Nitrobřišní tlak u kriticky nemocných kompartment syndrom. Igor Satinský Mezioborová jednotka intenzivní péče Nemocnice Havířov

Nitrobřišní tlak u kriticky nemocných – kompartment syndrom Igor Satinský Mezioborová jednotka intenzivní péče Nemocnice Havířov

Obsah sdělení • • • • •

definice příčiny a následky monitorace terapie novinky

Nitrobřišní tlak (IAP) • norma: 5 – 7 mmHg • hydraulický systém • hodnoty závislé – – – –

poloze BMI nárůstu objemu závislost na čase

Nitrobřišní tlak (IAP) • norma: < 5 – 7 mmHg • hydraulický systém • hodnoty závislé – – – –


Nitrobřišní tlak (IAP) • norma: < 5 – 7 mmHg • hydraulický systém • hodnoty závislé – – – –


Nitrobřišní hypertenze (IAH) • IAH: IAP ≥ 12 mmHg – – – –

I. st.: II. st.: III. st.: IV. st.:

12 – 15 mmHg 16 – 20 mmHg 21 – 25 mmHg > 25 mmHg




nitrobřišní kompartment syndrom (ACS) • primární • sekundární • rekurentní




břišní perfúzní tlak (APP) • APP ═ MAP – IAP • APP > 60 mmHg

Mají všichni zdraví stejný IAP? • v břišní dutině je podtlak Wagoner, 1926, Am J Med Sci, Overholt, 1931, Arch Surg

• IAP je po operacích 3 – 15 mmHg Kron, 1984, Ann Surg

• 3 faktory ovlivňující IAP: – gravitace – stejnoměrná komprese – střižné síly Loring, 1994, J Appl Physiol

• koncept „břicho jako hydraulický systém“ Tzelepis, 1996, J Appl Physiol

Vliv obezity • pozitivní korelace mezi IAP a SAD – BMI: 24 kg/m2 → 5,1 ± 1,2 mmHg – BMI: 52 kg/m2 → 13,2 ± 0,5 mmHg Sugerman, 1997, J Intern Med

• normální hodnoty u obézních: IAP ═ 7 – 14 mmHg

Vliv PEEP

• zvyšování PEEP do 15 cm H2O nemá vliv na IAP Sussman, 1991, South Med J

• IAP do 12 mmHg a PEEP do 15 cm H2O – minimální zvýšení IAP: Δ PEEP 0,9 – 1,6 mmHg Malbrain, 2000, Ferrer, 2008, Ashraf, 2008

• u pacientů s IAP > 12 mmHg: vliv PEEP narůstá Gattinoni, 1998, Am J Respir Crit Care Med

Vliv pozice těla • elevace trupu X supinační poloha • elevace trupu na 30° a na 45° → zvýšení IAP o 4 mmHg a 9 mmHg • vzít na zřetel u pacientů s IAH III. – IV. stupně McBeth, 2007, Am J Surg Cheatham, 2007, Acta Clin Belgica Vasquez, 2007, J Surg Res Malbrain, 2003, Crit Care

Vliv pronační a laterální polohy • u stabilních pacientů bez ACS: pronační poloha nemá významně škodlivý vliv na hepatosplanchnickou perfuzi Kiefer, 2001, Intensive Care Med Hering, 2002, Intensive Care Med Matějovič, 2002, Intensive Care Med Chiumello, 2006, Crit Care

• laterální poloha vede k falešně zvýšeným hodnotám IAP De Keulenaer, 2007, Acta Clin Belg Suppl

Rizikové faktory vzniku IAH/ACS 1. Snížení poddajnosti břišní stěny – – – – –

břišní operace velké trauma/popálenina akutní respirační selhání pronační poloha, elevace trupu zvýšený BMI

2. Zvýšený obsah GIT – – –

paréza žaludku ileus pseudoobstrukce tračníku

3. Zvýšený objem břišní dutiny – –

hemo/pneumoperitoneum ascites/jaterní selhání

Rizikové faktory vzniku IAH/ACS 4. Kapilární leak/tekutinová resuscitace – – – – – – – – – –

acidóza (pH < 7,2) hypotenze hypotermie (teplota jádra < 33°C) transfuze (> 10 EM/24 hod) koagulopatie masivní tekutinová resuscitace pankreatitída oligurie sepse damage control surgery

Technika měření • • • •

intravesikální intragastrické přímé spektroskopické

• kontinuální • intermitentní

Zásady měření • • • •

supinační poloha vynulování – střední axilární čára na konci výdechu instilace – do 25ml – 1ml/kg u dětí

• po 30–60 sekundách • měřit při nepřítomnosti svalových kontrakcí Malbrain, 2004, Intensive Care Med

Zásady měření • • • •

supinační poloha vynulování – střední axilární čára na konci výdechu DeWaele, 2005, Intensive Care Med instilace Kimball, 2005, Critical Care Med – do 25ml – 1ml/kg u dětí

Davis, 2005, Intensive Care Med Ejike, 2005, Critical Care Med

• měřit po 30–60 sekundách • měřit při nepřítomnosti svalových kontrakcí

Indikace k měření IAP • zjištění rizikových faktorů u každého pacienta přijatého na ARO/JIP • pokud jsou přítomny 2 a více rizik, pak změřit výchozí hodnotu

Doporučení WSACS 2009, M. L.Cheatham, Current Opinion in Critical Care

Léčba IAH/ACS 1. Zlepšit roztažnost břišní stěny – – –

analgosedace neuromuskulární blokáda nezvedat trup > 30°

2. Evakuace obsahu GIT – –

NG sonda, rektální dekomprese prokinetika

3. Evakuace obsahu břišní dutiny –

punkce, drenáž

Léčba IAH/ACS II. 4. Adekvátní pozitivní tekutinová bilance – – – –

vyhnout se nadměrné tekutinové resuscitaci koloidy/hypertonické roztoky diuretika hemodialýza/ultrafiltrace

5. Orgánová podpora – –

udržet APP > 60 mmHg pomocí vasopresorů optimalizovat ventilaci

Indikace k chirurgické dekompresi 1. primární ACS 2. sekundární/rekurentní ACS s MODS • sekundární/rekurentní ACS bez MODS – pokračovat v medikamentózní léčbě – měřit IAP co 4 hodiny – udržet APP > 60 mmHg

Variace chirurgického postupu • „open abdomen“ – – – – – – –

extenzivní laparotomie přichycení kožních okrajů svorkami zipovací systémy (Velcro burr) Bogota vak vacuum pack uzávěr V.A.C. systém absorbovatelný mesh

• fasciotomie – přímý sval břišní (Leppaniemi, World J Surgery2006) – střední čára (Duchesne, Am Surgeon, 2010, No. 3)

Bogota vak • tenký plastový vak • tension free uzávěr autor: Oswaldo Borraez, Bogotá, Kolumbie

Vacuum assisted closure (VAC) • polyuretanová houba • vakuově uzavřený prostor • trvalý podtlak

Vacuum assisted closure (VAC) • polyuretanová houba • vakuově uzavřený prostor • trvalý podtlak 50 – 75 mmHg

Vacuum pack technika (Barker) • kombinace roušek, drénů a vzduchotěsného uzávěru Smith, Barker, 1997, Am Surg Barker , 2000, J Trauma

Bogota vak – VAC systém von Rüden, 2008, Eur J Trauma Surgery





Hot News 2010 I. • The First Reported Case of Hepatic Compartment Syndrome Nissen, J Transplantation, 2010

28-letá žena 3 roky po Tx jater


28-letá žena 3 roky po Tx jater plánovaná biopsie jater expanzivní hematom jaterní selhání


28-letá žena 3 roky po Tx jater plánovaná biopsie jater expanzivní hematom jaterní selhání bez průkazu arteriálního krvácení


28-letá žena 3 roky po Tx jater plánovaná biopsie jater expanzivní hematom jaterní selhání bez průkazu arteriálního krvácení Tx do 72 hodin

Hot News 2010 II. • A Novel Physiologic Model for the Study of ACS Shah, J Trauma, 2010, No. 3

• dřívější experimenty: instilace objemu • novinka: hemoragický šok a non-oklusivní mesenterická venózní hypertenze – exaktní sledování MODS (selhávání plicní, kardiovaskulární, renální, střevní) – vliv břišní dekomprese

Hot News 2010 II. • A Novel Physiologic Model for the Study of ACS Shah, J Trauma, 2010, No. 3

Hot News 2010 III. • Early enteral nutrition can be successfully implemented in trauma patients with an open abdomen Byrnes, Am J Surgery, 2010, No. 3

• • • •

23 pacientů s open abdomen jejunostomie 50%, NGS 25% NJS 25% u 52% pacientů: EV před uzávěrem fascie EV počata 3,8 dne po primární laparotomii

Hot News 2010 IV. • Is the evolving management of IAP/ACS improving survival? Cheatham, Crit Care Med, No. 2, 2010 • prospektivní observační studie, 2002 – 2007 • Trauma centrum, Orlando, Florida • 478 pacientů s IAH/ACS a open abdomen

Hot News 2010 IV. • materiál a metody: – jednotný algoritmus: • open abdomen při IAP 30 – 40 mmHg • od ledna 2005: open abdomen při IAP 25 – 30 mmHg

– indikace k open abdomen: • • • •

damage control laparotomy předpoklad IAH ze strany chirurga ACS „septické břicho“

– „profylaktické open abdomen“

Hot News 2010 IV. • Výsledky (478 pacientů): – před dekompresí změřen IAP u 110 pacientů: • IAP: 28 ± 8 mmHg

APP: 46 ± 15 mmHg

– přeživší: • 2002: 50% • 2007: 72% (p ═ 0,015)

– přežili: • mladší (40 vs 47 let) • muži (77% vs 67%) • méně kritičtí pacienti (APACHE II 18 vs 27)

• s profylaktickým open abdomen (84% vs 63%)

Přežívání v závislosti na tíži onemocnění Cheatham, 2010

„Pokud jste doteď neuvažovali nad měřením a významem nitrobřišního tlaku u svých kriticky nemocných, na co ještě čekáte? Jan De Waele: The waiting is over, Crit Care Med, No. 2, 2010

Děkuji za pozornost

Nitrobřišní tlak u kriticky nemocných kompartment syndrom. Igor Satinský Mezioborová jednotka intenzivní péče Nemocnice Havířov

Recommend Documents