Nomor :..., Lampiran : Perihal : Permohonan Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang

LAMPIRAN Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 04/BAPPEBTI/PER-SRG/7/2007 Tanggal : 9 Juli 2007

MODEL FORMULIR NOMOR: SRG-LPK01 Nomor Lampiran Perihal

: : :

............... , ...........................20.... Permohonan Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang ……………………………………

Kepada Yth. Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi di JAKARTA

Bersama ini kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku Kepala/ Direktur Utama Lembaga Penilaian Kesesuaian …………… bertindak untuk dan atas nama ……………….................... mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut: 1. Daftar Kelengkapan Dokumen Dalam Rangka Permohonan Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian (Lampiran 1 dari Model Formulir Nomor SRG-LPK01); 2. Daftar Isian Permohonan Persetujuan Sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian (Lampiran 2 dari Model Formulir Nomor SRG-LPK01). Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

..........................................,20...... Pemohon,

(Nama Jelas) ............................................... (Kepala/Direktur Utama)*) *) Pilih salah satu

1


Lampiran 1 dari Model Formulir Nomor : SRG-LPK01 DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN DALAM RANGKA PERMOHONAN PERSETUJUAN SEBAGAI LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN DALAM SISTEM RESI GUDANG

No 1. 2. 3. 4. 5.

Dokumen fotokopi dokumen legalitas hukum Lembaga Penilaian Kesesuaian; struktur organisasi dan daftar personil Lembaga Penilaian Kesesuaian; daftar laboratorium yang relevan (bila ada); sertifikat akreditasi termasuk ruang lingkup akreditasinya; contoh sertifikat penilaian kesesuaian.

2

Ada

Tidak Ada


Lampiran 2 dari Model Formulir Nomor : SRG-LPK01 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN PERSETUJUAN SEBAGAI LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN DALAM SISTEM RESI GUDANG 1. 2. 3. 4.

5. 6.

7.

8.

Nama Pemohon Nomor identitas (KTP/Paspor)*) Jabatan Pemohon Alamat Pemohon

Nama Lembaga Penilaian Kesesuaian Alamat Lembaga Penilaian Kesesuaian

Nomor Telepon, e-mail dan Faksimili Ruang Lingkup Penilaian Kesesuaian Yang Dimiliki

: ................................................................................ : ................................................................................ : ................................................................................ : ................................................................................ ................................................................................ (Nama jalan & Nomor) ..................................... (Kota & Kode Pos) : ................................................................. : ................................................................. ................................................................. (Nama jalan & Nomor) ..................................... (Kota & Kode Pos) : .................................................................

:.................................................................. ................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................

..........................................,20...... Pemohon, (Cap Perusahaan) (Nama Jelas) ............................................... (Kepala/Direktur Utama)*)

*) Pilih salah satu 3


MODEL FORMULIR NOMOR: SRG-LPK02 KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI NOMOR ……………………………………….. TENTANG PERSETUJUAN SEBAGAI LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN DALAM SISTEM RESI GUDANG KEPADA ……………………………. KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI, Membaca

: Surat Permohonan Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang yang diajukan Lembaga Penilaian Kesesuaian ...……………........ Nomor …………… tanggal ……………;

Menimbang

: bahwa permohonan Saudara telah memenuhi persyaratan dan atas dasar itu dapat dipertimbangkan untuk diberikan Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 1997 tentang Perdagangan Berjangka Komoditi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3720); 2. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2006 tentang Sistem Resi Gudang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4630); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 102 Tahun 2000 tentang Standardisasi Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 199, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4020); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2006 tentang Sistem Resi Gudang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4735); 5. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 34/M Tahun 2005 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I di Lingkungan Departemen Perdagangan; 6. Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor 04/BAPPEBTI/PER-SRG/07/2007 tentang Persyaratan dan Tata Cara Untuk Memperoleh Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian;

4


MEMUTUSKAN: Menetapkan

:

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI TENTANG PERSETUJUAN SEBAGAI LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN DALAM SISTEM RESI GUDANG KEPADA ……………………………. Pasal 1 Memberikan Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang kepada ................... (nama lengkap Lembaga Penilaian Kesesuaian) dengan alamat di .........…… (alamat lengkap Lembaga Penilaian Kesesuaian) dan penanggung jawab ............. jabatan ............... Pasal 2 Persetujuan ini berlaku selama pihak yang bersangkutan masih aktif menjalankan kegiatan sesuai fungsinya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1. Pasal 3 Keputusan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,

…………………………….

Tembusan: 1. Menteri Perdagangan RI; 2. Sekretaris Jenderal Departemen Perdagangan; 3. Inspektur Jenderal Departemen Perdagangan; 4. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri; 5. Direktur Jenderal Perdagangan Luar Negeri; 6. Para Pejabat Eselon II di lingkungan Bappebti; 7. Kepala Dinas Perdagangan setempat; 8. Pertinggal.

5



: : --: Penolakan terhadap Permohonan Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian

Jakarta, ...........................20.... Kepada Yth. ……………………. di ...............................

Menunjuk surat Saudara Nomor: ...................... tanggal ........................ perihal ..................................., setelah meneliti permohonan Saudara, dengan ini diputuskan bahwa permohonan Saudara ditolak karena tidak memenuhi persyaratan sebagai berikut: 1. ............................................................................................................. 2. ............................................................................................................. 3. ............................................................................................................. Demikianlah agar Saudara maklum. KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,

.........................................

Tembusan: 1. Menteri Perdagangan RI; 2. Sekretaris Jenderal Departemen Perdagangan; 3. Inspektur Jenderal Departemen Perdagangan; 4. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri; 5. Direktur Jenderal Perdagangan Luar Negeri; 6. Para Pejabat Eselon II di lingkungan Bappebti; 7. Kepala Dinas Perdagangan setempat; 8. Pertinggal.

6



: : --: Permohonan Perubahan Nama dan/atau Alamat *) Lembaga Penilaian Kesesuaian ........................................................

Jakarta, ...........................20.... Kepada Yth. Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi di JAKARTA

Dengan ini kami sampaikan laporan perubahan nama dan/atau alamat*) Lembaga Penilaian Kesesuaian ............. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut: 1. Daftar Kelengkapan Dokumen Dalam Rangka Perubahan Nama dan/atau Alamat *) Lembaga Penilaian Kesesuaian (Lampiran 1 dari Model Formulir Nomor SRG-LPK04); 2. Daftar Isian Laporan Dalam Rangka Perubahan Nama dan/atau Alamat *) Lembaga Penilaian Kesesuaian (Lampiran 2 dari Model Formulir Nomor SRG-LPK04). Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

......................, .......................20..... Pelapor (Nama Jelas) ............................................... (Kepala/Direktur Utama)*) Tembusan: 1. Menteri Perdagangan RI; 2. Sekretaris Jenderal Departemen Perdagangan; 3. Inspektur Jenderal Departemen Perdagangan; 4. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri; 5. Direktur Jenderal Perdagangan Luar Negeri; 6. Para Pejabat Eselon II di lingkungan Bappebti; 7. Kepala Dinas Perdagangan setempat; 8. Pertinggal.

*) Pilih salah satu

7


Lampiran 1 dari Model Formulir Nomor : SRG-LPK04 DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN DALAM RANGKA PERUBAHAN NAMA DAN/ATAU ALAMAT*) LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN

No 1. 2. 3. 4. 5.

Dokumen fotokopi dokumen legalitas hukum Lembaga Penilaian Kesesuaian; struktur organisasi dan daftar personil Lembaga Penilaian Kesesuaian; daftar laboratorium yang relevan (bila ada); sertifikat akreditasi termasuk ruang lingkup akreditasinya; contoh sertifikat penilaian kesesuaian.

*) Pilih salah satu

8

Ada

Tidak Ada


Lamipran 2 dari Model Formulir Nomor : SRG-LPK04 DAFTAR ISIAN LAPORAN PERUBAHAN NAMA DAN/ATAU ALAMAT *) LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN 1. 2. 3. 4.

Nama Pelapor Nomor identitas (KTP/Paspor)*) Jabatan Pelapor Alamat Pelapor

5.

Nama Perusahaan

6.

Nomor Pokok Wajib Pajak

7.

Alamat Perusahaan

8.

Nomor Telepon, e-mail dan Faksimili

: ................................................................. : .............................................................. : ................................................................. : ................................................................. ................................................................. (Nama jalan & Nomor) ..................................... (Kota & Kode Pos) : Lama................................................................. Baru.................................................................. : ................................................................. : Lama ................................................................. Baru...................................................................

: Lama ................................................................. Baru....................................................................

..........................................,20...... Pemohon,

(Nama Jelas) ............................................... (Jabatan)

*) Pilih salah satu

9


MODEL FORMULIR NOMOR: SRG-LPK05

Nomor Lampiran Perihal

: : --: Laporan Perubahan Pengurus Lembaga Penilaian Kesesuaian ........................................................


Bersama ini kami yang bertanda tangan di bawah ini yang bertindak untuk dan atas nama Lembaga Penilaian Kesesuaian..................... menyampaikan laporan perubahan pengurus Lembaga Penilaian Kesesuaian .................. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut: 1. Daftar Kelengkapan Dokumen Dalam Rangka Perubahan Pengurus Lembaga Penilaian Kesesuaian (Lampiran 1 dari Model Formulir Nomor SRG-LPK05); 2. Daftar Isian Laporan Dalam Rangka Perubahan Nama Pengurus Lembaga Penilaian Kesesuaian (Lampiran 2 dari Model Formulir Nomor SRG-LPK05). Demikian laporan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pelapor,

(Nama Jelas) .............................................. (Jabatan)

10


Lampiran 1 dari Model Formulir Nomor : SRG-LPK05 DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN LAPORAN PERUBAHAN PENGURUS LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN

No 1. 2.

Dokumen fotokopi dokumen legalitas hukum Lembaga Penilaian Kesesuaian; struktur organisasi dan daftar personil Lembaga Penilaian Kesesuaian.

11

Ada

Tidak Ada


Lampiran 2 dari Model Formulir Nomor : SRG-LPK05 DAFTAR ISIAN LAPORAN DALAM RANGKA PERUBAHAN PENGURUS LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7.

8.


Nama Perusahaan Nomor Pokok Wajib Pajak Modal:**) a. Modal Dasar

: ................................................................. : .............................................................. : ................................................................. : ................................................................. ................................................................. (Nama jalan & Nomor) ..................................... (Kota & Kode Pos) : ................................................................. : . . .: .................................................................

b. Modal Disetor

: .................................................................

Alamat Perusahaan

: ................................................................. ................................................................. (Nama jalan & Nomor) ..................................... (Kota & Kode Pos)

9.Nomor Telepon, e-mail dan Faksimili

: ................................................................. .........................., ......................20.... Pemohon, (Nama Jelas) ............................................... (Kepala/Direktur Utama)*)

*) Pilih salah satu **) Tidak perlu apabila Lembaga Penilaian Kesesuaian berupa lembaga negara.

12



: : --: Laporan Perubahan Ruang Lingkup Penilaian Kesesuaian dari Lembaga Penilaian Kesesuaian


Dengan ini kami sampaikan laporan Perubahan Ruang Lingkup Penilaian Kesesuaian dari Lembaga Penilaian Kesesuaian ................. . Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut: 1. Daftar Kelengkapan Dokumen Dalam Rangka Perubahan Ruang Lingkup Lembaga Penilaian Kesesuaian (Lampiran 1 dari Model Formulir Nomor SRG-LPK06); 2. Daftar Isian Laporan Dalam Rangka Perubahan Ruang Lingkup Lembaga Penilaian Kesesuaian (Lampiran 2 dari Model Formulir Nomor SRG-LPK06). Demikian laporan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

......................, .......................20..... Pelapor, (Nama Jelas) ............................................... (Kepala/Direktur Utama)*) Tembusan: 1. Menteri Perdagangan RI; 2. Sekretaris Jenderal Departemen Perdagangan; 3. Inspektur Jenderal Departemen Perdagangan; 4. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri; 5. Direktur Jenderal Perdagangan Luar Negeri; 6. Para Pejabat Eselon II di lingkungan Bappebti; 7. Kepala Dinas Perdagangan setempat; 8. Pertinggal.

*) Pilih salah satu

13


Lampiran 1 dari Model Formulir Nomor : SRG-LPK06 DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN DALAM RANGKA LAPORAN PERUBAHAN RUANG LINGKUP PENILAIAN KESESUAIAN DARI LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN

No 1. 2. 3. 4.

Dokumen struktur organisasi dan daftar personil Lembaga Penilaian Kesesuaian; daftar laboratorium yang relevan (bila ada); sertifikat akreditasi termasuk ruang lingkup akreditasinya; contoh sertifikat penilaian kesesuaian.

14

Ada

Tidak Ada


Lampiran 2 dari Model Formulir Nomor : SRG-LPK06 DAFTAR ISIAN LAPORAN DALAM RANGKA PERUBAHAN RUANG LINGKUP PENILAIAN KESESUAIAN DARI LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN (DIISI SESUAI DENGAN AKREDITASI DARI KOMITE AKREDITASI NASIONAL) 1. 2. 3. 4.

5. 6.

7. 8.

9.


: ................................................................. : ................................................................. : ................................................................. : ................................................................. ................................................................. (Nama jalan & Nomor) ..................................... (Kota & Kode Pos)

Nama Lembaga Penilaian Kesesuaian : ................................................................. Alamat Perusahaan : ................................................................. ................................................................. (Nama jalan & Nomor) ..................................... (Kota & Kode Pos) Nomor Telepon dan Faksimili : ................................................................. Ruang Lingkup Penilaian Kesesuaian Sebelum Perubahan : .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. Ruang Lingkup Penilaian Kesesuaian Setelah Perubahan : .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. ..........................................,20...... Pemohon, (Cap Perusahaan) (Nama Jelas) ............................................... (Jabatan)

*) Pilih salah satu 15

Nomor :..., Lampiran : Perihal : Permohonan Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang

Recommend Documents