Normen per risico-aspect, beschreven in wet- en regelgeving en veldnormen

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen 1

Zelfbepaling en medezeggenschap Normgrondslagen: NB. normen die samenhangen met de Wet Bopz zijn bij risico-aspect 8 weergegeven.

Zelfbepaling Belangrijkste relevante wetten en veldnormen:  Grondwet (art. 10 lid 1)  Wgbo (artt. 7:448-450, 452-456, 460, 463, 465 BW)  WKCZ (artt. 2, 2a)  Kwaliteitswet (art. 2)  HKZ (talrijke artikelen in de rubrieken 1 t/m 4)  Klachtenrichtlijn gezondheidszorg (aanbevelingen 1H, 3C) Algemeen Iedereen heeft recht op eerbiediging van zijn persoonlijke levenssfeer. (Grondwet art. 10 lid 1) Recht op informatie voorafgaand aan geneeskundige onderzoeken/behandelingen/ingrepen Als er sprake is van te verrichten geneeskundige onderzoeken en/of behandelingen op grond van een behandelingsovereenkomst licht de hulpverlener de cliënt hierover vooraf op duidelijke wijze en desgevraagd schriftelijk in. Hij laat zich hierbij leiden door wat de cliënt vooraf redelijkerwijs dient te weten over aard en doel van het onderzoek of de behandeling die hij noodzakelijk acht, de uit te voeren verrichtingen, de te verwachten gevolgen en risico’s voor de gezondheid van de cliënt, alternatieven e.d. (bron: Wgbo, art. 7:448 BW) Recht op informatie voorafgaand aan zorg-/dienstverleningsovereenkomst Een cliënt ontvangt (op verzoek) voorafgaand aan een eventuele start van de zorgen dienstverlening informatie* over de mogelijkheden van de organisatie en over het verloop van de verdere voorbereiding van een mogelijk zorgen dienstverleningstraject.

* ten minste over: mens en zorgvisie, afstemming met CIZ, afstemming met andere aanbieders ingeval van ketenzorg, de beschikbare zorgen dienstverlening inclusief eventuele kosten voor rekening van de cliënt, grenzen aan de zorgen dienstverlening en verwijzingsmogelijkheden.

(bron: HKZ 1.1.1, p. 34)

De cliënt ontvangt informatie* die nodig is voor de voorbereiding en de eventuele start van een traject van zorgen dienstverlening. Ingeval van crisisplaatsing volgt deze informatie op een door de zorgaanbieder vastgesteld later tijdstip.

januari 2007

1

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen * in ieder geval over: procedure rond start, uitvoering en afsluiting van zorgen dienstverlening, mogelijkheden en beperkingen van de zorgaanbieder inclusief mensen zorgvisie, wederzijdse rechten en plichten, regelingen t.a.v. noodzakelijke toestemming van de cliënt, bedoeling, opzet en financiële gevolgen voor de cliënt van de zorgen dienst verlening(sovereenkomst), regeling m.b.t. eventueel beheer van de gelden van de cliënt, de klachtenregeling, het privacyreglement, geboden inspraakmogelijkheden inclusief het melden van het bestaan van de cliëntenraad.

(bron: HKZ 1.3.1 p. 36)

Informatieplicht cliënt De cliënt of diens wettelijke vertegenwoordiger moet de hulpverlener(s) duidelijk en volledig informeren over zaken die de hulpverlener redelijkerwijs moet weten opdat deze een goede diagnose kan stellen en de behandeling c.q. zorg-/dienstverlening vervolgens kan uitvoeren. (bron: Wgbo, art. 7:452 BW) Instemmen met aanmelding bij zorgaanbieder De cliënt wordt gevraagd of hij instemt met de aanmelding bij de zorgaanbieder. Zonder instemming wordt de aanmelding gestopt, tenzij het noodzakelijk is te handelen volgens wettelijke regelingen. (bron: HKZ 1.2.1, p. 34) Zorg-/dienstverleningsovereenkomst Op basis van de afgegeven indicatie wordt met de cliënt een individuele schriftelijke zorgen dienstverleningsovereenkomst op maat afgesloten, voordat de feitelijke zorgen dienstverlening start. In deze overeenkomst worden afspraken gemaakt over omvang, vorm en inhoud van de te ontvangen zorgen dienstverlening en is er aandacht voor de eventuele hieraan voor de cliënt verbonden kosten en de te verwachten termijn waarop de zorgen dienstverlening kan worden gerealiseerd. (bron: HKZ 1.4.1, 1.4.2 + toelichting, p. 36/37) De cliënt ontvangt, naast de persoonsgerelateerde informatie weergegeven in de overige normen, mondelinge en/of schriftelijke informatie over een aantal relevante aspecten* van de organisatie.

* in ieder geval: over bestaan, doelstelling en werkwijze cliëntenraad, wijze van omgaan met cliëntgegevens, samenstelling en werkwijze van het team van medewerkers – indien van toepassing – , bereikbaarheid en beschikbaarheid van de zorgen dienstverlening, richtlijnen m.b.t. geheimhouding door de medewerkers, de persoonsregistratie van de organisatie, waaronder doel, vastlegging en verstrekking van gegevens aan derden, en het recht van cliënt op inzage, verbetering, aanvulling of verwijdering van persoonsgegevens.

(bron: HKZ 2.2.1, p. 40)

Cliëntendossier Alle informatie die voor de zorg aan en de begeleiding en eventuele behandeling van de cliënt relevant is, is opgenomen in een cliëntendossier. In het cliëntendossier zijn opgenomen: de personalia en andere voor de zorgen dienstverlening relevante gegevens, de indicatiestelling, de zorgen dienstverleningsovereenkomst, het zorg- of begeleidingsplan, het oordeel van de cliënt over de zorgen dienstverlening, de resultaten van evaluatie, - indien van toepassing - toestemming van de cliënt m.b.t. informatieverstrekking aan derden en correspondentie met derden. Het dossier bevat voor de cliënt begrijpelijke informatie. Zonodig worden alternatieve communicatiemiddelen gebruikt. (bronnen: Wgbo artikel 7:454 BW en HKZ 2.15 + toelichting, p. 44/45)

januari 2007

2

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen

Recht op inzage in dossier en recht op verwijdering van gegevens; bewaartermijn De cliënt heeft recht op inzage in zijn dossier, met uitzondering van de gegevens die niet over hem zelf gaan. Op verzoek kan de cliënt een kopie krijgen van zijn dossier. De hulpverlener mag daarvoor een redelijke vergoeding in rekening brengen. Diegenen die bij de behandeling van de cliënt zijn betrokken, mogen zijn dossier inzien. Anderen mogen het dossier alleen inzien na toestemming van de cliënt. De cliënt kan de hulpverlener verzoeken om zaken uit zijn dossier te verwijderen als die niet juist zijn of hij het met die zaken niet eens is. De hulpverlener geeft hieraan binnen drie maanden na het verzoek gehoor tenzij het bewaren van de gegevens in het belang is van een ander dan de cliënt en/of voor zover de wet zich tegen vernietiging verzet. De hulpverlener moet een weigering van het verzoek aan de cliënt motiveren. Cliëntdossiers moeten minimaal 15 jaar worden bewaard. Na die tijd vernietigt de hulpverlener ze, tenzij er redenen zijn om ze langer te bewaren. (bronnen: Wgbo, artikelen 7:456, 455, 454 BW, HKZ 1.5.2 p. 36 en 2.15, p. 44) Toestemmingsvereiste Voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst is toestemming nodig van: Cliënt tot 12 jaar

→ ouders/wettelijk vertegenwoordiger

Cliënt 12 t/m 15 jaar

→ idem + bovendien cliënt zelf, mits hij zelf zijn belangen kan waarderen → cliënt zelf, mits hij zelf zijn belangen kan waarderen en hij ook na weigering van toestemming door zijn ouders/wettelijk vertegenwoordiger de verrichting weloverwogen blijft wensen

Cliënt 16 jaar en ouder

→ cliënt zelf, mits hij zelf zijn belangen kan waarderen

Is de cliënt niet in staat zelf zijn belangen te waarderen, dan is toestemming van de ouders/wettelijk vertegenwoordiger vereist. Indien een verrichting kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de cliënt te voorkomen dan kan de verrichting zonder toestemming worden uitgevoerd. (bron: Wgbo art. 7:450 BW) Rechten en plichten hulpverlener: goed hulpverlenerschap De hulpverlener heeft het recht zijn eigen beslissingen te nemen, en hoeft niet zonder meer te doen wat een cliënt of diens vertegenwoordiger van hem vraagt. Als hij van mening is dat een bepaalde behandeling medisch niet noodzakelijk is mag hij weigeren deze uit te voeren. Hetzelfde geldt analoog bij verrichtingen die hij medisch noodzakelijk acht met het oog op de voorkoming van ernstig nadeel voor de cliënt, en waarvoor de cliënt c.q. diens vertegenwoordiger geen toestemming geeft. De hulpverlener moet de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en hierbij handelen in overeenstemming met de verantwoordelijkheid die op hem rust vanuit de voor hulpverleners geldende professionele standaarden. Indien de vertegenwoordiger in uitzonderlijke gevallen niet uitsluitend het belang van de cliënt blijkt te dienen en het volgen van diens wilsuitingen door de hulpverlener in strijd zou komen met diens plicht tot goed hulpverlenerschap, hoeft de hulpverlener de betreffende wilsuitingen niet te volgen. De hulpverlener moet zijn cliënten goed en volledig voorlichten. Van iedere cliënt moet hij een dossier bijhouden, dat hij zorgvuldig moet bewaren; hij moet voorkomen dat onbevoegden inzage krijgen. Zijn aansprakelijkheid kan niet worden beperkt of uitgesloten.

januari 2007

3

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen bronnen: Wgbo, artikelen 7: 453, 454, 448, 449, 463, 465 lid 4 BW, MvA Kamerstukken II 21561, nr. 11 p. 36) Goed vertegenwoordigerschap Degene die namens de cliënt optreedt jegens de hulpverlener/zorgaanbieder moet de zorg betrachten van een goed vertegenwoordiger. Hij moet de cliënt zo veel mogelijk bij de vervulling van zijn taak betrekken. (bron: Wgbo, art. 7:465 lid 5 BW) Zorg-/begeleidingsplan / verantwoorde zorg De zorgaanbieder biedt verantwoorde zorg aan. Daaronder wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. (bron: Kwaliteitswet Zorginstellingen (Kwz), art. 2) Op basis van de zorgen dienstverleningsovereenkomst wordt samen met de cliënt een zorg- of begeleidingsplan vastgesteld. In dit plan worden opgenomen de hulpvraag, de gestelde diagnose, de korte- en lange termijndoelen, de wijze waarop partijen deze doelen willen bereiken, de in te zetten disciplines en middelen, de manier waarop en frequentie waarmee het plan wordt geëvalueerd en bijgesteld (minimaal eenmaal per jaar), en wie de contactpersoon voor de cliënt is binnen de organisatie. De uitvoering van de zorgen dienstverlening vindt plaats op basis van de afspraken zoals vastgesteld in het plan. (bron: HKZ 1.5.1 + toelichting bij norm 1.5, p. 36/37, HKZ 1.6.1 + toelichting p. 38/39) Bereikbaarheid medewerkers De medewerkers zijn voor de cliënt bereikbaar/beschikbaar conform afspraken op organisatieniveau. Als bepaalde onderdelen van de zorgen dienstverlening niet direct beschikbaar zijn, is voor de cliënt helder op welke termijn deze wel te realiseren zijn. De cliënt mag erop rekenen dat de organisatie het uiterste zal doen om de wachttijd te beperken. (bron: HKZ 2.17, p. 44) Beëindiging zorg-/dienstverlening De zorgaanbieder/hulpverlener kan – behoudens gewichtige redenen – de behandelingsovereenkomst niet opzeggen. (bron: Wgbo, art. 7:460 BW) Afronding dan wel beëindiging van de zorgen dienstverlening vindt plaats in samenwerking met de cliënt, volgens een daarvoor gedefinieerde handelwijze. Bij de afsluiting komen in ieder geval aan de orde: a) hoe bij verwijzing overdracht van gegevens plaatsvindt; b) de wensen en mogelijkheden voor verwijzing en nazorg. Voordat tot afsluiting wordt overgegaan evalueert de verantwoordelijk medewerker met de cliënt de overeengekomen zorgen dienstverlening. Daarbij komt in elk geval aan de orde: a) de vraag of er sprake is van vermindering van klachten, van verbetering van het functioneren of van de kwaliteit van bestaan; b) de aspecten betrekking hebbend op de bejegening door de hulpverlener. De resultaten worden vastgelegd in het cliëntendossier. De resultaten zijn de basis voor analyse en beoordeling op organisatieniveau. (bron: HKZ 3.5, p. 48)

januari 2007

4

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen Klachtenregeling Elke zorgaanbieder moet beschikken over een klachtenregeling, en deze op een passende wijze onder de aandacht van zijn cliënten hebben gebracht. Heeft de zorgaanbieder deze regeling niet, dan kan de cliëntenraad dit melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg, die toezicht houdt op de procedures rond het WKCZ klachtenrecht. De zorgaanbieder moet zijn aangesloten bij een klachtencommissie die bestaat uit ten minste drie leden waaronder een voorzitter die niet werkzaam is voor of bij de zorgaanbieder, en waarvan de overige twee leden geen personen zijn op wie de klacht rechtstreeks betrekking heeft. De WKCZ bevat basisnormen waaraan de klachtregeling en de klachtprocedure bij de klachtencommissie moet voldoen. Zowel de cliënt als iemand die hem vertegenwoordigt kan een klacht indienen tegen de zorgaanbieder of diens personeel over een handelen of nalaten en/of het nemen van een besluit dat gevolgen heeft voor de cliënt. Ook indien de cliënt inmiddels is overleden kan de vertegenwoordiger een klacht indienen. Elk jaar vóór 1 juni moet de zorgaanbieder een openbaar verslag uitbrengen over de klachtbehandeling in het afgelopen jaar, over de wijze waarop hij de klachtregeling onder de aandacht van cliënten heeft gebracht en over de maatregelen die hij naar aanleiding van klachten heeft genomen. Iedere WKCZ-klachtencommissie heeft sinds 16 juni 2005 een zelfstandige meldplicht aan IGZ m.b.t. ernstige structurele problemen indien zij de zorgaanbieder hieromtrent heeft geïnformeerd en de zorgaanbieder hierop niet heeft gereageerd c.q. zij de indruk heeft dat de zorgaanbieder niet is overgegaan tot het nemen van maatregelen. (bron: WKCZ art. 2, 2a) De organisatie beschikt over een vastgestelde werkwijze voor behandeling van klachten, die voldoet aan de WKCZ. Klachten worden afgehandeld en geregistreerd. De uitkomsten van de klachtenbemiddeling en –behandeling leiden waar nodig tot verbeteringen. (bron: HKZ 4.12.4, p. 64) Cliënten met klachten kunnen binnen de organisatie terecht volgens de klachtenregeling. (bron: HKZ 3.4.1, p. 46) De organisatie brengt jaarlijks verslag uit van de aan de klachtencommissie gemelde klachten, de behandeling en resultaten ervan. (bron: HKZ 4.17, p. 70) Cliënten en hun naasten ontvangen systematisch informatie over de klachtenregeling. Deze informatie wordt zoveel mogelijk afgestemd op behoeften, begripsvermogen, culturele achtergrond en taal van de cliënt en zijn naaste(n). Hierbij zijn zowel de vaardigheden van degene die voorlicht als de gebruikte voorlichtingsmaterialen van belang. (bron: Klachtenrichtlijn gezondheidszorg, aanbeveling 1H)

januari 2007

5

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen Vertrouwensregeling / vertrouwenspersoon Alle zorgaanbieders hebben in hun organisatie een (of meer) als zodanig bekende cliëntenvertrouwenspersonen met als taak klachten in eerste instantie op te vangen, de cliënt bij het indienen van de klacht te ondersteunen, eventueel te bemiddelen en de klacht zo nodig verder te geleiden. (bron: Klachtenrichtlijn gezondheidszorg, aanbeveling 3C) Cliënten kunnen voor problemen op het gebied van bejegening, inclusief seksueel misbruik, terecht bij een daartoe aangewezen vertrouwenspersoon. (bron: HKZ 3.4.2, p. 46) De organisatie ontwikkelt in het kader van kwaliteitsbewaking een vertrouwensregeling. Deze regeling heeft als doel de cliënt, diens ouders/verwanten of wettelijk vertegenwoordiger, de medewerkers en de vrijwilligers in de gelegenheid te stellen problemen omtrent bejegening in eerste instantie in vertrouwelijke sfeer bij een daartoe aangewezen persoon aan de orde te stellen. In overleg met deze persoon bepaalt de betrokkene hoe verder met de melding wordt omgegaan. (bron: HKZ 4.19.3, p. 72) Communicatie en bejegening De organisatie zorgt ervoor dat doeltreffend wordt gecommuniceerd met cliënten, ketenpartners en andere externe belanghebbenden m.b.t.: a) informatie over producten en diensten; b) de beleidsdoelstellingen, vertaald in activiteitenplannen; c) aanvragen, contracten of opdrachtbehandeling, inclusief wijzigingen; d) feedback, met inbegrip van klachten. De organisatie beschikt over een actueel crisiscommunicatieplan. In dit plan staan afspraken over interne en externe communicatie ingeval van een crisis. Hierin staan in ieder geval de procedures, verantwoordelijkheden en bevoegdheden vermeld. Ook worden bijvoorbeeld contactpersonen en eventueel in te schakelen adviseurs benoemd. Het bestaan en de inhoud van het crisiscommunicatieplan is bij de sleutelfiguren in de organisatie bekend. (bron: HKZ 4.9, p. 60) Medewerkers die met cliënten werken stemmen hun communicatie, naar vorm en inhoud, af op de mogelijkheden van de cliënten. (bron: HKZ 2.1.1, p. 40) De medewerkers bejegenen de cliënten conform een binnen de organisatie gedefinieerde handelwijze. (bron: HKZ 2.5.1, p. 42) De betreffende interne gedragscode is vastgesteld in samenspraak met cliënten en medewerkers, gebaseerd op de Algemene Kwaliteitscriteria van de NPCF en bevat in ieder geval de uitwerking van het begrip respectvolle bejegening*.

* medewerkers stimuleren cliënten om gebruik te maken van hun eigen mogelijkheden en stellen hen in de gelegenheid hun eigen inbreng te hebben en eigen opvattingen naar voren te brengen, de organisatie respecteert de privacy van cliënten, hun levensbeschouwing of culturele achtergrond, weet om te gaan met seksualiteit in de zorgen dienstverlening, weet om te gaan met ethische dilemma’s, waarborgt dat respect en waardigheid centraal staan in de zorgen dienstverlening en cliënten op respectvolle wijze worden benaderd.

(bron: HKZ 4.19.1, p. 72)

januari 2007

6


Cliëntwaarderingsonderzoek De directie heeft de verantwoordelijkheid dat onderzocht en vastgesteld wordt welke behoeften en verwachtingen de cliënten hebben. De directie draagt er zorg voor dat aan deze vastgestelde behoeften en verwachtingen wordt voldaan, met als doel de tevredenheid van cliënten over de zorgen dienstverlening te verhogen. In ieder geval dient het cliëntenperspectief tot uiting te komen in het beleid en de daarmee samenhangende doelstellingen. (bron: HKZ 4.8.1.1, 4.8.1.2 en 4.8.1.5, p. 56) De organisatie stelt vast welke middelen nodig zijn om de cliënttevredenheid te verhogen door beter te voldoen aan de wensen en verwachtingen van de cliënten. De organisatie stelt deze middelen beschikbaar. Het gaat hierbij onder meer om personele bezetting in kwaliteiten en kwantiteiten, de infrastructuur, werkomgeving, informatie, leveranciers en financiële middelen. (bron: HKZ 4.10.1 sub b, 4.10.2 + toelichting, p. 62) De cliënt dient periodiek te worden bevraagd op zijn of haar waardering van de informatieverstrekking en de uitvoering van de zorgen dienstverlening. De uitkomsten van deze raadplegingen worden vastgelegd en leiden waar nodig tot verbeteracties (preventieve e/o corrigerende maatregelen.. (bron: HKZ 3.1.1, p. 46) De organisatie peilt systematisch de waardering van cliënten over de mate waarin de organisatie aan hun wensen, behoeften en verwachtingen heeft voldaan. De vorm, inhoud en frequentie van de gebruikersraadpleging wordt ingevuld in overleg met de CR en/of betrokken patiëntenorganisaties. De organisatie stimuleert en biedt gelegenheid tot het periodiek uitvoeren van een onafhankelijke cliëntentoets t.a.v. het primaire proces waarin het perspectief van de cliënt is gewaarborgd. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een gezamenlijk geaccordeerd format voor de toetsing. De organisatie zorg ervoor dat de uitkomsten van de cliëntenraadpleging (incl. de onafhankelijke cliëntentoets), de procesevaluaties, de evaluaties tijdens de zorgverlening, de (bijna)fouten en (bijna)ongelukken, klachten en overige afwijkingen worden geanalyseerd en gebruikt om de kwaliteit van de zorgverlening zo mogelijk te verbeteren. Deze gegevens vormen input voor de systeembeoordeling door de directie. (bron: HKZ 4.8.2, p. 58) Zingevingsvragen De cliënt heeft de gelegenheid tot het stellen van zingevingsvragen en de ruimte om op eigen wijze om te gaan met en invulling te geven aan zijn of haar levensbeschouwelijke oriëntatie. (bron: HKZ 2.9.1, p. 42) Procedures rond overlijden De organisatie heeft in samenspraak met de cliënt richtlijnen voor het handelen van medewerkers ingeval van overlijden van een cliënt. In deze richtlijnen is in ieder geval gevat hoe rekening wordt gehouden met de wensen van de cliënt en nabestaanden, wie/welke discipline welke verantwoordelijkheden heeft en hoe tot afstemming dan wel coördinatie wordt gekomen, hoe wordt omgegaan met rouwverwerking bij alle

januari 2007

7

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen betrokkenen en welke nazorg aan nabestaanden wordt geboden. De organisatie heeft richtlijnen voor het handelen van medewerkers bij het nemen van beslissingen omtrent het levenseinde. Daarin zijn in elk geval richtlijnen opgenomen met betrekking tot euthanasie en reanimatie. (bron: HKZ 4.21, p. 74) De medewerkers handelen bij beslissingen omtrent het levenseinde van cliënten binnen de door organisatie gedefinieerde kaders en wettelijke regelgeving. Dit betreft in ieder geval beslissingen t.a.v. euthanasie en reanimatie. (bron: HKZ 2.12, p. 42)

Medezeggenschap Belangrijkste relevante wetten en veldnormen:   

WMCZ (artt. 2 t/m 6, 9 en 10) Kwaliteitswet (art. 5) HKZ (artt. 4.1, 4.2, 4.18, 7.1.1, 7.1.2)

Cliëntenraad (CR) De WMCZ stelt de instelling van een cliëntenraad (hierna: CR) verplicht voor iedere instelling. De CR behartigt in het bijzonder de gemeenschappelijke belangen van de cliënten. (bron: WMCZ artikel 2) De organisatie maakt het functioneren van een CR mogelijk ingevolge de WMCZ en stimuleert dit. Zij biedt de cliënten die faciliteiten die nodig zijn om goed te kunnen functioneren. Daarbij heeft de organisatie bijzondere aandacht voor de medezeggenschap van wilsonbekwame en minderjarige cliënten, alsmede van ouders/verwanten/wettelijk vertegenwoordigers van cliënten. (bron: HKZ 4.18, p. 72) (Verzwaard) adviesrecht Voorgenomen besluiten van de zorgaanbieder op de volgende terreinen worden ter advisering aan de CR voorgelegd: a) een wijziging van de doelstelling of de grondslag; b) het overdragen van de zeggenschap of fusie of het aangaan of verbreken van een duurzame samenwerking met een andere instelling; c) de gehele of een gedeeltelijke opheffing van de instelling, verhuizing of ingrijpende verbouwing; d) een belangrijke wijziging in de organisatie; e) een belangrijke inkrimping, uitbreiding of andere wijziging van de werkzaamheden; f) het benoemen van personen die rechtstreeks de hoogste zeggenschap zullen uitoefenen bij de leiding van arbeid in de instelling; g) de begroting en de jaarrekening; h) het algemeen beleid inzake de toelating van cliënten en de beëindiging van deze zorgverlening aan cliënten;

januari 2007

8

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen i)

voedingsaangelegenheden van algemene aard en het algemeen beleid op het gebied van de veiligheid, de gezondheid of de hygiëne en de geestelijke verzorging van, maatschappelijke bijstand aan en recreatiemogelijkheden en ontspanningsactiviteiten voor cliënten; j) de systematische bewaking, beheersing of verbetering van de kwaliteit van de aan cliënten te verlenen zorg; k) de vaststelling of wijziging van een regeling inzake de behandeling van klachten van cliënten en het aanwijzen van personen die belast worden met de behandeling van klachten van cliënten; l) wijziging van de CR-regeling (aantal leden, samenstelling, benoemingsprocedure, beschikbare materiële middelen), en de vaststelling of wijziging van andere voor cliënten geldende regelingen; m) het belasten van personen met de leiding van een onderdeel van de instelling, waarin gedurende het etmaal zorg wordt verleend aan cliënten die in de regel langdurig in die instelling verblijven. (bron: WMCZ artikelen 3, 4) De zorgaanbieder kan de CR schriftelijk verdergaande bevoegdheden geven dan de WMCZ noemt. Ook een dergelijk voorgenomen besluit of het voornemen een dergelijk besluit te wijzigen wordt ter advisering aan de CR voorgelegd. (bron: WMCZ artikel 6) Tijdigheid van informatieverstrekking aan CR Het ter advisering voorleggen aan de CR gebeurt op een zodanig tijdstip dat het advies van de CR van wezenlijke invloed kan zijn op het te nemen besluit. Bij besluiten genoemd onder i) t/m m) heeft de CR een verzwaard adviesrecht en zal de zorgaanbieder niet afwijken van dit schriftelijke advies, behalve wanneer dat krachtens een wettelijk voorschrift vereist is en tenzij in andere gevallen de commissie van vertrouwenslieden oordeelt dat de zorgaanbieder bij de afweging van de betrokken belangen in redelijkheid tot zijn voornemen heeft kunnen komen. In dergelijke gevallen pleegt de zorgaanbieder, voor zover dit redelijkerwijs mogelijk is, ten minste eenmaal overleg met de CR voordat hij een afwijkend besluit neemt. Voorgenomen besluiten Wijkt hij anderszins af van uitgebrachte CR-adviezen, dan zijn de betreffende besluiten nietig mits de CR binnen een maand de nietigheid hiervan inroept. De zorgaanbieder maakt aan de CR melding van genomen besluiten waarover de CR advies heeft uitgebracht. Daar waar hij van CR-adviezen afwijkt motiveert hij dit. (bron: WMCZ artikel 10) De zorgaanbieder verstrekt de CR tijdig en desgevraagd schriftelijk alle inlichtingen en gegevens die deze voor de vervulling van zijn taak redelijkerwijs nodig heeft. De zorgaanbieder verstrekt de CR voorts ten minste eenmaal per jaar mondeling of schriftelijk algemene gegevens omtrent het beleid dat in het verstreken tijdvak is gevoerd en in het komende jaar zal worden gevoerd. (bron: WMCZ artikel 5) Binnen 10 dagen na vaststelling legt de zorgaanbieder voor cliënten ter inzage (op verzoek krijgen zij een afschrift): a) het jaarverslag; b) op schrift gestelde beleidsuitgangspunten; c) de notulen en de besluitenlijst van de bestuursvergaderingen, voor zover deze algemene beleidszaken betreffen; d) een regeling inzake de behandeling van klachten van cliënten en andere voor cliënten geldende regelingen, alsmede een regeling inzake de instelling van de CR (aantal leden, benoemingsprocedure, materiële middelen van de CR, etc.); e) het jaarverslag omtrent de toepassing van de WMCZ. (bron: WMCZ artikel 9)

januari 2007

9


Mens- en zorgvisie / Meerjarenbeleidsplan De organisatie beschikt over een mensen zorgvisie. Deze visie is vastgesteld in samenspraak met (een vertegenwoordiging van) cliënten en de medewerkers. Hierin is in ieder geval uitgewerkt vanuit welke visie in de zorgen dienstverlening wordt omgegaan met: a) de positie van de cliënt in de zorgen dienstverlening; b) de keuzevrijheid van de cliënt t.a.v. de vormgeving van zijn leven; c) het door de cliënt onderhouden van contacten en relaties met andere mensen; d) het door de cliënt participeren in de samenleving; e) het ondersteunen van de cliënt, de grenzen daaraan en de wijze waarop hierover tot besluitvorming/afspraken te komen; f) eventuele spanning tussen de keuzevrijheid van de cliënt en inzichten die voortkomen uit het professionele handelen in de zorgen dienstverlening. (bron: HKZ 4.1, p. 50) De hoofdlijnen van het beleid van de organisatie zijn opgesteld vanuit de mensen zorgvisie en uitgewerkt in een meerjarenbeleidsplan. Dit plan komt onder verantwoordelijkheid van de directie en in overleg met de (vertegenwoordiging van) cliënten en de medewerkers tot stand. Elementen van het meerjarenbeleidsplan zijn ten minste: a) de missie en doelstellingen van de organisatie; b) de functie die de organisatie wil vervullen in de samenleving (o.a. maatschappelijke verantwoordelijkheid); c) de doelgroepen waar de organisatie zich primair op richt; d) de positie die de organisatie inneemt binnen de keten van zorgaanbieders in de regio (samenwerking, afstemming, indicatiestelling, specialisatie etc.); e) de visie van de directie hoe de organisatie zou moeten functioneren met de visie op de toekomstige ontwikkeling van de organisatie; f) hoe invulling wordt gegeven aan het begrip ‘goede zorg’, die doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht wordt verleend, die is afgestemd op de reële behoeften van de cliënt en waarbij de mening van de cliënt concreet wordt betrokken; g) de visie van de organisatie op leiding geven. Het meerjarenbeleid wordt jaarlijks vertaald in actie- of jaarplannen. In deze actie- of jaarplannen vindt de operationalisering van de missie en de uitwerking hiervan in meetbare doelstellingen plaats. Zo nodig vindt hierbij een uitwerking plaats naar afdeling, regio, functie e.d. (bron: HKZ 4.2, p. 50)

2

Individuele planning en ondersteuning Normgrondslagen: NB. Bopz-gerelateerde bepalingen zijn opgenomen bij risico-aspect 8. Voor bepalingen over afstemming en evaluatie met ketenpartners zie risico-aspect 7.

Belangrijkste relevante wetten en veldnormen:  Wgbo (artt. 450, 465, 466)  HKZ (artt. 1.5.1, 1.5.3, 1.6.1, 2.3, 2.11, 2.16, 3.2.1, 3.3.1)

januari 2007

10


Toestemmingsvereiste Voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst is toestemming nodig van: Cliënt tot 12 jaar






Is de cliënt niet in staat zelf zijn belangen te waarderen, dan is toestemming van de ouders/wettelijk vertegenwoordiger vereist. Indien een verrichting kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de cliënt te voorkomen dan kan de verrichting zonder toestemming worden uitgevoerd. (bron: Wgbo art. 7:450 BW) Als de cliënt zich verzet tegen een verrichting van ingrijpende aard waarvoor zijn vertegenwoordiger toestemming heeft gegeven, dan kan de verrichting alleen worden uitgevoerd als deze kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de cliënt te voorkomen. (bron: Wgbo, art. 7:465 lid 6 BW) Als de ouders/wettelijk vertegenwoordiger nog geen toestemming heeft gegeven en de tijd ontbreekt om die te vragen dan mag de verrichting worden uitgevoerd zonder hun/diens toestemming mits onverwijlde uitvoering van die verrichting kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de cliënt te voorkomen. (bron: Wgbo, art. 7:466 lid 1 BW) Ondersteuningsplan Op basis van de zorgen dienstverleningsovereenkomst wordt samen met de cliënt een zorg- of begeleidingsplan vastgesteld. In dit plan worden opgenomen de hulpvraag, de gestelde diagnose, de korte- en lange termijndoelen, de wijze waarop partijen deze doelen willen bereiken, de in te zetten disciplines en middelen, de manier waarop en frequentie waarmee het plan wordt geëvalueerd en bijgesteld (minimaal eenmaal per jaar), en wie de contactpersoon voor de cliënt is binnen de organisatie. De uitvoering van de zorgen dienstverlening vindt plaats op basis van de afspraken zoals vastgesteld in het plan. (bron: HKZ 1.5.1 + toelichting bij norm 1.5, p. 36/37, HKZ 1.6.1 + toelichting p. 38/39) Ingeval van overlijden van een cliënt handelen medewerkers in overeenstemming met de hiervoor vastgelegde werkwijzen. Afspraken hierover worden in het individuele zorg- of begeleidingsplan vastgelegd. (bron: HKZ 2.11, p. 42)

januari 2007

11

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen Coördinatie De uitvoering van de zorgen dienstverleningsovereenkomst vindt gecoördineerd plaats. Duidelijk is in ieder geval wie of welke discipline verantwoordelijk is voor de inhoud van de zorgen dienstverlening en wie of welke discipline zorgdraagt voor de dagelijkse coördinatie van de zorgen dienstverlening. (bron: HKZ 2.16.1, p. 44) Voor bepalingen omtrent externe coördinatie en periodieke evaluatie met ketenpartners zie aspect 7, continuïteit van zorg, HKZ 2.16.3 + toelichting, p. 44/45 en HKZ 3.3.1, p. 46 Multidisciplinaire aanpak Alle disciplines die nodig zijn om tegemoet te kunnen komen aan de hulpvraag van de cliënt zijn bij de totstandkoming van zorg- of begeleidingsplannen betrokken. (bron: HKZ 1.5.3 p. 36) De cliënt ontvangt een functioneel samenhangend aanbod van zorgen dienstverlening. Er wordt gewerkt volgens de vastgelegde werkwijze voor de multidisciplinaire samenwerking. Het functioneren van deze werkwijze wordt regelmatig geëvalueerd, zo nodig vindt bijstelling plaats. (bron: HKZ 2.16.2, p. 44) Evaluatie Iedere cliënt ontvangt zorgen dienstverlening volgens het schriftelijk vastgelegd individueel zorg- of begeleidingsplan. Tijdens de uitvoering dient continu de relatie te worden gelegd met de gestelde zorg- of begeleidingsdoelen. Indien nodig wordt in overleg met de cliënt de wijze bijgesteld waarop de overeengekomen doelen worden gerealiseerd. Deze bijstellingen worden schriftelijk vastgelegd in het cliëntendossier. (bron: HKZ 2.3 (2.3.1 t/m 2.3.4), p. 40) De beroepsbeoefenaar draagt er zorg voor dat het zorg- of begeleidingsplan met vooraf vastgestelde frequentie met de cliënt wordt geëvalueerd en bijgesteld, dat afwijkingen van en tekorten in hetgeen is afgesproken in het zorgen begeleidingsplan worden geregistreerd, evenals de gekozen oplossingen en dat er zonodig passende maatregelen worden getroffen. Zorg- of begeleidingsplannen worden minimaal eenmaal per jaar geëvalueerd en bijgesteld. (bron: HKZ 3.2.1 a t/m c, p. 46, 1.5.1 f, p. 36)

januari 2007

12


3

Individuele planning van dagbesteding Normgrondslagen: Belangrijkste relevante wetten en veldnormen:  Wgbo ( artt. 450, 465, 466)  HKZ (artt. 1.5.1, 1.5.3, 1.6.1, 2.3, 2.11, 2.16, 3.2.1, 3.3.1) Toestemmingsvereiste Voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst is toestemming nodig van: Cliënt tot 12 jaar






Is de cliënt niet in staat zelf zijn belangen te waarderen, dan is toestemming van de ouders/wettelijk vertegenwoordiger vereist. Indien een verrichting kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de cliënt te voorkomen dan kan de verrichting zonder toestemming worden uitgevoerd. (bron: Wgbo art. 7:450 BW) Als de cliënt zich verzet tegen een verrichting van ingrijpende aard waarvoor zijn vertegenwoordiger toestemming heeft gegeven, dan kan de verrichting alleen worden uitgevoerd als deze kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de cliënt te voorkomen. (bron: Wgbo, art. 7:465 lid 6 BW) Als de ouders/wettelijk vertegenwoordiger nog geen toestemming heeft gegeven en de tijd ontbreekt om die te vragen dan mag de verrichting worden uitgevoerd zonder hun/diens toestemming mits onverwijlde uitvoering van die verrichting kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de cliënt te voorkomen. (bron: Wgbo, art. 7:466 lid 1 BW) Activiteitenplan / evaluatie / multidisciplinair overleg Iedere cliënt ontvangt zorgen dienstverlening volgens het schriftelijk vastgelegd individueel zorg- of begeleidingsplan. Tijdens de uitvoering dient continu de relatie te worden gelegd met de gestelde zorg- of begeleidingsdoelen. Indien nodig wordt in overleg met de cliënt de wijze bijgesteld waarop de overeengekomen doelen worden gerealiseerd.

januari 2007

13

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen Deze bijstellingen worden schriftelijk vastgelegd in het cliëntendossier. De kwaliteit van verslaglegging is essentieel. Er wordt voor gezorgd dat achteraf te traceren valt wie wat heeft gedaan en wie dat heeft gecontroleerd. (bron: HKZ 2.3 (2.3.1 t/m 2.3.4) + toelichting, p. 40/41) Voor bepalingen omtrent periodieke evaluatie met ketenpartners zie risico-aspect 7 en HKZ 3.3.1, p. 46

4

Deskundigheid Normgrondslagen: Voor bepalingen over Communicatie en bejegening cliënten, Mens- en zorgvisie / Meerjarenbeleidsplan zie risico-aspect 1.

Belangrijkste relevante wetten en veldnormen:  Kwaliteitswet (artt. 2-5)  Wet BIG (artt. 4, 18, 19, 24-29, 32, 33, 35-40, 47 e.v.)  Wgbo (art. 7:453 BW)  HKZ (artt. 2.4, 2.7.1, 4.5 t/m 4.9, 4.14, 4.28, 5.4 t/m 5.6, 5.8, 5.9, 5.11, 5.13-5.15)  VGN Nota “Professionaliteit in de zorg voor mensen met functiebeperkingen; kenmerken, rol en voorwaarden” Professionaliteit personeel algemeen De zorgaanbieder moet verantwoorde zorg aanbieden. Daaronder wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. De zorgaanbieder moet de zorgverlening op zo’n manier organiseren dat dit leidt of redelijkerwijs moet leiden tot verantwoorde zorg. Zo moet er kwalitatief en kwantitatief voldoende personeel en materieel zijn en moeten de verantwoordelijkheden goed zijn toegedeeld. Ook betrekt hij de resultaten van overleg tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten/consumentenorganisaties hierbij. Ingeval van verblijf (tenminste een etmaal of langer) zorgt de zorgaanbieder er ook voor dat er geestelijke verzorging beschikbaar is, die zoveel mogelijk aansluit bij de godsdienst of levensovertuiging van de cliënten. Het bieden van verantwoorde zorg omvat mede de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg. Hiertoe verzamelt en registreert de zorgaanbieder op systematische wijze gegevens over de kwaliteit van de zorg, toetst hij op systematische wijze in hoeverre de feitelijke uitvoering leidt tot verantwoorde zorgverlening, en verandert hij zonodig de wijze van uitvoering. (bron: Kwaliteitswet: artt. 2, 3, 4) Professionaliteit behandelaars Artsen, verpleegkundigen, GZ-psychologen, psychotherapeuten, fysiotherapeuten (en ook tandartsen, apothekers en verloskundigen) mogen hun titel alleen voeren als zij aan de hieraan verbonden voorwaarden hebben voldaan en zijn ingeschreven in het daarvoor bedoelde register. Is een inschrijving in het register geschorst, dan wordt de betrokkene gedurende de schorsing beschouwd als een niet-ingeschrevene. In de Wet BIG is verder vastgelegd wat tot het gebied van iedere deskundige wordt gerekend. Zo mag een verpleegkundige handelingen verrichten op het

januari 2007

14

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen gebied van observatie, begeleiding, verpleging en verzorging, en mag deze in opdracht van een arts handelingen verrichten in aansluiting op diens diagnostische en therapeutische werkzaamheden. (bron: Wet BIG, art. 4 lid 1, 3; art. 18, 19 (arts), art. 24, 25 (GZ-psycholoog), art. 26, 27 (psychotherapeut), art. 28, 29 fysiotherapeut, art. 32, 33 (verpleegkundige)) Goed hulpverlenerschap De hulpverleners nemen bij hun werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht en handelen daarbij in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Zij hebben hierbij het recht hun eigen beslissingen te nemen en kunnen dus niet gedwongen worden om risicovolle handelingen te verrichten of zonder meer te doen wat een cliënt of diens vertegenwoordiger van hen vraagt. Als de hulpverleners van mening zijn dat een bepaalde behandeling medisch niet noodzakelijk is mogen zij weigeren deze uit te voeren. (bron: Wgbo art. 7:453 BW) De cliënt ontvangt zorgen dienstverlening volgens professionele richtlijnen, protocollen, wettelijke vereisten en beroepscodes die binnen de betreffende beroepsgroepen gelden en conform de afspraken die binnen de organisatie zijn gemaakt. De richtlijnen en protocollen waarvan de wetenschappelijke evidentie is aangetoond (evidence based) en waarbij men aansluit op ervaringen van cliënten (ex perience based) verdienen de voorkeur. Indien noodzakelijk worden aanvullend op professionele codes en standaarden, organisatiegebonden afspraken gehanteerd. Het gaat bij de professionaliteit zowel om het vakkundig handelen als om de attitude van de medewerkers. (bron: HKZ 2.4 (2.4.1, 2.4.2) + toelichting, p. 40/41) De organisatie geeft richting aan het professioneel handelen door bet toepassen van werkwijze, protocollen of richtlijnen op kritische punten in het primaire proces. De organisatie stelt in overleg met medewerkers werkwijzen op. Deze werkwijzen voldoen aan de wettelijke regelingen en kwaliteitsbepalingen, waaronder de algemeen aanvaarde protocollen of richtlijnen van beroepsgroepen. De organisatie benoemt op basis van de Wet BIG de voorbehouden handelingen en hiernaast de risicovolle handelingen. De organisatie zorgt ervoor dat het professioneel handelen wordt ondersteund door bijvoorbeeld systematische werkbegeleiding en cliëntbesprekingen. Daarbij is in elk geval aandacht voor ethische dilemma's. Cliëntbesprekingen, themabesprekingen, casuïstiek etc. zijn van essentieel belang bij het bevorderen van het professioneel handelen. De organisatie draagt er zorg voor dat de kwaliteit van het professioneel handelen, zoals hier geformuleerd, met vastgestelde regelmaat wordt getoetst. Personeelsevaluaties, intercollegiale toetsing, werkbesprekingen en cliëntbesprekingen zijn hierbij belangrijke aspecten. (bron: HKZ 5.13 + toelichting, p. 82) Richtlijnen, protocollen en werkinstructies voldoen minimaal aan wetgeving en/of op landelijk niveau overeengekomen regelgeving. (bron: HKZ 4.28, p. 76) Ethische dilemma’s Ingeval van ethische dilemma’s wordt er gehandeld conform de vastgestelde werkwijze. (De organisatie moet een gedragscode beschikbaar hebben waarin ook dit onderdeel is meegenomen, en die in samenspraak met cliënten en medewerkers is vastgesteld en is gebaseerd op de Algemene Kwaliteitscriteria van de NPCF: vakbekwaamheid, informatie, bejegening, steun, zelfstandigheid, organisatie, accommodatie en

januari 2007

15

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen evaluatie) (bron: HKZ 2.7.1, p. 42, zie ook HKZ 4.19.1 sub h, p. 72 en HKZ bijlage 7 NPCF kwaliteitscriteria, p. 125 t/m 136) Kwaliteitsjaarverslag De zorgaanbieder legt jaarlijks vóór 1 juni een verslag ter openbare inzage, waarin hij verantwoording aflegt over het gevoerde kwaliteitsbeleid in het afgelopen jaar. Hij geeft daarbij aan of en in hoeverre hij cliënten bij zin kwaliteitsbeleid heeft betrokken, hoe vaak en op welke wijze er kwaliteitsbeoordelingsonderzoeken zijn gehouden en wat daarvan de resultaten waren, en welk gevolg hij heeft gegeven aan klachten en meldingen over de kwaliteit van de verleende zorg. Het verslag stuurt hij naar de minister, naar de regionale IGZ inspecteur en naar de regionale cliëntenbelangenbehartigingsorganisatie. (bron: Kwaliteitswet zorginstellingen art. 5) De organisatie brengt jaarlijks verslag uit van de ontwikkelingen en de behaalde resultaten op het gebied van de kwaliteit in de zorgen dienstverlening. (bron: HKZ 4.17, p. 70) Kwaliteitsmanagementsysteem De zorgaanbieder draagt zorg voor het op systematische wijze verzamelen en registreren van gegevens betreffende de kwaliteit van zorg, het toetsen hiervan aan het uitgangspunt van verantwoorde zorg, en het zonodig veranderen van de wijze waarop de zorgverlening wordt georganiseerd. (bron: Kwaliteitswet zorginstellingen artikel 4) De directie moet meetbare kwaliteitsdoelstellingen vaststellen m.b.t.: a) cliënttevredenheid; b) de uitkomst van zorgverlening; c) de processen. De doelstellingen dienen vertaald te worden naar de relevante functies en/of afdelingen en dienen consistent te zijn met het kwaliteitsbeleid. (bron: HKZ 4.6.2, p. 54) De organisatie moet een kwaliteitsmanagementsysteem opzetten, documenteren, invoeren en onderhouden. Er wordt aandacht besteed aan het continu verbeteren van de doeltreffendheid van dit kwaliteitsmanagementsysteem. De organisatie: a) stelt voor de hele organisatie de processen vast die nodig zijn voor het kwaliteitsmanagementsysteem en de toepassing ervan door de hele organisatie; b) stelt de volgorde van en interacties tussen deze processen vast; c) bepaalt de criteria en methoden, voor het doeltreffend uitvoeren en beheersen van deze processen; d) zorgt dat middelen en informatie, benodigd voor de uitvoering en bewaking van deze processen, beschikbaar zijn; e) bewaakt, meet en analyseert de processen; f) neemt maatregelen om beoogde doelstellingen en continu verbetering van deze processen te bereiken. De organisatie bestuurt de processen en zorg ervoor dat zij in overeenstemming zijn met de eisen in dit schema. Het kwaliteitsmanagementsysteem is gedocumenteerd zoals omschreven in HKZ rubriek 9, p. 98-100. (bron: HKZ 4.7, p. 54) De directie moet bewerkstelligen dat: a) het kwaliteitsmanagementsysteem conform planning wordt uitgevoerd om te voldoen aan zowel de eisen die aan het systeem gesteld worden, als aan de kwaliteitsdoelstellingen; b) de werking en de samenhang van het

januari 2007

16

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen kwaliteitsmanagementsysteem behouden blijft, wanneer er veranderingen worden gepland en uitgevoerd die invloed hebben op de werking van het systeem. (bron: HKZ 4.6.3, p. 54) De organisatie moet continu de doeltreffendheid van het kwaliteitsmanagementsysteem verbeteren. Daarbij moet zij gebruik maken van het kwaliteitsbeleid, de kwaliteitsdoelstellingen, auditresultaten, analyse van gegevens, corrigerende en preventieve maatregelen en de systeembeoordeling door de directie. (bron: HKZ, 4.14.1, p. 68) De directie zorgt voor de vaststelling van geschikte communicatieprocessen binnen de organisatie en zorgt ervoor dat gecommuniceerd wordt over de doeltreffendheid van het kwaliteitsmanagementsysteem. (bron: HKZ 4.9.3.1, p. 60) Het medicatiebeleid van de organisatie is beschreven en bevat de onderdelen visie, beleid, structuur, taken, verantwoordelijkheden en afspraken omtrent het gehele medicatieproces. Dit beleid is besproken met eventuele externe betrokkenen: de huisarts(en), apotheker(s) en cliëntenraad. Het management heeft een persoon of commissie aangesteld die verantwoordelijk is voor het medicatiebeleid. Dit omvat het ontwikkelen en toetsen van medicatiebeleid, het beschrijven van de noodzakelijke procedures, protocollen, taken en verantwoordelijkheden, het zorgdragen voor regelmatige afstemming met de apothekers en huisartsen, het beleid bewaken door middel van Mip/Fona/Fobo/klachtenanalyse, het evalueren en zonodig adviseren over bijstelling van het beleid of de uitvoering daarvan. Er is sprake van een klimaat dat gericht is op het serieus nemen van medicijnverstrekking. Dit omvat het systematisch controleren en evalueren van het medicatiebeleid, het zorgen voor een “no blame” beleid ten aanzien van het melden van fouten en incidenten, het standaard analyseren van foutmeldingen en het systematisch aanbrengen van verbeteringen. In het algemeen betekent dit het in woord en daad uitdragen van de boodschap dat in geval van fouten het leren daarvan centraal staat en alleen bij grove nalatigheid het zoeken naar schuldigen. Het medicatiebeleid vormt een onderdeel van het kwaliteitsbeleid van de organisatie. Taken en verantwoordelijkheden, procedures en werkinstructies zijn vastgelegd in het kwaliteitshandboek. Over de kwaliteit van het medicatiebeleid wordt gerapporteerd in het kwaliteits jaarverslag. Er is een procedure voor het melden van fouten en incidenten gericht op het bevorderen van melding. Er is een registratiesysteem van fouten en incidenten. Fouten op het gebied van medicatie worden door de Mip/Fona/Fobo commissie systematisch geregistreerd en geanalyseerd en omgezet in aanbevelingen voor verbetering. Daarbij is aandacht voor risicogroepen zoals diabetespatiënten. Er wordt gewerkt volgens de kwaliteitverbetercyclus. Er is een klachtenregeling. Klachten over het medicatiebeleid worden serieus genomen en worden mede gebruikt om verbeteringen in het medicatiebeleid aan te brengen. Er is regelmatig aandacht voor het identificeren van risicomomenten en foutenbronnen in de eigen situatie en in de relatie met de huisarts(en) en (externe) apothekers. De organisatie publiceert de uitkomsten van prestatie-indicatoren op het gebied van het medicatiebeleid in het jaarverslag. Artsen en apothekers houden zich aan de professionele richtlijnen. Er zijn, waar nodig, specifieke protocollen rondom bepaalde medicijnen en bijzondere doelgroepen zoals diabetici en epileptici. (bron: Handreiking Medicatiebeleid Gehandicaptenzorg, VGN, oktober 2006)

januari 2007

17

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen Voorbehouden handelingen (Wet BIG artt 35-40, 47 e.v.)

Aan artsen voorbehouden handelingen - heelkundige handelingen* . Verloskundigen (en tandartsen) mogen deze alleen uitvoeren als het gaat om handelingen die tot hun gebied van deskundigheid worden gerekend. Anderen mogen deze handelingen niet beroepsmatig verrichten tenzij zij een opdracht daartoe van een bevoegde krijgen, zij redelijkerwijs mogen aannemen dat ze beschikken over de bekwaamheid die is vereist voor het behoorlijk uitvoeren van de opdracht, en zij – voor zover de opdrachtgever aanwijzingen heeft gegeven – hebben gehandeld conform die aanwijzingen. * handelingen die liggen op het gebied van de geneeskunst waarbij de samenhang der lichaamsweefsels wordt verstoord en deze zich niet direct herstelt

- verloskundige handelingen. Verloskundigen mogen deze alleen uitvoeren als het gaat om handelingen die tot hun gebied van deskundigheid worden gerekend. - endoscopieën. - catheterisaties. Verloskundigen mogen deze alleen uitvoeren als het gaat om handelingen die tot hun gebied van deskundigheid worden gerekend. - injecties. Verloskundigen (en tandartsen) mogen deze alleen uitvoeren als het gaat om handelingen die tot hun gebied van deskundigheid worden gerekend. - puncties. Verloskundigen mogen deze alleen uitvoeren als het gaat om handelingen die tot hun gebied van deskundigheid worden gerekend. - onder narcose brengen. Tandartsen mogen deze alleen uitvoeren als het gaat om handelingen die tot hun gebied van deskundigheid worden gerekend. - handelingen met gebruikmaking van radioactieve stoffen of toestellen die ioniserende stralen uitzenden. Tandartsen mogen deze alleen uitvoeren als het gaat om handelingen die tot hun gebied van deskundigheid worden gerekend, en als zij voldoen aan de krachtens de Kernenergiewet gestelde eisen. - electieve cardioversie. - defibrilatie. - electroconvulsieve therapie. - steenvergruizing. - handelingen t.a.v. menselijke geslachtscellen en embryo’s, gericht op het anders dan op natuurlijke wijze tot stand brengen van een zwangerschap. (bron: Wet BIG artt. 35, 36) Bevoegde artsen c.q. verpleegkundigen mogen anderen geen opdracht geven dergelijke voorbehouden handelingen uit te voeren, tenzij:  zoiets redelijkerwijs nodig is;  zij daarbij aanwijzingen geven omtrent en toezicht houden op het verrichten van de handeling en indien nodig kunnen ingrijpen;  zij redelijkerwijs mogen aannemen dat de uitvoerder beschikt over de bekwaamheid die is vereist voor het behoorlijk verrichten van de handeling. (bron: Wet BIG art. 38)

januari 2007

18

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen NB. De wetgever heeft niet alle mogelijke risicovolle handelingen aangemerkt als voorbehouden. Het fixeren, afzonderen en separeren van een cliënt (zie risico-aspect 8) kan risicovol zijn, terwijl er geen sprake is van een voorbehouden handeling. Als een handeling in de wet niet als voorbehouden is omschreven, wil dit dus niet zeggen dat de desbetreffende handeling zonder risico is en geen deskundige en zorgvuldige uitvoering behoeft. Beroepsbeoefenaren moeten steeds de nodige zorgvuldigheidseisen in acht nemen bij het uivoeren van risicovolle handelingen. Handelen de betreffende functionarissen die BIG-geregistreerd zijn in strijd met de zorg die zij in hun hoedanigheid behoren te betrachten dan kunnen zij individueel tuchtrechtelijk worden aangesproken door degene die zij hebben bijgestaan of hadden moeten bijstaan c.q. de naaste verwanten/relaties van deze personen. Voor niet-BIG geregistreerden die kennelijk buiten hun bevoegdheden treden en hiermee buiten noodzaak schade of een aanmerkelijke kans op schade aan de gezondheid van een cliënt veroorzaken, is in artikel 96 Wet BIG een strafbepaling opgenomen. (bron Wet BIG art. 47 e.v., art. 96) Competenties Personeel dat werkzaamheden uitvoert die van invloed zijn op de kwaliteit van het primaire proces moet bevoegd en bekwaam zijn, gebaseerd op passende opleiding, training, vaardigheden en ervaring. De organisatie bepaalt welke bekwaamheden het personeel nodig heeft dat werkzaamheden uitvoert die van invloed zijn op de kwaliteit van het primaire proces. Jaarlijks wordt de opleidingsbehoeften van de medewerkers bepaald. Het scholings- en opleidingsbeleid wordt gevat in een meerjarenbeleidsplan met daarvan afgeleide jaarplannen. De organisatie ziet erop toe en bevordert dat de medewerker zorgdraagt voor registratie en herregistratie. De organisatie beoordeelt de doeltreffendheid van de deskundigheidsbevorderende maatregelen en houdt een registratie bij van opleiding, vaardigheden en ervaring. (bron: HKZ 5.7, p. 80) De directie bewerkstelligt dat medewerkers zich bewust zijn van de invloed van hun handelen op de kwaliteit van de zorgverlening en van de wijze waarop zij bijdragen aan het bereiken van de doelstellingen. Deze bewustmaking is een taak van de directie: goed voorbeeld doet goed volgen. (bron: HKZ 4.9.1 sub g + toelichting, p. 58, 59, 61) De (vastgestelde) behoeften en verwachtingen van cliënten en het belang om hieraan te voldoen dienen bekend te worden gemaakt in de hele organisatie. De directie dient zich in te spannen om bij de medewerkers het bewustzijn van de behoeften en verwachtingen van de cliënten te bevorderen. Een cliëntgerichte organisatie doet al het mogelijke om de cliënt goede zorg te bieden. Door bijvoorbeeld rekening te houden met de wensen en verwachtingen van de cliënt op individueel niveau en door zorg te dragen voor voldoende opgeleid en professioneel personeel. Het is de verantwoordelijkheid van het management dat medewerkers zich bewust zijn van het belang om aan de verwachtingen van cliënten te voldoen en dat zij zich bewust zijn van hun invloed op de tevredenheid van de cliënten. In ieder geval dient het cliëntenperspectief tot uiting te komen in het beleid en de daarmee samenhangende doelstellingen. (bron: HKZ 4.8.1.3, 4.8.1.4, 4.8.1.5 + toelichting p. 56/57)

januari 2007

19

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen Competenties die binnen de organisatie in ieder geval aanwezig moeten zijn: 1. gericht zijn op “outcome” voor de cliënt in plaats van op output (output zoals aantallen individuele zorgplannen, gepleegde interventies); 2. beeldvorming: het diagnostisch kunnen beschrijven, verklaren en classificeren van problemen; het kunnen identificeren van de aard van de problematiek en het in kaart brengen van de beperkingen en mogelijkheden van de persoon; de uitkomst van diagnose (wat is er aan de hand) en assessment (sterktes/zwaktes, beperkingen/mogelijkheden, rol belemmerende/bevorderende omgevingsfactoren) leiden tot een geobjectiveerd en genuanceerd beeld van de problematiek, gebaseerd op wetenschappelijke (evidence based) kennis en ervaringskennis van de diverse betrokken professionals; 3. het in kaart kunnen brengen van de ondersteuningsbehoeften op alle relevante gebieden en rekening houdend met alle levensfasen; het hierbij kunnen objectiveren van subjectieve ondersteuningsvragen; het vervolgens samen met de cliënt en diens sociale netwerk kunnen formuleren van de zorgvraag en afstemmen, vormgeven en vervolgens periodiek evalueren van de daadwerkelijke ondersteuning; professionals dienen hiertoe op langdurige basis te kunnen communiceren en multidisciplinair samenwerken met zowel inhoudelijk als niet-inhoudelijk deskundigen: goed kunnen communiceren, beschikken over relationele vaardigheden, kennis van netwerkbenadering en kunnen functioneren in teamverband zijn hierbij voorwaardelijk; 4. het adequaat (flexibel, dynamisch) kunnen uitvoeren van de behandeling, van de begeleiding en van de coördinatie van deze ondersteuningsplannen; hierbij is het van belang dat de betreffende professionals over goede relationele en communicatieve vaardigheden beschikken en dat zij kunnen omgaan met onvoorspelbaarheid, ongewisheid en de ruimte die de cliënt nodig heeft om tot zelfbepaling te komen: zij moeten in staat zijn deze in te schatten en er creatief en adequaat op kunnen reageren, bezieling hebben, zich bewust zijn van de objectieve en subjectieve waarden (zelfbepaling, tevredenheid) binnen het ondersteuningsplan en evenwicht kunnen bewaren tussen betrokkenheid en distantie; 5. het continu monitoren, evalueren en waar nodig bijsturen bij de hiervoor genoemde onderdelen 2 t/m 4. (bron: Nota “Professionaliteit in de zorg voor mensen met functiebeperkingen; kenmerken, rol en voorwaarden”, VGN, 03-10-2005) Organisatiestructuur / personeelsbeleid De organisatiestructuur is afgestemd op de aard van de organisatie en is vastgelegd in een organogram. Onderdeel van de organisatiestructuur zijn de functiebeschrijvingen, waarin ten minste voor alle functionarissen vastliggen: de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden, zowel professioneel inhoudelijk als organisatorisch. De functiebeschrijvingen en de organisatiestructuur zijn onderling afgestemd. De organisatie werkt gericht aan het realiseren en in stand houden van een zodanige wijze van leidinggeven dat de doelstellingen van de organisatie kunnen worden gerealiseerd. De organisatiestructuur kent een overzicht van de belangrijkste interne overlegvormen inclusief de bijbehorende besluitvormingsstructuur. (bron: HKZ 4.5, p. 52) De directie draagt zorg voor de toewijzing van verantwoordelijkheden (zowel vakinhoudelijk als organisatorisch) en van bevoegdheden. De verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn vastgelegd en bekend- gemaakt binnen de organisatie. De directie benoemt een directievertegenwoordiger, die onder meer verantwoordelijk is voor en bevoegd is tot het (doen) bevorderen van het bewustzijn van de eisen en wensen van de cliënten binnen de gehele organisatie. Deze directievertegenwoordiger is lid van het management. (bron: HKZ 4.9.2.1, 4.9.2.2 sub c, p. 60)

januari 2007

20

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen De organisatie beschikt over actuele functiebeschrijvingen van alle functies binnen de organisatie. In deze beschrijvingen liggen ten minste de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden en de vereiste kwalificaties vast. De functiebeschrijvingen en organisatiestructuur zijn onderling afgestemd. (bron: HKZ 5.5, p. 78) De organisatie zorgt ervoor dat er functioneringsgesprekken worden gevoerd met alle medewerkers, conform de vastgestelde werkwijze. (bron: HKZ 5.11, p. 80) De werving en selectie van nieuwe medewerkers gebeurt conform de vastgestelde werkwijze. Hierbij vindt een selectie plaats op vooraf benoemde vaardigheden, deskundigheden en attitude/houdingsaspecten, een en ander afgestemd op de zorgvragen van de cliënten, de mensen zorgvisie van de organisatie en bijvoorbeeld de gedragscode bejegening. (HKZ 5.6, p. 80) Nieuwe medewerkers worden volgens een hiervoor vastgestelde werkwijze ingewerkt. Voor het inwerken worden toegesneden inwerkprogramma's gehanteerd, met hierin de leerdoelen, de evaluatiemomenten en de toetsingscriteria. (bron: HKZ 5.8, p. 80) De organisatie heeft beleid en een procedure voor de inzet en begeleiding van vrijwilligers en stagiaires. (bron: HKZ 5.9, 5.10, p. 80)

5

Diagnostiek en signalering Normgrondslagen: Belangrijkste relevante wetten en veldnormen voor Diagnostiek en signalering: (zie ook de normen voor professionaliteit en kwaliteit, genoemd bij risico-aspect 4, Deskundigheid) 

Handleiding Consensusprotocol Ernstig Probleemgedrag (VGN)

Probleemgedrag Voor het systematisch beschrijven van probleemgedrag en het op basis van deze beschrijving controleerbaar en betrouwbaar vaststellen van de ernst van de situatie is een “Consensusprotocol Ernstig Probleemgedrag”(CEP) ontwikkeld. Het protocol is gericht op cliënten die zorg ontvangen binnen de gehandicaptenzorg en bij wie sprake is van (gerichte preventie van) een (eerdere) probleemsituatie samenhangend met het optreden van ernstig probleemgedrag. Met dit instrument kan de situatie rond een persoon over een periode van ca. drie maanden in kaart worden gebracht. Dit gebeurt met behulp van een consensusmethode en aan de hand van een vragenlijst. De betrokkenen kijken naar feitelijk gedrag, de mate waarin dit gedrag als storend wordt ervaren, de effectiviteit van ondersteuning en/of behandeling in de preventie van het

januari 2007

21

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen gedrag, de zwaarte of bijverschijnselen van de ondersteuning en/of behandeling en tenslotte de verwachtingen voor de toekomst. De uitkomst is een indeling van de problematiek in één van de vier gedefinieerde niveaus, variërend van minst ernstige tot extreem ernstige problematiek. Hoewel hiermee duidelijk wordt of en hoe urgent het is dat er maatregelen worden genomen, blijft de vaststelling een momentopname. De uitkomst is globaal tot een half jaar na vaststelling bruikbaar. (bron: “Consensusprotocol Ernstig Probleemgedrag; Handleiding voor het beschrijven en beoordelen van probleemsituaties rond cliënten van de gehandicaptenzorg”, VGN, dec. 2001)

6

Veiligheid Normgrondslagen:

NB. De veiligheidsaspecten die samenhangen met de Wet Bopz zijn bij risico-aspect 8 weergegeven.

Belangrijkste relevante wetten en veldnormen voor Veiligheid:  Grondwet (artt. 10, 11)  Wgbo (artt. 7:457-459 BW)  Wet BIG (art. 88)  WKCZ (artt. 2, 4-6)  Kwaliteitswet (art. 4a)  HKZ (artt. 1.7.3, 2.6.1, 2.8, 2.13, 2.14, 2.19.2, 3.2.1, 3.4.2, 4.9.3.3, 4.12.3, 4.15, 4,19,1, 4.23, 4.24, 4.27, 7.1 t/m 7.4)  Convenant Seksueel Misbruik  Handreiking huisregels (VGN)  Handreiking medicatiebeleid Gehandicaptenzorg (VGN) Algemeen De organisatie formuleert beleid en gebruikt richtlijnen op het gebied van veiligheid en calamiteiten van zowel beroepsbeoefenaren/medewerkers als cliënten, teneinde verantwoord wonen en werken op dit terrein te waarborgen. (bron: HKZ 4.22, p. 74) Privacy en zelfbeschikking

Algemeen Iedereen heeft recht op eerbiediging van zijn persoonlijke levenssfeer en recht op onaantastbaarheid van zijn lichaam. (bron: Grondwet artt. 10 lid 1, 11)

januari 2007

22

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen Informationele privacy: recht op bescherming persoonlijke gegevens De privacy van de cliënt dient in het algemeen zo veel mogelijk te worden gerespecteerd. De cliënt heeft recht op bescherming van zijn persoonlijke gegevens. Hulpverleners moeten vertrouwelijk met informatie over de cliënt omgaan. Alleen de personen die betrokken zijn bij de zorg-/dienstverlening aan de cliënt mogen op de hoogte zijn van zijn situatie. Informatie mag alleen aan derden worden doorgegeven als de cliënt of diens wettelijke vertegenwoordiger daarvoor toestemming heeft gegeven. Zonder toestemming van de cliënt kunnen gegevens in sommige gevallen wel worden gebruikt voor statistische doeleinden of wetenschappelijk onderzoek. (Wgbo artt. 7:457, 458 BW) Beroepsgeheim Een ieder is verplicht geheimhouding in acht te nemen ten opzichte van datgene wat hem bij het uitoefenen van zijn beroep op het gebied van de individuele gezondheidszorg als geheim is toevertrouwd, of wat daarbij als geheim te zijner kennis is gekomen en waarvan hij het vertrouwelijke karakter moest begrijpen. NB. Dit geldt voor zowel BIG-geregistreerde als niet-BIG geregistreerde beroepsbeoefenaren. Het ten onrechte doorbreken van het beroepsgeheim kan voor BIG-geregistreerden tuchtrechtelijke consequenties hebben. (bron: art. 88 Wet BIG) Ruimtelijke privacy: recht op onderzoek/verrichtingen buiten aanwezigheid van anderen Verrichtingen mogen niet worden uitgevoerd in het bijzijn van mensen die niet bij de handeling zijn betrokken , tenzij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger hier toestemming voor geeft. (Wgbo art. 7:459 BW) In overleg met – en met schriftelijke toestemming van – de cliënt vindt informatie-uitwisseling plaats met derden. De medewerkers handelen conform het privacyreglement. (bron: HKZ 1.7.3, p. 38, HKZ 2.6.1, p. 42; zie ook HKZ 4.19.1 sub c, p. 72) Klachtrecht De cliënt en/of zijn vertegenwoordiger kan tegen (medewerkers van) de zorgaanbieder een klacht indienen bij de klachtencommissie waarbij de zorgaanbieder is aangesloten. De vertegenwoordiger heeft die mogelijkheid ook indien de cliënt inmiddels is overleden. De klachtenregeling van de zorgaanbieder moet waarborgen dat de klager en de beklaagde zich bij de behandeling van de klacht kunnen laten bijstaan en dat zij bij de klachtencommissie mondeling of schriftelijk een toelichting kunnen geven. Ook moet in de regelijk zijn vastgelegd binnen welke termijn na de indiening van de klacht de klachtencommissie aangeeft of de klacht al dan niet gegrond is, eventueel aangevuld met aanbevelingen. Binnen 1 maand na ontvangst van het oordeel van de klachtencommissie moet de zorgaanbieder de klager en de klachtencommissie meedelen of hij n.a.v. dat oordeel maatregelen zal nemen en zo ja welke. Als zijn reactie langer dan een maand op zich laat wachten moet de zorgaanbieder dat gemotiveerd aan de betrokkenen melden en een nieuwe termijn noemen. (bron: WKCZ art. 2 leden 2c,e,f, artt. 4, 5 en 6)

januari 2007

23

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen Fouten, (bijna)ongevallen, klachten, calamiteiten en seksueel misbruik (zie voor bepalingen over klachten ook risico-aspecten 1 en 8) De zorgaanbieder moet IGZ onverwijld melden:  iedere calamiteit* die in de instelling heeft plaatsgevonden;  seksueel misbruik** waarbij een cliënt dan wel hulpverlener*** van de instelling is betrokken, uitgezonderd seksueel misbruik van hulpverleners onderling. *

een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt van de instelling heeft geleid ** grensoverschrijdend seksueel gedrag waarbij sprake is van lichamelijk, geestelijk of relationeel overwicht ***iedere medewerker van een instelling (bron: Kwaliteitswet art. 4a) De organisatie moet vastleggen wat wordt verstaan onder: a) fouten; b) (bijna)ongelukken; c) zorg die niet volgens de afspraken wordt of kan worden uitgevoerd; d) klachten. In een gedocumenteerde procedure wordt vastgelegd op welke wijze deze afwijkingen worden beheerst, met inbegrip van de hierbij behorende verantwoordelijkheden en bevoegdheden. De organisatie moet een afwijking op één van de volgende manieren oplossen: a) door maatregelen te treffen om de afwijking op te heffen; b) door goedkeuring van de afwijkende zorgverlening door een relevante autoriteit en, waar mogelijk, door de cliënt; c) door maatregelen te treffen om oorspronkelijk beoogd gebruik uit te sluiten. Wanneer afwijkingen worden gecorrigeerd moet opnieuw worden geverifieerd of de zorgverlening aan de eisen voldoet. Wanneer afwijkingen tijdens of na afloop van de zorgverlening worden geconstateerd, moet de organisatie maatregelen treffen die zijn gericht op de (mogelijke) gevolgen van de afwijking. Er moeten registraties worden bijgehouden van de aard van de afwijking en de eventueel later getroffen maatregelen, inclusief de goedkeuringen. Op een later tijdstip moet te herleiden zijn wat de afwijking was, welke maatregel is getroffen en wie de genomen maatregel heeft goedgekeurd. (bron: HKZ 4.12.3 + toelichting, p. 64/65) De organisatie draagt zorg voor een veilige omgeving voor cliënten en medewerkers. Hiervoor heeft de organisatie beleid ontwikkeld, waarbij in ieder geval wordt voldaan aan de geldende wettelijke regelingen en voorschriften over veiligheid. De organisatie heeft een calamiteitenplan waarmee aantoonbaar periodiek wordt geoefend. In ieder geval zijn de volgende elementen aan de orde: a) het gevoel van veiligheid van cliënten en medewerkers; b) de wettelijke regels t.b.v. werkomstandigheden; c) brand(preventie); d) richtlijnen voor het gebruik van installaties en (hulp)middelen e.d.; e) calamiteitenplan;f) handboek gevaarlijke stoffen; g) regelingen bedrijfshulpverlening. De organisatie zorgt ervoor dat middelen en materialen worden onderhouden. (bron: HKZ 7.2 + toelichting, p. 92/93) De organisatie moet maatregelen treffen om de oorzaak van afwijkingen weg te nemen teneinde herhaling te voorkomen. Corrigerende maatregelen moeten worden afgewogen tegen de gevolgen van die afwijkingen. Er moet een gedocumenteerde procedure worden vastgesteld om de eisen te definiëren voor: a) het beoordelen van afwijkingen, waaronder klachten van cliënten, ketenpartners en andere belanghebbenden; b) het bepalen en vastleggen van de oorzaken van afwijkingen; c) het beoordelen van de noodzaak om maatregelen te treffen ter voorkoming van herhaling van de afwijkingen; d) het vaststellen en doorvoeren van de benodigde maatregelen; e) het registreren van de resultaten van de

januari 2007

24

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen getroffen maatregelen; f) het beoordelen van de getroffen corrigerende maatregelen. (bron: HKZ 4.15.1, p. 68) De organisatie moet maatregelen vaststellen om de oorzaken van mogelijke toekomstige afwijkingen weg te nemen, om zo het ontstaan ervan te voorkomen. Deze preventieve maatregelen moeten worden afgewogen tegen de gevolgen van die mogelijk toekomstige problemen. Een gedocumenteerde en vastgestelde procedure voor preventieve maatregelen moet eisen omvatten voor: a) het bepalen en vastleggen van mogelijke toekomstige afwijkingen en hun oorzaken; b) het beoordelen van de noodzaak van maatregelen ter voorkoming van afwijkingen; c) het vaststellen en doorvoeren van de benodigde preventieve maatregelen; d) het registreren van resultaten van de getroffen maatregelen; e) het beoordelen van de getroffen maatregelen. (bron: HKZ 4.15.2, p. 68) De beroepsbeoefenaar draagt er zorg voor dat calamiteiten worden gemeld aan de Inspectie, dat een interne meldingsprocedure voor fouten en (bijna-)ongevallen wordt gehanteerd conform de MIP (Meldingen Incidenten Patiëntenzorg), dat in het geval van een organisatiegebonden situatie de directie van deze fouten en (bijna-)ongevallen op de hoogte wordt gesteld, en dat ingeval van calamiteiten/fouten en (bijna)ongevallen, zo mogelijk corrigerende en preventieve maatregelen worden genomen en gekozen oplossingen worden geregistreerd.

* niet beoogde of onverwachte gebeurtenissen, die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid, optredend bij een (para)medische, verpleegkundige of verzorgende handeling of bij de toepassing van een product of apparaat in de gezondheidszorg, of voortkomend uit een manco in een voorziening of een kwaliteitsafwijking van een product of apparaat dat toepassing vindt in de gezondheidszorg.

(bron: HKZ 3.2.1 d t/m g + toelichting, p. 46/47)

De organisatie heeft een protocol m.b.t. preventie van seksueel misbruik. Dit protocol is tot stand gekomen in samenspraak met cliënten. Verantwoordelijkheden en bevoegdheden t.a.v. dit onderwerp zijn hierin duidelijk geregeld. Een onderdeel is in ieder geval de meldplicht van (vermoed) seksueel misbruik. (bron: HKZ 2.19.2, p. 72) De medewerkers handelen in het geval van vermoeden of geconstateerd seksueel misbruik en seksuele intimidatie in overeenstemming met het binnen de organisatie vastgestelde protocol ten aanzien van (preventie van) seksueel misbruik. (bron: HKZ 2.8, p. 42) Cliënten kunnen voor problemen op het gebied van bejegening, inclusief seksueel misbruik, terecht bij een daartoe aangewezen vertrouwenspersoon. (bron: HKZ 3.4.2, p. 46) (zie verder voor bejegening en vertrouwenspersoon risico-aspect 1) Het Convenant Seksueel Misbruik noemt de volgende door zorgaanbieders te nemen maatregelen ter preventie van seksueel misbruik van cliënten door medewerkers van zorgaanbieders:  het hebben van beleid op het terrein van relaties, seksualiteit en bejegening; verwacht mag worden dat de zorgaanbieder de normale omgangsregels op dit gebied heeft vastgelegd, bekend heeft gemaakt, dit onderwerp heeft opgenomen in de scholingsprogramma’s voor

januari 2007

25

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen medewerkers en vrijwilligers en het beleid actueel houdt. Ook dient het onderwerp seksualiteitsbeleving een structurele plek te hebben in de individuele zorgen begeleidingsplannen van cliënten  het hebben van een laagdrempelige vertrouwensregeling  het invoeren van een meldplicht voor vermoedens, die geldt voor iedereen die onder verantwoordelijkheid van een zorgaanbieder zorg en diensten aan cliënten aanbiedt  het vragen van toestemming aan potentiële nieuwe medewerkers om referenties in te winnen bij vorige werkgevers  het opbouwen van dossiers over meldingen (bron: Convenant Seksueel Misbruik, nov. 2003, VGN, FvO, CG-Raad, LSC en werknemersorganisaties) (NB. de VGN meldt dat dit protocol geactualiseerd zal gaan worden, mogelijk in 2007) (Crisis)communicatie De organisatie beschikt over een actueel crisiscommunicatieplan. In dit plan staan afspraken over interne en externe communicatie ingeval van een crisis. Hierin staan in ieder geval de procedures, verantwoordelijkheden en bevoegdheden vermeld. Ook worden bijvoorbeeld contactpersonen en eventueel in te schakelen adviseurs benoemd. Het bestaan en de inhoud van het crisiscommunicatieplan is bij de sleutelfiguren in de organisatie bekend. (bron: HKZ 4.9.3.3, p. 60) Huisregels Huisregels zijn niet gebaseerd op individuele voorvallen of uitzonderingen maar geven de algemene lijn aan. Onderwerpen als gedrag of persoonlijke verzorging horen er evenmin in thuis; die worden geschaard onder algemene fatsoensnormen. Huisregels kunnen niet worden gebruikt voor het aanbrengen van beperkingen die samenhangen met de behandeling c.q. ondersteuning van de cliënt. Dergelijke beperkingen horen in een individueel ondersteuningsplan thuis. Samenvattend horen de volgende onderwerpen NIET thuis in de huisregels:  Regels over gedrag  Sancties in het algemeen en sancties op het niet naleven van de huisregels  Beperkingen in bewegingsvrijheid, telefoonverkeer, ontvangen van bezoek en post  Persoonlijke verzorging  Gevaarlijke voorwerpen  Verlof en ontslag  Inhoud van en deelname aan behandeling en activiteiten e.d.  Medicijngebruik  Middelen of maatregelen  Dwangbehandeling  Urinetesten  Seksualiteit  Financiën, aansprakelijkheid en verzekeringen (bron: Handreiking huisregels VGN, september 2005)

januari 2007

26


Medicatie (zie voor beleidsbepalingen ook risico-aspect 4, Deskundigheid, Kwaliteitsmanagementsysteem)

Algemeen De organisatie zorgt ervoor dat er een vastgestelde werkwijze is voor het voorschrijven, bewaren, uitreiken en gebruik van geneesmiddelen. De organisatie draagt er zorg voor dat a) geneesmiddelen volgens vastgestelde criteria in voldoende mate voorradig zijn, voldoen aan de specificaties en op houdbaarheid worden gecontroleerd; b) de bewaring van geneesmiddelen zodanig is dat de houdbaarheid wordt gegarandeerd en verwisseling wordt voorkomen; c) het verbruik van geneesmiddelen wordt geregistreerd en verantwoord. (bron: HKZ 7.3, p. 92) Het voorschrijven, bewaren, uitreiken, toedienen, gebruik en registratie van geneesmiddelen is op de cliënt toegesneden. Dit gebeurt op grond van de individuele indicatie voor de cliënt. (bron: HKZ 2.13, p. 42)

Toegang tot medicijnen en deskundigheid medewerkers Vastgesteld is welke medewerkers toegang hebben tot de medicijnvoorraad, en welke medewerkers gekwalificeerd zijn om medicijnen uit te zetten, klaar te maken voor toediening en toe te dienen. Hun taken en verantwoordelijkheden zijn vastgelegd en bekend. Medewerkers worden getoetst op hun basiskennis voordat ze gekwalificeerd zijn om medicijnen uit te zetten, klaar te maken voor toediening en toe te dienen. Voor invalkrachten en nieuwe medewerkers geldt dat zij worden getoetst op de benodigde kennis, goed zijn ingewerkt, met enige regelmaat werken en de cliënt(en) voldoende kennen. Er is een scholingsaanbod voor het uitzetten, klaarmaken voor toediening en het toedienen van medicijnen. Bij alle medewerkers is bekend hoe te handelen en wie in te roepen bij fouten in toegediende medicatie en bij verkeerde reacties op toegediende medicatie (bijwerkingen, allergie) gericht op snel en adequaat ingrijpen, bijvoorbeeld: de arts, de bedrijfshulpverlening of het alarmtelefoon nummer 112. Fouten op het gebied van medicatie worden geregistreerd en geanalyseerd. Er wordt gewerkt volgens de kwaliteitverbetercyclus. Er is in het gehele medicatieproces voldoende tijd en aandacht voor controle. (bron: Handreiking Medicatie Gehandicaptenzorg, VGN, oktober 2006) Bevoegdheden: voorschrijven, bestellen, afgifte Alleen een behandelend arts of diens vervanger (ook arts) is bevoegd tot het voorschrijven van medicatie. Er is een duidelijke procedure voor het veilig aanvragen van medicatie bij de apotheek. Medicijnen voor chronisch gebruik worden steeds voor drie maanden voorgeschreven; een herhalingsrecept wordt aangevraagd bij de arts. Ingeval van “indien nodig medicatie” stelt de arts vast in welke situaties deze medicatie wordt toegediend, wat de maximum dosis is en voor welke periode de medicatie wordt voorgeschreven; dit wordt vermeld in het cliëntdossier en op het medicatieoverzicht van de cliënt. Het telefonisch aanvragen van medicijnen wordt beperkt tot noodgevallen en gebeurt alleen na raadpleging en toestemming van de arts. Voor het bestellen van spoedeisende medicatie zijn afspraken gemaakt met de apotheek; dit gebeurt alleen na raadpleging en toestemming van de arts. De apotheek controleert het recept van de arts en is verantwoordelijk voor h et correct uitzetten van de medicatie. (bron: Handreiking Medicatie Gehandicaptenzorg, VGN, oktober 2006)

januari 2007

27

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen Vastlegging van voorgeschreven en toegediende medicatie Van elke cliënt is er een overzichtelijk, goed toegankelijk en compleet overzicht van de voorgeschreven medicatie, inclusief de “indien nodig medicatie”, beschikbaar. Per medicijn is vastgelegd: naam medicijn, sterkte, dosering, wijze en tijdstip van toedienen, periode/begin- en einddatum van toedienen, werking, mogelijke bijwerkingen, overgevoeligheid of allergieën van de cliënt, aandachtspunten ten aanzien van de wijze van toedienen. Het overzicht wordt dagelijks bijgewerkt; wijzigingen worden schriftelijk (niet handmatig) doorgevoerd in zowel het overzicht als op de etiketten van de medicatie en van de dag-/weekcasssettes. Er is een functionaris aangewezen die verantwoordelijk is voor het doorvoeren van deze wijzigingen; deze functionaris controleert tevens de uitgezette medicijnen in dag-/weekcassettes en past deze zo nodig aan. Het medicatie-overzicht wordt verwerkt in een aftekenlijst of deellijst per cliënt; de verwerking is op een centrale en goed toegankelijke plaats beschikbaar. De voorgeschreven medicatie en de afspraken omtrent het medicijngebruik zijn vastgelegd bij de kerngegevens van het ondersteuningsplan, dat onderdeel uitmaakt van het cliëntdossier. De medicatiegegevens in het cliëntdossier worden 15 jaar bewaard (bron: Handreiking Medicatie Gehandicaptenzorg, VGN, oktober 2006) Periodieke evaluatie medicijngebruik De behandelend arts is verantwoordelijk voor de periodieke evaluatie van het medicijngebruik van de cliënt. De arts evalueert: duur, herhalingsrecepten, dosering, combinatie en interacties, werking en bijwerkingen, allergische reacties, intoxicatie, therapietrouw. De persoonlijk begeleider is verantwoordelijk voor het aanleveren van informatie ten behoeve van de evaluatie, zoals gesignaleerde bijwerkingen en therapietrouw. Als dat is overeengekomen vervult ook de apotheek een rol bij de evaluatie van het medicijngebruik va n cliënten, vooral in complexe situaties. (bron: Handreiking Medicatie Gehandicaptenzorg, VGN, oktober 2006) Procedure ingeval van wijziging van medicatie Er is een duidelijke, gestructureerde en in de praktijk werkbare werkwijze voor het doorgeven van wijzigingen in de voorgeschreven medicatie aan alle relevante betrokkenen. Wijzigingen in de voorgeschreven medicatie vinden plaats nadat dit schriftelijk (niet handmatig) is vermeld in het medicatie-overzicht en op de etiketten van de medicatie en de dag/weekdozen. (bron: Handreiking Medicatie Gehandicaptenzorg, VGN, oktober 2006) Eigen verantwoordelijkheid cliënt Als de cliënt eigen verantwoordelijkheid draagt op het gebied van medicijnbeheer en –gebruik dan zijn de hierover gemaakte afspraken vastgelegd in het ondersteuningsplan. Verder geldt dat de cliënt bekend moet zijn met doel, werking en mogelijke bijwerkingen, wijze van klaarmaken voor gebruik, wijze van gebruik en de wijze van bewaren van voorgeschreven medicatie. Ook moet de cliënt weten aan wie hij bijwerkingen, vergissingen of fouten moet melden. (bron: Handreiking Medicatie Gehandicaptenzorg, VGN, oktober 2006) Hygiëne De organisatie ontwikkelt richtlijnen en protocollen t.a.v. de hygiëne en het voorkomen en het bestrijden van infecties, en zorgt ervoor dat hiernaar wordt gehandeld. (bron: HKZ 4.23, p. 74)

januari 2007

28


Voeding Voor de maaltijdvoorziening zijn door de organisatie systemen opgezet die in overeenstemming zijn met en voldoen aan de van toepassing zijnde wetten en overige regelingen. (bron: HKZ 4.24, p. 74) Veiligheid huisvesting / materialen / hulpmiddelen De organisatie beschikt over een lange-termijnhuisvestingsplan. Het plan geeft aan welke eisen worden gesteld aan gebouwen en voorzieningen. Deze eisen zijn gebaseerd op behoeften en wensen van cliënten. Bij uitvoering van beleid en de eisen (normen) die aan gebouw en inrichting worden gesteld, zijn aandachtspunten in ieder geval: a) de beschikbare ruimte in relatie tot de functie van de ruimte; b) het gebruik en de inrichting van de ruimte in relatie tot de functie van de ruimte; c) de mogelijkheid gebouwde omgeving en zorgen dienstverlening te scheiden; d) de uitstraling/beeldvorming die van de gebouwde omgeving uitgaat; e) de bereikbaarheid en toegankelijkheid; f) de privacy van cliënten; g) de mogelijkheden om eventueel geluidsoverlast te beperken; h) de contacten met de buurt/omgeving; i) de mogelijkheid voor cliënten om sociale contacten te onderhouden; j) de wettelijke en gemeentelijke verordeningen. In overleg met cliënten wordt met regelmaat geëvalueerd of de gebouwde omgeving (nog) aan de gestelde eisen voldoet. Indien mogelijk worden passende maatregelen getroffen. De organisatie voert onderhoud uit aan de gebouwen en de installaties. Hieraan ligt een onderhoudsplan ten grondslag. (bron: HKZ 7.1, p. 92) De organisatie identificeert welke hulpmiddelen risicovol zijn in het gebruik. Voor de omgang en het beheer van deze risicovolle hulmiddelen worden richtlijnen vastgesteld. De organisatie garandeert de veiligheid/deugdelijkheid van het gebruik van de hulpmiddelen door richtlijnen voor reiniging, vervoer en opslag van hulpmiddelen en door structureel en planmatig onderhoud conform instructies leveranciers. (HKZ, 7.3.2, p. 92, 94) Medische hulpmiddelen dienen zodanig te zijn ontworpen en vervaardigd dat het gebruik ervan geen gevaar oplevert voor de cliënten, noch voor de veiligheid en gezondheid van de gebruikers of, in voorkomend geval, van andere personen, als ze worden gebruikt op de voorgeschreven wijze en voor de doeleinden die ervoor zijn vastgesteld. (bron: HKZ GZ, p. 21, verwijst naar toelichting op Besluit medische hulpmiddelen) Indien er bewakings- en meetapparatuur wordt gebruikt moet de organisatie vaststellen: a) welke apparatuur de uitkomst van de behandeling/zorgverlening risicovol beïnvloedt; b) welke bewaking en meting op deze apparatuur moet worden uitgevoerd om het bewijs te kunnen leveren dat de apparatuur overeenkomstig de eisen werk (ijking, kalibratie); c) welke bewakings- en meetmiddelen geschikt zijn om deze bewaking en meting uit te voeren. Bewaking en meting moeten procesmatig volgens de bewakings- en metingseisen kunnen worden uitgevoerd. De organisatie moet hiertoe processen vaststellen. De meetapparatuur zoals eerder genoemd moet: a) met gespecificeerde tussenpozen of voorafgaand aan gebruik gekalibreerd of geverifieerd worden. Deze kalibratie/verificatie wordt uitgevoerd aan de hand van meetstandaarden die herleidbaar zijn tot (inter)nationale meetstandaarden. Wanneer deze (inter)nationale standaarden niet bestaan dan moet de basis die is gebruikt voor de kalibratie of verificatie worden geregistreerd;

januari 2007

29

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen b) zonodig (opnieuw) worden gejusteerd (een instrument juist stellen); c) worden geïdentificeerd om de kalibratiestatus te kunnen vaststellen; d) worden beveiligd tegen justeen, waardoor het meetresultaat ongeldig zou zijn; e) worden beveiligd tegen beschadiging en achteruitgang tijdens gebruik, onderhoud en opslag. Het onder dit punt genoemde is alleen vereist wanneer dit noodzakelijk is om geldige meetresultaten te verkrijgen. De resultaten van de metingen moeten worden geregistreerd. Wanneer is gebleken dat de meet- of bewakingsapparatuur niet overeenkomstig de eisen functioneert, moet de geldigheid van de voorgaande meetresultaten beoordeeld worden. De organisatie moet zonodig passende maatregelen treffen. Van de resultaten van de kalibratie en verificatie moeten registraties worden bijgehouden. Indien computersoftware wordt gebruikt bij het bewaken en meten, moet worden vastgesteld dat deze software het vermogen heeft om de beoogde metingen te verrichten. Dit moet voor het eerste gebruikt worden vastgesteld en zonodig opnieuw worden bevestigd. (bron: HKZ 7.4, p. 94) Eigendommen van cliënten In voorkomende gevallen beheren de medewerkers eigendommen van cliënten waarbij wordt voldaan aan binnen de organisatie geformuleerde zorgvuldigheidseisen en waarbij uitwerking wordt gegeven aan de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van betrokkenen. (bron: HKZ 2.14, p. 42) De organisatie moet zorgvuldig omgaan met eigendom van de cliënt wanneer dit door de organisatie wordt beheerd of gebruikt. In het bijzonder geldt dit het beheer van cliënten- gelden. Als enig eigendom van de cliënt verloren gaat, beschadigd wordt of anderszins ongeschikt geacht wordt voor gebruik, dan moet dit worden gerapporteerd aan de cliënt. Hiervoor stelt de organisatie in samenspraak met de cliënt richtlijnen op. (HKZ 4.27, p. 76)

7

Continuïteit van zorg Normgrondslagen: NB. Voor algemene bepalingen rondom kwaliteitsmanagementsystemen zie risico-aspect 4, Deskundigheid

Belangrijkste relevante wetten en veldnormen voor Continuïteit van zorg:  Kwaliteitswet (artt. 2-4)  HKZ (artt. 2.16, 2.17, 3.3.1, 4.9.3.2, 4.12.6, 5.1, 5.2, 8.2)

Verantwoorde zorg De zorgaanbieder moet verantwoorde zorg aanbieden. Daaronder wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. De zorgaanbieder moet de zorgverlening op zo’n manier organiseren dat dit leidt of redelijkerwijs moet leiden tot verantwoorde zorg. Zo moet er kwalitatief en kwantitatief voldoende personeel en materieel zijn en moeten de verantwoordelijkheden goed zijn toegedeeld. Ook betrekt hij de resultaten van overleg tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten/consumentenorganisaties hierbij. Ingeval van verblijf (tenminste een etmaal of langer) zorgt de

januari 2007

30

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen zorgaanbieder er ook voor dat er geestelijke verzorging beschikbaar is, die zoveel mogelijk aansluit bij de godsdienst of levensovertuiging van de cliënten. Het bieden van verantwoorde zorg omvat mede de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg. Hiertoe verzamelt en registreert de zorgaanbieder op systematische wijze gegevens over de kwaliteit van de zorg, toetst hij op systematische wijze in hoeverre de feitelijke uitvoering leidt tot verantwoorde zorgverlening, en verandert hij zonodig de wijze van uitvoering. (bron: Kwaliteitswet: artt. 2, 3, 4) De organisatie stelt vanuit cliëntenperspectief voldoende middelen beschikbaar op het terrein van onder meer personele bezetting in kwaliteiten en kwantiteiten, de infrastructuur, werkomgeving, informatie, leveranciers en financiële middelen. (bron: HKZ 4.10.1 sub b, 4.10.2 + toelichting, p. 62) De organisatie bewaakt systematisch de afstemming van zorgzwaarte en het zorgen dienstverleningsaanbod, zowel in kwantitatieve als in kwalitatieve zin, binnen de verschillende afdelingen/diensten van de organisatie. (bron: HKZ 5.4, p. 78) Coördinatie, informatie-uitwisseling en communicatie De uitvoering van de zorgen dienstverleningsovereenkomst vindt gecoördineerd plaats. Duidelijk is in ieder geval wie of welke discipline verantwoordelijk is voor de inhoud van de zorgen dienstverlening en wie of welke discipline zorgdraagt voor de dagelijkse coördinatie van de zorgen dienstverlening. (bron: HKZ 2.16.1, p. 44) Ingeval van externe coördinatie (i.e. afstemming met medewerkers van andere organisaties) vormen de aanwezige (lokale/regionale/landelijke) afspraken en procedures het uitgangspunt. (bron: HKZ 2.16.3 + toelichting, p. 44/45) De medewerkers zijn voor de cliënt bereikbaar/beschikbaar conform afspraken op organisatieniveau. Als bepaalde onderdelen van de zorgen dienstverlening niet direct beschikbaar zijn, is voor de cliënt helder op welke termijn deze wel te realiseren zijn. De cliënt mag erop rekenen dat de organisatie het uiterste zal doen om de wachttijd te beperken. (bron: HKZ 2.17, p. 44) De directie zorgt voor de vaststelling van geschikte communicatieprocessen binnen de organisatie en zorgt ervoor dat gecommuniceerd wordt over de doeltreffendheid van het kwaliteitsmanagementsysteem. De organisatie zorgt ervoor dat doeltreffend wordt gecommuniceerd met cliënten, ketenpartners en andere externe belanghebbenden m.b.t.: a) informatie over producten en diensten; b) de beleidsdoelstellingen, vertaald in activiteitenplannen; c) aanvragen, contracten of opdrachtbehandeling, inclusief wijzigingen; d) feedback, met inbegrip van klachten. (bron: HKZ 4.9.3.2, p. 60) Uitbesteding Wanneer een organisatie ervoor kiest om enig proces uit te besteden dat van invloed is op de kwaliteit van de zorgverlening, het project of de dienst, dan moet de instelling bewerkstelligen dat dergelijke processen worden beheerst. Deze beheersing wordt vastgesteld binnen het

januari 2007

31

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen kwaliteitsmanagementsysteem. (bron: HKZ 8.2, p. 96) Evaluatie De uitvoering van de zorgen dienstverlening en de afstemming van de verschillende onderdelen wordt in een vooraf vastgestelde frequentie met de ketenpartners geëvalueerd. Zonodig en indien mogelijk worden preventieve en/of corrigerende maatregelen getroffen. (bron: HKZ 3.3.1, p. 46) Tevredenheid externe relaties De organisatie heeft inzicht in de waardering van externe relaties, zoals bijvoorbeeld de ketenpartners, zorgverzekeraars of leveranciers. De uitkomsten van de waardering leiden waar nodig tot verbeteringen (preventieve en/of corrigerende maatregelen). (bron: HKZ 4.12.6, p. 66) Personeelsvertegenwoordiging Binnen de organisatie functioneert een ondernemingsraad (OR) dan wel personeelsvertegenwoordiging, conform de wettelijke voorschriften. De directie voert het overleg met de OR / personeelsvertegenwoordiging. (bron: HKZ 5.3, p. 78) Sociaal beleid, personeelsmutaties, ziekteverzuim, arbeidsomstandigheden De organisatie voert sociaal beleid (inclusief personeelsbeleid) dat is opgesteld conform wetten en regelingen. Elementen in het sociaal beleid zijn in ieder geval: a) bewaken en bevorderen van de motivatie van de medewerkers; b) planning van personeel; c) doelgroepenbeleid; d) het benutten van capaciteiten van medewerkers; e) regeling t.a.v. de (inzet en begeleiding) van tijdelijke medewerkers, vrijwilligers en stagiaires; f) beheer en uitvoering van de primaire en secondaire arbeidsvoorwaarden; g) de ontwikkelingsmogelijkheden die aan medewerkers worden geboden; het handelen t.a.v. ziekteverzuim van medewerkers en ziektevervanging; i) regelingen bij aanstelling en ontslag van medewerkers; j) inwerken van nieuwe medewerkers. (bron: HKZ 5.1, p. 78) De organisatie stelt een plan van aanpak op ter verbetering van de arbeidsomstandigheden op basis van de verplichte risico-inventarisatie en – evaluatie. Dit plan heeft betrekking op zowel medewerkers als cliënten indien deze arbeidsmatige activiteiten verrichten. Het Arbobeleid wordt jaarlijks bij de management review geëvalueerd. (bron: HKZ 5.2, p. 78) Medewerkerstevredenheid De medewerkers worden met voorafgestelde frequentie bevraagd op hun waardering van de prestaties van de organisatie en hun tevredenheid binnen het werk. De uitkomsten leiden, waar nodig, tot verbeteracties (preventieve en/of corrigerende maatregelen). De organisatie voert exitgesprekken met de medewerkers en de uitkomsten leiden waar mogelijk tot verbeteracties (preventieve en/of corrigerende maatregelen). (bron: HKZ 5.14, p. 82)

januari 2007

32


Medewerkers met klachten kunnen volgens een vastgestelde werkwijze binnen de organisatie terecht Klachten van medewerkers worden geregistreerd en afgehandeld en vormen waar nodig aanleiding tot verbeteringen In de werkwijze en afspraken. (bron: HKZ 5.15, p. 82)

8

Vrijheidsbeperkende maatregelen Normgrondslagen: Belangrijkste relevante wetten en veldnormen voor Vrijheidsbeperkende maatregelen:  Grondwet (artt. 10, 11)  Wet Bopz (artt. 38-41, 56)  Besluit rechtspositieregelen Bopz 3 november 1993  Besluit middelen en maatregelen Bopz 3 november 1993  Regeling kennisgeving toepassing dwangbehandeling en middelen en maatregelen en registratie middelen en maatregelen Bopz, regeling 4 juni 2002  Besluit klachtenbehandeling Bopz 3 november 1993  WKCZ (art. 2 lid 4)  Kwaliteitswet (artt. 2-4)  Wet BIG (artt. 35-40)  Wgbo (artt. 7:453, 465 lid 6 BW)  HKZ (artt. 1.7.2, 2.10.1, 4.20,  Handreiking huisregels VGN  CBZ maatstaven en basiskwaliteitseisen  IGZ advies gebruik Zweedse banden in VG-sector  Handreiking voor de beoordeling van wilsbekwaamheid KNMG Vrijheidsbeperking onder dwang (zonder toestemming en met getoond verzet van cliënt en/of vertegenwoordiger) is alleen mogelijk als voldaan is aan de volgende voorwaarden:   

januari 2007

De locatie heeft een Bopz-aanmerking De cliënt is onvrijwillig opgenomen (Bopz-indicatie (artikel 60 Wet Bopz), rechterlijke machtiging (RM) of inbewaringstelling (IBS) De cliënt voldoet aan de voorwaarden voor dwangbehandeling of de voorwaarden voor het toepassen van middelen en maatregelen in

33

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen een noodsituatie  De vrijheidsbeperkende maatregel voldoet aan de criteria van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid (bron: artt. 38, 39 Wet Bopz) Dwangbehandeling Zodra een zorgplan zonder overeenstemming met cliënt of vertegenwoordiger of bij verzet door de cliënt en/of vertegenwoordiger wordt toegepast is er sprake van dwangbehandeling. Het zorgplan mag alleen worden uitgevoerd als er sprake is van gevaar voor de cliënt of voor anderen. Alleen dat deel van het zorgplan dat noodzakelijk is om het gevaar voor cliënt zelf of anderen op te heffen mag met dwang worden uitgevoerd. (bron: art. 38 lid 5 Wet Bopz) Middelen en maatregelen Ter overbrugging van een tijdelijke noodsituatie, die niet in het zorgplan is voorzien, kunnen middelen en maatregelen worden toegepast. De intentie van deze vorm van dwang is gericht op “beveiliging” en op het opheffen van de noodsituatie, en is niet gericht op een therapeutische interventie. Onder een noodsituatie wordt verstaan : als de cliënt onverwacht zodanig gedrag vertoont, dat voortkomt uit zijn geestelijke stoornis/verstandelijke handicap, dat dit leidt tot of dat de kans groot is dat dit leidt tot gevaar voor de cliënt zelf of voor anderen. (bron: nota van toelichting bij het Besluit rechtspositieregelen Bopz van 3 november 1993, Stb. 563) Binnen zeven dagen moet het zorgplan worden aangepast, uiteraard in overleg met de cliënt of zijn vertegenwoordiger. Indien de maatregel na zeven dagen nog steeds noodzakelijk is om het gevaar af te wenden, wordt deze voortgezet als dwangbehandeling. (bronnen: art. 39 Wet Bopz, HKZ 1.7.2 p. 38) De organisatie heeft richtlijnen vastgesteld m.b.t. het toepassen van middelen en maatregelen. Hierin staat in ieder geval: hoe tot besluitvorming wordt gekomen t.a.v. het toepassen en de duur van middelen en maatregelen in de zorgen dienstverlening, hoe de cliënt wordt betrokken bij de besluitvorming over de toepassing en wie daarin welke zeggenschap heeft, hoe de cliënt wordt geïnformeerd over de van toepassing zijnde klachtenprocedure, op welke wijze de registratie en hoe de evaluatie van de toepassing is geregeld. In het zorg - of begeleidingsplan wordt vastgelegd wat het beleid is bij toepassing van middelen en maatregelen. (bron: HKZ 4.20, p. 74) Bij het toepassen van middelen en maatregelen, dan wel vrijheidsbeperkende maatregelen in de zorgen dienstverlening, wordt gehandeld conform de binnen de organisatie vastgestelde werkwijze. (bron: HKZ 2.10.1, p. 42)

januari 2007

34

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen Er zijn 5 vormen van middelen en maatregelen: 1) Afzondering Het voor verzorging, verpleging en behandeling insluiten van een cliënt in een daarvoor speciaal bestemde eenpersoonskamer. Deze kamer is prikkelarm ingericht en bevat als regel een bed, een stoel, een kledingkast en een wasgelegenheid. Gedurende afzondering dient er doorlopend toezicht te zijn. Afzondering op de eigen kamer is formeel niet toegestaan. De afzonderingsruimte dient verder te voldoen aan de eisen van het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen. (Bron: art. 39 Wet Bopz en Besluit middelen en maatregelen van 3 november 1993 (Stb. 563) en CBZ, maatstaven en basiskwaliteitseisen) 2) Separatie Het voor verzorging, verpleging en behandeling insluiten van een cliënt in een speciaal daarvoor bestemde en door Onze minister als separeerverblijf goedgekeurde afzonderlijke ruimte. Ook wel een intensieve vorm van afzondering. Separatie moet voldoen aan de eisen van het CBZ. (Bron:art. 39 Wet Bopz en Besluit middelen en maatregelen van 3 november 1993 (Stb. 563) en CBZ) 3) Fixatie Het op enigerlei wijze beperken van een cliënt in zijn bewegingsmogelijkheden. Naast vastbinden wordt onder fixatie elke vorm van vasthouden verstaan, waardoor de betrokkene in zijn bewegingen wordt belemmerd. Hulpmiddelen zijn: Zweedse banden, onrustband, tafelblad, diepe stoel en bedhekken. (Bronnen: art. 39 Wet Bopz, Besluit middelen en maatregelen van 3 november 1993 (Stb. 563) en advies IGZ over gebruik Zweedse banden in de VG-sector) Het aantal keren dat cliënten – met hun instemming dan wel zonder zich te verzetten en dan met instemming van hun vertegenwoordiger – worden gefixeerd, alsmede de fixatiemethodiek, dienen jaarlijks te worden geregistreerd. (bronnen: art. 39 Wet Bopz en Besluit middelen en maatregelen van 3 november 1993 (Stb. 563)) 4) Voedsel of voeding Toediening van voeding of vocht onder dwang (bronnen: art. 39 Wet Bopz en Besluit middelen en maatregelen van 3 november 1993 (Stb. 563)) 5) Medicatie Toediening van medicatie onder dwang (bronnen: art. 39 Wet Bopz en Besluit middelen en maatregelen van 3 november 1993 (Stb. 563)) Vrijheidsbeperking onder dwang bij vrijwillig opgenomen cliënten en/of in locaties zonder Bopz-aanmerking: is in principe niet toegestaan, tenzij sprake is van een noodsituatie (ernstige problemen bij onvoorzienbare omstandigheden). In een dergelijke situatie moet de vrijheidsbeperking zo spoedig mogelijk worden opgeheven. Als herhaling wordt verwacht moet het zorgplan worden aangepast,

januari 2007

35

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen moet de juridische status van de cliënt worden aangepast naar onvrijwillig en moet ook tot overplaatsing naar een locatie met Bopz -aanmerking worden overgegaan. Wgbo en vrijheidsbeperking Vrijheidsbeperking onder dwang is alleen mogelijk bij terzake wilsonbekwame cliënten als de vrijheidsbeperking in het teken staat van een somatische behandeling (herstel na operatie, ondergaan van een operatie). Het is alleen mogelijk bij ingrijpende verrichtingen, die noodzakelijk zijn om ernstig nadeel voor de cliënt te voorkomen en met toestemming van de vertegenwoordiger. (bron: art. 7:465 lid 6 BW) Zorgplan/ondersteuningsplan In het zorgplan worden alle therapeutische middelen opgenomen, die bijdragen aan het verbeteren van de huidige situatie en die het gevaar wegnemen. (bron: Besluit rechtspositieregelen Bopz van 3 november 1993, Stb. 561 In het zorgplan/ondersteuningsplan wordt bijgehouden wanneer en hoe vaak vrijheidsbeperkende maatregelen zijn toegepast. Tevens wordt de voortgang per maand weergegeven. Deze verplichting geldt zowel voor vrijwillig als onvrijwillig opgenomen cliënten. (bronnen: artikel 56 lid 1 Wet Bopz, goed hulpverlenerschap (Wgbo) en Kwaliteitswet) In het zorgplan/ondersteuningsplan wordt vastgelegd wat het beleid is bij het toepassen van therapeutische middelen, met name bij het toepassen van middelen en maatregelen. Zodra een cliënt of zijn vertegenwoordiger zich gaat verzetten tegen de uitvoering van (een onderdeel van) het zorgplan is er sprake van dwangbehandeling ex artikel 38 lid 5 Wet Bopz. (bron: HKZ 4.20.2, p. 74) Overige beperkingen Beperkingen in het recht op bewegingsvrijheid, recht op bezoek, vrij telefoonverkeer en briefgeheim. Deze beperkingen dienen per individu bepaald te worden. Alle beperkingen dienen nauwkeurig in het zorgplan vastgelegd te worden. De beperkingen ten aanzien van bezoek, telefoneren en ontvangen van post gelden alleen voor IBS- en RM-cliënten. De overige beperkingen gelden ook voor cliënten met een Bopz-indicatie. De criteria van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid gelden ook hier. (bron: art. 40 Wet Bopz) Huisregels Indien er sprake is van huisregels dienen deze te zijn vastgesteld in de lokale cliëntenraad of in de woning. Huisregels zijn niet bedoeld om de bewegingsvrijheid van cliënten te beperken. Individuele afspraken horen niet thuis in de huisregels maar in het zorgplan. De inhoud van de huisregels geldt voor vrijwillig en onvrijwillig opgenomen cliënten. Huisregels omvatten alleen die beperkingen “die nodig zijn om een woning, groep of instelling een geordende samenleving te doen zijn”. Huisregels moeten regelmatig worden geëvalueerd en bijgesteld. Cliënten moeten worden geïnformeerd over de inhoud van de huisregels. (bronnen: art. 37 Wet Bopz, Handreiking huisregels VGN en Besluit rechtspositieregelen Bopz 3 november 1993, Stb. 561)

januari 2007

36


Waarborgen rond vrijheidsbeperking Dwangbehandeling en middelen of maatregelen in een noodsituatie bij cliënten die onvrijwillig zijn opgenomen worden aan- en afgemeld aan IGZ. (bronnen: artikel 38 en 39 Wet Bopz en Regeling kennisgeving toepassing dwangbehandeling en middelen en maatregelen en registratie middelen en maatregelen Bopz, regeling van 4 juni 2002, Stcrt. 109) Dwangbehandeling en middelen of maatregelen worden gemeld aan verwanten/wettelijk vertegenwoordiger. (bron: artt. 38 en 39 Wet Bopz) Periodiek dienen alle vrijheidsbeperkende maatregelen van cliënten te worden geëvalueerd op noodzaak en het al dan niet voorhanden zijn van alternatieven. Hierbij worden ook de criteria subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid meegenomen. (bron: Wet Bopz) De instelling dient verder inzichtelijk te maken wie eindverantwoordelijk is voor vrijheidsbeperking, en welke medewerkers bevoegd en bekwaam zijn in het uitvoeren van risicovolle handelingen, zoals fixatie, afzondering en separatie. (bronnen: art. 38 Wet Bopz, Wet BIG) Klachtrecht Elke cliënt heeft de mogelijkheid om over de geboden zorg een klacht in te dienen bij de klachtencommissie van de instelling. Een klacht kan door de cliënt zelf of zijn vertegenwoordiger worden ingediend en heeft betrekking op “een gedraging van de zorgaanbieder of van voor hem werkzame personen jegens de cliënt”. Klachten van onvrijwillig opgenomen cliënten vallen in vijf gevallen buiten de WKCZ-regeling, en worden door de voor instellingen met een Bopz-aanmerking verplichte Bopz-klachtencommissie behandeld; indien er sprake is van: 1. een wilsonbekwaamheidsverklaring 2. dwangbehandeling 3. middelen of maatregelen 4. beperkingen in het recht op bezoek, het recht op bewegingsvrijheid en het recht op vrij telefoon- en postverkeer 5. niet-toepassing van het overeengekomen zorgplan De interne rechtspositie van onvrijwillig opgenomen cliënten wordt extra beschermd door de “Bopz-klachtenregeling”. Bij de behandeling van de klachten moet in ieder geval een jurist zijn betrokken. Ook verloopt de afhandeling van de klachten sneller dan onder de WKCZ. (bronnen: WKCZ, artikel 41 Wet Bopz en Besluit klachtenbehandeling Bopz van 3 november 1993, Stb. 564). Wilsbekwaamheid Ieder mens wordt voor bekwaam gehouden totdat het tegendeel komt vast te staan. Als iemand er blijk van geeft dat hij de op zijn bevattingsvermogen afgestemde informatie begrijpt naar de mate die voor de aard en de reikwijdte van de te nemen beslissing noodzakelijk is, kan hij als wilsbekwaam worden beschouwd. Volgens diverse wetten (o.a. Wgbo, Wet Bopz, Wet inzake mentorschap t.b.v. meerderjarigen) is sprake van

januari 2007

37

Normen per risico-aspect, beschreven in weten regelgeving en veldnormen wilsonbekwaamheid wanneer de cliënt niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen terzake. Een ander wettelijk criterium is dat een persoon als gevolg van een geestelijke stoornis, al dan niet met tussenpozen, n iet in staat is of bemoeilijkt wordt zijn belangen behoorlijk waar te nemen (curatele). Naast permanente en volledige wilsonbekwaamheid kan er dus ook sprake zijn van tijdelijke wilsonbekwaamheid, bijvoorbeeld ingeval van psychiatrische patiënten, en van partiële wilsonbekwaamheid. Daarom dient de beoordeling van de wilsbekwaamheid van mensen met een verstandelijke beperking altijd per individuele cliënt en ten aanzien van een concrete beslissing of aangelegenheid getoetst te worden, tenzij wilsonbekwaamheid voor de hand ligt door bijvoorbeeld diepe dementie, bewusteloosheid of coma. Zo’n beoordeling ligt in de rede wanneer de toestemming van de cliënt is vereist voor een ingrijpend(e) onderzoek of behandeling of wanneer de weigering van de cliënt ingrijpende consequenties kan hebben. Beoordelaar is de hulpverlener, eventueel na overleg met het behandelteam, maar ook curator en/of mentor, indien van toepassing. (bron: Handreiking voor de beoordeling van wilsbekwaamheid, KNMG, 1995)

januari 2007

38

Normen per risico-aspect, beschreven in wet- en regelgeving en veldnormen

Recommend Documents