Nové strategie použití biomarkerů renální dysfunkce

Nové strategie použití biomarkerů renální dysfunkce

Antonín Jabor, Janka Franeková, Peter Sečník jr, Zdenek Kubíček IKEM a 3. lékařská fakulta UK Praha

AKI

AKI  acute kidney injury  acute kidney injury/impairment  akutní poškození ledvin  definice:  vzestup sérového kreatininu o 26,5 umol/l a více během 48 hodin nebo

 vzestup sérového kreatininu na 1,5 a vícenásobek bazální hodnoty, kde se zná nebo předpokládá, že k němu došlo během 7 předchozích dnů nebo

 diuréza pod 0,5 ml/kg a hodinu trvající 6 hodin

Definice Funkční kritéria

Strukturální kritéria

AKI

Zvýšení SKrea o 50 % během 7 dnů nebo zvýšení SKrea o 26,5 umol/l během 48 hodin nebo oligurie

Bez kriterií

CKD

eGFR pod 1 ml/s na 1,73 m2 trvající nad 3 měsíce

Poškození ledvin trvající nad 3 měsíce

AKD

AKI nebo eGFR pod 1 ml/s na 1,73 m2 Poškození ledvin trvající trvající méně než 3 měsíce nebo pokles méně než 3 měsíce eGFR o 35 a více % nebo vzestup SKrea o více než 50 % pod 3 měsíce

NKD („no known kidney disease“)

eGFR 1 ml/s na 1,73 m2 a více při stabilním SKrea

Bez poškození

Model AKI

Klasifikace akutního poškození ledvin

RIFLE

Molitoris BA et al. (2007) Improving outcomes of acute kidney injury: report of an initiative Nat Clin Pract Nephrol 3: 439–442 doi:10.1038/ncpneph0551

Klasifikace akutního poškození ledvin

RIFLE / AKIN Kriterium: kreatinin

Kriterium: diuréza

Stadium 1

Vzestup sérového kreatininu minimálně o 26,2 µmol/l nebo vzestup na (nikoli o) 150 až 199 % (1,5 až 1,9 násobný vzestup) bazální hodnoty

méně než 0,5 ml/kg a hodinu po dobu 6 hodin a více (a méně než 12 hodin)

Stadium 2

Vzestup sérového kreatininu na (nikoli o) 200 až 299 % (2,0 až 2,99 násobný vzestup) bazální hodnoty

méně než 0,5 ml/kg a hodinu po dobu 12 hodin a více

Stadium 3

Vzestup sérového kreatininu na (nikoli o) 300 a více % méně než 0,3 ml/kg a hodinu po (3,0 a vícenásobný vzestup) bazální hodnoty dobu 24 hodin a více nebo nebo dosáhlImproving 354 µmol/l a více se anurie po dobu minimálně 12 of Molitorissérový BA etkreatinin al. (2007) outcomes of acute kidney injury: report současným akutním vzestupem minimálně 44 hodin an initiative Nat Clin Pract Nephrol 3: 439–442 doi:10.1038/ncpneph0551 µmol/l nebo zahájení RRT

RIFLE / AKIN  není to totéž  mohou se porovnat (nemocniční mortalita) nonAKI Rifle (13,6 %) = nonAKI AKIN (15,9 %) R (29,2 %)= AKIN1 (34,5 %) I (32,3 %) = AKIN2 (29,0 %) F (42,6 %)= AKIN3 (41,2 %)  RIFLE zařazuje více pacientů do vyššího stadia (protože je navíc kritérium GFR)

CKD

1,5 a více 1 – 1,49 0,75 – 0,99 0,50 – 0,74 0,25 – 0,49 pod 0,25

MDRD 1999 (kreatinin) eGFR = 514,175 . (stand Skr)-1,154 . věk-0,203 x 0,742 (pro ženy) x 1,21 (pro černochy)

MDRD = Modification of Diet in Renal Disease

CKD-EPI 2009 (kreatinin) Ženy

SKr ≤ 62 µmol/l

2,4 x (Skr/61,9)-0.329 x 0.993věk ( x 1,159 pro černochy)

SKr > 62 µmol/l

2,4 x (Skr/61,9)-1.209 x 0.993věk ( x 1,159 pro černochy)

Muži

SKr ≤ 80 µmol/l

2,35x (Skr/79,6)-0.411 x 0.993věk ( x 1,159 pro černochy)

SKr > 80 µmol/l

2,35x (Skr/79,6)-1.209 x 0.993věk ( x 1,159 pro černochy)

CKD-EPI = Chronic Kidney Disease Epidemiologic Collaboration Skr se vkládá v µmol/l, takže např. původní faktor 0,7 se mění na 0,7*88,4=61,88

CKD-EPI 2012 (cystatin C) SCyst ≤ 0.8 mg/L

2,217 x (Scyst/0,8)-0.499 x 0.996věk [x0.932 pro ženy]

SCyst >0.8 mg/L

2,217 x (Scys/0,8)-1.328 x 0.996věk [x0.932 pro ženy]

CKD-EPI 2012 (kreatinin + cystatin C) Ženy

SKr ≤ 62umol/L a 2,17x (Skr/61,9)-0.248 x (Scyst/0.8)-0.375 x 0.995věk (x 1,08 pro černochy) SCyst ≤ 0.8 mg/L SKr ≤ 62umol/L a 2,17 x (Skr/61,9)-0.248 x (Scyst/0.8)-0.711 x 0.995věk ( x 1,08 pro černochy) SCyst > 0.8 mg/L

Muži

SKr> 62umol/l SCyst ≤ 0.8 mg/L

a 2,17 x (Skr/61,9)-0.601 x (Scyst/0.8)-0.375 x 0.995věk

SKr >62umol/L SCyst ≥ 0.8 mg/L


SKr ≤80umol/L SCyst ≤ 0.8 mg/L


SKr≤ 80umol/L SCyst > 0.8 mg/L


( x 1,08 pro černochy)




SKr > 80umol/L a 2,25 x (Skr/79,6)-0.601 x (Scyst/0.8)-0.375 x 0.995věk ( x 1,08 pro černochy) SCyst ≤ 0.8 mg/L

SKr > 80 umol/L a 2,25 x (Skr/79,6)-0.601 x (Scyst/0.8)-0.711 x 0.995věk ( x 1,08 pro černochy) SCyst > 0.8 mg/L Skr se vkládá v µmol/l, takže např. původní faktor 0,7 se mění na 0,7*88,4=61,88

1,0

+1.96 SD

0,5

0,54

0,0

Mean -0,15

-0,5 -1.96 SD -0,84

-1,0

-1,5 0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

Average of CKD-EPI 2012 (cystatin C) and CKD-EPI 2009 (creatinine) ml/s per 1.73 m2

3,0

(Mikro)Albuminurie jako velmi důležitý, ale nedostatečně vyšetřovaný marker

Albumin/kreatinin (ACR, Albumin-to-creatinine ratio) (mg/mmol = g/mol) Věková kategorie

Jednotka

Rozmezí

Poznámka

Muži

g/mol

< 2,5

Ženy

g/mol

< 3,5

Původní doporučení ČSKB Původní doporučení ČSKB

K/DIGO < 3 g/mol Doporučení ČNS/ČSKB 2014 akceptuje jednu hranici

KDIGO 2012: 2x opakované vyšetření albuminurie v ranním vzorku moči během 2 měsíců při pozitivitě prvního vzorku (až 3 vzorky celkem).

 Because of variability in urinary albumin excretion, two of three specimens collected within a 3- to 6-month period should be abnormal before considering a patient to have developed increased urinary albumin excretion or had a progression in albuminuria. KDIGO 2012: 2x opakované vyšetření albuminurie v ranním vzorku moči během 2 měsíců při pozitivitě prvního vzorku (až 3 vzorky celkem).

ADA/ČNS/ČSKB 2014 2x opakované vyšetření albuminurie v ranním vzorku moči během 3 – 6 měsíců při pozitivitě prvního vzorku (až 3 vzorky celkem).

 To be consistent with newer nomenclature intended to emphasize the continuous nature of albuminuria as a risk factor, the terms “microalbuminuria” (30– 299 mg/24 h) and “macroalbuminuria” (>300 mg/24 h) will no longer be used, but rather referred to as persistent albuminuria at levels 30–299 mg/24 h and levels >300 mg/24 h. Normal albumin excretion is currently defined as <30 mg/24 h.

KDIGO 2012: harmonizace mezí albuminurie a proteinurie různě vyjádřenými postupy A1 AER PER ACR PCR proužek

A2

A3

Kardiorenální faktory u onemocnění ledvin  13 % populace v USA (30 mil. osob) má chronické onemocnění ledvin (CKD)  pokles funkce ledvin je nezávislým rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění  pacienti s CKD mají zvýšené riziko úmrtí na infarkt myokardu  kardiorenální syndrom  zhoršení funkce srdce a ledvin při kumulaci neurohormonálních faktorů a změn perfuzních tlaků v ledvině

Kardiorenální faktory u srdečního selhání  63 % pacientů s HF (hospitalizovaní i ambulantní) má alespoň minimální postižení ledvin  29 % má středně vyjádřené až závažné postižení ledvin  15% zvýšení mortality na každý vzestup sérového kreatininu o 44 umol/l  7% zvýšení mortality na každých 0,17 ml/s (10 ml/min) poklesu eGFR  kardiorenální syndrom  zhoršení funkce srdce a ledvin při kumulaci neurohormonálních faktorů a změn perfuzních tlaků v ledvině

eGFR, ACR a kardiovaskulární úmrtí

Sloupce: distribuce eGFR a ACR ve všeobecné populaci. Levá křivka: Incidence rate ratio (IRR) s 95% konfidenčním intervalem pro kardiovaskulární úmrtí podle hodnoty eGFR.

Pravá křivka: Incidence rate ratio (IRR) s 95% konfidenčním intervalem pro kardiovaskulární úmrtí podle hodnoty ACR.

Riziko kardiovaskulární mortality

ACR je průměr 3 vzorků. Optimální ACR pod 5 u mužů, resp. pod 7 mg/g u žen. High-normal 5-19 muži, 7-29 ženy, mikroalbuminurie 20-199 muži, 30-299 ženy. Reference = osoby s optimálním ACR a eGFR 75 ml/min na 1,73 m2 a více. *P.05. †P.01. ‡P.001.

Vztah kritérií CKD a věku Vztah kritérií CKD ke stárnutí – stanovisko KDIGO CKD 2012  u starších osob je zvýšená prevalence nízké eGFR a zvýšeného indexu ACR  diskuse: je to „normální stárnutí“ nebo choroba?  stárnutí: zvýšený výskyt glomerulární sklerózy, tubulární atrofie a vaskulární sklerózy

 každopádně: nízký eGFR a zvýšený ACR představuje riziko u starších osob  kombinace nízké eGFR a zvýšeného ACR = pravděpodobně CKD  u starších zdravých osob nemusí být nutně nízká eGFR; pokles pod 1 ml/s (60 ml/min na 1,73 m2) u osob bez komorbidit je výjimkou KDIGO CKD 2012, s. 24

+1 SD -1 SD

Hodnoty GFR (měřeno jako clearance inulinu) u zdravých mužů a žen, znázorněn průměr (plná čára) a pásmo vymezené= +/- 1 směrodatnou odchylkou (KDIGO 2012) KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

Komplexní pohled na srdeční selhání Markery stresu kardiomyocytů

BNP, NTproBNP sST2

diagnostické použití (HF), prognostické použití (HF), řízení léčby (HF) prognostické použití (HF)

Markery poškození a zániku kardiomyocytů

troponiny

diagnostické použití (ACS), prognostické použití (HF)

Markery extracelulární matrix

galectin-3

prognostické použití (HF)

MR-proADM


copeptin

diagnostické použití (HF), prognostické použití (HF)

cystatin C


NGAL


KIM-1

diagnostické použití (HF), prognostické použití (HF)

Neurohormonální biomarkery

Kardiorenální biomarkery

Cystatin C – klinické studie 

Srdeční selhání 





cystatin C nad 1,3 mg/l predikuje vysoké riziko a zvýšenou mortalitu pacientů se srdečním selháním (Lassus, 2007) pacienti s HFpEF mají zhoršenou prognózu při vyšších koncentracích cystatinu C i při normální eGFR (CarrascoSanchez, 2011) cystatin C může identifikovat pacienty s rizikem remodelace myokardu (bez ohledu na hodnotu eGFR) (Pattel, 2009 – Dallas Heart Study)

Chowdhury, P., Kehl, D., Choudhary, R., Maisel, A.: The use of biomarkers in the patients with heart failure. Curr. Cardiol. Rep., 2013. DOI 10.1007/s11886-013-0372-4

 Ronco, 2009: NGAL: biomarker AKI  Ronco, 2010: NGAL: biomarker AKI a dalších systémových onemocnění  ... „Nedávné důkazy rovněž naznačují jeho roli jako biomarkeru u řady dalších renálních a nerenálních onemocnění“... (Int. Urol. Nephrol., 2010, 42, p. 141-150)

 Chowdhury, 2013: NGAL zlepšuje reklasifikaci pacientů s akutním srdečním selháním až o téměř 30 %, je-li použit navíc k BNP; NGAL je ukazatel zhoršené prognózy; NGAL je markerem tubulárního poškození u pacientů s chronickým srdečním selháním Chowdhury, P., Kehl, D., Choudhary, R., Maisel, A.: The use of biomarkers in the patients with heart failure. Curr. Cardiol. Rep., 2013. DOI 10.1007/s11886-013-0372-4

Kidney Injury Molecule-1 (KIM-1)  srdeční selhání  vyšší koncentrace KIM-1 v moči u symptomatického srdečního selhání  KIM-1 koreluje s NYHA  KIM-1 se zvyšuje s poklesem LVEF  KIM-1 je prediktor celkové mortality a rehospitalizace pro srdeční selhání  KIM-1 nemusí vypovídat shodně jako NGAL, nemusí být souvislost s eGFR Chowdhury, P., Kehl, D., Choudhary, R., Maisel, A.: The use of biomarkers in the patients with heart failure. Curr. Cardiol. Rep., 2013. DOI 10.1007/s11886-013-0372-4

Závěry  Nová doporučení KDIGO 2012 pro AKI a KDIGO 2012 pro CKD  zásadní změny v definici a klasifikaci  glomerulární filtrace a albuminurie jako klasifikační nástroj

 nové strategie použití laboratorních dat  opuštění MDRD, harmonizované výpočty a meze pro hodnocení

 převzaty do domácích guidelines

 Kardiorenální syndrom  prostor pro využití biomarkerů s „posunutým“ významem  cystatin C, NGAL, KIM-1 a další biomarkery s obdobnou funkcí

Děkuji za pozornost

Nové strategie použití biomarkerů renální dysfunkce

Recommend Documents