NOVÁ OPATŘENÍ
V ZAJIŠTĚNÍ KVALITY PÉČE A BEZPEČÍ PACIENTŮ Lenka Hamříková
NOVÁ OPATŘENÍ V ZAJIŠTĚNÍ KVALITY PÉČE A BEZPEČÍ PACIENTŮ Indikátory kvality Významná role lidského faktoru při vzniku nehod v rizikových oblastech lidské činnosti Následky pochybení při poskytování zdravotní
DRUHY LIDSKÝCH CHYB
Lidské chyby lze klasifikovat buď podle jejich důsledku, nebo podle předpokládaných příčin.
Chybu lze obecně definovat jako selhání plánu určeného k dosažení daného cíle. K tomuto selhání může dojít dvěma způsoby: a) b)
Plán je správný, ale jeho jednotlivé kroky neprobíhají tak, jak mají. Plán činnosti je nesprávný z hlediska očekávaného cíle.
NEPOZORNOSTI A VÝPADKY, OMYLY
Nepozornosti a výpadky se objevují nejčastěji při provádění rutinních víceméně automatických činností ve známých podmínkách a prostředí.
Omyly lze rozdělit do následujících dvou skupin: a) Omyly vázané na pravidla. b) Omyly vázané na znalosti.
PRINCIPY MANAGEMENTU RIZIKA V ORGANIZACI
a) b) c) d) e)
Zaměření se, na předejití opakování konkrétních chyb a porušování předpisů. Lidé se obvykle nesnaží dělat chyby. Psychologické „prekurzory“ chyb. K neštěstí dojde málokdy v důsledku jediného rizikového úkonu, obvyklá je součinnost řady faktorů. Uvedená opatření mohou vést k falešnému pocitu bezpečí, který vytvoří zdání, že opatření byla účinná. Zvýšená míra automatizace nenapravuje problém způsobený primárně lidským faktorem – dochází jen ke změně projevů tohoto problému.
Cílem účinného managementu rizika je především zlepšení výkonu pracovníků na všech úrovních řízení celého systému, nikoli minimalizace výskytu konkrétních chyb či porušování pravidel.
DOPORUČENÍ EVROPSKÉ UNIE O BEZPEČNOSTI PACIENTŮ Bezpečí pacientů, a v jeho i rámci sledování nežádoucích událostí, patří do priorit současné evropské politiky v oblasti zdravotnictví. 2005 schválení tzv. Lucemburské deklarace k bezpečí pacientů (Luxembourg Declaration on Patient Safety) - doporučení členským zemím zvážit výhody zavedení národního dobrovolného systému hlášení mimořádných událostí a nedokonaných pochybení.
HLÁŠENÍ NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ Doporučení se věnuje zavádění systémů hlášení nežádoucích událostí, přičemž tyto systémy by měly: a) Poskytovat informace o rozsahu, typu a příčinách pochybení, nežádoucích příhod a případů, ke kterým téměř došlo. b) Vytvořit otevřené, nestranné a nerepresivní prostředí pro podávání zpráv a tak podnítit zdravotnické pracovníky k tomu, aby aktivně podávali zprávy. Toto podávání zpráv by mělo být odděleno od disciplinárních systémů a postupů členských států pro zdravotnické pracovníky a případně by měly být objasněny právní otázky související s odpovědností zdravotnických pracovníků. c) Pacientům, jejich příbuzným a neformálním pečovatelům umožnit případně podávat zprávy o jejich zkušenostech. d) Doplnit, pokud možno bez zdvojování, jiné systémy podávání zpráv v oblasti bezpečnosti, jako jsou systémy pro farmakovigilanci a zdravotnické prostředky.
SLEDOVÁNÍ NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ V AKUTNÍ A NÁSLEDNÉ PÉČI V ČR
V České republice není zaveden jednotný systém hlášení a analýzy nežádoucích událostí v lůžkové či ambulantní péči. V souvislosti se zaváděním systémů externí kontroly kvality (certifikační a akreditační systémy) si jednotlivá zdravotnická zařízení (především nemocnice, posléze i léčebny) začaly zavádět vnitřní systémy hlášení nežádoucích událostí od konce 90. let minulého století. Spektrum sledovaných nežádoucích událostí je individuální – systematicky dochází v ČR k incidenčnímu sledování pádů pacientů a existuje rovněž systém pro provádění sérií prevalenčních studií vzniklých dekubitů. V těchto systémech jsou prováděna i srovnání mezi institucemi.
HLÁŠENÍ NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ Povinná hlášení (například): nežádoucí účinky léčiv na Státní ústav pro kontrolu léčiv radiační incidenty na Státní ústav pro jadernou bezpečnost pracovní úrazy na inspektorát bezpečnosti práce. Neprovádí se srovnávání jednotlivých institucí, ani preventivních opatření na národní úrovni.
HLÁŠENÍ NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ
2007 provedena studie, která tuto problematiku zmapovala v následné péči. Projekt byl zaměřen na získání základních informací: V zařízeních následné péče, která sledují NU, byla touto studií zjištěna velmi rozdílná kvalita procesu sledování. V mnoha zařízeních sice existuje předpis nebo formulář pro hlášení, ale NU nejsou hlášeny, nebo se s nimi dále nepracuje. V řadě případů chybí jasná definice nežádoucí události, což již samo o sobě znemožňuje její efektivní hlášení, sledování a analýzu. Často není definován proces sběru dat a nejsou určeny osoby zodpovědné za sběr dat. Většina zdravotnických zařízení neprovádí kořenovou či jinou obdobnou analýzu mimořádné události. Převládá punitivní přístup k člověku, který je považován za viníka vzniku NU – nejčastěji koncový ošetřující personál. Na druhou stranu v mnoha zařízeních je proces sledování na uspokojivé úrovni. Tato zařízení jsou však ve významné menšině.
NAŠE ZKUŠENOSTI 2001 – zavedeno sledování výskytu dekubitů 2005 – zavedeno prevalenční šetření dle metodiky SFN 2008 – zavedeno sledování počtu pádů a jejich příčin a následků
Souhrn k prevalenčnímu šetření dekubitů Počet lůžek Celkem hospital. pacientů na odd. v den šetření Celkem hospital. pacientů v den šetř. ve věku 65 let a více Průměrný věk pacientů s dekubitem Počet rizikových pacientů bez dekubitu Počet pacientů s dekubitem v riziku Počet pacientů s dekubitem bez rizika ( Norton. 26 a více bodů) Počet dekubitů - I. stupeň Počet dekubitů - II. stupeň
Počet dekubitů - III. stupeň Počet dekubitů - IV. stupeň Počet dekubitů celkem Počet pacientů s alespoň jedním dekubitem vzniklým ve FN Počet dekubitů vzniklých na mateřském oddělení na jiném odd. FN mimo FN Počet pacientů v riziku vývoje - nízkém středním vysokém velmi vysokém Počet pacientů s alespoň jedním dekubitem vzniklým na mateřské stanici Počet pacientů s dekubitem ve věku 65 let a více
2002
Počet pacientů: 27 585 29 358
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
30 127
30 749
31 173
33 749
30 200
29 887
28 639
2012
2013
31 762
32 027
31187
1 190
663
493
401
704
511
327
249
1,02
1,29/0,8
Celkem dekubitů 931
682
719
644
505
568
604
679
833
926
Počet pacientů s dekub. celkem
486
383
383
394
352
364
383
458
503
581
Dekubity u nás vzniklé
512
475
501
412
324
363
384
366
525
615
Počet pacientů s dek. u nás vzniklými
295
265
283
277
248
248
255
288
330
404
Procento vzniklých dekubitů:
1,07
0,9
0,94
0,9
0,79
0,82
0,85
0,96
1,15
1,27
Dekubity vzniklé mimo
419
254
218
232
218
205
220
259
308
311
2011
nerelevantní data
2001
152
OPATŘENÍ PRO SNÍŽENÍ VÝSKYTU POČTU DEKUBITŮ Výměna pasivních matrací za nové Doplnění počtu aktivních antidekubitních matrací (na různé stupně dekubitů) Nákup nových el. ovládaných lůžek (možnost pacienta si sám upravit polohu) Doplnění a výměna polohovacích pomůcek Zlepšení spolupráce mezi NLZP – všeob. sestrou/zdr. asistentem, fyzioterapeuty, nutričními terapeuty
PŘÍČINY PÁDŮ VE SLEDOVANÉM OBDOBÍ 2008 - 2013 2008
2009
2010
2011
2012
2013
epileptický záchvat
26
28
24
23
22
18
mokrá podlaha
8
11
7
9
9
9
opření o nestabilní předmět
28
16
18
27
22
32
ortostatický kolaps
31
26
29
31
21
30
pád z lůžka
156
144
140
136
156
148
přesun (např. na WC)
89
66
81
96
82
71
uklouznutí, zakopnutí
63
57
46
42
46
61
ztráta rovnováhy
178
131
148
158
117
145
ztráta vědomí převoz není známa
7 0 0
11 0 1
8 0 0
10 1 0
4 2 0
11 0 0
závada zařízení
0
0
0
2
0
0
Celkový součet
586
491
501
535
481
527
ANYLÝZA PŘÍČIN PÁDŮ A PŘIJATÁ OPATŘENÍ nejčastější příčina pádů přijatá opatření:
u rizikových pacientů byla zajištěna bezpečnost použitím postranic (po dohodě s lékařem) a zajištěním doprovodu při chůzi pacienta
nebyla zjištěna souvislost ve výskytu pádů s časovým obdobím (dovolená, nedostatek personálu, vánoce, …)
NÁSLEDKY PÁDŮ
2008
2009
2010
2011
2012
2013
počty pádů
586
491
501
534
483
528
bez zjevného poškození
241
252
284
304
284
342
mírné dočasné poškození
301
195
160
193
157
153
vážné dočasné poškození
43
44
56
36
42
33
ANYLÝZA NÁSLEDKŮ PÁDŮ
zpřesněna metodika hodnocení
MEDIKAČNÍ UDÁLOSTI 2008
2009
2010
2011
2012
2013
jiné
2
1
3
4
6
7
2014 (1 – 10) 3
lék nepodán
0
0
0
2
1
2
0
lék podán jinému pacientovi
2
2
2
4
3
3
2
nesprávná dávka léku
1
1
0
4
1
2
2
nesprávná rychlost podání
1
0
0
1
1
2
1
nežádoucí účinky léku
3
0
3
1
2
0
0
podání nesprávného léku
0
1
3
3
2
1
2
špatný čas podání léku
0
0
1
0
1
1
0
0
0
3
3
2
1
0
0
0
0
1
0
0
0
9
5
15
22
19
19
10
špatný způsob podání (místo podání) léku neshoda v počtu opiátů CELKEM
LITERATURA
Hřib Z., Vychytil p. Stručný teoretický úvod do problematiky nežádoucích událostí při poskytování zdravotní péče, Kabinet veřejného zdravotnictví 3. Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze. Vychytil P., Hřib Z. Sledování nežádoucích událostí v lůžkových zdravotnických zařízeních následné péče. Ed.^Eds.: Ministerstvo zdravotnictví České republiky 2007. MZ. Metodika sledování nežádoucích událostí ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče, ministerstvo zdravotnictví, věstník MZ ČR částka 8 ČAS. Pády a zranění pacientů při hospitalizaci. MZ. Sledování dekubitů jako indikátoru kvality ošetřovatelské péče na národní úrovni. ed.^eds. 2009. Marx D. Mimořádné události při poskytování zdravotní péče: mezinárodní komparace, aktuální situace v ČR, návrh řešení [Adverse Events In Health Care: International Comparison, Current Situation in Czech Republic, Solution Recomendation]. Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky. ed.^eds. Olomouc: Universita Palackého v Olomouci 2006.
