Anne-Els van de Logt, Bas Oude Elberink, Marina KapteynBrus

Uitgever: Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn

Redactie-adres: Van Zuiden Communications B.V. E-mail: kapteyn@ vanzuidencommunications.nl

ISSN 2211-100X © NIV, 2014 Website NIV: www.internisten.nl

interne geneeskunde

1 · 2014

3

4

interne geneeskunde

1 · 2014

INTERVIEW

Over grenzen heen Mihai Netea is hoogleraar, internist-infectioloog en doet toponderzoek naar infecties

Dit is het vierde artikel in een serie interviews met collega-internisten die op jongere leeftijd hoogleraar zijn geworden. Zij vertellen over hun passie voor het vak, hun onderzoek en over de missie die zij hebben.

De interesse in infectieziekten ontstond door contact met internist en hoogleraar Jos van der Meer uit Nijmegen, vertelt Netea. “Ik heb in Roemenië geneeskunde gestudeerd. Toen er eind jaren 80 meer samen­

werking kwam met Europa, kreeg onze universiteit een paar beurzen waardoor ik voor een zomerschool naar Amsterdam kon. Ik hoorde een lezing van Van der Meer en vroeg hem of ik naar Nederland kon komen voor onderzoek. Uiteindelijk heb ik mijn promotie-onderzoek bij hem

gedaan.” Netea kwam samen met zijn vrouw Romana naar Nederland. Zij is nu endocrinoloog in het Radboudumc. Netea promoveerde in 1998 cum laude aan de Radboud Universiteit op onderzoek naar de regulatie van pro-inflammatoire cytokinen bij sepsis.

Genetisch defect

Netea en zijn collega’s ontdekten dat chronische schimmelinfecties een genetische achtergrond hebben

Een van de speerpunten in Netea’s onderzoek is de herkenning van schimmels door ons afweersysteem. De schimmel Candida albicans veroorzaakt de meeste infecties tijdens het leven en is de vierde belangrijkste oorzaak van sepsis. Negentig procent van alle vrouwen heeft minstens één keer in het leven een schimmel­ infectie, en sommige vrouwen hebben dit wel drie of vier keer per jaar.

interne geneeskunde

1 · 2014

TEKST: KEES VERMEER – BEELDEN: BART VERSTEEG

Prof. Mihai Netea was pas 39 jaar toen hij in 2008 hoogleraar Experimentele interne geneeskunde werd aan het Radboudumc in Nijmegen. Hij behoort als internistinfectioloog tot de top met zijn onderzoek naar de aangeboren afweer en weerstand tegen infecties. De uit Roemenië afkomstige Netea kijkt letterlijk en figuurlijk over grenzen heen. “Door brede samenwerking tussen allerlei kennisgebieden ontstaat innovatieve wetenschap.”

5

Een systemische candida-infectie bij patiënten met een verminderde afweer kent een mortaliteit van dertig tot veertig procent. Het onderzoek leidde in 2011 tot een belangrijke ontdekking, gepubliceerd in de New England Journal of Medicine. Samen met onderzoekers van de afdeling Genetica vond Netea dat ernstige chronische schimmelinfecties een genetische achtergrond hebben. Met de sequencingtechnologie werd aangetoond dat bij patiënten in vijf families het eiwit STAT1 defect is. STAT1 is onderdeel van het signaalsysteem van T-cellen tegen Candida. Netea: “Bij onze patiënten liep die cellulaire communicatie vast bij het STAT1-eiwit. Daardoor worden twee signaalstoffen niet aangemaakt, namelijk interferongamma en interleukine-17. En juist die twee stoffen spelen een belangrijke rol bij de verdediging van de huid en de slijmvliezen tegen schimmels.” De ontdekking geeft meer mogelijk­ heden om schimmelinfecties te behandelen. Netea vertelt dat de afgelopen tien jaar al verschillende antischimmelmiddelen beschikbaar zijn gekomen, maar dat de mortaliteit nog steeds hoog is. “Nu weten we dat een minderheid van de patiënten met ernstige candida-infectie een genetisch defect heeft. Hopelijk kunnen we met nieuwe medicijnen, in combinatie met

bestaande middelen, het immuunsysteem versterken en de sterfte verlagen. Interferon-gamma is al meer dan twintig jaar beschikbaar voor de behandeling van patiënten met een andere immuundeficiëntie: de chronische granulomateuze ziekte. Er zijn gunstige immunologische effecten gezien bij een klein aantal patiënten met een ernstige schimmelinfectie bij wie wij interferon-gamma hebben toegediend. Wij hopen dat toekomstige klinische trials ook een klinisch effect kunnen bevestigen.”

Immunologisch geheugen Een andere onderzoekslijn richt zich op de cellulaire immuunrespons. Ook daarin zijn in het recente verleden belangrijke stappen gezet: de onderzoeksgroep van Netea heeft in de afgelopen drie jaar aangetoond dat niet alleen T- en B-cellen, maar ook fagocyten een geheugen voor patho­genen kunnen opbouwen. “We hebben altijd geleerd dat het immuunsysteem bestaat uit een aan­ geboren en een adaptieve afweer. De aangeboren afweer bestaat uit onder andere de macrofagen, mestcellen en naturalkiller­cellen. Het reageert snel en effectief, maar is niet-specifiek en heeft geen immuno­logisch geheugen. De adaptieve afweer heeft tien tot

“De integratie van kennis vind ik een van de belangrijkste ontwikkelingen van de afgelopen jaren.” Prof. Mihai Netea richt zich in zijn werk ook op zijn geboorteland Roemenië. Er zijn enkele directe samenwerkingsprojecten, onder meer op het gebied van sepsis en de ziekte van Lyme. Daarnaast zijn er over en weer uitwisselingsprogramma’s voor studenten die enkele maanden onderzoek willen doen. “Met name antibioticaresistentie is een groeiend probleem in Roemenië, net als in andere Oost- en Zuid-Europese landen. Vanuit Nederland proberen we artsen in Roemenië te adviseren over het gebruik van antibiotica.”

6

interne geneeskunde

1 · 2014

veertien dagen nodig om te reageren, is specifiek gericht tegen een antigeen en bouwt een immunologisch geheugen op waardoor bij herinfectie de respons sneller is. Als dit onderscheid bestaat, is het eigenlijk vreemd. Want maar vijf procent van alle dieren en planten op aarde heeft een adaptief immuunsysteem.” Volgens Netea klopt deze theorie dan ook niet. Zo kunnen ook planten resistent worden tegen schimmel­ infecties. Dat heet systemic acquired resistance, een fenomeen dat al ruim een halve eeuw bekend is. “Dit wordt ook gezien bij bijvoorbeeld de Drosophila (fruitvlieg) en muggen. We vroegen ons daarom af: heeft ook de aangeboren immuniteit van gewervelde dieren een geheugen? Dat hebben we onderzocht bij muizen die geen T- en B-cellen hebben. Als we die eerst vaccineerden tegen Candida en daarna infecteerden, bleek toch een deel te overleven. Ze hadden dus een bepaalde mate van immunologisch geheugen, zelfs zónder T- en B-cellen.”

DNA wordt losser Een verklaring hiervoor is te vinden op DNA-niveau. Het DNA is sterk opgerold in cellen aanwezig en omgeven door eiwitten. Hoe losser het geheel is, hoe makkelijker het DNA is af te lezen. Netea heeft hier onderzoek naar gedaan samen met de afdeling Moleculaire biologie van prof. Henk Stunnenberg van het Radboudumc. Het blijkt dat het DNA in een cel na een infectieuze stimulus losser is op precies díe plekken die belangrijk zijn bij de afweerreactie. De cel is door deze epigenetische verandering beter in staat om te reageren op een volgende infectie. Dit lijkt ook bij mensen voor te komen, vertelt Netea. “Veel epidemiologische studies hebben laten zien dat kinderen die zijn gevaccineerd met het BCGvaccin, het vaccin tegen tuberculose, ook beter beschermd zijn tegen infecties met andere micro-organismen. Gevaccineerde kinderen in Afrika hebben bijvoorbeeld ruim veertig procent minder kans om te overlijden aan sepsis of een respiratoire infectie. Onze theorie is dat de cellen na BCGvaccinatie een epigenetische verande­ ring ondergaan waardoor ze beter kunnen reageren op meerdere soorten infecties. We hebben dat aangetoond in studies met monocyten en macro­ fagen. Collega’s in de Verenigde Staten hebben hetzelfde laten zien met natural­k illercellen.”

CURRICULUM VITAE Mihai Netea studeerde geneeskunde aan de Cluj-Napoca University in Roemenië, waar hij in 1993 afstudeerde. In 1998 promoveerde hij cum laude aan de Radboud Universiteit op de dissertatie Regulatie van pro-inflammatoire cytokinen in sepsis. Aansluitend volgde hij van 2000 tot 2004 de opleiding tot specialist Interne geneeskunde en van 2005 tot 2006 de opleiding Infectieziekten. In 2001 kwam dr. Netea in dienst van het UMC St Radboud (nu Radboudumc geheten), sinds 2007 werkt hij er als universitair hoofdonderzoeker/specialist infectieziekten. Als hoogleraar Experimentele interne geneeskunde richt Netea zich op de introductie van geavanceerde technieken op het gebied van moleculaire biologie en celbiologie, en op de versterking van de band tussen fundamentele wetenschap en klinisch onderzoek.

Die kennis is van belang voor vaccina­ ties. De huidige vaccins maken alleen gebruik van het adaptieve immuno­ logisch geheugen. Netea: “Maar misschien kunnen we vaccins ontwikkelen die ook het aangeboren immunologisch geheugen kunnen benutten. Dan worden vaccinaties veel effectiever. De komende jaren gaan we hier veel onderzoek naar doen.” Dat onderzoek gebeurt met name binnen het Radboud Centre for Infectious Diseases, dat dit voorjaar open gaat. Dat centrum is een voortzetting van het Nijmegen Institute for Infection, Inflammation and Immunity. Het nieuwe centrum zal zich nog meer focussen op integratie van onderzoek, patiëntenzorg en onderwijs. Netea denkt daarbij aan samenwerking tussen allerlei disciplines. “Zelf richt ik me met name op infectieziekten, maar ik ben ook betrokken bij onderzoeksprogramma’s van collega’s. Onder andere op het gebied van diabetes mellitus type 2, vasculaire ziekten en oncologie. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat bij ouderen een chronisch ontstekingsproces plaatsvindt, ook wel inflamma­ ging genoemd. Het is belangrijk dat we daar gezamenlijk onderzoek naar doen en kennis bundelen. Dat geldt ook voor auto-immuunziekten, waarbij epigenetische veranderingen wellicht juist zijn doorgeslagen.”

Kennis bundelen Netea pleit voor brede samenwerking tussen allerlei vakgebieden. Dat leidt tot innovatieve wetenschap. Deskundigen kunnen binnen een team vanuit verschillende hoeken kennis inbrengen en bundelen, geholpen door nieuwe onderzoekstechnieken. “Je bent niet meer gelimiteerd door de kennis en mogelijkheden binnen je eigen afdeling. Als internist kan ik ook meedoen aan genomics, proteomics, microbiomics… Je kunt methodo­ logieën en concepten uit andere gebieden, van wiskunde tot biopsychologie of meteorologie, in je eigen veld gebruiken. Er zijn veel mogelijkheden voor integratie van kennis. Dat vind ik een van de belangrijkste ontwikkelingen van de afgelopen jaren.”

interne geneeskunde

1 · 2014

7

ENQUETE LEEFTIJD EN WERK TEKST EN BEELDEN: LEDEN VAN DE WERKGROEP VAN DE NIV, NVVH EN DE NVA

Wetenschappelijk verenigingen doen gezamenlijk onderzoek naar de relatie tussen leeftijd en werk

8

Aandacht voor de senior specialist Recent hebben de NIV, de NVvH (Nederlandse Vereniging voor Heelkunde) en de NVA (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie) de samenwerking opgezocht en een enquête uitgezet over leeftijdsgebonden klachten en werk onder medisch specialisten tussen de 50 en 65 jaar. Het onderwerp staat bij alle drie de wetenschappelijke verenigingen op de agenda omdat de medisch specialist steeds langer doorwerkt. Het is voor de beroepsgroep van belang dat de specialist de pensioengerechtigde leeftijd fit en gezond haalt. Bovendien dient de eventuele afname van vaardigheden door leeftijdsgebonden klachten niet ten koste te gaan van de kwaliteit van de patiëntenzorg. De hoge respons van 65% en de vele reacties bevestigen dat het onderwerp leeft en aandacht behoeft. In dit artikel wordt aandacht besteed aan de meest in het oog springende resultaten van de enquête.

interne geneeskunde

1 · 2014

Iets minder dan de helft ervaart geen leeftijdsgebonden klachten Er is geen significant onderscheid tussen de drie specialismen in de ervaring van leeftijdsgebonden klachten. Daarnaast blijken medisch specialisten in loondienstverband even vaak klachten te ervaren als vrijgevestigde medisch specialisten. Wel blijken vrouwen vaker klachten te ervaren dan mannen (figuur 1). Opvallend is echter wel dat er geen verschil tussen mannen en vrouwen is aangetroffen als het gaat om de aard van de klachten en de impact van deze klachten op het werk.

Ervaart u leeftijdsgebonden klachten, zoals bijvoorbeeld gewrichtspijn, stress en concentratieverlies? 50%

40%

30%

20%

10%

Figuur 1. Hebben leeftijdsgebonden klachten invloed op uw technische- danwel beoordelingsvaardigheden?

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Ja

3 2,5 2 1,5 1 0,5

Alle overige reacties

Trillende handen

Angst (bijvoorbeeld faalangst)

Anesthesioloog Internist Chirurg Average

Vermoeidheid

0 Concentratieverlies

Een respondent: “Ik juich het toe dat hier aandacht aan wordt besteed, er rust nog een taboe op. Expertiseontwikkeling is hard nodig, zeker nu we langer door mogen werken, wat velen ook graag willen (ik ook als het me gegeven is).”

In welke mate hebben de onderstaande leeftijdsgebonden klachten impact op het uitvoeren van uw werkzaamheden? (1=geen impact, 5=veel impact)

Stress

Dit zegt een derde van de medisch specialisten die klachten ervaart. Een respondent: “Dit werk is te zwaar, zowel fysiek als mentaal, om het tot je 67e voor de volle 100% te kunnen volhouden. De diensten maken

Figuur 2.

Gewrichtspijn

Leeftijdsgebonden klachten kunnen leiden tot voortijdig beëindigen werkzaamheden

Nee

Anesthesioloog Internist Chirurg

Rug- en nekklachten

De medisch specialisten ervaren de veranderende organisatie als de grootste bron van stress (figuur 4). Respondenten pleiten voor ‘rust op het front’ rondom financiering- en bekostigingssystematiek. Daarnaast blijkt dat ook de dienstfrequentie, dienst­intensiteit, lange werkdagen en werkdruk een grote invloed hebben op het ontstaan of verergeren van de ervaren klachten. Een internist-respondent: “Diensten en admi­ nistratieve rompslomp zijn de grootste boosdoeners”.

Verminderde conditie

In deze enquête is het begrip ‘leeftijdsgebonden klachten’ breder gedefinieerd. Stress en vermoeidheid zijn bijvoorbeeld ook meegenomen. Juist dít blijken de klachten te zijn die het meeste invloed hebben op het uitvoeren van de werkzaamheden (figuur 3).

Nee

Ja Man Vrouw

Verminderd gehoord

Internisten geven aan dat vaardig­heden minder vaak worden beïnvloed door de ervaren klachten (figuur 2). Waarschijnlijk is dit te verklaren doordat de interne geneeskunde een beschouwend vak is, waarbij het aantal te verrichten handelingen minder is, in tegenstelling tot de heelkunde en in mindere mate de anesthesiologie.

0%

Afnemende visus

Een derde van de medisch specialisten die klachten ervaren, geeft aan dat deze invloed hebben op zowel technische als klinische vaardigheden. Een respondent: “Ik ben pas 50, maar zie het niet zitten om tot mijn 67e door te werken, niet alleen voor mijzelf, maar vooral voor de patiënten. Helaas zie ik dit ook vaak bij oudere collega’s gebeuren, enkele jaren vóór hun pensioen. De meesten willen dat echter niet toegeven.”

Figuur 3.

interne geneeskunde

1 · 2014

9

In welke mate hebben onderstaande punten invloed op uw leeftijdsgebonden klachten? (1=geen invloed, 5=veel invloed)

4

Aandacht voor de senior specialist

3,5

Belangrijk is dat het onderwerp binnen de maatschapen/vakgroepen bespreekbaar is en dat gezamenlijk wordt gekeken naar mogelijkheden om fit en gezond de pensioengerechtigde leeftijd te behalen. De volgende adviezen kunnen hierbij behulpzaam zijn: • Zet het onderwerp ‘werkbelasting’ op de agenda van de maatschap/vakgroep • Doe aan langetermijncarrière­planning • Trek tijdig aan de bel bij het ontstaan van klachten • Onderzoek de mogelijkheden voor coaching • Zorg voor een goede leeftijds­opbouw van de maatschap • Heb aandacht voor preventieve maatregelen zoals bijvoorbeeld ergonomie

3 2,5 2 1,5 1 0,5

Toenemende specialisatie

Thuissituatie

Veranderende organisatie

Mondige patiënt

Anesthesioloog Internist Chirurg

Fysieke belasting

Geestelijke belasting

Werkdruk

Lange werkdagen

Dienstfrequentie

Dienstintensiteit

0

het fysiek heel zwaar. Het herstellen van de steeds terug­ kerende ‘jetlag’ wordt steeds moeilijker”. Reductie van de dienstfrequentie of meer herstel na diensten worden gezien als de belangrijkste maatregelen om gezond en fit de pensioen­gerechtigde leeftijd te bereiken. Ook het verkorten van de werkweek of meer verlofdagen zouden hier een positieve bijdrage aan leveren. Medisch specialisten die aangeven dat hun vaardigheden negatief worden beïnvloed door hun klachten verwachten een groter effect van boven­genoemde maatregelen. Van de respondenten geeft 45% echter aan dat binnen hun maatschap/vakgroep geen leeftijds­gebonden maatregelen beschikbaar zijn of dat deze niet bespreekbaar zijn (figuur 5). Bij vrijgevestigde respondenten ligt dit percentage op 54%. Nog opvallender is echter dat 32% van de specialisten in loondienstverband aangeeft dat binnen hun vakgroep leeftijds­gebonden maatregelen niet bespreekbaar zijn. Medisch specialisten in loondienst kunnen echter terugvallen op de cao (AMS of UMC). Medisch specia­listen in vrije vestiging dienen dit binnen de maatschap gezamenlijk op te lossen, wat directe gevolgen heeft voor de organisatie van de maatschap. Ook zien we per specialisme niveauverschillen in de maatregelen die beschikbaar zijn.

Figuur 4.

60%

Welke leeftijdsgebonden maatregelen zijn in uw maatschap/vakgroep al beschikbaar?

50% 40% 30% 20% 10%

Alle overige reacties

Coaching

Aanpassen faciliteiten ergonomie

Meer managementtaken / onderwijs

Meer poli’s / minder OK

Anesthesioloog Internist Chirurg

Minder poli’s

Extra verlopdagen

Verkorten werkweek / parttime

Meer herstel na diensten / vrij na diensten

Reductie dienstenfrequentie

Geen maatregelen / niet bespreekbaar

0%

Plezier in het werk

Figuur 5.

Kerngegevens enquête Geënquêteerden 1600 internisten, anesthesiologen en chirurgen tussen de 50 en 65 jaar Respondenten

1037 (65% respons)

Geslacht

man

78%

vrouw

22%

Specialisme

internisten

41%

anesthesisten

38 % chirurgen

Werkzaam

loondienst

40%

vrije vestiging

60%

21%

Bij de vraag “Hoe beleeft u uw werk ten opzichte van 20 jaar geleden?” heeft 70% van de respondenten aangegeven met evenveel of meer plezier naar hun werk te gaan. 53% van de medisch specialisten die aan­geven dat ze leeftijdsgebonden klachten ervaren, gaat echter met minder plezier naar hun werk. Ongeacht de leeftijd moeten we voorkómen dat medisch specialisten met minder plezier naar hun werk gaan. Of nog erger: vroegtijdig moeten stoppen met het uitoefenen van hun beroep. De NIV, NVvH en NVA zullen gezamenlijk in een werkgroep de mogelijkheden onderzoeken om hier een bijdrage aan te leveren. Wilt u reageren op dit artikel? U kunt uw reactie sturen naar: [email protected].

10

interne geneeskunde

1 · 2014

INTERVIEW

“Proberen om de impactfactor verder te verhogen”

NJM van ‘Amsterdam’ naar ‘Rotterdam’ Het hoofdredacteurschap van het Netherlands Journal of Medicine (NJM) gaat na vijf jaar over van het AMC in Amsterdam naar het Erasmus MC in Rotterdam. Scheidend hoofdredacteur prof. Marcel Levi en aanstaand hoofdredacteur dr. Paul van Daele vertellen over de invulling van deze functie.

het accent van het blad iets minder te liggen op puur wetenschappelijke artikelen en iets meer op praktijksituaties. Een ander doel was het verhogen van de impactfactor. Daarmee krijgt het blad meer aanzien, waardoor je weer betere stukken krijgt. Dat werkt als een positieve spiraal.”

Voor de overgang van Amsterdam naar Rotterdam bestaat geen officiële procedure. Van Daele is een keer bij Levi op bezoek geweest om over het hoofd­redacteurschap te praten en onder meer te bespreken hoe artikelen tot stand komen. Dat ging ook zo toen Levi de functie overnam van zijn

TEKST: KEES VERMEER – BEELDEN: M. LEVI, P. VAN DAELE

Van Daele ontvangt het blad wel iedere maand, net als alle internisten in Nederland, maar was er tot nu toe niet direct bij betrokken. Hij werd voor de functie gevraagd door opleider Jan van Saase van het Erasmus MC, die lid is van de redactieraad. “Ik ben nu wel een van de redacteuren van een tijdschrift voor studenten van het Erasmus MC en ik beoordeel ook wetenschappelijke artikelen als referent. Maar verder heb ik weinig ervaring op het gebied van bladen maken. Ik vond het een eer om het hoofd­redacteurschap op me te mogen nemen. En ook wel spannend, bijvoor­ beeld om een goede redactieraad samen te stellen. In het AMC hebben ze jonge actieve mensen bij het blad betrokken, en zo wil ik het ook gaan doen. Ik heb al enkele mensen benaderd met verschillende expertises, zoals oncologie en farmacologie.”

Meer aanzien Levi blikt met een goed gevoel terug op de afgelopen vijf jaar als hoofdredacteur. “Ik heb het met heel veel plezier gedaan. We hebben enkele doelen kunnen verwezenlijken, namelijk iets meer overzichtsartikelen plaatsen voor internisten en een platform bieden aan aio’s om te publiceren. Zij kunnen schrijven over bijvoorbeeld bijzondere casussen, iets waar het NJM zich prima voor leent. Daarmee komt

Levi blikt met een goed gevoel terug op vijf jaar hoofdredacteurschap.

interne geneeskunde

1 · 2014

11

voorganger in Nijmegen. “Ja, dat ene bezoek is het wel zo’n beetje”, lacht hij. “Verder is het vooral een kwestie van je eigen weg vinden. Maar Nederland is een klein land. Bij vragen of problemen weten we elkaar altijd snel te vinden.” Levi vond het meteen vanaf het begin leuk om te doen. Via het blad hoorde hij meer over wat internisten in het land zoal doen en wat hen boeit. “Veel mensen zijn enthousiast en gedreven met hun werk bezig. Als je iemand vraagt om een artikel, krijg je meestal een positief antwoord. Een nadeel daarvan is wel dat er meestal meer aanbod aan artikelen is dan je kunt plaatsen. Je moet iemand dan ‘nee’ verkopen, en niet iedereen kan daar tegen.”

Vaak geciteerd Levi heeft gemerkt dat het NJM niet alleen in Nederland, maar ook in andere landen goed staat aangaschreven. Alle artikelen worden in PubMed gerubriceerd en de hele wereld kan er kennis van nemen. “Dat vind ik een groot goed. Sommige artikelen zijn vaak gedownload en geciteerd. Bijvoorbeeld het artikel over de invloed op de fosfaathuishouding bij frequent gebruik van een maagzuurremmer. Het NJM heeft daar als eerste over gepubliceerd.” Artsen hebben met hun werk uiteraard al een goed gevulde agenda. Past het hoofdredacteurschap daar nog wel bij? Volgens Levi is dat goed te doen. “Zéker met de mogelijkheden van tegenwoordig om online te werken.

Van Daele noemt het NJM een degelijk blad waarvan hij de opzet voorlopig wil laten zoals die is.

Dr. Paul van Daele deed zijn opleiding in Nijmegen en Rotterdam en werkt sinds 2001 als internist-immunoloog in het Erasmus MC. Prof. Marcel Levi deed zijn opleiding in Amsterdam en aan de universiteiten van Oxford, Perugia en Leuven. Hij is internist, decaan van de faculteit Geneeskunde van de UvA en bestuursvoorzitter van het AMC. Zijn aandachtsgebieden zijn onder meer bloedstolling en trombose, en vasculaire geneeskunde.

12

interne geneeskunde

1 · 2014

Overal waar een internetverbinding is, kun je er aan werken. Elke week ben je er wel even mee bezig, ik schat enkele uren per week. Je legt contacten met auteurs, stuurt artikelen naar reviewers en er moet van alles gebeuren om het blad heen. Goede secretariële ondersteuning is daarbij wel van belang.” Van Daele gaat eveneens uit van circa vier uur per week die hij aan het magazine gaat besteden. “In de loop van de tijd zal het wel sneller gaan, als ik er wat handigheid in krijg. En het voordeel van de huidige tijd lijkt me inderdaad dat je vrijwel overal elektronisch kunt werken.”

Geen andere opzet Van Daele denkt niet dat hij meteen een heel andere koers gaat varen met het magazine. Hij noemt NJM een degelijk blad waarvan hij de opzet voorlopig wil laten zoals die is. Hij gaat er wel aan werken om de impactfactor te verhogen. “Die is onder Levi al gestegen naar 2,6 en NJM staat in de top 25 van algemeen interne bladen. Toch wil ik proberen om de impactfactor nog hoger te krijgen. Dat kan denk ik met nòg betere artikelen. Ik zou het ook prettig vinden als er iets meer internationale artikelen in komen.” De nieuwe hoofdredacteur zal ook andere bladen gaan bekijken om nieuwe ideeën op te doen, bijvoorbeeld voor de opmaak van NJM. Hij noemt de fotoquiz als een onderdeel dat het blad al wat luchtiger maakt. “Als dat in kleur zou kunnen, zou het nog iets aantrekkelijker worden. Maar ik denk dat we dan wel tegen de drukkosten aanlopen.” Levi beaamt dat: “We hebben wel eens over kleur nagedacht, maar dat is inderdaad een financiële kwestie.” Beide internisten vinden NJM onmisbaar voor de NIV. Levi: “Het is immers een grote vereniging. Dan heb je echt een eigen wetenschappelijk tijdschrift nodig.” Van Daele noemt als sterk punt dat alle internisten het thuisgestuurd krijgen. “Dus je bereikt het hele Nederlandse veld, ook de periferie. Daar vindt het grootste deel van de patiëntenzorg plaats. Ik vind het positief dat NJM vaak case reports heeft vanuit de periferie. Veel andere bladen stappen daar van af. Maar juist de perifere internisten zien vaak de interessante casussen.”

NIV

Een dag uit het leven van de verpleegkundig specialist

1. Voorbespreking van het spreekuur.

TEKST: Annette Galema-Boers, Marjolijn Verstegen – beelden: BART VERSTEEG

De NIV is momenteel bezig om met de beroepsverenigingen NAPA (Nederlandse Associatie Physician Assistants) en V&VN (Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland) afspraken te maken over de wijze waarop de samenwerking het best kan worden vormgegeven. In veel maatschappen en vakgroepen zullen al verpleegkundig specialisten of physician assistants werkzaam zijn. Hoe borgen deze vakgroepen/ maatschappen hun kwaliteit en welke afspraken zijn nodig om de samenwerking tussen de internist en de physician assistants/ verpleegkundig specialisten goed te laten verlopen? Hoe ziet nu een werkdag van een verpleegkundig specialist er uit? Annette Galema-Boers is werkzaam als verpleegkundig specialist in het Erasmus MC. Aan de hand van tekst en beelden schetst zij een beeld van haar dagelijkse werkzaamheden.

Het spreekuur van de verpleegkundig specialist vasculaire zorg “Onze cardiovasculaire geneticapolikliniek is een familiepolikliniek voor patiënten met premature hart- en vaatziekten (zelf of in de familie). De behandeling beperkt zich niet tot de patiënt, maar breidt zich uit naar de hele familie. Familieleden met een verhoogd cholesterol of hart- en vaatziekten worden opgespoord en behandeld. Op onze polikliniek zien we veel patiënten met een erfelijke vetstofwisselingsstoornis. Als verpleegkundig specialist houd ik vandaag spreekuur. De patiënten die ik zie, hebben over het algemeen een erfelijke dislipidemie, al dan niet gecombineerd met hypertensie en/of diabetes mellitus type II. Over deze patiëntengroep

2. Met een coassisent wordt het spreekuur doorgenomen.

interne geneeskunde

1 · 2014

13

Wat is een verpleegkundig specialist? Voorheen werd de verpleegkundig specialist ook wel aangeduid als nurse practitioner. Met de indeling van verpleegkundige beroepen is in Nederland afscheid genomen van deze titel. Deze is niet beschermd en geeft geen bevoegdheden. De opleiding verpleegkundig specialist bestaat uit een HBO-Masteropleiding. Verpleegkundig specialisten zijn geregistreerd in het specialistenregister van de Wet BIG (artikel 14). De titel ‘Verpleegkundig Specialist’ is sinds 2009 een wettelijk beschermde titel en uitsluitend voorbehouden aan diegenen die deze opleiding hebben afgerond. Zij leveren zelfstandig geïntegreerde specialistische zorg op verpleegkundig expertniveau maar ook geprotocolleerde medische zorg en behandeling. Zij zijn vooral werkzaam binnen bepaalde patiëntengroepen. Deze kunnen laag-complex of juist bijzonder specialistisch zijn. Een verpleegkundig specialist is niet hetzelfde als een gespecialiseerd verpleegkundige. Een gespecialiseerd verpleegkundige is een verpleegkundige (BIG-geregistreerd)

met één of meer expertisegebieden, zoals intensive care, oncologie, geriatrie of diabeteszorg. Zij gaan niet, zoals de verpleegkundig specialist, een zelfstandige behandelrelatie aan met de patiënt. Daarnaast is er de physician assistant. Het verschil tussen een verpleegkundig specialist en een physician assistant uit zich in de breedte van het vakgebied. De physician assistant richt zich vooral op het geneeskundig domein (cure) en de verpleegkundig specialist op het geneeskundig (cure) en verpleegkundig domein (care). Welke voorbehouden handelingen de verpleegkundig specialist zelfstandig mag indiceren en uitvoeren hangt af van het deelspecialisme waarin de verpleegkundig specialist is ingeschreven. Er zijn vijf deelspecialismen: geestelijke gezondheidszorg, acute zorg, intensieve zorg, chronische zorg en preventieve zorg. De physician assistant mag voorbehouden handelingen uitvoeren binnen het gehele geneeskundige domein (mits bekwaam), maar is werkzaam op een deelgebied van het geneeskundige domein.

3 en 4. Drie patiënten uit dezelfde familie op het spreekuur: een vader, zoon en dochter met familiaire hypercholesterolemie.

4. Bloeddrukmeting is onderdeel van de controle.

14

interne geneeskunde

1 · 2014

heeft vooraf afstemming plaatsgevonden met de internist-vasculair geneeskundige (foto 1). Tijdens het spreekuur ziet de patiënt zowel de arts als de verpleegkundig specialist. De therapie is levenslang en bestaat uit twee onderdelen: medicamenteus en leefstijlbegeleiding. De leefstijlbegeleiding die ik geef richt zich op het voorkomen van en het stoppen met roken, het adequaat omgaan met medicijnen, gezonde cholesterolarme voeding, voldoende lichaamsbeweging en zo nodig gewichtsreductie. Ondersteuning van het zelfmanagement vindt plaats tijdens het spreekuur en tijdens een van de educatieavonden die ik samen met het hele team voor deze patiënten organiseer. Door kennis en inzicht wordt getracht patiënten bewust te maken van hun leefstijl en zo een blijvende gedragsverandering aan te leren. Vandaag loopt een coassistent met mij mee. We nemen het spreekuur door (foto 2). De eerste patiënt is een 36-jarige man met een familiaire hypercholesterolemie (FH) en een bewezen genmutatie. Hij slikt trouw de maximale medicatie (atorvastatine 80 mg en ezetimibe 10 mg) en verdraagt dit goed. Hij rookt niet, heeft een goede bloeddruk, loopt drie keer per week hard en heeft een BMI van 24 kg/m2. Ik bespreek samen met hem alle uitslagen, maar hij haalt bij lange na niet de streefwaarde van het LDL-cholesterol (2,5 mmol/l). Ik stuur hem door naar onze arts-onderzoeker om te beoordelen of we deze patiënt in studieverband nieuwe medicijnen (PCSK9-remmers) kunnen aanbieden. Aansluitend laat ik hem naar de researchverpleegkundige gaan om de stamboom van de familie van deze FH-patiënt verder aan te vullen. Zo

kan ik zijn kinderen op tijd uitnodigen voor het spreekuur. De tweede patiënt is een 67-jarige vrouw met een familiair gecombineerde dislipidemie, hypertensie en een CVA in de voorgeschiedenis. Zij rookt en heeft overgewicht. Als ik naar haar klachtenpatroon vraag, vertelt zij sinds een paar maanden dagelijks een krampende pijn op de borst te hebben, uitstralend naar de kaak en arm. Ze denkt dat het van de medicatie komt. Haar bloeddruk en hartslag zijn binnen de streefwaarden. Ik bespreek samen met haar de uitslagen van het bloedonderzoek. Omdat ik haar verdenk van angina pectoris, bel ik met de consulent cardiologie. Ik wijzig haar medicatie en instrueer haar over wat te doen bij pijn op de borst. Binnen drie dagen kan ze worden gezien op de fast-trackpolikliniek van de cardiologie. Ik geef haar nogmaals een dringend stoppenmet-rokenadvies en in overleg wil zij proberen te stoppen met behulp van medicatie. We maken samen een plan. (Foto 3 en 4) De volgende drie patiënten komen uit dezelfde familie: een vader, zoon en dochter met FH en een bewezen genmutatie. De vader uit het gezin heeft twee broers verloren op jonge leeftijd (46 en 55 jaar). Hij werd behandeld met een statine maar verdraagt deze niet. Hij vertelt zich er ziek en depressief van te voelen en is gestopt met de medicatie. Hij heeft alle statines geprobeerd in diverse doseringen, zo ook rodegistrijst. Daarom stuur ik hem naar onze artsonderzoeker om te beoordelen of hij voldoet aan de criteria voor de studie bij statine-intolerante patiënten. (Foto 5) Ook zijn kinderen (16 en 19 jaar) bleken de mutatie te hebben en gebruiken sinds kort een statine. Zij verdragen dit wel goed maar zijn nog onvoldoende ingesteld. Ze bewegen voldoende en hebben een normaal gewicht. Na de toelichting op de bloeduitslagen bespreek ik het advies van het ophogen van de medicatie, het belang van therapietrouw en de invloed van roken bij FH. Volgende keer bezoeken ze in verband met de privacy apart het spreekuur. Een jonge vrouw met FH en een toekomstige zwangerschapswens bezoekt het spreekuur. Zij vraagt mij hoe om te gaan met haar medicatie in de toekomst. Ik leg haar uit dat de statine dient te worden gestaakt alvorens zwanger te worden, en bespreek de mogelijkheid van colesevelam. Ook vertel ik haar en haar vriend aan de hand van de stamboom van de familie hoe FH overerft. Dan komt Karin (11 jaar, groep 7) met haar moeder. Beiden hebben ze FH maar Karin slikt nog geen medicatie.

5. Ook de kinderen bleken de genmutatie te hebben.

6. Tijdens de wekelijkse multidisciplinaire bijeenkomst worden nieuwe en complexe patiënten besproken.

Met kennis en inzicht creëer ik bewustzijn; dit is de eerste stap op weg naar gedragsverandering. Ik vraag aan haar wat ze vindt van roken. “Vies en heel slecht voor je” zegt ze, “ik ga ik het nooit doen”. Heel goed, ik schrijf het op, vertel ik haar. Deze negatieve attitude ten aanzien van roken moet ze de komende jaren vasthouden. Ik geef haar spullen mee voor haar spreekbeurt over FH. Volgend jaar komen ze terug. Zo zie ik 12 patiënten op het spreekuur. Ook staan er nog een drietal telefonische afspraken gepland met betrekking tot uitslagen van de datascoop, bloed­ onderzoek en medicatie. Aansluitend aan het spreekuur schrijf ik de brieven aan de verwijzend arts en de consulten voor de diverse afdelingen.

(Foto 6) Daarna direct door naar de multidisciplinaire vasculaire bespreking. Eén keer per week worden hier nieuwe en complexe patiënten gezamenlijk besproken. Vasculair geneeskundigen gericht op hypertensie, lipiden en diabetes mellitus, een cardioloog, diëtisten, diabetes­ verpleegkundigen, de psycholoog, arts assistenten en de research verpleegkundige zijn hierbij aanwezig. Na afloop bespreek ik met de internist de vervolgstappen van mijn onlangs gepubliceerde artikel in het European Journal of Clinical Pharmacology; Predicting non-adherence in familial hypercholesterolemia patients.”

interne geneeskunde

1 · 2014

15

16

TEKST EN BEELDEN: Erik Klok

E-MAIL UIT HET BUITENLAND

s t a a l p d n a t S

m a i n z

interne geneeskunde

1 · 2014

Van: Erik Klok, vierdejaars AIOS interne geneeskunde in LUMC Standplaats: Mainz (Duitsland) Periode: Sinds november 2013 Sinds 1 november 2013 werkt internist in opleiding Erik Klok als postdoc bij het Centrum für Thrombose und Hämostase der Universitätsmedizin Mainz. Hij liet zijn verloofde tijdelijk ‘in de steek’ voor een translationeel onderzoeksproject naar de overgang van acute naar chronische longembolieën en pulmonale hypertensie. Je hebt de keuze gemaakt om in het buitenland te wonen en werken. Waarom heb je die keuze gemaakt? Toen ik na het afronden van mijn proefschrift in januari 2010 begon met de opleiding tot internist, was mijn spreekwoordelijke honger naar wetenschap verre van gestild. Op dat moment speelde ik al met het idee om mijn horizon te verbreden in een internationale onderzoeksgroep, maar door het drukke bestaan van een beginnende AIOS kwam het er de eerste jaren niet van. Begin 2013 besprak ik de mogelijkheden van een buitenlandse stage met mijn mentor, professor Menno Huisman. Wij hebben op dat moment samen een actieplan gemaakt, en met succes! Hoe ben je in Mainz terechtgekomen? Hét speerpunt van het Centrum für Thrombose und Hämostase (CTH) is translationeel onderzoek, een onderwerp waar ik nog weinig ervaring mee had. Bij een eerder gezamenlijk wetenschappelijk project had ik al eens contact gehad met het hoofd van de klinische afdeling van het CTH, professor Stavros Konstantinides. Bij nieuw overleg bleken zijn ideeën voor het verder in kaart brengen van het mechanisme van het wel of niet oplossen van longembolieën prachtig bij mijn promotieonderzoek aan te sluiten. Het goede gevoel tijdens mijn eerste bezoeken aan het CTH en ondersteuning van het Niels Stensen Fellowship waren doorslaggevende argumenten om het avontuur aan te gaan. Was het een grote verandering voor je? De grootste verandering ten opzichte van mijn voornamelijk klinische werkzaamheden de afgelopen jaren is ongestoord te kunnen werken zonder dat je pieper continu gaat. Patiëntenzorg hoef ik gelukkig niet helemaal te missen omdat ik meeloop in de polikliniek voor pulmonale hypertensie. Aanpassen aan het leven in Duitsland is verder niet zo lastig, grote cultuurverschillen met Nederland zijn er immers niet. Daarnaast kon ik mezelf al redelijk in het Duits redden en ben ik meteen na aankomst met een aanvullende taalcursus begonnen. Mijn Duitse collega’s grijpen echter de kans om hun Engels te oefenen met beide handen aan, zodat ik nauwelijks aan het in de praktijk brengen van mijn nieuwvergaarde talenkennis toekom. Je vertelt dat je ook in de kliniek komt. Zijn er zaken waarvan wij in Nederland kunnen leren? Interessant genoeg is in Duitsland de longemboliezorg in handen van de cardioloog en niet, zoals in Nederland, van de internist of longarts. Hun klinische aanpak is dan ook anders, maar niet per se beter: zo krijgen alle longemboliepatiënten een echo van het hart en is de drempel om trombolyse toe te passen lager dan ik in Nederland gewend ben. Van de organisatie van een Duitse polikliniek kunnen we wel nog het een en ander opsteken: voor de meeste aandoeningen bestaat namelijk een goed­ lopende zorgstraat. Aan patiënten die bijvoorbeeld zijn verwezen voor evaluatie van pulmonale hypertensie, wordt gevraagd daarvoor de hele dag uit te trekken. Zij worden eerst ’s morgens tussen 8.00 en 9.00 uur door een cardioloog gezien, die het diagnostische vervolgtraject bepaalt. Aan het eind van de dag gaan de patiënten in de regel met een volledige diagnose naar huis, waarbij alle relevante beeldvormende en functionele testen zijn uitgevoerd. De hoge mate van ‘Deutsche Gründlichkeit’ heeft ook zijn nadelen. Het kostte mij drie dagen en evenzoveel handtekeningen mét stempels om in het ziekenhuisrestaurant te kunnen eten. Ik zal het verder maar niet hebben over de administratieve hindernissenloop die ik moest volbrengen om een internetverbinding in mijn kamer te organiseren… Hoe zie je jouw toekomst voor de komende drie tot vijf jaar? Mijn masterplan voor de komende jaren bestaat uit het afronden van de opleiding tot internist met aandachtsgebied vasculaire geneeskunde, en het tot een goed einde brengen van de onderzoeksprojecten waarbij ik zowel in Leiden als in Mainz betrokken ben. Daarna mik ik op een baan als internist in een academisch ziekenhuis.

interne geneeskunde

1 · 2014

17

BEST PRACTICE

Landelijke Opleidingsdag Interne Geneeskunde (LOIG)

TEKST: LENA DRESSELAARS – BEELDEN: JELLE VAN DER HELM (NIV)

23 januari jl. was het weer zover. De Landelijke Opleidingsdag Interne Geneeskunde (LOIG) vond plaats in Hotel Figi te Zeist. Met bijna 200 deelnemers was dit een overweldigende opkomst.

18

Een nieuw element van deze dag was de JNIV Opleidingsprijs. Deze prijs – een geldbedrag van 1000 euro – werd uitgereikt aan het centrum dat het meest originele, vernieuwende en toepasbare initiatief had genomen om de opleidingskwaliteit te verbeteren. Uit de 26(!) aanmeldingen waren begin december 2013 drie centra genomineerd, te weten het Meander Medisch Centrum uit Amersfoort met ‘KPB voor de baas’, het Catharinaziekenhuis uit Eindhoven met de ‘KPB-poli’ en het Radboudumc te Nijmegen met de STUARTS (studentassistenten die ondersteunende, nietmedische diensten leveren tijdens diensturen). Deze opleidingsgroepen namen een filmpje op dat hun idee

interne geneeskunde

1 · 2014

illustreerde en waarmee zij probeerden het publiek te overtuigen op hen te stemmen in de stemronde die volgde aan het eind van de Opleidingsdag. Na een spannende strijd kwam het Catharinaziekenhuis met de KPB-poli als winnaar uit de bus. Hun initiatief

Met bijna 200 deelnemers was de opkomst overweldigend.

bestaat uit een wekelijkse observatie door een internist van een volledig consult op de polikliniek. Zij vertelden het geld te willen besteden aan een camera om ook video-observaties van hun poli’s te kunnen maken en bespreken.

Best Practices Overigens werd tijdens de Opleidings­ dag in een workshop ook eer gedaan aan de overige inzendingen voor de Opleidingsprijs onder de naam ‘Best Practices’. In deze workshop lichtten de ziekenhuizen die een idee hadden ingezonden, hun initiatief toe en werden vragen beantwoord als “wat zijn de beren op de weg bij het invoeren hiervan?”, of “is het toepasbaar in zowel academie als periferie?” Diverse centra raakten hierdoor enthousiast, en het zou de organisatie niet ver-

bazen als de initiatieven op korte termijn overgenomen zullen worden. Als u niet bij de workshop aanwezig bent geweest maar wel graag kennis neemt van de initiatieven, kijk dan op www.internisten.nl. Om een greep te doen uit de besproken ‘Best Practices’: veel centra worstelen met het aanbieden van gestructureerd onderwijs, al dan niet in de vorm van kennistoets- of zoekvragen, en hebben hier diverse ideeën voor bedacht om commitment te creëren en daadwerkelijk onderwijs te ver­zorgen. Ook was een aantal wat ‘zachtere’ initiatie­ven ingestuurd zoals de cursus ‘Mindfull­ ness’, maar ook signalering van seksuele intimidatie. Uniek door zijn eenvoud was het idee van de ‘D-RECT kleurenkaart’ van het Medisch Centrum Alkmaar, waarbij door middel van kleuren wordt gevisualiseerd hoe de verdeling ligt binnen de groep die een mening geeft over de opleiding. Ook de soms lastig in te vullen competentie ‘medisch leiderschap’ werd gestimuleerd met de AIOS als voorzitter van de overdracht, en het ‘Verwonder en Verbeterproject’, waarbij AIOS worden gestimuleerd om op de werkvloer mee te denken over problemen waar zij tegen aanlopen en over oplossingen daarvoor. Overigens werd deze competentie tijdens de Opleidingsdag ook in een aparte workshop behandeld, gezien het belang hiervan. Onderwerpen van overige workshops waren onder andere het motiveren

Het Catharinaziekenhuis kwam als winnaar uit de bus.

Best practices: van elkaar leren en elkaar inspireren van de opleidingsgroep via een speciale psychologische methode (Balintmethode), het portfolio voor beginners en gevorderden en hoe om te gaan met het leren en bijhouden van vaardigheden op de werkvloer.

De LOIG-commissie vond de dag erg geslaagd en bedankt iedereen voor zijn enthousiasme en inzet!

Discussie over de rol van ziekenhuisartsen tijdens het opleidingscafé, een terugkerend onderdeel van de LOIG-dag.

interne geneeskunde

1 · 2014

19

HOE ZIT HET MET …?

De Fusie van de Jonge Orde Op woensdag 27 november 2013 werd per ALV-besluit vastgelegd dat de fusie tussen de Landelijke vereniging voor Medisch Specialisten in Opleiding (LVAG) en De Jonge Orde vanaf 1 januari 2014 een feit is. Gezamenlijk zullen zij doorgaan onder de naam De Jonge Specialist (DJS). De juniorverenigingen (waaronder de JNIV) zullen vertegenwoordigd zijn in een adviserende Raad Junior Verenigingen (RJV). Hoogste tijd om Gabie de Jong, voorzitter van De Jonge Specialist, een aantal vragen te stellen.

TEKST: ANNE ELS VAN DE LOGT – BEELD: DJS

Wat doet een aios chirurgie in een tijdschrift voor internisten? Haha, multidisciplinair tijdschrift! Hoewel natuurlijk toeval, wel een mooie aanleiding om te vertellen dat De Jonge Specialist een specialisme-overschrijdende belangen­ behartigende organisatie is voor alle medisch specialisten in opleiding, inclusief profielartsen. Onze organisatie is er op ingericht om zoveel mogelijk op individueel niveau voor aios te kunnen betekenen, maar wil ook een goed proeflokaal kunnen zijn voor het grotere perspectief: welke zaken leven er specialismenoverkoepelend, kunnen we tips en trics met elkaar delen en hoe zorgen we dat algemene informatie zo goed mogelijk bij alle aios van Nederland terechtkomt? Als er bovendien om de mening van aios in Nederland wordt gevraagd, zorgen wij dat die er komt, goed onderbouwd.

20

Wat doet DJS voor jou als individuele aios? De Jonge Specialist biedt jou als aios een tal van zaken die je nergens anders zo gespecialiseerd en professioneel kunt krijgen. Eén van de belangrijkste vind ik de individuele dienstverlening. In het dagelijks leven loop je als aios soms tegen dingen aan waar je wel hinder van ondervindt, maar niet de tijd en exacte achtergrondkennis voor hebt om het ook in detail uit te zoeken. Denk aan te hoge werkdruk, problemen met je opleidingsplan, roosterproblemen, conflicten met je opleider. Als lid van DJS kun je dan bijvoorbeeld gebruikmaken van het aios meldpunt en van tools op onze website (zoals de working time evaluater). Het aios meldpunt is voor DJS een graadmeter voor problemen die spelen in het land, maar kunnen voor individuele leden een goed startpunt zijn voor hulp. DJS verleent namelijk volledige juridische bijstand bij arbeidsrechtelijke zaken, zoals arbeidsvoorwaarden, ontslag en arbeidsongeschiktheid. Ook verlenen we bijstand bij opleidingsgerelateerde zaken, zoals een geschil tussen opleider en aios (over een stagnerende opleidingsvoortgang of de beëindiging van de opleiding) of een geschil van een gehele opleidingsgroep (bijvoorbeeld als de kwaliteit van een opleiding in het geding is). Voor dit soort gespecialiseerde vragen (je bent immers een specialist in opleiding en hebt naast een werkgeversrelatie ook een opleidingsrelatie met je supervisor) is

interne geneeskunde

1 · 2014

gespecialiseerde kennis nodig. DJS heeft die in huis en met een lidmaatschap mag je hiervan onbeperkt gebruikmaken! Op onze website vind je een compleet en actueel overzicht van de voordelen van een lidmaatschap van DJS: www.dejongespecialist.nl. Wat doet DJS voor ons als aios? Deze vraag is veel breder en maatschappelijker van aard. Er zijn 6000 aios in Nederland en we vormen een belangrijke groep zorgverleners in de (ziekenhuis)zorg. Een groep die hard wil werken, een mening heeft en bovendien erg goed wil worden in het vak. Dit zorgt ervoor dat aios het belangrijk vinden dat alles rondom deze opleiding en arbeidsvoorwaarden adequaat is geregeld.  Er zijn veel instanties die zich richten op de inhoud en kwaliteit van de opleiding (bijvoorbeeld het College Genees­ kundig Specialismen, de Registratie­commissie Genees­ kundig Specialismen, de Raad Opleidingen, Modernisering Medische Vervolg­opleidingen, het platform Medisch leiderschap en Etalageproject). Er zijn minstens zo veel instanties die zich richten op de randvoorwaarden en maatschappelijke inbedding van een goede opleiding (onder meer het ministerie van VWS, de Raad Kwaliteit, het Capaciteitsorgaan, de European Junior Doctors). DJS zorgt ervoor dat de stem van de aios op al deze plekken wordt gehoord, dat aios input kunnen leveren op plannen en dat er een snelle terugkoppeling is van alle ideeën naar de mensen om wie het gaat, namelijk de aios! Zoals al eerder gezegd zijn we natuurlijk niet alleen zorgverleners en opleidingsconsumenten, maar ook werk­ nemers. Werknemers die bereid zijn hard te werken, maar wel tegen passende voorwaarden. De Jonge Specialist behartigt dan ook de belangen van aios bij de onderhandelingen voor de cao voor ziekenhuizen en de cao voor academische ziekenhuizen (UMC). Verder ben je via DJS vertegenwoordigd in de Raad Beroepsbelangen en besteden we veel aandacht aan zaken als arbeidstijdenwetgeving, problematiek van jonge klaren en pensioenopbouw. Wat is de achtergrond voor de fusie geweest? Het initiatief om te fuseren is ruim 1,5 jaar geleden ontstaan en is het resultaat van een steeds intensievere samenwerking. Er is veel werk te verrichten rondom de belangenbehartiging van aios en voor zowel DJO als de LVAG was het duidelijk dat we dit alleen naar een hoger niveau zouden kunnen tillen als we een organisatie maken die professioneler en efficiënter is. Bovendien levert een fusie de mogelijkheid op om van beide organisaties de krenten uit de pap te halen en daar een nog sterkere organisatie op te zetten. Ook inhoudelijk zijn we sterker doordat we nu één vertegenwoordiger zijn en de kennis zich concentreert in één groep.

Het bestuur van De Jonge Specialist. Van linksboven naar rechtsboven: Jesse Habets (bestuurslid), Hanneke Verheijde (ambtelijk secretaris), Jenneke Kramer (bestuurslid), Chella van der Post (vicevoorzitter), Bas Hammer (secretaris), Lieve Knarren (bestuurslid), Charlotte de Bruin (bestuurslid), Richard Schol (bestuurslid). Linksonder: Marjolein Kremers (penningmeester), rechtsonder: Gabie de Jong (voorzitter). Niet op de foto: Niene Peek (bestuurslid), Laura van Geffen (bestuurslid), Nurah Hammoud (bestuurslid).

Wat zijn belangrijke thema’s binnen DJS? De Jonge Specialist heeft vier belangrijke thema’s: Opleiding, Beroepsbelangen, Toekomst & Innovatie en Dienstverlening. Hiervan is voor de meeste aios “Toekomst en Innovatie” het minst bekend, dus wellicht is het aardig om daarover iets meer te vertellen. De opleiding tot medisch specialist is aan vernieuwing en verandering onderhevig. De maatschappij en de rollen daarbinnen van arts en medisch specialist veranderen voortdurend, waarbij in deze tijden van financiële krapte kostenbeheersing en doelmatig werken voor uitdagingen zorgen om onze zorg kwalitatief goed en tevens toegankelijk te houden. De commissie Toekomst en Innovatie houdt zich bezig met deze veranderingen en vernieuwingen in de zorg. We bepalen onze eigen visie over uiteenlopende actuele onderwerpen, die een rol spelen in de maatschappij en kijken naar de impact hiervan voor de

aios en/of medisch specialist. Zo kun je op onze website opiniërende stukken vinden over het nut van promoveren, taak­herschikking en het EPD. Een van de meest recente hoogtepunten van de commissie Toekomst & Innovatie is de presentatie van het visiedocument Coach, Cure & Care 2025, dat je ook kunt vinden op onze website. Het document is het resultaat van discussiebijeenkomsten van de werkgroep Zorg 2025 en bespreekt hoe we de gezondheidszorg in de toekomst betaalbaar, toegankelijk en kwalitatief hoogstaand kunnen houden, waarbij de kwaliteit van zorg voor de patiënt centraal blijft staan. Uniek aan deze groep is dat er verschillende jonge zorgprofessionals in opleiding waren vertegenwoordigd: medisch specialisten, huisartsen, sportartsen, sociaal-geneeskundigen, specialisten ouderengeneeskunde, artsen voor verstandelijk gehandicapten, ziekenhuisapothekers en openbare apothekers.

interne geneeskunde

1 · 2014

21

Wetenschap in de periferie

Internist Marcel van de Ree in de periferie actief als onderzoeker In deze nieuwe rubriek wordt aandacht besteed aan onderzoek door internisten die in de periferie werkzaam zijn. Voor deze editie spraken we met dr. Marcel van de Ree, internist– vasculair geneeskundige in het Diakonessenhuis te Utrecht. Marcel van de Ree onderbrak als student al zijn coschappen om cholesterol­ onderzoek te doen. De studies naar het effect van statines bij diabetes die hij tijdens de opleiding tot internist (LUMC) uitvoerde, leidden in 2002 tot zijn proefschrift ‘Type 2 diabetes mellitus: the vascular wall and the effect of HMC-coA reductase inhibitors on cardiovascular risk factors’. Inmiddels is Van de Ree werkzaam als hoofd van de vasculaire polikliniek in het Diakonessenhuis in Utrecht, waar zijn maatschap hem een uur per week

ruimte geeft voor wetenschappelijk onderzoek. Van de Ree: “Daarnaast kan ik het een en ander doen op mijn niet-patiëntgebonden dag waarop al mijn administratieve taken zijn geclusterd. Aangezien alle andere dagen voor 100% zijn gevuld, besteed ik een vaste avond in de week aan mijn werk.”

Diakonessenhuis Van de Ree: “Al zolang ik in het Diakonessenhuis werk, lopen er weten­schappelijke studies, zowel door ons als door anderen geïnitieerd. Mijn connecties uit de academie, waaronder Menno Huisman en John Kastelein hebben wat dat laatste betreft veel opgeleverd.” Zo neemt het Diakonessenhuis deel aan de door het LUMC geïnitieerde VESTA-studie naar de veiligheid van thuisbehandeling van patiënten met longembolie. Van

de Ree: “Waar we ook trots op zijn is de Trousseau-studie naar het nut van uitgebreide screening op maligniteit bij patiënten met idio­pathische veneuze trombo-embolie.” Uit de resultaten bleek dat CT-scans en mammo­g rafie weinig toevoegen aan een goede anamnese, lichamelijk onderzoek, routinelab en een thoraxfoto.1 Van de Ree: “Deze bevinding heeft bijgedragen aan het reduceren van overbodig en duur onderzoek en helpt ook om goed onderbouwd vragen van de patiënt te kunnen beantwoorden.” Daarnaast wordt deelgenomen aan internationale studies naar nieuwe geneesmiddelen op het gebied van trombose, cholesterol en hypertensie. Van de Ree: “ Ik kies daar de vernieuwende en relevante onderzoeken uit, bijvoorbeeld naar middelen waaraan volgens mij echt behoefte is of studies bij lastige populaties.”

TEKST: SANNE CLAESSENS – BEELD: MARCEL VAN DE REE

Kracht van de periferie

22

“De patiënten zitten in de periferie en de organisatiekunde en de connecties in de academie. De uitdaging voor de toekomst is om die twee bij elkaar te krijgen.” interne geneeskunde

1 · 2014

Wat betreft onderzoek dat door het Diakonessenhuis is geïnitieerd, loopt nu een studie naar de plaats van fundo­scopie bij hypertensiescreening. Van de Ree: “Wat zijn de kosten, wat levert het op en bij welke patiënt? De kracht van de periferie is om een vraagstelling te formuleren op basis van problemen uit de dagelijkse praktijk.” Zo werd ook, in samenwerking met de anesthesie, vastgesteld dat een te groot percentage patiënten dat voor een ingreep moet stoppen met fenpro­coumon, op het moment van de ingreep een te hoge INR-waarde heeft, waardoor de ingreep moet worden uitgesteld of een andere interventie moet plaatsvinden. Van de Ree: “Dit soort gegevens kunnen bijdragen

van de Ree:

“In de periferie zien we veel patiënten met ogenschijnlijk eenvoudige problematiek waarvan de behandeling niet altijd even goed is onderbouwd. Veel van onze reviewstudies zijn dan ook ontstaan uit discussies tijdens het ochtendrapport.”

aan optimalisatie van protocollen die veel worden gebruikt in de dagelijkse praktijk.”

OCTAVIA Het resultaat van een andere interne samenwerking, met dermatologie en radiologie, is de OCTAVIA-studie, een prospectieve multicenterstudie, geïnitieerd door het Diakonessenhuis, naar de optimale duur van het dragen van elastische kousen ter voorkoming van posttrombotisch syndroom. Van de Ree: “Dit onderzoeksvoorstel heb ik zelf geschreven, maar dat was niet mogelijk geweest zonder de hulp van Menno Huisman, voor wie het schrijven van aanvragen corebusiness is. Voor zaken als financiering en samenwerking met andere afdelingen en klinieken heb je in de periferie echt iemand uit de academie nodig.” Voor het includeren van de 500 benodigde patiënten doet Van de Ree een beroep op opleidingsgenoten en andere collegavasculair geneeskundigen uit de regio: “Die connecties moet je gebruiken. Wat dat betreft ben ik het eens met prof. dr. Douwe Biesma, oud-opleider in Utrecht die het als een morele verplichting zag om bij te dragen aan

studies, opgezet door iemand in je opleidingsregio.”

Reviewstudies Van de Ree: “In de periferie zien we veel patiënten met ogenschijnlijk eenvoudige problematiek waarvan de behandeling niet altijd even goed is onderbouwd. Veel van onze reviewstudies zijn dan ook ontstaat uit discussies tijdens het ochtendrapport.” Voorbeelden daarvan zijn publicaties over situaties waarin de d-dimeer (niet) veilig kan worden gebruikt 2 of over het veilig voorschrijven van domperidon.3 Daarnaast heeft Van de Ree bijgedragen aan reviewstudies naar de behandelstrategie bij patiënten met maagbloedingen door acetylsalicylzuur3 en over hypertensie door het levonorgestrel-afgevend spiraaltje.4 Van de Ree: “Het doel van deze studies is de mogelijkheden, risico’s en alternatieven in kaart te brengen voor situaties we veel tegenkomen in de dagelijkse praktijk.”

Toekomst Van de Ree: “De patiënten zitten in de periferie en de organisatiekunde

en de connecties in de academie. De uitdaging voor de toekomst is om die twee bij elkaar te krijgen.” Van de Ree zou dan ook graag zien dat assistenten in opleiding voor een aandachtsgebied een deel van de opleiding perifeer volgen. Van de Ree: “Op die manier worden ze beter voorbereid op de dagelijkse praktijk en hebben ze toegang tot de patiënten voor het onderzoek dat op hun vakgebied loopt in de academie.”

Referenties

1. Van Doormaal FF, Terpstra W, Van Der Griend R, et al. Is extensive screening for cancer in idiopathic venous thrombo­embolism warranted? J Thromb Haemost. 2011;9:79-84. 2. Bruinstroop E, van de Ree MA, Huisman MV. The use of D-dimer in specific clinical conditions: a narrative review. Eur J Intern Med. 2009;20:441-6. 3. van Roeden SE, Belle-van Meerkerk G, van Tuyl SA, et al. Domperidon en het risico op acute hartdood. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6770. 4. Struijk M, Postma DF, van Tuyl SA, et al. Optimal drug therapy after aspirin-­ induced upper gastrointestinal bleeding. Eur J Intern Med. 2012;23:227-30. 5. Vos AG, van de Ree MA. Hypertension and use of an intrauterine levonorgestrel-releasing device. Neth J Med. 2012;70:431.

interne geneeskunde

1 · 2014

23

HISTORIE TEKST EN BEELDEN: Prof. dr. H.F.P.Hillen

24

Het Snapper-instituut en de Franse Revolutie De NIV heeft haar expertisecentrum voor de na- en bijscholing van internisten, het Snapper-instituut genoemd. Die keuze zal niet alleen gebaseerd zijn op de internationale faam van Isodore Snapper (1889-1973). Snapper was hoofd van de interne kliniek in het Wilhelmina Gasthuis in Amsterdam en vanaf 1944 hoofd en opleider van de interne kliniek in het Mount Sinai Hospital in New York. Snapper werd en wordt echter bovenal gewaardeerd als auteur van zijn magnum opus ‘Bedside Medicine’ en als de ‘champion of bedside medicine’. Vooral in die context past zijn naam voortreffelijk bij een instituut waarin de kennis en de vaardigheden die iedere internist moet beheersen interactief en rond het al of niet gesimuleerde ziekbed worden gedoceerd. Geneeskunde rond het ziekbed en het daaraan verbonden onderwijs aan het ziekbed werden vanaf het begin van de twintigste eeuw in Nederland kenmerkende fundamenten van de interne geneeskunde. Iedere internist kent wel het voorbeeld van de ervaren clinicus die de kennis en de kunde aan het ziekbed van de individuele patiënt toepast en daarover inspirerend communiceert en leert. Tijdens de laatste Domusdag sprak Piet Borst nog enthousiast en vol bewondering over zijn vader als bevlogen en inspirerend leermeester. Borst werd op zaterdagochtend op de fiets gevolgd door een hele school op weg naar zijn klinische lessen in het Binnengasthuis. Eerder heb ik al met Karl Brandt geschreven over de meesterlijke Schalm in Arnhem. Bij visitaties in Leiden noemen de studenten steevast de naam van Edo Meinders wanneer het om klinisch onderwijs gaat. De Nederlandse traditie van de kampioenen van de ziekbedgeneeskunde

interne geneeskunde

1 · 2014

wordt nu als een kostbaar erfgoed voortgezet in het Snapper-instituut. In dit artikel worden enkele aspecten van de geschiedenis van dit ‘bedsideerfgoed’ beschreven.

De bedsidemythe van Boerhaave Veel publicaties over de geschiedenis van bedside medicine beginnen met het Collegium medico-practicum in

Figuur 1. Pierre Jean Georges Cabanis (1757-1808), arts filosoof. Hervormer van het medisch onderwijs tijdens de Franse Revolutie.

het St. Caecilia Gasthuis in Leiden als bakermat van het klinisch onderwijs in Nederland en mogelijk in heel Europa. Daarbij speelt mythevorming rond de grote Boerhaave een rol. In 1636 werden in het St. Caecilia Gasthuis weliswaar twaalf bedden ingericht voor het klinisch onderwijs door Heurnius en later door De le Boë Sylvius, de praktische klinische opleiding had in de Leidse Academie echter weinig prioriteit. Dat bleef ook onder Boerhaave het geval. Herman Boerhaave (1668-1738) trok vooral met zijn unieke theoretische colleges en door het gebruikelijke privé-onderwijs een groot aantal internationale studenten naar Leiden. Onderwijs aan het ziekbed bleef echter beperkt tot klinische demonstraties rond hooguit enkele bedden. De ontwikkeling van bedside medicine kwam pas echt op gang door de ontwikkeling van ‘medécine d’observation’ in de Franse Revolutie.

De revolutie van de Franse geneeskunde Binnen de Franse Revolutie voltrok zich na 1794 op basis van de denkbeelden van de arts-filosoof Pierre Jean Georges Cabanis (1757-1808) de Franse medische revolutie. Cabanis (figuur 1) schreef als invloedrijk lid van de Raad van Vijfhonderd het nieuwe plan voor het medisch onderwijs in zijn Coup d’oeil sur les révolutions et la réforme de la médecine à Paris (1795). In navolging van de empiristische opvattingen van Francis Bacon en vooral John Locke werd de verouderde boekenkennis vervangen door observatie, waarneming, als bron van kennis en onderwijs. De filosofie van de observatie ging geheel in de geest van de Verlichting vooraf aan de geneeskunde van de observatie. De plannen van Cabanis voor de hervorming van het medisch onderwijs werden door de Assemblées aanvaard. In de Écoles de Santé de la Revolution werd voortaan de ‘médecine d’observation’ gedoceerd. Klinische observatie en inductie van klinische waarnemingen werden uitgangspunten voor het nieuwe onderwijs. Bedside medecine is in de eerste plaats gebaseerd op observatie aan het ziekbed en dat is precies wat in de grote Parijse ziekenhuizen werd geïntroduceerd tijdens de overgang van de achttiende naar de negentiende eeuw. In de massale ziekenzalen van de Charité en Hôtel Dieu werden geselecteerde studenten vier jaar getraind in de klinische observatie. De besten uit deze groep verwierven de status

Figuur 2. Pieter Klazes Pel (1852-1919), grondlegger van de Amsterdamse internistenschool.

van ‘interne’ als inwonend assistent. De internisten Corvisart en Laënnec introduceerden de waarnemingen door percussie en auscultatie. Zij doceerden de fysische diagnostiek in conférences aan kleine groepen studenten. De obductiekamer werd een ruim voorziene practicumzaal onder leiding van Pinel en Bichat. Pierre Alexandre Louis vertaalde klinische waarnemingen in statistiek en het begin van evidence-based medicine. Klinische observatie, leren in de klinische context, kleinschalig onderwijs aan het bed van de patiënt het ontwikkelen van een klinische blik, de ‘coup d’oeil’ en het vaardigheidsonderwijs zijn onderdelen van bedside medecine en bedside teaching die rechtsreeks van de onderwijsfilosofie van Cabanis afstammen.

Bedside medecine uit Berlijn De Franse school was succesvol en trok studenten uit heel Europa naar Parijs. Lange tijd was ‘ancien interne des hôpiteaux de Paris’ een eretitel die voor volle spreekkamers

zorgde. In 1822 ondernamen twee Nederlandse studenten, Herman van Hall uit Amsterdam en Willem Vrolik uit Utrecht, de reis naar Parijs om stage te lopen bij Laennec. Zij brachten als eersten de stethoscoop naar Nederland. De Parijse school ging vervolgens aan dit succes ten onder. De École de Santé werd in 1796 École de Médecine’ en had binnen vier jaar 1200 studenten. Kleinschalig onderwijs en bedside medicine werden door de grote aantallen studenten na 1825 steeds minder mogelijk. Elders in Europa, deels geïnspireerd door het Parijse model, werd vooral in de kliniek van de Charité in Berlijn de klinische observatie gecombineerd met de verworvenheden van de nieuwe natuurwetenschappen. In de Berlijnse school werden de biomedische basisvakken, vooral de fysiologie, de klinische chemie en later de farmacologie, toenemend betrokken bij de interpretatie van klinische waarnemingen aan het ziekbed. Die nieuwe vorm van bedside medecine werd door Samuel Siegmund Rosenstein (1832-1906) in

interne geneeskunde

1 · 2014

25

Nederland geïntroduceerd. Hij was een leerling van Ludwig Traube die in de Charité naast Virchow naam had gemaakt als een veelgevraagd clinicus met veel aandacht voor zijn patiënten. Volgens Pannekoek maakte Rosenstein rond 1860 tijdens een studiereis ook kennis met de kliniek in Parijs. In 1865 aanvaardde Rosenstein het hoogleraarschap in de geneeskunde in Groningen met de inaugurele rede Die Beziehungen zwischen Wissenschaft und Praxis in der Medizin. Zijn leerling Pel heeft de bedside medecine die Rosenstein uit Berlijn had meegenomen, treffend beschreven: “Nog zie ik Rosenstein voor mij zitten in de collegezaal. Het ziekbed in het midden, een schare studenten er omheen en de Leermeester gezeten op een eenvoudig leuningstoeltje naast de zieke”…”Hij leerde ons waarnemen, ondervragen en bovenal denken. Zieken en geen ziekten behandelen –dit waren zijn beginselen. Docent als geen ander, bezat hij in hooge mate de gave, zijn kennis aan anderen mede te deelen en zoo heeft hij bij menigeen den lust tot wetenschappelijk onderzoek door woord en daad wakker geschud”. En verder: “ante omnia non nocere”, geheel in overeenstemming met het motto ‘primum non-nocere’ van het Snapper-instituut.

De Nederlandse traditie van bedside medicine Pieter Klazes Pel (1852-1919) was leerling van Rosenstein en bij uitstek de opvolger in de traditie van bedside medecine (figuur 2). Hij werd in 1883

benoemd als hoogleraar ziektekunde en geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam. “Terwijl het hoofdken­ merk van de tegenwoordige klinische wetenschap gelegen is in de consequente toepassing van de natuurwetenschap­ pelijke methode van onderzoek aan het ziekbed, wordt de hooge betekenis eener onbevooroordeelde waarneming ook thans geen enkel ogenblijk uit het oog verloren”…. “Slechts aan het ziekbed kan de student de ziekteverschijnselen leeren waarnemen en constateeren, hunnen oorsprong en hunne beteekenis leeren doorgronden, den loop der ziekte leeren kennen en de waargenomen ziektever­ schijnselen tot een bepaald ziektebeeld leeren ombineren”schrijft Pel in zijn inaugurele rede. Pel was een goed spreker en schreef met een vlotte pen 17 klinische lessen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Hij wordt in De Amsterdamse Internistenschool door veel van zijn leerlingen en opvolgers als een begenadigd docent en een scherpzinnig breedgeoriënteerd algemeen internist geroemd. Pel gaf voor studenten vier uur per week onderwijs in de fysische diagnostiek en in de kliniek van acute infectie­ ziekten. Kom daar nog maar eens om in de agenda van de huidige professor. In die traditie, na een opleiding bij Hijmans van den Bergh, werd de jonge Snapper (figuur 3) in 1919 op dertigjarige leeftijd hoogleraar Algemene Ziektekunde en Propedeutische Kliniek. Tot zijn vlucht voor de Nazi’s bouwde Snapper in het Wilhelmina Gasthuis een internationale reputatie als docent en onderzoeker op. De bij-

zondere persoonlijkheid van Snapper is door zijn student Simon Vestdijk mooi beschreven in de zevende roman uit de Anton Wachter-cyclus: “…en hij toverde hun de ziekten voor met de losse hand en het achteloos virtuositeits­ vertoon van de Europese vermaardheid op 35-jarige leeftijd. En toch alles even precies, leerzaam, stelselmatig. Daar kwam hij schommelend binnenlopen, jong en al wat kaal, het Spinoza-achtige gelaat door een berustende glimlach overtogen. En dan begon hij”. In 1960 verscheen ‘Bedside Medicine’ en tijdens mijn studie heb ik al veel profijt gehad van de leerzame en kraakheldere beschrijving van de interne ziektebeelden door de bril van de zeer ervaren Snapper. Tot mijn verrassing hebben de klinische observaties in de tweede uitgave uit 1967 de tand des tijds goed doorstaan. Lees de kliniek van pneumonie, het myeloom en beri beri en u herkent de relevante klinische details van de patiënt in het ziekbed. De traditie van de revolutionaire bedside medicine, in Nederland vooral gevestigd door Rosenstein, Pel en Snapper, wordt dus terecht voortgezet door de nieuwe kampioenen van de moderne bedside medicine in het Snapper-instituut.

Literatuur

• Beukers H. Clinical teaching in Leiden from its beginning until the end of the Eighteenth century. In Beukers H, Moll J. Clinical teaching, past and present. Clio Medica. Amsterdam:Rodopi; 1989. • Bonner TN. Becoming a physician. Baltimore/London: John Hopkins University Press; 1995. • Princetown NJ: Princetown University Press; 1980. • Snapper I, Kahn AI. Bedside Medicine. 2nd edition, New York and London: Grune & Stratton; 1967. • Staum MS. Cabanis: Enlightenment and medical philosophy in the French revolution. • Van Gijn J, Gijselhart JP. Isodore Snapper (1889-1973)en Bedside medicine. Ned.Tijdschr Geneesk. 2011;155:A2647. • Van Lieburg MJ. De tijd op schrift. Een selectie van bronteksten uit het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1857-1957. Rotterdam: Erasmus Publishing; 2007. • Van Lieburg MJ. De Amsterdamse Internistenschool. Rotterdam: Erasmus Publishing; 2008. • Vestdijk S. De rimpels van Esther Ornstein. 10 e druk. Amsterdam: Nijgh & Van Ditmar: 1999. pag 556.

Figuur 3. Isodore Snapper (1889-1973), auteur van ‘Bedside Medicine’.

26

interne geneeskunde

1 · 2014

De vleermuis en de reflectie der intercollegiale toetsing

met wie je in het verleden wel eens een aanvaring hebt gehad, waarbij al weet dat je toen misschien verkeerd zat in je reactie of interpretatie? Of kies je collega’s uit die over de hele linie lyrisch over je zijn, de zogeheten ‘vriendjes’ binnen het ziekenhuis. Dat is een dilemma, welhaast duivels. Of hebben we hier eerder te maken met een lemma, een veronderstelling dat het tóch wel goed zit met je functioneren? Dus kun je net zo goed je beste maatjes in het ziekenhuis uitkiezen die natuurlijk geheel vrij zijn om je te beoordelen en over je te oordelen. Handjeklap, eindgesprek, klaar. Over twee jaar zien we wel weer wat op ons pad is gekomen. Hetzelfde geldt voor de acht medewerkers. Nemen we de koffie­juffrouw, met wie je het zo goed kunt vinden en met wie je Boer zoekt vrouw van de vorige avond

nabespreekt en analyseert, of nemen we de teamleider van de klinische afdeling die je meerdere malen heeft aangesproken op je botte manier van visitelopen? Geen lastige keuze, lijkt mij. En ligt het voor de enquête onder de 25 patiënten dan anders? Ja en nee. Het hangt er helemaal van af hoe je ligt bij je doktersassistentes die de vragenformulieren ‘at random’ aan je patiën­ten uitdeelt. Zij voelt haarfijn aan welke patiënten goed zullen oordelen over de specialist. Problemen ontstaan als je problemen met je doktersassistente hebt (gehad), zeker als zij niet gevraagd is om mee te doen aan de IFMS. De IFMS in deze vorm is als een vleermuis: die is stekeblind maar kan met akelige precisie en met grote snelheid alle obstakels omzeilen en recht op zijn prooi af gaan.

Reageren? Wilt u (anoniem) reageren op de tekst van Hans Ablij? Dat kan door een e-mail te sturen aan de redactie van Interne Geneeskunde. Het e-mailadres van de redactie luidt: [email protected]. In de volgende uitgave van Interne Geneeskunde worden de meest prikkelende reacties gepubliceerd.

interne geneeskunde

1 · 2014

TEKST: HANS ABLIJ, REDACTIELID

In 2008 is een systeem ingevoerd voor verantwoorde evaluatie van het individueel professioneel functioneren van de medisch specialisten, het IFMS. Het is een nobel en terecht streven om als medisch specialist te worden getoetst en opbouwende kritiek te krijgen van je collega’s, verpleegkundigen en ander ziekenhuispersoneel. Verbeter de wereld (lees: de patiëntenzorg), begin bij jezelf. Maar kritiek krijgen doet pijn en is soms moeilijk te incasseren. En niets is minder menselijk om kritiek te vermijden, hoe opbouwend deze ook is. In het Diaconessenhuis Leiden is gekozen voor de methode Multisource Feedback, bestaande uit een gestructureerde vragenlijst voor zelfevaluatie, een portfolio, en drie gestructureerde vragenlijsten voor acht collega’s, acht medewerkers en 25 patiënten. Dat geeft een statistisch fraaie weergave van het functioneren van de dokter binnen de organisatie, zou je zeggen. Maar hier zijn een aantal nadelen aan verbonden. Of voordelen, het is maar hoe je het bekijkt. Je mag namelijk als auditee zelf de acht collega’s en acht medewerkers uitkiezen! En dan wordt de keuze makkelijk. Of moeilijk, het is maar hoe je het bekijkt. Want wat doe je dan? Kies je 16 mensen uit van wie je van tevoren weet dat je van hen een aan het eind van de rit een aantal verbeterpunten voorgeschoteld krijgt? Bijvoorbeeld van collega’s

DE KNUPPEL IN HET INTERNISTENHOK

IFMS

27

De medicus in het theater 13 TEKST: HANS ABLIJ – BEELD: SHUTTERSTOCK

28

Dokter Faust – Een medicus en het pact met de duivel Deel 3: Faust in de opera, vóór, tijdens en ná Goethe

De historische figuur Dokter Faust uit de tijd van de Reformatie heeft in de eeuwen daarna een literaire ontwikkeling doorgemaakt die zijn hoogtepunt bereikt in Goethes Faust. Er zijn meerdere Faustopera’s gecomponeerd, die vrijwel alle zijn ontstaan ná Goethes tragedie. Er is één uitzondering: Faust van Louis Spohr (1784-1859). Alle andere opera’s zijn van ná Goethes meesterwerk (en in meer of mindere mate gebaseerd op dit werk), waarvan de meest bekende zijn: La damnation de Faust van Hector Berlioz (1846), Faust van Charles Gounod (1859), Mefistofeles van Arrigo Boito (1860) en Doktor Faust van Ferruccio Busoni (1925). Er zijn ook minder bekende werken die nog nauwelijks uitgevoerd worden: Faust und Marguerite en Faust up to date van Meyer Lutz (1888) en Historia von D. Johann Fausten van Alfred Schnittke (1994). Het thema van de dokter en wetenschapper die zijn ziel aan de duivel verkoopt in ruil voor liefde, jeugd, geld, macht en kennis blijft dus fascineren, hoewel de muziek die gecomponeerd is vanaf de tweede helft van de 20e eeuw het publiek steeds minder aanspreekt.

Faust van Louis Spohr Faust van Louis Spohr wordt beschouwd als de eerste Romantische

interne geneeskunde

1 · 2014

opera. Nog geboren in de nadagen van de klassieken (Mozart, Haydn) en midden in de tijd van de Verlichting, was hij een componist van de Romantiek. Als kind was hij een virtuoos violist en werd hij wel vergeleken met zijn tijdgenoot Niccolò Paganini (1782-1840). De laatste had natuurlijk het voordeel van het Marfansyndroom, waardoor zijn lange en buigzame vingers een snelheid en bereik hadden die andere violisten, hoe virtuoos ook, moesten ontberen. Hoewel Spohr musicologisch als uitermate progressief gold, heeft hij het Classicisme en de Verlichting nooit de rug toe gekeerd: als autodidact ploos hij de partituren van Mozart minutieus uit en was hij tevens een actief vrijmetselaar. Spohrs Faust ging in 1816 in première in Praag, dus ná het verschijnen van de eerste druk van Goethes Faust (1808). In hetzelfde theater (Ständetheater) vond in 1787 ook de première plaats van Mozarts Don Giovanni, waarin de protagonist van de opera, net als Faust, eindigt in het hellevuur. Spohr zal zeker het meesterwerk van Goethe gekend hebben, of zelfs gelezen hebben. Toch is zijn opera niet gebaseerd op Goethes tragedie en is deze zelfs in het geheel niet beïnvloed door dit werk. Zoals in het vorige deel al gezegd is: Faust ‘hing in

de lucht’ tijdens de gehele 18e eeuw. Toneelschrijvers verzonnen allerlei variaties op de Duitse legende, waarbij de ene keer de liefde of rijkdom het hoofdthema was en de andere keer de macht der kennis.

Het libretto Het libretto voor de opera is geschreven door Josef Karl Bernard (1781-8150) en is gebaseerd op twee andere werken: (1) het in 1791 gepubliceerde toneelstuk Fausts leben, Thaten und Höllenfahrt van Friedrich Maximilian Klinger (1752-1831, de naamgever van de literaire stroming Sturm und Drang), (2) een gedicht van Heinrich von Kleist (1777-1811). In het libretto van Bernard heeft Faust met de hulp van Mephisto al veel bereikt: hij heeft bij aanvang van de opera al een enorme rijkdom vergaard, en heeft bovendien zijn reumatische oude lijf zien transformeren in een vitale en viriele adolescent met een ongekende potentie van lichaam en geest. In deze opera draait het dus niet meer zozeer om de medicus die naar alomvattende kennis streeft. Bij Bernard/Spohr draait het om het najagen van de liefde (of lust, zo u wilt). En niet de liefde voor één vrouw, zoals in Goethes Faust. Want het werk van Goethe is een tragedie

en de tragedie is dat het altijd gaat om de beantwoorde of onbeantwoorde liefde van één schoonheid, een Helena van Troje, een ideaalbeeld van de eeuwige liefde. In Spohrs Faust wordt echter een universele zwakheid van de mens blootgelegd: de ideale en eeuwige liefde bestaat niet en heeft een voorbijgaande emotionele lading en betekenis die verliefdheid heet. Een fysiologisch proces op het niveau van neurotransmitters dat hooguit twee jaar duurt. Daarna smelt de magie als sneeuw voor de zon en de energie die zo uitbundig aanwezig was, vervaagt en verdwijnt zelfs in zijn geheel, om plaats te maken voor de drang naar een nieuw avontuur. De maatschappelijke normen en het gezinsleven leggen ons echter aan banden. En dat is misschien maar goed ook. We zijn tenslotte niet gebaat bij een wereldwijde orgie en de chaos die daarvan het gevolg is. Bij Spohr heeft Faust de liefde van het burgermeisje Röschen kunnen winnen. Een toch niet al te grote prestatie voor een medicus en wetenschapper met statuur. In de euforie van zijn verliefdheid wil hij nu nog alleen maar goede daden verrichten, als een ware wereldverbeteraar. Hij heeft tenslotte de aardse almacht en de hulp van de duivel Mephisto. Maar wie komt op zijn pad? Precies! Een andere vrouw, en ze heet Kunigunde. Nog nauwelijks bekomen van de verovering van Röschen wordt Faust smoorverliefd op Kunigunde. Maar er is echter een complicerende factor: Kunigunde is verloofd met een graaf en dat belooft dus niet veel goeds. Er komt een toverdrank aan te pas om Kunigundes liefde als een bloem te laten buigen richting de zonnestralen van Faust. En passant, en natuurlijk met de hulp van Mephisto, raakt de graaf, die het vluchtende kersverse liefdespaar achterna zit, dodelijk gewond bij een val. Mephisto verveelt zich ondertussen stierlijk met dit soort ondermaanse liefdesperikelen en

heeft er schoon genoeg van. Hij krijgt heimwee naar huis en haard en houdt het voor gezien. De opportune Faust besluit dan maar een rustig leven te willen leiden met zijn Röschen. Het verhaal lijkt allemaal als een nachtkaars uit te gaan, ware het niet dat Kunigunde erachter komt dat Faust zijn hart al had vergeven aan Röschen en Röschen vervolgens weet krijgt van de liaison tussen Faust en Kunigunde. En zo is iedereen ongelukkig. Vooral Faust, want al zijn vrienden keren hem de rug toe. Maar niet Mephisto, de lachende vierde, de grote winnaar, die zijn trofee komt halen en Faust het hellevuur in sleept.

De dokter en het lichte meisje Het mag een wonder heten dat liaisons dangereuses binnen de medische sector tot een minimum beperkt zijn. Er zijn weinig beroepen waarin de

beoefenaar dagelijks zo veel mensen ontmoet in alle soorten en maten, van alle leeftijden en van beide seksen. Voor ieder wat wils zou je zeggen. En toch komt de dokter niet of hoogstens zeer zelden in de verleiding een affaire te beginnen. En dan bedoel ik uiteraard niet met patiënten, want dát is werkelijk onethisch. Maar met anderen op de werkvloer. Hoe komt dat toch? Zijn dokters gespeend van de hulp van een Mephisto, terwijl hij altijd onder ons in ons najagen van succes, op welk gebied dan ook? Waarschijnlijk ligt het anders. Het vak is te mooi en geeft ons al genoeg afleiding en verleiding. Mephisto zal geen tijd en energie besteden aan een markt waarin de aandelenkoers van de verleiding sinds jaar en dag stabiel laag is. Er valt nauwelijks wat te halen voor hem. Toch?

interne geneeskunde

1 · 2014

29

Hora Est

Stellingen uit recente proefschriften Niet alles wat gemeten kan worden is waardevol en niet alles wat waardevol is kan gemeten worden (Albert Einstein) Het aantal specialisten dat zich met een patiënt bemoeit, is niet evenredig (en soms zelfs omgekeerd evenredig) met de kwaliteit van de zorg voor diezelfde patiënt The delivery of good medical care is often to do as much nothing as possible (Samuel Shem, uit: House of God, 1978) Hanneke J.B.H. Beijers, Mechanisms of cardiovascular disease in the metabolic syndrome and type 2 diabetes mellitus: focus on adverse intermediate phenotypes (Maastricht, 31 oktober 2013)

Vertrouwen in de werking van de kunstmatige alvleesklier is een belangrijk aspect van de veronderstelde intentie tot gebruik hiervan Hoe meer je omgaat met mensen met diabetes, des te meer realiseer je je wat er niet gevraagd wordt tijdens een consult Arianne C. van Bon, The artificial pancreas, a challenge to research (Amsterdam, 11 december 2013)

Het herstel na uit balans gebracht te zijn zegt niet alleen figuurlijk, maar ook letterlijk veel over de weerbaarheid van de mens In het licht van de huidige demografische ontwikkelingen is het ontbreken van ouderenzorg in de Nederlandse medische opleidingen een uiting van veroudering van deze curricula De huidige medische opleiding is te veel georiënteerd op “doen” en te weinig op “laten” Joep Lagro, Cardiovascular and cerebrovascular physiological measurements in clinical practice and prognostics in geriatric patients (Nijmegen, 11 september 2013)

Omdat zelfmanagement kan bijdragen aan een betere kwaliteitvan leven, meer ziekte-inzicht en betere therapietrouw, dient naar een toename van het aantal thuisdialysepatiënten in Nederland gestreefd te worden Gezamelijke besluitvorming (shared decision making) moet worden bevorderd in de spreek­ kamer, maar de patiënt dient wel de keuzevrijheid te houden om de arts te laten beslissen Te weten dat je onwetend bent, is het begin van alle wijsheid (Marion Zimmer Bradley, The Mists of Avalon, 1983) Jacqueline S. Mourer, Late concentration-controlled calcineurin inhibitor withdrawal with mycophenolate mofetil in renal transplant recipients (Leiden, 21 januari 2014)

interne geneeskunde

1 · 2014

31

Column

HeinSmulders Yvo Visser

MG-tjes Lang niet zo’n plezier gehad als bij het lezen van een recente JAMA (2013;310:2271-81). Wat hadden ze nou gedaan? Een groep AIOS en nurse practitioners die met enige regelmaat een moeilijk gesprek (MG) met patiënten voert, met name over het levenseinde, was gerandomiseerd in een groep die intensieve gesprekstraining kreeg en een ‘doe-wat-je-hartje-ingeeft-groep’. Daarna zijn deze collega’s in het wild met hun competenties aan de slag gegaan en werd patiënten en hun familieleden na zo’n MG-tje gevraagd wat ze er nu eigenlijk van vonden, en hoe ze zich voelden. U heeft het misschien zelf ook gelezen, of kunt het wel raden: degenen die de getrainde dokters hadden gesproken gaven geen hogere waardering voor het gesprek en voelden zich na afloop zelfs significant depressiever dan de controlegroep. De ironie van die uitkomst is best vrolijk, maar echt grappig werd het pas in de discussie van het artikel: de patiënten konden de ‘enhanced communication skills’ volgens de onderzoekers niet waarderen omdat ze daar niet voor getraind waren! Mijn buikje schudt weer van het lachen nu ik het hier opschrijf. ‘U moet goed begrijpen, beste patiënt, dat het niet aan u is om te bepalen wat een goed gesprek is, tenminste niet zolang u geen diploma goed-gesprek-herkennen heeft behaald. Tot die tijd bepalen wij dat graag zelf, geholpen door psychohologen die weliswaar nooit een patiënt van dichtbij hebben gezien, maar hier wel héééél hard voor gestudeerd hebben.’ Komisch, nietwaar? Ik natuurlijk meteen een ingezonden brief gestuurd, dat het nog lang geen 1 april is, en er dus een vergissing in het spel moest zijn. Dit soort MG-tjes, over behandelbeperkingen bijvoorbeeld, vond ik persoonlijk altijd knap lastig. Maar zoals je bij alles na enige tijd wel een zeker zelfvertrouwen krijgt, begon ik de laatste jaren te geloven dat ik ook dit wel redelijk goed beheerste. En zoals het vaker gaat, blijkt dat vertrouwen je dan weer de das om te doen. Zoals laatst, toen ik op de SEH bij een dame die werkelijk in alle opzichten ver in het asymptotische deel van haar overlevingscurve verkeerde een behandelbeperking ter sprake bracht. Zelf vond ze het geloof ik allang prima, maar zoonlief ging dermate uit zijn dak dat ik het bordje ‘berispt’ al om mijn nek voelde hangen. De vraag doet zich voor hoe zoiets dan mis gaat. Gewoon pech? Een beproefde modus die het meestal wel doet, maar nu toevallig niet? Of had ik te véél vaardigheid en vertrouwen, en was het MG-tje daardoor routineus, plichtmatig of ongevoelig geworden? Hoe dan ook, de vraag is of we onze jongelui moeten trainen in dit soort exercities. Mixed feelings: enerzijds baart oefening kunst, maar anderzijds heb ik er mijn handen al aan vol om ze na jarenlang marineren in de diepere gespreksleer te deconditioneren, en ze bijvoorbeeld te overtuigen dat een gesprek met een patiënt óók een gewóón gesprek is. Gaan we ze met trainingen niet het laatste restje echtheid in MG-tjes ontnemen? Wel, in ieder geval zou ik de psychohologen maar op ruime afstand houden: veel te professioneel. Hoe liep het af? Wel, een klacht is er nooit gekomen. De schrik van de reactie maakte me vermoedelijk weer een beetje mens, waarna de kou wel weer verdween. En JAMA heeft de ingezonden brief geaccepteerd, maar vanwege ‘oncollegiaal taalgebruik’ zodanig versleuteld dat ‘ie tamelijk nietszeggend is geworden. Heb dat maar zo gelaten. Een mens moet immers publiceren, nietwaar?

32

interne geneeskunde

1 · 2014