NOVÉ POSTUPY ŘEŠENÍ KOMPLIKACÍ V OBLASTI STOMIÍ

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství

NOVÉ POSTUPY ŘEŠENÍ KOMPLIKACÍ V OBLASTI STOMIÍ

BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

BRNO 2009

Vedoucí bakalářské práce:

Vypracovala :

PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.

Monika Antonová

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením PhDr. Andrey Pokorné, Ph.D. a v seznamu literatury jsem uvedla všechny použité prameny odborné literatury a informační zdroje. Použitá fotodokumentace je majetkem chirurgické kliniky FN Brno, autorkou použitých snímků jsem já.

V Brně dne ..............................................................................................10. června 2009

2

PODĚKOVÁNÍ

Vřelé poděkování vedoucí bakalářské práce PhDr. Andree Pokorné, Ph.D. za odborné vedení, čas, který mi věnovala, trpělivost, připomínky a návrhy, které mi poskytla při vedení a zpracování mé bakalářské práce . Děkuji své rodině za toleranci, trpělivost, lásku a nemalou podporu, bez níž bych se neobešla po celou dobu studia. Děkuji Bc. Miroslavě Ježové za psychickou podporu po celou dobu přípravy. Děkuji všem svým pacientům, kteří byli součástí výzkumného šetření.

3

OBSAH ÚVOD.....................................................................................................................................8

TEORETICKÁ ČÁST

1 CHARAKTERISTIKA STOMIÍ.................................................................................... 10 1.1 Stomie v různých historických dobách................................................................................ 10

2 DRUHY STOMIÍ ............................................................................................................ 13 2.1 Výživné stomie ................................................................................................................. 13 2.2 Derivační stomie ............................................................................................................... 14

3 INDIKACE KE STOMIÍM........................................................................................... 16 3.1 Indikace k výživným stomiím ............................................................................................ 17 3.2 Indikace k derivačním stomiím .......................................................................................... 18 3.3 Indikace k dočasným stomiím gastrointestinálního traktu..................................................... 19 3.4 Indikace k trvalým stomiím gastrointestinálního traktu ........................................................ 20

4

TYPY STOMIÍ DLE OPERAČNÍ TECHNIKY ....................................................... 21

4.1 Nástěnná stomie ............................................................................................................... 21 4.2 Dvouhlavňová (axiální) stomie.......................................................................................... 21 4.3 Jednohlavňová (koncová, terminální )stomie ...................................................................... 22 4.4 Rezervoáry ...................................................................................................................... 22

5 VZNIK, PŘÍČINY A ŘEŠENÍ PERISTOMÁLNÍCH KOMPLIKACÍ ................... 23 5.1 Časné komplikace stomií .................................................................................................. 23 5.1.1 Krvácení ze stomie .......................................................................................................... 23 5.1.2 Ischémie stomie .............................................................................................................. 24 5.1.3 Nekróza.......................................................................................................................... 24 5.1.4 Odhojení stomie .............................................................................................................. 25

4

5.1.5 Fistulace stomie.............................................................................................................. 25 5.1.6 Parastomální absces........................................................................................................ 25 5.1.7 Macerace v okolí stomie ................................................................................................. 26 5.1.8 Nevhodná lokalizace stomie............................................................................................ 26

5.2

Pozdní komplikace stomií ............................................................................................... 27

5.2.1 Retrakce ........................................................................................................................ 27 5.2.2 Herniace stomie.............................................................................................................. 28 5.2.3 Prolaps střeva................................................................................................................. 28 5.2.4 Krvácení ze střeva.......................................................................................................... 29 5.2.5 Alergické reakce............................................................................................................. 29 5.2.6 Ekzematizace, dermatitis................................................................................................. 30 5.2.7 Perforace střevní kličky .................................................................................................. 30 5.2.8 Uroinfekce, kvasinková unfekce....................................................................................... 30 5.3 Specifické kožní komplikace v peristomální oblasti ............................................................ 31

6

PROSTŘEDKY K PÉČI O PERISTOMÁLNÍ OBLAST ...................................... 32

7

PROSTŘEDKY PRO FÁZOVÉ HOJENÍ RAN...................................................... 34

8

METODIKA HODNOCENÍ PRŮVODNÍCH JEVŮ U STOMIÍ ......................... 36

8.1

Hodnocení tkáně v okolí stomie........................................................................................ 36

8.2

Specifické kožní komplikace v peristomální oblasti ........................................................... 37

8.2.1 Vizuální analogová škála bolesti....................................................................................... 38

9

MOŽNOSTI ŘEŠENÍ PERISTOM8LNÍCH KOMPLIKACÍ .............................. 39

9.1

Standartní metody a postupy řešení kožních komplikací v peristomální oblasti.................... 39

9.1.1 Plošné defekty jako peristomální komplikace - řešení ....................................................... 40 9.1.2. Dekubity jako peristomální komplikace - řešení ............................................................... 40

5

9.1.3 Hypergranulace jako peristomální komplikace - řešení...................................................... 40 9.2

Nové trendy v péči o peristomální oblast- možnosti využití prostředků pro fázové .................. hojení ran....................................................................................................................... 41

9.2.1 Plošné defekty - v peristomální oblasi - nové trendy péče................................................. 42 9.2.2 Dekubity - v peristomální oblasi - nové trendy péče.......................................................... 42 9.2.3 Hypergranulace - v peristomální oblasi - nové trendy péče................................................ 43

EMPIRICKÁ ČÁST PRÁCE

10 CÍLE A HYPOTÉZY .................................................................................................. 44

11

METODIKA A ORGANIZACE ŠETŘENÍ ............................................................ 45

11.1 Zdůvodění výzkumné metody a metodického postupu šetření............................................ 45 11.2 Charakteristika výzkumné populace - kriteria ................................................................... 46 11.3 Metody a prostředky výzkumu ........................................................................................ 46 11.4 Realizace šetření............................................................................................................. 47

12 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA .................................................. 48 12.1 Charakteristika sledovaného souboru .............................................................................. 48 12.2 Analýza plošných defektů (skupina I.) ............................................................................ 48 12.3 Analýza dekubitů (skupina II.) ........................................................................................ 67 12.4 Analýza hypergranulací (skupina III.) ............................................................................. 82

13 FINÁLNÍ HODNOCENÍ ZÍSKANÝCH DAT A OVĚŘENÍ HYPOTÉZ..............102

14 DISKUZE......................................................................................................................105

15 NÁVRHY ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝH NEDOSTATKŮ .................................................107

6

ZÁVĚR................................................................................................................................109

ANOTACE..........................................................................................................................111 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ ....................................................113 Seznam elektronických zdrojů ................................................................................................ 114

SEZNAM ZKRATEK .......................................................................................................115 SEZNAM TABULEK........................................................................................................116 SEZNAM OBRÁZKŮ .......................................................................................................117 SEZNAM PŘÍLOH............................................................................................................121

7

ÚVOD V posledních letech narůstá počet onkologických, degenerativních, nebo geneticky podmíněných onemocnění, která v mnoha případech vedou ke vzniku stomie. O souvislostech, psychických změnách, možnostech adaptace, využití stomických pomůcek a ,,kvalitě života“ stomiků bylo provedeno již množství průzkumů, které byly ve svém důsledku vysoce přínosné pro odborníky, samotné stomiky, nebo alespoň zviditelnily danou problematiku pro širokou laickou veřejnost. Většina těchto průzkumů však byla zaměřena spíše na teoretické poznatky a psychosociální stránku života nositelů stomií. Kromě stigmatizace, kterou založení stomie vždy přináší, handicapují pacienta především komplikace, jež se mohou při péči o stomii objevit, zejména během následné terapie onkologické, gastroenterologické, nebo v souvislosti s dalšími přidruženými chorobami. Některé komplikace lze řešit pouze chirurgickou cestou, jiné dokážeme vyřešit ambulantně vhodnými postupy a technikou ošetřování. Rozmach vývoje prostředků pro fázové hojení ran a jejich používání v praxi je inspirující také pro využití jejich vlastností k řešení některých problémů v peristomální oblasti. Vzhledem k tomu, že již řadu let pracuji jako stomaterapeutka, rozhodla jsem se zúročit své zkušenosti a pokusit se o vlastní komplexní přístup k řešení peristomálních komplikací u sledované skupiny pacientů o které pečuji. Bakalářskou práci jsem proto zaměřila na praktické ověření možností, jež prostředky pro fázové hojení ran nabízí v řešení komplikovaných stomií a zlepšení podmínek ošetřování problematické peristomální kůže. Současně využívám možnosti ověřit v praxi novou pomůcku k objektivizaci hodnocení peristomální oblasti, která je výsledkem mezinárodní spolupráce stomických sester a dosud nebyla v naší zemi do praxe zavedena. Vývoj medicíny, aplikace nových poznatků, možnosti mezinárodní spolupráce posouvají možnosti ošetřovatelských intervencí stále kupředu. Bohužel ani nové poznatky a moderní ošetřovatelská péče nemohou příliš ovlivnit postupný nárůst počtu pacientů, jimž byl z nejrůznějších důvodů založen umělý vývod ať dočasný, či trvalý.

8

Vyšší věk, polymorbidita a nevhodný životní styl s sebou přinášejí i vyšší riziko vzniku problémů v bezprostřední blízkosti stomie. S ohledem na požadavky na kontinuální zvyšování kvality života nositelů stomií, jsem se pokusila aplikovat ověřené znalosti a zkušenosti z ošetřování chronických ran pomocí prostředků pro fázové hojení, do péče o stomiky a řešení komplikací v peristomální oblasti, které jim nejen ztěžují sebepéči, ale zejména zhoršují akceptaci stomie jako takové. Z výše uvedených důvodů jsem jako hlavní cíl své práce stanovila zhodnocení efektu silikonových krytí v řešení vybraných peristomálních komplikací. Jsem přesvědčena, že fungující stomie a její bezproblémové ošetřování je nejdůležitější podmínkou adaptace stomika na novou životní situaci a jeho zařazení do běžného života s ohledem na jeho aktuální možnosti a potřeby.

9

TEORETICKÁ ČÁST 1 CHARAKTERISTIKA STOMIÍ Slovo stomie pochází z původního řeckého slova stoma, znamenajícího ústa, ústí, nebo otvor či průduch. Jedná se o uměle vytvořené vyústění dutého orgánu na povrch těla. 1

1.1 Stomie v různých historických obdobích

Z období starověku se dochovalo jen málo záznamů o zažívacím traktu jako takovém. Střevům bývala věnována pozornost vzhledem k možnostem vyprazdňování a celkové tělesné očisty často ve smyslu náboženském. Ačkoli existují rozsáhlé lékařské učebnice z Persie, Egypta a

Babylonu, chirurgické zákroky nejsou

popisovány. Nejstarší písemná zmínka o stomii pochází z bible – ze starého zákona. První doklad o stomii pochází z antiky - 350 l. před Kristem byl vytvořen první střevní vývod Praxagorasem z Kósu (po poranění tlustého střeva). 2 Období raného středověku bylo ovlivněno církevními naukami a výnosy. Péče o tělo byla považována za hříšnou a medicínské znalosti se mohly rozvíjet pouze na několika evropských univerzitách, které vycházely z antických vzorů. Chirurgické zákroky v této době prováděli ranhojiči, nebo lazebníci - tedy osoby nečisté. Z tohoto důvodu chybí záznamy o operacích střev a umělých vývodech. Jedním z mála dokladů je z r. 170 od Rogera Frugardiho ze Salerna, který popisuje jak užít ptačí průdušnici jako stent při sutuře střeva. Renesance přinesla určité uvolnění a zájem o tělo, objevují se první neveřejné anatomické pitvy. Další záznam o stomii se objevuje v souvislosti s Paracelsem (Theophrastus Bombast von Hohenheim 1493 -1541), který popsal ošetření poraněného střeva pomocí vývodu.

1

HOCH, J., LEFFLER, J. a kol. Speciální chirurgie, s.114 – 116. Historie stomí. [online] Dostupné z: http://www.alfabet.cz:7783/pls/portal/AHS_PROVIDER.rdh_apress_portlet.Show_Apress_Clanek?Id=5 9472. [cit. 2009-06-06].

2

10

Ve stejném období napsal Ambroise Paré (1510-1590) komentář k ošetření poranění střeva. Období baroka bylo ve znamení třicetileté války. H. F .Le Dran (1656 -1770) popsal válečná zranění střev s dehiscencí rány, která sloužila jako stomie. Pacienti tato zranění přežívali i několik let.(George Doppe raněný 1706 v bitvě u Ramilles přežil s vývodem 14 let). První pokusy o založení plánovaných stomií byly většinou neúspěšné pro pooperační komplikace. Roku 1710

byla ve Francii provedena první kolostomie u šestidenního dítěte.

Chirurgem byl Alexis Littre (1658-1726), který se zabýval návrhy kolostomií a enterostomií. Dítě nepřežilo pooperační komplikace. V roce 1774 popsal P. J. Désault operaci dvoudenního dítěte s atrézií. Dítě do 4 dnů zemřelo. A roku 1776 provedl Pillor první plánovanou cékostomii pro nádor. První úspěšnou operaci třídenního novorozence s atrézií anu provedl r. 1793 Duret. První pravostranná transversostomie byla provedena r. 1779 v Ženevě prof. Finem. 3

V období napoleonských válek se objevovaly stomie jako důsledek poranění břicha a někteří pacienti přežívali i několik let. Zásluhu na tom mají Francouzští váleční chirurgové. Nejznámější z nich je patrně D. J. Larrey (1766-1842), který se zasloužil o zmírnění utrpení vojáků na bojišti, ale je popsán i případ, kdy spolu s Percym r. 1805 na Moravě založil stomii místnímu sedlákovi. 4

Se zrušením zákona oddělujícího chirurgii od medicíny r. 1794 nastal rychlý rozvoj lékařských škol a s ním i chirurgie jako oboru. V roce 1798 informoval v Kodani ve své chirurgické příručce prof. Hendrik Callisen o teoretických možnostech využití stomií. První stomii v Anglii provedl r.1815 Freer. Další vývoj událostí v souvislosti s břišní chirurgií a stomiemi pak nabral poměrně rychlý spád. Roku 1820 založil plánovanou sigmoideostomii pro nádor D. Pring z Bathu. V roce 1826 vyvinul svorku k ošetření umělého anu Dupuitren a o třináct let později (1839) popsal francouzský chirurg Amussat zdokonalené operační techniky,

3

Srov.HOCH, J., Akutní chirurgie tlustého střeva s. 10 – 15. D. J. Larrey. [online] Dostupné z: http://cs.Wikipedia.org/wiki/Dominique Jean Larrey. [cit. 2009-0606].

4

11

indikace a význam stomií. Je nutno podotknout, že do této doby nebyla zaveden anestezie. John Erickson pak roku 1841 upřesnil, na půdě University College Hospital v Londýně, indikace k založení kolostomie, které platí dodnes. O necelých deset let později (1850) byla v Anglii provedena Lukem první fixace abdominální kolostomie a v roce 1855 vyšil Knie (Rusko) vrstvy stěny břišní mezi stěnu kolostomické kličky jako prevenci retrakce. Roku 1879 provedl první extraabdominální resekci tumoru Schede (Německo) a ponecháním obou konců střeva vytvořil dvouhlavňovou stomii. Theodor Billroth byl první, kdo po resekci střev uzavřel distální konec střeva a proximální konec vyvedl jako stomii. Tento postup byl zdokonalován dalšími chirurgy a nyní je znám jako operace Sec. Hartmann. S rozvojem anestezie a antisepse se zdokonalily i výkony na střevech, přesto stále přetrvávala vysoká mortalita pro pooperační komplikace. Až v roce 1883 V. Czerny první extirpoval rektum přes břišní přístup. Techniku zdokonalil W. E. Miles roku 1907 a s jeho jménem je spjata dodnes. V roce 1884 provedl první vícedobou operaci Heineke. Postup po zdokonalení známe jako operaci dle Mikulicze (jeho postup byl technicky nejbezpečnější, publikoval jej ale až v r.1907). V období let 1883-1886 založil v Německu Carl Maydl první axiální kolostomii ve formě kličky s můstkem k zabránění retrakce. Ve dvacátém století dochází k objevu antibiotik, nových antiseptik a bezpečnější anestezie, což umožňuje obtížnější chirurgické techniky. V roce 1943 navrhl Dixon nízkou přední resekci rekta v jedné době. Následně v roce 1950 vyvinul Bricker (USA) náhradu močového měchýře pomocí části ilea (prominující stomie). V roce 1952 vytvořil Brook (Anglie) peniformní stomii.V roce 1960 byl vytvořen rezervoár dle Kocka jako kontinentní stomie. Od roku 1979 se objevují různé druhy rezervoárů na tenkém střevě pro zachování kontinence (J pouche, W pouche).

12

V jedenadvacátém stoletím spočívá pokrok operačních technik ve využití nových přístrojů, umožňujících velmi nízké resekce, laparoskopické výkony či první robotické operace. 5

Spolu s novými operačními technikami začal být kladen důraz i na pocity pacientů a zlepšení jejich fyzických a psychických potřeb. První specializované centrum pro stomiky bylo otevřeno v New Yorku roku 1953. Současně s vývojem jímacích systémů, bylo nutno zlepšit i ošetřovatelskou péči. Roku 1961 pak byla založena první škola pro stomasestry na Clevelandské klinice díky iniciativě Norma N Gill - Thompson. Roku 1978 došlo k založení mezinárodní organizace stomasester - World Council of Enterostomal Terapeutist (WCET), která má za úkol předávání vzájemných zkušeností z jednotlivých zemí, přinášet nové metody a postupy a podílet se na mezinárodních projektech v dané problematice. 6 Na našem území se nové trendy v péči o stomie začínají efektivněji prosazovat od roku 1989 díky změně politického režimu a umožnění přístupu k informacím a novinkám v oboru.

5 6

Srov. HOCH, J., Akutní chirurgie tlustého střeva s.10 – 15. Srov. QUIGKLEY, M. W. The Norma N Gill foundation, past, prezent and future. In: SBORNÍK PŘEDNÁŠEK 17.Th Biennial Congress of the World Council of enterostomal Therapists s. 54.

13

2 DRUHY STOMIÍ Z obecného hlediska lze stomie rozlišovat dle funkce na výživné a derivační.

2.1 Výživné stomie Výživné stomie umožňují zajištění enterální výživy u pacientů, kteří nemohou sami přijímat potravu ústy, mají překážku v horní části trávicího traktu, nebo mají za sebou rozsáhlejší chirurgický zákrok.

Výživné stomie dále dělíme na gastrostomie (klasická, nebo perkutánní endoskopická gastrostomie – dále jen PEG) a jejunostomie (klasická, nebo perkutánní endoskopická jejunostomie dále jen PEJ viz dále).

Gastrostomie zhotovené

- vyústění žaludku pomocí plastového, nebo silikonového katetru

chirurgicky

klasickou

technikou

dle

Witzela,

nebo

metodou

laparoskopickou . PEG - Moderní metoda která využívá možností endoskopie se nazývá PEG (perkutánní endoskopická gastrostomie). Její výhodou je nižší invazivita zákroku a tím menší zátěž pro pacienta. K zavedení katetru

metodou ,,pull“ je podmínkou

průchodnost zažívacího traktu pro endoskop. Není- li možné její provedení, použije se metoda ,,push“ , tedy přímá punkce přes stěnu břišní. Jejunostomie - chirurgicky zhotovené vyústění jejuna pomocí speciálního tenkého katetru, určeného k podání enterální enzymaticky upravené sterilní výživy PEJ - Perkutánní endoskopická jejunostomie

je šetrnější variantou klasické

jejunostomie, její podmínkou je možnost použití endoskopu a radiologická kontrola lokalizace katetru. 7

7

Srov. HOCH, J., LEFFLER, J. a kol. Speciální chirurgie s. 77 - 104.

14

2.2 Derivační stomie K odvodu nahromaděných tělesných tekutin a exkretů slouží derivační stomie. Dělíme je dle systémů na nichž jsou lokalizovány a z hlediska časového - dle délky trvání.

Dle lokalizace lze derivační stomie kategorizovat dle systému z nějž jsou vyvedeny (uropoetický trakt, gastrointestinální trakt).

A) Uropoetický trakt (UPT): Nefrostomie - vyústění ledvinné pánvičky pomocí tenkého katetru přímo na kůži.

Ureterostomie - vyústění jednoho nebo obou močovodů pomocí katetru na kůži. Jde o punkční technikou zhotovené stomie, určené zpravidla ke krátkodobé derivaci moči nad stenózou, nebo k paliaci u pacientů v terminálních stádiích onkologické diagnózy.

Epicystostomie (cystostomie) - chirurgicky zhotovené vyústění močového měchýře pomocí tenkého katetru, sloužící k přechodné derivaci moči.

Urostomie - chirurgicky zhotovené vyústění močových cest, sloužící jako náhrada močového měchýře. Mohou být kontinentní (KOCK rezervoár), kdy se pacient sám v pravidelných intervalech 4 - 6 hodin cévkuje, nebo inkontinentní (rezervoár sec. Bricker), kdy je nezbytné používání stomických jímacích systémů. 8 B) Gastrointestinální trakt (GIT) Oesophagostomie - vyústění jícnu k derivaci a prevenci aspirace slin, nejčastěji se zakládá u dětí s vrozenými vývojovými vadami, zejména s atréziemi jícnu, u dospělých po operačních náhradách jícnu a úrazech.

Jejunostomie - vyústění části jenuja k odlehčení střeva pomocí tenkého katetru (málo častá indikace, častěji využívána jako výživná).

8

Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Stomie uropoetického traktu. [online] Dostupné z: http://www.ch irurg ie.cu/index.php?pId=1[cit. 2009-06-06]. EICHENAUER,R., VANHERPE,H. Urologie-klinika a praxe. s. 55 – 60.

15

Ileostomie - vyústění tenkého střeva před stěnu břišní . Lokalizace bývá nejčastěji v pravém podbřišku. Střevo by mělo být vytaženo 1,5 - 3 cm nad úroveň kůže břicha pro snížení rizika poškození peristomální oblasti střevní sekrecí. Ileostomie mohou být axiální, i terminální. Pro pacienta je výrazně zatěžující charakterem sekrece, která je tekutá a často vysoce agresívní, ztrátami vody a živin (které se vstřebávají v tlustém střevě - minerálů, vitamínů, tukových látek) a častými problémy při ošetřování.

Kolostomie - vyústění tlustého střeva na stěnu břišní. Lokalizována bývá zpravidla v levém podbřišku nebo dle úseku střeva u nějž je zhotovena.

Další terminologie upřesňující úsek střeva, který byl pro stomii použit: cékostomie - méně častá, využívaná jako dekompresní drenáž u chirurgických výkonů na střevech . transverzostomie - vyústění kolon transversum před stěnu břišní. Rozlišujeme pravostrannou transverzostomii umístěnou v pravém epigastriu subcostálně, levostrannou transverzostomii v levém epigastriu. V akutních stavech bývá někdy lokalizována přímo v jizvě po střední laparotomii. Z hlediska ošetřování je nejméně vhodná, komplikuje hojení operační rány, objevují se problémy s aplikací stomických pomůcek, je nápadná, pacienta zatěžuje. Nejčastěji je používaná v pediatrii k řešení vrozených vývojových vad (např. atrézii anu ...). Může být nástěnná i axiální. V chirurgii dospělého věku se, pokud je to možné, využívá méně často. Bývá zakládána zejména v akutní chirurgii, není- li možné jiné řešení vzhledem k nálezu v dutině břišní, nebo jako paliativní zákrok.

sigmoideostomie – vyvedení sigmoidea na stěnu břišní. Nejčastějším typem je jednohlavňová (terminální stomie), dle indikace se používá i sigmoideostomie axiální. Sigmoideostomie je nejvýhodnější anatomicky, jak svým umístěním, které usnadňuje ošetřování, tak z hlediska výživového stavu pacienta, protože ztráty důležitých živin jsou minimalizovány. Charakter stolice umožňuje snadnější ošetřování, vyšší komfort pacienta a rychlejší adaptaci na novou situaci. Výhodou je i možnost provádět irigaci střeva. 9

9

Srov. OTRADOVCOVÁ , I., Ko mplexní péče o pacienta se stomií s.14 – 18.

16

3 INDIKACE KE STOMIÍM K založení stomií mohou vést nejrůznější příčiny, podle nichž je možno stomie opět rozdělit na výživné, derivační a z časového hlediska na dočasné, nebo trvalé. Jednotlivé indikace budou upřesněny v následujících podkapitolách.

3.1 Indikace k výživným stomiím Hlavní příčinou založení výživné stomie je neschopnost přijímat potravu ústy: -

při dlouhodobém bezvědomí (stavy po cévních mozkových příhodách, úrazy centrálního nervového systému - CNS, toxické a chemické postižení CNS, nádorová onemocnění CNS, umělý spánek);

-

při poruchách polykacího reflexu (achalázie jícnu, poruchy motility jícnu);

-

u onkologických onemocnění hlavy a krku s chemoterapií a radioterapií (vedlejší účinky);

-

při onemocnění dutiny ústní (těžké stomatitidy)

-

po úrazech dutiny ústní, hlavy a krku;

-

u rozsáhlých popálenin;

-

u některých psychiatrických onemocnění (anorexie, schizofrenie, demence...)

Překážky v horní části GIT: -

nádorová onemocnění;

-

stenózy jícnu a kardie ( atrézie, jizvy,chemické a toxické poškození , poleptání, nádorové procesy).

Stavy po rozsáhlých chirurgických výkonech v horní části GIT: -

stomatochirurgické zákroky;

-

úrazy obličeje a čelistí;

-

onkologická operativa v oblasti obličeje, hlavy a krku.

Malnutrice (při syndromu krátkého střeva, nespecifických střevních zánětech, píštělích).

17

3.2 Indikace k derivačním stomiím Indikace k derivačním stomiím se liší dle orgánových systémů na nichž je provedena. Nejprve budou uvedeny indikace u uropoetického traktu a následně příčiny derivačních stomií gastrointestinálního traktu.

Indikace ke stomiím uropoetického traktu Mezi nejčastější indikace stomií uropoetického traktu patří: - obstrukce močových cest; - vrozené vývojové vady (stenózy, atrézie, rozštěpy páteře, extrofie měchýře, megavezika); - nádorová onemocnění (nádory močového měchýře, nádory malé pánve, nádory v dutině břišní); - specifickou skupinu indikací tvoří úrazy - úrazy hlavy a mozku; - úrazy páteře a míchy; - úrazy pánve, břicha. - neurologická poškození s důsledky inkontinence; - neléčené chronické zánětlivé stavy uropoetického traktu a píštěle vezikoabdominální píštěl, vezikokutánní píštěl, uretrovaginální píštěl). 10

Indikace ke stomiím gastrointestinálního traktu

Derivační stomie gastrointestinálního traktu dělíme dle předpokládané délky trvání (vzhledem k indikaci) na dočasné - protektivní a trvalé - paliativní. O trvalých stomiích hovoříme tehdy, není- li možné opětné obnovení kontinuity zažívacího traktu, dočasné stomie je možné ve většině případů opětně pomocí anastomózy zanořit a kontinuitu obnovit.

10

Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Stomie uropoetického traktu. [online] Dostupné z: http://www.chirurgie.cu/index.php?pId=1[cit. 2009-06-06]. EICHENA UER,R., VA NHERPE,H. Urologie-klinika a praxe. s. 282 – 283.

18

3.3 Indikace k dočasným stomiím gastrointestinálního traktu Mezi nejvýznamnější příčiny dočasných stomií gastrointestinálního traktu řadíme: - vrozené vývojové vady (atrézie, střevní stenózy, Hirschprungovu chorobu); - nespecifické střevní záněty (Crohnova choroba, idiopatická proktokolitida, ulcerózní kolitida); - jiné zánětlivé stavy - divertikulární choroba tlustého střeva; - toxické megakolon; - ischemická kolitida s rozsáhlým poškozením střeva; - střevní píštěle (komplikace Crohnovy choroby); - nádorová onemocnění střev - FAP (familiární adenomatózní polypóza); - operační zákroky na střevech (nízké resekce rekta, zajištění anastomóz, J pouche); - postradiační poškození střev (po brachyradioterapii, po radioterapii v oblasti malé pánve). - úrazy - poranění páteře a míchy; - poranění břicha – bodná, střelná; - úrazy malé pánve; - poranění oblasti perinea. - perforace střev při sexuální deviaci. - popáleninová traumata a rozsáhlé dekubity (v sakrální oblasti); - cévní střevní příhody (embolie mezenteriální arterie, trombóza mezenteriální arterie) náhlé příhody břišní (dále jen NPB).

19

3.4 Indikace k trvalým stomiím gastrointestinálního traktu Trvalé derivační stomie gastrointestinálného traktu jsou zakládány v případech, že není většinou možno zajistit vylučování střeva přirozenou cestou ani v dlouhodobém horizontu. Nejčastějšími příčinami jsou: - vrozené vývojové vady (spina bifida - rozštěp páteře, Hirschprungova choroba); - amputace rekta (abdominoperineální amputace dle Milese) z různých důvodů (nádorová onemocnění, chronické zánětlivé stavy s poškozením svěračů a fistulacemi perigea, devastující poranění perigea aj.); - inoperabilní karcinom rekta; - inoperabilní procesy v dutině břišní (nádory, srůsty – plastrony; - úrazy pánve; - stavy doprovázené inkontinencí stolice (afunkční svěrače, úrazy páteře, úrazy CNS). - přetrvávající nespecifické záněty; - a samozřejmě přání pacienta (potřeba zlepšení kvality života). 11

11

KOLEKTIV AUTORŮ. Ko mplexní péče o stomie. [online] Dostupné z: http://www.chirurgie.cu/index.php?pId=1[cit. 2009-06-06].

20

4 TYPY STOMIÍ DLE OPERAČNÍ TECHNIKY Dle operačního postupu, příčiny vedoucí k vytvoření stomie a aktuálních možností operačního týmu i pacienta se liší typy stomií. Pro ilustraci, a s ohledem na základní téma práce, budou dále stručně uvedena pouze základní data o jednotlivých typech stomií.

4.1 Nástěnná stomie Nejčastěji je vytvářena v oblasti céka, nebo příčného tračníku. Má za úkol odlehčit střevo nad překážkou, snížit napětí ve střevě odvodem plynů, nebo odvést tekutý střevní obsah nad anastomózou k zajištění klidnějšího hojení. Jde o stomii dočasnou.

Technika zhotovení: Klička střevní je přitažena ke stěně břišní, fixována k peritoneu a po otevření přišita ke kůži. Witzelův typ – střevo je přitaženo ke stěně a derivace je zajištěna pomocí drénu, nebo katetru.

4.2 Dvouhlavňová (axiální) stomie Lokalizována bývá na ileu (v oblasti kyčelníku), transverzu příčném tračníku), nebo sigmoideu (esovité kličce). Tvoří ji dvě raménka - přívodné, orální a odvodné, aborální. Nejčastěji slouží jako dočasná - protektivní stomie (k odlehčení anastomóz, při proktokolektomiích se založením pouche), nebo jako trvalá , paliativní.

Technika zhotovení: Používá se postup, který vytvořil český chirurg Carl Maydl. Spočívá ve vytvoření otvoru ve stěně břišní, který musí být dostatečně volný pro protažení kličky střevní. Tato se podloží můstkem (skleněná, gumová nebo plastová podložka), k zabránění retrakce. Poté se provede rotace střeva o 180º, aby nedocházelo k zatékání sekrece do odvodné kličky, nebo se provede její podvaz. Střevo se protne a fixuje ve dvou vrstvách – k pobřišnici a ke kůži (dle staré školy se stomie otvírala s odstupem několika dnů od operace, dnes se preferuje otevření stomie již při jejím založení).

21

4.3 Jednohlavňová (koncová, terminální) stomie

Zakládá se na sigmatu, nebo ileu jako trvalá stomie. Jako dočasná se zakládá, není- li možné dostatečně uvolnit sigmoideum před stěnu břišní a při operaci dle Hartmanna.

Technika zhotovení: Otvorem v břišní stěně se vytáhne konec střeva a fixuje ve dvou vrstvách – k peritoneu a ke kůži (operace dle Brooka). Operace dle Hartmanna – proximální konec střeva po resekci střeva je vyveden jako terminální stomie, distální úsek je slepě uzavřen. Modifikace dle Mikulicze ponechává distální úsek vyveden jako mukózní píštěl.

4.4 Rezervoáry Zvláštním

typem stomií

jsou

rezervoáry,

které dělíme

na

kontinentní

a inkontinentní. Kontinentní rezervoár - z části tenkého střeva je vytvořen rezervoár se stomií konstruovanou jako ventilová – rezervoár se musí pravidelně vyprazdňovat pomocí katetru. Mohou být použity na močovém i gastrointestinálním traktu. Inkontinentní rezervoár - Brickerův rezervoár (uretroileostomie) k derivaci moči. Moč je nutno jímat do stomického systému. Konstruován je z části exkludovaného (vyřazeného z pasáže) tenkého střeva, jehož jeden konec je slepě uzavřen a druhý vyšit na stěnu břišní. K rezervoáru jsou anastomózou připojeny močovody. Anastomóza je zajištěna pomocí splintů, které derivují moč po dobu hojení. 12

12

Srov. HOCH, J., Akutní chirurgie tlustého střeva s.45 – 64. VYSLOUŽIL, K. Komplexní léčba nádorů kolorekta. s. 20. ŠVÁ B, J. Náhlé příhody břišní.s. 35.

22

5 VZNIK, PŘÍČINY A ŘEŠENÍ PERISTOMÁLNÍCH KOMPLIKACÍ Tato kapitola popisuje komplikace stomií, které se vyskytují nejčastěji u stomií výživných i derivačních (viz.tab.č.1).

Tabulka 1: Přehled komplikací stomií

Časné komplikace

Pozdní komplikace

krvácení

retrakce

kožní komplikace:

ischemie

stenóza

- plošné defekty

nekróza

herniace

- dekubity

odhojení

prolaps

- hypergranulace

fistulace

krvácení ze stomie

parastomální absces

perforace kličky střevní

macerace

recidiva onkologického nálezu

nevhodná lokalizace

infekce - uroinfekce - kvasinkové infekce alergické reakce ekzematizace,dermatitidy

V následujících podkapitolách

uvádím stručnou charakteristiku jednotlivých

komplikací.

5.1 Časné komplikace stomií

Časné komplikace stomií jsou takové, které se vyskytují v řádech hodin a dní po založení stomie.

23

5.1.1 Krvácení ze stomie

V bezprostředním pooperačním období dochází uvolněním ligatury cévek v oblasti stomie,

poruchou hemokoagulace, nebo poraněním stomie (např. při pádu, nebo

zmatenosti pacienta) ke krvácení. 13 Může jít o krvácení difuzní ze sliznice střeva, žilní, nebo tepenné z oblasti přívodných cév. Vždy je mu třeba věnovat pozornost, hodnotit množství krevní ztráty za daný časový úsek (v řádech minut) a vitální funkce, včetně projevů možného nastupujícího hemorrhagického šoku. Krevní ztráty mohou být poměrně velké, skryté v podobě hematomu v podkoží. Řešení dle příčiny vždy určuje operatér, včetně substituce krevních ztrát a dalšího postupu terapie.

5.1.2 Ischémie stomie

Při ischemii jde o nedostatečné zajištění přívodu krve a tím i kyslíku (hypoxie) a živin do stomie.Může k ní dojít porušením cévního zásobení při operačním výkonu, strangulací přívodné cévy stehem, útlakem přívodných cév při pooperačním otoku střeva, hematomem ve stěně střeva, snížením prokrvení při rotaci střeva u axiální stomie dle Maydla, nebo útlakem střeva šitého pod přílišným tahem přes pevný stomický můstek. Ischémii je vždy nutno pečlivě sledovat a nenastane- li zlepšení stavu zajistit včas vhodné, nejčastěji operační, řešení.

5.1.3 Nekróza

Nekróza vzniká v důsledku ischémie části, nebo celé stomie. Dalšími příčinami vzniku může být tepelné, toxické, nebo mechanické poškození, často také pokračující zánětlivé změny (kolitida , Crohnova choroba apod.). Nejčastěji se objevuje v okraji stomie v místě fixace ke kůži, pokud je stomie pod tahem a stehy příliš utažené. Na sliznici střeva se objevuje nejčastěji povrchová nekróza, která vyžaduje sledování, ale většinou nevyžaduje radikálnější intervence. Hluboké nekrózy hrozí odhojením až rozpadem stomie. U povrchových nekróz sliznice obvykle postačí stav sledovat, oplachovat vodou, nebo oplachovými roztoky, až dojde k jejich spontánnímu 13

Srov. MA RKOVÁ, M., Stomie gastrointestinálního a močového traktu s. 33- 39. OTRA DOVCOVÁ, I., Komplexní péče o pacienta se stomií s. 14 – 18.

24

odloučení. Hluboké nekrózy s rozpadem stomie je nutno odstranit chirurgicky a stomii znovu zrekonstruovat.

5.1.4 Odhoje ní stomie

Odhojení stomie může vzniknout tehdy, jestliže kůže v okolí stomie je křehká, nebo nekvalitní (stařecká ,,papírová kůže“, malnutriční změny, postradiační změny aj.) a následně dojde k proříznutí několika stehů. Odhojení může také nastat v místě nekrotické tkáně v blízkosti stehů. Částečné odhojení několika stehů většinou stomii přímo neohrozí, rizikové však je odhojení více než 3/5 stehů, kdy hrozí úplný rozpad stomie a její zanoření pod úroveň kůže. Pokud zůstane bezpečně zachována fixace ve spodní vrstvě, je možné stav řešit konzervativní cestou, pomocí granulačních past aplikovaných po vyčištění spodiny k podpoře hojení, v jiném případě je možné pouze operační řešení.

5.1.5 Fistulace stomie

Vytvoření píštěle v peristomální oblasti může být způsobeno hypersenzitivitou vůči šicímu materiálu, který se organismus snaží vyloučit, vlastním onemocněním, jež k založení stomie vedlo (idiopatické, nespecifické střevní záněty), hojením operační rány per secundam, kdy doje ke komunikaci mezi dehiscentní ranou a stomií, nebo zánětlivým procesem v oblasti stomie. Může dojít i k píštěli z vlastního střeva, která způsobí zatékání střevního obsahu do podkoží a následný parastomální absces.Terapie spočívá obvykle v pokrytí celkovými antibiotiky, péčí o dehiscentní ránu, proplachy píštěle předepsaným roztokem (Prontosan, Betadine) a volbou vhodné stomické pomůcky.

5.1.6 Parastomální absces

Parastomální absces vzniká často u pacientů v malnutrici, s dekompenzovanou formou diabetes mellitus, pacientů oslabených při opakovaných operačních zákrocích, se sklonem k tvorbě píštělí, pacientů imunosuprimovaných kolonizovaných bakteriální noxou, nebo pacientů s probíhající onkologickou terapií. Projevuje se zarudnutím, zvýšenou teplotou a bolestivostí v okolí stomie. V časné pooperační době často 25

dochází ke spontánnímu odtoku hnisavé sekrece nejčastěji v místě mezi ještě nepřihojenými stehy. V pozdějším období může dojít k derivaci sekrece píštělí, nebo je nutná chirurgická intervence. K ošetřování je nutná aplikace dvoudílného stomického systému, aby bylo možné v pravidelných intervalech stav kontrolovat a provádět léčebné proplachy abscesové dutiny lékařem předepsaným roztokem (Prontosan, Betadine apod.). 14

5.1.7 Macerace v okolí stomie

Vznik macerace je dán působením agresívní sekrece (moči, ileostomické sekrece, stolice, slin, sekretů z drénů) na pokožku v peristomální oblasti. Příčinou může být špatně zvolená pomůcka, příliš velký otvor v pomůcce, nebo nevhodný postup ošetření a aplikace. V první fázi kontaktu vzniká iritace, která, pokud není účinně zabráněno dalšímu kontaktu se sekrecí, přechází do velmi bolestivé formy s poškozením hlubších kožních struktur. Z hlediska vnímáni pacientem odpovídá charakterem popálenině II. stupně (zarudlá spodina s obnaženými kožními adnexy, hojně secernující, vysoce bolestivá). Macerace významně zhoršuje adhezivitu stomických pomůcek, čímž často vzniká uzavřený kruh (macerace = zhoršení adhezivity = podtékání pomůcky = zhoršení macerované plochy). Řešením je dokonalá péče o kůži s využitím prostředků pro ošetřování peristomální oblasti (oplachové roztoky, Stomahezive zásyp, stomická rouška) a volba vhodné stomické pomůcky (jímacího systému).

5.1.8 Nevhodná lokalizace stomie

Výběr místa pro plánovanou nebo předpokládanou stomii by měl být zajištěn ještě před odvozem nemocného na operační sál, za spolupráce stomické sestry, operatéra a pacienta. Při výběru je třeba brát v úvahu anatomické poměry, jizvy po předchozích operacích, nebo úrazech, kožní záhyby a řasy, oblékací zvyklosti, pohybové aktivity pacienta, diskrétnost a možnosti budoucího ošetřování (pacient si musí na stomii vidět alespoň s pomocí zrcadla). Polohou pacienta na operačním stole a vlastním operačním zákrokem se změní výrazně tvar břicha, kožní záhyby se stírají a vliv gravitace je patrný na poloze 14

Srov. MA RKOVÁ, M., Stomie gastrointestinálního a močového traktu s. 33- 39. OTRA DOVCOVÁ, I., Komplexní péče o pacienta se stomií s.14 – 18.

26

vnitřních orgánů. Nebyla-li předem vyznačena vhodná lokalizace, bývá stomie často nevhodně umístěna. Příklady problémových umístění: ve výrazné kožní řase, pod kožním převisem v podbřišku, blízko jámy kyčelní, vysoko nad pupkem, blízko žeberního oblouku, příliš blízko pupku, nebo operační rány, příliš laterálně atd. 15 K problematické lokalizaci dochází i v akutních stavech, kdy je břicho mohutně vzedmuté, bubínkovité a po operačním zákroku po uvolnění napětí se tvar břicha zcela změní (vypuštění ascitu, vyřešení ileozního stavu aj.). Další příčina nevhodné lokalizace stomie může být sekundární - kolísání hmotnosti v pooperačním období a následné onkologické terapii. Velmi problematické je také vyšití stomie přímo do operační rány. K zajištění co nevyššího komfortu pacienta je nutný pečlivý výběr stomických pomůcek, často v kombinacích s doplňkovými prostředky, rouškami či adhezními proužky. Nepodaří- li se kompenzovat problém pomocí stomických pomůcek, je nutná operační intervence, pokud je to technicky možné.

5.2 Pozdní komplikace stomií Pozdní komplikace stomií vznikají s delším časovým odstupem od operačního výkonu a jejich nebezpečí se zvyšuje spolu s nedostatečnou dispenzarizací či nespoluprací pacienta po propuštění z hospitalizace do domácího ošetřování.

5.2.1 Retrakce

Refrakce vzniká tehdy, neodpovídá- li délka uvolněného střeva výšce kožního krytu, jestliže bylo střevo vyšito ke kůži pod tahem, nebylo- li možné dostatečné uvolnění závěsů, nebo srůstů v dutině břišní. V časném pooperačním období může mírná retrakce vzniknout po odstranění stomického můstku z axiální stomie, v pozdějším období je obvykle důsledkem výrazného nárůstu hmotnosti a zvětšením objemu tukové vrstvy.

15

Srov. MA RKOVÁ, M., Stomie gastrointestinálního a močového traktu s. 33- 39. OTRADOVCOVÁ , I., Ko mplexní péče o pacienta se stomií s.14 – 18.

27

Mírnou retrakci lze řešit úpravou tvaru otvoru ve stomické pomůcce, výraznější retrakce je kompenzovatelná změnou pomůcky na konvexní typ, u dvoudílných pomůcek podpořenou přídržným páskem. Způsobuje-li retrakce nezvladatelné obtíže (podtékání pomůcek, poškození kůže, porušení limitů spotřeby pomůcek apod.), je možná chirurgická úprava uvolněním střeva, nebo transpozicí stomie. 16

5.2.2 Herniace stomie

Herniace je velmi častou parastomální komplikaci. Je způsobena náhlým zvýšením nitrobřišního tlaku proti oslabené stěně břišní a vsunutím části obsahu dutiny břišní mezi její stěnu a stěnu stomie. Příčinou bývá nejčastěji zvýšení nitrobřišního tlaku při nachlazení (kašel, kýchání), nepřiměřená tělesná zátěž při práci, nebo sportu, či významný nárůst hmotnosti. Pacienta obtěžuje zejména zhoršení funkce stomických pomůcek, obtíže s ošetřováním a často bolesti při defekaci, nebo námaze. U menších kýl, které jsou nebolestivé zpočátku postačí ke kompenzaci změna pomůcky a speciální kýlní stomický pás s vyšitým otvorem pro sběrný sáček. Pacient musí být dobře poučen o možných rizicích, alarmujících příznacích a nutnosti pravidelné kontroly. Pokud dojde k akutním změnám – bolesti, poruchy vyprazdňování, náhlá změna tvaru a velikosti herniace, je na místě chirurgické řešení (hernioplastika), pokud to stav pacienta dovolí. V případě inoperabilních hernií je nutno zajistit individuálně vyráběný kýlní pás k snížení rizika dalších komplikací.

5.2.3 Prolaps střeva

K vyhřeznutí části střeva dochází, pokud je příliš velký otvor pro stomii ve stěně břišní, nedostatečná fixace střeva k peritoneu, nebo dojde k povolení závěsů střeva. Často se vyskytuje v kombinaci s parastomální kýlou. Proplaps do 5 – 7cm není považován za závažný, pokud prolabuje větší část střeva, je nutné řešení, neboť hrozí ischemie, krvácení, nebo ulcerace střeva při mechanickém dráždění. 16

Srov. MA RKOVÁ, M., Stomie gastrointestinálního a močového traktu s. 33- 39. OTRADOVCOVÁ , I., Ko mplexní péče o pacienta se stomií s.14 – 18.

28

Drobné prolapsy, zejména spojené s kýlou bývají spontánně reponabilní pouhou změnou polohy (vhodná je poloha na zádech s mírně podloženou pánví). Pokud nedojde ke spontánní repozici, je možné provést ji mechanicky pomocí navlhčené roušky, mírným tlakem proti stomii. Repozice musí být provedena šetrně, aby nedošlo k poškození sliznice. V závažnějších stavech, pokud je prolaps nad 15 cm, není mechanicky reponabilní, nebo když akutně hrozí uskřinutí střeva, je na místě operační řešení. 17

5.2.4 Krvácení ze střeva

V pozdním pooperačním období dochází ke krvácení vlivem mechanického poškození při nešetrné, nebo neopatrné manipulaci během ošetřování, které není závažné a samo po chvíli ustává. Pokud jde o masivnější krvácení, je vždy nutno pečlivé vyšetření příčiny. Může jít o poruchu koagulace, předávkování některými léky (Warfarin, nízkomolekulární hepariny, nesteroidní antiflogistika), poškození sliznice střeva recidivou nádoru, poškozením cév, nebo úrazem. Postup terapie je vždy určen lékařem.

5.2.5 Alergické reakce

Mohou vzniknout u hypersenzitivních jedinců citlivých na běžná adheziva náplasťových fixací, často u pacientů s polyvalentními alergiemi v anamnéze, nebo jako nepříznivá reakce na adhezivum dané stomické pomůcky. Reakci mohou vyvolat i některé složky z kosmetických prostředků určených k péči o peristomální oblast. Řešením může být změna typu adheziva – tedy změna pomůcky, úplné vysazení kosmetiky a postupné vytestování alergenu. V závažnějších stavech je vždy nutná multioborová spolupráce s alergologickým pracovištěm.

17

Srov. MA RKOVÁ, M., Stomie gastrointestinálního a močového traktu s. 33- 39. OTRA DOVCOVÁ, I., Komplexní péče o pacienta se stomií s.14 – 18.

29

5.2.6 Ekzematizace, dermatitis

Ekzematizace a dermatitis bývá častou komplikací při chronickém dráždění peristomální oblasti, při výskytu vícečetných alergií, nebo celkovém onemocnění pacienta (imunosuprese, onkologická terapie, chronické stavy apod.). Terapie je vždy zajištěna ve spolupráci s dermatologem tak, aby bylo i při léčebné intervenci možné zajistit bezpečnou aplikaci pomůcek k jímání sekretů. 18

5.2.7 Perforace střevní kličky

Může být způsobena úrazem, nebo při nešetrných intervencích na střevě (aplikace léčiv pomocí tuhého aplikátoru, nešetrný nálev nebo irigace, endoskopická vyšetření aj.). Terapie se vždy odvíjí od typu a rozsahu poškození a je plně v kompetenci chirurga.

5.2.8 Uroinfekce, kvasinkové infekce

Uroinfekce případně kvasinkové infekce Vznikají při nedostatečném hygienickém standartu pacienta s urostomií, při imunosupresi, onkologické terapii, nebo septikemii. Terapie spočívá v celkové léčbě navržené urologem, dostatečném příjmu tekutin s kyselým pH a zvýšené péči o parastomální oblast včetně oplachů mírně kyselým roztokem. Vzhledem k hlavnímu tématu práce a s ohledem na množství kožních komplikací, které nelze vždy rozlišit dle časové osy, uvádím kožní komplikace způsobené externími vlivy a možnosti jejich řešení v následující podkapitole.

18

Srov. MA RKOVÁ, M., Stomie gastrointestinálního a močového traktu s. 33 - 35.

30

5.3 Specifické kožní komplikace v peristomální oblasti Mezi nejčastější kožní komplikace způsobené zevními vlivy patří plošné léze, dekubity a hypergranulace. 19 Vzhledem k logické provázanosti jednotlivých kapitol budou tyto komplikace dále zmíněny v kapitole 8 Možnosti řešení peristomálních komplikací (str.35) spolu s postupy jejich řešení.

31

6 PROSTŘEDKY K PÉČI O PERISTOMÁLNÍ OBLAST Pomůcky k péči o stomii patří do skupiny 03 číselníku VZP pro zdravotnické prostředky předpisované na poukaz. Množství spotřeby na daný časový úsek (1 rok ) je limitováno legislativou. Dále budou uvedeny prostředky k péči o peristomální oblast dle jejich hlavního účelu a možnosti použití. a) čistící prostředky pro peristomální oblast

- Odstraňovač náplastí slouží k šetrnému odstranění jímacího stomického systému, usnadňuje odstranění ulpívajících zbytků adheziva z kůže. Je nutné jej pečlivě omýt, neboť jeho olejová báze sice šetrně pečuje o pokožku, ale současně zhoršuje adhezivitu nové pomůcky. - Stomický čistící roztok nebo Tělová voda jsou vyváženou náhradou mýdla, které by nepříznivě ovlivnilo pH pokožky v peristomální oblasti.Obsahují zklidňující a výživné složky, které urychlují hojení iritovaných ploch v okolí stomie. Baleny jsou v lahvičkách, nebo praktických jednotlivých vlhčených ubrouscích. - Čistící pěny umožňují jemné a šetrné očištění okolí stomie bez použití vody. Přídavek zvláčňujících, zklidňujících, olejových složek a vitamínů revitalizuje namáhanou pokožku. - Oplachový roztok Prontosan slouží k oplachům, čištění a zklidňování stomie a okolí. Vhodný je zejména u parastomálních komplikací s bakteriální, nebo kvasinkovou kolonizací.

b) protektivní prostředky pro peristomální oblast

- Ochranný film vytváří na kůži ochrannou vodě odolnou vrstvu, která chrání pokožku před účinky sekretů a současně umožňuje lepší přilnutí pomůcky. Lze používat balení s aplikační houbičkou, nebo jednotlivě balené vlhčené čtverečky. - Bariérový krém zjemňuje, zklidňuje, vyživuje a chrání iritovanou pokožku.

32

c) hojivé prostředky pro peristomální oblast - Stomahezive pudr má hydrokoloidní vlastnosti s hojivým účinkem. Zklidňuje macerovanou, citlivou pokožku, zlepšuje možnost ošetření secernujících ploch. Usnadňuje aplikaci pomůcek na poškozenou pokožku . - Adhezivní hojivá pasta (30g) výrazně napomáhá hojení macerací a drobných lézí v oblasti stomie. Vysoký obsah olejových látek neumožňuje aplikaci pomůcek přímo na tuto pastu.

d) ostatní prostředky pro péči o peristomální oblast - Vyrovnávací pasta slouží k optimalizaci nerovného povrchu a vyplnění drobných prohlubní v okolí stomie. Pro hlubší defekty je vyráběna v tvarovatelných proužcích, nebo kroužcích. - Stomická rouška je vyrobena z hydrokoloidního materiálu, který příznivě působí na peristomální oblast. Používá se v půlkroužcích, nebo proužcích ke zvětšení adhezivní plochy stomického systému. Ve čtvercích je vhodná k řešení výraznějších macerací, nebo k přemostění operační rány před aplikací stomické pomůcky. 20

20

Srov. M IKŠOVÁ , Z., FROŇKOVÁ , M., ZAJÍČKOVÁ, M . Kapitoly z ošetřovatelské péče o klienta se stomií a při punkcích,s. 44. Sortiment stomických prostředků. [online] Dostupné z: www.coloplast.cz/ ECo mpany/CZMed/Ho mepage.nsf. [cit.2009-06-06]. POSPÍŠILOVÁ, A., ŠVESTKOVÁ, S. Léčba chronických ran,s. 28.

33

7 PROSTŘEDKY PRO FÁZOVÉ HOJENÍ RAN Tato kapitola, s ohledem na základní téma práce, shrnuje pouze základní informace o moderních prostředcích pro hojení chronických ran. Moderní pojetí hojení ran spočívá v pochopení vývoje rány, faktorů, které jej ovlivňují, klasifikaci rány a volbě prostředku vhodného pro danou fázi, v níž se rána nachází. V čistící fázi hojení rány využíváme prostředků, které zajišťují optimální hydrataci (absorpcí exudátu, nebo rehydratací rány), usnadňují debridement rány a působí antisepticky v případě infikovaných ran. V granulační fázi hojení mají význam prostředky k podpoře granulace, k eliminaci rizika traumatizace granulující spodiny, k zajištění vhodného stupně hydratace a zabránění infektu v ráně. V epitelizační fázi volíme prostředky k její podpoře, k zabránění infekce, snížení rizika traumatizace nové tkáně a vzniku keloidních jizev. U většiny, zejména chronických ran, se jednotlivé fáze hojení prolínají a při volbě vhodného postupu ošetření je možno prostředky kombinovat tak, aby výsledný efekt byl co nejpřínosnější. Použití prostředků pro fázové hojení je v ambulantní a domácí péči podmíněno schválením revizního lékaře příslušné zdravotní pojišťovny. Dále jsou uvedeny nejčastější skupiny užívaných prostředků fázového hojení ran zejména využitelné v péči o parastomální oblast.

- Oplachové roztoky - používají se k šetrnému odstranění adherujícího krytí, oplachům ran, odloučení povlaků, čištění a dezinfekci plochy rány (např. Prontosan, Prontoderm, Dermacin , Octenisept). - Hydrogely mají hydrofilní vlastnosti, udržují potřebnou hydrataci rány, umožňují debriedement rány a podporují granulaci (Flaminal, Flamigel, Nu-gel, Prontoderm gel, Purilon, Askina gel apod.). - Algináty patří mezi hydrokoloidy. Jde o vysokomolekulární látky (soli kyseliny alginové) schopné vázat vodu, pocházející z hnědých mořských řas. Mají vysokou absorbční schopnost. Jsou určeny pro rány s hojnou secernací (např. Sorbalgon, Aquacel, Seasorb, Algisite M, Askina Sorb, Kaltostat, Urgosorb).

34

- Antiseptické obvazy obsahují účinné antibakteriální látky, jsou určeny pro rány infikované, v čistící fázi. Často jde o kombinaci nonadherentní mřížky a účinné látky (jodpovidon, aktivní uhlí, stříbro, sulfadiazin), nebo kombinaci antiseptikum-alginát (k terapii středně a hojně secernujících ran) - Inadine, Ialugen, Bactigras, Actisorb, Aquacel Ag. - Hydropolymery mají charakter gelů, nebo měkkých polyuretanových pěnových krytí s absorbční schopností, která mohou být kombinovaná s antiseptiky na bázi stříbra. Jsou vhodné pro rány se střední sekrecí v čistící fázi (např. Tielle, Biatain, Allevin, Polymem, Sorbion). - Hydrokoloidy obsahují hydroaktivní a hydrokoloidní částice schopné vázat sekret z rány.Vhodné jsou na rány středně a mírně secernující v granulační fázi (Askina pasta, Askina Hydro, Comfeel, Granuflex, Replicare, Hydrocoll a další). - Nonadherentní krytí brání traumatizaci rány při převazech, chrání čerstvou granulující tkáň, snižují bolestivost při převazech (Adaptic, Atrauman, Traumacel, Mepitel atd.). - Filmová krytí slouží jako bariéra proti vnikání nečistot a bakterií do rány v epitelizační fázi. Jsou vhodná jako sekundární fixace savého, nebo gelového krytí, umožňuje vizuální kontrolu rány (Opsite Flexigrid, Bioclusive, Optiskin, Askina® Derm, Askina biofilm, Pavilon a další). - Silikonová krytí slouží jako nonadherentní krytí na křehké rány v granulační fázi, která zabraňuje přilnutí další savé vrstvy a tím snižují traumatizaci a bolest v ráně. Jedná se zpravidla o jemnou síťku napuštěnou silikonem. Měkká silikonová vrstva Sefatec příznivě působí na hypertrofické rány, keloidy a počínající hypergranulace. Umožňuje vícedenní aplikaci a vizuální kontrolu rány, nebrání působení lokálního léčiva, které může mřížkou volně pronikat, ani derivaci exudátu do sekundárního krytí (např. Mepitel, Mepilex, Mepilex border, Mepiform, Cica Care, N-A ultra). 21

21

Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran, s. 34 -181.

35

8 METODIKA HODNOCENÍ PRŮVODNÍCH JEVŮ U STOMIÍ V této kapitole budou popsány postupy umožňující efektivní hodnocení aktuálního stavu stomie a průvodních jevů na kůži a tkáních v parastomální oblasti s ohledem na hlavní ošetřovatelské problémy v péči o nemocné se stomií (kožní a tkáňové komplikace stomií a bolest).

8.1 Hodnocení tkáně v okolí stomie S nárůstem množství peristomálních komplikací, vlivem nejrůznějších příčin, nastává potřeba objektivizace jejich hodnocení. Díky mezinárodní spolupráci stomických sester z 12 zemí (Velká Británie, Francie, Německo, Itálie, Nizozemí, Španělsko, Švédsko, Dánsko, Česká republika, Kanada, Spojené státy Americké, Austrálie) byla navržena hodnotící pomůcka s pracovním názvem Ostomy Skin Tool (viz příloha č.3, str 119- 121)k usnadnění diagnostiky, sledování vývoje a bodového hodnocení problémů v peristomální oblasti - Discolouration, Erosion, Tissue overgrowth score (dále jen DET) Ostomy Skin Tool se skládá ze dvou částí: Část 1.: Discolouration, Erosion, Tissue overgrowth score (DET umožňuje hodnotit okolí stomie – stav kůže a tkání): D = Discolouration - Změna barvy - hodnotí se změna v zabarvení peristomální oblasti, rozsah a její závažnost. E = Erosion – Eroze k hodnocení rozsahu a závažnosti poškození kožního krytu. T = Tissue – Tkáňové hodnocení- hodnotí se výskyt hypergranulační tkáně, její rozsah a závažnost –nadměrný růst tkáně Z těchto tří ukazatelů se skládá bodovací systém DET score. Výpočet celkového počtu bodů vychází z jednotlivých bodování ve zmíněných třech oblastech, na základě přímého klinického pozorování. Část 2.: Diagnostická pomůcka – kategorizuje poruchy peristomální kůže dle příčiny. K výpočtu slouží transparentní fólie s mřížkou o velikosti políčka 1 x 1 cm. Hranice hodnocené plochy je totožná s lepící plochou stomické pomůcky. Hodnotí se velikost postižené oblasti (viz tabulka č. 2).

36

Tabulka 2: Hodnocení velikosti postižené obl asti 22

Postižená oblast Žádné postižení <25 % 25 – 50 % >50 %

Počet bodů 0 1 2 3

Získané body se vkládají do tabulky pro výpočet DET skóre.(viz tab.č.3) Tabulka 3:Tabulka pro výpočet DET skóre

Oblast

Závažnost

Počet bodů

D E T DET skóre Nová pomůcka umožňuje nejen okamžité ohodnocení stavu peristomální oblasti, ale také sledování vývoje stavu a účinnosti zavedené terapie. 23

8.2 Hodnocení bolesti u pacienta s parastomální komplikací Dalším

významným

faktorem

hodnocení peristomální oblasti je bolest.

Za normálních okolností je peristomální oblast nebolestivá. Jestliže pacient bolest pociťuje, jedná se o varovný příznak, jemuž by měla být věnována patřičná pozornost. Je nutno rozlišit jedná- li se o bolest ostrou, tupou, kontaktní, intermitentní – tedy přesně identifikovat charakter, intenzitu a závislost bolesti na dalších podnětech (převazy, stres, čas, vyprazdňování, souvislost s jídlem…) k upřesnění diagnostiky. Může se jednat o objektivně nezávažnou komplikaci, která je ale pacientem subjektivně vnímána jako velmi obtěžující (např. drobná eroze), nebo o závažný, v případě stenózy stomie, až život ohrožující stav.

22

Poznámka: V základních třech doménách se hodnotí závažnost poškození (D - barevné změny na kůži, E –ero ze, T- nad měrný růst tkáně).

23

ANDERSEN, B. Ostomy Skin Tool In: Sborník přednášek 17th Biennial Congress of the World Council of Enterostomal Therapists, .s. 333.

37

Stupeň závažnosti a intenzity bolesti je vždy individuální, často ovlivněný emoční složkou osobnosti (v případě nositele stomie hrají emoce velmi výraznou roli). Bolest je vysoce subjektivní záležitost, proto byly vytvořeny nástroje pro její kvantifikaci. Pro potřebu této práce se zmíním velmi obecně jen o jedné z nich, kterou považuji z hlediska využitelnosti v péči o nemocné se stomií za neefektivnější.

8.2.1 Vizuální analogová škála bolesti

K zhodnocení bolesti lze použít jednoduché pomůcky ,,měřítka bolesti“, které pacienta nezatíží a usnadní komunikaci mezi ním a poskytovatelem péče. Vizuální analogová škála (dále jen VAS) patří mezi unimodální pomůcky k hodnocení bolesti. Je to „měřítko“ opatřené přímkou bez označení stupňů, jejíž jeden pól představuje nejvyšší možnou bolest, kterou si pacient dokáže představit a druhý představuje stav bez jakékoli bolesti (oba konce mohou být pro názornost ilustrovány obličeji s příslušnou grimasou). Pacient posuvnou šipkou označí své aktuální pocity a na rubové straně, nebo přiložením k měřítku lze ze stupnice odečíst bodovou hodnotu, s níž je možné posléze dále pracovat (deník bolesti, tabulky převazů atd.).(viz příloha č 4. ,str 122) Měřítka hodnocení bolesti pomáhají nejen určit její stupeň, ale současně hodnotit účinnost terapeutické intervence k jejímu snížení. 24

24

Srov. KOL. A UTORŮ, Vše o léčbě bolesti, s. 44 -51. MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ, M., ZAJÍČKOVÁ , M. Kapitoly z ošetřovatelské péče o klienta se stomií a při punkcích.s. 44.

38

9 MOŽNOSTI ŘEŠENÍ PERISTOMÁLNÍCH KOMPLIKACÍ Tato kapitola bude zaměřena na základní přehled postupů řešení vybraných peristomálních komplikací.

9.1 Standardní metody a postupy řešení kožních komplikací v peristomální oblasti

Metody a postupy řešení kožních komplikací se liší dle toho, o jaký defekt se jedná o jeho rozsah a vliv na adhezivitu pomůcky.

9.1.1 Plošné defekty jako parastomální komplikace - řešení

Plošné defekty v okolí stomie mohou vzniknout nešetrnou manipulací při odstraňování použitého jímacího systému, kdy dojde k poranění pokožky, dále jako důsledek nepříznivé kožní reakce na adhezivum pomůcky se vznikem puchýřků a jejich následné perforace, nebo v důsledku mechanického, tepelného, či chemického poškození kůže. Ošetření defektu pomocí prostředků k péči o atonii je zaměřeno na: -

pokus o odstranění pravděpodobné příčiny vzniku defektu;

-

šetrnou mechanickou očistu peristomální oblasti od zbytků stolice a adheziva;

-

oplach stomie vodou, nebo bylinným roztokem (šalvěj přeslenitá, řapík lékařský, jitrocel apod.);

-

ošetření okolí stomickým roztokem, nebo tělovou vodou;

-

aplikace Stomahezive zásypu na erodovanou plochu;

-

fixace zásypu pomocí ochranného filmu, který naneseme pod celou adhezní plochu pomůcky;

-

je-li defekt v těsné blízkosti střeva je vhodnější použít Adhezivní hojivou pastu, kterou je nutno překrýt pastou vyrovnávací, aby nebránila přilnutí pomůcky ke kůži;

-

volba vhodné pomůcky – optimálně dvoudílného systému, který zajistí 3-5 dnů hojení bez nutnosti výměny podložky;

-

aplikace nové pomůcky za současné edukace pacienta.

39

Velmi důležité jsou pravidelné kontroly s odstupem 3-5 dnů a zhodnocení efektu nastavené terapie.

9.1.2 Dekubity jako parastomální komplikace - řešení

Dekubity v okolí stomie vznikají útlakem peristomální oblasti při nevhodně zvolené pomůcce, špatné velikosti stomického kýlního pásu, nebo v kombinaci parastomální kýly s mírnou retrakcí, řešenou dvoudílnou pomůckou s příliš utaženým přídržným páskem. Ošetření defektu pomocí prostředků k péči o stomií je zacíleno na: -

identifikaci příčiny dekubitů a její odstranění;

-

šetrnou mechanickou očistu okolí stomie od zbytků stolice a adheziva;

-

oplach stomie vodou, či bylinným roztokem (šalvěj přeslenitá, řapík lékařský, měsíček lékařský apod.);

-

ošetření pomocí stomického roztoku, či tělové vody;

-

aplikace ochranného filmu pod celou plochu pomůcky;

-

aplikace adhezivní hojivé pasty, poté její překrytí pastou vyrovnávací, v případě hlubšího defektu překrytí pomocí stomické roušky;

-

výběr vhodné pomůcky – optimálně jednodílného systému, který je vysoce flexibilní a měkký, čímž dojde k eliminaci tlaku na postižené místo a urychlí se hojení defektu;

-

aplikace nové pomůcky za současné edukace pacienta.

Kontrola stavu defektu by měla být v intervalech 5 - 7 dnů, aby byl patrný vývoj defektu.

9.1.3 Hype rgranulace jako parastomální komplikace - řešení

Hypergranulace

v okolí stomie

vznikají v důsledku chronické

iritace

na

mechanickém, nebo chemickém podkladě. Nejčastěji se vyskytují v okraji stomie jako nepřiměřená reakce na šicí materiál, v peristomální oblasti působením agresívní sekrece při nevhodně vystřižené stomické 40

pomůcce, či jejím opakovaném podtékání, nebo vznikají jako důsledek terapie jiné komplikace, řešené pomocí prostředků pro podporu granulace. Velikost i rozsah hypergranulace mohou být různé. Pokud se neřeší, vedou ke zhoršování adhezivity stomických systémů, mohou být velmi bolestivé, často se sklonem ke krvácení a mohou svým rozsahem způsobit až stenózu stomie. -Postup ošetřování hypergranulované tkáně klasickými prostředky je zaměřeno na: -

zhodnocení stavu a rozsahu hypergranulace, k vyloučení nutnosti chirurgické intervence;

-

šetrnou mechanickou očistu okolí stomie od zbytků stolice a adheziva;

-

oplach stomie vodou;

-

ošetření stomickým roztokem, nebo tělovou vodou;

-

aplikaci ochranného filmu do okolí stomie (mimo hypergranulační tkáně);

-

opatrná lokální aplikace 30 % roztoku Argenti nitrici (lapis) na hypergranulační tkáň;

-

volba vhodné stomické pomůcky - výhodná je aplikace dvoudílného systému s mírně konvexní podložkou a přídržným páskem ke zvýšení tlaku na hypergranulační tkáň;

-

edukace pacienta popřípadě pečující osoby, aplikace nové pomůcky.

Kontrolní převazy by měly být plánovány v intervalu 3-5 dnů současně s výměnou pomůcky.

9.2 Nové trendy v péči o peristomální oblast – možnost využití prostředků pro fázové hojení ran

Základní péče o peristomální oblast a postupy ošetření stomie se v zásadě neliší od klasických metod. Přínosem pro urychlení hojení a tím i zvýšení komfortu pacientů je možnost využití některých vlastností prostředků primárně určených k fázovému hojení ran. S ohledem na požadavek odlišných postupů u různých druhů komplikací jsou

následující kapitoly zaměřeny na péči o plošné defekty, dekubity a

hypergranulace v okolí stomie.

41

9.2.1 Plošné defekty v peristomální oblasti – nové trendy péče

Postup ošetření defektu s využitím prostředků fázového hojení ran: -

odstranění pravděpodobné příčiny vzniku defektu;

-

šetrná mechanická očista peristomální oblasti od zbytků stolice a adheziva;

-

oplach stomie vodou, nebo oplachovým roztokem Prontosan (vhodná je aplikace obkladu s Prontosanem na 15 -20 minut);

-

aplikace ochranného filmu do okolí stomie s vyjímkou samotného defektu;

-

volba typu krytí dle secernace a charakteru defektu – v případě menšího poškození kožního krytu postačí aplikace Askina pasty, pro větší defekty jsou vhodná silikonová krytí (Mepitel, Mepilex), nebo hydrokoloidy (extra tenký Granuflex), které nebrání přilnutí stomického systému. K potlačení nebo prevenci možné infekce lze využít Inadine. Absolutně nevhodná jsou krytí s vysokým obsahem tukových látek, neboť aplikace pomůcky na je jich povrch není možná;

-

volba vhodné pomůcky – optimálně dvoudílného systému, který umožní 3-5 dnů hojení bez nutnosti výměny podložky;

-

aplikace krytí, poté aplikace pomůcky přes takto vytvořené přemostění.

Kontroly je vhodné provádět spolu s výměnou pomůcky každý 3. -5. den.

9.2.2 Dekubity – v peristomální oblasti – nové trendy péče

Postup ošetření defektu s využitím prostředků fázového hojení ran: -

stanovení příčiny a její odstranění;

-

šetrná mechanická očista okolí stomie od zbytků stolice a adheziva;

-

oplach stomie vodou, nebo oplachovým roztokem Prontosan (možnost 15-20 minutové aplikace obkladu);

-

aplikace ochranného filmu na celou plochu s vyjímkou defektu;

-

volba vhodného typu krytí dle stavu defektu – výhodné je měkké silikonové krytí (Mepitel mřížka), které dobře kopíruje terén a nebrání adhezi pomůcky;

-

výběr vhodné pomůcky, která sníží tlak na dekubit, ale současně zajistí dostatečně dlouhou dobu působení krytí;

-

aplikace pomůcky přes aplikované krytí. 42

Kontrola stavu v intervalu 3 - 5 dnů, spolu s výměnou pomůcky.

9.2.3 Hype rgranulace – v peristomální oblasti – nové trendy péče

Postup ošetření defektu s využitím prostředků fázového hojení ran: -

zhodnocení stavu a rozsahu hypergranulace, k vyloučení nutnosti chirurgické intervence;

-

šetrná mechanická očista okolí stomie od zbytků stolice a adheziva;

-

oplach stomie vodou, nebo oplachovým roztokem Prontosan;

-

aplikace ochranného filmu do okolí stomie (mimo hypergranulační tkáně);

-

aplikace silikonového krytí (Mepilex border, Mepitel mřížka), s využitím jeho schopnosti potlačovat hypergranulace, zvláčňovat zjizvený te rén a nebránit přilnutí pomůcek;

-

volba pomůcky- výhodná je aplikace dvoudílného systému s mírně konvexní podložkou a přídržným páskem k zvýšení tlaku na hypergranulační tkáň.

Kontrola stavu s odstupem 3 -5 dnů, spolu s výměnou pomůcky tak, aby nedošlo k delšímu přerušení v působení silikonu na hypergranulační tkáň. Posouzení efektu aplikace prostředků pro fázové hojení ran v péči o parastomální komplikace je předmětem empirické části této práce.

43

EMP IRICKÁ ČÁST PRÁCE 10 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY Cíl: Zhodnotit efekt silikonových prostředků při terapii vybraných peristomálních kožních komplikací (plošných defektů, dekubitů, hypergranulace).

Hypotézy:

H1 .

Předpokládám, že aplikací silikonového krytí na plošné defekty dojde ke zlepšení stavu kůže v peristomální oblasti v časovém intervalu kratším než 45 dnů u všech nemocných ve sledovaném vzorku respondentů.

H2 .

Předpokládám, že aplikací silikonového krytí na hypergranulační tkáň dojde k jejímu potlačení a zlepšení stavu peristomální oblasti u více, než 50 % sledovaných pacientů (dle DET score).

H3 .

Předpokládám, že při použití moderních prostředků na bázi silikonu dojde ke zlepšení adhezivity stomických pomůcek u více než 50 % sledovaných pacientů.

H4 .

Předpokládám,

že

použitím

silikonového

krytí k ošetření

peristomálních komplikací dojde ke snížení bolesti o více než 50 % u všech sledovaných pacientů, u nichž se bolest vyskytla.

44

11 METODIKA A ORGANIZACE ŠETŘENÍ Pro výzkumnou část své závěrečné práce byla zvolena metoda pozorování s možností objektivizace hodnocení stavu sledovaných oblastí pomocí Ostomy skin tool (dále jen DET score). Průběh a výsledky klinického pozorování by měly nejen pomoci určit rozsah a stupeň poškození peristomální oblasti ve sledované skupině nemocných, ale současně umožnit navrhnout nové trendy v možnostech řešení peristomálních kožních komplikací.

11.1 Zdůvodnění výzkumné metody a metodického postupu šetření

Velké množství nositelů stomií trpí kožními defekty a komplikacemi, které v mnohém připomínají chronické rány. Stav a hojivost peristomálních komplikací byly vždy komplikovány nutností zabránit iritaci dané oblasti zatékající střevní sekrecí a zajistit dostatečnou adhezivitu stomických pomůcek. S prvními zkušenostmi s aplikací silikonových krytí na chronické defekty při fázovém hojení ran, jsem se rozhodla využít jejich

vlastností k řešení některých peristomálních kožních

komplikací. V dostupných českých odborných zdrojích není tento způsob využití silikonových krytí dosud popsán (s vyjímkou vlastní publikace) 25 , nenalezla jsem jej ani v zahraničních zdrojích. Jako základ informací o vlastnostech silikonových krytí mi posloužily informační materiály poskytnuté firmou

Mılnlycke Health Care (viz

příloha č.6, str 124) K objektivizaci hodnocení peristomální kůže jsem využila

novou pomůcku

s pracovním názvem Ostomy Skin Tool (dále i DET score), která je používána stomickými sestrami 12 zemí pod záštitou firmy Coloplast (na území České republiky je prozatím ve fázi primárního testování s návazností na další spolupracující země). Jejím výsledkem je získání číselné hodnoty DET score (viz.kap. 7.1 , s.32), která je nadále využitelná ke sledování vývoje poškození a efektu zvolené terapie v péči o peristomální oblast.

25

Srov. ANTONOVÁ , M. Zkušenosti s využitím silikonového krytí k řešení ko mp likací stomií. In : Sestra. roč. 2009 číslo 3 , tématický sešit 241 s.41.

45

11.2 Charakteristika výzkumné populace - kritéria.

Do šetření mohli být zařazení respondenti dlouhodobě dispenzarizováni ve stomaporadně FN Brno Bohunice. S dlouhodobými peristomálními komplikacemi. Nerozhodoval věk nemocných, pohlaví. Významným parametrem byla dobrá úroveň compliance klienta a ochota a souhlas být zapojen v šetření.

11.3 Metody a prostředky výzkumu

K hodnocení kontrolních převazů byla pro každého pacienta vytvořena tabulka pro záznam jednotlivých parametrů. Hodnoceny byly DET score (D – změna barvy, E – eroze, T – hypergranulace), rozsah defektu v mm (eventuálně rozsah poškozené plochy s jednotlivými defekty), bolest pomocí vizuální analogové škály, délka adherence pomůcky, subjektivní pocity hodnocené pacientem jako +/ - (příjemné, nepříjemné) . Pokud byla provedena fotodokumentace, byla také zaznamenána do tabulky. Do kasuistik byly zařazeny jen kvalitní snímky, k zajištění validity získaných údajů, snímky neostré,nebo rozmazané byly ze souboru vyloučeny. K ošetřování defektů bylo nutno zajistit souhlas revizního lékaře s používáním silikonového krytí a s jeho souhlasem zajistit samotný materiál. Oplachový roztok Prontosan a pomůcky k péči o stomie byly běžnou součástí vybavení stomaporadny a osobní výbavy stomika. Průběh hodnocení byl bezproblémový výbornou spoluprací rodinných příslušníků i pacientů. Díky telefonické komunikaci byla zajištěna validita získaných údajů, které by při delším časovém odstupu mohly být jinak zkresleny. Vlastní realizace šetření byla provedena metodou klinického pozorování v rámci kasuistik. Sledovány byly plošné defekty, dekubity a hypergranulace v oblasti stomií (viz tab. č.4, str 34)Hodnoceny byly základní parametry - stav kůže v peristomální oblasti pomocí DET score a rozsah defektu v mm, intenzita bolesti (v hodnocení VAS – desetistupňová škála), adherence pomůcek, subjektivní pocity (viz tab.č.5, tr.50)

46

Za daný časový úsek (12 měsíců) bylo vytypováno v rámci stomaporadny 13 pacientů s různými druhy parastomálních kožních komplikací (viz tab.č.4 s.34).

Tabulka 4: Kasuistiky dle druhu defektu

I.plošné defekty : I.a I.b I.c I.d

- hojení klasickou cestou - využití prostředků pro fázové hojení ran - využití prostředků pro fázové hojení ran - využití prostředků pro fázové hojení ran

II.dekubity: I.a II.b II.c II.d

- využití prostředků pro fázové hojení ran - využití prostředků pro fázové hojení ran - využití prostředků pro fázové hojení ran - využití prostředků pro fázové hojení ran

III.hypergranulace : III.a - využití prostředků pro fázové hojení ran III.b - využití prostředků pro fázové hojení ran III.c - využití prostředků pro fázové hojení ran III.d - využití prostředků pro fázové hojení ran III.e - využití prostředků pro fázové hojení ran

Jak ukazuje tabulka, bylo naplánováno, že v první skupině s názvem I. plošné defekty budou sledováni čtyři pacienti označení jako Ia – Id. U jednoho pacienta (Ia), bude realizováno hojení klasickou cestou, u pacientů Ib - Id bude k ošetřování využito prostředků pro fázové hojení ran. Ve druhé skupině s názvem II.dekubity budou sledováni čtyři pacienti s označením IIa - IId. U všech sledovaných pro tento typ defektu bude použito prostředků pro fázové hojení ran. Ve třetí skupině s názvem

III.hypergranulace bude sledováno pět pacientů

s označením III a - IIIe. U všech sledovaných v této skupině bude použito prostředků pro fázové hojení ran.

11.4 Realizace šetření Šetření proběhlo ve stomaporadně chirurgické kliniky FN Brno v období 12 kalendářních měsíců (květen 2008 – květen 2009), metodou klinického pozorování. 47

Jednotlivé údaje byly ukládány do připraveného formuláře (pracovní tabulky viz příloha č.5) a současné fotodokumentace, pokud byl dán pacientem souhlas a umožňovaly to dané okolnosti.

12 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA U všech sledovaných byl zachován stejný harmonogram záznamu dat. Evidovány byly převazy v posloupnosti dle potřeb a možností užití materiálu. Sledování u jednotlivých pacientů se liší , všechna data byla zaznamenávána do doby vyhojení defektu, zlepšení stavu, nebo předání na jiné pracoviště.

12.1 Charakteristika sledovaného souboru

Celkový počet nemocných zařazených v šetření byl 13 (dle metodického požadavku na šetření (viz kapitola 10.3, str.42 ) Věkový rozptyl sledovaných nemocných byl od 24 do 82 let. Ve skupině byly 4 ženy a 9 mužů. Jeden pacient byl student, 12 pacientů bylo v invalidním, nebo starobním důchodu. U 4 pacientů (mužů) byla nutná péče nebo dopomoc další osobou při ošetřování stomie, 9 pacientů bylo schopno plně spolupracovat a samostatně pečovat o stomii. Vzhledem k místu bydliště, stavu jednotlivých pacientů a druhu defektu byl u každého respondenta stanoven plán kontrol individuálně, vždy při převazu ve stomaporadně. V mezidobí probíhaly výměny krycího materiálu samostatně, nebo s asistencí druhé osoby. Období mezi převazy bylo hodnoceno subjektivně pacientem a konzultováno telefonicky.

12.2 Analýza ploš ných defektů (skupina I.)

Následně bude popsán průběh péče o jednotlivé nemocné s plošnými defekty dle postupu individuálních převazů (ve většině případů s fotodokumentací). Na závěr každé kasuistiky je uvedena sumarizující tabulka se všemi sledovanými parametry:

48

Pacient Ia Anamnéza: žena

73 let, důchodkyně, žije sama v malém bytě, s rodinou

nekomunikuje. Sledována je na psychiatrické klinice pro schizofrenii, stav je díky účinné medikaci stabilizovaný. V roce 2003 provedena proktokolektomie s terminální ileostomií pro ulcerozní kolitidu. Pooperační průběh byl bez komplikací, péči o stomii plně ovládá. Do poradny se dostavila mimo plánovaný termín kontroly pro bolestivost v oblasti stomie a zhoršenou adherenci pomůcek.

Převaz č.1 (0. den – přijetí k hospitalizaci) - Pacientka Ia Objektivní zhodnocení stavu: Stomie vitální, průměr střeva 30mm. Peristomální kůže zarudlá na ploše 30x30cm s četnými plošnými hojně secernujícími defekty charakteru strženého puchýře velikosti v rozmezí 5 – 20 mm. Bolestivost byla pomocí vizuální analogové škály vyhodnocena na stupeň 8, DET score na 10 bodů (nicméně poškozená plocha zasahovala za hranici bodového hodnocení, které je limitováno plochou podložky stomické pomůcky). Snížená adhezivita pomůcek. Příčina vzniku defektů nebyla jednoznačně stanovena (možný byl vliv působení agresívní sekrece po opakovaném podtékání pomůcky). Pro ošetření byl zvolen klasický postup – po 15. minutovém působení obkladu s Prontosanem, byl aplikován Stomahezive zásyp, fixován Cavilon sprayem a vybrán sáček Stomadress maxi s hojivou plochou. Fotodokumentace nebyla provedena pro nesouhlas pacientky.

Převaz č. 2 ( 1.den – za 24 hodin) - Pacientka Ia Pomůcku nebylo třeba měnit po celou dobu mezi plánovanými převazy. Zarudnutí ustupovalo z okrajů, přetrvávalo pouze ve spodní části pod stomií, defekty zůstaly stejné, hojně secernující. Bolestivost byla hodnocena stupněm 7, DET score 10 bodů, ošetření bylo provedeno stejným způsobem. Fotodokumentace nebyla provedena.

49

Převaz č. 3 (2. den – za 48 hodin) - Pacientka Ia Pomůcka vydržela bez problémů po celou plánovanou dobu. Zarudnutí ustoupilo na hranici defektů, defekty zčásti zklidněny,

přetrvávají dva

defekty s hojnou secernací o velikosti 10 x 10 mm a 20 x 20 mm. Bolest hodnocena stupněm 4 (pouze kontaktně při převazu), DET score 9 bodů. Postup ošetření beze změny. Fotodokumentace nebyla provedena.

Převaz č. 4 (7.den ) - Pacientka Ia Prudké zhoršení stavu po opakovaném podtečení a četných výměnách pomůcek. Defekty prakticky do 2/3 kruhové výseče, hojně secernující - charakter popáleniny II .stupně, místy drobné krvácení. Bolest hodnocena stupněm 9, DET score 10 body. Postup ošetření zůstal stejný. Fotodokumentace se souhlasem pacientky viz obr. č. 1, obr. č. 2.

Obrázek 1: Pac Ia – převaz č. 4, stav defektu

Obrázek 2: Pac. Ia – převaz č. 4, stav po ošetření

Převaz č. 5 (8. den) - Pacientka Ia Zhoršená adhezivita pomůcek, byla nutná výměna v průběhu noční směny. Rozsah defektu zůstává stejný, celá plocha hojně secernuje, místy krvácí, kontaktně velmi bolestivá. Bolest hodnocena na 9 bodů, DET score 10 bodů. K zabránění kontaminace ošetřované plochy stolicí byl zaveden do stomie dočasně katetr.Byl aplikován Prontosan na 15 minut, poté krytí Ialugen na krvácející plochu,

50

aplikace vyrovnávací pasty kolem stomie. Změna pomůcky na typ Eakin s vysokou absorpční schopností. S aplikací pomůcky byl katetr odstraněn. Fotodokumentace se souhlasem pacientky viz obr. č. 3. a obr. č. 4.

Obrázek 3: Pac. Ia – Převaz č. 5, stav defektu

Obrázek 4: Pac. Ia – Převaz č. 5, ošetření defektu

Převaz č. 6 (9. den) - Pacientka Ia Pomůcka se udržela požadovanou dobu mezi převazy. Rozsah plochy zůstává stejný (2/3 kruhové výseče), defekty se ohraničily na 50 x 50 mm, 70 x 80 mm a četné drobné oděrky do 10 mm. Bolest hodnocena 6 body, DET score 10 bodů Postup ošetření beze změny. Bez fotodokumentace. Pacientka s návodem k ošetření předána k ošetřování do agentury domácí péče.

Převaz č. 7 ( 21. den) – Pac. Ia Při kontrolním ošetření s časovým odstupem při domácím ošetřování zjištěno, že s adherencí pomůcek nebyly potíže. Defekty pod plochou stomické pomůcky prakticky vyhojeny, za hranicí pomůcky se objevily nové puchýře s krvavou spodinou, některé mokvající rozsah poškození 100x100mm.Bolest hodnocena 5 body (při kontaktu), DET score 3 body. Ošetření obkladem s Prontosanem 15 minut, aplikace vyrovnávací pasty pod pomůcku, poté Ialugen na defekty za okrajem pomůcky. Fotodokumentace viz obr. č. 5.

51

Obrázek 5: Pac. Ia – Převaz č. 7, stav defektu

Převaz č. 8 (22. den) – Pac. Ia Prudké zhoršení stavu, výskyt puchýřů s obnaženou spodinou za hranicí pomůcky, na dvou místech zasahují až ke stomii úzkým pásem. Rozsah poškozené plochy 200 mm x 100mm. Bolest hodnocena 6 body, DET score 6 bodů. Kůže ošetřena Prontosanem, aplikace Ialugen. Vzhledem k výsevu puchýřů i na jiných částech těla pacientka odeslána na kožní kliniku ke konzultaci. Fotodokumentace viz obr. č. 6.

Obrázek 6: Pac. Ia – Převaz č. 8, stav defektu

52

Převaz č. 9 (25.den) -Pac. Ia Adherence pomůcek byla vyhovující. Hodnocení stavu peristomální oblasti bylo velmi obtížné, pro změnu postupu ošetření na kožní klinice, kde byla diagnostikována bulózní dermatitis a zavedena aplikaci genciánové violeti na secernující plochy. Bolest hodnocena 6 body, DET score nelze hodnotit. Pacientka trvá na doporučení postupu ošetření z kožní kliniky. Fotodokumentace viz obr. č. 7.

Obrázek 7: Pac. Ia – Převaz č. 9, stav defektu po ošetření na kožní klinice

Převaz č. 10 (30. den) – Pac. Ia Zhoršení celkového stavu, výsev mokvajících místy stržených puchýřů za hranicí pomůcky v rozsahu 300x300mm. Pomůcky nedrží, zhoršen psychický stav, není možná sebeobsluha. Bolest hodnocena 10 body, DET score nelze hodnotit. Ošetření celé mokvající plochy neadherentním krytím Adaptic, aplikace sáčku Eakin maxi. Pacientka předána k hospitalizaci na kožní kliniku. Fotodokumentace viz obr.č. 8.

53

Obrázek 8: Pac. Ia – Převaz č. 10, stav po přel ožení na kožní kliniku

Tabulka 5: Přehled hodnocených parametrů – Plošné defekty, pacient Ia

Převazy

DET

Rozsah

Bolest

Adherence

Subjektivní Foto

score

defktu

VAS score

[doba]

pocity

[body]

[mm]

[body]

10

300 x 300

8

8 hodin

-

_

č.2 / 1. den

10

300 x 300

7

1 den

-

_

č.3 / 2. den

9

10 x 10,

4

2 dny

+

_

Výchozí

[+/-]

stav (č.1)

20 x20 č.4 / 7. den

10

300 x 300

9

8 hodin

-

ano

č.5 / 8. den

10

300 x 300

9

8 hodin

-

ano

č.6 / 9. den

10

50 x 50,

6

3 dny

-

ano

ano

70 x 80 č.7 / 21. den

3

0/100x 100

5

3 dny

-

č.8 / 22. den

6

200 x 100

6

1 den

-

č.9 / 25. den

nelze

300 x 200

6

3 dny

-

ano

č.10 /30.den

nelze

300 x 300

10

6-8 hodin

-

ano

hodnocení

nelze

zhoršení

zhoršení

zhoršení

zhoršení

hodnotit

Tabulka č. 5, hodnotící stav a hojení defektu klasickou cestou ukazuje, že u pacientky Ia došlo ke zhoršení ve všech sledovaných parametrech.

54

Pacient Ib Anamnéza: muž 71 let, důchodce, žije s manželkou v rodinném domku na vesnici. V roce 2002 byla provedena amputace rekta dle Milese pro karcinom rekta s terminální sigmoideostomií. Pro recidivy parastomální hernie byl opakovaně operován v lednu 2004, v listopadu 2004 a v září 2005, kdy byla provedena transpozice stomie. Pro výrazný nárůst hmotnosti se opět objevila kýla, která byla vyhodnocena jako chirurgicky neřešitelná. Stav byl dlouhodobě kompenzován pomůckami a kýlním pásem. Stomii ošetřuje manželka, pacient sám sebepéči nezvládá pro psychické zábrany a ztíženou pohyblivost. Do poradny se dostavil mimo plánovanou kontrolu pro bolestivost v peristomální oblasti a zhoršenou adherenci pomůcek

Převaz č.1. – Pac. Ib Objektivní zhodnocení stavu: Stomie byla vitální, v peristomální oblasti pod plochou pomůcky byly tři defekty charakteru dekubitu s povleklou secernující spodinou do velikosti 1cm a dva plošné defekty s krvácející spodinou o velikosti 20 x 10mm, kůže velmi křehká, plocha poškození o průměru 250 mm. Defekty vznikly nešetrnou manipulací při odstraňování pomůcky při oslabené kůži v místě vyklenutí parastomální kýly a současným opakovaným působením agresívní sekrece. Bolestivost udával dle VAS 5 bodů, DET score bylo vyhodnoceno 7 body. Postup ošetření - oplach Prontosanem, aplikace Stomahezive zásypu na plošné defekty, fixace Cavilon sprayem, poté plošné krytí defektů silikonovou mřížkou Mepitel. Manželka v ošetření edukována. Změna pomůcky na pružnější typ, který lépe kopíruje terén břicha. Fotodokumentace viz obr.č. 9, obr.č. 10.

55

Obrázek 9: Pac Ib – Převaz č. 1, stav defektu

Obrázek 10: Pac. Ib – Převaz č. 1, stav po ošetření defektu

Převaz č. 2 (8.den) – Pac. Ib Pomůcky mají dobrou adherenc , výměna standardně 3.den. Povrch kůže v okolí stomie byl křehký, napjatý, zarudnutí do 200mm, defekty 10 x 10mm s povleklou spodinou, hojně secernující. Bolest hodnocena na 2 body, DET score 7 bodů. Postup ošetření beze změny, navržena jednodílná pomůcka ke snížení tlaku na poškozenou oblast. Fotodokumentace viz obr.č.11, obr.č. 12.

Obrázek 11: Pac. Ib – Převaz č. 2, stav defektu

Obrázek 12: Pac. Ib – Převaz č. 2, ošetření defektu

Převaz č. 3 (16. den) – Pac. Ib Jednodílná pomůcka vyhovuje, výměna nutná po 24 hodinách. Zarudnutí přetrvává do 150mm, defekty v čistící fázi, velikost do 10 mm. Bolest pouze při kontaktu 1bod, DET score 7 bodů. Postup ošetření stejný, Mepitel nahrazen Mepilex border, který má vyšší adherenci ke kůži a nesnižuje funkci stomických pomůcek. Fotodokumentace viz obr.č.13 ,obr.č 14.

56

Obrázek 13: Pac. Ib – Převaz č. 3, stav defektu

Obrázek 14: Pac. Ib – Převaz č. 3, ošetření defektu

Převaz č. 4 (24.den) – Pac. Ib Pomůcky vyhovují, nutná výměna za 48 hodin. Defekty se zmenšují na 5 mm, středně secernují, zarudnutí jen kolem defektů ve spodní části pod stomií. Bolest již neudává, DET score 5 bodů. Postup terapie nezměněn. Fotodokumentace viz obr.č.15, obr.č. 16.

Obrázek 15: Pac. Ib – Převaz č. 4, stav defektu

Obrázek 16: Pac. Ib – Převaz č. 4, ošetření defektu

Převaz č. 5 (36. den) – Pac. Ib Pomůcky vyhovují, výměna za 2 dny. Bolest neudává, DET score 4. Defekty jen povrchové do 5 mm, okolní kůže křehká. Postup ošetření zůstává stejný, fotodokumentace viz obr.č. 17, obr.č .18.

57

Obrázek 17: Pac. Ib – Převaz č. 5, stav defektu

Obrázek 18: Pac. Ib – Převaz č. 5, Ošetření defektu

Převaz č. 6 (44. den) – Pac. Ib Pomůcky vyhovují, výměna každých 48 hodin, bolesti nejsou, DET score 2. Přetrvává mírné zarudnutí, defekty jsou prakticky zhojeny. Postup ošetření zůstává stejný, plochá silikonová mřížka Mepitel bude aplikována ještě 2 týdny po zhojení k udržení stavu. Fotodokumentace viz obr. č. 19.

Obrázek 19: Pac. Ib – Převaz č. 6, stav peristomální obl asti

58

Tabulka 6: Přehled hodnocených parametrů – Plošné defekty – Pacient Ib

Převazy

DET score [ body ]

Výchozí

7

Bolest VAS score [ body ]

Adherence [ doba ]

Subjektivn Foto í pocity: [+/- ]

5

12hodin

-

ano

2

3 dny

+

ano

ano

20 x 10

stav (č.1) č.2 / 8. den

Rozsah (plocha/ defekt) [ mm ] 250 /

7

200 / 10 x 10

č.3 / 16. den

7

150 / 1-10

5

24 hod

+

č.4 / 24. den

5

100 / 5

0

2 dny

+

č.5 / 36. den

4

100 / 5

0

2 dny

+

č.6 / 44. den

2

100

0

2 dny

+

hodnocení

zlepšení

zmenšení

zlepšení

zlepšení

zlepšení

Z tabulky č.6 vyplývá, že po ukončení sledovaného období (44 dní) došlo ke zlepšení stavu ve všech sledovaných parametrech.

Pacient Ic Anamnéza: žena 64 let, důchodkyně, žije s manželem ve společné domácnosti. Operována byla v roce 2008 pro tumorozní infiltraci rektosigmoidea, kdy byla založena paliativní axiální sigmoideostomie. Pooperační průběh byl komplikován ischemií střeva, zhoršenou hojivostí a velmi křehkým peristomálním okolím. Do domácího ošetřování byla propuštěna se zhojenou stomií s mírně zjizveným okolím. S odstupem tří týdnů od operace byla zahájena následná chemoterapie. Péči o stomii zvládá sama, bez cizí pomoci. Do poradny se dostavila v neplánovaném termínu pro bolestivost kůže pod stomickou pomůckou.

Převaz č. 1 – Pac. Ic Objektivní zhodnocení stavu: Stomie vitální, průměr 28mm, v retrakci, okolí zjizvené, hyperpigmentace 100 x 100 mm, v pravé části plošný defekt 10 x 20 mm s bělavou spodinou, mírně secernující. Kůže v peristomální oblasti velmi křehká ,,papírová“. Defekt vznikl při nešetrné

59

manipulaci při odstraňování stomického systému a opakovaným zatékáním agresívní sekrece při chemoterapii. Bolest byla vyhodnocena pomocí VAS na 4 body, DET score 6 bodů. Ošetřena byla 15 minutovým obkladem s Prontosanem, poté aplikován ochranný film do okolí stomie mimo vlastní defekt. Na plochu rány aplikována silikonová mřížka Mepitel. Doporučena změna pomůcky na jednodílný konvexní systém ke snížení tlaku na defekt, edukována v postupu ošetření. Fotodokumentace viz obr.č 20, obr.č. 21.

Obrázek 20: Pac. Ic – Převaz č. 1, stav defektu

Obrázek 21: Pac. Ic – Převaz č. 1, ošetření defektu

Převaz č. 2 (14.den) – Pac. Ic Po dobu hospitalizace a chemoterapie byla adherence pomůcky maximálně 24 hodin. Hyperpigmentace přetrvává ve stejném rozsahu, ale s mírnější intenzitou. Defekt se pomalu čistí, velikost 20 x 10mm s počínající epitelizací v okraji. Otevřen nový plošný defekt kopírující okraj přechodu stomie a kůže do poloviny kruhové výseče, široký 2mm . Bolestivost zhodnocena 3 body VAS , DET score 6 bodů. Postup ošetření stejný, Mepitel mřížka byla aplikována na oba defekty. Fotodokumentace viz obr.č. 22.

60

Obrázek 22: Pac. Ic – Převaz č. 2, stav defektu

Převaz č. 3 (24. den) – Pac. Ic Pomůcky si udržely adherentní vlastnosti bez problémů požadovanou dobu a k podtékání nedošlo po celou dobu probíhající chemoterapie. Hyperpigmentace přetrvávala již jen ve vnitřní části retrahované stomie, plošný defekt kolem střeva zcela vyhojen, hlubší defekt s výraznou epitelizací v okraji zmenšen na 10 x 5 mm, sekrece byla minimální. Bolestivost vymizela, DET score 4 body. Postup ošetření zůstal stejný.

Fotodokumentace viz obr.č. 23.

Obrázek 23: Pac. Ic – Převaz č. 3, stav peristomální obl asti

61

Převaz č. 4 (38. den) – Pac. Ic Pomůcky vyhovují, nedochází k podtékání. Defekty zcela vyhojeny, přetrvává změna pigmentace v peristomální oblasti. Bolest 0 , DET score 1.

Fotodokumentace viz obr. č. 24.

Obrázek 24: Pac. Ic – Převaz č. 4, výsledný stav defektu Tabulka 7: Přehled hodnocených parametrů – Plošné defekty, pacient Ic

Převazy

Výchozí

DET

Rozsah

Bolest

Adherence Subjektivní Foto

score

defektu

VAS score

[ doba ]

[body]

[mm]

[body]

6

10 x 20

4

1 den

-

ano

10 x 20 /

3

1 den

-

ano

pocity [+/-]

stav č.1 č.2 / 14. den 6

2 x 25 č.3 / 24. den 4

10 x 5

0

2 dny

+

ano

č.4 / 38. den 1

0

0

2 dny

+

ano

zhodnocení

zhojení

zlepšení

zlepšení

zlepšení

zlepšení

Z tabulky č.7 vyplývá, že po ukončení sledovaného období (38 dní) došlo ke zlepšení stavu ve všech sledovaných parametrech.

62

Pacient Id Anamnéza: muž 24 let, žije s rodiči ve společném bytě na vesnici. Je student, studium není jeho zdravotním stavem omezeno. Od dětství se léčil s opakovanými střevními záněty, později byla histologicky potvrzena Crohnova choroba. V roce 2004 byla pro stenózu lineální flexury tlustého střeva provedena resekce postiženého úseku dle Hartmanna s transverzostomií. Pro stenózu rekta byla provedena jeho amputace v lednu 2006. Pro opakované subileozní stavy byla v červenci 2006 dokončena kolektomie, provedena resekce části ilea a založena terminální ileostomie. Pooperační stav po založení ileostomie byl komplikován malnutricí při zvýšených ztrátách střevní sekrecí. Projevila se zhoršená hojivost operační rány a současně plošné defekty v okolí stomie .

Převaz č. 1 – Pac. Id Objektivní zhodnocení stavu: Stomie vitální, průměr 30mm. V přechodu sliznice střeva a kůže dva plošné defekty v opačných pólech stomie 10 x 25 mm a 10 x 5 mm, s vlhkou mírně krvácející spodinou. Bolestivost neudával (VAS 0 bodů), DET score bylo zhodnoceno 2 body. Postup ošetření – aplikace obkladu s Prontosanem 15 minut, poté ošetření secernujících ploch Stomahezive zásypem, fixace Cavilon sprayem a aplikace silikonové mřížky Mepitel pod stomický sáček. Fotodokumentace viz obr.č. 25, obr.č. 26.

Obrázek 25: Pac. Id – Převaz č. 1, stav defektu

Obrázek 26: Pac. Id – Převaz č. 1, ošetření defektu

63

Převaz č. 2 (3. den) – Pac. Id K podtečení pomůcky nedošlo, převaz byl proveden v plánovaném termínu. Defekt se rozšířil téměř cirkulárně, šíře 10 mm, okolí bez zarudnutí. Spodina defektu kontaktně krvácející. Bolestivost hodnocena 2 body VAS, DET score 3 body. Postup ošetření zůstával stejný. Fotodokumentace viz obr.č. 27.

Obrázek 27: Pac. Id – Převaz č. 2, stav defektu

Převaz č. 3 (6. den) – Pac. Id Plánovaný převaz bez nutnosti výměny pomůcky v mezidobí. Defekt stejného rozsahu, bez krvácení, secernace nižší. Bolest hodnocena 2 body (pouze kontaktní), DET score 3 body. Postup ošetření zachován. Fotodokumentace viz obr. č. 28.

64

Obrázek 28: Pac. Id – Převaz č. 3, stav defektu

Převaz č. 4 (9. den) – Pac. Id Plánovaný převaz bez nutnosti předčasné výměny pomůcky. Defekt výrazně zlepšen, secernace ustupuje, v okrajích patrná epitelizace, šíře 5 mm. Bolest 0 bodů, DET score 2 body. Postup ošetření stejný. Fotodokumentace viz obr. č. 29

Obrázek 29: Pac. Id – Převaz č, 4, stav defektu

Převaz č. 5 (16. den) – Pac. Id Převaz plánován, pomůcky měněny doma v určených intervalech. Defekt vyhojen, kůže klidná. Bolest 0, DET score 0. Fotodokumentace viz obr.č. 30.

65

Obrázek 30: Pac. Id – Převaz č. 5, stav defektu

Tabulka 8: Přehled hodnocených parametrů – Plošné defekty, pacient Id

Převazy

Výchozí

DET

Rozsah

Bolest

Adherence Subjektivní Foto

score

defektu

VAS score

[ doba ]

[body]

[mm]

[body]

2

10x25 /

0

2 dny

-

ano

pocity [+/-]

10x5

stav č.1 č.2 / 3. den

3

10 cirkulárně

2

2 dny

-

ano

č.3 / 6. den

3

10 cirkulárně

2

2 dny

+

ano

č.4 / 9. den

2

5 cirkulárně

0

2 dny

+

ano

č.5 / 16. den 0

0

0

2 dny

+

ano

zhodnocení

zhojeno

zlepšení

zlepšení

zlepšení

Z tabulky č.8 vyplývá, že po ukončení sledovaného období (16 dní) došlo ke zlepšení stavu ve všech sledovaných parametrech.

66

11. 3 Analýza dekubitů (skupina II.)

Následně bude popsán průběh péče o jednotlivé nemocné s dekubity v peristomální oblasti dle postupu individuálních převazů (ve většině případů s fotodokumentací). Na závěr každé kasuistiky je uvedena sumarizující tabulka se všemi sledovanými parametry:

Pacient IIa Anamnéza: muž 70 let, důchodce, žije s rodinou na venkově v rodinném domku. Má zhoršenou pohyblivost, je pomalejší v komunikaci a rozhodování, v ošetřování mu pomáhá manželka. Protektivní ileostomie byla založena v roce 2008 při operaci dle Dixona pro adenokarcinom rekta. Hojení probíhalo bez komplikací, mírná retrakce byla kompenzována konvexní pomůckou a přídržným páskem. Při plánované kontrole udával bolestivost v okolí stomie, kterou ale nepovažoval za závažnou, proto nepřišel do poradny dříve.

Převaz č. 1 – Pac. IIa Objektivní zhodnocení stavu: Stomie vitální, průměr 35mm, v retrakci, kolem stomie cirkulární defekt hluboký 10 mm, široký 5 mm, parastomálně ve spodní části plošný defekt 14 x 12 mm. Oba defekty středně secernující, vznikly přílišným tlakem stomické pomůcky na okolí stomie díky příliš utaženému přídržnému pásku. Hodnoceno jako dekubit II.stupně. Bolestivost udával nemocný dle VAS na 2 body, DET score hodnoceno 4 body. K ošetření doporučen klasický postup – oplach stomie Prontosanem, aplikace hojivé pasty Convatec 30g na postiženou plochu, provedena změna typu konvexní pomůcky, upravena velikost otvoru v pomůcce. Fotodokumentace viz obr.č.31.

67

Obrázek 31: Pac. IIa – Převaz č. 1, stav defektu

Převaz č. 2 (6. den) – Pac. IIa Pomůcky vyhovovaly, výměna prováděna v plánovaných intervalech. Plošný defekt se zmenšil na 12 x 10 mm, dekubit kolem střeva v okrajích s náznaky epitelizace, přetrvávala mírná secernace. Bolestivost udával pouze při ošetřování, hodnocena 1 bodem dle VAS, DET score hodnoceno 4 body. Znovu upravena velikost a tvar otvoru v stomické pomůcce, postup ošetření zůstal stejný, pacient poučen o domácím ošetřování. Fotodokumentace viz obr.č. 32.

Obrázek 32: Pac. IIa – Převaz č. 2, stav defektu

Převaz č. 3 (18. den) – Pac. IIa Pomůcky vyhovovaly, výměny probíhaly v plánovaných intervalech. Defekty zhojeny, přetrvávala zvýšená pigmentace v místě původní eroze a křehká tkáň v peristomální oblasti. Bolest hodnocena 0 body, DET score 3 body. 68

Fotodokumentace viz obr.č. 33.

Obrázek 33: Pac. IIa – Převaz č. 3, stav defektu

Převaz č. 4 (38. den) – Pac. IIa Po dietní chybě se objevilo opakované podtékání a snížená adhezivita pomůcek. Pacient situaci řešil zvýšením tahu přídržného pásku. V místě původního dekubitu znovuotevřen povrchový cirkulární defekt šíře 4 mm do poloviny kruhové výseče. Bolest se objevila pouze při kontaktu hodnocen 1 bodem, DET score 2 body. Ošetření pomocí oplachu Prontosanem, aplikací hojivé pasty a změnou pomůcky na mírně konvexní ke snížení tlaku na plochu defektu. Fotodokumentace viz obr.č.34.

Obrázek 34: Pac. II – Převaz č. 4, stav defektu

69

Převaz č. 5 (52.den) – Pac. IIa K podtékání pomůcek nedošlo, výměny probíhaly v plánovaných intervalech. Defekty zcela vyhojeny, bolest 0 bodů, DET score 0 bodů. Fotodokumentace viz obr.č. 35.

Obrázek 35: Pac. IIa – Převaz č. 5, stav defektu Tabulka 9: Přehled hodnocených parametrů – Děkubi ty, pacient IIa

Převazy

Výchozí

DET

Rozsah

Bolest

Adherence

Subjektivní Foto

score

efektů

VAS score

[ doba ]

pocity

[body]

[mm]

[body]

4

Cirkulárně 5, 2

3 dny

-

ano

1

3 dny

+

-

14 x 12

stav č.1 č.2 / 6. den

[+/-]

4

Cirkulárně 4, 12 x 10

č.3 / 18. den

3

0

0

3 dny

+

-

č.4 / 38. den

2

Cirkulárně 4

2

3 dny

+

ano

č.5 / 52. den

0

0

0

3 dny

+

ano

zhodnocení

zlepšení

zhojeno

zlepšení

zlepšení

Z tabulky č.9 vyplývá, že po ukončení sledovaného období (52 dní) došlo ke zlepšení stavu ve všech sledovaných parametrech, ke změně adherence nedošlo.

70

Pacient IIb Anamnéza: muž 71 let, vysokoškolsky vzdělaný, nyní v důchodu. Žije s manželkou ve společném bytě. Chronicky se léčí s ischemickou chorobou srdeční a srdečními arytmiemi. Pro karcinom rekta s prorůstáním do malé pánve a močového měchýře byla v roce 2003 provedena paliativní axiální sigmoideostomie. V roce 2004 byl proveden radikální výkon s amputací rekta, cystoprostatektomií a založením dvou derivačních stomií (terminální kolostomie, urostomie dle Brickera). Obě stomie jsou v mírné retrakci, je nutná kompenzace konvexními pomůckami. Ošetřování stomií zvládá manželka, pro pacienta je technicky náročné. S odstupem čtyř měsíců od operace se objevuje parastomální kýla se zhoršením přídržnosti pomůcek u transverzostomie.

Převaz č. 1 – Pac. IIb Objektivní zhodnocení stavu: Stomie vitální průměr 23 mm, v mírné retrakci, na vrcholku vyklenutí způsobeného parastomální kýlou. Tlak podložky proti ztenčené stěně břišní způsobil dekubit II. stupně se secernující a místy krvácející spodinou. Velikost defektu 40 x 60 mm, hloubka 2 mm zarudnutí do 1/3 plochy pomůcky. Bolestivost hodnocena stupněm 4 VAS, DET score 6 body. K ošetření byl zvolen oplach Prontosanem, aplikace Stomahezive zásyp na secernující plochu, poté silikonové krytí Mepilex border na defekt a aplikace plochého dvoudílného systému. S fotodokumentací pacient nesouhlasil.

Převaz č. 2 (5. den) – Pac. IIb Plánovaná výměna bez potřeby měnit pomůcku v mezidobí. Defekt s náznaky epitelizace v okrajích, velikost 30 x 40mm, secernace mírnější, krvácení pouze kontaktní. Bolest hodnocena 3 body, DET score 6 body. Postup ošetření zůstal zachován. Fotodokumentace neprovedena.

71

Převaz č. 3 (10. den) – Pac. IIb Pomůcky vyhovovaly, k podtečení nedošlo. Defekt v okraji epitelizující, na spodině žlutavý fibrinový povlak, kontaktní krvácení. Rozsah defektu 15 x 25 mm, mírné zarudnutí okolí defektu. Bolest hodnocena 2 body, DET score 6 body. Postup ošetření stejný Fotodokumentace se souhlasem pacienta provedena viz obr.č. 36, obr.č. 37.

Obrázek 36: Pac. IIb – Převaz č. 3, stav defektu

Obrázek 37: Pac. IIb – Převaz č. 3, ošetření defektu

Převaz č. 4 (15. den) – Pac. IIb Plánovaný převaz bez potřeby předčasné výměny pomůcky. Defekt na spodině granulující, zmenšil se na 10 x 20 mm, zarudnutí ustoupilo. Bolest

pouze při

ošetřování, hodnocena 1 bodem, DET score 4 body. Postup ošetřování zůstal stejný. Fotodokumentace viz obr.č. 38,obr.č. 39.

Obrázek 38: Pac. IIb – Převaz č. 4, stav defektu

Obrázek 39: Pac. IIb – Převaz č. 4, ošetření defektu

72

Převaz č. 5 (20. den) – Pac. IIb K podtečení pomůcky nedošlo, defekt se zmenšil na 8 x 8 mm, přetrvává změna pigmentace v 1/3 peristomální oblasti, kůže křehká. Bolest hodnocena 0 bodů, DET score 3 body. Pokračováno v zavedeném postupu ošetřování. Fotodokumentace: viz obr.č.40, obr.č.41.

Obrázek 40: Pac. IIb – Převaz č. 5, stav defektu

Obrázek 41: Pac. IIb – Převaz č. 5, ošetření defektu

Převaz č. 6 (25. den) – Pac. IIb Adherence pomůcek byla bezproblémová, defekt prakticky zhojen, přetrvávala křehká jizva se změnou pigmentace. Bolest peristomální oblasti 0 bodů, DET score 2 body. Fotodokumentace:

Obrázek 42: Pac. IIb – Převaz č. 6, stav defektu

Obrázek 43: Pac. IIb – Převaz č. 6, ošetření defektu

73

Tabulka 10: Přehled hodnocených parametrů – Dekubity, pacient IIb

Převazy

DET

Rozsah

Bolest

Adherence Subjektivní Foto

score

defktu

VAS score

[doba]

[body]

[mm]

[body]

6

40 x 60

4

2 dny

-

ne

6

30 x 40

3

3 dny

-

-

č.3 / 10. den 6

15 x 25

2

3 dny

+

ano

č.4 / 15. den 4

10 x 20

1

3 dny

+

ano

č.5 / 20. den 3

8x8

0

3 dny

+

ano ano

Výchozí

pocity [+/-]

stav č. 1 č.2 / 5. den

č.6 / 25.den

2

0

0

3 dny

+

zhodnocení

zlepšení

zhojení

zlepšení

zlepšení

zlepšení

Z tabulky č.10 vyplývá, že po ukončení sledovaného období (25 dní) došlo ke zlepšení stavu ve všech sledovaných parametrech.

Pacient IIc Anamnéza: muž,

82 let, žije s dcerou v rodinném domku na vesnici. Léčí se

s ischemickou chorobou srdeční a hypertenzí. V roce 2005 operován v malé okresní nemocnici pro karcinom rekta se založením protektivní kolostomie. Po chemoterapii byla provedena resekce infiltrátu, stomie musela být z důvodu pooperačních komplikací ponechána. O stomii se starala dcera, bez možnosti péče stomasestry v místě bydliště. Během další onkologické terapie byla zjištěna parastomální kýla se současnou mírnou retrakcí stomie, která byla kompenzována konvexní pomůckou. V roce 2008 byla onkologem domluvena konzultace ve stomaporadně pro bolestivost v peristomální oblasti a obtíže při aplikaci stomických pomůcek.

Převaz č. 1 – Pac. IIc Objektivní zhodnocení stavu: Stomie vitální, průměr 28mm, okolí zjizvené, s hyperpigmentací. Defekt 30 x 40 mm, s povleklou, středně secernující spodinou vzniklý chronickým tlakem pomůcky na peristomální okolí . Bolestivost hodnocena 6 body VAS , DET score 7 body. Po oplachu Prontosanem byla na spodinu defektu aplikována hojivá pasta Convatec 30g a kryto silikonovou mřížkou Mepitel. Pomůcky byly změněny na plochý typ

74

ke zmírnění tlaku na poškozenou plochu. Fotodokumentace se souhlasem pacienta viz obr.č. 44,obr.č .45.

Obrázek 44: Pac. IIc – Převaz č. 1, stav defektu

Obrázek 45: Pac. IIc – Převaz č. 1, ošetření defektu

Převaz č. 2 (7.den) – Pac. IIc Pomůcky bylo nutno měnit po dvou dnech, pro podtékání. Defekt v rozsahu 1/3 kruhové výseče, 20 x 60 mm, okraje navalité, spodina s fibrinovým povlakem. Bolest hodnocena 4 body VAS, DET score 7 body. Postup ošetření ponechán stejný. Změna pomůcek na jednodílný systém. Fotodokumentace viz obr.č. 46, obr.č. 47.

75

Obrázek 46: Pac. IIc – Převaz č. 2, stav defektu

Obrázek 47: Pac. IIc – Převaz č. 2, ošetření defektu

Převaz č. 3 (14. den) –Pac. IIc Pomůcky měněny v plánovaných intervalech, dekubit zmenšen na dva defekty 10 x 10mm a 10 x 20mm s vlhkou spodinou. Bolest vymizela, DET score 4 body. Postup ošetření zůstal stejný, pro zvýšení absorpce sekrece z defektů byl aplikován Mepilex border. Fotodokumentace viz obr.č. 48.obr.č 49

Obrázek 48: Pac. IIc – Převaz č. 3, stav defektu

Obrázek 49: Pac. IIc - Převaz č. 3, ošetření defektu

Převaz č. 4 (21. den) – Pac. IIc Pomůcky byly vyhovující, výměna proběhla v plánovaných termínech. Defekt zmenšen na 10 x 10mm v fibrinem povleklou spodinou, drobný otlak 2 x 2 mm na protější stran stomie. Bolest nebyla, DET score hodnoceno 4 body.

76

Po oplachu Prontosanem byl aplikován na spodinu defektu Flamigel, kryt silikonovou mřížkou Mepitel pod jednodílný systém. Pacient byl předán zpět do péče praktického lékaře. Fotodokumentace viz obr.č. 50,obr.č 51.

Obrázek 50: Pac. IIc – Převaz č. 4, stav defektu

Obrázek 51: Pac. IIc – Převaz č. 4 ,Ošetření defektu

Tabulka 11:Přehled hodnocených parametrů – dekubi ty, pac. IIc

Převazy

DET

Rozsah

Bolest

Adherence Subjektivní Foto

score

defektu

VAS score

[doba]

[ body]

[mm]

[body]

7

30 x 40

6

2 dny

-

ano

7

20 x 60

4

2 dny

+

ano

č.3 / 14. den 4

10 x 10

0

2 dny

+

ano

0

2 dny

+

ano

Výchozí

pocity [+/-]

stav č.1 č.2 / 7. den

10 x 20 č.4 / 21. den 4

10 x 10 2x2

zhodnocení

zlepšení

zlepšení

zlepšení

zlepšení

Z tabulky č.11 vyplývá, že po ukončení sledovaného období (21 dnech) došlo ke zlepšení stavu ve všech sledovaných parametrech, ke změně adherence nedošlo.

77

Pacient IId Anamnéza: muž 37 let, invalidní důchodce, žije s matkou v rodinném domku na vesnici. Chronicky je sledován na gastroenterologické klinice pro Crohnovu chorobu s fistulacemi v oblasti perinea. Píštěle byly pro neúspěch konzervativní terapie opakovaně chirurgicky řešeny (2002, 2003). V roce 2003 byla založena protektivní sigmoideostomie. Pooperační stav i ošetřování proběhly bez komplikací. V prosinci 2005 po zanoření stomie došlo k septickému stavu s nutností znovuvytvoření protektivní kolostomie. Pro dehiscenci anastomózy byla provedena revize se založením protektivní ileostomie. Obě stomie vyžadují technicky náročné ošetřování pro značné zjizvení kůže po předchozích zákrocích. Nutnost kompenzace konvexní pomůckou a zajištění přídržným páskem zvyšuje tlak na kůži v peristomální oblasti. Pacient je v ošetřování stomií zcela soběstačný. Do poradny se dostavil pro vznik bolestivých defektů v okolí ileostomie.

Převaz č.1 – Pac. IId Objektivní zhodnocení stavu: Stomie vitální, průměr 28 x 30mm, okolí značně zjizvené, se změnou pigmentace. Vlevo parastomicky dva defekty 30 x 30 mm a 15 x 30 mm hluboké 3 mm s hojně secernující, místy krvácející spodinou. Bolestivost hodnocena pomocí VAS na 5 bodů, DET score 9 body. Ošetření bylo provedeno obkladem s Prontosanem na 15 minut, aplikací ochranného filmu do okolí defektů a silikonového krytí pod stomickou pomůcku. Pacient edukován k samostatnému ošetřování. Fotodokumentace viz obr. 52.

78

Obrázek 52: Pac. IId – Převaz č. 1, stav peristomální obl asti

Převaz č.2 (6. den) – Pac. IId Během domácího ošetřování byly opakované obtíže s podtékáním pomůcek, defekty byly chronicky iritovány zatékající stolicí. Defekty byly zvětšeny na 40 x 40 mm, 20 x 20 mm, 3 mm hluboké s macerací plochy mezi nimi. Spodina se žlutavými fibrinovými nálety. Celková iritovaná plocha zasahuje celou levou polovinu parastomální oblasti. Bolest hodnocena 6 body, DET score 10 bodů. Postup ošetření – aplikace obkladu s Prontosanem, poté aplikace Askina pasty do defektů, překryto krytím Mepitel. Provedena změna pomůcky na typ s větší adhezivní plochou. Fotodokumentace:

Obrázek 53: Pac. IId – Převaz č. 2, stav defektu

Obrázek 54: Pac. IId – Převaz č. 2, ošetření defektu

79

Převaz č. 3 (16. den) – Pac. IId K podtékání pomůcek nedošlo, výměny byly v plánovaných intervalech. Horní defekt v granulační fázi 25 x 25 mm, spodní defekt 4 x 20 mm s epitelizací po celé délce . Bolestivost ustoupila na 2 body VAS, DET score 6 bodů. Postup ošetření stejný. Fotodokumentace:

Obrázek 55: Pac. IId – Převaz č. 3, stav peristomální obl asti

Převaz č. 4 (30. den) – Pac. IId Pomůcky nebylo nutno měnit mimo termín. Spodní defekt prakticky vyhojen, horní defekt plošný 20 x 20 mm s minimální secernací, změna zabarvení přetrvávala. Bolest hodnocena 0, DET score 4 body. Postup ošetření stejný. Fotodokumentace:

Obrázek 56: Pac. IId – Převaz č. 4, stav peristomální obl asti

80

Převaz č. 5 (40. den) – Pac. IId Adhezivita pomůcek byla bezproblémová, defekt v horní části zmenšen na 15 x 15 mm, ve spodní části se v jizvě otevřel povrchový defekt 5 x 5 mm. Bolest hodnocena 0 body, DET score 4 body. Postup ošetření zůstal stejný. Fotodokumentace:

Obrázek 57: Pac. IId – Převaz č. 5, stav peristomální oblasti

Převaz č. 6 (50. den) – Pac. IId Pomůcky vyhovovaly, defekty prakticky vyhojeny, přetrvávala pouze povrchová exkoriace v horní části stomie5 x 5mm. Bolest hodnocena 0 body, DET score 1 bodem. Fotodokumentace:

Obrázek 58: Pac. IId – Převaz č. 6, Stav peristomál ní obl asti

81

Tabulka 12: Přehled hodnocených parametrů – Děkubity, pacient IId

Převazy

DET

Rozsah

Bolest

Adherence Subjektivní Foto

score

defektu

VAS score

[doba]

[body]

[mm]

[body]

Výchozí stav 9

30 x 30

5

2 dny

-

ano

č.1

15 x 30 6

8 hodin

-

ano

2

2 dny,

+

ano

č.2 / 6. den

10

40 x 40

pocity [+/-]

20 x 20 č.3 / 16. den

6

25 x 25 4 x 20

č.4 / 30. den

4

20 x 20

0

2 dny

+

ano

č.5 / 40. den

4

5x5

0

2 dny

+

ano

č.6 / 50. den

1

5x5

0

2 dny

+

ano

zhodnocení

zlepšení

zlepšení

zlepšení

zlepšení

zlepšení

Z tabulky č.12 vyplývá, že po ukončení sledovaného období (50 dní) došlo ke zlepšení stavu ve všech sledovaných parametrech.

11.4 Analýza hypergranulací (skupina III.)

Následně bude popsán průběh péče o jednotlivé nemocné s hypergranulací v peristomální oblasti dle postupu individuálních převazů (ve většině případů s fotodokumentací). Na závěr každé kasuistiky je uvedena sumarizující tabulka se všemi sledovanými parametry:

Pacient IIIa Anamnéza: žena 54 let, důchodkyně, žije s manželem ve společném bytě. S ničím se chronicky neléčila . V roce 2007 provedena hysterectomie pro karcinom ovarií, na jaře 2008 chirurgická revize pro ileozní stav s terminální transverzostomií po levostranné hemikolektomii pro stenózu.

82

Péči o stomii plně zvládá. Do poradny se dostavila pro vyšší spotřebu stomických pomůcek a výrazné bolesti v okolí stomie.

Převaz č.1 – Pac. IIIa Objektivní zhodnocení stavu: Stomie vitální, průměr 30 x 25 mm, v mírné retrakci, lemována věncem hypergranulačních polypků, vzniklých v místě stehů fixujících stomii. Polypky secernující, velmi bolestivé, cirkulárně kolem střeva, šíře do 10mm. Bolest hodnocena pomocí VAS 7 body, DET score 4 body. Ošetření secernujícího povrchu 30% Lapisem, aplikace silikonové mřížky Mepitel pod podložku dvoudílného systému. Fotodokumentace:

Obrázek 59: Pac. IIIa – Převaz č. 1 – stav defektu

Obrázek 60: Pac. IIIa – Převaz č. 1 – ošetření defektu

Převaz č. 2 (7. den) – Pac. IIIa Pomůcky měněny dle plánovaného intervalu, polypky se rozpadly na drobné hlubší defekty 2 x 3mm cirkulárně kolem stomie. Spodina povleklá, secernující, okolí mírně zarudlé. Bolestivost hodnocena 5 body, DET score 5 body. Ošetření oplachem Prontosanem, aplikace hojivé pasty na spodinu, kryto Mepitel mřížkou, aplikace stomické pomůcky. Fotodokumentace viz obr. 61 a obr. 62.

83

Obrázek 61: Pac. III a – Převaz č. 2, stav defektu

Obrázek 62: Pac. III a – Převaz č. 2, ošetření defektu

Převaz č. 3 (10.den) – Pac. IIIa Pomůcky vyhovují. Spodina defektů se čistí, secernace přetrvává, rozsah stejný. Bolest 5 bodů, DET score 5 bodů. Postup ošetření stejný. Fotodokumentace:

Obrázek 63: Pac. IIIa – Převaz č. 3, stav defektu

84

Obrázek 64: Pac. IIIa – Převaz č. 3 , ošetření defektu

Převaz č. 4 (35. den) – Pac. IIIa Pacientka po dobu hospitalizace na onkologii o stomii pečovala sama. Problémy s adhezí pomůcek byly minimální. Stomie vitální defekty zhojeny, přetrvává změna pigmentace kolem střeva cirkulárně do 40mm. Bolest 0 bodů DET score 3 body. Postup ošetřování dle standardu péče o stomii. Fotodokumentace:

Obrázek 65: Pac. IIIa – Převaz č. 4, výsledný stav defektu

Tabulka 13: Přehled hodnocených parametrů – Hypergranulace, pacient IIIa

Převazy

Výchozí

DET

Rozsah

Bolest

score

defektu

VAS score [ doba ]

pocity

[body]

[mm]

[body]

[+/-]

4

Cirkulárně

7

2 dny

-

ano

5

3 dny

+

ano

5

3 dny

+

ano

ano

10

stav č.1 č.2 / 7. den

Adherence Subjektivní Foto

5

Cirkulárně 2 x3

č.3 / 10. den 5

Cirkulárně 2 x3

č.4 / 35. den 3

0

0

3 dny

+

zhodnocení

zhojení

zlepšení

zlepšení

zlepšení

zlepšení

Z tabulky č.13 vyplývá, že po ukončení sledovaného období (35 dní) došlo ke zlepšení stavu ve všech sledovaných parametrech.

85

Pacient IIIb Anamnéza: muž 75 let, důchodce, žije sám v rodinném domku na vesnici. Je plně soběstačný, má nižší sociální a hygienický standard. Kolostomie mu byla založena v roce 2003 v menším zdravotnickém zařízení pro karcinom sigmoidea a rekta. Průběh hojení a edukace sebepéče proběhly bez komplikací. V listopadu 2005 se objevila tuhá infiltarce pod stomií, která byla pro suspektní recidivu tumoru chirurgicky řešena a odeslána k histologické verifikaci. Známky malignity nebyly nalezeny, jednalo se o chronickou zánětlivou reakci. Hojení proběhlo bez komplikací, pacient byl nadále sledován stomickou sestrou v místě bydliště. Na podzim 2007 se objevily kožní problémy v peristomální oblasti, které byly řešeny klasickou cestou v rámci dostupných možností stomaporadny v místě bydliště. Na jaře 2008 byla kontaktována naše stomaporadna se žádostí o konzultaci a navržení možností řešení stavu.

Převaz č. 1 – Pac. IIIb Objektivní zhodnocení stavu: Stomie vitální, průměr 20 x 30mm, v úrovni kůže břicha.Ve spodní části stomie kruhový hypergranulační defekt se sklonem ke krvácení, vzniklý chronickou iritací agresívní střevní sekrecí, při nevhodně zvolené velikosti otvoru pomůcky. Průměr defektu 52mm. Bolest pomocí VAS hodnocen 6 body, DET score 12 body. Postup ošetření spočíval v odstranění ochlupení v oblasti stomie, aplikaci Prontosan obkladu na 15 minut a aplikaci silikonové mřížky Mepitel kolem celé stomie. Upravena velikost otvoru v pomůcce a zajištěna přídržným páskem ke zvýšení tlaku na hypergranulační tkáň. Fotodokumentace viz obr. 66 a 67.

86

Obrázek 66: Pac. IIIb – Převaz č. 1, stav defektu

Obrázek 67: Pac. III b – Převaz č. 1, ošetření defektu

Převaz č. 2 (6. den) – Pac. IIIb Pomůcky nebylo třeba měnit, k podtečení nedošlo. Defekt stejného rozsahu, krvácení ustalo, plocha defektu s nerovným povrchem, rozbrázděná, šedavé barvy. Rozsah defektu stejný. Bolestivost ustoupila na 2 body, DET score 7 bodů . Ošetření provedeno stejným postupem. Fotodokumentace:

Obrázek 68: Pac. III b – Převaz č. 2, stav defektu

Obrázek 69: Pac. IIIb – Převaz č. 2, ošetření defektu

Převaz č. 3 (9. den) – Pac. IIIb Pomůcky vydržely na místě do plánovaného převazu. Defekt se zmenšil na 42 mm, s přetrvávající šedavou plochou s ragádami, kolem střeva 5 x 20 mm lem živé hypergranulační tkáně. Bolestivost stále 2 body, DET score 7 bodů. Postup ošetření stejný. Fotodokumentace viz obr. 70 a obr. 71.

87

Obrázek 70: Pac. IIIb – Převaz č. 3, stav defektu

Obrázek 71: Pac. IIIb – Převaz č. 3, ošetření defektu

Převaz č. 4 (12. den) – Pac. IIIb Pomůcky vyhovující, hypergranulační plocha viditelně nižší, s bělavým povlakem do 20 mm, přetrvává kontaktně krvácející 10 x 20 mm lem ve spodní části stomie. Bolest 2 body, DET score 6 bodů. Krvácející plošky ošetřeny bodově Lapisem v 30% koncentraci, poté opět krytí Mepitel mřížkou. Fotodokumentace:

Obrázek 72: Pac. IIIb – Převaz č. 4, stav defektu

Obrázek 73: Pac. IIIb –Převaz č. 4, ošetření defektu

Převaz č. 5 (15.den) – Pac. IIIb Pomůcky vyhovující, hypergranulace stejného rozsahu, již bez známek krvácení. Bolest hodnocena 1 bodem, DET score 6 bodů. Postup ošetření zůstal stejný. Fotodokumentace kasuistika pacienta IIIb viz obr. 74 a 75.

88

Obrázek 74: Pac. IIIb – Převaz č. 5, stav defektu

Obrázek 75: Pac. IIIb – Převaz č. 5, ošetření defektu

Převaz č. 6(18. den) – Pac. IIIb Pomůcky vyhovující, hypergranulace ve spodní části stomie – 10 x 20 mm široký lem, přetrvává 15 mm šedavé plochy, která se postupně snižuje. Bolest hodnocena 0 body, DET score 6 bodů. Postup ošetření stejný. Fotodokumentace:

Obrázek 76: Pac. IIIb – Převaz č. 6, stav defektu

Převaz č. 7 ( 22.den) – Pac. IIIb Pomůcky vyhovují, adhezivita bezproblémová. Hypergranulace zůstává jen ve spodní části stomie jako 10 x 20 mm široký nebolestivý lem, v okolí zůstává změna pigmentace. Bolest hodnocena 0 body, DET score 4 body. Postup ošetření zůstává stejný, pacient předán zpět do poradny v místě bydliště. Fotodokumentace kasuistika pac. III viz obr. 77.

89

Obrázek 77: Pac. IIIb – Převaz č. 7, výsledný stav defektu Tabulka 14: Přehled hodnocených parametrů – Hypergranulace, pacient IIIb

Převazy

DET score [body]

Bolest VAS Adherence Subjektivní Foto score [doba] pocity: [body] [+/-]

12

Rozsah (plocha/ defekt) [mm] 52

Výchozí

6

2 dny

-

ano

č.2 / 6. den

7

52

2

5 dnů

+

ano

č.3 / 9. den

7

42 / 5 x 20

2

5 dnů

+

ano

č.4 / 12. den 6

20 / 10 x 20

2

5 dnů

+

ano

č.5 / 15. den 6

20 / 10 x 20

1

5 dnů

+

ano

č.6 / 18. den 6

15 / 10 x 20

0

5 dnů

+

ano

č.7 / 22. den 4

10 x 20

0

5 dnů

+

ano

zhodnocení

zlepšení

zlepšení

zlepšení

zlepšení

stav č.1

zlepšení

Z tabulky č.14 vyplývá, že po ukončení sledovaného období (22 dní) došlo ke zlepšení stavu ve všech sledovaných parametrech.

90

Pacient IIIc Anamnéza: muž 80 let, důchodce, žijící s manželkou v rodinném domku na vesnici. Chronicky se léčí s ischemickou chorobou srdeční, diabetem II. typu a má omezenou pohyblivost pro artrózu. V sebeobsluze mu pomáhá rodina. V roce 2008 mu byla provedena amputace rekta dle Milese pro karcinom. Hojení probíhalo s komplikacemi, okrajová část stomie znekrotizovala a po odloučení nekrózy se dutina začala plnit hypergranulační tkání, která nadzvedávala plochu stomické pomůcky a bránila dostatečné adhezi. Bylo provedeno chirurgické snesení hypergranulací, které se po týdnu začaly opět tvořit. Pacient byl odeslán do poradny ke konzultaci a řešení stavu.

Převaz č. 1 – Pac. IIIc Objektivní zhodnocení stavu: Stomie vitální, průměr 25 x 20 mm, vlevo půlkruhová hypergranulace pokrytá černou nekrotickou krustou, šířky 18 x 35 mm se střední sekrecí. Bolest neudával (VAS o bodů), DET score 7 bodů. K ošetřování byl navržen oplach Prontosanem, aplikace silikonového krytí Mepitel na hypergranulační tkáň a aplikace dvoudílné pomůcky k možnosti delšího působení silikonu na hypergranulaci. Fotodokumentace:

Obrázek 78: Pac. IIIc – Převaz č. 1, stav defektu

Obrázek 79: Pac. IIIc – Převaz č. 1, ošetření defektu

Převaz č. 2 (14.den) – Pac. IIIc Pomůcky opakovaně měněny pro podtékání. Defekt zbaven nekrotické krusty, hypergranulace 2 mm nad úrovní kůže, půlkruhová 18 x 35mm. Okolí bez zarudnutí. Bolest 0, DET score 6 bodů.

91

Ošetření oplachem Prontosanu, aplikace Mepitel mřížky na hypergranulaci. Změna typu pomůcky na konvexní, ke zvýšení tlaku na hypergranulační tkáň. Fotodokumentace:

Obrázek 80: Pac. IIIc – Převaz č. 2, stav defektu

Obrázek 81: Pac. IIIc – Převaz č. 2, ošetření defektu

Převaz č. 3 (21.den) – Pac. IIIc Pomůcky měněny v plánovaném intervalu. Hypergranulace zmenšena na 16 x 30 mm, v okrajích patrná epitelizace. Bolest 0, DET score 6 bodů. Postup ošetření stejný. Fotodokumentace:

Obrázek 82: Pac. IIIc – Převaz č. 3, stav defektu

Obrázek 83: Pac. IIIc – Převaz č. 3, ošetření defektu

Převaz č. 4 (28 den) – Pac. IIIc Pomůcky vyhovují. Defekt zmenšen na 10 x 10mm s vlhkou spodinu. Bolest 0 DET score 5 bodů. Ošetřování zavedeným postupem. Fotodokumentace převazu pac. III viz obr. 83 a 84.

92

Obrázek 84: Pac. IIIc – Převaz č. 4, stav defektu

Obrázek 85: Pac. IIIc – Převaz č. 4, ošetření defektu

Převaz č. 5 (42.den) – Pac. IIIc Pomůcky měněny bez problémů v plánovaných intervalech. Hypergranulace potlačena, přetrvává plošný defekt 12 x 10 mm s mírnou secernací. Bolest 0, DET score 4 body. Ošetřování zavedeným postupem. Fotodokumentace:

Obrázek 86: Pac. IIIc – Převaz č. 5, stav defektu

Převaz č. 6 (49. den) – Pac. IIIc Pomůcky bez problémů s adhezivitou, defekt zhojen, přetrvávání mírné iritace. Bolest 0 bodů dle VAS, DET score 2 body. Ošetřování zavedeným postupem. Fotodokumentace převazu viz obr. 87 a 88.

93

Obrázek 87: Pac. IIIc – Převaz č. 6, stav defektu

Obrázek 88: Pac. IIIc – Převaz č. 6, ošetření defektu

Tabulka 15: Přehled hodnocených parametrů – Hypergranulace, pacient IIIc

Převazy

DET

Rozsah

Bolest

Adherence

Subjektivn Foto

score

defektu

VAS score

[doba]

í pocity

[body]

[mm]

[body]

7

18 x 35

0

3 dny

-

Ano

č.2 / 14. den

6

18 x 35

0

3 dny

+

Ano

č.3 / 21. den

6

16 x 30

0

3 dny

+

Ano

č.4 / 28. den

4

10 x 10

0

3 dny

+

Ano

č.5 / 42. den

2

12 x 10

0

3 dny

+

Ano

č.6 / 49. den

0

0

0

3 dny

+

Ano

zhodnocení

zlepšení

zlepšení

Beze

Beze

zlepšení

změny

změny

Výchozí

[+/-]

stav č.1

Z tabulky č.15 vyplývá, že došlo ke zlepšení ve třech sledovaných parametrech bolest (po 49 dnech sledování). Adherence stomických pomůcek zůstala beze změny.

94

Pacient IIId Anamnéza: žena 46 let, invalidní důchodkyně. Žije s manželem a dvěma dětmi v rodinném domku v menším městě. V roce 1997 jí byla provedena resekce tlustého střeva pro karcinom vzniklý na podkladě familiární polypózy tračníku. Po následné neoadjuvantní terapii byla v roce 2004 provedena v menší nemocnici totální proktokolektomie se založením terminální ileostomie. V březnu 2006 byla akutně operována pro ileus v jiném menším nemocničním zařízení a byla jí provedena transpozice stomie. Pro útlak střeva postradiačním infiltrátem byla v dalším malém nemocničním zařízení založena nová axiální ileostomie ve vyšším úseku střeva s ponecháním i stomie předchozí. Stav byl komplikován těžkou malnutricí při syndromu krátkého střeva a opakovanými zánětlivými stavy uropoetického systému. Stomie byly retrahované se sklonem k maceraci a stenóze, pacientka docházela pouze k praktickému lékaři, stav byl kompenzován konvexními pomůckami. Na podzim 2007 proběhla operační revize, na jaře 2008 byly obě stomie na speciálním pracovišti zrušeny a založena nová terminální ileostomie. Pacientka byla odeslána ke konzultaci do naší poradny z gastroenterologického pracoviště.

Převaz č. 1 – Pac. IIId Objektivní zhodnocení stavu: Stomie vitální, 20 mm, v tuhé hypergranulační tkáni, která vznikla hypersenzitivitou na šicí materiál. Stomie stenotická, stěží průchozí pro malík. Pomůcky téměř nedrží, výměny až 3 x denně. Defekt zaujímá téměř celou plochu pod pomůckou, rozsah zarudnutí 100 mm, hypergranulační tkáň tvoří 20 mm široký lem kolem střeva. Bolest hodnocena pomocí VAS 4 body, DET score 12 bodů. K ošetření byla nutná extrakce stehů, obklad s Prontosanem na 15 minut, aplikace silikonové mřížky Mepitel, aplikace dvoudílné pomůcky k zajištění dostatečné doby působení. Fotodokumentace viz obr. 89 a 90.

95

Obrázek 89: Pac. III d – Převaz č. 1, stav defektu

Obrázek 90: Pac. III d – Převaz č. 1, ošetření defektu

Převaz č. 2 (8. den) – Pac. IIId Pomůcky měněny dle plánovaného intervalu. Hypergranulace výrazně nižší, zarudnutí přetrvává v původním rozsahu, s četnými plošnými oděrkami v místě stehů, hypergranulace přetrvává jen v horní části stomie 10 x 10mm. Bolest hodnocena 2 body dle VAS, DET score 6 body. Postup ošetření stejný. Fotodokumentace:

Obrázek 91: Pac. IIId – Převaz č. 2, stav defektu

Obrázek 92: Pac. III d – Převaz č. 2, ošetření defektu

Převaz č. 3 (15. den) – Pac. IIId Pomůcky vyhovují, adhezivita dobrá. Defekt téměř plošný , cirkulární lem 8 mm s drobnými granulacemi, velmi křehký se sklonem ke kontaktnímu krvácení. Bolest VAS 1 bodů, DET score 6 bodů. Postup ošetření stejný Fotodokumentace viz obr. č. 93 a 94.

96

Obrázek 93: Pac. III d – Převaz č. 3, stav defektu

Obrázek 94: Pac. III d – Převaz č. 3, ošetření defektu

Převaz č. 4 (18. den) – Pac. IIId Pomůcky vyhovují. Defekt již plošný, eroze v rozsahu do 10 mm kolem střeva. Spodina velmi křehká, kontaktně krvácející. Bolest 0, DET score 4 body. Postup ošetřování stejný. Fotodokumentace:

Obrázek 95: Pac. III d – Převaz č. 4, stav defektu

Obrázek 96: Pac. III d – Převaz č. 4, ošetření defektu

Převaz č. 5 (30. den) – Pac. IIId Pomůcky bez problémů s adherencí. Defekt prakticky vyhojen, přervávající změna zabarvení v místě jizvy. Bolest 0, DET score 2. Fotodokumentace viz obr. č. 97.

97

Obrázek 97: Pac. III d – Převaz č. 5, stav defektu

Tabulka 16: Přehled hodnocených parametrů: Hypergranul ace, pacient IIId

Převazy

DET

Rozsah

Bolest

Adherence Subjektivní Foto

score

defktu

VAS

[doba]

[body]

[mm]

score

pocity [+/-]

[body] 4

6-8 hodin

-

ano

10 x 10

2

3 dny

+

ano

č.3 / 15. den 6

Cirkulárně 8

1

3 dny

+

ano

č.4 / 18. den 4

Cirkulárně

0

3 dny

+

ano

0

0

3 dny

+

ano

zhojení

zlepšení

zlepšení

zlepšení

Výchozí

12

20

stav č. 1 č.2 / 8. den

Cirkulárně

6

10, plošný č.5 / 30. den 2 zhodnocení

zlepšení

Z tabulky č.16 vyplývá, že po ukončení sledovaného období (30 dní) došlo ke zlepšení stavu ve všech sledovaných parametrech.

98

Pacient IIIe Anamnéza: muž 76 let, důchodce, žije s manželkou ve společné domácnosti. Léčí se s ischemickou chorobou srdeční, je diabetik. Po střelném poranění pravého boku v dětství opakovaně ileozní stavy s četnými operačními zákroky. V roce 2008 pro opětný ileus provedena resekce ilea s následnou dehiscencí anastomózy a nutností vytvořit derivační protektivní jejunostomii. Se syndromem krátkého střeva, následnou malnutricí a dekompenzovaným diabetem hospitalizován na metabolické jednotce gastroenterologické kliniky. Není schopen sebepéče. O stomii pečuje manželka, nebo sestra agentury domácí péče, která nemá se stomiemi zkušenosti. Pro značné problémy s podtékáním pomůcek a bolestivost v peristomální oblasti odeslán do naší poradny.

Převaz č.1 – Pac. IIIe Objektivní zhodnocení stavu: Stomie vitální, průměr 30mm, okolí zarudlé do 150mm, kolem střeva 40 mm široký tuhý hypergranulační lem se zbrázděným povrchem, difúzně krvácející. Stav vznikl chronickým působením agresívní sekrece při příliš velkém otvoru v pomůcce. Bolest byla zhodnocena pomocí VAS na 6 bodů, DET score 15 bodů. Ošetření pomocí 15 minutového obkladu s Prontosanem, Stomahezive zásyp na krvácející plochy, fixace ochranným filmem, aplikace silikonové mřížky Mepitel na hypergranulační tkáň. Nutná změna pomůcky na dvoudílný konvexní typ ke zvýšení tlaku na hypergranulační tkáň. S fotodokumentací pacient nesouhlasí.

Převaz č. 2 (4.den) – Pac. IIIe Výměna pomůcky v mezidobí nebyla nutná. Hypergranulace výrazně nižší, bez známek krvácení, části přetrvávání tuhé šedavé plochy s ragádami šíře 40 mm. Bolest hodnocena 5 body, DET score 14 body. Postup ošetření stejný, rodina edukována. Fotodokumentace se souhlasem pacienta viz obr. 98 a 99.

99

Obrázek 98: Pac. III e – Převaz č. 2, stav defektu

Obrázek 99: Pac. III e – Převaz č. 2, ošetření defektu

Převaz č. 3 ( 15.den) Pravidelné výměny pomůcek sestrou agentury domácí péče proběhly bez potíží s adhezivitou pomůcky. Tuhý lem v okolí stomie zčásti rozpuštěn, ve spodní části stomie přetrvává živá hypergranulační tkáň. Šíře macerovaného půlkruhu 12 mm, hypergranulační lem 3 mm se sklonem ke kontaktnímu krvácení. Bolest hodnocena 2 body, DET score 7 body. Při ošetření provedeno mechanické odstranění bělavých hmot, aplikace Mepitel mřížky na hypergranulaci pod plochu podložky. Fotodokumentace se souhlasem pacienta viz obr. 100 a 101.

Obrázek 100: Pac. IIIe – Převaz č. 3, stav defektu

Obrázek 101: Pac. III e – Převaz č. 3, ošetření defektu

100

Převaz č. 4 (38.den) – Pac. IIIe Pomůcky po celou dobu vyhovovaly, k podtékání nedocházelo. Defekt prakticky vyhojen, ve spodní části přetrvává drobný hypergranulační lem 2 x 8 mm. Bolest hodnocena 0 body, DET score 4 body. Postup ošetření ponechán stejný. Fotodokumentace se souhlasem pacienta.

Obrázek 102: Pac. III e – Převaz č. 4, stav defektu

Obrázek 103: Pac. III e – Převaz č. 4, ošetření defektu

Tabulka 17: Přehled hodnocených parametrů – Hypergranulace, pacinet IIIe

Převazy

Výchozí

DET

Rozsah

Bolest

Adherence

Subjektivní Foto

score

defektu

VAS score

[ doba ]

pocity

[ body ]

[ mm ]

[ body ]

15

150

8-12 hodin

-

ne

cirkulárně 40

stav č.1 č.2 / 4. den

/ 6

[+/- ]

14

č.3 / 15. den 7

Cirkulárně 40

5

3 dny

+

ano

12 / cirkulárně

2

3 dny

+

ano

ano

3 č.4 / 38. den 4

2x8

0

3 dny

+

zhodnocení

zlepšení

zlepšení

zlepšení

zlepšení

zlepšení

Z tabulky č. 17 vyplývá, že po ukončení sledovaného období (38 dní) došlo ke zlepšení ve všech sledovaných parametrech.

101

13 FINÁLNÍ HODNOCENÍ ZÍSKANÝCH DAT A OVĚŘENÍ HYPOTÉZ

Tabulka 18: Tab. č. 18: Délka hojení pl ošných defektů - sumárně

Pacient

Pacient Pacient Pacient Pacient

Počet sledovaných převazů 10 6 4 5

I.a I.b I.c I.d

Délka hojení ve dnech nad 30 dnů 44 38 16

Zhodnocení v %

Použití silikonového krytí ne ano ano ano

Zlepšení stavu kůže do 45 dnů

3 pacienti (100 %)

3 pacienti (100 %)

ne ano ano ano

Z tabulky č.18 vyplývá, že z celkového počtu 4 sledovaných pacientů bylo u 3 použito k ošetření plošných defektů v peristomální oblasti silikonové krytí. Soubor těchto tří pacientů tvoří 100 %. Dále z tabulky vyplývá, že v časovém úseku do 45 dnů došlo u všech tří pacientů, tedy ve 100 %, ke zlepšení stavu peristomální kůže.

Tabulka 19: Zhodnocení vli vu silikonového krytí na hypergranulační tkáň

Pacient

Počet sledovaných převazů

Délka hojení ve dnech

Použití silikonového krytí

Potlačení hypergranulací

Pacient III.a Pacient III.b Pacient III.c Pacient III.d Zhodnocení v %

4 7 6 5

35 22 49 30

ano ano ano ano 4 pacienti (100 %)

ano ano ano ano 4 pacienti (100 %)

Zlepšení peristomální oblasti ano ano ano ano 4 pacienti (100 %)

Jak je z tabulky č.19 patrno, bylo u souboru čtyř pacientů s výskytem hypergranulační tkáně (který představuje 100 %) aplikováno na plochu defektu silikonové krytí. K potlačení hypergranulací došlo u všech čtyř sledovaných pacientů, tedy ve 100 %. Ke zlepšení stavu kůže v peristomální oblasti došlo po aplikaci silikonového krytí také u všech čtyř pacientů, což představuje 100 %.

102

Tabulka 20: Zhodnocení vli vu silikonového krytí na zlepšení adhezi vi ty pomůcek

Pacient

Aplikace silikonového krytí

Počet převazů

Délka hojení ve dnech

Pacient I.b Pacient I.c Pacient I.d Pacient II.a Pacient II.b Pacient II.c Pacient II.d Pacient III.a Pacient III.b Pacient III.c Pacient III.d Pacient III.e Zhodnocení v%

ano ano ano ano ano ano ano ano ano ano ano ano 12 pacientů (100 %)

6 4 5 5 6 4 4 4 7 6 5 4

44 38 16 52 25 21 30 35 22 49 30 38

Délka adheze – výchozí stav 12 hodin 1 den 2 dny 3 dny 2 dny 2 dny 8 hodin 2 dny 2 dny 3 dny 6-8 hodin 8-12 hodin

Délka adheze během hojení 2 dny 2 dny 2 dny 3 dny 3 dny 2 dny 2 dny 3 dny 5 dnů 3 dny 3 dny 3 dny

Vliv na adhezivitu pomůcek zlepšení zlepšení beze změny beze změny zlepšení beze změny zlepšení zlepšení zlepšení beze změny zlepšení zlepšení Zlepšení 8 pacientů (66,66%) beze změny 4 pacienti (33,33%)

Z tabulky č.20 vyplývá, že ke zhodnocení vlivu silikonového krytí na adhezivitu stomických pomůcek byl využit soubor všech dvanácti pacientů, u nichž bylo k řešení různých druhů peristomálních komplikací silikonové krytí použito. Soubor 12 pacientů tedy tvoří 100 %. Výchozím bodem hodnocení byla délka adheze stomické pomůcky v domácím prostředí před začátkem lokální terapie krytím obsahujícím silikon. Při převazech v plánovaných termínech byla jedním ze sledovaných faktorů i doba nutnosti výměny (tedy i adhezivity) stomických pomůcek (viz tabulka č. 6 a tabulka č.17). Z tabulky č. 20 je patrno, že ke zlepšení adhezivity stomických pomůcek došlo u 8 pacientů, tedy u 66,66 %, u 4 pacientů (33,33 %), u nichž potíže s nedostatečnou adherencí nebyly zaznamenány, ke změnám nedošlo.

103

Tabulka 21: Hodnocení bolesti při aplikaci silikonového krytí na peristomální komplikace

Pacient

Aplikace silikonu

Počet převazů

Pacient I.b Pacient I.c Pacient I.d Pacient II.a Pacient II.b Pacient II.c Pacient II.d Pacient III.a Pacient III.b Pacient III.c Pacient III.d Pacient III.e Zhodnocení v%

ano ano ano ano ano ano ano ano ano ano ano ano

6 4 5 5 6 4 4 4 7 6 5 4

Bolest výchozí stav (VAS) 5 bodů 4 body 0 2 body 4 body 6 bodů 5 bodů 7 bodů 6 bodů 0 4 body 6 bodů Pacienti s bolestí: 10 =100 %

Bolest při převazu č. 3

Bolest při posledním převazu

2 body 0 0 0 2 body 0 2 body 5 bodů 2 body 0 1 bod 2 body Pokles bolesti 10 pacientů (100 %)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100 %

Hodnocení vývoje intenzity bolesti pokles pokles pokles pokles pokles pokles pokles pokles pokles beze změny pokles pokles pokles bolesti 10 pacientů (100 %)

Z tabulky č.21 vyplývá, že z celkového počtu 12 pacientů, u nichž bylo aplikováno silikonové krytí, pouze 10 udávalo bolestivost v peristomální oblasti. 100 % tvoří tedy skupina 10 pacientů. Bolest byla sledována během jednotlivých plánovaných převazů viz tabulka č.5 – tabulka č.17. Pro statistické zhodnocení jsou v tab.č.21 uvedeny tři hodnoty - výchozí bodové hodnocení VAS score, bodové hodnocení při 3. převazu a bodové hodnocení při posledním převazu. Z tabulky č. 21 je patrno, že při 3. plánovaném převazu došlo k poklesu bolesti v parastomální oblasti u 100 % sledovaných pacientů. Při posledním převazu bolest vymizela úplně u všech sledovaných pacientů, tedy ve 100 %.

104

12 DISKUZE Vzhledem k zaměření šetření a jeho cíli, byl prezentován relativně malý soubor pacientů se specifickými problémy v peristomální oblasti. V rámci přípravy byly předběžně formou e- mailové a telefonické komunikace osloveny tři největší fungující stomické poradny v české republice (v Ústřední vojenské nemocnici Praha, Fakultní nemocnici v Motole a Fakultní nemocnici v Ostravě-Porubě) s žádostí o poskytnutí statistických údajů o četnosti výskytu parastomálních kožních komplikací. Výsledkem bylo zjištění, že s výjímkou jediného pracoviště, které je považuje za interní utajovanou záležitost, se tyto údaje nesledují. Dále bylo zjištěno, že s aplikací silikonových krytí v péči o stomie prozatím nebyly v žádné z oslovených poraden objektivně hodnotitelné zkušenosti. Vzhledem k narůstajícímu počtu nositelů stomií, vzniku nových poraden při menších zdravotnických zařízeních a rozvíjející se mezinárodní spolupráci stomických sester, by bylo nejen zajímavé, ale především přínosné stanovit oblasti sledování průvodních jevů u stomií a jejich statistické vyhodnocení. Objektivizace hodnocení pomocí DET score 26 je nepochybně určitým přínosem v této problematice, slouží k rychlé orientaci a zhodnocení efektu nastavené terapie. Získaná data lze velmi dobře statisticky zpracovat. Jde o novou hodnotící pomůcku a dostupné jsou prozatím jen malé soubory výsledků jejího používání, které se při pravidelných setkáních mezinárodní skupiny stomických sester vyhodnocují. V rámci svého výzkumu jsem zjistila, že jako problematická se jeví hranice hodnocené plochy, daná tvarem stomické pomůcky. Jakékoli změny na kůži za hranicí podložky jsou mimo limity dané tabulkou a není možno je objektivně hodnotit. Závažnost stupně hodnocení 1-2 dostatečně nevystihuje hloubku a secernaci postižené plochy. Tato zjištěná fakta by se měla odrazit v dalším vývoji hodnotící pomůcky Ostomy Skin Tool a v systému bodování DET score. Skutečným cílem mé práce bylo zjistit jak působí silikonové krytí na vybrané typy defektů v peristomální oblasti. Ke sledování jsem zvolila čtyři typy chronických komplikací s projevy poškození kůže v okolí stomie (plošné defekty, dekubity a hypergranulace) s jejichž terapií klasickým způsobem mám více než desetiletou osobní profesní zkušenost. 26

Ostomy skin tool – Co loplast – viz příloha č.3, str 119-121

105

V rámci speciálního

kurzu

hojení ran organizovaného

Národním centrem

ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů (díle jen NCO NZO) a vedeném prim. MUDr. Ivo Burešem z Geriatrického centra Krajské nemocnice Pardubice, jsem se dozvěděla o vlastnostech silikonových krytí a jejich působení na hypertrofní a keloidní jizvy, popáleninové defekty a další ranné plochy. Zejména schopnost potlačovat růst hypergranulační tkáně a rozvolňovat tuhé vazivové pruhy mne zaujala a přivedla na myšlenku využít tyto vlastnosti v rámci péče o pacienty se stomiemi a jejich komplikacemi. Oficiální informační materiály firmy Mılnlycke Health Care této myšlence neodporovaly. Stryja 27 , v publikaci Repetitorium hojení ran, krátce popisuje účinek krytí se silikonovou vrstvou na chronické defekty, kde uvádí, že není vhodné k aplikaci na otevřené rány. Má zkušenost je taková, že plošné defekty v oblasti stomií tato krytí příznivě ovlivňují, brání traumatizaci spodiny a vzniku tuhých krust v místě případného kapilárního krvácení. Nemohu ovšem posoudit synergii působení s hydrokoloidními vlastnostmi stomických pomůcek a jejich vzájemný vliv na spodinu defektů. Pravdou je, že po aplikaci silikonového krytí zůstává na ploše rány tvarový otisk mřížky, což v případě stomických defektů nevadí, v případě chronické hojně secernující rány může být ale problematický útlak granulace pod vysokou vrstvou absorpčního krytí (Sorbion) při současné elastické bandáži. Na plošné defekty v parastomální oblasti má nicméně silikonové krytí, dle mého šetření, vysoce pozitivní vliv. Vzhledem k nemožnosti naplánovat s jakým druhem komplikací a v kolika případech se ve stanoveném časovém úseku (12 měsíců) pacienti dostaví, byla u všech pacientů s vybranými peristomálními komplikacemi zahájena terapie pomocí silikonových krytí, aby byla zajištěna validita zjištěných údajů. Pro doplnění údajů a dokreslení celkového náhledu na situaci peristomálních komplikací jsem své šetření zaměřila také na subjektivní vnímání bolesti a její hodnocení. Bolest je významným faktorem ovlivňujícím proces hojení chronických ran, za něž můžeme považovat také komplikace v peristomální oblasti. U všech sledovaných nemocných zařazených v šetření došlo nejen ke zmírnění bolesti (dle Vizuální analogové škály), ale všichni pacienti dokonce uváděli, že bolestí dále netrpí. Tuto skutečnost v souvislosti s využitým silikonovým krytím uvádí také distributor těchto pomůcek firma

27

Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran, s.178.

106

Mılnlycke Health Care, která se významně na českém trhu angažuje v managementu bolesti. Přítomnost bolesti ovlivňuje nejen samotný proces hojení, ale také compliance nemocného a jeho důvěru v poskytovanou péči spolu se subjektivně vnímanou kvalitou života. Mám- li zmínit slabá místa mnou prováděné studie a klinického pozorování musím jednoznačně připustit nejen nedostatečnou reprezentativnost respondentů zejména s ohledem na velikost výzkumné populace (větší počet respondentů by byl jistě reprezentativnější, ale bylo by třeba zajistit sledování v delším časovém úseku a na více pracovištích), ale dalším sporným hlediskem se může jevit také různě dlouhá celková doba sledování jednotlivých pacientů a intervalů mezi převazy, která ovšem logicky vyplývala z nároků na výměnu použitého materiálu i na pocity dyskomfortu a individuální potřeby nemocných. V kontextu současné úrovně péče o nemocné s kožními a tkáňovými komplikacemi v parastomální oblasti, v České republice, však musím konstatovat, že je nezbytné nadále pokračovat v klinickém výzkumu a hledání nových cest k řešení parastomálních komplikací a věřím, že svou prací jsem přispěla alespoň částečně ke zkvalitnění péče o nemocné se stomií.

13 NÁVRHY ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ

Z mnou provedeného šetření vyplývá, že problematika parastomálních komplikací je na okraji pozornosti odborných pracovišť, patrně pro svou přílišnou specifičnost. Parastomální komplikace, pokud jsou vůbec sledovány, bývají zahrnuty do ostatních pooperačních komplikací a doposud není možné objektivní celorepublikové hodnocení jejich výskytu, popřípadě hodnocení v globálnějším měřítku. Návrhem řešení je stanovení

jednotlivých

druhů

komplikací,

sledování

nejčastějšího

výskytu,

pravděpodobných příčin vzniku a stanovení dalších kritérií pro možnosti statistického průzkumu. Nutná je spolupráce všech pracovišť, která se péčí o stomické pacienty zabývají. Základy této spolupráce již byly navrženy na pravidelném setkání stomických sester na jaře 2009 ve Slavkově u Brna. Další možností zlepšení péče o peristomální oblast je podpora zavedení DET score do praxe.

107

Nedostatky a potenciální riziková místa, která byla zjištěna během prováděného šetření, budou prezentována na společném mezinárodním fóru a vyhodnocena spolu s výsledky z dalších pracovišť, aby bylo možno celý systém zdokonalit. Důvodem k zamyšlení je i možnost prevence peristomálních komplikací. V dobře fungující stomické poradně jsou pacienti opakovaně edukováni v péči o stomii, životním stylu, úpravě dietního a pitného režimu, pohybových aktivitách i rizicích, která stomii provází. Vznik většiny komplikací je ovlivněn multifaktoriálně a jen obtížně se dá v dlouhodobém horizontu předpokládat. Zlepšení situace je možné provázaností jednotlivých stomických poraden, vzděláváním stomických sester, implementací nových poznatků do praxe a pozitivním ovlivněním malých pracovišť. Základ prevence komplikací spočívá v dokonalé péči o peristomální oblast, řádné pravidelné kontroly stavu stomie a spolupráce samotných stomiků, nebo jejich blízkých.

108

ZÁVĚR

Svou závěrečnou práci zaměřenou na sledování vybraných peristomálních jevů a možností jejich řešení novými postupy, jsem rozdělila na část teoretickou a část empirickou. V teoretické části práce jsou shrnuty základní údaje o historii, druzích, indikacích a operačních technikách stomií. Dále zmiňuji druhy parastomálních komplikací obecně a postupy jejich řešení, včetně základních prostředků pro tato ošetření. Za velmi důležité považuji možnosti využití hodnotících škál k objektivizaci obtížně hodnotitelných problémů v oblasti stomií. Empirická část v logickém sledu navazuje na část teoretickou. Vzhledem k potřebě zlepšovat neustále kvalitu života nositelů stomií, jsem se rozhodla aplikovat ověřené znalosti a zkušenosti z ošetřování chronických ran pomocí prostředků pro fázové hojení, do péče o stomiky a řešení komplikací v peristomální oblasti, které jim ztěžují sebepéči a zhoršují akceptaci stomie jako takové a v konečném důsledku snižují kvalitu života a schopnost společenského uplatnění. Z uvedených důvodů jsem stanovila hlavním cílem své práce zhodnocení efektu silikonových krytí v řešení vybraných peristomálních komplikací. Pracovní hypotézy vycházely z mých předchozích zkušeností s hojením chronických ran . V hypotéze č. 1 jsem předpokládala, že působením silikonového krytí dojde ke zlepšení stavu v daném časovém úseku u více než 50 % sledovaných pacientů. U sledovaných osob, u nichž bylo použito silikonové krytí, došlo ke zlepšení stavu v daném časovém období ve 100 %.( viz.tab. č. 18 s.98) Tato hypotéza byla potvrzena.

V hypotéze č. 2 jsem předpokládala, že dojde k potlačení hypergranulací a zlepšení stavu kůže v okolí stomie po aplikaci silikonu u více než 50 % sledovaných pacientů. U všech pěti sledovaných osob (100 %) došlo k potlačení hypergranulací a zlepšení peristomální kůže. ( viz tab.č. 19 s.98) Tato hypotéza byla takté ž verifikována.

109

V hypotéze č. 3 jsem předpokládala zlepšení adhezivity stomických pomůcek u více než 50 % sledovaných pacientů. Sledovaných osob bylo 12, z nichž u 8 (66,66 %), došlo k zlepšení adhezivity pomůcek, u 4 pacientů ( 33,33 %) se doba adheze nezměnila ( viz tab.č. 20 ,s .99). Tato hypotéza byla potvrzena. Stomické pomůcky ve všech sledovaných případech přilnuly a bez potíží plnily svou funkci na místě požadovanou dobu. Je ovšem obtížné zhodnotit, zdali byla přídržnost zlepšena působením silikonu na adhezivní plochu pomůcky, nebo zlepšením stavu kůže v peristomální oblasti. Nicméně pacienty byl stav jednoznačně vnímán velmi pozitivně.

V hypotéze č. 4 jsem předpokládala, že u více než 50 % pacientů, u kterých se vyskytla bolestivost okolí stomie, dojde k jejímu snížení. Bolest byla v průběhu průzkumu pozorována u 10 pacientů. Po třetím převazu byl pokles bolesti zaznamenán u všech sledovaných (100 %), při posledním převazu neudával bolest žádný z respondentů (100 %) (viz tab.č.21 s.100). Tato hypotéza byla potvrze na.

V souladu s informačními materiály a dostupnými zdroji, mohu potvrdit, že nonadherentní silikonové krytí netraumatizuje plochu rány a chrání její spodinu před mechanickým drážděním (v tomto případě stomickou pomůckou), čímž snižuje bolestivost v místě defektu Velmi mne potěšilo, že moje předpoklady byly v tomto šetření potvrzeny. Ráda bych tento postup standardizovala a uvedla do praxe i na dalších pracovištích ve spolupráci s ostatními stomickými sestrami. Stanovený cíl šetření a klinického pozorování byl splněn a bylo zjištěno, že efekt silikonového krytí na poškozenou peristomální oblast je pozitivní ve všech sledovaných parametrech (zlepšení adhesivity pomůcek, zmírnění bolesti, podpora hojení, ovlivnění hypergranulace).

110

ANOTACE

Příjme ní a jmé no autora:

Antonová Monika

Instituce:

Masarykova univerzita v Brně, Lékařská fakulta, katedra ošetřovatelství

Název práce:

Nové postupy řešení komplikací v oblasti stomií

Vedoucí práce:

Ph.Dr. Andrea Pokorná, Ph.D.

Počet stran:

124

Počet příloh:

6

Rok obhajoby:

2009

Klíčová slova:

komplikace stomií DET score silikonová krytí

Bakalářská práci je zaměřena na problematiku řešení komplikací stomií. V teoretické části práce je popsána problematika atonií - historie stomií, základní obecné informace o stomiích a možnostech řešení komplikací stomií. Praktická část práce je zaměřena na praktický výzkum vlivu silikonového krytí na kožní komplikace metodou klinického pozorování.

111

ANNOTATION Name and surname:

Monika Antonová

Institution:

Masaryk University, Faculty of Medicine, Department of Nursing

Title of the Thesis:

New approaches of the ostomy complication

Supervised by:

Ph.Dr. Andrea Pokorná Ph.D.

Number of pages:

124

Number of Appendixes:

6

Defended in:

2009

Key words:

ostomy complicatio DET score Silicone wound dressing

The thesis is ocused on the problematic of the ostomy complication and thein solution. The goals of the thesis is to analyze the new approaches to the ostomy complication soultion and the new attitudes to the care of ostomy skin. The observational study was carried out to reveal the treatment with the silicone wound dressing and appliaction on the ostomy complication areas.

112

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ ANDERSEN, B. Ostomy Skin Tool. In: Sborník přednášek 17th Biennial Congress of the World Council of Enterostomal Therapists. 15.-19.6.2008. s 333.

EICHENAUER,R., VANHERPE,H. Urologie-klinika a praxe. 1.vydání. Praha:Scientia Medica,spol s.r.o. 1996. 616s ISBN 80-85526-36-0

HOCH, J. Akutní chirurgie tlustého střeva.1.vydání. Semily:MAXDORF s.r.o.,1998. 186s. ISBN 80-85800-85-3

HOCH, J., LEFFLER, J. a kol. Speciální chirurgie. 2. aktualizované vydání.Praha: MAXDORF s.r.o., 2003. 224s. ISBN 80-85912-O6-6 IVANOVÁ, K.,JURÍČKOVÁ, L.. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 2.přepracované vydání. Olomouc: Univerzita Palackéhov Olomouci, 2007.100s. ISBN 978-80-244-1832-2

KOLEKTIV AUTORŮ. Vše o léčbě bolesti ,příručka pro sestry. 1. vydání. Praha: Grada publishing. s. r.o. 2006. 356s. ISBN80-247-1720-4

MARKOVÁ, M., FENDRYCHOVÁ, J. Stomie gastrointestinálního a močového traktu.1.vydání. Brno: NCO NZO.2006. 68s. tirážní znak: 57-852-06

MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ, M., ZAJÍČKOVÁ, M. kapitoly z ošetřovatelské péče o klienta se stomií a při punkcích. 1.vydání.Valašské Meziříčí: NALIOS. 2003. 93 s. ISBN neuvedeno

OTRADOVCOVÁ, I., KUBÁTOVÁ, L. Komplexní péče o pacienta se stomií. Praha : Galén -jako příloha periodika Florence. 2006. 54.s ISBN 80-7262-432-6

113

POSPÍŠILOVÁ, A., ŠVESTKOVÁ, S. Léčba chronických ran. 1. vydání. Brno: IDVZP. 2001 72.s, tirážní znak 57-874-01

QUIGLEY, M., W. The Norma N Gill Foundation, past, present and future. In: Sborník přednášek 17th Biennial Congress of the World Council of Enterostomal Therapists. 15.-19.6.2008. s.54. STRYJA, J. Repetitorium hojení ran.1. vydání.Semily: GEUM.s.r.o. 2008. ISBN 97880-86256-60-3

ŠVÁB,J. Náhlé příhody břišní.1.vydání.Praha: Galén.2007 . 205s. ISBN 978-807262-485-0

VYSLOUŽIL, K. Komplexní léčba nádorů kolorekta. 1.vydání. Praha : Grada publishing. s. r. o., 2006. 196s. ISBN 80-247-0628-8

Seznam elektronických zdrojů

Historie stomí. [online] Dostupné z: http://www.alfabet.cz:7783/pls/portal/AHS_PROVIDER.rdh_apress_portlet.Show_Ap ress_Clanek?Id=59472. [cit. 2009-06-06].

D. J. Larrey. [online] Dostupné z: http://cs.Wikipedia.org/wiki/Dominique Jean Larrey. [cit. 2009-06-06].

KOLEKTIV AUTORŮ. Stomie uropoetického traktu. [online] Dostupné z: http://www.chirurgie.cu/index.php?pId=1[cit. 2009-06-06].

KOLEKTIV AUTORŮ. Komplexní péče o stomie. [online] Dostupné z: http://www.chirurgie.cu/index.php?pId=1[cit. 2009-06-06].

Sortiment stomických prostředků. [online] Dostupné z: www.coloplast.cz/ECompany/CZMed/Homepage.nsf. [cit.2009-06-06].

114

SEZNAM ZKRATEK aj.

a jiné

apod.

a podobně

atd.

a tak dále

CNS

centrální nervový systém

ČR

Česká republika

DET

discolouration, erosion, tissue overgrowth score

FAP

familiární adenomatózní polypóza

FN

fakultní nemocnice

GIT

gastrointestinální trak

PEG

perkutánní endoskopická gastrostomie

PEJ

perkutánní endoskopická jejunostomie

r.

roku

s.

strana

Tab.

tabulka

UPT

uropoetický trakt

VAS

vizuální analogová škála

115

SEZNAM TABULEK Tabulka 1: Přehled komplikací stomií .......................................................................... 23 Tabulka 2: Hodnocení velikosti postižené oblasti ........................................................ 37 Tabulka 3:Tabulka pro výpočet DET skóre .................................................................. 37 Tabulka 4: Kasuistiky dle druhu defektu ...................................................................... 47 Tabulka 5: Přehled hodnocených parametrů – Plošné defekty, pacient Ia ................... 54 Tabulka 6: Přehled hodnocených parametrů – Plošné defekty – Pacient Ib ................. 59 Tabulka 7: Přehled hodnocených parametrů – Plošné defekty, pacient Ic ................... 62 Tabulka 8: Přehled hodnocených parametrů – Plošné defekty, pacient Id ................... 66 Tabulka 9: Přehled hodnocených parametrů – Děkubity, pacient IIa........................... 70 Tabulka 10: Přehled hodnocených parametrů – Dekubity, pacient IIb ........................ 74 Tabulka 11:Přehled hodnocených parametrů – dekubity, pac. IIc................................ 77 Tabulka 12: Přehled hodnocených parametrů – Děkubity, pacient IId ........................ 82 Tabulka 13: Přehled hodnocených parametrů – Hypergranulace, pacient IIIa............. 85 Tabulka 14: Přehled hodnocených parametrů – Hypergranulace, pacient IIIb............. 90 Tabulka 15: Přehled hodnocených parametrů – Hypergranulace, pacient IIIc............. 94 Tabulka 16: Přehled hodnocených parametrů: Hypergranulace, pacient IIId .............. 98 Tabulka 17: Přehled hodnocených parametrů – Hypergranulace, pacinet IIIe........... 101 Tabulka 18: Tab. č. 18: Délka hojení plošných defektů - sumárně ........................... 102 Tabulka 19: Zhodnocení vlivu silikonového krytí na hypergranulační tkáň .............. 102 Tabulka 20: Zhodnocení vlivu silikonového krytí na zlepšení adhezivity pomůcek. 103 Tabulka 21: Hodnocení bolesti při aplikaci silikonového krytí na peristomá lní komplikace………………………………………………………………………….104

116

SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1: Pac Ia – převaz č. 4, stav defektu ............................................................... 50 Obrázek 2: Pac. Ia – převaz č. 4, stav po ...................................................................... 50 Obrázek 3: pac. Ia – Převaz č, 5, stav defektu .............................................................. 51 Obrázek 4: Pac. Ia – Převaz č. 5, ošetření..................................................................... 51 Obrázek 5: Pac. Ia – Převaz č, 7, stav defektu.............................................................. 52 Obrázek 6: Pac. Ia – Převaz č. 8, stav defektu.............................................................. 52 Obrázek 7: Pac. Ia – Převaz č. 9, stav defektu po ošetření na kožní klinice................. 53 Obrázek 8: Pac. Ia – Převaz č. 10, stav po přeložení na kožní kliniku ......................... 54 Obrázek 9: Pac Ib – Převaz č. 1, stav defektu.............................................................. 56 Obrázek 10: Pac. Ib – Převaz č. 1, stav po ošetření defektu ......................................... 56 Obrázek 11: Pac. Ib – Převaz č. 2, stav defektu............................................................ 56 Obrázek 12: Pac. Ib – Převaz č. 2, ošetření defektu...................................................... 56 Obrázek 13: Pac. Ib – Převaz č. 3, stav defektu............................................................ 57 Obrázek 14: Pac. Ib – Převaz č. 3, ošetření defektu...................................................... 57 Obrázek 15: Pac. Ib – Převaz č. 4, stav defektu............................................................ 57 Obrázek 16: Pac. Ib – Převaz č. 4, ošetření defektu...................................................... 57 Obrázek 17: Pac. Ib – Převaz č. 5, stav defektu............................................................ 58 Obrázek 18: Pac. Ib – Převaz č. 5, Ošetření defektu..................................................... 58 Obrázek 19: Pac. Ib – Převaz č. 6, stav peristomální oblasti........................................ 58 Obrázek 20: Pac. Ic – Převaz č. 1, stav defektu............................................................ 60 Obrázek 21: Pac. Ic – Převaz č. 1, ošetření defektu...................................................... 60 Obrázek 22: Pac. Ic – Převaz č. 2, stav defektu............................................................ 61 Obrázek 23: Pac. Ic – Převaz č. 3, stav peristomální oblasti ........................................ 61 Obrázek 24: Pac. Ic – Převaz č. 4, výsledný stav defektu............................................. 62 Obrázek 25: Pac. Id – Převaz č. 1, stav defektu............................................................ 63 Obrázek 26: Pac. Id – Převaz č. 1, ošetření defektu...................................................... 63 Obrázek 27: Pac. Id – Převaz č. 2, stav defektu............................................................ 64 Obrázek 28: Pac. Id – Převaz č. 3, stav defektu............................................................ 65 Obrázek 29: Pac. Id – Převaz č, 4, stav defektu............................................................ 65 Obrázek 30: Pac. Id – Převaz č. 5, stav defektu............................................................ 66 Obrázek 31: Pac. IIa – Převaz č. 1, stav defektu........................................................... 68 Obrázek 32: Pac. IIa – Převaz č. 2, stav defektu........................................................... 68

117

Obrázek 33: Pac. IIa – Převaz č. 3, stav defektu........................................................... 69 Obrázek 34: Pac. II – Převaz č. 4, stav defektu ............................................................ 69 Obrázek 35: Pac. IIa – Převaz č. 5, stav defektu........................................................... 70 Obrázek 36: Pac. IIb – Převaz č. 3, stav defektu .......................................................... 72 Obrázek 37: Pac. IIb – Převaz č. 3, ošetření defektu .................................................... 72 Obrázek 38: Pac. IIb – Převaz č. 4, stav defektu .......................................................... 72 Obrázek 39: Pac. IIb – Převaz č. 4, ošetření defektu .................................................... 72 Obrázek 40: Pac. IIb – Převaz č. 5, stav defektu .......................................................... 73 Obrázek 41: Pac. IIb – Převaz č. 5, ošetření defektu .................................................... 73 Obrázek 42: Pac. IIb – Převaz č. 6, stav defektu .......................................................... 73 Obrázek 43: Pac. IIb – Převaz č. 6, ošetření defektu .................................................... 73 Obrázek 44: Pac. IIc – Převaz č. 1, stav defektu........................................................... 75 Obrázek 45: Pac. IIc – Převaz č. 1, ošetření defektu .................................................... 75 Obrázek 46: Pac. IIc – Převaz č. 2, stav defektu........................................................... 76 Obrázek 47: Pac. IIc – Převaz č. 2, ošetření defektu .................................................... 76 Obrázek 48: Pac. IIc – Převaz č. 3, stav defektu........................................................... 76 Obrázek 49: Pac. IIc - Převaz č. 3, ošetření defektu ..................................................... 76 Obrázek 50: Pac. IIc – Převaz č. 4, stav defektu........................................................... 77 Obrázek 51: Pac. IIc – Převaz č. 4 ,Ošetření defektu.................................................... 77 Obrázek 52: Pac. IId – Převaz č. 1, stav peristomální oblasti....................................... 79 Obrázek 53: Pac. IId – Převaz č. 2, stav defektu .......................................................... 79 Obrázek 54: Pac. IId – Převaz č. 2, ošetření defektu .................................................... 79 Obrázek 55: Pac. IId – Převaz č. 3, stave peristomální oblasti..................................... 80 Obrázek 56: Pac. IId – Převaz č. 4, stav peristomální oblasti....................................... 80 Obrázek 57: Pac. IId – Převaz č. 5, stav peristomální oblasti....................................... 81 Obrázek 58: Pac. IId – Převaz č. 6, Stav peristomální oblasti...................................... 81 Obrázek 59: Pac. IIIa – Převaz č. 1 – stav defektu ....................................................... 83 Obrázek 60: Pac. IIIa – Převaz č. 1 – ošetření defektu ................................................. 83 Obrázek 61: Pac. III a – Převaz č. 2, stav defektu ........................................................ 84 Obrázek 62: Pac. III a – Převaz č. 2, ošetření defektu .................................................. 84 Obrázek 63: Pac. IIIa – Převaz č. 3, stav defektu ......................................................... 84 Obrázek 64: Pac. IIIa – Převaz č. 3 , ošetření defektu .................................................. 84 Obrázek 65: Pac. IIIa – Převaz č. 4, výsledný stav defektu.......................................... 85 Obrázek 66: Pac. III – Převaz č. 1, stav defektu ........................................................... 87 118

Obrázek 67: Pac. III b – Převaz č. 1, ošetření defektu.................................................. 87 Obrázek 68: Pac. III b – Převaz č. 2, stav defektu ........................................................ 87 Obrázek 69: Pac. IIIb – Převaz č. 2, ošetření defektu................................................... 87 Obrázek 70: Pac. IIIb – Převaz č. 3, stav defektu ......................................................... 88 Obrázek 71: Pac. IIIb – Převaz č. 3, ošetření defektu................................................... 88 Obrázek 72: Pac. IIIb – Převaz č. 4, stav defektu ......................................................... 88 Obrázek 73: Pac. IIIb –Převaz č. 4, ošetření defektu.................................................... 88 Obrázek 74: Pac. IIIb – Převaz č. 5, stav defektu ......................................................... 89 Obrázek 75: Pac. IIIb – Převaz č. 5, ošetření defektu................................................... 89 Obrázek 76: Pac. IIIb – Převaz č. 6, stav defektu ......................................................... 89 Obrázek 77: Pac. IIIb – Převaz č. 7, výsledný stav defektu.......................................... 90 Obrázek 78: Pac. IIIc – Převaz č. 1, stav defektu ......................................................... 91 Obrázek 79: Pac. IIIc – Převaz č. 1, ošetření defektu ................................................... 91 Obrázek 80: Pac. IIIc – Převaz č. 2, stav defektu ......................................................... 92 Obrázek 81: Pac. IIIc – Převaz č. 2, ošetření defektu ................................................... 92 Obrázek 82: Pac. IIIc – Převaz č. 3, stav defektu ......................................................... 92 Obrázek 83: Pac. IIIc – Převaz č. 3, ošetření defektu ................................................... 92 Obrázek 84: Pac. IIIc – Převaz č. 4, stav defektu ......................................................... 93 Obrázek 85: Pac. IIIc – Převaz č. 4, ošetření defektu ................................................... 93 Obrázek 86: Pac. IIIc – Převaz č. 5, stav defektu ......................................................... 93 Obrázek 87: Pac. IIIc – Převaz č. 6, stav defektu ......................................................... 94 Obrázek 88: Pac. IIIc – Převaz č. 6, ošetření defektu ................................................... 94 Obrázek 89: Pac. III d – Převaz č. 1, stav defektu ........................................................ 96 Obrázek 90: Pac. III d – Převaz č. 1, ošetření defektu.................................................. 96 Obrázek 91: Pac. IIId – Převaz č. 2, stav defektu ......................................................... 96 Obrázek 92: Pac. III d – Převaz č. 2, ošetření defektu.................................................. 96 Obrázek 93: Pac. III d – Převaz č. 3, stav defektu ........................................................ 97 Obrázek 94: Pac. III d – Převaz č. 3, ošetření defektu.................................................. 97 Obrázek 95: Pac. III d – Převaz č. 4, stav defektu ........................................................ 97 Obrázek 96: Pac. III d – Převaz č. 4, ošetření defektu.................................................. 97 Obrázek 97: Pac. III d – Převaz č. 5, stav defektu ........................................................ 98 Obrázek 98: Pac. III e – Převaz č. 2, stav defektu ...................................................... 100 Obrázek 99: Pac. III e – Převaz č. 2, ošetření defektu ................................................ 100 Obrázek 100: Pac. IIIe – Převaz č. 3, stav defektu ..................................................... 100 119

Obrázek 101: Pac. III e – Převaz č. 3, ošetření defektu .............................................. 100 Obrázek 102: Pac. III e – Převaz č. 4, stav defektu .................................................... 101 Obrázek 103: Pac. III e – Převaz č. 4, ošetření defektu .............................................. 101

120

SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1

Souhlas s použitím DET score……………………………………....118

Příloha 2

Pomocná měřící mřížka pro hodnocení velikosti postižené plochy k výpočtu DET score…………………………………..…....119

Příloha 3/1

Diagnostická pomůcka Ostomy Skin Tool pro vyhodnocení DET score – část I………………………………………………........120

Příloha 3/2

Diagnostická pomůcka Ostomy Skin Tool pro vyhodnocení DET score – část I……………………………………………...….....121

Příloha 3/3

Diagnostická pomůcka Ostomy Skin Tool pro vyhodnocení DET score – část III…………………………………………….........122

Příloha 4

Měřítko pro hodnocení intenzity bolesti pomocí VAS…………........123

Příloha 5

Pracovní tabulka hodnocení stavu defektu…………………….…......124

Příloha 6

Základní vlastnosti silikonu Sefatec- interní materiál zapůjčený zástupcem firmy Mölnlycke Health Care s.r.o……..….....125

121

PŘÍLOHY

Příloha 1 Souhlas s použitím DET score

122

Příloha 2 Pomocná měřící mřížka pro hodnocení velikosti postižené plochy k výpočtu DET score.

123

Příloha 3 Diagnostická pomůcka Ostomy Skin Tool pro vyhodnocení DET score – část I.

124

Příloha 3 pokračování Diagnostická pomůcka Ostomy Skin Tool pro vyhodnocení DET score – část II.

125

Příloha 3 pokračování Diagnostická pomůcka Ostomy Skin Tool pro vyhodnocení DET score – část III.

126

Příloha 4 Měřítko pro hodnocení intenzity bolesti pomocí VAS

127

Příloha 5 Pracovní tabulka hodnocení stavu defektu Převazy

DET

Rozsah

Bolest

Adhe rence

Subjektivní

score

[ mm ]

VAS

[ doba ]

pocity

[ body ]

score

[+/- ]

[ body ] Výchozí stav č.1 č.2

/…

.

/…

.

/…

.

/…

.

den č.3 den č.4 den č.5 den zhodnocení zlepšení

zhojení

zlepšení

128

zlepšení

zlepšení

Foto

Příloha 6 Základní vlastnosti silikonu Sefatec (interní materiál zapůjčený zástupcem firmy Mölnlycke Health Care s.r.o.)