LAMPIRAN
Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 02/BAPPEBTI/PER-SRG/7/2007 Tanggal : 9 Juli 2007
MODEL FORMULIR NOMOR: SRG-GD01 Nomor
:
Lampiran
:
Perihal
:
............... , ...........................20... Permohonan Persetujuan sebagai Gudang dalam Sistem Resi Gudang .........................................
Kepada Yth. Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi di Jakarta
Bersama ini kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku direktur utama/direktur/pengurus*) bertindak untuk dan atas nama Perseroan Terbatas/Koperasi*) .................... mengajukan permohonan atas gudang yang kami kuasai untuk mendapatkan Persetujuan sebagai Gudang dalam Sistem Resi Gudang. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut: 1. Daftar Kelengkapan Dokumen Dalam Rangka Permohonan Persetujuan sebagai Gudang dalam Sistem Resi Gudang (Lampiran 1 dari Model Formulir Nomor SRG-GD01); 2. Daftar Isian Permohonan Persetujuan sebagai Gudang dalam Sistem Resi Gudang (Lampiran 2 dari Model Formulir Nomor SRG-GD01). Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon
(Nama Jelas) .............................................. (Jabatan)
1
LAMPIRAN
Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 02/BAPPEBTI/PER-SRG/7/2007 Tanggal : 9 Juli 2007
Lampiran 1 dari Model Formulir Nomor : SRG-GD01 DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN PERMOHONAN PERSETUJUAN SEBAGAI GUDANG DALAM SISTEM RESI GUDANG NO 1. 2. 3. 4.
5. 6.
DOKUMEN fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan di bidang Usaha Jasa Pergudangan; fotokopi Tanda Daftar Gudang (TDG); fotokopi Sertifikat untuk Gudang dari Lembaga Penilaian Kesesuaian; keterangan kelengkapan gudang sesuai dengan Sertifikat Untuk Gudang dari Lembaga Penilaian Kesesuaian dengan menggunakan Formulir Nomor SRG-GD04; fotokopi bukti kepemilikan atas tanah dan bangunan gudang; fotokopi Perjanjian Sewa Menyewa/Bentuk Perjanjian Lain yang memberikan penguasaan terhadap Gudang (apabila gudang bukan milik Pengelola Gudang).
2
ADA
TIDAK ADA
LAMPIRAN
Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 02/BAPPEBTI/PER-SRG/7/2007 Tanggal : 9 Juli 2007
Lampiran 2 dari Model Formulir Nomor : SRG-GD01 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN PERSETUJUAN SEBAGAI GUDANG DALAM SISTEM RESI GUDANG I.
II.
III.
IDENTITAS PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan 3. Jalan dan Nomor 4. RT/RW, Desa/Kelurahan 5. Kecamatan 6. Kabupaten/Kota 7. Propinsi 8. No. Telp. dan Fax 9. Jenis Kegiatan Usaha 10. Nomor SIUP
: : : : : : : : : :
...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ......................................................................
IDENTITAS PEMILIK GUDANG 1. Nama Pemilik Gudang 2. Alamat Pemilik Gudang 3. Jalan dan Nomor 4. RT/RW, Desa/Kelurahan 5. Kecamatan 6. Kabupaten/Kota 7. Propinsi 8. No. Telp. dan Fax
: : : : : : : :
...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ......................................................................
IDENTITAS GUDANG 1. Nomor Tanda Daftar Gudang 2. Klasifikasi Gudang 3. Jenis Gudang 4. Lokasi Gudang a. Jalan dan Nomor (bila berada di komplek pertokoan/perkantoran, sebutkan lantai dan ruang) b. RT/RW, Desa/Kelurahan c. Kecamatan, Kabupaten/Kota, Propinsi 5. Luas Gudang 6. Macam dan jenis isi gudang 7. Sarana Gudang a. Listrik b. Air PAM c. Forklif d. Komputerisasi (sebutkan sarana otorisasi gudang)
: ...................................................................... Masa Berlaku : ………….. s/d …………… : A/B/C (pilih salah satu) : gudang tertutup/silo/cold storage/ gudang terbuka/tanki (pilih salah satu) :
: ......................................................................
: : : : : : :
...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ..................................................................... ..................................................................... .....................................................................
: .....................................................................
3
LAMPIRAN
IV.
Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 02/BAPPEBTI/PER-SRG/7/2007 Tanggal : 9 Juli 2007
IDENTITAS LAIN 1. Nomor izin pendirian gudang dari pemerintah daerah setempat (copy terlampir) Nomor SIUPP
: ......................................................................
2. Izin Usaha lain dari instansi teknis
: ......................................................................
Demikian permohonan ini diisi/dibuat dengan sebenarnya. .......................................,20.... Tanda tangan Pengelola Gudang
(Nama Jelas) ...................................... (Jabatan)
*) Pilih salah satu
4
LAMPIRAN
Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 02/BAPPEBTI/PER-SRG/7/2007 Tanggal : 9 Juli 2007
Lampiran 3 dari Model Formulir Nomor : SRG-GD01 DAFTAR ISIAN KETERANGAN KELENGKAPAN GUDANG I. ALAMAT GUDANG
: ...............................................
PEMILIK GUDANG
: ...............................................
II. Klasifikasi Gudang
: Klasifikasi gudang A/B/C *)
III. Daftar sarana dan prasarana Gudang (diisi sesuai dengan hasil penilaian kesesuaian dari lembaga penilaian kesesuaian) NO. JENIS SARANA DAN PRASARANA I.
URAIAN
Persyaratan Umum Akses transportasi
II.
Persyaratan Teknis
A. Konstruksi Bangunan 1.
Kerangka gudang
2.
Atap gudang yang dapat dilengkapi atap pencahayaan Dinding gudang
3.
a. Bahan dinding b.Tinggi dinding 4.
Lantai gudang a. Bahan lantai b. Daya beban lantai c. Tinggi lantai dari tanah
5.
Talang air
6.
Pintu gudang a. Bahan pintu b. Lebar pintu c. Tinggi pintu d. Jumlah pintu e. Panjang kanopi
7.
Jarak ventilasi dari : a. atap b. lantai
8.
Lebar teritis
5
KETERANGAN
LAMPIRAN
NO.
JENIS PRASARANA DAN SARANA
URAIAN
B. Fasilitas Gudang 1.
Identitas pengaturan lorong: a. Lorong pokok b. Lorong silang c. Lorong stapel d. Lorong kebakaran
2.
a. Instalasi air b. Instalasi listrik c. Instalasi telepon d. Instalasi hydrant e. Generator f. Penangkal petir
3.
Saluran air
4.
Letak Kantor atau ruang administrasi
5.
Sistem keamanan a. Ruang jaga b. Alarm/ tanda bahaya c. Pagar
6.
Kamar mandi/ WC
7.
Luas area parkir
8.
Fasilitas sandar dan bongkar muat
C. Peralatan Gudang 1.
Alat timbang bertera sah
2.
Palet kayu/ plastik
3.
Alat Ukur a. Higrometer b. Termometer
6
Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 02/BAPPEBTI/PER-SRG/7/2007 Tanggal : 9 Juli 2007
KETERANGAN
LAMPIRAN
NO.
JENIS PRASARANA DAN SARANA
4.
Tangga stapel
5. 6.
Alat pemadam Kebakaran Kotak P3K dan obat
7.
Alat kebersihan
URAIAN
Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 02/BAPPEBTI/PER-SRG/7/2007 Tanggal : 9 Juli 2007
KETERANGAN
......................, .............................20.... Nama Jelas (...............................................) (Direktur Utama) *) Pilih salah satu
7
LAMPIRAN
Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 02/BAPPEBTI/PER-SRG/7/2007 Tanggal : 9 Juli 2007
MODEL FORMULIR NOMOR: SRG-GD02
KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI NOMOR ……………………………………….. TENTANG PEMBERIAN PERSETUJUAN SEBAGAI GUDANG DALAM SISTEM RESI GUDANG TERHADAP GUDANG ……………………………. YANG TERLETAK DI ……………………………. KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI, Membaca
:
Surat Permohonan Persetujuan sebagai Gudang Dalam Sistem Resi Gudang yang diajukan PT./Koperasi .......……… .Nomor ………… tanggal ...….....;
Menimbang
:
bahwa permohonan Saudara telah memenuhi persyaratan dan atas dasar itu dapat dipertimbangkan untuk diberikan Persetujuan sebagai Gudang dalam Sistem Resi Gudang;
Mengingat
:
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 1997 tentang Perdagangan Berjangka Komoditi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3720); 2. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2006 tentang Sistem Resi Gudang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4630); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2006 tentang Sistem Resi Gudang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4735); 4. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 34/M Tahun 2005 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I di Lingkungan Departemen Perdagangan; 5. Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 16/M-DAG/PER/3/2006 tentang Penataan dan Pembinaan Pergudangan; 6. Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor 02/BAPPEBTI/PER-SRG/7/2007 tentang Persyaratan dan Tata Cara Untuk Memperoleh Persetujuan Sebagai Gudang Dalam Sistem Resi Gudang; MEMUTUSKAN:
Menetapkan
:
KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI TENTANG PEMBERIAN PERSETUJUAN SEBAGAI GUDANG DALAM SISTEM RESI GUDANG TERHADAP GUDANG YANG TERLETAK DI ………….....…………………… . 8
LAMPIRAN
Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 02/BAPPEBTI/PER-SRG/7/2007 Tanggal : 9 Juli 2007
Pasal 1 Memberikan Persetujuan sebagai Gudang dalam Sistem Resi Gudang terhadap Gudang yang beralamat di .......……...…… yang masuk ke dalam klasifikasi Gudang (A, B, atau C) untuk menyimpan barang berupa .......................... . Pasal 2 Persetujuan ini berlaku selama Gudang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 masih dipergunakan sebagai Gudang dalam Sistem Resi Gudang. Pasal 3 Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,
…………………………….
Tembusan: 1. Menteri Perdagangan RI; 2. Sekretaris Jenderal Departemen Perdagangan; 3. Inspektur Jenderal Departemen Perdagangan; 4. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri; 5. Direktur Jenderal Perdagangan Luar Negeri; 6. Para Pejabat Eselon II di lingkungan Bappebti; 7. Kepala Dinas Perdagangan setempat; 8. Pertinggal.
9
LAMPIRAN
Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 02/BAPPEBTI/PER-SRG/7/2007 Tanggal : 9 Juli 2007
MODEL FORMULIR NOMOR: SRG-GD03 Jakarta,
Nomor
:
Lampiran
: ---
Perihal
: Penolakan terhadap Permohonan Persetujuan sebagai Gudang dalam Sistem Resi Gudang
...........................20....
Kepada Yth. ……………………. Di ...............................
Menunjuk surat Saudara Nomor: ...................... tanggal ........................ perihal ..................................., setelah meneliti permohonan Saudara, dengan ini diputuskan bahwa permohonan Saudara ditolak karena tidak memenuhi persyaratan sebagai berikut: 1. ............................................................................................................. 2. ............................................................................................................. 3. ............................................................................................................. Demikianlah agar Saudara maklum. KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,
.........................................
Tembusan: 1. Menteri Perdagangan RI; 2. Sekretaris Jenderal Departemen Perdagangan; 3. Inspektur Jenderal Departemen Perdagangan; 4. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri; 5. Direktur Jenderal Perdagangan Luar Negeri; 6. Para Pejabat Eselon II di lingkungan Bappebti; 7. Kepala Dinas Perdagangan setempat; 8. Pertinggal.
10
LAMPIRAN
Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 02/BAPPEBTI/PER-SRG/7/2007 Tanggal : 9 Juli 2007
MODEL FORMULIR NOMOR: SRG-GD05 Nomor
:
Jakarta,
Lampiran
: ---
Perihal
: Laporan Perubahan ........... *)
...........................20......
Kepada Yth. Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi di Jakarta
Dengan ini kami sampaikan laporan perubahan keterangan kelengkapan Gudang yang kami gunakan. Melengkapi pemberitahuan ini, kami lampirkan perubahan keterangan kelengkapan gudang kami. Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Pelapor,
(Nama Jelas) ......................................... (Jabatan)
Tembusan: 1. Menteri Perdagangan RI; 2. Sekretaris Jenderal Departemen Perdagangan; 3. Inspektur Jenderal Departemen Perdagangan; 4. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri; 5. Direktur Jenderal Perdagangan Luar Negeri; 6. Para Pejabat Eselon II di lingkungan Bappebti; 7. Kepala Dinas Perdagangan setempat; 8. Pertinggal.
*) Isi sesuai dengan perubahan yang akan dilaporkan
11
LAMPIRAN
Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 02/BAPPEBTI/PER-SRG/7/2007 Tanggal : 9 Juli 2007
Lampiran dari Model Formulir Nomor : SRG-GD04 DAFTAR ISIAN LAPORAN PERUBAHAN KELENGKAPAN PERSYARATAN SEBAGAI GUDANG DALAM SISTEM RESI GUDANG *) I.
II.
III.
IDENTITAS PERUSAHAAN 1. Nama perusahaan 2. Alamat Perusahaan 3. Jalan dan Nomor 4. RT/RW, Desa/Kelurahan 5. Kecamatan 6. Kabupaten/Kota 7. Propinsi 8. No. Telp. dan Fax 9. Jenis Kegiatan Usaha 10.Nomor SIUPP
: : : : : : : : : :
...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ......................................................................
IDENTITAS PEMILIK GUDANG 1. Nama Pemilik Gudang 2. Alamat Pemilik Gudang 3. Jalan dan Nomor 4. RT/RW, Desa/Kelurahan 5. Kecamatan 6. Kabupaten/Kota 7. Propinsi 8. No. Telp. dan Fax
: : : : : : : :
...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ......................................................................
IDENTITAS GUDANG 1. Nomor Tanda Daftar Gudang 2. Klasifikasi Gudang 3. Jenis Gudang 4. Lokasi Gudang a. Jalan dan Nomor (bila berada di komplek pertokoan/perkantoran, sebutkan lantai dan ruang) b. RT/RW, Desa/Kelurahan c. Kecamatan, Kabupaten/Kota, Propinsi 5. Luas Gudang 6. Macam dan jenis isi gudang 7. Sarana Gudang a. Listrik b. Air PAM c. Forklif d. Komputerisasi (sebutkan sarana otorisasi gudang)
: ..................................................................... Masa Berlaku : ………….. s/d …………… : A/B/C (pilih salah satu) : gudang tertutup/silo/cold storage/ gudang terbuka/tanki (pilih salah satu) : ....................................................................
: ......................................................................
: : : : : : :
...................................................................... ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... .....................................................................
: .....................................................................
12
LAMPIRAN
IV.
V.
Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 02/BAPPEBTI/PER-SRG/7/2007 Tanggal : 9 Juli 2007
IDENTITAS LAIN 1. Nomor izin pendirian gudang a. dari pemerintah daerah setempat (copy terlampir) b. Nomor SIUPP
: ...................................................................... : ......................................................................
2. Izin Usaha lain dari instansi teknis
: ......................................................................
KETERANGAN KELENGKAPAN GUDANG (DIISI SESUAI DENGAN SERTIFIKAT UNTUK GUDANG DARI LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN) NO. I.
JENIS SARANA DAN PRASARANA Persyaratan Umum Akses transportasi
II.
Persyaratan Teknis
A. Konstruksi Bangunan 1.
Kerangka gudang
2.
Atap gudang yang dapat dilengkapi atap pencahayaan
3.
Dinding gudang a. Bahan dinding b.Tinggi dinding
4.
Lantai gudang a. Bahan lantai b. Daya beban lantai c. Tinggi lantai dari tanah
5.
Talang air
6.
Pintu gudang a. Bahan pintu b. Lebar pintu c. Tinggi pintu d. Jumlah pintu e. Panjang kanopi
7.
Jarak ventilasi dari : a. atap b. lantai
8.
Lebar teritis 13
URAIAN
KETERANGAN
LAMPIRAN
NO. JENIS SARANA DAN PRASARANA B. Fasilitas Gudang 1.
Identitas pengaturan lorong: a. Lorong pokok b. Lorong silang c. Lorong stapel d. Lorong kebakaran
2.
a. Instalasi air b. Instalasi listrik c. Instalasi telepon d. Instalasi hydrant e. Generator f. Penangkal petir
3.
Saluran air
4.
Letak Kantor atau ruang administrasi
5.
Sistem keamanan a. Ruang jaga b. Alarm/ tanda bahaya c. Pagar
6.
Kamar mandi/ WC
7.
Luas area parkir
8.
Fasilitas sandar dan bongkar muat
C. Peralatan Gudang 1.
Alat timbang bertera sah
2.
Palet kayu/ plastik
3.
Alat Ukur a. Higrometer b. Termometer
14
Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 02/BAPPEBTI/PER-SRG/7/2007 Tanggal : 9 Juli 2007
URAIAN
KETERANGAN
LAMPIRAN
NO.
JENIS SARANA DAN PRASARANA
4.
Tangga stapel
5. 6.
Alat pemadam Kebakaran Kotak P3K dan obat
7.
Alat kebersihan
Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 02/BAPPEBTI/PER-SRG/7/2007 Tanggal : 9 Juli 2007
URAIAN
KETERANGAN
Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya. ........................................20.... Tanda tangan Pengelola Gudang,
(Nama Jelas) (......................................) (Jabatan) *) Diisi hanya keterangan yang berubah
15
