1
Berkas Okupasi Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :________________________________________________________ No Berkas : __________________________________________________________________ No Rekam Medis : __________________________________________________________________ Pasien Ke : __________ dalam keluarga
Data Administrasi tanggal _______________
diisi oleh Nama: __________________________ NPM/NIP: ______________ Pasien
Keterangan
Nama Umur / tgl. Lahir Kedudukan dalam keluarga
1 KK
2.Istri 3.Anak 4. Orangtua 5. Keponakan
6.Lain-lain, yaitu...................
Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan
Sebagai
Status perkawinan Kedatangan yang ke
Telah diobati sebelumnya
Ya / tidak
Alergi obat
Ya/tidak
Sistem pembayaran
•Rujukan dari klinik/ dokter lain / datang sendri •Kegawatan / tenang •Kunjungan pertama kali / kontrol / rutin •Sendiri / diantar oleh .... Diagnosis sebelumnya Obat yang telah diminum Bila ya /Macam obatnya Bayar sendiri / Asuransi / Jamkeskin
Data Pelayanan ANAMNESIS (subyektif) (dilakukan secara ; alloanamnesis / autoanamnesis dengan ______________ )
A. Alasan kedatangan/keluhan utama ( termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan ulangan, harapan kekhawatiran, persepsi pasien mengenai keluhan/ penyakit )
B. Keluhan lain /tambahan
2 C.Riwayat perjalanan penyakit sekarang:
(uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum,pelayanan kesehatan yang telah diperoleh termasuk sikap dan perilaku pasien, keluarga, lingkungan terhadap masalah yang ada)
D. Riwayat penyakit keluarga: (uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya)
E. Riwayat penyakit dahulu:
(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah diterima)
3
Anamnesis Okupasi (khusus untuk pasien yang bekerja) 1. Tuliskan jenis pekerjaan yang dilakukan sejak pertama kali, serta lama kerja di tiap pekerjaan tersebut Jenis pekerjaan
bahan/material yang digunakan
tempat kerja (perusahaan)
lama kerja (dalam bulan / tahun)
2. Uraian tugas/pekerjaan (yang sekarang) (tuliskan cara-cara melakukan perkerjaan, deskripsikan setiap kegiatan yang dilakukan secara mendetail, sejak mulai bekerja, misalnya pada pagi hari hingga selesai bekerja di sore hari, termasuk bahanbahan yang digunakan.Buatlah bagan alur dari tiap kegitan yang dilakukan pekerja)
3. Bahaya Potensial (potential hazard) dan risiko kecelakaan kerja pada pekerja serta pada lingkungan kerja (tuliskan perkiraan bahaya potensial faktor yang mungkin ada/dapat terjadi pada pekerja ini dalam melakukan pekerjaannnya yang mungkin ada di lingkungan pekerjaannya. Tuliskan di halaman kosong bila tabel di bawah ini tidak cukup besar) Urutan kegiatan (tuliskan secara rinci)
Bahaya Potensial Fisik
Kimia
Bio
Ergo
Psiko
Gangguan kesehatan yang mungkin
Risiko kecelakaan kerja
4 4. Hubungan pekerjaan degan penyakit yang dialami (gejala / keluhan yang ada) (misalnya keluhan berkurang saat libur atau keluhan bertambah setelah bekerja beberapa saat)
5
PEMERIKSAAN FISIK (obyektif) A.
Keadaan umum & tanda-tanda vital termasuk status gizi : Keadaaan umum Frek. Nafas
: ............................ ,Tekanan Darah : ................x/menit , Suhu
Berat Badan
: ............ kg,
Kelenjar limfe
: leher:
Tinggi Badan
: .......... /.......... mmHg , Frek. Nadi : ...............oC
: .......................x/menit
: .................... cm, IMT: ..............., Status Gizi: .....................
ka normal /membesar ki normal /membesar
groin: ka normal /membesar ki normal /membesar
axilla
: ka normal/ membesar ki normal/ membesar
inguinal: ka normal/ membesar ki normal/ membesar
B. Status generalis : MATA
kanan
kiri
TELINGA
pupil
daun telinga
refleks cahaya
liang
sklera
membran timpani
conjungtiva
mastoid
bola mata
test berbisik
visus
tes garpu tala
kanan
kiri
persepsi warna binocular vision HIDUNG
septum nasi : mukosa
:
penciuman
:
GIGI/GUSI
TENGGOROKAN
87654321
87654321
87654321
87654321
LEHER pharing
kelenjar tiroid
normal/ membesar
nasopharing
JVP
normal/ meningkat
laring
lain-lain:
tonsil PARU
: Inspeksi : Perkusi :
Palpasi : Auskultasi :
JANTUNG : Inspeksi : Perkusi :
Palpasi : Auskultasi :
ABDOMEN Inspeksi :
Palpasi : Hati Limpa Massa Ginjal Auskultasi : ANO RECTAL:
Perkusi : GENITO URINARIA REFLEKS FISIOLOGIS REFLEKS PATOLOGIS
: : :
EXTREMITAS & MUSCULAR SYSTEM
C. Status lokalis :
KULIT
: Tangan
kanan otot kekuatan tulang sensoris
:
kiri
Kaki kanan otot kekuatan tulang sensoris
kiri
6
RESUME KELAINAN YANG DIDAPAT
PEMERIKSAAN PENUNJANG tuliskan bila ada, bila lembar tidak cukup, lampirkan ke lembar lain.
DIAGNOSIS KERJA jelaskan
:
DIAGNOSIS DIFERENSIAL jelaskan
:
DIAGNOSIS OKUPASI
:
Tulislah nama penyakit akibat kerja atau nama diagnosis kerjanya, kemudian ‘et causal’ yang menjadi penyebab timbulnya maaslah kesehatan tersebut (perhatikan potensial bahaya dipekerjaan/lngkungan kerja dan faktor kecelakaan kerja yang ada
7
KATEGORI KESEHATAN (pilih salah satu)
a. Kesehatan baik b. Kesehatan cukup baik dengan kelainan yang dapat dipulihkan c. Kemampuan fisik terbatas untuk pekerjaan tertentu d. Tidak fit dan tidak aman untuk semua pekerjaan
PROGNOSA
1. klinik : ad vitam ad sanasionam ad fungsionam
2. Okupasi (bila ada d/ okupasi):
PERMASLAHAN PASIEN & RENCANA PENATALAKSANAAN No
Jenis permasalahan
Rencana Tindakan Target waktu (materi & metoda)
Hasil yang diharapkan
keterangan
Persetujuan Pembimbing Tanda Tangan : Nama Jelas
:
Tanggal
:
8
