SALINAN LAMPIRAN II : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA NOMOR : 62 TANGGAL : 10 Nopember 2016 TENTANG TATA CARA PEMUNGUTAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN FORM SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH SKRD Surat Ketetapan Retribusi Daerah Masa Retribusi : ……………
KOP DINAS / BADAN
Tahun
: …………….
Nama
: …………………………………………………………………………................
Alamat
: …………………………………………………………………………………….
NPWRD
No
No. Urut
:
BAPL / No. Berkas
: …………………………………………………………………………………….
Tanggal Jatuh Tempo
: …………………………………………………………………………………….
Ayat
Jenis Retribusi Daerah
Jumlah (Rp)
Retribusi Izin Gangguan Jumlah Ketetapan Pokok Jumlah Sanksi : a. Bunga b. Kenaikan. Jumlah Keseluruhan Dengan Huruf PERHATIAN 1. Harap penyetoran dilakukan melalui Teller Bankaltim di Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kota Samarinda (Bankaltim) dengan Rekening No. ………… A/n. KEWAJIBAN SEGERA, RETRIBUSI BPPTSP menggunakan SKRD ini. Apabila SKRD ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak SKRD ini diterima dikenakan 2. sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) per bulan Samarinda, ……………….....Tahun ……… An. Wali Kota Kepala Badan
Penyetor
( ………………….)
( N a
m a) NIP. -------------------------------------------------------gunting disini -----------------------------------------------------------------------------RUANG UNTUK TERAAN KAS REGISTER / TANDA TANGAN / CAP BKP No. SKRD
TANDA TERIMA No. BAPL / No. Berkas NAMA : Alamat NPWRD :
: : Samarinda, ……………..Tahun Yang Menerima (
)
Ditetapkan di Samarinda pada tanggal 10 Nopember 2016 WALIKOTA SAMARINDA, ttd H. SYAHARIE JA’ANG
: …………
LAMPIRAN II : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA NOMOR : 62 TANGGAL : 10 Nopember 2016 TENTANG TATA CARA PEMUNGUTAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN FORM SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH SKRD Surat Ketetapan Retribusi Daerah Masa Retribusi : …………… Tahun : …………….
Pemerintah Kota Samarinda Kecamatan ……………….. Jln. ……………………………………. Telp. (0541) …………………………... Nama
: …………………………………………………………………………................
Alamat
: …………………………………………………………………………………….
NPWRD
No
No. Urut
:
BAPL / No. Berkas
: …………………………………………………………………………………….
Tanggal Jatuh Tempo
: …………………………………………………………………………………….
Ayat
Jenis Retribusi Daerah
Jumlah (Rp)
Retribusi Izin Gangguan Jumlah Ketetapan Pokok Jumlah Sanksi : a. Bunga b. Kenaikan. Jumlah Keseluruhan Dengan Huruf PERHATIAN 1. Harap penyetoran dilakukan melalui Bankaltim dengan Rekening No. …………… A/n. KEWAJIBAN SEGERA, RETRIBUSI BPPTSP menggunakan SKRD ini. 2. Apabila SKRD ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak SKRD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) per bulan Samarinda, ……………….....Tahun ……… An. Wali Kota Camat,
Penyetor
( ………………….)
( N a
m a) NIP. -------------------------------------------------------gunting disini -----------------------------------------------------------------------------RUANG UNTUK TERAAN KAS REGISTER / TANDA TANGAN / CAP BKP No. SKRD No. BAPL / No. Berkas NAMA : Alamat NPWRD :
:
TANDA TERIMA
: Samarinda, ……………..Tahun Yang Menerima
(
)
Ditetapkan di Samarinda pada tanggal 10 Nopember 2016 WALIKOTA SAMARINDA, ttd H. SYAHARIE JA’ANG
: …………
LAMPIRAN III : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA NOMOR : 62 TANGGAL : 10 Nopember 2016 TENTANG TATA CARA PEMUNGUTAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN FORM SURAT SETORAN RETRIBUSI DAERAH PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
SSRD (SURAT SETORAN RETRIBUSI DAERAH)
KOP DINAS / BADAN
Nama : …………………………………………………,,,……………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………. NPWRD Menyetor berdasarkan *)
Masa Retribusi No
: :
SKRD
STRD
SKRD SKRDT SK Keberatan SKRD
SK Pembetulan Lain-lain
: ………………………………. Tahun : …………………………. No. Urut : ……………………………..
Ayat
Jenis Retribusi
Jumlah (Rp)
Izin Gangguan
Bunga 2 % x Bulan Sanksi Administrasi Jumlah Setoran Retribusi Dengan huruf Ruang untukTeraan/Kas Register/Tanda Tangan Petugas Penerima
Tanggal
Diterima oleh : PetugasTempat Pembayaran :
Tanda Tangan
:
Nama Terang
:
Samarinda, Tahun Penyetor
(……………..)
*) Beritanda V pada kotak sesuai dengan ketetapan yang dimiliki
Ditetapkan di Samarinda pada tanggal 10 Nopember 2016 WALIKOTA SAMARINDA, ttd H. SYAHARIE JA’ANG
LAMPIRAN III : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA NOMOR : 62 TANGGAL : 10 Nopember 2016 TENTANG TATA CARA PEMUNGUTAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN FORM SURAT SETORAN RETRIBUSI DAERAH SSRD (SURAT SETORAN RETRIBUSI DAERAH)
PEMERINTAH KOTA SAMARINDA KECAMATAN ……………. Jln. ……….. Telp. …………..
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………. NPWRD Menyetor berdasarkan *)
Masa Retribusi No
: :
SKRD
STRD
SKRD SKRDT SK Keberatan SKRD
SK Pembetulan Lain-lain
: ………………………………. Tahun : …………………………. No. Urut : ……………………………..
Ayat
Jenis Retribusi
Jumlah (Rp)
Izin Gangguan
Bunga 2 % x Bulan Sanksi Administrasi Jumlah Setoran Retribusi Dengan huruf Ruang untukTeraan/Kas Register/Tanda Tangan Petugas Penerima
Tanggal
Diterima oleh : PetugasTempat Pembayaran :
Tanda Tangan
:
Nama Terang
:
Samarinda, Tahun Penyetor
(……………..)
*) Beritanda V pada kotak sesuai dengan ketetapan yang dimiliki
Ditetapkan di Samarinda pada tanggal 10 Nopember 2016 WALIKOTA SAMARINDA, ttd H. SYAHARIE JA’ANG
LAMPIRAN IV : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA NOMOR : 62 TANGGAL : 10 Nopember 2016 TENTANG TATA CARA PEMUNGUTAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN SURAT TAGIHAN RETRIBUSI DAERAH
KOP DINAS BADAN Jln.
No. Urut
Masa Retribusi: …………… Tahun : ……………
Nama
: …………………………………………………………………………..............
Alamat
: …………………………………………………………………………………….
NPWRD
:
Tanggal Jatuh Tempo I.
STRD Surat Tagihan Retribusi Daerah
:
Berdasarkan Pasal 160 Undang-undang RI Nomor 28 Tahun 2009. telah dilakukan penelitian dan / atau pemeriksaan atau berdasarkan keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban : Ayat Retribusi : Nama Retribusi
:
II. Dari penelitian dan ataupemeriksaan tersebut di atas, penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut : 1. 2. 3.
Retribusi yang kurang dibayar Sanksi administrasi : a. Bunga Pasal ………… Jumlah yang masih harus dibayar ( 1 + 2a )
Rp. Rp. Rp.
Dengan Huruf PERHATIAN 1. Harap penyetoran dilakukan melalui atau Kas Daerah (Bankaltim)dengan Rekening No. ……… A/n. KEWAJIBAN SEGERA, RETRIBUSI BPPTSP dengan menggunakan SuratTagihan Retribusi Daerah (STRD). 2. Apabila STRD init idak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak STRD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) per bulan Samarinda, ……………….....Tahun ……… An. Wali Kota Kepala Badan ( N a m a) NIP. -------------------------------------------------------guntingdisini -----------------------------------------------------------------------------No. STRD: ………… TANDA TERIMA NPWRD : NAMA : Alamat : Samarinda, Tahun Yang Menerima (
)
Ditetapkan di Samarinda pada tanggal 10 Nopember 2016 WALIKOTA SAMARINDA, ttd H. SYAHARIE JA’ANG
LAMPIRAN IV : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA NOMOR : 62 TANGGAL : 10 Nopember 2016 TENTANG TATA CARA PEMUNGUTAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN SURAT TAGIHAN RETRIBUSI DAERAH Pemerintah Kota Samarinda Kecamatan …….. Jln. Telp. …………..
STRD Surat Tagihan Retribusi Daerah Masa Retribusi: …………… Tahun
: …………….
Nama
: …………………………………………………………………………..............
Alamat
: …………………………………………………………………………………….
NPWRD
:
Tanggal Jatuh Tempo
No. Urut
:
III. Berdasarkan Pasal 160 Undang-undang RI Nomor 28 Tahun 2009 telah dilakukan penelitian dan / atau pemeriksaan atau berdasarkan keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban : Ayat Retribusi : Nama Retribusi
:
IV. Dari penelitian dan ataupemeriksaan tersebut di atas, penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut : 1. 2. 3.
Retribusi yang kurang dibayar Sanksi administrasi : b. Bunga Pasal ……………. Jumlah yang masih harus dibayar ( 1 + 2a )
Rp. Rp. Rp.
Dengan Huruf PERHATIAN 1. Harap penyetoran dilakukan melalui Kas Daerah (Bankaltim) dengan Rekening No. …………… A/n. KEWAJIBAN SEGERA, RETRIBUSI BPPTSPdengan menggunakan SuratTagihan Retribusi Daerah (STRD). 2. Apabila STRD init idak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak STRD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) per bulan Samarinda, ……………….....Tahun ……… An. Wali Kota Camat,
( N a m a) NIP. -------------------------------------------------------guntingdisini -----------------------------------------------------------------------------No. STRD: ………… TANDA TERIMA NPWRD : NAMA : Alamat : Samarinda, Tahun Yang Menerima (
)
Ditetapkan di Samarinda pada tanggal 10 Nopember 2016 WALIKOTA SAMARINDA, ttd H. SYAHARIE JA’ANG
LAMPIRAN V : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA NOMOR : 62 TANGGAL : 10 Nopember 2016 TENTANG TATA CARA PEMUNGUTAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN SURAT TEGURAN/SURAT PERINGATAN KOP BADAN / DINAS
NPWRD *)
:
KepadaYth. …………………………………………………. di ……………………………………... Nomor :
SURAT TEGURAN
Menurutpembukuan kami, hinggasaatiniSaudaramasihmempunyaitunggakanRetribusi Daerah sebagaiberikut : Jenis Retribusi
Tahun
Nomor & Tanggal SKRD, SKRDT, STRD, SKKeberatan, SK Pembetulan *)
Tanggal Jatuh Tempo
Jumlah Tagihan (Rp)
Retribusi Izin Gangguan
Jumlah Dengan Huruf : ( …………………………………………………………………………………………………………………………………) Untuk mencegah tindakan penagihan dengan Surat Paksa berdasarkan Undang-undang Nomor 28 Tahun 2009, maka dimohon kepada Saudara agar dapat rmelunasi jumlah Tunggakan dalam waktu 7 (Tujuh) hari setelah Surat Teguran ini diterima. Dalam hal Saudara telah melunasi Tunggakan tersebut di atas, dimohon agar Saudara segera melaporkan kepada kami. Samarinda,………………………………….Tahun………… An. Wali Kota Kepala Badan,
…………………………………………………
Ditetapkan di Samarinda Pada tanggal 10 Nopember 2016 WALIKOTA SAMARINDA, ttd H. SYAHARIE JA’ANG
LAMPIRAN V : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA NOMOR : 62 TANGGAL : 10 Nopember 2016 TENTANG TATA CARA PEMUNGUTAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN
PEMERINTAH KOTA SAMARINDA KECAMATAN …………………..…………………….. Jln. ……………………………………………………… Telp. (0541) …………………………… NPWRD *)
:
KepadaYth. …………………………………………………. di ……………………………………... SURAT TEGURAN Nomor : Menurutpembukuan kami, hinggasaatiniSaudaramasihmempunyaitunggakanRetribusi Daerah sebagaiberikut : Jenis Retribusi
Tahun
Nomor & Tanggal SKRD, SKRDT, STRD, SKKeberatan, SK Pembetulan *)
Tanggal Jatuh Tempo
Jumlah Tagihan (Rp)
Retribusi Izin Gangguan
Jumlah Dengan Huruf : ( ………………………………………………………………………………………………………………………………) Untuk mencegah tindakan penagihan dengan Surat Paksa berdasarkan Undang-undang Nomor 28 Tahun 2009, maka dimohon kepada Saudara agar dapat rmelunasi jumlah Tunggakan dalam waktu 7 (Tujuh) hari setelah Surat Teguran ini diterima. Dalam hal Saudara telah melunasi Tunggakan tersebut di atas, dimohon agar Saudara segera melaporkan kepada kami. Samarinda,………………………………….Tahun………… An. Wali Kota, Camat,
*) Coret yang tidakperlu
………………………………………………… NIP.
Ditetapkan di Samarinda Pada tanggal 10 Nopember 2016 WALIKOTA SAMARINDA ttd H. SYAHARIE JA’ANG Diundangkan di Samarinda pada tanggal 10 Nopember 2016 Pj. SEKRETARIS DAERAH KOTA SAMARINDA, ttd H. HERMANTO BERITA DAERAH KOTA SAMARINDA TAHUN 2016 NOMOR 62. Salinan Sesuai dengan aslinya Sekretariat Daerah Kota Samarinda Kepala Bagian Hukum
A. Fydayeen, SH Nip. 19700202 199603 1 002
