NOVINKY V DIGESTIVNÍ ENDOSKOPII

NOVINKY V DIGESTIVNÍ ENDOSKOPII

Julius Špičák Ondřej Urban a kolektiv

Publikace vyšla s finanční podporou České gastroenterologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně.

NOVINKY V DIGESTIVNÍ ENDOSKOPII Julius Špičák Ondřej Urban a kolektiv

GRADA Publishing

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Prof. MUDr. Julius Špičák, CSc., MUDr. Ondřej Urban, Ph.D., a kolektiv

Novinky v digestivní endoskopii Editoři: Prof. MUDr. Julius Špičák, CSc., MUDr. Ondřej Urban, Ph.D. Kolektiv autorů: MUDr. Ladislav Douda, MUDr. Přemysl Falt, Ph.D., MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D., MUDr. David Kamenář, doc. MUDr. Radan Keil, Ph.D., MUDr. Martin Kliment, Ph.D., MUDr. Karel Lukáš, CSc., prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., doc. MUDr. Jan Martínek, Ph.D., AGAF, MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D., prof. MUDr. Julius Špičák, CSc., MUDr. Ondřej Urban, Ph.D., MUDr. Gabriela Vojtěchová, plk. prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D. Recenzenti: Doc. MUDr. Jan Kotrlík, CSc. Doc. MUDr. Zdena Zádorová, Ph.D. Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. © Grada Publishing, a.s., 2015 Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2015 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 6050. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová Sazba a zlom Antonín Plicka Fotografie dodali autoři. Obrázky 2.13, 3.1 a 10.3 překreslila dle podkladů autorů Jana Nejtková, obrázky 3.3, 3.6, 3.11 a 3.15 Radek Krédl. Počet stran 256 1. vydání, Praha 2015 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-5925-8 (pdf) ISBN 978-80-247-5283-9 (print)

Seznam autorů Editoři: Prof. MUDr. Julius Špičák, CSc. Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha přednosta

MUDr. Ondřej Urban, Ph.D. Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice, a.s. primář

MUDr. Ladislav Douda Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Doc. MUDr. Radan Keil, Ph.D. Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha vedoucí lékař úseku gastroenterologie

MUDr. Přemysl Falt, Ph.D. Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice, a.s.

MUDr. Martin Kliment, Ph.D. Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice, a.s. Vivantes Klinikum Spandau, Klinik für Innere Medizin, Gastroenterologie und Hepatologie, Berlin

MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D. Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha

MUDr. Karel Lukáš, CSc. IV. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha primář

MUDr. David Kamenář Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha

Prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. ISCARE a. s., Praha

Kolektiv autorů:

Doc. MUDr. Jan Martínek, Ph.D., AGAF Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha

MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D. Interní klinika, Oddělení gastrointestinální endoskopie ÚVN, Praha

MUDr. Gabriela Vojtěchová Interní klinika, Oddělení gastrointestinální endoskopie ÚVN, Praha

Plk. prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D. Interní klinika 1. LF UK a ÚVN, přednosta a ředitel Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice, Praha

Obsah Seznam použitých zkratek �������������������������������������������� XI Úvod ������������������������������������������������������������������������������� XV 1  Historie endoskopie ������������������������������������������������������� 1 Karel Lukáš 1.1  Období „bezendoskopické“ ����������������������������������������� 1 1.2  Období rigidní �������������������������������������������������������������� 2 1.3  Období semiflexibilní �������������������������������������������������� 8 1.4  Období flexibilní �������������������������������������������������������� 12 1.5  Období videoendoskopie ������������������������������������������� 20 1.6  Závěr �������������������������������������������������������������������������� 21 2  Barrettův jícen – od diagnózy až k terapii ���������������� 23 Jan Martínek 2.1  Historické poznámky ������������������������������������������������� 23 2.1.1  Norman Rupert Barrett ������������������������������� 23 2.1.2  Historie Barrettova jícnu ���������������������������� 24 2.2  Definice BJ ����������������������������������������������������������������� 25 2.2.1 Co endoskopicky je a co není Barrettův jícen? ������������������������������������������ 27 2.3 Vznik Barrettova jícnu – Kde je původ metaplastických buněk? ���������������������������������� 28 2.4 Molekulární změny vedoucí k metaplazii a zodpovědné za kancerogenezi – molekulární markery ���������������������������������������������������������������������� 28 2.4.1 p16, p53, Ki67 a další markery progrese ��� 29 2.4.2  Závěr ����������������������������������������������������������� 29 2.5 Epidemiologie BJ a adenokarcinomu jícnu – rizikové faktory, populační screening ������������������������ 30 2.5.1  Epidemiologie Barrettova jícnu ����������������� 30 2.5.2 Epidemiologie adenokarcinomu jícnu �������� 30 2.5.3 Rizikové faktory BJ a vzniku karcinomu ��� 30 2.5.4  Screening Barrettova jícnu ������������������������� 31 2.6 Riziko vzniku karcinomu jícnu u pacientů s BJ ��������� 32 2.6.1 Riziko maligního zvratu BJ u pacientů bez dysplazie ����������������������������������������������������� 32 2.6.2 Riziko maligního zvratu BJ u pacientů s low-grade dysplazií ���������������������������������� 32 2.6.3 Riziko maligního zvratu BJ u pacientů s high-grade dysplazií ���������������������������� 33 2.7 Rizikové faktory maligního zvratu u pacientů s BJ �������������������������������������������������������������������� 33 2.8  Surveillance pacientů s BJ ����������������������������������������� 34 2.8.1  BJ bez dysplazie ����������������������������������������� 34 2.8.2  BJ s dysplazií nízkého stupně ��������������������� 34 2.8.3  BJ s dysplazií těžkého stupně ��������������������� 34 2.8.4 Pacienti s IM v GE junkci při normální nebo nepravidelné Z-line ���������������������������� 35 2.8.5 Pacienti se segmentem BJ 1–3 cm bez průkazu intestinální metaplazie ������������������ 35 2.9 Surveillance pacientů s BJ – klíčová role endoskopie ����������������������������������������������������������������� 35 2.9.1  Endoskopie pacientů s BJ ��������������������������� 35

2.9.2 Standardní high-resolution endoscopy nebo moderní zobrazovací metody? ����������� 35 2.9.3 Úloha chromodiagnostiky a moderních zobrazovacích metod ���������������������������������� 36 2.9.4  Chromodiagnostika ������������������������������������ 36 2.9.5  Narrow band imaging, i-Scan, FICE ���������� 37 2.9.6  Další přídatné endoskopické metody ��������� 40 2.9.7  Pražská „kritéria“ BJ ���������������������������������� 41 2.10 Surveillance pacientů s BJ – odběr biopsií a praktické rady �������������������������������������������������������� 42 2.11 Farmakologická a antirefluxní léčba pacientů s BJ – chemoprevence ���������������������������������������������� 46 2.11.1 Antirefluxní léčba – inhibitory protonové pumpy �������������������������������������� 46 2.11.2  Antirefluxní léčba – fundoplikace ������������ 47 2.11.3 Chemoprevence – nesteroidní antirevmatika a statiny ������������������������������ 48 2.12 Endoskopická léčba Barrettova jícnu a časného adenokarcinomu jícnu ���������������������������������������������� 48 2.12.1 Radiofrekvenční ablace – princip metody ������������������������������������������������������ 49 2.12.2 RFA – provedení, klasický vs. zkrácený protokol ���������������������������������������������������� 50 2.12.3  RFA – indikace ����������������������������������������� 51 2.12.4  RFA – cíle léčby a účinnost léčby ������������ 51 2.12.5  RFA v České republice ����������������������������� 52 2.12.6 Endoskopická resekce (ER) a endoskopická submukózní disekce (ESD) ������������������������������������������� 52 2.12.7  Indikace ER ���������������������������������������������� 53 2.12.8 Klinické výsledky ER a kombinované léčby ER + RFA ���������������������������������������� 54 2.12.9 Kdy lze považovat ER za kurativní léčbu adenokarcinomu ������������������������������ 56 2.13 Chirurgická léčba pacientů s Barrettovým jícnem ��� 56 2.14 Histopatologické hodnocení – dysplazie, karcinom a staging ��������������������������������������������������� 57 2.15 EUS, CT a další metody při stagingu a sledování pacientů s časným adenokarcinomem jícnu ������������� 60 2.16 Shrnutí – „take home messages“ ������������������������������ 60 2.17 Závěr a pohled do budoucnosti �������������������������������� 62 3 Endoskopická slizniční resekce a endoskopická submukózní disekce ���������������������������������������������������� 73 Ondřej Urban 3.1 Změna paradigmatu léčby karcinomů trávicí trubice ������������������������������������������������������������������������ 73 3.2 Endoskopická slizniční resekce ��������������������������������� 73 3.2.1  Způsoby EMR �������������������������������������������� 73 3.2.2  Strip biopsy ������������������������������������������������ 73 3.2.3  Lift and cut ������������������������������������������������� 74 3.2.4  EMR-C ������������������������������������������������������� 75 3.2.5  EMR-L �������������������������������������������������������� 75

VIII   Novinky v digestivní endoskopii 3.2.6  Simple suction �������������������������������������������� 76 3.2.7  Piecemeal technika (EPMR) ���������������������� 76 3.3 Endoskopická submukózní disekce ��������������������������� 78 3.4 Indikace k endoskopické resekci ������������������������������� 80 3.4.1 Předpoklady a obecné principy endoskopické resekce (ER) ������������������������ 80 3.4.2  Lokální staging před ER ����������������������������� 81 3.4.3  Příznak non-liftingu ������������������������������������ 84 3.5 Spolupráce endoskopisty a patologa �������������������������� 86 3.6  Komplikace ER ���������������������������������������������������������� 87 3.7  Dispensarizace ����������������������������������������������������������� 88 3.8  Roztoky pro ER ���������������������������������������������������������� 89 3.9  Nácvik metod ER ������������������������������������������������������� 89 3.10 Endoskopická resekce SCC orofaryngu ������������������� 89 3.11 Endoskopická léčba SCC jícnu �������������������������������� 90 3.12 Endoskopická resekce v žaludku ����������������������������� 90 3.13 Endoskopická resekce v kolon a rektu ��������������������� 92 3.14  Shrnutí ���������������������������������������������������������������������� 94 4  Alternativní techniky v koloskopii ����������������������������� 97 Přemysl Falt 4.1  Limitace standardní koloskopie ��������������������������������� 97 4.1.1  Inkompletní a obtížné koloskopie �������������� 97 4.1.2  Dyskomfort spojený s koloskopií ��������������� 98 4.1.3  Problematika sedace ����������������������������������� 98 4.1.4 Nedostatečný záchyt neoplastických lézí ��� 99 4.2 Koloskopie při insuflaci vzduchu ������������������������������� 99 4.3 Zavádění koloskopu při infuzi vody ������������������������ 100 4.3.1  Historie ����������������������������������������������������� 100 4.3.2 Předpokládané mechanismy účinku vodních technik ���������������������������������������� 100 4.3.3  Efektivita vodních technik ����������������������� 101 4.3.4  Detekce neoplastických lézí ��������������������� 102 4.3.5  Teplota používané vody ���������������������������� 103 4.3.6 Sporné otázky při užívání vodních technik při koloskopii ������������������������������� 104 4.3.7  Shrnutí ������������������������������������������������������ 104 4.4 Koloskopie s insuflací oxidu uhličitého ������������������� 105 4.4.1  Historie ����������������������������������������������������� 105 4.4.2 Mechanismus účinku insuflace oxidu uhličitého �������������������������������������������������� 105 4.4.3 Efektivita insuflace oxidu uhličitého při koloskopii �������������������������������������������� 105 4.4.4  Shrnutí ������������������������������������������������������ 106 4.5 Kombinace vodní techniky a insuflace oxidu uhličitého ������������������������������������������������������� 107 4.6 Koloskopie s použitím průhledného nástavce („capu“) �������������������������������������������������������������������� 107 4.6.1  Historie ����������������������������������������������������� 107 4.6.2 Mechanismus účinku „capu“ při koloskopii �������������������������������������������� 108 4.6.3 Efektivita použití „capu“ při koloskopii ��� 108 4.6.4  Detekce neoplastických lézí ��������������������� 110 4.6.5  Závěr ��������������������������������������������������������� 111 4.7 Asistence průhledného nástavce („capu“) při vodou asistované koloskopii ������������������������������� 111 4.8  Závěr ������������������������������������������������������������������������ 111

5 Úloha kolonoskopie ve screeningu kolorektálního karcinomu ������������������������������������������������������������������ 119 Miroslav Zavoral, Gabriela Vojtěchová, Štěpán Suchánek 5.1  Epidemiologie KRK ������������������������������������������������� 119 5.2 Etiologie KRK a mechanismy kancerogeneze ��������� 121 5.3  Formy KRK ������������������������������������������������������������� 122 5.3.1  Sporadický KRK �������������������������������������� 122 5.4  Prevence KRK ��������������������������������������������������������� 122 5.4.1  Typy screeningových metod ��������������������� 122 5.4.2  Screening KRK v České republice ����������� 124 5.4.3  Screening KRK v Evropě ������������������������� 127 5.4.4 Hodnocení kvality screeningu KRK a kolonoskopie ������������������������������������������ 127 5.5 Management detekovaných kolorektálních neoplazií ������������������������������������������������������������������� 129 5.5.1  Terapeutické postupy �������������������������������� 129 5.5.2 Komplikace terapeutického výkonu a jejich řešení �������������������������������������������� 131 5.6  Dispenzární kolonoskopie ���������������������������������������� 132 5.7  Souhrn ���������������������������������������������������������������������� 133 6  Endoskopie u idiopatických střevních zánětů �������� 137 Milan Lukáš 6.1  Technické aspekty ���������������������������������������������������� 137 6.1.1 Příprava před koloskopickým vyšetřením ������������������������������������������������ 137 6.1.2  Endoskopické biopsie ������������������������������� 137 6.1.3  „Timing“ koloskopie �������������������������������� 138 6.1.4 Premedikace před koloskopickým vyšetřením ������������������������������������������������ 138 6.2 Stanovení diagnózy a provedení diferenciální diagnózy u IBD �������������������������������������������������������� 138 6.2.1  Endoskopický nález u UC ������������������������ 138 6.2.2  Endoskopický nález u CD ������������������������ 140 6.2.3  Diferenciální diagnóza ����������������������������� 141 6.2.4  Stanovení aktivity UC ������������������������������ 141 6.2.5  Stanovení stupně aktivity CD ������������������� 142 6.3 Endoskopický nález jako terapeutický cíl a prognostický ukazatel �������������������������������������������� 143 6.3.1  Ulcerózní kolitida ������������������������������������� 143 6.3.2  Crohnova choroba ������������������������������������ 144 6.4  Speciální situace ������������������������������������������������������� 144 6.4.1  Endoskopie v graviditě ����������������������������� 144 6.4.2 Pouchoskopie – endoskopické vyšetření ileo-pouch-anální anastomózy (IPAA) ����� 145 6.4.3 Endoskopie u akutní (fulminantní) kolitidy ����������������������������������������������������� 145 6.4.4  Koloskopie u dětských pacientů ��������������� 146 6.5  Ostatní endoskopické metody ���������������������������������� 146 6.5.1  Gastroskopické vyšetření ������������������������� 146 6.5.2  Balonové enteroskopie ����������������������������� 146 6.5.3  Kapslová endoskopie �������������������������������� 147 6.5.4  Endosonografické vyšetření ��������������������� 147 6.5.5  ERCP vyšetření ���������������������������������������� 147 6.6  Terapeutická endoskopie ������������������������������������������ 148 6.6.1  Endoskopická dilatace stenóz ������������������� 148 6.6.2 Endoskopická léčba dysplastických lézí ��� 149

Obsah   IX 6.7 Kolorektální karcinom (KRK) u IBD ���������������������� 149 6.7.1  Rizikové faktory ��������������������������������������� 150 6.7.2  Dispenzární koloskopické prohlídky �������� 150 6.7.3  Dispenzární programy v praxi ������������������ 151 6.7.4  Dispenzarizace nemocných s IPAA ���������� 151 7  Endoskopická ultrasonografie ��������������������������������� 155 Martin Kliment 7.1  Echoendoskopy �������������������������������������������������������� 155 7.1.1  Standardní echoendoskopy ����������������������� 155 7.1.2  EUS-minisondy ���������������������������������������� 157 7.2  EUS-navigovaná biopsie ������������������������������������������ 158 7.2.1  Definice ���������������������������������������������������� 158 7.2.2  Akcesoria �������������������������������������������������� 158 7.2.3  Příprava a technika ����������������������������������� 159 7.2.4 Indikace EUS-navigované biopsie v gastroenterologii ������������������������������������ 161 7.2.5  Komplikace ���������������������������������������������� 169 7.3  EUS-navigovaná terapie ������������������������������������������ 170 7.3.1 EUS-navigovaná transmurální drenáž pankreatických tekutinových kolekcí ������� 170 7.3.2 EUS-navigovaná biliární a pankreatická drenáž ������������������������������������������������������� 174 7.3.3 EUS-navigovaná celiakální neurolýza (EUS-CPN) a blok (EUS-CPB) ���������������� 176 7.3.4 EUS-navigovaná laváž cystických neoplazií pankreatu ���������������������������������� 177 7.3.5 EUS-navigovaná antitumorózní terapie ��� 177 7.4  Závěr ������������������������������������������������������������������������ 178 8 Cholangioskopie v diagnostice a terapii chorob žlučových cest ������������������������������������������������������������ 183 Julius Špičák, David Kamenář 8.1  Ultrasonografie ��������������������������������������������������������� 183 8.2 Magnetická rezonanční cholangiografie a pankreatografie (MRCP) ��������������������������������������� 183 8.3 Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) ��������������������������� 184 8.4  CT a 3D CT cholangiografie ������������������������������������ 184 8.5  Endoskopická ultrasonografie ���������������������������������� 184 8.6 „Mother-baby“ cholangioskopie ������������������������������ 184 8.7  SpyGlass ������������������������������������������������������������������ 185 8.8  Intraduktální sonografie ������������������������������������������� 186 8.9 Přímá transpapilární cholangioskopie ���������������������� 187 8.10 Perkutánní transhepatální cholangioskopie ������������ 188 8.11  Pomocné optické techniky ������������������������������������� 188 8.11.1 Konfokální laserová endomikroskopie ��� 188 8.11.2  Optická koherentní tomografie ��������������� 189 8.12  Tkáňový odběr ������������������������������������������������������� 189 8.13  Choledocholitiáza �������������������������������������������������� 190 8.14  Maligní stenózy ������������������������������������������������������ 190

8.15 Nepřehledné benigní stenózy žlučových cest �������� 191 8.16  Závěr ���������������������������������������������������������������������� 191 9 NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery) ���������������������������������������������������������������������� 195 Tomáš Hucl 9.1  Vstup ������������������������������������������������������������������������ 196 9.2  Uzávěr ���������������������������������������������������������������������� 196 9.3  Transluminální výkon ���������������������������������������������� 196 9.4  Fyziologický dopad NOTES ������������������������������������ 198 9.5  Instumentárium �������������������������������������������������������� 198 9.6  Infekce ���������������������������������������������������������������������� 198 9.7  Zvířecí NOTES výkony ������������������������������������������� 199 9.8  Lidské NOTES výkony �������������������������������������������� 200 9.9  Budoucnost �������������������������������������������������������������� 201 9.10  Zájem pacientů ������������������������������������������������������� 202 9.11  Vedlejší účinky ������������������������������������������������������� 202 9.12  Souhrn �������������������������������������������������������������������� 203 9.13  Závěr ���������������������������������������������������������������������� 203 10  POEM (perorální endoskopická myotomie) ��������� 207 Jan Martínek 10.1  Léčba achalázie ������������������������������������������������������ 208 10.2 POEM – princip metody a provedení �������������������� 209 10.3 POEM – výsledky, komplikace ������������������������������ 210 10.4  Vlastní zkušenosti �������������������������������������������������� 211 11 Léčba akutního nevarikózního krvácení do horní části gastrointestinálního traktu ������������� 213 Radan Keil, Ladislav Douda 11.1 Klinické příznaky krvácení do GIT ������������������������ 213 11.2 Diagnostický postup ����������������������������������������������� 214 11.2.1 Základní přístup k pacientovi s podezřením na krvácení do GIT ���������� 214 11.2.2  Stabilizace oběhu ������������������������������������ 216 11.2.3  Anamnéza a fyzikální vyšetření �������������� 217 11.2.4  Paraklinická vyšetření ���������������������������� 217 11.3  Terapie �������������������������������������������������������������������� 218 11.3.1 Možnosti endoskopické hemostázy �������� 218 11.3.2  Injekční metody �������������������������������������� 219 11.3.3  Mechanické metody �������������������������������� 219 11.3.4  Termické metody ������������������������������������ 220 11.3.5  Hemospray ���������������������������������������������� 220 11.4  Farmakologická opatření ���������������������������������������� 221 11.5  Závěr ���������������������������������������������������������������������� 222 Souhrn ���������������������������������������������������������������������������� 227 Summary ������������������������������������������������������������������������ 229 Rejstřík ��������������������������������������������������������������������������� 231 Jmenný rejstřík ���������������������������������������������������������������� 231 Věcný rejstřík ������������������������������������������������������������������ 234

Seznam použitých zkratek

AC ADI ADR AFI AIMS AIP ALM AMR AMS AP APC APC ASGE ASLC ATB BJ BMI BMPs CCD CD CDEIS CE CEA CE-D CE-I CE-IM CIMP CIN CIR CLE CO2 CP CRP CT DAI DALM

adenokarcinom adenoma detection index (podíl celkového počtu detekovaných polypů k totálnímu počtu koloskopií) adenoma detection rate (podíl pacientů, u kterých byl diagnostikován adenomový polyp) autofluorescence albumin, INR, mentální stav, systolický krevní tlak autoimunitní pankreatitida adenoma like mass adenoma miss rate aktivita amylázy akutní pankreatitida argon-plasma koagulace (dle souvislosti v textu) adenomatous polyposis coli (dle souvislosti v textu) Americká endoskopická společnost akutní přechodná kolitida (acute self limited colitis) antibiotika Barrettův jícen body mass index kostní morfogenetický protein (bone morphogenetic proteins) charge-coupled device Crohnova choroba (Crohn’s disease) Crohn’s disease endoscopic index of severity chromoendoskopie karcinoembryonální antigen kompletní eradikace dysplazie intestinální metaplazie kompletní eradikace intestinální metaplazie metylace CpG ostrůvků (CpG island methylator phenotype) chromozomální nestabilita (chromosomal instability) cecal intubation rate (procento kompletních koloskopií) konfokální laserová endomikroskopie (confocal laser endomicroscopy) oxid uhličitý chronická pankreatitida C-reaktivní protein počítačová tomografie disease activity index dysplasia asscociated lesions or mass

XII   Novinky v digestivní endoskopii DIA EAC eCLE EGFR EMR EMR EMRC EMRL EPE EPGS EPMR ER ERCP ERCP ESD ESGE ESMO ETCO2 ETMI ETN EUS EUS-CDS EUS-CPB EUS-CPN EUS-FNB EUS-FNI EUS-RFA EUS-TCB FAP FICE FISH FIT FNAB FS GE GIST GIT GPXs gTOKS HFUPS HGD HM HNPCC HR IBD IBS IDUS ICHS IM INR IPAA

digitizied image analysis esophageal adenocarcinoma endoscope-based confocal laser endomicroscopy receptor pro epidermální růstový faktor endoskopická mukózní resekce endoskopická slizniční resekce endoskopická (mukózní) resekce s využitím „capu“ (endoscopic mucosal resection with cap) endoskopická (mukózní) resekce s využitím ligátoru (endoscopic mucosal resection with ligatur) polypektomie endoskopickou kličkou endoskopická pseudocystogastrostomie piecemeal technika endoskopická resekce endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie cholangiopankreatikografie endoskopická submukózní disekce Evropská společnost pro gastrointestinální endoskopii (European Society of Gastrointestinal ­Endoscopy) European Society for Medical Oncology koncentrace CO2 ve vzduchu na konci výdechu trimodální endoskopie (endoscopic trimodal imaging) endoskopická transluminální nekrektomie endoskopická ultrasonografie, endosonografie EUS-navigovaná choledochoduodenostomie EUS-navigovaný blok celiakálního plexu EUS-navigovaná celiakální neurolýza EUS-navigovaná tenkojehlová biopsie EUS-navigovaná tenkojehlová injekční terapie EUS-navigovaná radiofrekvenční ablace EUS-navigovaná trucut biopsie familiární adenomatózní polypóza fujinon intelligent color enhancement fluorescence in situ hybridization fecal immunochemical test aspirační biopsie flexibilní sigmoideoskopie gastroezofageální karcinoid a gastrointestinální stromální tumor gastrointestinální trakt glutathion peroxidáza guajakový test TOKS high-frequency ultrasound probe sonography dysplazie těžkého stupně (high grade dysplasia) laterální okraj (horizontal margin) hereditární nepolypózní kolorektální karcinom hazard ratio idiopatický střevní zánět syndrom dráždivého tračníku intraduktální sonografie ischemická choroba srdeční intestinální metaplazie international normalized ratio ileo-pouch-anální anastomóza (pouchoskopie)

Seznam použitých zkratek   XIII IPCL IPMN IPP iTOKS JSCCR JSGE KK KL KR KRK KS LGD LOH LRN LS LU MCN MH MMR MR MRCP MSI NADH NBI NET NNT NOR NOTES NSA NSAID ONYX-015 OR PaCO2 PCN PDR PDT PEG PEG PNPFC POEM PP PPI PSC PSC PTD RCT RFA RCHJ SCA SCC SED SEMS

intrapapillary capillary loops intraduktální papilární mucinózní neoplazie inhibitor protonové pumpy imunochemické TOKS (FIT) Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum Japonská společnost pro digestivní endoskopii (Japanese Society of Gastrointestinal Endoscopy) kapslová koloskopie kontrastní látka kumulativní riziko kolorektální karcinom koloskopie dysplazie nízkého stupně (low-grade dysplasia) ztráta heterozygozity lokální reziduální neoplazie Lewisovo skóre lymfatická uzlina mucinózní cystická neoplazie slizniční zhojení (mucosal healing) mutátorový gen (mismatch repair) magnetické rezonance magnetická rezonanční cholangiografie a pankreatografie mikrosatelitová nestabilita (microsatellite instability) nikotin amid adenin dinukleotid narrow band imaging neuroendokrinní nádor number needed to treat Národní onkologický registr transluminální endoskopická chirurgie (natural orifice transluminal endoscopic surgery) nesteroidní antirevmatika nesteroidní antiflogistika, non-steroidal anti-inflammatory drugs replikačně selektivní adenovirus odds ratio parciální tlak CO2 v arteriální krvi pankreatická cystická neoplazie polyp detection rate (podíl pacientů, u kterých byl zachycen polyp) fotodynamická léčba perkutánní endoskopická gastrostomie (peroral endoscopic myotomy) polyetylen glykol postnekrotická peri/pankreatická tekutinová kolekce (postnecrotic pancreatic fluid collection) perorální endoskopická myotomie (peroral endoscopic myotomy) pit pattern blokátor protonové pumpy primární sklerozující cholangitida sklerozující cholangitida perkutánní transhepatální drenáž kontrolovaná randomizovaná studie radiofrekvenční ablace refluxní choroba jícnu serózní cystadenom skvamocelulární karcinom submukózní disekce samoexpandibilní metalický stent

XIV   Novinky v digestivní endoskopii SES-CD SILS SK sm TEM TNFerade TOKS TTS TTS-CRE UC UCEIS U-IBD USG VM WOPN

simple endoscopic score for Crohn’s disease single incision laparoscopic surgery screeningová koloskopie submukóza transanální endoskopická mikrochirurgie replikačně deficientní adenovektor test na okultní krvácení do stolice through the scope controlled radial expansion ulcerózní kolitida ulcerative colitis endoscopy index of severity unclassified-IBD ultrasonografie spodní okraj (vertical margin) ohraničená pankreatická nekróza (walled-off pancreatic necrosis)

Úvod

Když pročítám knihu, kterou má případný čtenář před sebou, uvědomuji si, jak se endoskopie za posledních přibližně 10 let změnila. Když jsme před 11 lety hostili Evropský gastroenterologický kongres a organizovali endoskopický postgraduální kongres, vystačili jsme si v paralelním přenosu z Düsseldorfu a Říma s ERCP, diagnostickou endoskopickou ultrasonografií, stavěním krvácení a  koloskopií s  polypektomií. Ani prognostik-vizionář by v té době nepředvídal vývoj ve všech oblastech od organizace po nové techniky, které se již staly pevnou součástí endoskopického diagnostického a terapeutického armamentária. Akcent na Barrettův jícen reflektuje nárůst výskytu karcinomu jícnu, zpřesňuje se diagnostika a radiofrekvenční ablace se stala účinnou léčbou předmaligních stadií. Metody mukózní resekce a submukózní disekce umožňují účinně odstranit i rozsáhlé plošné neoplazie prakticky v celém rozsahu trávicí trubice včetně neuroendokrinních tumorů. Snahou nových přídatných koloskopických technik je zvýšit její akceptaci nemocnými a dosáhnout větší účinnosti v detekci premaligních lézí. Screening kolorektálního karcinomu pěstoval před desítkou let okruh nadšenců kolem Paula Rosena, nyní je systematicky využíván a domácí program patří k nejpropracovanějším v celosvětovém měřítku. V oblasti nespecifických střevních zánětů zpřesnily metody manipulace endoskopického obrazu diagnostiku a  změnil se přístup k endoskopické léčbě. Endosonografie upevnila své

postavení v diagnostice, expandovala do oblasti terapie a stala se jednou z nejatraktivnějších endoskopických technologií. Cholangioskopie je příslibem preciznější diferenciální diagnostiky problematických stenóz žlučových cest, která je zásadním předpokladem správného rozhodnutí o dalším postupu a v případě sklerozující cholangitidy hraje významnou roli při zvažování transplantace jater. Přístup NOTES (natural orifice translumenal endo­scopic surgery) se nestal systémovou novou platformou, nicméně významně se uplatňují jeho vedlejší produkty v podobě POEM (peroral endo­scopic myotomy) a ovlivnil i vývoj laparoskopické chirurgie. POEM se stal plnohodnotnou alternativou laparoskopické myotomie, provádí se v desítkách center po celém světě a domácí tým je jedním z nejaktivnějších v Evropě. Krvácení do trávicí trubice je nejčastější akutní gastroenterologickou příhodou, včasná diagnostika a adekvátní léčba je z devadesáti procent v rukou endoskopistů a v dalším osudu nemocných hraje zásadní roli. Nový topický způsob stavění krvácení se inspiroval léčbou válečných traumat a nyní znamená výrazné rozšíření palety tohoto rutinního urgentního úkonu. Je mou povinností poděkovat všem autorům příspěvků a oběma recenzentům, jejichž komentář se významně podílel na konečné úpravě textu. prof. MUDr. Julius Špičák, CSc.

1 Historie endoskopie Karel Lukáš

Motto Endoskopie – odvozeno od řeckých slov endo (uvnitř) a skopein (pohled, pohlížení) (Antonin Jean Dèsormeaux, 1850)

1.1  Období „bezendoskopické“ Pokusy o prohlížení lidských tělesných dutin preformovanými otvory se děly od nepaměti. Dalšími důvody k zavádění „instrumentů“ bylo odstraňování cizích těles uvízlých v horní části trávicího traktu a vyvolávání zvracení. Byly používány duté stvoly větví, trav, bambusu, avšak s omezením nedostatečného osvětlení. Pravděpodobně úplně první prohlédnutí žaludku je přičítáno Jonášovi, který se dostal do žaludku (do břicha) velryby (osobní sdělení – prim. MUDr. Josef Doseděl z  Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze).

n 1617 odstraňování cizích těles – Fabrizio D’Acquapendente, Padova Fabrizio D’Acquapendente (1537–1619), významný anatom na univerzitě v Padově, vytvořil nástroj (stříbrná trubka potažená ovčí kůží), kterým extrahoval cizí tělesa z jícnu a po zavedení do žaludku jej používal u nemocných s polykacími potížemi k podávání tekutin („De Gula, Ventriculo, Intestinis“ Padua 1617) (obr. 1.1).

n 4. století n. l. kožená trubice – Oribasius, Řím Oribasius (320–400 n. l.) byl řecký lékař císaře Flavia Claudia Juliana Augusta. Je mu připisován první popis zavedení kožené trubice do žaludku k vyvolání zvracení.

n 1598 odstraňování cizích těles – Guilhelmus Fabricius Hildanus, Bern Hildanus (1560–1634), jenž je považován za „otce německé chirurgie“ používal kovovou trubici s otvory, kterou vytahoval uvízlé kosti z jícnu nebo je tupým koncem trubice zatlačoval do žaludku („Observationum et curationum chirurgicarum Centurie I–IV“).

Obr. 1.1  Fabrizio D’Acquapendente

2   Novinky v digestivní endoskopii *

1.2  Období rigidní K pokroku došlo v 19. století ruku v ruce s pokrokem průmyslu. Byly objevovány nové slitiny kovů, zaváděno tvrzení gumy (1839), ale nejzávažnějším nedostatkem bylo nedostatečné osvětlení. Užívalo se otevřené světlo, svíčky, olejové a plynové lampy a později žhavý platinový drát.

n 1806 Lichtleiter – Phillip Bozzini, Frankfurt nad Mohanem a Vídeň Phillip Bozzini (1773–1809), jehož otec byl italský přistěhovalec, se narodil v Mohuči, kde (a v Jeně) studoval medicínu. Graduoval na univerzitě v Jeně v roce 1796 a pracoval jako porodník a pak jako praktický lékař ve Frankfurtu nad Mohanem. V roce 1805 napsal Bozzini dopis arcivévodovi Karlovi, bratru císaře Františka, ve kterém uvádí, že sestavil přístroj, jímž lze prohlížet přirozené tělní dutiny (obr. 1.2). Přístroj nazýval „Lichtleiter“ a článek („Lichtleiter, eine Erfindung zur Anschauung ihned Theine und Krankenheiten von Dr. Bozzini Artur zu Frankfurt a. Mayn“) uveřejnil v roce 1906 v „Journal der practifehen Arzneykunde und Wunderzneykunft“, který vycházel v Berlíně. Lichtleiter měl dvě části, v jedné byla fixována vosková svíce, ve druhé bylo konkávní zrcadlo, které vrhalo světlo do trubice, která byla zaváděna do tělních dutin. Bozzini měl k dispozici více tubusů různých délek, které zaváděl do ucha, uretry a rekta. Výsledky vyšetření bohužel nepubliko-

val, ale je známo, že pozoroval zánět uretry, píštěl z nekrotické kosti, tumor rekta a tumor břišní dutiny, kam vstoupil po paracentéze ascitu („první laparoskopie“). Přístroj byl testován v letech 1806–1807 v „Josefinu“ ve Vídni, což byla Vojenská lékařská akademie Josefa II., výukové středisko vojenských lékařů. Profesory Lékařské fakulty ve Vídni byl však instrument považován za „hračku“ a bylo konstatováno, že perfektní diagnózu lze stanovit bezpečně vyšetřením digitálním. Bozzini zemřel v 35 letech na tyfus. V literatuře je Bozzini uváděn někdy jako „Bombalgini“, jindy „Bombolzini“, Barrini“ nebo „Borrini“.

n 1826 speculum urethro-cystique – Pierre Salomon Segalas, Paříž Pierre Salomon Segalas (1792–1875) uvedl ve známost první endoskop, který bylo možné užít v diagnostice a terapii močových cest; nazýval jej „speculum urethro-cystique“. Osvětlení bylo stále nedostatečné, použito bylo opět světlo svíce odrážené soustavou dvou zrcadel a dvou kovových tubusů.

n 1827 vyšetření cervixu uteru – John D. Fischer, Boston John D. Fischer (1793–1850) vyvinul přístroj inspirován námořním periskopem. Byl dvakrát zalomen do pravého úhlu, používal zrcadla a čočky a osvětlení obstarávala svíčka. Vyšetřoval jím cervix uteru.

n 1843 uretroskopie a laryngoskopie – John Avery, Londýn John Avery (1807–1855) sestrojil přístroj pro uretroskopii a laryngoskopii, ale i k vyšetření močového měchýře a jícnu (Avery J. Obituary. Lancet 1855; 1: 331–333).

n 1853 vyšetření vaginy, uretry a rekta – Antonin Jean Dèsormeaux, Paříž, Hôpital Necker

Obr. 1.2  Bossiniho „Lichtleiter“

Antonin Jean Dèsormeaux (1815–1894) výrazně zlepšil osvětlení úpravou lampy, kterou plnil „gazogénem“, což byla směs alkoholu a terpentýnu v poměru 4 : 1. Přístroj předvedl v roce 1853 v „Académie Imperiále de Medecine“ v Paříži. Vyšetřoval jím vaginu, uretru, rektum a snad i jícen. Jako první provedl endoskopický

Historie endoskopie   3 chirurgický zákrok – uretrotomii. Je tvůrcem termínu endoskopie (řecky: endo – uvnitř + skopein – pohled, pohlížení).

n 1854 laryngoskop – Manuel García, Paříž, Londýn Španěl Manuel García (1805–1906) byl povoláním operní zpěvák (baryton) a učitel zpěvu. V roce 1829 studoval medicínu v Paříži; zda dostudoval prameny nehovoří. Jako významný evropský pěvec pohybující se zejména v Paříži a v Londýně se zabýval funkcí hlasivek, které studoval od roku 1854 pomocí vlastního laryngoskopu, později snad jen zrcátka. K osvětlení používal benzinovou lampu a později lampu Dèsormeauxovu, ve které svítil „gazogénem“. Svá pozorování uveřejnil v Anglii (García M. Observations on the Human Voice. Proceedings of the Royal Society of London 1885; 7: 399–410).

n 1858 laryngoskop + fotografie – Johann Nepomuk Czermak, Vídeň Johann Nepomuk Czermak (1828–1873) byl Čech narozený v Praze, který pracoval na mnoha univerzitách (Vídeň, Štýrský Hradec, Krakov, Lipsko). Modifikoval laryngoskop Manuela Garcíi, ale k osvětlení v laryngoskopu používal sluneční svit a vyšetřoval zejména vlastní larynx, který dokázal fotografovat, čímž vznikly první endoskopické fotografie.

n 1858 ezofagoskop – Carl Stoerk a Friedrich Semeleder, Vídeň Ve Vídni sestrojili Carl Stoerk (1832–1899) a Friedrich Semeleder (1832–1901) primitivní formu ezofagoskopu. Stoerk pak v práci pokračoval a kolem roku 1870 měl k dispozici celou řadu přístrojů; světlo bylo koncentrováno zrcadlem, ale osvětlení bylo stále nedostatečné.

n 1859 světelné brýle – Friedrich Semmelder, Vídeň Friedrich Semmelder sestrojil „světelné brýle“ (?) pro laryngoskopii. Vyšetřoval larynx a horní jícen. V roce 1862 předpověděl endoskopické vyšetření žaludku. Semmelder odjel do Mexika jako osobní lékař císaře Maxmiliána.

n 1863 recto-colonic endoscope – William Bodenhamer, New York William Bodenhamer (1808–1905) je považován za nejvýznamnějšího amerického proktologa 19. století. K léčbě zácpy doporučoval celozrnný chléb, otruby, pomeranče, fíky a švestky. Byl zřejmě jedním z prvních rektoskopujících chirurgů. Vyvinul různé přístroje a nástroje, jako např. spekulum k dilataci dětských análních stenóz nebo „recto-colonic endoscope“ a sepsal učebnici proktologie (Bodenhammer W. The physical exploration of the rektum. New York: William Wood & Co. 1870).

n 1865 cystoskop – Sir Francis Richard Cruise, Dublin Francis Richard Cruise (1834–1912) byl irský urolog, jenž modifikoval Dèsormeauxův endoskop k provádění cystoskopií bočním osvitem. Jako zdroj světla používal směs benzinu a kafru a později parafinu a kafru.

n 1866 laryngoskop – Ludwig Türck, Vídeň Rakouský neurolog Ludwig Türck (1810–1868) spolu Czermakem sestrojil laryngoskop, kterým pozoroval funkci hlasivek při neurologických onemocněních.

n 1868 ezofagoskop – John Aylwin Bevan, Londýn Sestrojení prvního ezofagoskopu je připisováno Johnu Bevanovi z Guy’s Hospital v Londýně v roce 1868. Přístroj byl 10 cm dlouhý a měl 2 cm v průměru. K osvětlení užíval magnezium; světlo bylo vrháno zrcátkem, které mělo sklon 45°. Bevan jej využíval k  extrakci cizích těles (Bevan JA. Oesophagoscope. Lancet 1868; 1: 470–471).

n 1868 gastroskop – Adolf Kussmaul, Freiburg Adolf Kussmaul (1822–1902), německý internista studoval v Heidelbergu, státní zkoušky absolvoval v roce 1846 ve Vídni, nato pracoval krátce v Heidelbergu a studia dokončil ve Vídni a v Praze. Kussmaul byl velký cestovatel; byl profesorem v Heidelbergu (1855–1859), v Erlangenu (1859–1863), ve Freiburku (1863–1876)

1

4   Novinky v digestivní endoskopii

Obr. 1.3  Adolf Kussmaul

Obr. 1.4  Wolf-Schindlerovým endoskopem bylo možné přehlédnout jen část žaludku

Obr. 1.5  Zasouvání semiflexibilních endoskopů se inspirovalo polykači mečů

Historie endoskopie   5 a  ve Štrasburku (1876–1888), aby se opět vrátil do Heidelbergu (obr. 1.3). Když byl profesorem ve Freiburku, vyslal do Paříže k Dèsormeauxovi na zkušenou svého asistenta Adolfa Housella. Spolu pak sestrojili endoskop sestávající ze 47 cm dlouhé kovové trubice o průměru 1,5 cm. K osvětlení zkoušeli parafinovou lampu, petrolejovou lampu a nakonec použili Dèsormeauxovu lampu s gazogénem a světlo koncentrovali čočkou. Žaludek byl stále osvětlen nedostatečně a osvit umožňoval jen částečné pozorování žaludeční sliznice a obsahu žaludku (obr. 1.4). I přes tyto problémy je Kussmaulova gastroskopie považována za „první opravdovou“, a autor je proto označován jako „otec gastroskopie“. Kussmaul zkoušel původně zavádění endoskopu u polykače mečů, protože byl přesvědčen o tom, že tito lidé disponují zvláštními anatomickými poměry v krku a v jícnu a s polykáním předmětů mají praktické zkušenosti. K jeho polykači mečů se váže „žertovný“ výrok: „Spolknu meč kdykoliv, ale ať jsem zatracen, spolknu-li trumpetu.“ (obr. 1.5). Kussmaul nikdy své endoskopické zkušenosti nepublikoval, ale proslovil 21. července v roce 1870 ve Freiburku v Naturforschenden Gesselschaft přednášku na toto téma („Űber Magenspiegelung“). Adolf Kussmaul byl zdatný všeobecný internista; popsal jako první periarteriitis nodosa, progresivní bulbární paralýzu, afázii a diagnostikoval mezenterickou embolii. Obecně je stále užíván termín Kussmaulovo dýchání pro dýchání při diabetické ketoacidóze. Po přesídlení Kussmaula do Štrasburku začali v novém působišti endoskopovat jeho asistenti Arnold, Cahn a Pőnsgen. Z korespondence mezi Kussmaulem a Leiterem však vyplývá, že po přestěhování do Štrasburku ztratil Kussmaul o endoskopování zájem. S endoskopickým instrumentáriem, které zanechal ve Štrasburku, se po 30 letech pokusil pracovat Killian a potvrdil výrazný deficit osvětlení. Podobně se ke Kussmalovu vyšetření vyslovoval Labarraque, který byl zřejmě velmi zkušeným endoskopistou, znal Kussmaulovu práci a k jeho popisům žaludku se vyjadřoval skepticky. Označení Kussmaula „otcem gastroskopie“ je tedy sporné, tímto hrdým titulem se mohou honosit i  jiní objevitelé.

n 1869 polyskop – Gustave Trouvé, Paříž Vynálezce Gustave Trouvé (1838–1902) sestrojil „poly­ skop“, na jehož distální konec jako první umístil elektrické světlo napájené baterií regulované reostatem. V roce 1873 předvedl přístroj na Světové výstavě ve

Vídni. Trouvé vyrobil endoskopy pro otologii, laryngologii, urologii a proktologii. Trouvé sestrojil i „gastroskop“, kterým v roce 1876 v Paříži vyšetřoval žaludek profesor Collin d’Alfort. Přístroj užívali i další, mezi nimi i slavný chirurg Péan a také Raynaud, který popsal syfilitickou stenózu jícnu. Trouvé byl všestranný geniální vynálezce, neboť spolu s Charlesem Kentaurem, Camillem Faurem a Nicolasem Raffardem sestrojili v roce 1880 aerodynamický elektrický automobil.

n 1871 ezofagoskop – Edouard Labarrague, Paříž Dèsormeaux ve spolupráci s internistou Edouardem Labarraguem vyšetřovali ústní dutinu a jícen. Labarrague popsal jícnové stenózy, provedl endoskopem incizi tohoto zúžení a popsal spazmy (Labarraque E. Des applications de l’endoscope. Son utilité dans le traitement des affections de certains organes. Bull Thérap. Med Chir (Paris) 1871; 24: 297–313).

n 1879 laryngoskop – Friedrich Rudolph Voltolini, Vídeň, Breslau Vídeňský otorinolaryngolog Friedrich Rudolph Voltolini (1819–1889) sestrojil endoskop, přičemž k přenosu obrazu používal zvětšovací čočky a k osvětlení čelní zrcátko.

n 1879 „ohebný“ ezofago-gastroskop – Maxmilian Nitze a Joseph Leiter, Vídeň Maxmilián (Max) Nitze (1848–1906) byl „famózní“ urolog z  Drážďan, který vyvinul první cystoskop. K přenosu obrazu použil sestavu čoček z mikroskopu. Z Drážďan přešel do Vídně na chirurgické oddělení von Dittela a mnoho let pak spolupracoval s Josephem Leiterem (1830–1892), dalším tvůrcem medicínských nástrojů. Leiter po zkušenostech z  návštěv továren v Evropě založil ve Vídni v blízkosti univerzitní nemocnice vlastní dílnu. Vyráběl nástroje pro Billrotha i pro von Dittela. Spolupracovníci jej popisují jako obtížnou osobnost, což bylo zřejmě důsledkem nešťastné rodinné situace, neboť všech šest jeho dětí zemřelo (nejstarší ve věku 18 let). V roce 1879 předvedl eminentní chirurg Leopold von Dittel sestrojený cystoskop v  Imperiální a  královské lékařské společnosti ve Vídni. Byl sestrojen

1

6   Novinky v digestivní endoskopii z ­platiny, elektrický obvod byl přísně kontrolován reostatem a bylo používáno chlazení vodou. Nitze a Leiter vyvinuli první částečně ohebný ezofagogastroskop specificky určený k vyšetřování horního trávicího traktu. Při jeho konstrukci se inspirovali mimo jiné krunýřem raka. Instrument měl dvě části: flexibilní distální část a proximální rigidní tubus a narovnával se až po zavedení do trávicího traktu. Bylo v něm použito osvětlení na distálním konci se smyčkou z platinového drátu. I tento přístroj byl však zatížen technickými problémy ostatních instrumentů své generace: nedostatečným osvětlením, neobratnou manipulací, nemožností insuflovat a obrovským rozměrem baterií jako zdroje energie. Po objevu žárovky (viz dále) již v témže roce předvedl Nitze první endoskop s tímto osvětlením nazývaným „Mignon“. Přístroje pak byly nazývány „pan-elektroskopy“.

n 1879 žárovka – Thomas Alva Edison, Menlo Park, New Jersey V roce 1879 na setkání v rámci American Associa­tion for the Advancement of Science předváděl Thomas Alva Edison (1847–1931) nový zdroj světla a v debatě s Williamem Oslerem též uvedl, že bude možné osvětlit vnitřek lidského těla malou elektrickou žárovkou zavedenou do žaludku. Malou žárovku (Mignon lampe) použili v cystoskopu v roce 1879 také urolog Max Nitze s Josephem Leiterem. Podle dalšího pramene se Joseph Leiter seznámil s Edisonovou žárovkou na Mezinárodní elektrické výstavě ve Vídni až v roce 1883. V tomto roce pak původní smyčku z platinového drátu nahradil žárovkou, ale ta se u gastroskopu neosvědčila. Další zdroje uvádějí, že elektrickou žárovku začal v gastroskopu používat až Theodor Rosenheim (1868–1939) v roce 1895 v Berlíně. V roce 1887 představil Leiter „panendoscope“, univerzální světelný zdroj využitelný pro všechny rovné endoskopické tubusy s vlastnostmi Edisonovy lampy.

n 1879 (?) nebo 1881 (?) gastroskop – Johanes von Mikulicz-Radetzki, Vídeň Polský chirurg Johannes (Jan) Freiherr von Mikulicz-Radetzki (1850–1905), se narodil v obci Czerniowce v Bukovině (v dnešní Ukrajině), tehdy v nejvýchodnější výspě Rakouska-Uherska. Vystudoval ve Vídni a po absolutoriu nastoupil k Theodoru Billrothovi na II. chirurgickou kliniku jako jeho asistent, kterým byl od roku 1875 do roku 1882. Habilitoval se jako privátní

docent v roce 1880 a profesorem byl jmenován v roce 1882, kdy se stal přednostou chirurgické kliniky v Krakově. V roce 1887 přešel do stejné pozice na Univerzitu v Königsbergu a roku od 1890 byl až do své smrti v roce 1905 přednostou chirurgické kliniky Univerzity v Breslau. Mikulicz se věnoval zejména chirurgii trávicího traktu. Byl prvním, kdo provedl suturu perforovaného žaludečního vředu (1885), chirurgicky restauroval část jícnu (1886) a resekoval část tračníku s tumorem (1903). Zaváděl antisepsi, při operacích nosil gázovou masku na obličeji a byl jedním z prvních, kdo užíval gumové rukavice, jejichž autorem byl William Stewart Halsted v Baltimore. Mikuliczovo jméno je spojeno s 18 eponymy, z nichž nejznámější je Mikuliczův syndrom (chronická hypertrofie slzných a slinných žláz). V roce 1880 (dle Maška již v roce 1879) vyvinul Mikulicz ve spolupráci s Leiterem ezofagoskop a o rok později gastroskop. Mikulicz zprvu zkoušel prototypy endoskopu v tělech zemřelých. Dne 29. října 1881 vyšel v Centralblat für Chirurgie (1881; 43: 673–676) Mikuliczův článek „Űber Gastroskopie und Oesophagoskopie“, ve kterém popisoval výsledky endoskopických vyšetření u lidí. Mikulicz vyvinul endoskop podle Leiterových pokynů na principech Nitze-Leiterova cystoskopu tak, že v dolní třetině byl zlom pod úhlem 150°, na distálním konci bylo umístěno osvětlení – platinová smyčka, ­která byla chlazená vodou a na ní nasedala čočka. V roce 1986 nahradil platinovou smyčkou Edisonovou žárovkou. Součástí endoskopu byl mechanismus k insuflaci do žaludku. Tubus endoskopu se zálomem odpovídal anatomickým strukturám lidského těla. ­Zálom, který odpovídal konkavitě hrudních obratlů je považován za nejvýznamnější inovaci. Přístroj délky 65 cm o průměru 14 mm byl spojen s izolovaným generátorem. V tubusu byl kanál pro insuflaci, další kanál vedoucí studenou vodu a třetí kanál s vedením světelného systému. Dle Mikuliczových poznatků u mrtvých těl Leiter přístroj aktuálně upravoval. U živých zpočátku považoval za nejlepší pozici na zádech s hyperextendovanou hlavou. K sedaci užíval morfin, celkovou anestezii chloroformem považoval za nebezpečnou. Nepoužíval lokální ­anestezii kokainem, kterou aplikovali další endoskopující. Miku­licz v roce 1882 na Kongresu německé chirurgické společnosti v Berlíně demonstroval 60 ezofagoskopií, při kterých pozoroval např. cizí tělesa, karcinomy a kompresi jícnu aneurysmatem. Mikulicz zemřel v pouhých 55 letech na nemoc, jejíž endoskopický obraz jako první popsal, tj. na žaludeční karcinom. Paradoxem je i to, že se jednalo o onemocnění, pro jehož řešení se svým učitelem Billrothem vyvinul chirurgický postup. Podle některých endoskopických historiků právě Mikulicz-Radetzki by

Historie endoskopie   7 měl být označen za „otce gastroskopie“ – a nikoliv Kussmaul.

n 1880 laryngoskop-ezofagoskop – sir Morell McKenzie, Londýn Morell McKenzie (1837–1892) je považován za pionýra laryngologie v Británii. Sestrojil kovový velice lehký endoskop („skeleton-tube“) (MacKenzie M. Diseases of the throat. London: Vincent Books, Day and Son 1887) a jeho pomocí extrahoval cizí tělesa (rybí kosti) z jícnu. V roce 1880 vyšetřil již více než 50 pacientů, ale přístroj nedošel mezi jeho kolegy širšího použití.

n 1891 panelektroskop – Leopold Casper, Berlín Leopold Casper (1859–1959), žák Virchowův, se zabýval urologickou endoskopií a v roce 1891 představil „elektroskop“ nebo též „panelektroskop“ se základní univerzální hlavicí, na kterou bylo možné nasadit různé nástroje. Jako jeden z prvních katetrizoval uretery a v tehdy pokročilém věku 50 let emigroval na počátku druhé světové války do Spojených států amerických, aby v New Yorku získal jako urolog velkou reputaci.

n 1888 ezofago-gastroskop – Viktor Ritter von Hacker, Vídeň I von Hacker (1852–1933) byl stejně jako Mikulicz Billrothovým asistentem. Profiloval se jako význačný chirurg, který provedl údajně „stovky endoskopických vyšetření“, zejména ezofagoskopií. Asistoval Bill­rothovi, když provedl první resekci pyloru s gastrojejunostomií. V roce 1888 se stal přednostou chirurgie na univerzitě ve Štýrském Hradci.

Byl váženým odborníkem, jeho jméno nese „The Johns Hopkins Kelly Gynecologic Oncology Service“ a v roce 1943 byla po něm pojmenována válečná loď (U.S. Liberty-Howard A. Kelly o výtlaku WSAT (550) USAT).

n 1897 fotografie – Georg Kelling, Drážďany První fotografie žaludeční léze (1866–1945), které pořídil malou kamerou připevněnou na gumovou trubici, publikoval Georg Kelling (Kelling G. Sonde zum photo­graphieren Speiserőhe. Arch Verdauungskr 1897; 3: 299–311).

n 1898 fotografie – F. M. Lange a D. Meltzing, Rostock, Mnichov, Duisburg Lange (?–1952) a student medicíny Meltzing z Univerzity v Rostocku začali spolupracovat pravděpodobně v roce 1893. Lange pak přešel do Mnichova na ortopedickou kliniku, kde se později stal profesorem. Meltzing dostudoval a se stal praktickým lékařem v Duisburgu. Společně vynalezli přístroj určený k fotografování dutiny žaludeční. Kamerou umístěnou na konci trubice o průměru tubusu 11 mm bylo možné zhotovit 50 foto­ grafií. Práci publikovali v prosinci 1898 a japonskou gastrokameru předstihli o 50 let (Meltzing D. Die Photographie des Mageninneren. Münch Med Wochenschr 1898; 50: 1585–1588).

n 1902 rektosigmoidoskop – James P. Tuttle, New York a Electro Surgical Instrument Company v Rochesteru Tuttle, chirurg zabývající se proktologií, vyvinul ve spolu­práci firmou, která se specializovala na výrobu chirurgických nástrojů, první rektosigmoidoskop s integrovaným elektrickým systémem s distálním osvětlením.

n 1895 „Kelly tubes“ – Howard A. Kelly, Baltimore

n 1904–1907 ezofagoskop – Chevalier Jackson, Pittsburg

První profesor gynekologie na Univerzitě Johna Hopkinse v Baltimore Howard A. Kelly (1858–1943) sestrojil „dlouhý“ třiceticentimetrový rektosigmoidoskop, který byl nazýván „Kelly tubes“ (Kelly HA. A new Metod of examination and treatment of diseases of the rektum and sigmoid flexure. Ann Surg 1895; 21: 468–478). Sestrojil i cystoskop a byl zřejmě prvním, kdo v této oblasti pomocí endoskopu odstraňoval drobné polypy.

Chevalier Jackson (1865–1958) byl americký otorinolaryngolog, který sestrojil endoskop o průměru 9 mm s distálně umístěnou lampou použitelný jako ezofagoskop, gastroskop i bronchoskop. Při vyšetření žaludku bez insuflace asistent komprimoval manuálně břicho tak, aby se příslušné oblasti žaludku dostávaly před přístroj. V publikaci (Jackson Ch. Gastroscopy. Medical Record (New York 1907; 71: 549–555) uváděl, že „v bu-

1

8   Novinky v digestivní endoskopii doucnu bude zavádění gastroskopu pro gastroenterology tak snadnou a běžnou záležitostí jako pro gynekology zavádění cystoskopu“. Proslavil se vyjímáním cizích těles. V Mütter Museu ve Filadelfii je sbírka předmětů, které vyjmul z trávicího a dýchacího traktu („Chevalier Jackson Foreign Body Collection“). I Chevalier Jackson je některými endoskopickými historiky nazýván „otcem endoskopie“.

n 1911 operační gastroskop – F. C. Herrick, Cleveland F. C. Herrick, chirurg z Clevelandu, navrhl „operační“ gastroskop. K lokalizaci místa krvácení používal cystoskop, který zaváděl do žaludku gastrostomií.

n 1913 gastroskopie v Čechách – Theodor Frankl, Praha Jako první se zřejmě v našich krajích zabýval endoskopováním trávicího traktu T. Frankl ze II. interní kliniky Německé univerzity v Praze, ale když „viděl neefektivnost své námahy, od endoskopování upustil“.

n 1917 cholangioskop – Jaroslav Bakeš, Brno První zprávy o endoskopování žlučového traktu u nás pochází od brněnského chirurga Jaroslava Bakeše (1871–1930), který ve dvacátých letech (zřejmě ještě v  období Rakouska-Uherska, protože je jako místo jeho působení uváděno Brünn) vynalezl „peroperační choledochopapiloskop“, jenž pak podle jeho návrhu vyráběla vídeňská firma J. Leiter.

n 1918 gastroskopie – L. Fischl, Praha L. Fischl z II. interní kliniky Německé univerzity v Praze začal endoskopovat v posledním roce první světové války. Měl k dispozici Sussmannův přístroj. V roce 1922 navštívil v Mnichově Mekku endoskopistů – Schindlerovo pracoviště, kde byl svědkem perforace jícnu, a to jej „od gastroskopování odradilo“.

n 1920 rektoskopie – Georg Gottstein, Breslau Georg Gottstein (1857–1918), profesor v Breslau a později v Berlíně popsal metodu rektoskopie v knize, která

vyšla až po jeho smrti (Gottstein G. Die rectosigmoidoscopie im Abderhalden E, Handbuch den biologischen Arbeitsmethoden. Abt. IV, Teil 6/I, 1920: 864–906).

n 1930 gastroskopie – Paul Mahler, Praha Docent Mahler z II. interní kliniky prof. Nonnebrucha z Německé univerzity v Praze publikoval práci o 108 provedených gastroskopiích. Endoskopovat se učil u Kurta Gutzeita v Breslau.

n 1931 fotografie – Norbert Henning, Lipsko N. Henning (1896–1985) adaptoval kameru na Elsnerův gastroskop modifikovaný Schindlerem. Kamera byla schopná zaznamenat šest obrázků. V roce 1935 vydal Henning knihu o gastroskopii, ve které publikoval černobílé fotografie žaludku. Těsně před druhou světovou válkou fotografoval i  barevně. Henning se pokoušel adaptovat kameru i pro semiflexibilní přístroj, ale se špatnými výsledky.

n 1939 sklerotizace jícnových varixů – Clarence Crafoord, Stockholm Clarence Crafoord (1899–1984) byl vynikající švédský kardiovaskulární chirurg v Karolinska Hospital, který mimo jiné jako první v roce 1944 uskutečnil operaci koarktace aorty. Crafoord přišel s nápadem sklerotizovat jícnové varixy stejně, jako se již sklerotizovaly hemoroidy. Jeho asistent Frencker sestrojil jehlu, kterou zavedli rigidním ezofagoskopem do jícnu 17leté dívky a do tří nejvíce prominujících varixů injikovali sklerotizující roztok (2 ml roztoku chininu). Injekční aplikaci opakovali a varixy do 1 měsíce vymizely.

1.3  Období semiflexibilní n 1897 ohebný ezofagoskop – Georg Kelling, Drážďany Kelling vytvořil spolu s techniky továrny Eugena Albrechta z Drážďan první ohebný ezofagoskop. Instrument měl zevní průměr 13 mm a jeho ohybné segmenty byly povlečeny dvojitou vrstvou gumy. Přístroj byl zaveden s mandrénem ve vrcholu přístroje. Tubusy měly délku 30–45 cm, proximální osvětlení již bylo popisováno jako dostatečné. Kelling extrahoval přístrojem

Historie endoskopie   9

1

cizí tělesa, dilatoval striktury, dokonce prý ošetřoval krvácející žaludeční léze. V roce 1897 provedl tímto přístrojem i první laparoskopii („celioskopii“).

n 1908–1911 ohebný gastroskop – Hans Elsner, Lipsko V roce 1908 inovoval Elsner Mikulizcův gastroskop umístěním čočky do zvláštní vnitřní trubice a rigidní gastroskop s bočnou optikou opatřil gumovým ohebným koncem (Elsner H. Ein neues Gastroskop. Archiv für Verdauungskrankheiten. 1908; 14: 327–328). Vyšetření tímto přístrojem se považovalo za velmi bezpečné. Endoskopické nálezy fotografoval. Jeho kniha o endoskopii (Die Gastroskopie. Leipzig: Verlag von Georg Tyjeme 1911) byla tematicky jednou z prvních. Tzv. Elsnerův-Sussmannův gastroskop se zaváděl ve stavu ohnutí a po umístění v žaludku byl narovnán.

n 1911 flexibilní gastroskop – Georg Wolf, Berlin, Rudolf Schindler, Mnichov Georg Wolf (1873–1938) začal svou dráhu v Erlangen u firmy Reiniger, Gebbert a  Schall, kde se vyráběly cystoskopy. V roce 1911 se přestěhoval do Berlína, kde začal vyrábět výše popsaný Elzner-Sussmanův flexibilní gastroskop. Spolupracoval s  Elsnerem, ale největší pokrok přineslo spojení se Schindlerem, ke kterému došlo mezi léty 1928–1932. Wolf vyrobil šest proto­typů semiflexibilních gastroskopů, které měly flexibilní konec a jejichž proximální část, která zůstávala v jícnu, byla rigidní. Insuflace do žaludku byla prováděna pomocí balonku. Jednotlivé modely obsahovaly 31 až 51 konvexních čoček, které vlastně umožňovaly ohnutí přístroje. Flexibilní konec o průměru 12 mm byl dlouhý 14,5 cm, a mohl být zahnut na 34°, „kloub“ byl potažen kovovou objímkou. Na konci byl gumový „prst“ dlouhý 4,6 cm. Celková délka posledního prototypu byla 74 cm. Skleněné okénko bylo bočně 1 cm od flexibilního konce pod optickou osou čoček. Těsně pod okénkem byla 8–10voltová lampa. Flexibilní gastroskop eliminoval riziko perforace distálního jícnu, který býval rigidním přístrojem často zraňován. Tento gastroskop umožňoval široký záběr zobrazení dutiny žaludku včetně oblasti antra a  pyloru, které bylo dosahováno u 89 % pacientů (obr. 1.6). R. Schindler (1888–1968) se začal zajímat o nemoci žaludku v průběhu první světové války, kdy na frontě mnoho vojáků mělo „žaludeční“ potíže. Zručně endoskopoval vlastní modifikací Elsnerova přístroje. Instrument

Obr. 1.6  Wolfův-Schindlerův endoskop byl zaváděn v poloze na levém boku s  mandrénem, který byl po zavedení do žaludku nahrazen tubusem s optickým systémem. Schindler vydal v  roce 1923 první gastroskopický atlas („Lehrbuch und Atlas de Gastroskopie” München: J. F. Lehmann 1923. VIII, 132, (4) Seiten. „Mit 45 Abbildungen im Text und 119 farbigen Bildern auf 20 Tafeln mit Tafelerklärungen“. 25 × 17 cm. Halbleinen. Lehmanns medizinische Lehrbücher). Obrázky namalovala Erna Walter, jsou velmi ostré a přirozené. Wolfův flexibilní gastroskop představil Schindler na Ärtzlichen Verein v Mnichově 6. července 1932 a přednášku publikoval v říjnu téhož roku v Münchener Mezidinische Wochenschrift (Schindler R. Ein vőllig ungefährliches, flexibles gastroskop. Münch Med Wschr 1932; 32: 1268–1269). Vynález byl patentován v Německu i ve Spojených státech (German patent No. 662,788 a US patent No. 1,995,196). Schindler byl nejvýraznější postavou evropské i světové endoskopie dvacátých a třicátých let 19. století. Vyučilo se u něj v Mnichově na 300 lékařů z celého světa. Byl židovského původu a po nástupu nacismu v  Německu byl internován v  koncentračním táboře v Dachau. Jeho američtí přátelé (M. Ortmayer a W. Palmer) pro něj získali vízum do USA, takže byl propuštěn a v roce 1934 emigroval s celou rodinou do Chicaga na univerzitu, kde mu místo zařídili eminentní američtí gastroenterologové, zmínění Walter Palmer a  Joseph B. Kisner. S W. Palmerem, který se stal jeho nadřízeným, přeložili Schindlerovu učebnici a publikovali ji v roce 1937 pod titulem „Gastroscopy: the endoscopic study of gastric patology“. V roce 1937 obdržel Schindler za výzkum gastritidy zlatou medaili American Medical Association. Stal se vedoucí osobností mezi americkými gastroskopisty a v roce 1941 byl prvním prezidentem společnosti American Gastroscopic Club. V roce 1943 se přestěhoval do Los Angeles, kde pracoval v College of Medical Evangelists. V letech 1952 a 1963 obdržel další ceny

10   Novinky v digestivní endoskopii American Society for Gastroscopy and Gastrointestinal Endoscopy. V letech 1958–1960 pracoval na univerzitě v Bello Horizonte v Brazílii a do Spojených států amerických se vrátil v roce 1960 jako konzultant v Long Beach Veterans Administration Hospital. Když zemřela jeho manželka Gabriela, vrátil se do Mnichova, kde se oženil se „starou přítelkyní jeho mnichovských dnů, Mary Kochovou“ a zde také v roce 1968 zemřel. Schindler byl nazýván (již čtvrtým) otcem nebo dokonce „architektem gastroskopie“. Byl vysoce kvalifikovaným učitelem, autorem a vědcem. Napsal pět knih a 170 článků. Vedle medicíny byl excelentním muzikantem, který i skládal. Z našich endoskopistů se u něj vyučili např. Scheiner a Halmosi (viz dále).

n 1928 dosažení céka – H. C. Hoff, USA H. C. Hoff otiskl v American Roentgenology článek o retrográdním průniku ohebné trubice do céka, čímž ukázal, že cesta ke kompletnímu vyšetření tračníku je možná!

n 1929 Gastrophotor – Otto Porges, Max Josef Heilpern, Franz Gerhard Back, Vídeň, Berlín Dva vídeňští fyzici O. Porges a M. J. Heilpern a inženýr F. G. Back představili svoji gastrokameru („Gastrophotor“) v Berlíně na Deutsche Gesellschaft für Verdauung krankheiten. Jednalo se o kovovou trubici o průměru 12,5 mm v délce 8 cm, která byla napojena na měkký tubus se dvěma okénky, takže bylo možné fotografovat stereoskopicky. Přístrojem bylo možné vyfotografovat celkem 16, tedy 8 stereoskopických obrázků. Přístroj se zaváděl pod rentgenovou kontrolou.

n 1931–1934 endoskopování v Čechách – Jiří Scheiner, Stanislav Mitáček, Karel Herfort, Praha První česká endoskopická škola vznikla na I. interní klinice Lékařské fakulty v  Praze. Zde od listopadu 1931 spolu s Jiřím Scheinerem (1893–1950) endoskopoval do roku 1933 Stanislav Mitáček (1902–1989). V roce 1932 přišel na Scheinerovo oddělení další endoskopista, Karel Herfort (1906–1999). Na I. interní klinice měly v roce 1934 původ první české gastroskopické práce J. Scheinera a K. Herforta.

n 1933–1937 endoskopování na Slovensku – Rudolf Halmoš, Bratislava Karel Herfort a Jiří Scheiner z I. interní kliniky profesora Kristiána Hynka v Praze a Rudolf Halmoš z kliniky profesora Miloše Netouška z Bratislavy přednesli první sdělení o vlastních zkušenostech s gastroskopiemi již v roce 1933 na Spolku lékařů v Bratislavě. Všichni endoskopovali Schindlerovým gastroskopem. Halmoš však později, v roce 1937, porovnával gastroskop Schindlerův s Korbschovým, kterému dal jednoznačně přednost. S každým z obou přístrojů vyšetřil 450 pacientů! Schindler prohlašoval Halmoše za svého žáka, ale ten se považoval za žáka Gutzeitova po svém učiteli Mahlerovi.

n 1935 kniha – François Moutier, Paříž F. Moutier (1881–1961), Schindlerův žák, byl pasován na „pionýra gastroskopie ve Francii“. V Paříži publikoval „Traité de Gastroscopie et de Pathologie Endo­scopique de L’Estomac“. Ilustrace nakreslila Claire Escoube.

n 1935 kniha – Norbert Henning, Lipsko Henning užíval Schindlerův gastroskop, který opatřil gumovou bezpečnostní kuličkou na distálním ­konci a  zkonstruoval pohyblivý vyšetřovací stůl. Napsal a v roce 1935 vydal „Lehrbuch der Gastroskopie“, která byla přeložena do angličtiny (1937). Kniha obsahovala gastro­skopické fotografie a realistické kresby gastroskopických nálezů. V roce 1957 vybudoval významné, později světové endoskopické pracoviště v Erlangen.

n 1937 kniha – K. Gutzeit a Heinrich Teitge, Breslau Vydali monografii „Gastroskopie“ (Berlín a Breslau), která obsahovala 155 barevných obrázků univerzitního malíře Rose.

n 1937 kniha – Jiří Scheiner, Praha V roce 1937 vyšla Scheinerova monografie „Gastritis“ založená na nálezech gastroskopických, do níž akvarelové gastroskopické obrázky nakreslil akademický malíř Souček. V té době považovali gastroskopisté za dva hlavní problémy gastritidu a časnou diagnostiku karcinomu žaludku.

Historie endoskopie   11

n 1938–1945 další endoskopování v Čechách – Alexander Gjurič a Zdeněk Mařatka, Praha a Stanislav Kuthan, Brno, Josef Mašek, Praha Víme, že o zkušenostech se semirigidním gastroskopem referoval i Alexander Gjurič (1898–1944) z II. interní kliniky Lékařské fakulty v Praze. Po vypuknutí války odešel docent Gjurič do Jugoslávie, kde vyvíjel proti­ nacistickou činnost, a Zdeněk Mařatka (1914–2010) pak z pověření tehdejšího přednosty II. interní kliniky doc. Antonína Vančury převzal péči o trávicí choroby. Inventář gastroenterologické skupiny se skládal z kovového rektoskopu a semiflexibilního Wolffova-Schindlerova gastroskopu. Zdeněk Mařatka se „vyučil“ gastroskopiím u Karla Herforta, který absolvoval zahraniční stáž u jednoho z protagonistů gastroskopie Françoise Moutiera v Paříži. V Brně byl významným endoskopistou Stanislav Kuthan (1907–1983); laparoskopovat se naučil sám a provedl 3600 výkonů. Během druhé světové války a téměř dvě desetiletí po ní k významnějšímu technickému rozvoji endoskopie nedocházelo a veškerá vyšetření byla prováděna popsanými přístroji. Od roku 1943 soustavně pracoval s flexi­ bilním gastroskopem Josef Mašek (1908–1994) spolu s dr. Ladislavem Čermákem, který systematicky kreslil viděné a zhotovil přes 100 různých akvarelů a stovky dalších náčrtů.

n 1940 bioptické kleště – Bruce Kenamore, USA Kenamore užíval semiflexibilní gastroskop s přídatným kanálem, kterým zaváděl bioptické kleště. (Kenamore B. Biopsy forceps for the flexible gastroscope, Am J Dig Dis 1940; 7: 539–540).

n 1940 biopsie – Ian Wood, Austrálie I. Wood prováděl biopsie žaludeční sliznice naslepo aspirací (Wood IJ, Doig RK, Motteram R, Hughes A. Gastric biopsy, report of fifty-five biopsie using a new flexible gastric biopsy tube. Lancet 1949; 1: 18–19).

n 1948 operační gastroskop – Edward B. Benedict, Boston Ve spolupráci s firmou A.C.M.I. vyvinul semiflexibilní „Benediktův operační gastroskop“, jehož součástí byl

bioptický kanál pro zavádění kleští. Přístroj byl užíván jen ve Spojených státech, ale nikdy nebyl dostatečně rozšířen, protože byl příliš robustní (Benedict EB. An operating gastroscope. Gastroenterology 1948; 11: 281–283).

n 1948 barevné fotografie – H. L. Segal a J. S. Watson, New York V roce 1948 se objevily první barevné endoskopické fotografie, jejichž autory byli Segal a Watson, kteří spolu­pracovali s Carl Zeiss Company, s Eastman Kodak Company a s Bausch & Lomb Optical Company (Segal HL, Watson JS. Color photography through the flexible gastroscope. Gastroenterology 1948; 10: 575–584).

n 1950 a další endoskopování v Čechách – Ota Gregor, Mojmír Fučík, Josef Mašek (1908–1994), Praha Začátkem padesátých let 20. století endoskopovali na IV. interní klinice Ota Gregor (1916–2006) a později Mojmír Fučík (1913–2011).

n 1951 Josef Mašek „Gastroskopie“, Praha V roce 1951 vyšla ve Státním zdravotnickém nakladatelství v Praze Maškova „Gastroskopie“ s podtitulem Přehled a rozbor hlavních nálezů při endoskopii normální i patologicky změněné žaludeční sliznice. V předmluvě děkuje docent Mašek svým „vytrvalým asistentům dr. Fučíkovi a dr. Doberskému“. Kniha má 207 stran textu a obrazovou přílohu, kde jsou ilustrace endoskopických obrazů od MUDr. Ladislava Čermáka doprovázeny rentgenovými a patologicko-anatomickými a histologickými nálezy. Ilustrace byly často názornější než některé později uveřejňované fotografie v endoskopických atlasech. V éře rigidních a semirigidních přístrojů byli pacienti na gastroskopii pečlivě vybíráni; vyšetření se uskutečnilo jako poslední v algoritmu až po předchozím rentgenovém vyšetření horní části trávicího ústrojí baryovou kaší. Pacient byl premedikován intramuskulární injekcí krátce účinkujícího barbiturátu a atropinu, který redukoval žalu­ deční sekreci a motilitu. Žaludek býval před výkonem vyprazdňován gumovou Ewaldovou trubicí. Pacientovo hrdlo bylo anestezováno injekcí a pak zavedena 25centi­ metrová gumová hadice, která dilatovala horní jícnový

1

12   Novinky v digestivní endoskopii svěrač, aby bylo možné snadněji zavést gastroskop. Pacient ležel na levém boku a asistentka držela jeho hlavu. Vyšetřující (mluví se dokonce o „operatérovi“) zavedl pomocí prstu měkký gumový konec gastroskopu do proximálního jícnu. Asistent jemně extendoval pacientovu hlavu, a tím se napřímil kanál ústa-hltan-jícen. Objektiv byl umístěn bočně, takže zavádění jícnem bylo naslepo. Když se přístroj zavedl do žaludku, byla zahájena insuflace. Pak se žaludek prohlížel. Oblast antra a malé kurvatury byla označována jako „slepá“. Pylorus býval vidět, do duodena však nebylo možné proniknout. V průběhu vyšetření měl pacient velmi nepohodlnou polohu, zejména díky zvrácení krku. Komplikace byly v té době výjimečné, protože výkony byly prováděny s velkou pozorností a pečlivostí. Semirigidní přístroje bylo nutné „pečlivě opatrovat“, nebylo možné je sterilizovat varem, omývaly se tekoucí vlažnou vodou, nato byly otírány vatou namočenou v alko­holu, a pak opět oplachovány vodou a osušeny profouknutím balonkem. Flexibilní konec bylo nutné chránit před zbytečným ohýbáním a pasivním komíháním. Před použitím byly tubusy potírány glycerinem nebo pateolovou mastí nebo „svlaženy vodou“.

n 1950–1952 gastrokamera – T. Uji, U. Hayashida, M. Fukami, F. Matsunaga, H. Niwa a M. Sigiura, Tokyo T. Uji a U. Hayashida z Univerzity Tokyo a inženýři firmy Olympus M. Fukami a M. Sigiura vyvinuli přístroj nazvaný gastrokamera, umožňující intragastrické fotografování naslepo. Sestával z miniaturní kamery spojenou s flexibilní trubicí a kontrolní jednotkou. Přístroj vypadá jako fibroskop, který má místo okuláru fotografický aparát. Před fotografováním byl žaludek insuflován, při jednom vyšetření bylo provedeno 32 expozic na 5mm film ve stejných sekvencích, nevýhodou byla nepřítomnost viditelného obrazu a pochopitelně nemožnost biopsie. (Uji T. The gastrocamera. Tokyo Med J 1952; 61: 135–138). Pro screeningové vyšetření pro karcinom žaludku bylo v roce 1966 v Japonsku k dispozici 10 000 přístrojů, kterými bylo vyšetřeno ročně na 500 000 osob. V Evropě byla gastrokamera byla používána v Hamburgu a Barceloně. Po roce 1975 počet vyšetření gastrokamerou výrazně klesal, výroba byla ukončena v roce 1983.

1.4  Období flexibilní n 1841 vedení světla – Jean Daniel Colladon, Ženeva, Paříž, Auguste Arthur de la Rive, Ženeva Švýcarský fyzik Jean Daniel Colladon (1802–1893) popsal vedení světla vodou (Comptes Rendes 1842; 15: 800–802) a de la Rive (1801–1873) demonstroval Coolladonův experiment přenosem světla obloukové lampy.

n 1842–1845 vedení světla ve vodě – Jaques Babinet, Paříž Profesor fyziky a astronomie v Paříži Jaques Babinet (1794–1872) vedl proud světla ve skleněné nádobě proudem vody (Comptes Rendes 1842; 15). Vydal publikaci „La polarisation de la lumiére“ (1845), ve které vyslovil myšlenku, že by toto vedení světla mohlo být využíváno k osvětlení úst, ale k této myšlence se již nikdy nevrátil.

n 1870 vedení světla ohybem – John Tyndall, Dublin John Tyndall (1820–1893), irský fyzik, prokazoval, že světlo je vedeno i ohybem, o čemž podal důkaz na vodě proudící z jedné nádrže do druhé usměrněním slunečních paprsků.

n 1880 „světelné potrubí“ – William Wheeling Patentoval způsob přenosu světla s názvem „světelné potrubí“; stáčel světlo pomocí zrcadel z jednoho zdroje světla, kterým hodlal osvětlovat celé budovy. Nápad po objevu Edisonovy žárovky zapadl.

n 1880 „Photophone“ – Alexander Graham Bell, Boston Americký profesor fyziologie orgánů řeči a fyziky a vynálezce Alexander Graham Bell (1847–1922) narozený ve Skotsku vyvinul optický přenos hlasu, systém nazval „Photophone“. Přenášel hlas ve volném prostoru na vzdálenost 200 metrů pomocí speciálně upraveného zrcadla s náústkem, na druhé straně hovor přejímal parabolický reflektor. Vynález byl inspirací k analogickému přenosu obrazu.

Historie endoskopie   13

n 1929 patent vedení světla optickými vlákny – John Logie Baird, Londýn

n 1954–1957 fibroskop – Basil Isaac Hirschowitz, Ann Arbor

John Logie Baird (1888–1946) byl autorem prvního patentu (British patent spec No 020969/27) vedení světel optickými vlákny, která užíval při přenosu televizního obrazu.

Moderní věk endoskopie se datuje od šesté dekády 20. století. Éra fibroskopie začala „v podvečer jednoho zimního dne v roce 1954 v Ann Arbor v Michiganu“, když Basil Hirschowitz (1925 – 19. ledna 2013) (obr. 1.7) četl lednové číslo časopisu Nature, kde byly výše uvedené články. Basil Hirschowitz, jehož rodina se přestěhovala do jižní Afriky z Litvy, studoval medicínu na Universitě Witwatersrand v Johannesburgu a v roce 1946 měl možnost nahlédnout do žaludku rigidním gastroskopem, což vzbudilo jeho celoživotní zájem. Postgraduální výchovou prošel v Hammersmitth Hospital v Londýně a v Central Middlesex Hospital, kde se zabýval pod vedením Avery Jonese gastroenterologií a endoskopií. V roce 1953 byl již ve Spojených státech na Univerzitě v Michiganu. Po seznámení s článkem H. Hopkinse a N. Kapanyho si Hirschowitz rychle zařídil cestu do Londýna a vědce v Kensingtonu navštívil. Zjistil, že se jedná o průmyslové skleněné vlákno, které se užívá k výrobě látky, že při přenosu dochází ke ztrátám světla a výsledná barva je zelená. Po návratu do Ann Arbor se spojil s fyzikem dr. Pollardem. Pozvali Kapanyho z Londýna ke spolupráci, ale ten odmítl, a proto přijali do týmu Larryho ­Curtisse, studenta fyziky, který vyřešil důležitý problém – ztrátu světla při cestě skleněnými vlákny. Výsledkem spolupráce Basila Hirschowitze, Lawrence ­Curtisse, Willburga Peterse a Marvina Pollarda byl v roce 1957 prototyp fibroskopu obsahujícího 200 000 vláken přizpůsobeného pro gastroskopii, jehož prodejní

n 1928 vlákna pro endoskopii – Heinrich Lamm, Mnichov Jako první doporučil vlákna pro endoskopii Heinrich Lamm (1908–1974), 20letý student medicíny (sám sebe označoval v té době za gynekologa) v Mnichově. Použil 400 vláken, což se později ukázalo jako nedostatečné množství. Článek uveřejnil v technickém časopisu (Lamm H. Biegsame optische Geräte. Zeit Instrumentenk 1930; 50: 579–581). Svůj nápad nabízel Schindlerovi, který jak se zdá, neprojevil zájem. Lamm se později zabýval přenosem světla optickými vlákny. Protože byl židovského původu, emigroval po nástupu nacismu do Spojených států, kde zemřel v roce 1974 jako uznávaný chirurg v Texasu.

n 1954 skleněná vlákna – Harold Hopkins a Narinder Singh Kapany, Londýn Harold Hopkins (1918–1994) pracoval na přenosu světla skleněnými vlákny za podpory grantu („Paul Instrument Fund of the Royal Society“) spolu se svým mladým asistentem indického původu Narinderem Kapanym (1926). Používali tisíce velmi tenkých vláken (o průměru 25 mikronů) užívaných k výrobě textilu. Svá pozorování publikovali časopisecky (Hopkins HH, Kapany NS. A flexible fiberscope, using static scanning. Nature 1954; 17: 39–41). Hopkins později (1959–1960) vyvíjel ve spolupráci s německou firmou Karl Storz rigidní endoskop se systémem čoček.

n 1954 skleněná vlákna – Abraham van Heel, Delft Van Hell (1899–1966) původně profesor optiky na univerzitě v Leidenu a později v Delftu pravděpodobně jako první poukázal na možnost živého přenosu optickými vlákny. Ve stejném čísle jako Hopkins a Kapany vydal práci na stejné téma (Van Heel ACS. A new method of transporting optical images without aberrations. Nature 1954; 173: 39).

Obr. 1.7  Basil Isaac Hirschowitz

1

14   Novinky v digestivní endoskopii cena pak byla 250 dolarů. Hirschowitz vyzkoušel přístroj na sobě a popisuje, jak si jej „zavedl oběma rukama přes protesty neanestezovaného faryngu a centra zvracení“. Za několik dní vyšetřil první pacientku, mladou ženu, studentku stomatologie s duodenálním vředem, která byla později operována. Pro zajímavost Hirschowitz dále uvádí, že tuto ženu endoskopoval ještě jednou po 6 letech pro obstrukci stomatu zánětlivou hyperplastickou reakcí na hedvábí. Hirschowitz demonstroval nový gastroskop, který nazval fibroskop (fiberscope) na setkání American Gastroscopic Society 16. května 1957 v Colorado Springs. Prezentace se účastnilo v důsledku sněhové bouře jen asi 40 lidí, z nichž několik zůstalo na předvádění. Již při prvním předvádění fibroskopu demonstroval Hirschowitz i fotografie, které pořídil kamerou Exakta 58 mm. Nejznámější z nich je fotografie americké poštovní známky s Abrahamem Lincolnem a fotografie textu („FIBERS“). V období vláknité optiky se stala 35mm externí kamera téměř standardní součástí vybavení a zajišťovala důležitou formu dokumentace. Článek o  fibroskopii byl uveřejněn o  rok později (Hirschowitz BI, Curtiss LE, Pollard HM. Demonstration of the new gastroscope, the „fiberscope“. Gastroenterology 1958; 35: 50–53.). V říjnu 1960 byl vyroben první fibroskop firmou American Cystoscope Markers Inc. (A.C.M.I.) a následovaly další typy, o kterých Hirs­ chowitz referoval v časopisu (Hirschowitz BI. Endoscopic examination of the stomach and duodenal cap with the fiberscope. Lancet 1961; 1: 1074–1078) s první barevnou fotografií v tomto časopisu. V roce 1961 Hirschowitz patentoval fibroskop (US patent 3,010,357) a v roce 1973 Curtiss patentoval postup povlečení skleněných vláken (US patent 3,753,672). V roce 1959 přešel Hirschowitz na University of Alabama v Birminghamu, kde dále pracoval s optickými vlákny. Ve spolupráci s firmou American Cystoscope Markers z New Yorku byl v roce 1961 vytvořen a uveden na trh první komerčně dostupný fibroskop (Mark V neboli ACM 4990). Na distálním konci byla umístěna žhavící lampa a čočka podobně jako u semiflexibilních přístrojů. Jeho deviační úhel byl 90°. Světlo a obraz byly vedeny 260 000 vlákny o 24 mikronů, celkový průměr přístroje byl 12 mm. Součástí vybavení byl externí fotoaparát Exakta. Technika flexibilní gastroskopie byla širokou gastroenterologickou veřejností rychle přijata. Larry Curtis pracoval dále jako ředitel výzkumu u A.C.M.I. a později u firmy Welch-Allyn, kde se zabýval vývojem videoendoskopů. Hirschowitz zvládal gastroenterologií v  celé šíři, eponymní pojmenování nese Grollův-Hirschowitzův syndrom, což je raritní genetické onemocnění charakterizované gastrointestinálními abnormalitami, hluchotou a neuropatií.

n 1958 Fujio Matsunaga a Hirohumi Niwa, Japonsko Profesor na Hirosaki University F. Matsunaga spolu s firmou Olympus vyvinul model kamery pro fotografování tračníku (Gastrocamera typ II nebo „cavocamera“) (obr. 1.8). Matsunaga předvedl „sigmoidocameru“ na Prvním světovém gastroenterologickém kongresu ve Washingtonu v roce 1958. Přístroj byl dlouhý 75 cm a  požíval se film Anscochrome-Tungsten. Zavádění se uskutečňovalo přes rigidní sigmoidoskop. Vytvořili i další prototypy, které byly dlouhé od 1,5 do 2 metrů a měly průměr 5 mm. Ale fotografování bylo úspěšné jen u 22 % vyšetřených. Gastrokameru pro vyšetřování tračníku používal i profesor Hirohumi Niwa. Po roce 1966 Matsunaga opustil vyšetřování kamerou a začal užívat fibrokoloskop doplněný externí kamerou. Stejně postupoval i profesor Niwa, který je pokládán v Japonsku za pionýra koloskopického vyšetřování.

Obr. 1.8  Japonská gastrokamera

n 1960 European Endoscopic Club, Kongres A.S.N.E.M.G.E. v Leidenu První Evropský endoskopický klub byl založen v roce 1960. Zakládajícími členy byli Adolf Wiebeng (Amsterdam), Edouard Jacobs (Brusel), Zdeněk Mařatka (­Praha), Sacha Segal (Remeš) a Sandu Stoichita (Bukurešť).

n 1961 Bergein F. Overholt, Ann Arbor Overholt je nazýván „otcem kolonoskopie“. Použil stejný princip jako Hirschowitz pro fibroskop. První přístroj byl 50 cm dlouhý o průměru 16,5 mm. Dva kanály (1 mm a 5 mm v průměru byly používány pro insuflaci,

Historie endoskopie   15 omývání distální čočky a pro zavádění katétru pro odsávání a pro biopsie. Distální konec byl ovládán knoflíkem na konci proximálním. Overholt použil přístroj poprvé k potvrzení karcinomu sigmoidea v únoru 1966. Flexibilní endoskop se zaváděl skrz rigidní endoskop a do vzdálenosti nejméně 30 cm se flexibilním sigmoidoskopem dostával jen u 40 % pacientů. V roce 1967 přístroj prezentoval v Americké společnosti pro gastrointestinální endoskopii a práci publikoval v roce 1968 a 1969 (Overholt BF. The history of colonoscopy Gastrointest Endoscopy 1968;15:27, Overholt BF. Flexible fiberoptic sigmoidoscopes. Cancer 1969; 19: 80–84.).

n 1963 sigmoidoskop – Robert Turell, USA Robert Turell, newyorský proktolog navrhl několik přístrojů pro sigmoidoskopii (Turell R. An improved sigmoidoscope. JAMA 1952; 149(9): 833–834) se skleněnými vlákny. Pro vyšetření tlustého střeva adaptoval A.C.M.I. ezofagogastroskop a  dosahoval jím oblast sigmoidea (Turell R. Fiber optic colonoscope and sigmoidoscope. Am J Surg 1963; 105: 133–136).

n 1963 komerční gastroskop – Firma Machida, Tokyo Firma prezentovala svůj první komerční gastroskop (FGS typ A) sestavený z 50 000 vláken.

n 1963 fibroskop – Basil Isaac Hirschowitz, Birmingham Hirschowith představil další prototyp ezofagoskopu se studeným světlem a s axiálním koncem, který byl později užit i k vyšetřování tračníku, bronchů, tenkého střeva, uretry a žlučového stromu.

n 1966 fibroendoskopie v Čechách – Zdeněk Mařatka, Václav Jirásek, Jaroslav Šetka, Hana Dvořáková, Jaromír Chlumský, Praha, Bohumil Fixa a Olga Komárková, Hradec Králové, Jaroslav Obermajer a Karel Martínek, Brno, Přemysl Frič, Jan Kotrlík, Roman Ronský, Praha, Ivo Skála, František Pirk, Praha O počátcích fibroendoskopie u nás píše prof. Zdeněk Mařatka (1914–2006): „…Brzy po kongresu (Tokyo,

1966) jsem dostal od největší japonské firmy Olympus první gastrofibroskop a za čas od americké firmy ACME první koloskop. Tím začala i u nás fibroskopická éra v gastro­enterologii“. Ve Všeobecné nemocnici v Praze úspěšně gastroskopovala (přístrojem Olympus GFT-A) skupina I. a II. interní kliniky, kam patřili Václav Jirásek (1929), Jaroslav Šetka (1925–2009) a Hana Dvořáková (1930) (Dvořáková, H, Jirásek V, Šetka J, Blažek O. Užití gastrofibroskopu GTF-A v praxi. Brat lék listy 1970; 53: 405–413), na IV. interní klinice, jak již bylo zmíněno, Josef Mašek, Ota Gregor a později Mojmír Fučík a Markéta Jablonská (1920–2001). Na Královských Vinohradech endoskopovali Jaromír Chlumský (1921–1996) a  později Milan Kment, v  Hradci Králové Bohumil Fixa (1929) a Olga Komárková (1929), v Brně Jaroslav Obermajer a Karel Martínek, v Olomouci Zdeněk Kojecký (1913–2008) a Lubomír Benýšek, v Ústí nad Labem Jaroslav Bitter. V roce 1970 v Nemocnici Na Bulovce jako první v  Československu koloskopoval Jan Nedbal (1930–1986) přístrojem, který opět přivezl profesor Mařatka. Později prováděl i první polypektomie. Mezi prvními, kteří v Čechách zaváděli ERCP, byli v Praze v Krči Ivo Skála a rentgenolog František Pirk (Skála I, Pirk F, Skála J. Endoscopic retrograde cholangiopancreaticography. Rozhl Chir 1974; 53(7): 437–446) a skupina endoskopistů Fakultní polikliniky v Praze na Karlově náměstí – Přemysl Frič (1929), Jan Kotrlík (1929), Roman Ronský (1928–2009) (Frič P, Horáček F, Kotrlík J, Ronský R, Vondráčková M, Piťha F. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Čas. Lék., čes. 1976; 115(37): 1135–1141).

n 1969 bulboskopie – Andrej Dvorský, Bratislava Prvním uživatelem modifikované verze fibroskopu v  Československu byl dr. Andrej Dvorský v  Bratislavě, který také popsal tzv. nepřímou bulboskopii (Dvorský A. Indirekte Bulboskopie mit dem Standardtyp des gastroduodenalen Fibroskopes (ACMI) in der Diagnostik des Ulcus bulbi duodeni. Endoscopy 1969; 1: 54–59).

n 1966 fibroskopy – Firma Machida, Tokyo Firma prezentovala prototyp gastroskopu FGS-B, ­který obsahoval bioptický kanál a mechanismus k pohybu konce endoskopu. Později vyvinuli typ FGS-K (šikmá optika) a FGS-C (pro cytologii) a FES (ezofagoskop).

1

16   Novinky v digestivní endoskopii

n 1967 duodenoskop – Firma Machida, Tokyo Byl vyvinut a do praxe uveden přístroj s laterálním pohledem (model GFB).

n 1968 kanylace papily, ERCP – William S. McCune, Washington W. S. McCune (1909–1998) z Washington University provedl jako první kanylaci papily pod duodenoskopickou kontrolou. Popisoval techniku jako velmi nesnadnou vyžadující značnou zkušenost a kanylace dosahoval méně než v 50 % (McCune WS, Shorb PE, Moscovitz H. Endoscopic cannulation of the Ampula of Vater. A preliminary report. Ann Surg 1968; 167: 752–756).

n 1969 totální kolonoskopie – Luciano Provenzale a Antonio Revignas, Cagliari První totální kolonoskopie u člověka nebyla kupodivu zaznamenána ani v Americe ani v Japonsku, ale na Univerzitě v Cagliari na Sardinii, kde ji provedli Luciano Provenzale a Antonio Revignas. Použili Blankenhornovu techniku, kdy byla spolknuta tenká polyvinylová trubička, která vyšla anem, a na ní „navlékli“ Hirscho­ witzův endoskop s boční optikou, jímž postupně vnikli do céka a pak 30–40 cm nad ileocékální junkci (Provenzale L, Camerade P, Revignas S. La colonoscopia gorale transanale uána metodica originále. Rass Med Sard 1966; 69: 149–160; Provenzale L, Revignas A. An original Method for guided intubation of the colon. Gastrointest Endosc 1969; 16: 11–17).

M, Takemoto T. The insertion of fibercolonoscope into the cecum and the direct observation of the ileo-cecal valve. Endoscopy 1970; 2: 123–126).

n 1970 kanylace papily, ERCP – Itaru Oi, Kunio Takagi, Tokyo Oi a spolupracovníci s přístrojem firmy Machida a Kunio Takagi a spolupracovníci s přístrojem firmy Olympus vypracovali techniku kanylace papily Vaterovy a dosahovali 90% úspěšností (Oi I, Kobayashi S, Kondo T. Endoscopic pancreaticocholangiography. Endoscopy 1970; 2: 103–106; Takagi K, Ikeda S, Nakagawa Y, et al. Endoscopic cannulation of the Ampula of Vater. Endoscopy 1970; 2: 107–115).

n 1970 kolonoskop – Firma Olympus, Tokyo Firma představila kolonoskop CM-FB s s aktivně ohebným koncem ve dvou rovinách.

n 1971 polypektomie – W. I. Wolff a H. Shinya, New York Wolff a Shinya odstranili stopkatý polyp v sigmoideu a následně za 2 roky realizovali 1500 koloskopií 303 polypektomií o velikosti 0,5–3 cm v průměru (Wolff WI, Shinya H. Polypectomy via fiberoptic colonoscope: removal of neoplasms beyond the reach of the sigmoidoscope. N Engl J Med 1973; 288: 329–332). Do roku 1979 uskutečnili Wolff a Shinya více než 7000 poly­ pektomií a tuto techniku precizně propracovali.

n 1970 dlouhý axioskop – Firma Olympus, Japonsko

n 1971 polypektomie – Ludwig Demling (obr. 1.9) a Peter Deyhle, Erlangen

Vyroben byl první „dlouhý“ (110 cm) – axiální ezofago-gastro-duodenoskop model ACMI 7089P s aktivním pohybem ve dvou rovinách a s ohybem konce 180°.

Lékaři z Mekky endoskopie odstranili polypektomickou kličkou polyp z pravé části tračníku (Deyhle P, Seuberth K, Jenny S, Demling L. Endoscopic polypectomy in the colon. Endoscopy 1971; 3: 103–105; ­Deyhle P, Demling L. Coloscopy-technique, results, indications. Endoscopy 1971; 3: 143–151). Demling byl geniální vizionář, který založil slávu endoskopického pracoviště v Erlangen, ze kterého vzešla celá plejáda slavných představitelů německé i světové endoskopické školy počínaje M. Classenem a konče Ch. Ellem). Demling studoval za války i v Praze.

n 1970 koloskopie – K. Nagasako a spolupracovníci, Tokyo Japonští endoskopisté dosáhli pod rentgenovou kontrolou ileocékální chlopně pomocí 2,13 m dlouhého koloskopu vyrobeného firmou Machida (Nagasako K, Endo

Historie endoskopie   17

1

Obr. 1.9  Ludwig Demling, zakladatel německé a evropské moderní endoskopie a gastroenterologie

Obr. 1.10  Jerry Waye navštívil Prahu v roce 2010

n 1971 polypektomie – Peter Frühmorgen a Ludwig Demling, Erlangen Frühmorgen a Demling započali studii, na které se podílelo 27 německých nemocnic; bylo provedeno celkem 35 892 koloskopií a 7365 polypektomií. Bylo zaznamenáno 0,14 % perforací a letalita byla 0,02 % při jednoduchých koloskopiích a při polypektomiích 0,1 % (Frühmorgen P, Demling L. Complications of diagnostic and therapeutic colonoscopy in the Federal Republic of Germany. Endoscopy 1979; 11(2): 146–150.)

n 1972 rutinní kolonoskopie – Christopher B. Williams, Londýn a Jerry Waye, New York Oba odborníci byli mezi prvními, kteří dosahovali rutinně vrcholu céka. Vyškolili stovky dalších odborníků, sepsali podrobné monografie a byli i hosty endoskopických sympozií v Praze (Williams CB, Muto T. Examination of whole colon with fiberoptic colonoscope. Br Med J 1972; 3: 278–281; Waye J. Colonoscopy. Surg Clin North Amer 1972; 52: 1013–1024) (obr. 1.10).

n 1973–1974 papilotomie – Ludwig Demling a Meinhard Classen, Erlangen a Keiichi Kawai, Kyoto Protagonisté obou skupin Kawai i Meinhard Classen použili k  papilotomii diatermickou kličku. Ludwig Demling popisuje, že Meinhard Classen 6. června 1973 „otevřel papilu konvenční diatermickou kličkou a na-

Obr. 1.11  Zleva Miroslav Zavoral, Meinhard Classen, Wolfgang Schmiegel, Eric van Cutsem, Thomas Seufer­ lein, Phillipe Rougier a před nimi Václav Havel – v kostele Pražská křižovatka v roce 2005 plnil žlučový strom u obstrukční žloutenky a provedl první extrakci konkrementu z choledochu“. Mluví se o „Erlangenské papilotomii“. Classen pak v roce 1974 extrahoval pomocí Dormia košíku (nazvaném dle Enrica Dormia z Milána) solitární kámen ze žlučových cest (Kawai K, Skasala Y, Nakajima M. Preliminary report on endoscopic papillotomy. J Kyoto Pref Univ Med 1973; 82: 53–55; Classen M, Demling L. Endoskopische Sphinkterotomie der Papilla Vater und Steinextraction aus dem Duktus Choledochus. Deutsch Med Wschr 1974; 99: 496–497). Classen byl učitelem mnoha českých endoskopistů, v Praze předvedl první ERCP a byl mu udělen čestný doktorát Karlovy Univerzity (obr. 1.11).

18   Novinky v digestivní endoskopii niky: „push“ (Sachs a Vine. Am J Gastroenterol 1988; 83(8): 812–815) a „introducer“ (Russell TR, Brotman M, Norris F. Percutaneous gastrostomy. A new simplified and cost-effective technique. Am J Surg 1984; 148(1): 132–137.). V roce 1984 publikoval Ponsky se spolupracovníky práci o endoskopické jejunostomii (Ponsky JL, Aszodi A. Percutaneous endoscopic jejunostomy. Am J Gastroenterol 1984; 79: 113–116.).

n 1979 endoprotézy – N. Soehendra, F. Hagenmüller, Hamburg Obr. 1.12  Nib Soehendra patřil v letech 1970–2000 k nejkreativnějším světovým endoskopistům

n 1976 krvácení – Nib Soehendra, Hamburg Další vysoce kreativní a charizmatický německý endoskopista indonéského původu Nib Soehendra, vedoucí lékař endoskopického centra Univerzity Hamburg v nemocnici Hamburg-Eppendorf, jako první aplikoval sklerozující injekci přímo do krvácejícího žaludečního vředu (Soehendra N, Werner B. New techniques for endoscopic treatment of bleeding gastric ulcer. Endoskopy 1976; 8: 85–87) (obr. 1.12).

V roce 1979 popsali výše uvedení autoři zavedení endo­ protéz do žlučových cest (Soehendra N, Reynders-Frederix V. Palliative Gallengangsdrainage. Eine neue Metode zur endoskopischen Einfürhrung eines inneren Drains. Dtsch Med Wschr 1979; 104: 206–207, Hagen­ müller F, Dammermann R, Wurbs M, Classen M. Do­ tecte Cholangiographie und biliäre Drainage beim Ikterus. In: Henning H (ed.) Fortschritte der gastro­ enterologischen Endoskopie Band 10. Baden-Baden, Witzstock, 1979: 65–70); (obr. 1.13).

n 1976 transgastroskopická ultrasonografie – H. Lutz a W. Rősch, Erlangen Lutz a Rősch použili metodu transgastroskopické ultra­ sonografie, kdy operačním kanálem endoskopu (TGF) zavedli sonografickou sondu. Používali metodu k diagnostice cystických i solidních tumorů a punktovali pankreatické pseudocysty (Lutz H, Rősch W. Trans­gastro­ scopic ultrasonography. Endoscopy 1976; 8:2 03–205).

n 1979 PEG – M. W. L. Gauderer, J. L. Ponsky, R. J. Izant, Cleveland První perkutánní endoskopická gastrostomie byla provedena v  roce 1979 a  byla určena pro dlouhodobou enterální výživu dětských pacientů v Rainbow Babies and Children Hospital v Clevelandu (Gauderer MWL, Ponsky JL, Izant RJ jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg 1980; 15(6): 872–875). Později Ponsky upravil metodu pro dospělé pacienty. Poté vznikly další tech-

Obr. 1.13  Fritz Hagenmüller, spolupracovník M. ­Clas­sena, prezident ESGE 1996–1998, navštívil Prahu v letech 1993 a 2010

n 1980 endoskopická ultrasonografie – Eugene DiMagno, Rochester a Meinhard Classen, Erlangen Ve stejné době pracovaly na vývoji endoskopické utrasonografie dva týmy, v USA a v Německu. V USA to bylo na Mayo Clinic pod vedením Eugena DiMagno (DiMagno EP, Buton JL, Regan PT, Bartery RR, Wilson DA, Suarez JT, Green PS. The ultrasonic endoskope.

Historie endoskopie   19 Lancet 1980; i: 629–631) a v Německu ve Frankfurtu pod vedením Meinhardta Classena, který se sem přesunul z Erlangenu (Strohm WD, Phillip J, Hagen­ müller F, Classen M. Ultrasonic tomography by means of an ultrasonic fiberendoscope. Endoscopy 1980; 12: 241–244). Americká skupina používala přístroj ACMI gastroskop (model FX-5) s bočním pohledem; v roce 1982 vyšetřili 22 osob. V Německu byl užíván gastro­ skop GFB-3  se zabudovanou sonografickou sondou. Bylo vyšetřeno jedenáct pacientů s různými nemocemi biliárními a pankreatickými.

n 1980 kniha – Zdeněk Mařatka a kol., Praha Knihu „Fibroendoskopie trávicí trubice“ vydal v nakladatelství Avicenum v Praze v roce 1980 prof. Zdeněk Mařatka jako první českou kolektivní monografii.

n 1982 litotrypse – Ludwig Demling, Erlangen Demling a spolupracovníci použili k fragmentaci kamenů ve žlučových cestách mechanický litotryptor (lito­ triptor) (Demling, L, Seuberth K, Reimann JF. A mechanical litotriptor. Endoscopy 1982; 14: 100–101).

n 1982 první popsaná papilotomie v Československu – Anton Vavrečka, Bratislava

papilotomii v Čechách pak provedl s několikaměsíčním zpožděním Ivo Skála z IKEM v Praze. V historickém kontextu se jednalo o věc nikoliv jen odbornou a organizační, ale i osobní odvahy (obr. 1.14).

n 1984 terminologie (v angličtině) – Zdeněk Mařatka (obr. 1.15) Mařatka přes relativně zralý věk potvrdil svou genialitu a s využitím počítačových principů vystavěl a rozpracoval základy endoskopické terminologie (Terminology, definitions and diagnostic criteria in digestive endo­ scopy. With the Collaboration of the Members of the Terminology Committee of the World Society of Digestive Endoscopy/OMED. Scand J Gastroenterol Suppl 1984; 103: 1–74). Terminologie vyšla v několika edicích a ve své době nebyl endoskopista, který by nevlastnil některou z nich. Mařatka se tak stal jedním z nejznámějších světových endoskopistů vůbec. Předvídavý B. Hirschowitz napsal na konci svého článku v roce 1979 (Hirschowitz BI. A personal history of the fiberscope. Gastroenterology 1979; 76: 864–869.), že jednoho dne se mohou i fibroskopy stát obsolentními, tak jako zestárly rigidní čočkové gastroskopy. Fibroskopy dominovaly na poli endoskopie jen čtvrt století, ale toto období lze s ohledem na technickou i klinickou expanzi oboru jistě právem a bez nadsázky nazývat ­zlatým věkem endoskopie!

První papilotomii na území Československa provedl Anton Vavrečka (1938) na 3. internej klinike LF UK v Nemocni akademika L. Dérera v roce 1983. První

Obr. 1.14  Anton Vavrečka provedl jako první v roce 1983 v tehdejším Československu papilosfinkterotomii

Obr. 1.15  Všestranný génius Zdeněk Mařatka

1

20   Novinky v digestivní endoskopii

1.5  Období videoendoskopie n 1969 chip – George E Smith + Willard S. Boyle, Murray Hill v New Jersey Koncem tisíciletí se objevila technologie videoendoskopie. Spočívala ve využití čipu (charge-coupled device – CCD), což je obrazový senzor v kombinaci se zevním videoprocesorem. U zrodu myšlenky a jeho užití ve videokameře v roce 1969 stojí dvě jména: Willard S. Boyle a George E. Smith z Bellových laboratoří.

n 1983 videoendoskopie – Firma Welch‑Allyn, USA Na setkání Americké gastroenterologické společnosti firma Welch-Allyn předvedla nový instrument – videoendoskop. Vypadal jako běžný fibroskop, ale objektiv byl nahrazen malým senzorem, který generoval obrazy přenášené na monitor. Demling později píše: „srdcem videoendoskopu ke světlu senzitivní mikroprocesor, silikonový chip, veliký 4 × 4 mm, který působí jako miniaturní televizní kamera“. Osvětlení videoendoskopu zajišťovala optická vlákna. Původní myšlenka o miniaturizaci kamery a jejího užití v endoskopii je připisována Demlingovi a Hagelovi a Classenovi a spolupracovníkům.

n 1984–1985 M. V. Sivak, D. E. Fleischer, USA Autoři referovali o prvních zkušenostech s videoendoskopem – kolonoskopem v USA (Sivak Jr MV, Fleischer DE. Colonoscopy with a video endoscope: Preliminary experience. Gastrointest Endosc 1984; 30: 1–5) a v Evropě s ezofagogastroskopem u 31 pacientů (Classen M, Phillip J. Electronic endoscopy of the gastrointestinal tract. Initial experience with a new type of endoscope that has no fiberoptic bundle for imaging. Endoscopy 1984; 16(1): 16–19) a u 97 pacientů (17 dolní trakt, 80 horní trakt) (Demling L, Hagel HJ. Video endoscopy. Fundamentals and problems. Endoscopy 1985; 17(5): 167–169). První obrazy byly pochopitelně strukturou i barvou nedokonalé a nahrávaly hlasům pochybovačů.

n 2001 dvoubalonová enteroskopie – Hironori Yamamoto, Togichi Double-balloon enteroskopie (push-and-pull enteroscopy) je endoskopická technika pro vyšetření tenkého

střeva. Vyvinul ji Hironori Yamamoto na Jichi Medical University v Tochigi v Japonsku v roce 2001. K posunu endoskopu se využívá převlečná trubice a střídavé nafukování dvou balonů (Yamamoto H, Sekine Y, Sato Y, et al. Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double-balloon method. Gastrointestinal endoscopy 2001; 53(2): 216–220).

n 1996–2000 kapslová endoskopie – Paul Swain, Londýn, G. J. Iddan, Yoqneam Další kapitola endoskopie byla napsána koncem deva­ desátých let 20. století, kdy izraelský elektroinženýr Gabi Iddan a Paul Swain vyvíjeli bezdrátovou ­kapsli (Iddan GJ, Swain CP. History and development of capsule endoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 2004;14: 1–9). Paul Swain, anglický gastroenterolog, sestrojil první prototyp bezdrátové endoskopické kapsle. V roce 1996 se uskutečnil přenos dat ze žaludku prasete. Po spolupráci s firmou Given došlo k významnému pokroku – byla užita jednočipová kamera s nízkou spotřebou proudu. Funkční prototyp spatřil světlo světa v lednu 1999 a v roce 2000 jej P. Swain prezentoval na Digestive Diseases Week ve Spojených státech; článek srovnávající push enteroskopii a kapsli (M2A) byl publikován v říjnu 2000 v Gastreonterology a v Nature (Iddan, G., Meron, G., Gluckhovsky, Swain, P.: Wireless capsule endoscopy. Nature 2000; 405–417). Kapsle je určena k jednorázovému užití, příjem obrázků vysílaných kapslí se děje pomocí senzorů umístěných na povrchu těla a kapsle prochází jen pomocí peristaltiky. Zatím hlavní diagnózou, pro kterou je tato metoda využívána, je neobjasněné krvácení z tenkého střeva. Do softwaru je přidáván program k časné detekci krve v lumen střeva (Lewis BS, Swain P. Capsule endoscopy in the evaluation of patients with suspected small intestinal bleeding: Results of a pilot study. Gastrointest Endosc 2002; 56: 349–353.).

n 2000–2004 NOTES – A. N. Kallloo, Baltimore NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) je chirurgická technika využívající k operačním zákrokům v dutině břišní endoskop zavedený přirozenými otvory (ústa, řitní otvor, pochva) do dutých orgánů, následným řezem jejich stěnou je tvořena cesta k dalším orgánům dutiny břišní s následným operačním zákrokem, např. u člověka je prováděna transgastrická apendektomie nebo transvaginální cholecystektomie.

Historie endoskopie   21 První výkon byl proveden v roce 2000, kdy při gastroskopii na zvířecím modelu provedl Kalloo punkci stěny žaludku a zavedl flexibilní endoskop do dutiny břišní (Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, et al. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc 2004; 60(1): 114–117).

n 2010 perorální endoskopická myotomie (POEM) Metoda se uplatňuje u pacientů s achalázií; v jícnu jde o vytvoření cesty mezi sliznicí a svalovinou až do oblasti kardie, kde je pak uskutečněna myotomie (Inoue H, Minami H, Kobayashi Y. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy 2010; 42(4): 265–271).

1.6  Závěr V uplynulých dvou stoletích došlo k nebývalému rozvoji endoskopie. Od jednoduchých přístrojů se špatným osvětlením, přes sestrojení přístrojů rigidních, semiflexi­ bilních, flexibilních, videoendoskopů až po bezdrátovou kapsli to bylo nejednoduché putování. Všichni, kteří se o to přičinili, si zaslouží náš neskonalý obdiv a dík. Celý trávicí trakt je nyní možné prohlédnout „uvnitř“, včetně dříve tajemného tenkého střeva. Obrovský rozmach doznala i endoskopie terapeutická. I když se zdá, že vše již objeveno bylo, není to správné mínění. Fantastická cesta lidským trávicím traktem bude s novými objevy pokračovat!

Literatura   1. CREUTZFELDT W., MARTINI GA., STROHMEYER, G. Meilensteine der Gastroenterologie und Stoffwech-

  2.   3.

  4.

  5.

  6.

  7.   8.

  9.

10.

11. 12. 13.

14. 15. 16.

selforschung. Freiburg: Die Deutsche Bibliothek, Falk Foundation e V., 1997. DEMLING L. Back to the future: the first papillotomy at Erlangen. World Gastroenterology News, 1995, 7. EDMONSON JM. History of the instruments for gas­ troin­testinal endoscopy. Gastrointest Endoscopy, 1991, 37(2), S27–S56. FRIČ P. Jak to bylo. Digestivní endoskopie ve druhé polovině 20. století. Endoskopie, 2009, 18(1), p. 37–40. www.casopisendoskopie.cz GILLISON W., BUCHWALD H. Pioneer in Surgical Gastro­enterology. Castle Hill Barns: TFM Publishing Ltd., 2007, p. 336. HAUBRICH SW., EDMONSON JM. History of endoscopy. In: Sivak MJ., et al. Gastreoneterologic endoscopy. W. B. Saunders: Philadelphia, 2000, p. 2–15. HIRSCHOWITZ BI. Endoscopy – 40 years since fiber optics. Dig Surg, 2000, 17(2), p. 115–117. LUKÁŠ K. Historie endoskopie. In: Lukáš K. et al. Gastro­enterologie a hepatologie pro zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, 2005, p. 269–275. LUKÁŠ K. Historie endoskopie – kdo byl první. In: Bureš J. et al. Gastroenterologie 2006. Collectio novissima. Praha: Triton, 2006, p. 15–24. LUKÁŠ K. Historie endoskopie – 200 let dokumentované endo­skopie (1806–2006). Čes. a Slov. Gastroent. a Hepatol, 2005, 59(6), p. 299–308. MODLIN MI., KIDD M., LYE DK. From lumen to the laparoscope. Arch Surg, 2004, 139(10), p. 1110–1126. OBERMAJER J. Začátky gastroskopie v Československu. Čes a Slov Gastroent, 1994, 48(1), p. 30–35. OTTENJANN N. 40 Jahre erlebte Endoskopie  – 40 years eventful endoscopy. Endoskopie heute, 1994, 7, p. 324–326. SEBASTIAN A. A Dictionary of the History of Medicine. The Parthenón Publishing Group: New York, 1999. ŠPIČÁK J. Minulost, současnost a budoucnost digestivní endoskopie. Endoskopie, 1998, 7(4), p. 59. VILARDELL F. Digestive endoscopy in the second millenium. Madrid: Aula Medica Thieme 2006; 330.

1

2 Barrettův jícen – od diagnózy až k terapii Jan Martínek

2.1  Historické poznámky Barrettův jícen je pojmenován podle významného chirurga Normana Ruperta Barretta [1], který se narodil v Jižní Austrálii (Adelaide) 16. května 1903 (obr. 2.1). Barrett sám pracoval většinu své kariéry v Nemocnici sv. Tomáše v Londýně. Byl jedním z pionýrů hrudní chirurgie a patřil mezi charizmatické akademické osobnosti, mimochodem pracoval více než 25 let jako editor významného časopisu Thorax. Barrett však nebyl první, kdo popsal náhradu dlaždicového epitelu jícnu metaplastickým epitelem cylindrickým a  navíc jeho vysvětlení, že se jedná o embryonální abnormalitu, nebylo správné. Zde je nezbytné doplnit, že Barrett sám nikdy netvrdil, že byl prvním, který uvedený stav popsal. Eponymum „Barrettův jícen“ je proto kontroverzní a ne všemi jednoznačně přijímané. Nicméně se domní-

Obr. 2.1  Norman Rupert Barrett

vám, že Barrett je jednou z nejvýznamnějších osobností světové medicíny, a proto mu název onemocnění, které popsal, právem náleží. Nedovedu si představit, že by se Barrettovu jícnu říkalo jinak, a to i navzdory přesvědčení mnohých, že eponyma do medicíny přinášejí zmatek a jsou malého významu.

2.1.1  Norman Rupert Barrett V 10 letech se rodina N. Barretta přestěhovala z Austrálie do Anglie. Do rodné Austrálie se Barrett vrátil pouze jednou, a to v roce 1963 do Sydney. Vystudoval Cambridgskou univerzitu a založil jednotku hrudní chirurgie v Nemocnici sv. Tomáše v roce 1948. Stalo se tak velice jednoduše – jednoho dne ráno přišel do pokoje a oznámil, bez konzultací s jinými či bez povolení představených, že od tohoto dne se jedná o tzv. „hrudní jednotku“ [2]. Jako lékař a vědec publikoval články z mnoha oblastí hrudní chirurgie. Jeho příspěvky pravidelně obsahovaly obsáhlý historický úvod (např. v roce 1950 publikoval stať o cizích tělesech v kardiovaskulárním systému, který obsahoval souhrn všech 200 do té doby publikovaných případů) [3]. Barrett přispěl k zavedení cytologické diagnózy plicních malignit ze sputa, publikoval řadu sdělení o chirurgické léčbě hydatidózy (plicní echinokokózy) – (tzv. Barrettova metoda enukleace bez aspirace), zabýval se problematikou různých drenážních technik v hrudníku. Byl pionýrem chirurgické léčby dětských vrozených diafragmatických kýl (mnozí lékaři odmítali chirurgické řešení tohoto onemocnění). Jícnová chirurgie patřila mezi hlavní Barrettovy zájmy. Jako první úspěšně 7. března 1947 ošetřil pacienta se spontánní rupturou jícnu – Boerhaavovým syndromem. Do té doby všechny případy tohoto vzácného onemocnění skončily fatálně [2]. Barrett též popsal první

24   Novinky v digestivní endoskopii úspěšnou transtorakální resekci jícnového divertiklu (Barrett zde však nebyl hlavním operujícím). Ve Velké Británii uvedl do rutinní praxe Hellerovu myotomii u pacientů s achalázií. Díky tomu se tato operace rozšířila i do dalších zemí, neboť do té doby nebyla myotomie prakticky nikde prováděna [4]. V roce 1964 Barrett potvrdil úspěšnost této operace v souboru 100 pacientů, kdy myotomie měla výtečné výsledky [5]. Popisuje, že není vděčnějších pacientů než těch, kterým byla vyléčena dysfagie. Byl to tedy zejména Barrett, který do praxe zavedl Hellerovu myotomii, do té doby „polozapomenutou“ techniku, včetně rodného Hellerova Německa. Je zajímavé, že v USA byla Hellerova myotomie plně akceptována až v roce 1979. Barrett též publikoval řadu statí na téma gastroezofageálního refluxu a hiátové hernie a správně popsal, že Schatzkiho prstenec je konečným následkem refluxu a refluxní ezofagitidy. Norman Rupert Barrett zemřel po tříměsíční hospitalizaci ve „své“ domovské Nemocnici sv. Tomáše 8. ledna 1979.

2.1.2  Historie Barrettova jícnu Barrett považoval cylindrický epitel distálního jícnu za vrozenou abnormalitu [1]. Ve svých článcích definoval jícen jako část trávicího traktu distálně od m. cricopharyngeus, která je kryta dlaždicovým epitelem. Považoval proto pacienty s ulcerací v oblasti tubulárního orgánu za pacienty, jejichž jícen je zkrácený a jejichž žaludek (pokrytý cylindrickým epitelem) je vtažen do hrudníku. Tyto vředy Barrett považoval za vředy žaludeční a dokonce vylučoval jejich příčinu v gastroezofageálním refluxu. V roce 1960 Barrett napsal: „Vředy, které se vyskytují v žaludečním vaku, který formuje skluznou kýlu, jsou pravými žaludečními vředy a s refluxem nemají nic společného. Tyto vředy byly původně popsány Rokitanským (pozn. autora: českým rodákem)” [1]. Jinými slovy, pro Barretta končil jícen anatomicky tam, kde byla hranice epitelů, a vředy distálního jícnu považoval za peptické ulcerace. Jiný lékař, americký patolog Wilder Tileston, popsal již v roce 1906 tři pacienty s „peptickým vředem distálního jícnu“ a poznamenal, že hlavním předpokladem vzniku těchto vředů je inkompetence kardie [6]. Půlstoletí před Barrettem popsal Tileston nejen „columnar lined esophagus = Barrettův jícen“, ale přisoudil stavu i správný (byť v té době neprokázaný) výklad vzniku. V roce 1953 popsali Allison a Johnstone sedm pa­ cientů s refluxní ezofagitidou, která zaujímala i část distálního jícnu, který byl pokryt cylindrickým epi-

telem. V této publikaci odmítli předpoklad, že by se mělo jednat o „vytažený tubulizovaný žaludek“, neboť distální část „orgánu“ nebyla kryta peritoneem, v cylindrickém epitelu byly patrné dlaždicobuněčné ostrůvky a submukózní a svalová vrstva orgánu byla navýsost podobná jícnu a nikoliv žaludku. Allison a Johnstone navrhli, aby se tyto vředy nazývaly „Barrettovy vředy“ [7]. Důležitou teoretickou prací, byť Barrettem samotným velmi kritizovanou, byla publikace Australana ­Johna Hay­warda [8] v časopisu Thorax. Barrett jako editor však článek, ke kterému měl značné výhrady, nechal otisknout téměř bez jakýchkoliv změn (což Hay­ward oceňoval). Hayward sepsal své názory na histologii G-E junkce s tím, že mezi dlaždicovým epitelem jícnu a secernujícím epitelem žaludku musí být 1–2 cm zóna „junkčního“ (= epitel kardiálního typu) epitelu, který sám nesecernuje kyselinu (jinak by docházelo k natrávení sousedního dlaždicového epitelu), ale který je zároveň vůči kyselině odolný. Dále poměrně přesvědčivě tvrdil, že „Barrettův jícen“ (BJ) je získanou, potenciálně reverzibilní metaplazií, která je následkem refluxu a má svůj původ v epitelu kardiálního typu. Hayward však tyto názory nepodpořil žádným originálním pozorováním či vlastními výsledky, osobně tvrdil, že jeho názory jsou založeny na pozorování 200 pacientů. Od sedmdesátých let 20. století akceptovala lékařská veřejnost, že BJ je stavem získaným v důsledku gastroezofageálního refluxu a že BJ je asociován s hiátovou hernií. Barrett však sám nikdy plně nepřijal teorii Barrettova jícnu jako získané abnormality, nicméně již v roce 1960 [9] nejspíše jako první připustil, že „columnar lined esophagus“ je možnou příčinou adenokarcinomu jícnu. A zde se nemýlil. Co se týká histologické diagnózy BJ, ta je předmětem sporů v podstatě dodnes. Barrett i všichni pozorovatelé před ním hovořili o epitelu žaludečního typu, který produkuje kyselinu [1, 10]. V roce 1951 byla prvně popsána intestinální metaplazie v cylindrickém epitelu pokrývajícím distální jícen [11], byť většina autorů popisovala v Barrettově jícnu výlučně epitel kardiálního typu [10]. V roce 1976 Paull identifikoval na základě přesného odběru biopsií (pod manometrickou kontrolou) tři typy epitelu, které se mohou v Barrettově jícnu vyskytovat: 1. epitel kardiální (nesecernující kyselinu), 2. epitel žaludeční (secernující hlen i kyselinu) a 3. epitel cylin­ drický s intestinální metaplazií (nazvaný autory specialized columnar epithelium) [12]. Od devadesátých let 20.  století se přítomnost intestinální metaplazie považuje za jednoznačnou podmínku diagnózy Barrettova jícnu. Tato podmínka, sice zpochybněna

Barrettův jícen – od diagnózy až k terapii   25 několika národními (např. britskými) standardy, zůstává více či méně stále akceptována. Až v roce 1975 byl potvrzen dříve podezřívaný maligní potenciál BJ, kde se mezi 140 pacienty s BJ vyskytlo 12 adenokarcinomů [13]. Není překvapením, že právě díky této práci začalo téma BJ přitahovat významnější pozornost gastroenterologů a chirurgů. Jedním ze základních cílů se stala jednoznačná identifikace, a tudíž správná diagnóza BJ. Vzhledem k velké fyziologické variabilitě vzhledu normální gastroezofageální junkce (tzv. Z-line) a její nelehké identifikaci u pacientů s hiá­ tovými kýlami byla v roce 1983 stanovena arbitrární hranice 3 cm, kterou musel metaplastický segment dosáhnout ke stanovení diagnózy BJ. Avšak v roce 1992 publikovali Američané Schnell a Sontag [14] riziko vzniku karcinomu i v segmentech metaplastické sliznice kratší než 3 cm. Spechler navíc publikoval sdělení o výskytu intestinální metaplazie v kratších segmentech metaplastické sliznice [15]. Proto se zavedly pojmy „krátký“ a „dlouhý“ segment BJ podle délky metaplastického segmentu (pod nebo nad 3 cm). Bylo prokázáno, že riziko maligního zvratu roste se vzrůstající délkou BJ, ale že toto riziko je přítomné i u pacientů s krátkým segmentem BJ. Termíny „krátký“ a „dlouhý“ segment BJ se v současnosti po zavedení Pražské klasifikace BJ nepoužívají. V devadesátých letech 20. století se tedy pro jednoznačnou definici BJ začala vyžadovat podmínka přítomnosti cylindrického epitelu s intestinální metaplazií, neboť pravděpodobně pouze tento epitel s sebou nese riziko maligní transformace. Aby se příběh zkomplikoval, zjistilo se, že kolem 15–25 % pacientů, kterým se odebere biopsie z jinak normální gastroezofageální junkce, má ve vzorcích intestinální metaplazii. Tento fenomén vedl k zavedení matoucího pojmu: „ultrakrátký segment BJ“. V této době začalo být obrazně řečeno „přebaretováno“, neboť tuto diagnózu si odnášeli mnozí pacienti, kterým vůbec nepříslušela. Záhy se zjistilo, že pouhá detekce intestinální metaplazie v oblasti gastroezofageální (GE) junkce je vysvětlitelná buď zánětem v oblasti kardie při infekci Helicobacter pylori, může se však jednat i o jev normální, bez klinického významu. Intestinální metaplazie kardiálního původu s sebou totiž nejspíše nenese riziko maligního zvratu. Termín „ultrakrátký segment BJ“ se následně přestal používat. Pět dekád po kultovní publikaci Normana Barretta došlo ke změně a zpřesnění diagnostických kritérií BJ, k objasnění klinického významu (zvýšené riziko nádoru) a vysvětlení vzniku BJ (následek chronického refluxu). V devadesátých letech a zvláště pak po roce 2000 byly do praxe zavedeny pokročilé zobrazovací metody, umožňující přesnou diagnostiku a nové léčebné metody, které umožňují endoskopickou léčbu

u indikovaných pacientů s BJ. Tyto metody nahradily ezofagektomii jako dříve jediný možný kurativní způsob léčby BJ s časnou neoplazií.

2.2  Definice BJ Existuje více definicí BJ. Podle nových standardů České gastroenterologické společnosti je definice BJ následující [16]: Náhrada dlaždicobuněčného epitelu epitelem cylindrickým s intestinální metaplazií v endoskopicky viditelném segmentu začínajícím v oblasti GE junkce. Pouhá přítomnost kardiální sliznice je pro diagnózu BJ nedostačující. Ve standardech Americké gastroenterologické společnosti je BJ definován následovně [17]: Stav jakékoliv náhrady dlaždicového epitelu, který normálně pokrývá celý jícen, epitelem cylindrickým, který s sebou nese riziko maligního zvratu. Intestinální metaplazie je nezbytná pro potvrzení diagnózy BJ, neboť specializovaná intestinální metaplazie je jediným typem epitelu který jednoznačně predisponuje k malignímu zvratu. Jsou dva problematické body při definici BJ: Definice GE junkce (tj. místo, kam má za normálních okolností dosahovat dlaždicový epitel): Ta je definována jako místo nejproximálnějšího dosahu podélných žaludečních řas. V klinické praxi je však nalezení tohoto místa zatíženo subjektivní chybou a ani v literatuře nebyla tato definice validována. Asijští autoři jako místo anatomické známky GE junkce považují distální dosah tzv. palisádovitých cév jícnu, dobře viditelných při použití kvalitních endoskopů s vysokou rozlišovací schopností (obr. 2.2).

Obr. 2.2  Palisádovité cévy distálního jícnu končící v úrovni GE junkce

2

26   Novinky v digestivní endoskopii Obr. 2.3  Obraz GE přechodu bez přílišné insuflace (vlevo) a s přespřílišnou insuflací (vpravo), kdy dochází k vyhlazení žaludečních řas a identifikace GE junkce je problematická

Obr. 2.4  Intestinální metaplazie: modré pohárkové buňky – nutná podmínka histologické diagnózy BJ

K přesnému stanovení GE junkce se doporučuje co nejméně insuflovat a oblast vyšetřit ještě před průnikem do žaludku. Při přespřílišné insuflaci se místo může změnit, viditelné oblasti se mohou stát méně zřetelnými a diagnóza BJ může být nesprávně opominuta nebo naopak stanovena (obr. 2.3). Intestinální metaplazie (obr. 2.4): O Barrettův jícen se nezajímáme jako o anatomickou kuriozitu, ale jako o stav, kdy jsou pacienti ohroženi maligním zvratem. Proto relevantní otázka zní: Má pacient riziko nádoru? Pokud ano, jaké? Většina studií, které prokázaly riziko maligního zvratu u pacientů s BJ, sledovala pacienty s intestinální metaplazií buď výlučně, nebo většinově. Údaje o maligním potenciálu epitelu bez intestinální metaplazie nejsou jednoznačné a jejich maligní potenciál nebyl doposud prokázán. Standardy AGA sice hovoří o tom, že aktuální studie naznačují též riziko malignity i u pacientů s epitelem kardiálního typu bez intestinální metaplazie, ale není jasné, jaké (pokud vůbec) takové riziko je a u koho. Proto lze tvrdit, že pacienti bez intestinální metaplazie nemají doposud prokázané riziko jakéhokoliv maligního zvratu, a proto je v současnosti nelze zahrnout do definice BJ.

Je vhodné zmínit, že některé standardy podmínku intestinální metaplazie k diagnóze BJ nevyžadují. Není jasné, jaké je jejich doporučení při sledování takových pacientů. Příkladem jsou původní standardy Britské gastro­enterologické společnosti z roku 2006 [18], aktuální standardy Britské gastroenterologické společnosti [19] nebo již nejspíše překonaný Montrealský konsenzus [20]. V aktuálních standardech Britské gastroenterologické společnosti se daná otázka přítomnosti IM k definitivní diagnóze BJ diskutuje a detekce intestinální metaplazie (IM) není nutnou podmínkou diagnózy BJ. Připouští se zde odlišný způsob sledování pacientů s IM a bez IM (pacienti s IM mají větší riziko malignizace). Jaký může být důvod absence IM v biopsiích z viditelného metaplastického segmentu? Jedním z nich je „bioptická chyba“, kdy IM, jinak přítomná, není zachycena v odebraných biopsiích. Jiným důvodem je skutečná absence IM v metaplastickém segmentu. Rozlišení jednoho případu od druhého je v klinické praxi nemožné, samozřejmě až na situaci, kdy u pacienta detekujeme IM při opakovaných biopsiích. V naší randomizované studii, srovnávající čtyři typy „large kapacity“ kleští, jsme odebrali u 37 pacientů s BJ

Barrettův jícen – od diagnózy až k terapii   27 436 biopsií. Všichni pacienti měli zachycenou intestinální metaplazii, nicméně v 11 % bioptických vzorků nebyla intestinální metaplazie vůbec zachycena [21]. Bioptická chyba může být příčinou absence intestinální metaplazie, byť k takové „chybě“ dochází nejspíše vzácně. Zajímavá práce Westerhoffa et al. [22] analyzovala výsledky prvního histologického vyšetření u 690 pa­ cientů se suspektním BJ. Pokud by definice BJ neobsahovala podmínku intestinální metaplazie, vzrostl by počet pacientů s touto diagnózou o 147 % (tj. včetně všech důsledků, jako je např. zbytečné endoskopické sledování). Celkem 258 pacientů totiž mělo intestinální metaplazii a 379 ji nemělo (zbývajících 53 pacientů mělo ve svých biopsiích pouze dlaždicový epitel). Většina pacientů bez intestinální metaplazie (88 %) ji neměla detekovánu ani při následných endoskopiích. Intestinální metaplazie byla zachycena u většiny pacientů s delšími segmenty BJ, zatímco u pacientů s krátkými segmenty (1–2 cm) mělo jen 20 % pacientů intestinální metaplazii. Další podmínkou diagnózy BJ je u Britů minimální délka metaplastického jazýčku či segmentu 1 cm. V jiných guidelines je tato skutečnost vyjádřena podmínkou „makroskopicky“ viditelného segmentu nebo jazýčku.

2.2.1  C  o endoskopicky je a co není Barrettův jícen? Na obrázku 2.5  jsou příklady nezpochybnitelného Barrettova jícnu. Na obrázku 2.6 je příklad nepravidelné Z-line, podle současné definice se o Barrettův jícen nejedná, a to ani v případě záchytu intestinální metaplazie. Samozřejmě není vyloučeno, že takto může Barrettův jícen začínat, avšak toto tvrzení je spekulativní.

n Význam nálezu intestinální metaplazie v biopsiích z normální nebo nepravidelné Z-line Nález IM v  oblasti GE junkce je častým nálezem u 15–25 % normální populace. U některých pacientů je přítomnost IM v oblasti GE junkce následkem infekce Helicobacter pylori. Praktický doporučený postup jak sledovat tyto pacienty je uveden v kapitole „Surveillance“. Není proto důvodu přisuzovat diagnózu BJ pacientům s normální nebo nepravidelnou Z-line a histologicky prokázanou IM.

Obr. 2.6  Nepravidelná Z-line, podle většiny standardů tento nález není Barrettovým jícnem

Obr. 2.5  Makroskopicky nepochybné obrazy Barrettova jícnu

2

28   Novinky v digestivní endoskopii

2.3  Vznik Barrettova jícnu – Kde je původ metaplastických buněk? Jak k rozvoji BJ dochází? Je prokázáno, že BJ je následkem patologického, neléčeného gastroezofageálního refluxu. Tento reflux musí být relativně dlouhodobý a agresivní, aby zapříčinil postupnou náhradu jícnového epitelu epitelem metaplastickým. Roli však má i hostitel (genetická predispozice, rasa – nejčastěji se BJ vyskytuje u bílých; rezistence původní sliznice, obranné mechanismy). V současné době se předpokládá, že k  rozvoji BJ dochází při poškozování dlaždicového epitelu refluxátem, kterému jsou vystaveny i multipotentní kmenové buňky, které se vyskytují nejspíše v bazální vrstvě dlaždicového epitelu [23]. Taková expozice pak stimuluje abnormální diferenciaci. Není ani vyloučena významná úloha cirkulujících kmenových buněk pocházejících z kostní dřeně [24]. Dalším argumentem pro tento model vzniku BJ je nález zvýšené exprese cytokeratinu 13 v  dlaždicových buňkách jícnu i  v  cylindrických buňkách segmentu BJ, zatímco tento cytokeratin se vůbec nevyskytuje v buňkách kardiálních [25]. Elektronovou mikroskopií byly nalezeny i jiné shodné rysy mezi „intestinálními buňkami“ v BJ a původním dlaždicovým epitelem. Také vznik BJ v jícnu i po totální gastrektomii, kdy je kompletně odstraněn kardiální epitel, hovoří pro původ v metaplastické změně kmenové buňky dlaždicového epitelu. Pro méně pravděpodobnou variantu, tj. kolonizaci jícnu buňkami kardiálního původu, hovoří např. kontinuita metaplastického segmentu s kardiální sliznicí, která je u pacientů s BJ přítomna v podstatě vždy.

2.4  Molekulární změny vedoucí k metaplazii a zodpovědné za kancerogenezi – molekulární markery Je známo několik událostí na molekulární úrovni, za jaké může být reflux zodpovědný a které mohou vyústit ve vznik metaplazie. Kyselina i žluč indukují na dlaždicobuněčných buněčných liniích expresi homeoboxových genů CDX1 a CDX2 [26]. Homeoboxové geny kódují transkripční faktory, které regulují diferenciaci buněk během embryogeneze. Exprese těchto genů je možná např. díky signální cestě regulované kostním

morfogenetickým proteinem (BMPs – bone morphogenetic proteins) nebo fibroblastovým růstovým faktorem [27]. Exprese BMP4 je na rozdíl od normálního dlaždicového epitelu zvýšená v metaplastickém epitelu. Humánní dlaždicobuněčné linie, vystavené BMP4, exprimují cytokeratiny, které jsou typické pro metaplastickou sliznici Barrettova jícnu. Agresivní žlučové kyseliny způsobují expresi CDX2 díky ligand-dependentní transaktivaci receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR) [28]. Na základě výše popsaného si lze představit, že chronický reflux indukuje expresi CDX genů prostřednictvím aktivace BMP4 a EGFR a že refluxem indukovaná exprese CDX může způsobit vznik intestinální metaplazie. Gastroezofageální reflux hraje zásadní roli při vzniku BJ, není však jasné, zda a pokud ano, jak je reflux zodpovědný za kancerogenezi. Reflux, nejen kyseliny chlorovodíkové, ale zvláště žlučových kyselin, vede k poškození molekuly DNA, které je nelineárně závislé na množství a trvání refluxu [28, 29]. Tato poškození jsou nejspíše způsobena reaktivními kyslíkovými radikály. Normální buňky mají přirozené antioxidační mechanismy, které je ochraňují před poškozením DNA způsobené kyslíkovými radikály. Systém glutathion peroxidázy (GPXs) patří mezi nejvýznamnější antioxidační mechanismy. Nedávno byla prokázána dysfunkce GPX7 v buňkách nejen adenokarcinomu jícnu, ale též v  buňkách nedysplastického i  dysplastického BJ [30]. Série experimentů navíc zjistila, že GPX7 chrání normální jícnové buňky před oxidativním poškozením DNA, které je způsobeno žlučovými kyselinami a navíc ovlivňuje jejich apoptózu. Po vystavení normálních jícnových buněk žlučovým kyselinám dochází k up-regulaci GPX7, k této up-regulaci, která má tyto buňky chránit, však nedochází v  buňkách metaplastických. Dysfunkce GPX7 je zodpovědná za zvýšenou hladinou volných kyslíkových radikálů, kteréžto působí poškození DNA, což může být jedním z důležitých faktorů kancerogeneze [30]. Apoptóza je důležitým mechanismem jak eliminovat nekontrolovanou proliferaci poškozených buněk, která může vyústit v maligní růst. Buňky barrettovské sliznice jsou vůči apoptóze daleko více odolné ve srovnání s normálními jícnovými nebo žaludečními buňkami. Američtí autoři prokázali, že buňky barrettovské sliznice po té, co došlo k experimentálnímu poškození jejich DNA, jsou rezistentní vůči apoptóze díky aktivaci nukleárního faktoru κB [31]. Tato rezistence byla v experimentu eliminována podáním inhibitorů NF-κB. Konturek et al. prokázal, že expozice Barrettova jícnu kyselině a žlučovým kyselinám vede k výrazné aktivaci NF-κB jako i k centrálnímu kroku neoplastické progrese [32].

Barrettův jícen – od diagnózy až k terapii   29 Jiná studie srovnávala expresi různých genů ve tkáni adenokarcinomu, barrettovské sliznici a normální jícnové sliznici [33]. Transformace z Barrettova jícnu v adenokarcinom probíhá ruku v ruce se supresí genů, které zodpovídají za epidermální diferenciaci, včetně genů lokusu 1q21. Bylo identifikováno 21 takových genů, které reprezentují potenciální marker progrese onemocnění. Studie olomouckých autorů prokázala up-regulaci dvou regulátorových genů (tzv. microRNA), a to miR192 a 196a, down-regulaci miR-203 a pozitivní korelaci miR-196a s progresí od intestinální metaplazie až ke karcinomu [34].

2.4.1  p16, p53, Ki67 a další markery progrese V současné době přibývá důkazů klonální diferenciace premaligních a posléze maligních buněk v terénu BJ. Již v devadesátých letech 20. století byla pozorována akumulace alterovaného p53 tumor supresorového genu (ve spojení s proliferačním markerem Ki67) u pacientů s dysplazií, kdy u pacientů s BJ bez dysplazie nebyla akumulace p53 zjištěna [35]. Skácel et al. prokázal 90% pozitivitu p53 u pacientů s LGD, která progredovala do HGD, na rozdíl od 25% pozitivity u pacientů bez takové progrese [36]. Britští patologové publikovali v roce 2009 své výsledky, kdy revidovali bioptické vzorky 143 pacientů s diagnózou dysplazie. Zároveň provedli u všech vzorků imunohistochemické vyšetření p53. Souhlas v diagnóze dysplazie se mezi patology významně zvýšil v případě použití vyšetření p53. Jen menšina diagnóz LGD a HGD byla potvrzena a 64 % pacientů s „potvrzenou“ diagnózou progredovalo do HGD nebo karcinomu. Progrese korelovala s pozitivitou p53 [37]. Aktuální Britské standardy [19] z října 2013 proto doporučují vyšetření p53 v bioptických vzorcích v případě pochybností ohledně diagnózy LGD nebo HGD. Mechanismus transkripční inaktivace tumor supresorových genů prostřednictvím abnormální hypermetylace promočních CpG ostrůvků (cytozin  – guanin vázané kovalentní fosfodiesterovou vazbou) je jevem často popsaným v kancerogenezi v různých částech GIT. V Barrettově jícnu byla abnormální metylace popsána nejprve v supresorovém genu p16 (CDKN2A). V normálním dlaždicovém epitelu nejsou nalézány abnormálně metylované CpG ostrůvky, zatímco hypermetylace

v genu ESR1 je detekována jak u refluxní ezofagitidy, tak u BJ s dysplastickými i neoplastickými změnami. Hypermetylace u APC a CDKN2A (p16) je nalézána jen u intestinální metaplazie, dysplazie a karcinomu. U pacientů s karcinomem jsou místa s hypermetylací APC, p16 a ESR1 nalézána ve velkých souvislých plochách, což svědčí pro klonální expanzi buněk s abnormální hypermetylací [38]. Dalším neméně důležitým mechanismem inaktivace tumor supresorových genů je ztráta chromozomálního segmentu po chybném dělení buňky – tzv. ztráta heterozygozity (LOH) [10]. Nestabilita mikrosatelitů, která hraje důležitou úlohu v kolorektální karcenogenezi, je u pacientů s nádory jícnu nacházena vzácně a nehraje tudíž důležitou roli [39].

2.4.2  Závěr Lze shrnout, že vznik za vznik metaplastického segmentu Barrettova jícnu je nejspíše zodpovědná abnormální diferenciaci jícnové kmenové buňky v důsledku chronického refluxu. Důležitou roli přitom hraje exprese homeoboxových genů CDX1 a CDX2, které za abnormální diferenciaci mohou odpovídat. Existuje pak řada navržených mechanismů, jak meta­ plastická nedysplastická sliznice progreduje v karcinom. Klíčovou roli hrají volné kyslíkové radikály a jimi způsobené poškození DNA, dysfunkce přirozených anti­ oxidačních mechanismů (např. GPX7) a zvýšená rezistence barrettovské sliznice vůči apoptóze díky aktivaci NF-κB. Je identifikována řada genů, k jejichž zvýšené expresi dochází v sekvenci intestinální metaplazie – dysplazie – karcinom a které mohou v budoucnu sloužit nejen jako markery progrese, ale některé z nich i jako potenciální terapeutický cíl. Příkladem jsou geny lokusu 1q21 nebo microRNA. Významnou součástí malignizace jsou i abnormality v tumor supresorových genech (p16, p53, APC). Je nepochybné, že maligní transformace BJ má klonální charakter. V současnosti není v klinické praxi žádný molekulární marker, který by byl doporučován k  rutinnímu užití jako marker progrese nebo diagnózy dysplazie. Výjimku představuje vyšetření p53, které může u sporných případů napomoci k diagnostice dysplazie. Toto vyšetření doporučují recentní Britské standardy jako pomocné vyšetření v případě pochybností [19]. Molekulární markery doposud nikterak nemohou nahradit klasické patologické markery (LGD, HGD).

2

30   Novinky v digestivní endoskopii

2.5  Epidemiologie BJ a adenokarcinomu jícnu – rizikové faktory, populační screening 2.5.1  Epidemiologie Barrettova jícnu Prevalence BJ v populaci není jednoznačně stanovena. K diagnóze BJ je totiž nezbytné provedení endoskopie. Dvě studie se pokoušely stanovit prevalenci BJ na základě endoskopického screeningu v neselektované populaci. Italští autoři provedli studii u 1033 osob a nalezli prevalenci 1,3 % [40]. Švédská studie stanovila prevalenci BJ 1,6 % na základě vyšetření 1000 osob. Obě studie nejspíše přeceňují reálnou prevalenci BJ v neselektované populaci, neboť se v metodice nevyhnuly tzv. selekčnímu bias [41]. Průměrný věk pacientů s BJ je 55–65 let, BJ se však vyskytuje i u velmi mladých pacientů. Postiženi jsou většinou muži (muži vs. ženy 2–3 : 1) a nejčastěji se BJ diagnostikuje u bílé rasy. V USA se předpokládají 3 miliony žijících osob s BJ. Mezi pacienty s refluxními příznaky je BJ diagnostikován u cca 5–20 % pacientů, přičemž čím déle jsou (nebo byly) refluxní příznaky přítomny, tím je riziko větší [42, 43, 44].

2.5.2  Epidemiologie adenokarcinomu jícnu Karcinom jícnu reprezentuje celosvětově osmou nejčastější malignitu. Incidence karcinomu jícnu je v Evropské unii cca 4,5 případů/100 000/rok, diagnostikuje se zde cca 44 000 případů ročně, nicméně existují významné rozdíly mezi jednotlivými státy. Nejčastěji se nádory jícnu vyskytují ve Spojeném království (incidence 8,6 (muži) a 3,6 (ženy)/100 000/rok), Maďarsku (6,8 (muži) a 1 (ženy)/100 000/rok a Nizozemí (7,9 (muži) a 2,7 (ženy)/100 000/rok), zatímco nejmenší výskyt je udáván v Řecku (1,3 (muži) a 0,2 (ženy)/100 000/rok. Z uvedených čísel vyplývá, že nádory jícnu se vyskytují hlavně u mužů [45–46]. V USA bylo v roce 2012 diagnostikováno 17 460 nových případů karcinomu jícnu, přičemž 15 070 pacientů v důsledku tohoto onemocnění zemřelo [47]. Nádory jícnu jsou v převážné většině diagnostikovány v pozdních stadiích, proto mortalita v  podstatě kopíruje incidenci, pětileté přežití je kolem 19 %. Většina údajů, ze kterých se sledují epidemiologické trendy, nerozlišuje mezi dlaždicobuněčným karcinomem

a adenokarcinomem, proto nelze jednoznačně stanovit incidenci, prevalenci a mortalitu na samotný adenokarcinom. Je však zřejmé, že v západních státech dochází ke strmému nárůstu incidence a  prevalence adenokarcinomu. V období od roku 1998 do roku 2008 incidence adenokarcinomu zvyšovala o 1,5 % [48]. Zatímco v sedmdesátých letech byl adenokarcinom v podstatě raritou, dnes jeho výskyt v některých státech (Dánsko, Skotsko) jednoznačně převažuje nad dlaždicobuněčným karcinomem [46, 49]. V České republice při incidenci karcinomu jícnu 4,4 (muži) a 0,9 (ženy)/100 000/rok se oba typy karcinomů vyskytují přibližně v poměru 1 : 1 [50] a v následujících letech se očekává nárůst adenokarcinomu. Na III. chirurgické klinice 1. LF UK a FN Motol, která patří mezi špičková pracoviště hrudní (a tedy i jícnové) chirurgie, se každoročně provádí okolo 70 resekcí jícnu pro karcinom, přičemž dvě třetiny tvoří pacienti s adenokarcinomem a pouze třetinu tvoří pacienti s dlaždicobuněčným karcinomem (Pazdro, osobní sdělení).

2.5.3  Rizikové faktory BJ a vzniku karcinomu Mužské pohlaví, bílá rasa, vyšší věk a  anamnéza refluxních příznaků jsou hlavními prokázanými rizikovými faktory BJ (tab. 2.1). Dalším rizikovým faktorem je obezita, byť je sporné, jak ji „měřit“. Zatímco studie korelující riziko BJ v závislosti na BMI neprokázaly jednoznačnou souvislost [51], recentní metaanalýza 40 studií prokázala riziko BJ (i adenokarcinomu) u pacientů s centrální „obezitou“ (adipozitou) (měřeno jako plocha nebo objem centrálního/viscerálního tuku, např. poměr pas-pánev, obvod pasu atd.) [52]. Oproti osobám s normálním tělesným habitem mají lidé s centrální obezitou dvojnásobné (na BMI nezávislé) riziko BJ a 2,5násobné riziko adenokarcinomu. Zdá se tedy, že tělová distribuce tuku hraje spíše rizikovou úlohu v rozvoji BJ a adenokarcinomu než jeho absolutní množství. Zodpovědným mechanismem může být produkce prozánětlivých adipocytokinů (TNF-α, interleukin-6, adiponectin, leptin) metabolicky aktivní viscerální tukovou tkání, které mohou přispívat ke vzniku metaplazie nebo neoplazie. Kouření není všeobecně uznávaným rizikovým faktorem, byť některé studie souvislost naznačovaly, stejně tak není rizikovým faktorem nadměrná konzumace alkoholu. Rizikovým faktorem BJ je též pozitivní rodinná anamnéza BJ nebo adenokarcinomu. Rodinný výskyt BJ/adenokarcinomu je pozorován až u 7 % pacientů

Barrettův jícen – od diagnózy až k terapii   31 Tab. 2.1  Rizikové faktory vzniku BJ a adenokarcinomu v populaci Barrettův jícen •  mužské pohlaví •  refluxní příznaky •  bílá rasa •  vyšší věk (nad 50 let) •  „centrální“ obezita (nezávisle na BMI) •  rodinná zátěž Adenokarcinom •  gastroezofageální reflux •  Barrettův jícen •  centrální obezita

s BJ a až 28 % blízkých příbuzných pacientů s BJ nebo adenokarcinomem jícnu má též BJ [53, 54]. Hlavním rizikovým faktorem vzniku adenokarcinomu je gastroezofageální reflux (tab. 2.1). Známá skandinávská studie z roku 1999 ukázala, že riziko vzniku adenokarcinomu je významně zvýšené u osob s typickými refluxními příznaky a je až 40násobné u pacientů, kteří mají pyrózu nebo regurgitaci vícekrát týdně po dobu několika let [55]. Riziko adenokarcinomu je nejspíše hlavním důvodem, proč adekvátně léčit pa­ cienty s refluxní chorobou jícnu. U pacientů s pokročilým adenokarcinomem jícnu je v anamnéze pravidlem přítomnost letité pyrózy léčené antacidy (sodou), která se posléze sama o sobě vytratila (porušená senzitivita jícnu?) a po letech se objevivší alarmující dysfagie. Přirozeně Barrettův jícen je logickým rizikovým faktorem vzniku adenokarcinomu a mezi další nezávislé rizikové faktory patří i výše zmíněná „viscerální“ obezita. Přítomnost GE refluxu a eventuálně BJ u pacientů s adenokarcinomem jícnu byla několikrát zpochybněna, avšak zdá se, že většina pacientů s adenokarcinomem má v anamnéze GE reflux a velice pravděpodobně i BJ. U části pacientů s BJ zřejmě dochází k vymizení refluxních příznaků (desenzitizace jícnu, zvyk, vliv léčby). V analýze 345 pacientů, kteří byli indikováni k ezofagektomii pro adenokarcinom, byla anamnéza refluxních příznaků přítomna u 64 % [56]. V naší prospektivní studii [57], kde jsme sledovali 135 pacientů s BJ po dobu 700 pacientoroků, mělo v anamnéze typické refluxní příznaky 70  % nemocných a pouze 27 % nemocných nemělo anamnesticky příznaky. Jak spolehlivá je však anamnestická absence příznaků z předchorobí až několik desítek let, je sporné.

2.5.4  Screening Barrettova jícnu Screening, tj. aktivní vyhledávání pacientů s  BJ v  neselektované populaci není doporučován [17, 19]. Endoskopický screening lze zvážit u  pacientů s chronickými refluxními příznaky (zvláště pokud tito pacienti nebyli adekvátně léčeni inhibitorem protonové pumpy (IPP) nebo fundoplikací), pokud se u nich vyskytují alespoň tři a více ze známých rizikových faktorů (věk, bílá rasa, mužské pohlaví, obezita), v případě pozitivní rodinné anamnézy pro BJ nebo adenokarcinom lze doporučit screening i v případě výskytu menšího počtu rizikových faktorů. Jsou dva hlavní důvody, proč není populační screening pro BJ doporučován. Prvním důvodem je prozatím nižší výskyt BJ i adenokarcinomu ve srovnání s např. kolorektálním karcinomem. Druhým důvodem je nezbytnost provedení nepříjemné a mnohde drahé endoskopie. Budoucí změna tohoto doporučení není vyloučena, vezmeme-li v v úvahu dramaticky rostoucí incidenci adenokarcinomu a možné uplatnění nových diagnostických metod. Mezi ně patří neendoskopické metody screeningu jako např. videokapsle (velice drahá) nebo levnější tzv. cytosponge (obr. 2.7). Jedná se o sběrnou pomůcku ve formě želatinové kapsle na provázku, kterou pacient spolkne. V žaludku se kapsle uvolní tak, že dojde k rozvinutí sběrné „houby“ a tato je následně pomocí tkaničky vytahována proximálně. Po vytažení se houba odstřihne od provázku a uloží do speciální tekutiny, v níž se odesílá do laboratoře k cytologické analýze. V britské studii, které se účastnilo 504 pacientů léčených antisekreční léčbou, detekovala gastroskopie celkem 15 pacientů s BJ (prevalence 3 %), cytosponge byla pozitivní u jedenácti z nich, senzitivita cytosponge

Obr. 2.7  Prototyp tzv. cytosponge k neendoskopickému screeningu Barrettova jícnu: vpravo kapsle, kterou pa­ cient polyká, vlevo cytosponge otevřená

2

32   Novinky v digestivní endoskopii byla 73% a specificita 94% [58]. Vysokou hodnotu specificity v této studii vysvětluje i současné použití imunohistochemického markeru treofil faktoru 3, čímž se eliminovaly cytologicky falešně pozitivní výsledky. Teprve budoucnost ukáže, zda se neendoskopické metody screeningu uplatní v klinické praxi. V České republice není aktuálně využívána žádná varianta cytosponge ani speciální endoskopická kapsle.

2.6  Riziko vzniku karcinomu jícnu u pacientů s BJ 2.6.1  Riziko maligního zvratu BJ u pacientů bez dysplazie Jedná se o klíčovou otázku, neboť: 1. Na základě rizika je stanoven program sledování pacientů s BJ (tzv. surveillance), v prvé řadě frekvence kontrolních endoskopií. 2. Tento parametr ovlivňuje možné úvahy o chemoprevenci či léčbě pacientů s BJ. 3. Všichni pacienti s BJ si tuto otázku kladou a kladou ji i svým ošetřujícím lékařům. Vyčíslením rizika malignity u pacientů s BJ se zabývalo mnoho studií. První studie z let dávno minulých ukazovaly relativně malé riziko, nejspíše proto, že mezi pacienty s BJ byli zařazováni i pacienti bez průkazu intestinální metaplazie. V devadesátých letech bylo publikováno několik studií, které reálné riziko vzniku karcinomu naopak přecenily. Příčinou byl malý počet zařazených pacientů, krátká doba sledování a nejednotná definice pacientů. Roli hrálo i tzv. „publikační bias“, kdy studie s malými počty pacientů, které ukazovaly vysoké riziko, byly spíše publikovány než studie „negativní“ [59]. Naše prospektivní studie ukázala roční riziko vzniku adenokarcinomu 0,21 % (1,6 % u pacientů s dlouhým segmentem BJ) [57]. Ze 135 pacientů sledovaných po dobu průměrné doby sledování 5,2 roku (minimum 2 roky, maximum 13 let) jsme identifikovali dva adenokarcinomy (AC), oba v časném stadiu. Naše studie ukazovala do té doby nejnižší riziko vzniku karcinomu u pacientů s BJ. Naše výsledky byly následně potvrzeny dalšími autory. V dánské studii, která analyzovala histologické výsledky 11 028 pacientů s intestinální metaplazií, bylo roční riziko vzniku karcinomu 0,12 % (0,26 % bylo riziko vzniku adenokarcinomu nebo dysplazie těžkého stupně – HGD) [60]. V severoirské studii bylo analyzováno riziko vzniku

HGD/adenokarcinomu u 8522 pacientů s endoskopickou diagnózou BJ (s  i  bez IM), kteří byli sledováni po průměrnou dobu 7 let (59 784 pacientoroků). Roční riziko vzniku karcinomu bylo 0,16 % (0,22 % pro adenokarcinom nebo HGD, 0,38 % pro pacienty s IM) [61]. Dvě aktuální metaanalýzy potvrdily podobná čísla. Desai udává roční riziko 0,33 % [62] a Sikkema 0,6 % [63]. Wani v prospektivní studii s 3334 pacienty stanovil riziko vzniku karcinomu 0,27 %/rok (v podstatě stejné číslo jako naše prospektivní studie) a 0,63 % pro HGD a/nebo karcinom [64]. Deset let po stanovení diagnózy BJ bylo 97,1 % pacientů bez známek nádoru. Riziko vzniku karcinomu u pacientů s BJ bez dysplazie je cca 0,12–0,3%. Z 500 pacientů s BJ vznikne karcinom u jednoho z nich během 1 roku. Na první pohled je toto riziko menší, než se dříve předpokládalo. Pokud srovnáme riziko vzniku nádoru s jinými prekancerózami, jako je např. celiakie nebo ulcerózní kolitida, je riziko neoplazie u BJ větší – standardizovaná incidence neoplazie u BJ v nejvíce „konzervativní“ studii [60] byla 11,3, což značí 5krát vyšší riziko oproti riziku kolorektální neoplazie u ulcerózní kolitidy a 4,5krát násobné riziko oproti riziku vzniku lymfoproliferace u pacientů s celiakií [65, 66].

2.6.2  Riziko maligního zvratu BJ u pacientů s low-grade dysplazií Tato otázka byla dlouhou dobu předmětem diskuzí. Mnohé studie pozorovaly riziko významně zvýšené v případě detekce dysplazie nízkého stupně (low-grade dysplasia, LGD), zatímco jiné studie naopak neprokazovaly vyšší riziko vzniku karcinomu. Vysvětlením různorodých výsledků a interpretací je skutečnost, že LGD je patology diagnostikována častěji, než je ve skutečnosti přítomna. Existuje tudíž tzv. „overdiagnosis“ LGD, nejspíše v důsledku chybné interpretace prostých regenerativních změn [67]. Avšak skutečná LGD je pravděpodobně podceňována (tj. underestimated). Opravdová (jinými slovy „potvrzená“) LGD s sebou nese vyšší riziko vzniku pokročilé neoplazie (HGD nebo karcinom) oproti BJ bez dysplazie (13,4 %/rok) a v dlouhodobém horizontu je kumulativní riziko až 80% [67–69]. Ve studii Curverse et al. [67] byly histologické preparáty 147 pacientů s diagnózou LGD revidovány. Po této revizi expertním panelem patologů nebyla LGD potvrzena u 85 % pacientů – ti tedy neměli žádnou dysplazii. U pouhých 15 % pacientů byla diagnóza LGD potvrzena. Riziko progrese do HGD (high­‑grade dysplasia) nebo EAC (esophageal adenocarcinoma) bylo u „nepotvrzené skupiny“ 4,6 % během 8 let (tj. 0,5 %/rok), ­zatímco

Barrettův jícen – od diagnózy až k terapii   33 progrese u „potvrzené skupiny“ bylo 85 % během 9 let (tj. cca 9 %/rok). Curvers tedy potvrdil výsledky starší studie Lima (riziko progrese 6 %/rok [68] a tyto výsledky byly potvrzeny ve studii SURF [69], která randomizovala pacienty s potvrzenou LGD do observace nebo léčby (RFA) a riziko progrese do HGD nebo EAC bylo u sledované skupiny 25 % během 2 let. Komplikovanost situace dokládá studie ze Spojených států z roku 2011, kde z 210 pacientů s LGD vyvinulo během průměrné doby sledování 6 let šest pacientů karcinom (riziko 0,44 %/rok) a riziko bylo hodnoceno jako srovnatelné s pacienty bez dysplazie [70]. Tato studie však prokázala značnou neshodu mezi patology v hodnocení LGD. Pro diagnózu LGD i HGD platí, že by měla být stanovena ze vzorků odebraných z jícnu bez makroskopických známek ezofagitidy. Potvrzená LGD s sebou nese signifikantní riziko progrese v HGD nebo karcinom. Podle českých standardů je potvrzená LGD indikována k endoskopické léčbě, alternativou zůstává endoskopická surveillance každých 6 měsíců (až do vymizení LGD, což je fenomén, který existuje a  byl popsán v  mnohých studiích [57]. Potvrzení LGD znamená přítomnost LGD ve dvou endoskopických vyšetřeních a povinné druhé čtení specializovaným jícnovým patologem, který musí diagnózu LGD potvrdit. Podle českých standardů musí být diagnóza LGD učiněna na základě kvalitních odběrů – tj. při použití large kapacity nebo jumbo kleští [16].

2.6.3  Riziko maligního zvratu BJ u pacientů s high-grade dysplazií (tab. 2.2) Nález HGD byl dříve alarmujícím a po potvrzení druhým čtením představoval indikaci k profylaktické ezofagektomii. Důvodem bylo nejen zvýšené riziko progrese v karcinom, ale též nález karcinomu v resekátech až u 43 % resekovaných [71, 72]. Tab. 2.2  Riziko progrese pacientům s BJ Barrettův jícen

Roční riziko progrese (AC/HGD)

bez dysplazie

0,12–0,3 %

s LGD

9–13 %

s HGD

10–19 %

LGD – dysplazie nízkého stupně, HGD – dysplazie těžkého stupně, AC – adenokarcinom

Existuje pět studií a jedna metaanalýza, které tuto otázky sledovaly. Roční riziko progrese z HGD v karcinom je přibližně 10% (hranice 6–19% [73–78]. Tato čísla platí, pokud není indikována žádná léčba a není-li přítomna viditelná prominující léze. Původní předpoklad, že u vysokého procenta pacientů s HGD je v jícnu přítomen již karcinom nebyl potvrzen. U pacien­ tů s HGD bez viditelné léze je prevalence karcinomu nízká (3  %) [79]. Nález HGD proto v  současnosti nepředstavuje indikaci k ezofagektomii a pacienti s HGD jsou jednoznačně indikováni k endoskopické léčbě. Před terapií je nezbytné provedení „kvalitní“ endo­skopie k vyloučení či jasné specifikaci eventuálních ložiskových lézí, které jsou indikovány k ošetření ER nebo ESD a nikoliv k ošetření RFA. Chirurgická léčba (ezofagektomie) byla dříve standardním postupem a z definice odstraní v jedné době celou patologickou tkáň, je však zatížena signifikantními riziky komplikací. U pacientů s HGD může být chirurgická léčba indikována individuálně, např. nespolupracující pacient (nelze očekávat adherenci k surveillance, či adherenci k několikaetapové léčbě spočívající v opakování endo­skopických výkonů – RFA) nebo v případě selhání endoskopické léčby. V případě záchytu HGD lze doporučit podrobné vyšetření pacienta ve specializovaném centru nebo alespoň druhé čtení vzorků specializovaným patologem (patologem se specializovanou způsobilostí nebo lépe patologem zabývajícím se jícnovou problematikou). Teprve pak je možné indikovat endoskopickou léčbu. Alternativa dlouhodobé surveillance v krátkodobých intervalech (po 3 měsících) není v současnosti doporučena a lze ji zvážit pouze v individuálních případech.

2.7  Rizikové faktory maligního zvratu u pacientů s BJ (tab. 2.3) Mimo přítomnost dysplazie je známo několik dalších faktorů, které představují zvýšené riziko malignizace. Jedním z nich je délka BJ. Se zvyšující se délkou BJ roste i riziko malignizace. Většina studií potvrzuje, že s rostoucí délkou BJ koreluje zvyšující se riziko vzniku karcinomu. Např. v naší prospektivní studii [57] jsme pozorovali vznik karcinomu jen u pacientů s dlouhým segmentem BJ (více než 3 cm). V metaanalýze Desaie [62] bylo riziko malignizace u krátkých segmentů BJ významně menší než celkové riziko (0,19 % vs. 0,33 %). Podobné výsledky přinesla studie Waniho – riziko BJ delšího než 6 cm bylo 0,65 % vs. 0,09 % u kratších segmentů [64]. České standardy [16] i aktuální Britské

2

34   Novinky v digestivní endoskopii Tab. 2.3  Rizikové faktory vzniku malignity u pacientů s BJ • délka segmentu BJ • vřed • viditelná léze • striktura • mužské pohlaví • kouření

standardy [19] doporučují intervaly kontrolních endoskopií i s ohledem na délku segmentu BJ. Dalším rizikovým faktorem je přítomnost ulcerace, zvláště pak ulcerace nehojící se při plné antirefluxní léčbě [71, 80], ačkoliv nejsou k dispozici kvalitní a jednoznačně potvrzující studie. Není pochyb o tom, že přítomnost viditelné prominující léze patří mezi další alarmující a rizikové faktory. Dvě studie prokázaly, že histologická diagnóza prominující léze se často mění (většinou up-grading) po provedení endoskopické resekce [81, 82]. Mezi další zmiňované rizikové faktory se řadí: přítomnost stenózy, mužské pohlaví a kouření [83].

2.8  Surveillance pacientů s BJ Cílem endoskopického sledování pacientů s BJ je časný záchyt neoplazie. Při včasném záchytu je možné pacienta zcela vyléčit, často bez nutnosti chirurgického zákroku. Přímý pozitivní vliv doposud neprokázala žádná randomizovaná studie. Ve Velké Británii probíhá studie BOSS (Barrett’s Esophagus Surveillance Study), kdy se pacienti randomizují do pravidelného endoskopického sledování každé 2 roky vs. endoskopie v případě potřeby. Plánuje se zařazení 2500 pacientů, autoři studie zvažují navýšení počtu zařazených pacientů na 3400. Tento projekt, eticky podle mého názoru spíše kontroverzní, může přinést definitivní důkaz o prospěšnosti endoskopické surveillance. Domnívám se však, že i bez takového přímého průkazu je endoskopická surveillance indikovaná a existuje nesčetné množství údajů, proč surveillance provádět. Několik studií prokázalo, že karcinomy detekované během surveillance mají lepší prognózu oproti nádorům detekovaným mimo surveillance, neboť jsou diagnostikovány v časném stadiu. Wong retrospektivně analyzoval stadium karcinomu detekovaných v rámci a mimo surveillance. Nikdo z nemocných s karcinomem detekovaným během sur-

veillance nezemřel, oproti 57 % nemocných, kterým byl karcinom diagnostikován mimo surveillance [84]. Lepší přežití pacientů s karcinomem detekovaným během surveillance ukazovala též studie Corleyho z roku 2002 [85], stejný autor v nové studii lepší přežití jednoznačně neprokázal, avšak pacienti byli v této studii sledováni pouze 3 roky a kvalita endoskopické surveillance byla sporná [86]. Níže jsou uvedeny doporučené intervaly endoskopické surveillance.

2.8.1  BJ bez dysplazie Pacienti s BJ bez dysplazie do délky metaplastického segmentu 3 cm jsou po dvou úvodních endoskopiích, které neprokážou dysplazii, indikováni k endoskopické kontrole každých 3–5 let. Interval úvodních dvou endoskopií je 6–12 měsíců. Pacienti s BJ s metaplastickým segmentem delším než 3 cm jsou po dvou negativních endoskopiích indikováni k endoskopickým kontrolám každé 2–3 roky.

2.8.2  BJ s dysplazií nízkého stupně Pacienti s definitivní (tj. druhým čtením potvrzenou) diagnózou LGD jsou indikováni k endoskopické léčbě, většinou radiofrekvenční ablací. Endoskopická resekce je indikována v případě viditelných lézí nebo individuálně u pacientů s krátkým segmentem BJ. Výhodou ER je definitivní histopatologická diagnóza. Alternativním přístupem je intenzivní endoskopická surveillance každých 6 měsíců v individuálních případech (např. preference pacienta, riziko komplikací – např. pacienti s varixy jícnu, vysoký věk nebo významná komorbidita apod.). Intenzivní surveillance s biopsiemi se provádí až do „vymizení“ LGD ve dvou následných endoskopiích, kdy se pacient vrací do systému sledování jako „nedysplastický“ BJ.

2.8.3  BJ s dysplazií těžkého stupně Pacienti jsou jednoznačně indikováni k endoskopické léčbě a dříve alternativní postup (intenzivní sur­ veillance každé 3 měsíce bez jiné endoskopické léčby) nelze než doporučit jen individuálně ve zdůvodněných případech, stejně tak i dané individuální situaci přizpůsobíme intervaly surveillance (např. velice starý polymorbidní pacient).

Barrettův jícen – od diagnózy až k terapii   35

2.8.4  Pacienti s IM v GE junkci při normální nebo nepravidelné Z-line Pacienti s IM v oblasti normální nebo nepravidelné Z‑line (normální nález u 15–25 % populace) nemají podle současných údajů zvýšené riziko vzniku malignity v oblasti kardie nebo distálního jícnu [87]. Horwath et al. sledovali 47 pacientů s IM v oblasti normální Z-line po dobu 4 let a žádný pacient (na rozdíl od pacientů s BJ) neprogredoval do dysplazie nebo karcinomu. Tyto výsledky jsou v souladu i s ostatními studiemi [19], které nepotvrdily zvýšené riziko progrese u pacientů s normální nebo nepravidelnou Z-line s IM. Endoskopická surveillance takových pacientů není tudíž indikovaná. Osobně doplňuji, že největším kamenem úrazu je rozlišení nepravidelné Z-line a krátkého segmentu BJ. Definice je sice jasná (1 cm délky), ale hraniční pacien­ti existují a subjektivní variabilita je značná. Proto v případě pochybností doporučuji konzultaci s centrem, eventuálně individuálně posouzenou, byť možná zbytečnou, surveillance u pacientů, kde má endo­skopující lékař pochyby.

2.8.5  Pacienti se segmentem BJ 1–3 cm bez průkazu intestinální metaplazie Je nezbytné opakovat endoskopii, odebrat adekvátní biopsie, a pokud IM není opakovaně prokázána, britské standardy doporučují takové pacienty nesledovat [19]. Ostatní doporučené postupy se k uvedené situaci (extrémně vzácné podle vlastní zkušenosti) nevyjadřují. Osobně doporučuji konzultaci nebo vyšetření takového pacienta ve specializovaném centru a individuální rozhodnutí.

2.9  Surveillance pacientů s BJ – klíčová role endoskopie 2.9.1  Endoskopie pacientů s BJ Zatímco před 15 lety byla hlavní pozornost upřena na správnou diagnostiku BJ, je v současnosti hlavním cílem endoskopie časná detekce preneoplastických a neo­ plastických lézí. Zásadní je tedy požadavek na kvalitní endoskopii. Bez kvalitně provedené endoskopie se zmenšuje pravděpodobnost záchytu neoplastických lézí. Segment BJ dlouho (minimálně 5–7 minut) důkladně

prohlížíme, sliznici oplachujeme od hlenu a dalších nečistot a vždy měříme délku BJ. K oplachu lze použít i mukolytikum, plánuje-li se chromodiagnostika nebo deflatulans, je-li přítomno velké množství vzduchových bublin (např. Sab Simplex® ředěný s vodou). Stanovíme polohu GE junkce bez přílišné insuflace (viz obr. 2.3) a  pak nejproximálnější rozsah metaplastického segmentu. K popisu BJ se doporučuje používat Pražskou klasifikaci. Při vyšetření pacienta s BJ by měl endoskopista používat nejkvalitnější endoskop, který má k dispozici. Pokud je BJ zachycen při prvním „náhodném“ vyšetření, kdy endoskopista nepracuje s nejlepším endoskopem, je namístě tento endoskop vyměnit nebo pacienta pozvat na novou endoskopii, často po přeléčení inhibitory protonové pumpy, aby vyšetření, včetně odběru biopsií, nebylo ovlivněno přítomností ezofagitidy. V případě ezofagitidy se doporučuje přeléčení inhibitory protonové pumpy a opakování endoskopie s odstupem 4–6 týdnů, odebírat biopsie, je-li přítomen makroskopický zánět, je zbytečné. Je zajímavé, že navzdory překotnému rozvoji technických novinek v oblasti důkladnějšího zobrazení sliznice BJ většina standardů (USA, UK, ČR) doporučují kvalitní standardní „white light“ endoskopii s tradičním bioptickým protokolem a není doporučeno rutinní používání moderních přídatných technik, včetně konvenční chromodiagnostiky. Důvodem je nekonzistentnost výsledků a též skutečnost, že každou přídatnou metodu je nutné se řádně naučit. Bez odpovídajících zkušeností nelze očekávat kvalitní výsledky. A standardní výukový program k žádné z přídatných metod ve skutečnosti není.

2.9.2  Standardní high-resolution endoscopy nebo moderní zobrazovací metody? Aktuálně je doporučeno podle amerických i britských guidelines používání high-resolution endoskopu (> 850 000 pixelů) se standardním bioptickým protokolem. Podle mezinárodního konsenzu z roku 2012 není používání standardních endoskopů bez vysokého rozlišení doporučováno [71]. Mezi přídatné endoskopické zobrazovací metody lze řadit zvláště chromodiagnostiku, virtuální chromoendoskopii (např. NBI) a konfokální laserovou endomikroskopii. Rutinní používání těchto metod není nutné, byť ve zkušených rukou mohou zlepšit detekci suspektních nebo neoplastických oblastí a lézí [17, 19, 71].

2

36   Novinky v digestivní endoskopii

2.9.3  Úloha chromodiagnostiky a moderních zobrazovacích metod Otázka používání chromodiagnostiky a moderních zobrazovacích metod je v podstatě nikdy nekončící téma. Technický rozvoj a logická nedokonalost standardního přístupu vede jak průmysl, tak lékaře k testování stále nových metod, které nás mohou zavést až na buněčnou úroveň. Věřím, že u každé metody existují experti, v jejichž rukách se jedná o užitečné nástroje, avšak obecné rozšíření těchto metod k rutinnímu používání není pravděpodobné. I v případě tak lehce dostupných metod, jakou je chromodiagnostika s kyselinou octovou nebo NBI (či podobných systémů), přítomných dnes na každém moderním endoskopu, neexistuje shoda o jejich prospěšnosti. Z tohoto důvodu většina standardních postupů nenutí endoskopisty k rutinnímu užívání těchto metod. Z osobního pohledu však určité metody, jako např. NBI, trimodální endoskopii či chromodiagnostiku s kyselinou octovou pokládám za velmi užitečné, neboť tyto metody pomáhají detekovat suspektní léze či místa s dysplazií a umožňují odběr menšího počtu biopsií („look more, biopsy less“). Strategii cílených biopsií jako rutinního přístupu však nelze doporučit paušálně, zvláště při absenci zkušeností s těmito metodami. Osobně proto k endoskopii s použitím přídatných zobrazovacích metod používám vždy i klasický bioptický protokol s odběrem náhodných biopsií. Aktuálně vyšla americká metaanalýza 14  studií, které porovnávaly přínos různých přídatných zobrazovacích metod (chromoendoskopie nebo virtuální chromoendoskopie) se standardním přístupem (standardní high-resolution endoscopy + náhodné biopsie). Autoři revidovali celkem 1501 studií, z nichž podle přísných kritérií vybrali právě 14 kvalitních, většinou randomizovaných studií. V této metaanalýze vedlo používání přídatných metod ke zvýšené detekci dysplazie nebo karcinomu o 34 % oproti standardnímu zobrazení [88], jinými slovy, o 34 % se snížilo riziko přehlédnutí dysplazie nebo karcinomu. Chromoendoskopie (methylenová modř nebo kyselina octová) a virtuální chromoendoskopie (NBI (Olympus) nebo FICE (Fujinon) nebo autofluorescence s NBI (Olympus)) byly podobně účinné. Autoři v diskuzi navrhují změnu guidelines, neboť zvýšená detekce o 34 % se jim zdá klinicky zásadně relevantní. Změna by však neměla spočívat ve strategii „look more, biopsy less“, ale ve strategii použití přídatné metody, detekci lézí a jejich cílené biopsie a v provedení náhodných biopsií podle Seattle protokolu. Při takovém postupu však nedochází

k úspoře času ani k redukci počtu biopsií. Považuji za nezbytné zdůraznit, že všech 14  studií prováděli experti na BJ a přenesení těchto výsledků do standardní klinické praxe je obtížné. Americká endoskopická společnost (ASGE) shrnula možnost eliminace provádění náhodných biopsií, tj. používání pouze cílených biopsií. Pokud by přídatná endoskopická metoda měla pro záchyt LGD, HGD a karcinomu alespoň 90% senzitivitu a 98% negativní prediktivní hodnotu, pak by takový postup možný byl [89]. Žádná z dostupných metod však takové přesnosti nedosahuje, proto použití jakékoliv přídatné metody neopravňuje k opominutí odběru standardních biopsií včetně biopsií náhodných. V České republice doporučujeme [16] k vyšetřování pacientům s BJ současný moderní model endo­ skopu s vysokým rozlišením (tzv. high-resolution endoscopy) s možností elektronického zvýraznění slizničního reliéfu (NBI, i-Scan, FICE) nebo trimodální endoskopie (Zoom, AFI, NBI). Ač explicitně nezmíněno, použití endoskopu bez „high-resolution“ (tj. méně než 850 000 pixelů) lze považovat za nevhodný postup. Považuji za nezbytné zdůraznit, že pouze s NBI existují relevantní studie o její prospěšnosti u pacientů s BJ. Naproti tomu o výhodách i-Scanu nebo FICE v podstatě relevantní klinické údaje chybí.

2.9.4  Chromodiagnostika V současné době se u pacientů s BJ používá výlučně chromodiagnostika s  methylenovou modří nebo kyselinou octovou, vzácněji s  indigokarmínem. Přínos chromodiagnostiky s methylenovou modří je sporný. Pozitivní efekt (spolu s dalšími chromodiagnostickými metodami) byl potvrzen ve výše zmíněné metaanalýze [88], v jiné metaanalýze devíti studií, sledující pouze přínos barvení methylenovou modří, nebyl zvýšený záchyt intestinální metaplazie ani dysplazie prokázán [90]. Pokud je methylenová modř použita experty, její přínos se však zdá být jednoznačný [91]. Barvení methylenovou modří je obecně považováno za bezpečné, v jedné studii však bylo prokázáno oxidativní poškození DNA při jejím použití u pacientů s BJ, které by teoreticky mohlo uspíšit karcinogenezi [92]. Aktuálně nejpoužívanější metodou je chromoendo­ skopie s  kyselinou octovou (2  %). Přínos k  detekci dysplazie je též nejednoznačný, výhodou je široká dostupnost kyseliny octové a její zanedbatelná cena. Při

Barrettův jícen – od diagnózy až k terapii   37

2

Obr. 2.8  Chromodiagnostika s kyselinou octovou (2%), vpravo patrna léze s vymizelým bělavým charakterem povrchu, který naopak zůstává na sliznici v případě absence dysplazie nebo léze (vlevo) sprejování kyseliny na sliznici BJ dochází k denaturaci intracelulárních cytoplazmatických proteinů, čímž se bělavě zobrazují detaily sliznice. Patologická místa ztrácejí toto bílé zbarvení (tzv. acetowhitening) rychleji než místa bez dysplazie. Ve studii Longcrofta-Whea­ tona došlo k  vymizení bělavého zbarvení v  místech s dysplazií či karcinomem za cca 2 minuty, přičemž na „zdravých“ místech zbarvení přetrvávalo. Při použití cut-off hodnoty 142 sekund byla senzitivita a specificita záchytu jakékoliv neoplazie 98% a 84% [93]. Stejný autor srovnal detekci dysplazie při použití kyseliny octové oproti standardnímu bílému světlu a prokázal nejen vyšší detekci dysplastických změn, ale i vysokou korelaci endoskopické s následnou histologickou diagnózou [94]. Chromodiagnostiku s kyselinou octovou a záchyt léze při ztrátě bělavého zabarvení ukazuje obrázek 2.8.

2.9.5  Narrow band imaging, i-Scan, FICE Jedná se o systémy tzv. virtuální chromoendoskopie, kdy jednoduchým přepnutím tlačítka na endoskopu měníme kvalitu a zvýraznění obrazu.

n NBI První používanou metodou virtuální chromodiagnostiky byl systém NBI – narrow band imaging (Olympus). Při použití NBI dochází díky filtru k restrikci spektra propouštěného světla na dva úzké svazky různé vlnové

délky, tj. 415 nm (modrá) a 540 nm (zelená), které jsou absorbovány hemoglobinem. Modrý, 415nm svazek je absorbován povrchovými kapilárami, zatímco hlubší cévy absorbují 540nm svazek. Zcela je eliminována červená barva. Při tomto způsobu zobrazení se tudíž podrobně zobrazují povrchový reliéf sliznice a  vaskulární změny. Ohraničení Z-line či přítomnost metaplastických ostrůvků je v NBI zobrazení lépe zřetelné oproti běžnému zobrazení s bílým světlem. Příklad výborně viditelného zobrazení velice diskrétních ostrůvků v NBI ukazuje obrázek 2.9 a detekce lézí za použití NBI (LGD a karcinomů) je zobrazena na obrázku 2.10. Obrázek 2.11 pak ukazuje podrobně rozdílnou strukturu sliznice BJ v NBI zobrazení za použití zvětšení (tj. Zoom) od nedysplastického BJ až po karcinom. Při zobrazení NBI se hodnotí slizniční povrch (cirkulární, vilózní a nepravidelný) a cévní struktura (normální nebo abnormální). Existují tři klasifikační systémy NBI (Kansas, Amsterdam, Nottingham), jejichž cílem je standardizovat hodnocení NBI nálezů, avšak prakticky se ani jeden nepoužívá. Publikované údaje svědčí o  tom, že v  expertních rukách je zobrazení NBI užitečné a vede ke zlepšení záchytu neoplastických lézí, někdy i za použití menšího počtu biopsií. Údaje nejsou samozřejmě jednoznačné a při analýze dat je třeba si uvědomit, že většina studií je prováděna ve specializovaných centrech. Metaanalýza osmi studií prokázala senzitivitu a specificitu NBI v diagnóze HGD 96 % a 94 % [95]. Jedna z  největších studií na téma přínosu NBI byla publikována v  roce 2013 a  srovnávala přínos

38   Novinky v digestivní endoskopii

Obr. 2.9  Diskrétní metaplastické ostrůvky velice dobře patrné v NBI zobrazení

Obr. 2.10  Příklady BORN (časných lézí), vlevo nahoře se jedná o lézi s LGD, ostatní léze představovaly karcinomy

NBI v ­záchytu IM a neoplazie (ve srovnání s bílým světlem) u  123 pacientů. Jednalo se o  mezinárodní, multicentrickou, randomizovanou studii s  cross-over

designem. NBI detekovalo IM stejně často jako standardní endo­skopie (bylo potřeba méně biopsií). NBI a standardní endoskopie detekovaly stejný počet pa-

Barrettův jícen – od diagnózy až k terapii   39 Obr. 2.11  Kombinace NBI a zvětšení pomáhá identifikovat sliznici BJ bez dysplazie (vlevo nahoře), LGD (vpravo nahoře), HGD (vpravo dole) a karcinomem (vlevo dole)

cientů s HGD/časným karcinomem, nicméně NBI detekovalo více míst s dysplazií. Všechna místa s HGD nebo karcinomem měla při NBI nepravidelnou slizniční nebo cévní strukturu (obr. 2.10 a 2.11) [96] a naopak žádné místo s pravidelnou slizniční/cévní strukturou neobsahovalo HGD nebo karcinom. NBI nebylo dostatečně přesné k záchytu LGD.

n  FICE, i-Scan Jedná se o další metody virtuální chromoendoskopie (fujinon intelligent color enhancement – FICE a Pentax i-Scan). FICE používá počítačového zpracování standardního obrázku (tzv. estimated spectral images), který znázorňuje obrysy, reliéf sliznice i cévní kresbu podrobněji než standardní bílé světlo. i-Scan pracuje na principu digitálního zvětšení standardního obrazu (včetně úpravy jasu, kontrastu a povrchu) tak, aby povrchové struktury (povrch sliznice a cévy) byly detailně zobrazeny. Výsledky obou metod jsou méně přesvědčivé než s NBI. Kombinace FICE s kyselinou octovou byla účinnější v detekci dysplazie než standardní endoskopie

2

s náhodnými biopsiemi ve studii Cama [97]. S ohledem na i-Scan neexistuje než jedna studie, která neprokázala přínos i-Scan s kyselinou octovou v detekci dysplazie oproti standardnímu postupu, detekce dysplazie byla v této studii s použitím virtuální chromoendoskopie nízká (5 % s i-Scan vs. 10 % s bílým světlem) [98]. NBI, FICE a i-Scan nebyly vůči sobě srovnány, proto nelze jednoznačně říci, která je lepší. S NBI existují nepochybně největší zkušenosti a je k dispozici nejvíce, často kvalitních, studií. Pentaxový i-Scan naopak nemá evidence based prokázaný prospěch.

n Autofluorescence, trimodální endoskopie Autofluorescence je přirozená schopnost emise světla biologickými tkáněmi, pokud jsou tyto ozářeny světlem, které absorbují. Nejčastějším zdrojem autofluorescence (AFI) jsou NADH (nikotin amid adenin dinukleotid), riboflavin, kolagen a elastin. Schopnost sliznice emitovat autofluorescenční záření klesá se stupněm patologických změn. Tento jev působí, že normální tkáň BJ se barví zeleně a dysplazie nebo karcinom fialově (obr. 2.12).

40   Novinky v digestivní endoskopii

Obr. 2.12  Autofluorescence – vlevo karcinom a vpravo léze s LGD, patologická tkáň je zobrazena fialově V naší studii jsme sledovali přínos autofluorescence v diagnostice EAC, HGD a LGD. Zatímco specificita AFI u karcinomu či HGD byla uspokojivá (90 % a 94 %), u LGD docházelo k velkému procentu falešně pozitivních nálezů a senzitivita i specificita byly nedostatečné (53 % a 76 %) [99]. Všechny léze s HGD a karcinomem, které byly patrné při AFI, byly patrné i v běžném bílém světle, použití AFI tudíž nevedlo ke zvýšenému záchytu HGD nebo EAC. Podobně nepřesvědčivé výsledky přinesla retrospektivní analýza amsterdamské skupiny, která uzavírá, že autofluorescence má pouze omezenou roli v diagnostice neoplazií u pa­ cientů s BJ [100]. Ani druhá a třetí generace AFI nepřináší zlepšení výsledků a hlavním problémem zůstává vysoká míra falešné pozitivity [101]. Nevýhodu falešné pozitivity u AFI lze do určité míry překonat současným použitím high-resolution endoscopy (s  eventuálním zvětšením  – Zoom), AFI a NBI, kteréžto jsou u některých endoskopů nainstalovány současně, takže jednotlivá zobrazení lze získat přepínáním tlačítek na endoskopu (Q260FZ Olympus). Použití všech tří metod se nazývá trimodální endoskopie (ETMI – endoscopic trimodal imaging). Principem vyšetření je screening BJ endoskopií s vysokým rozlišením a AFI, kdy se pak suspektní oblasti detailně prohlíží NBI. Tím se sníží procento falešně pozitivních výsledků. Použití trimodální endoskopie zvýšilo detekci počtu pacientů i počtu lézí s časnou neoplazií a vysoké procento falešné pozitivity s AFI (81 %) bylo použitím NBI redukováno na přijatelných 26 % v mezinárodní nerandomizované multicentrické studii [102]. Výsledky randomizované studie (trimodální endoskopie vs. standardní postup) byly méně optimistické, trimodální endoskopie vedla pouze ke zlepšení záchytu dysplazie v některých biopsiích, nedošlo ke zvýšení počtu pacientů s diagnostikovanou dysplazií [103]. V této studii došlo při užití ETMI ke zvýšené detekci lézí s HGD/

EAC, avšak počet pacientů se zachycenou HGD/EAC se nezvýšil. Je nutné poznamenat, že endoskopisty v této studii byli gastroenterologové mimo akademická centra a tato studie názorně dokazuje, že co může být přínosné v rukách expertů, nemusí přinášet přidanou hodnotu ve standardní gastroenterologické praxi. Stejně tak jako s NBI, trimodální endoskopie může být přínosná při detekci neoplazie, avšak její používání nemůže nahradit standardní vyšetření s náhodnými biopsiemi. Pokud si uvědomíme, že více než polovina lékařů nedodržuje doporučení, jak odebírat biopsie z BJ (viz dále), pak je snaha o nalezení přídatné zobrazovací metody, která by umožňovala odebírat menší počet biopsií, pochopitelná. Jak bylo uvedeno výše, dostatečnou přesnost nemá žádná z uvedených metod, tj. ani NBI, a lékaři by měli věnovat velkou pozornost dodržování doporučovaného bioptického protokolu.

2.9.6  Další přídatné endoskopické metody Mezi metody, které byly testovány v diagnostice dysplazie a časných lézí, patří konfokální laserová endomikroskopie, spektroskopie a optická koherentní tomografie. V České republice se jedná o metody v podstatě nepoužívané, žádné české pracoviště nepublikovalo impaktovanou publikaci sledující přínos konfokální laserové endomikroskopie u pacientů s BJ. Pracoviště autora začalo používat v roce 2015 tzv. probe-based konfokální laserovou endoskopii.

n Konfokální laserová endomikroskopie První konfokální systém endoskopů Pentax, kde je konfokální proba součástí endoskopu (tzv. eCLE – endo-