ffiffiH9''{P{'q{nffi{lt#w#!#.}:*}tl. *q$t6Nd.!:. qF9í*.ASFÈ.-1weér'& r4i rft*.! adt e$ryËtèftdP#fiddu.cdswntsa:l*{* óK$!!J!r},,{$ rr , tuÈ4ieÊÉ Êaa{*$€}rr#llMnt* @ r' q È & lstw#,ftffiae#d!@t vq'\" ; ...,!€.e . .. , .. s$*ii!.Ëffi*is*sssf$hq!íl!$È{*@,/;'i!1:,{'\r.s.,4.i ' W$fse*4if,Mih**N|4tu8*.$,Sls,6dr,i&tt{*trs{a1$}":: i, t1!stf!eq41i:i110slts!9fils,\ry!À*R4&iliiirsÈir{,{fi};órildíi- i ffiwsEÈf,fi.tfiqi+{stËlsi.s4hi.h:d@s;&r: '.w*r*. iS*SMW4.{:!M9seí 94;'i1;*fi@f &*
ni.,r:-.!,}!., ':\--. r"
. .'i!
:q i$r':
!# lr$!;{"ÀtJ
- . 't"i J! a:i;r '!s ..- r" !'nr-.!.rqi {r.'.i4 .rr. '.i"dl .-
ADHD BIJ VOLWASI
de stemmingsstabilisatoren die de kans op terugval vergroot. Deze onbalans zou door zoveel beter zijn behandelresultaten de waarom hersteld worden en kunnen verHaren
bij
de combinatie met eono-medicatie
in
oivallende resultaten dienen gerepliceerd
deze groep patiënten (Ocana, zoog)'Deze
te
worden in gecontroleerd onderzoek'
BEHANDELING MET MELATONINE BIJ EEN VERLATE-
4.L9
SLAAPFASESTOORNIS problemen Driekwart van de volwassenen met ADHD heeft in onderzoek chronisch kinderen bij Ook 2oo9)' e'a'' (Van Veen met op tijd naar bed gaan en op tijd opstaan Het zoo5). e.a., Heijden (Van der m.t ,*ïHp is een derlehjk slaappatroon gevonden
van resultaat is vaak moeheid en slaperigheid overdag, wat de concentratieproblemen verlate slaapfase, eoso kan versterken. Dit slaappatroon kan passen bij een zogeheten licht 's morgens en/of middag de van waarvoor een lage dosis melatonine aan het eind
vroegwaarschilntilt<deaangewezenbehandelingvormt(Lewy,zooT).opbasisvande advies gegeven over de meest recente gegevens uit onderzoek wordt in het volgende optimale dosering en timing van melatonine bij deze slaapproblemen'
met ADHD' Chronisch laat naar bed gaan komt voor bii75o/o van de mensen
4.tg.r
VerlateslaaPJase
en o7'oo uur. Personen Een normale slaapfase speelt zich ongeveer af tussen 23.oo pas om o3'oo uur bijvoorbeeld kunnen met een verlate slaapfase of avondmensen
gaanslapenenwillendanuitslapentotll.oouur,sochtends.Zehebbeninslaappro-
wel in, maar worden na blemen als ze vroeger naar bed proberen te gaan, of ze slapen ten opzichte van de klokeen paar uur weer wakker. Het circadiane ritme is uit fase en donker. Het indMduele licht van tijd, die bepaald wordt door het z4-uurs ritme (crocr, PERI' 2 ldokgenen circadiarre .ltme wordt genetisch bepaald; er zijn enkele in het slaapritme kunen 3) geïdentificeerd, waarbij polymorfismen tot afi,r'ijkingen is echter Veel over de functie en betekenis van de verschillende klokgenen nen leiderr.
nog onduidelijk (Von Schantz, zooS)'
reguliere baan van Àrrondmensen hebben vaak moeite zich le handhaven in een ritme aan g.oo tot 17.oo uur, en zullen proberen hun werktilden aan het circadiane ,. p"rr.rr. Inderdaad werken volwassenen met eono opvallend vaak in avond- en eigen activiteitenpatroon nachtdienst, als zelfstandig ondernemer of zíj kunnen hun late slaapfase komt extreem een werkloÀs zijn. Voor patiënten met regelen doordat "e en relaties een regulier beroepsleven onder druk te staan, ook contacten
nilt
aileen
4 _
BEHANDET
worden minder onderhouden, en de behandelingvoor,luHn mislukt als de afspraken met de behandelaar in de ochtend zijn. De Miinchener Chronotype Vragenlijst meet het chronotype, ofiuel iemands circadiane voorkeur voor de avond of de ochtend. De lijst kan online worden ingevuld op
http://chrono.biol.rug.nl/mctq-nl.html.
4.rg.2
Melstonine voor veilate slaapfase
De rol van melatonine en van behandeling met licht bij de verlateslaapfasestoornis en bij winterdepressie zijn uitgebreid onderzocht door onder andere A']. Lewy. Melatonine en (zon)licht zijn elkaars tegenpolen, en beiden spelen een belangrijke rol a\s Zeitgeber of tljdsindicatoren bij de synchronisatie van onze biologische klok. De 's avonds op gang komende melatonineproductie zorgt ervoor dat ons lichaam synchroniseert met de kloktiid van de omgeving. Lichtinval 's ochtends via de ogen breekt melatonine af, waarmee de dag zich aan ons aandient en we wakker worden (Lewy, zooTa; Lewy e.a., tggz;Levty e'a., zoo6a) Lewy e'a., zoo6b; Lewy e'a', zooTb)' Melatonine is een lichaamseigen stof, die als het donker wordt in de pijnappelklier in de hersenen wordt gemaakt (gemiddeld rond zr.3o uur, met een spreiding van twee uur). Een te laat op gang komen van de productie van melatonine wordt een late Dim Light Melatonin Onset (orivro) genoemd. Dit is de marker voor het Delayed Sleep Phase Syndrome, ofiarel de verlateslaapfasestoornis. De uruo geeft het moment aan dat de melatoninespiegel boven een bepaalde drempelwaarde (3 pglml in speeksel, of ro pglml in plasma) komt (zie figuur 3). Die tijd ligt ongeveer twee uur voor het tijdstip van inslapen of veertien uur na het opstaan. Een late oruo hangt samen met een laat tijdstip van inslapen. Dan is de melatoninecurve naar rechts verschoven (WirtzJustice e.a., zoo8).
De tegenpolen melatonine en
licht ziin Zeitgebers.
Veel kinderen en volwassenen met ADHD en een verlate slaapfase krijgen op experimentele basis 3 tot 5 mg melatonine voor de nacht voorgeschreven. Er is echter nog weinig onderzoek gedaan met melatonine bij patiënten met ADHD en slaapproblemen' Van der Heijden toonde als een van de eersten aan dat 3 mg melatonine voor bedtijd
gunstige effecten laatzien op de inslaapproblemen van kinderen met ADHD, en dat de oruo daardoor inderdaad naar voren schuift (van der Heijden e.a., zooT). Lagere doseringen melatonine aan het eind van de middag blijken even effectief (Lewy' zooT),enverdienen de voorkeur. Bij volwassenen met ADHD en slaapproblemen moet dergelijk onderzoek nog worden gedaan. Intussen dringt de waagzich op of volwassenen ook zouden kunnen profiteren van melatonine' en zo ja, hoe dit veilig en effectief kan worden voorgeschreven. De slaapproblemen hebben een chronisch karakter
ADHD BIJ VOLWASI
bij patiënten met eouu, vaak bestaan ze al vanaf de kindertijd. Benzodiazepinen moeten daarom zoveel mogelijk worden vermeden, het gebruik zal alleen maar leiden tot gewenning en verslaving. De volgende adviezen zijn gebaseerd op de eerdergenoemde onderzoeken van A.J. Lewy, op het werk van M. Terman, A. Wirtz-Justice en F. Benedetti (Wirtz-Justice et al., zoo8), op de ervaring van de Society of Light Treatment and Biological Rhythms (www.sltbr.org), alsmede op de klinische ervaring van |. Haffmans van de afdeling Chronobiologie van PsyQ in den Haag.
De stijging van de melatoninespiegel 's avonds is verlaat bii de verlateslaapfasestoornis.
20 18 16 14 12
-#
10
Figuur
3
4.19.3
melatonine
Melatoninecurve bii een normaal circodiaanritme
Eerst de slaaphygiëne
Om te beginnen wordt het gedrag 's avonds en overdag, en het slaapritme uitgewaagd: a
activiteiten's avonds
o
gebruik van alcohol, cannabis, koffie
a
sporten
a
tijdstip computeren
r66
4
BE
a
computergebruik op slaapkamer
a
goed verduisterde en geventileerde slaapkamer
a
tijdstip naar bed (vast of variabel) tijdstip inslapen
o
wakker worden (vast of variabel)
o
a o
tijdstip opstaan ontbijten
a
totaal aantal uren slaap uitgerustheid bij opstaan gebruik van zonnebril overdug blootstelling aan licht overdag
a
dutjes overdag
a a a
Alcohol en koffie moeten worden beperkt, en na 2o.oo uur kan men in het algemeen beter weinig meer drinken om nachtelilk toiletbezoek en een onderbroken slaap te voorkomen. Cannabis moet worden gestaakt, anders kan het effect van melatonine op de slaapproblemen niet worden geëvalueerd. Patiënten wordt geadviseerd de computer 's avonds laat niet meer te gebruiken, omdat het nabije licht dat van het computerscherm in de ogen valt melatonine onderdrukt. Daardoor wordt de slaapfase verder naar achteren opgeschoven. De computer uit de slaapkamer verwijderen kan helpen dergelijke maatregelen ook uit te voeren. Een goed bed, verduisterende gordijnen en goede ventilatie in de slaapkamer zijn algemene maatregelen die bijdragen aan een goede slaaphygiëne. Sporten verhoogt de melatoninespiegel, waardoor men beter slaapt na lichamelijke inspanning (Ronkainen e.a., 1986). Veel patiënten compenseren de korte nacht die het resultaat is van een verlate slaapfase met dutjes overdag. Hierdoor wordt de slaapfase eveneens verder naar achteren opgeschoven, dit moet worden ontraden. Blootstelling aan voldoende helder licht overdag helpt om het dagnachtritme te consolideren, dus wandelingen's morgens vroeg, en in de lunchpauze als de hoeveelheid licht maximaal is, zijn aan te raden. In de winter als het's ochtends nog donker is, kan een lamp met fel kunstlicht die aangesloten is op een timer helpen eerder en makkelijker wakker te worden. De zogeheten Wake-Up Light die voor dit doel te koop is, geeft niet voor iedereen voldoende licht om wakker te wordeii (zl W), zodat nu experimenten gaande zijn met felle daglichtlampen of bouwlampen (roo W). Een frequent gebruik van de zonnebril overdag wordt in verband met het ontberen van lichtinval via de ogen afgeraden. Veel patiënten met deze slaapfaseproblemen hebben geen idee wat de effecten van hun gedrag zijn op hun slaap- en ritmeproblemen; vaak versterken zij hun slaapproblemen op de hier genoemde manieren. Patiënten die chronisch slaap tekortkomen trachten dit te compenseren. Vaak gaan ze elke nacht op een andere tijd naar bed, van zeer woegtot zeer laat, en lijkt elk ritme of patroon in de slaap te ontbreken. Om hun slaapritme in fase te brengen zullen ze deze slechte gewoonten moeten staken, tegelijk met de start van de behandeling met melatonine en/of licht (zie tabel zo).
ADHD BIJ VOLWASSENEN
medicatie, alcohol Het natuurlijke slaapritme is het ritme zonder de compensatie van eventueel bijkoof drugs, zonder de dwang van normale werktijden en voordat een een indruk *"rrdJd"pr.ssie het slaappatroon veranderde (woeg wakker)' Vraag om in de volslaapritme het hoe ochtendmens) te krijgen van het chronotype (avond- of als vakantie, de in werken, te was toen hijlzrl gezond,was en niet hoefde
,'urr"ih.id
hij/zij kon uitslaPen,
et cetera.
Nodelig
-
licht aan en comPuteren 's nachts koffie, alcohol, cannabis
zonnebril overdag uitslapen dutjes overdag
Gunstig
-
ontbiiten sporten na 20.00 uur weinig drinken en eten
donkere, frisse slaaPkamer direct fel licht aan of naar buiten bii opstaan op vast tiidstip naar bed en opstaan
Tobet
20
4.19.4
Foctoren von invloed op het sloopritme
Bijwerkingen enbeschermende fficten van melatonine
Sufheid overdag Melatonine kent voor zover bekend weinig tot geen bijwerkingen. en bij onjuiste (zoals mg) doses hoge 3-5 van kan optreden bij langdurig gebruik circadiane fase de kan uur), timingvan de toediening (voor 16.oo uur en na24.oo melatoninetoediede richting verschuiven. verkeerde timing van
in de"ongewenste
tot een grotere kans ning kan*daarmee leiden iot toename van de verlate slaapfase en lot 3oo/n van de volop i"i.rt.rd.pressie bij daarvoor gevoelige personen' Omdat zo geen onbelangrijk is dit heeft, wassenen met ADHD een comorbide winterdepressie De timing van de probleem (Amons e.a., zool;Levitan e'a" Lggg; Lewy e'a'' zoo6b)' inname van melatonine is dus erg belangrijk' wat betreft eventuele overige bijwerkingen van melatonine melden onderzoekers melatonine voorschrijven tot nu toe geen schadelijke effecartsen die ruim z5 en
iaar
ten(Lewy'mondelingemededelingzooS),maarlangetermijnonderzoekontbreekt. langdurig gebruik, Er is enige zorg over mogelijk schadelijke efecten op de retina bij
bij mannen en over ufrru*" van de beweeglijkheid van sPerma bij hoge doseringen virussen bij van overdracht mogelijke (www.sltbr.org/ public info). In verband met
4 _ BEHANDEI
gebruik van melatonine afkomstig van dieren, moet gebruik worden gemaakt van synthetisch vervaardigd melatonine.
Er zíjn aanwijzingen voor gunstige effecten van melatonine op het immuunsybij auto-immuun rheumatoïde arthritis. Deze ziekte kan verergeren
steem, behalve
onder invloed van melatonine (Carrillo-Vico e.a., z.oo5). Zwangeren en zij die borstvoeding geven moeten geen melatonine gebruiken. Melatonine biedt verder bescherming tegen nNn -beschadiging en kanker via anti-oxiderende eigenschappen (Dopfel e.a., 2oo7 ; Sliwinski e.a., zo o7).
4.rg.s
Melatoninealsinslaapmiddel
Om snel in te slapen wordt een relatief hoge dosis melatonine van 3-5 mg, een uur voor de gewenste inslaaptijd gegeven, bijvoorbeeld om z2.oo uur. Dit kan snel efect geven als de patiënt uitgeput is door slaapgebrek. De duur van behandeling met deze dosis melatonine is onbekend, maar als sufheid overdag optreedt, is dit een reden om de dosis te verlagen of om over te stappen op een lage dosis (o.r-o.5 mg) melatonine aan het eind van de middag (zie volgende parugraaÍ). Het is raadzaam om niet direct de 3 mg om 22.oo uur te staken, maar om hiermee enkele weken door te gaan totdat het slaapritme is verschoven onder invloed van de lage dosis melatonine aan het eind van de middag. Als l-S mg melatonine niet effectief is, kan een benzodiazepine of
ander slaapmiddel worden gebruikt, maar benzodiazepines zijn eigenlijk geen optie voor de chronische slaapproblemen bij erno in verband met de kans op verslaving.
4.19.6
Melatoninealsklokmiddel
Wat er gebeurt bij het toedienen van een lage dosis melatonine aan het eind-van de middag is dat het tijdstip van aanvang verandert waarop de hersenen een tijdssignaal krijgen voor de biologische klok. Om de slaapfase te vervroegen wordt o.r-o.5 mg melatonine gegeven aan het eind van de middag. De beste dosis is individueel variabel en dient te worden uitgeprobeerd. Het beste tijdstip van inname is afhankelijkvan het tijdstip dat de eigen melatonine-productie stijgt (de orrvro). De oruo kan worden gemeten in speeksel met behulp van wattenstaaf es waarop gedurende een avond, elk uur wordt gekauwd onder gedempte licht-condities. In de praktijk is deze meting niet zo makkelijk toepasbaar aangezien er in Nederland maar een laboratorium is dat deze bepaling verricht en de kosten te hoog zijn om dit onderzoek standaard bij alle patiënten met slaapproblemen te doen (Slaapcentrum de Gelderse Vallei in Ede, http://www.geldersevallei. nl/afdelingen/5olslaapcentrum en https://www.medsys.nl/federatie/slaapstoornissen/ index.html). Daarom wordt de or-ruo geschat op basis van het meest waarschijnlijke en langdurig bestaande tijdstip van inslapen. Omdat er een vaste tijdsrelatie van twee uur bestaat tussen DLMo en het tijdstip van inslapen, wordt melatonine, stapsgewijs (zie kader) gegeven zes uur voor DLMo, ofacht uur voor het gewenste tijdstip van inslapen, maar niet vóór g.3o-t6oo uur (zie figuur 3). Als de patiënt op tijd kan inslapen wordt
ADHDqBII' VOLWASI
dezelage dosis melatonine gecontinueerd als onderhoudsdosering om het slaapritme in fase te houden.
Voorbeeld voor instellen melatonine als klokmiddel Bijvoorbeeld: iemand slaapt normaal pas rond 03.00 uur, de DLMO is dan waarschijnlijk
rond
01
.00 uur 's nachts. De gewenste inslaaptijd is 24.00 uur. Een lage dosis melato-
I6.00 uur moeten worden gegeven, maar dit is een te grote stap ineens. Beter is het om in blokken van anderhalf uur (de nine van 0,5 mg zou dan om (24.00 minus 8 uur =)
duur van een slaapcyclus) de inslaaptijd per week naar voren te halen, totdat de gewens-
te inslaaptijd is bereikt. Als de getimede inname de eerste week is gelukt wordt vervolgens de gewenste inslaaptijd op 01 .30 gesteld, en 8 uur daarvoor 0.5 mg melatonine gegeven, dus om (25.30 minus 8 =) 17:30 uur. Na een week wordt weer geëvalueerd of het de patiënt gelukt is zich aan de innametijd te houden en wat het effect was op de inslaaptijd. Vervolgens wordt de gewenste inslaaptijd weer anderhalf uur eerder gesteld,
op 24:00 uur. Melatonine 0.5 mg wordt dan dus om (24.00 minus 8 =) 16.00 uur gegeven. Ook dit tijdstip wordt tijdens een consult besproken na een week. Bij positief effect moet de gewenste inslaaptijd bereikt zijn, en wordt dit regime voortgezet (zie tabel 21). Deze wekelijkse consulten zijn in de praktijk nodig gebleken om chaotische patiënten met
ADHD voldoende structuur te bieden om de faseverschuiving daadwerkelijk te bereiken.
Cewenste inslaaptijd
Tijdstip inname melatonine
01 .00
17
.00
00.30
1
24.00
16.00
6.30
23.30
15.30
3.00
1s.30
2
Tabel
21
Gewenste inslaaptijd en tijdstip innome 0.5 mg melatonine (= gewenste inslooptijd minus 8
Melatonine is behalve een slaapmiddel ook een klokmiddel. Timing van de inname is cruciaal voor verschuiving van de slaapfase naar voren of juist naar achteren.
uu)
4 -
4,19.7
Instructies aan
de
BEHANDE.
patiënt
Het is belangrijk om patiënten te vertellen dat melatonine niet alleen in ons lichaam wordt onderdrukt onder invloed van licht via de ogen, maar ook in een open ofdoorzichtig potje gaat de werking verloren. Daarom horen tabletten in ondoorzichttge potjes verpakt te zljn, of de melatonine moet zijn verpakt in ondoorzichtige capsules. Een potje tabletten mag dus niet open blijven staan waardoor de tabletten blootgesteld worden aan licht, want dan verliezen ze hun werkzaamheid. Apothekers blijken hiervan niet altiid op de hoogte, zodat bij wisseling van apotheek de slaapproblemen ineens kunnen terugkeren! Het is goed hierop bedacht te zijn bij dergelijke eryaringen. Melatonine later dan z4.oo uur en eerder dan 16.oo uur innemen kan ongewenste effecten hebben door toename van de verlate slaapfase en daardoor meer kans op winterdepressie. Een timer is absoluut noodzakelijk om de melatonine op tijd te blijven innemen om zo het gewenste effect te bereiken en te handhaven.
Melatonine wordt in het lichaam afgebroken door lichtinval via de ogen, maar ook tabletten melatonine worden onwerkzaam bij blootstelling aan licht.
4.t9.8
Tips en tricks
Als de patiënt op o.5 mg melatonine direct slaperig wordt moet de dosis worden verlaagd tot o.z of o.r mg op dezelfde tijd. Als het regime werkt gaat de patiënt elke paar dagen vijftien minuten eerder slapen, zodat na enkele weken de faseverschuiving voltooid is. wat extra goed helpt is tevens elke paar dagen vijftien minuten eerder opstaan en direct naar buiten gaan om licht in de ogen te laten vallen. of fel licht toedienen
's ochtends ten tijde van het opstaan. Hiermee wordt een krachtig ochtendsignaal aan de biologische klok gegeven doordat melatonine wordt afgebroken door
licht.
ook sporten/bewegen in de buitenlucht (hond uitlaten) werkt
als tijdssignaal of Zeitgeber. Het tijdstip van de maaltijden fungeert eveneens als tijdssignaal voor de biologische klok. 's Morgens vroeg ontbijten (bijna geen enkele eoHo-patiënt ontbijt!) is niet alleen een belangrijke maatregel voor het bioritme, maar kan ook overgewicht helpen voorkomen (zie paragraaf 2.ry3.zNiet ontbijten en overgewicht). Uitslapen (ook in het weekend) is uit den boze omdat daardoor het ritme weer
verlaat wordt en men dan op maandag extra moeite heeft met het ritme. Bij positief effect doorgaan met dezelfde lage dosis op de juiste tijd. Bij staken van de melatonine stelt de biologische Hok zich weer in op de oorspronkelijke,
ADHD BII VOLWASSENEN
waarschijnlijk genetisch gestuurde stand. Hoe snel het ritm e zich herstelt is individueel variabel.
Methylfenidaat retard Regenboog 5, 10,15 en 25mg retard Regenboog is
een angwerkende methylfenidaat. Het middel wordt Jemaakt door de landelijk werkende Regenboog \potheek (rannnrv. regenboogapotheek. n l) Vlethylfenidaat retard Regenboog voldoet aan de larmaceutische eisen voor een geneesmiddel net vertraagde afgifte. Het vrijkomen van methylfenidaat is in een laboratorium bepaald. Met methylfenidaat retard Regenboog is ruime 3rvaring opgedaan bij patiënten. Methylfenidaat wordt gedurende 7 uur afgegeven. Als er voor Ceze vorm van methylfenidaat met vertraagde afglfte wordt gekozen moet de optimale dosering en werkingsduur per indffiduele patiënt worden vastgesteld. Van de "$thylfenidaat retard Regánboog worden de ta$btten doorgaans twee maal per dag ingenomen.ri'''""
Vlethylfenidaat
.
Belangrijk voordeel is ffát e methylfenidaat retard Regenboog tabletten geheel vergoed wordt door de meeste zorgverzekeraars. Vraag uw behandelend arts om meer informatie over dit middel als u het wilt gebruiken.
