Pravidla procesu hodnocení kvality a bezpe í pro l žkovou pé i e-ISO, a.s.
Jméno, funkce
Zpracoval Ing. Lenka Stránská Manager kvality
Schválil
Datum, podpis
Vydání: 1
10.dubna 2012
Jméno, funkce
Datum, podpis
Michal Flek edseda p edstavenstva
10.dubna 2012
Strana: 1/8
ehled provedených zm n Zm na
Popis zm ny
Zm nil
Schválil
01
8.6.2012
Platí od
Zm ny na základ výzvy z Ministerstva zdravotnictví R.
Stránská
Flek
02
20.7.2012
Úprava metodiky hodnocení. Dopln ní ochrany údaj .
Stránská
Flek
03 04 05
Stránka 1 z 8
el dokumentu Tento dokument upravuje postup podávání žádostí poskytovatel zdravotních služeb k certifikaci systému kvality a bezpe í, pravidla hodnocení kvality a bezpe í pro poskytovatele l žkové pé e a postup p i rozhodování o ud lení certifikátu. Dokument je zpracován v souladu se zákonem .372/2011 Sb. a vyhláškou .102/2012 Sb. Proces hodnocení kvality a bezpe í je v dále uvedeném textu popsán tak, aby byl v souladu s právními edpisy R, zvlášt pak z hlediska ústavních práv ob an a navazujících p edpis na poskytování zdravotní pé e.
Definice, pojmy, zkratky Poskytovatel
poskytovatel l žkové zdravotní pé e (fyzická nebo právnická osoba, která má oprávn ní k poskytování l žkové zdravotní pé e)
Oprávn ná osoba
fyzická nebo právnická osoba, které bylo ud leno oprávn ní k provád ní hodnocení kvality a bezpe í podle zákona 372/2011 Sb.
Hodnotitelský tým
tým sestavený osobou oprávn nou k provád ní hodnocení kvality a bezpe í, prost ednictvím kterého je provád no hodnocení kvality a bezpe í
Hodnocení kvality a bezpe í
dobrovolný proces, jehož ú elem je posoudit podle hodnotících standard organiza ní úrove poskytování zdravotních služeb, a to z hlediska jejich kvality a bezpe í
Stránka 2 z 8
Postup Schéma procesu hodnocení kvality a bezpe í Start
P ijetí žádosti od poskytovatele
Žádost
P ezkoumání žádosti
Naplánování certifika ního auditu
Plán
I.stupe certifika ního auditu
Zpráva z I.stupn
Checklist
II.stupe certifika ního auditu
Zpráva z II.stupn
Checklist
P id lení certifikátu
Certifikát
Evidence poskytovatel
Pravidelné ro ní kontrolní audity
Zpráva z dozorového/ recertifika ního auditu
Konec
Stránka 3 z 8
Popis procesu hodnocení kvality a bezpe í 1. Žádost o certifikaci Poskytovatel podává žádost o certifikaci zpravidla 3 m síce p ed plánovaným datem certifikace. P ihlášku podává na stanoveném formulá i (viz p íloha . 1) v elektronické nebo papírové podob na adresu spole nosti e-ISO,a.s. Pracovník e-ISO, a.s. provede kontrolu úplnosti údaj na p ihlášce. V p ípad neúplnosti údaj kontaktuje zástupce poskytovatele a ve spolupráci údaje doplní. Na základ žádosti je vyhotovena a poskytovateli zdravotnických služeb zaslána smlouva o kontrolní innosti (viz. íloha .2). Smlouva je vyhotovena ve 2 originálech (jeden náleží poskytovateli, jeden je založen v kancelá i spole nosti e-ISO, a.s.). Hodnocení systému kvality a bezpe í musí být provedeno maximáln do 12 m síc ode dne uzav ení této smlouvy. 2. Naplánování certifikace Na základ p ijaté žádosti a uzav ené smlouvy sestaví odpov dný pracovník e-ISO, a.s. plán I.stupn certifika ního auditu (resp. plán II.stupe certifika ního auditu, který je sestaven na základ výstup z I.stupn certifikace). Plán auditu obsahuje údaje o: - plánovaném termínu - rozsahu auditu - složení auditního týmu (vedoucím týmu je vždy léka , dále je tým tvo en zdravotnickým pracovníkem a osobou s VŠ vzd láním technického sm ru, která vykonávala innost THP pracovníka u poskytovatele, složení hodnotitelského týmu musí odpovídat l žkové zdravotní pé i, která je ve zdravotnickém za ízení hodnocena) Plán auditu je sestaven ve vazb na velikosti poskytovatele a typ poskytovaných služeb. Plán auditu je uveden ve formulá i (viz. p íloha . 3). Sestavený plán certifikace zašle pracovník eISO, a.s. ke schválení zástupci poskytovatele. 3. Hodnocení kvality a bezpe í - Certifikace Certifikace je provád na hodnotícím týmem, který je tvo en nestrannými na poskytovateli nezávislými auditory. Vedoucím hodnotitelského týmu je léka . i provád ní certifikace jsou dodržovány hodnotící standardy kvality a bezpe í. lenové hodnotícího týmu získávají informace pro ú ely hodnocení kvality a bezpe í na základ : - pohovor se zam stnanci - pohovor s pacienty - prohlídkou pracoviš zdravotnického za ízení - kontrolou dokumentace týkající se standard - sledováním postup týkajících se standard Pro oba 2 stupn certifikace využívá auditor checklistu, který je vypracován v souladu s hodnotícími standardy kvality a bezpe í. Pro jednotlivé hodnocené položky p id luje auditor hodnocení SPLN NO / NESPLN NO. Vypln ný checklist je výstupem z obou stup
certifikace.
Stránka 4 z 8
Ochrana údaj v pr
hu certifikace
Hodnotitelský tým má možnost v souladu se zákonem 372/2011 Sb.§65 odst. 2 písm. l). nahlížet do zdravotnické dokumentace.B hem certifikace nepo izují lenové hodnotitelského týmu kopie ani výpisy ze zdravotnické dokumentace, sou ástí auditu je pouze nahlížení do zdravotnické dokumentace za ú elem prov ení pln ní hodnotících standardu kvality a bezpe í. P ed nahlédnutím do zdravotnické dokumentace lenové hodnotitelského týmu prokazují svou totožnost pr kazem totožnosti, pov ením k provád ní hodnocení je oprávn nou osobou sestavený a poskytovatelem schválený Plán auditu. V pr hu certifikace nepracuje hodnotitelský tým s osobními údaji zam stnanc poskytovatele ve smyslu zákon 101/2000 Sb. P i hodnocení pln ní standardu 3.1. „personální zabezpe ení l žkové zdravotní pé e“ poskytovatel pouze prokáže, že rozsah kompetencí je uložen v osobním spisu zam stnance. Hodnotitelský tým do osobních spis nenahlíží. Ustanovení o ochran údaj a ml enlivosti hodnotitelského týmu, je sou ástí smlouvy, která je uzav ena mezi oprávn nou osobou (e-ISO, a.s.) a poskytovatelem. I.stupe certifikace První stupe auditu je inicializován uzav ením smlouvy o kontrolní innosti. První stupe auditu probíhá na pracovišti poskytovatele, posouzení dokumentace m že probíhat na pracovišti e-ISO, a.s. a v takovém p ípad dialogové innosti mohou být ešeny osobním, mailovým nebo telefonickým zp sobem. elem prvního stupn auditu je: -
audit dokumentace systému ízení kvality a bezpe í vyhodnocení podmínek pracovišt poskytovatele za ú elem stanovení p ipravenosti k druhému stupni auditu audit shody se standardy hodnocení kvality a bezpe í potvrzení informací použitých p i p ezkoumání žádosti edjednání podrobností a plánu druhého stupn auditu s poskytovatelem
První stupe auditu kon í vypracováním checklistu a zprávou z 1. stupn auditu, která dokumentuje získaná zjišt ní, p ípadné neshody a identifikuje oblasti, kde jsou d vodné obavy, že p i druhém stupni auditu mohou být zjišt ny a klasifikovány neshody. K tomu se poskytuje žadateli p im ený as pro do ešení identifikovaných problematických oblastí. II. stupe certifikace Druhý stupe auditu je inicializován oznámením zástupce poskytovatele, že odstranili zjišt né neshody z prvního stupn a do ešili problematické oblasti (odstup mezi I. a II.stupn m je obvykle alespo 1 m síc). Druhý stupe auditu se koná zásadn na pracovišti poskytovatele a za íná formálním schválením zpravidla p edem p edjednaného plánu auditu (plán auditu je sestaven v souladu s lánkem .2). elem druhého stupn auditu je na míst vyhodnotit uplat ování systému ízení kvality a bezpe í. K tomu je využita metoda pohovor se zam stnanci poskytovatele a pacienty, prohlídka pracoviš , audit shody dokumentace a pracovních postup se standardy hodnocení kvality a bezpe í. Stránka 5 z 8
Druhý stupe auditu kon í vypracováním checklistu a zprávou z 2. stupn auditu, která dokumentuje získaná zjišt ní, záznamy o neshodách a doporu ení zda ud lit i neud lit certifikát. Doporu ení pro vydání certifikátu m že auditor ve zpráv uvést pouze v p ípad , že poskytovatel plní veškeré standardy dle vyhlášky 102/2012 Sb. (vyhodnoceno prost ednictvím checklistu).
4.
id lení certifikátu Certifikát je poskytovateli vydán na základ výsledku certifika ního auditu. Tzn. jestliže úrove poskytovaných zdravotních služeb je u hodnoceného poskytovatele vyhovující (u všech minimálních hodnotících standard a ukazatel kvality a bezpe í uvedeno SPLN NO), auditorský tým uvedl doporu ení pro vydání certifikátu a hodnotící komise e-ISO, a.s. toto doporu ení akceptovala. O akceptaci nebo p íp. zamítnutí rozhodne hodnotící komise b hem svých pravidelných sch zek (alespo 1x za 14dní) a své rozhodnutí uvede do Zprávy z jednání hodnotící komise. Jestliže doporu ení auditor k p id lení certifikátu zamítne, zašle rozhodnutí o zamítnutí etn jeho od vodn ní v písemné form poskytovateli. Hodnotící komise resp. její lenové jsou osobami, které žadateli odpovídají za proces hodnocení. Vrcholnou odpov dnost má p edseda hodnotící komise, který stejn jako vedoucí auditního týmu musí být léka em. Certifikát obsahuje následující údaje: - údaje o spole nosti e-ISO, a.s. (název, adresa sídla I O) - údaje o poskytovateli: o jméno/název o adresa (bydlišt /sídla) o identifika ní íslo o formy zdravotní pé e, pro které byl certifikát vydán a adresu jejich poskytování o datum vydání certifikátu o datum platnosti Vzor certifikátu je uveden v íloze . 4. Certifikát je ud len s platností na 3 roky. Údaje na certifikátu jsou uvedeny v souladu §105 odst.2 zákona 372/2011 Sb. Nep id lení certifikátu – jestliže poskytovatel nesplní podmínky ud lení certifikátu, sd lí mu tuto skute nost auditor formou písemného oznámení, ve kterém uvede, které podmínky nebyly spln ny. Následn u poskytovatele auditor vykoná následný audit, který se uskute ní p ibližn 1 m síc po certifika ním auditu. Rozsah následného auditu je odvozen od míry nespln ní standard kvality a bezpe í p i certifika ním auditu. Poskytovatelé, kterým byl ud len certifikát, jsou zaregistrováni do Evidence certifikovaných poskytovatel .
5. Udržování certifikátu V dob platnosti certifikátu jsou provád ny pravidelné ro ní kontrolní audity v souladu s uzav enou smlouvou o kontrolní innosti. Postup pro ízení kontrolních audit je shodný Stránka 6 z 8
s postupem p edchozím. V souladu s lánkem .2 je sestaven plán kontrolního auditu. V souladu s lánkem . 3 odstavec - II.stupe certifikace - je kontrolní audit proveden. V p ípad , že úrove n který ze standard hodnocení kvality a bezpe í u poskytovatele nebude pln n a poskytovatel neprovede ve lh do 90ti dn p íslušná opat ení, spole nost e-ISO má právo poskytovateli pozastavit platnost certifikátu a následn certifikát odebrat. Po uplynutí lh ty platnosti certifikátu je v p ípad zájmu poskytovatele proveden recertifika ní audit.
Stránka 7 z 8
Související dokumenty Hodnotící standardy procesu hodnocení kvality a bezpe í pro poskytovatele l žkové zdravotní pé e e-ISO, a.s. Kvalifikace a vzd lávání hodnotitelského týmu e-ISO, a.s.
Záv re ná ustanovení Tento dokument je umíst n v tišt né kopii v kancelá i e-ISO, a.s. a v elektronické verzi na portálu www.eiso.cz. O aktualizaci a umíst ní na webu budou všichni audito i vyrozum ni do jednoho týdne od schválení dokumentu. Povinností všech, jejichž innost dokument upravuje, je seznámit se s ním a postupovat v souladu s ním.
ílohy .1 .2 .3 .4
Žádost o certifikaci_formulá Smlouva_vzor Plán auditu_formulá Certifikát_vzor
Stránka 8 z 8
