Lampiran 1
Susunan Peneliti
Peneliti Nama lengkap
: dr. M. Eka Agusfanyah
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
Pembimbing I Nama lengkap
: Dr. Syah Mirsya Warli, SpU
Pangkat/Gol/NIP
: 19650505 199503 1 001
Jabatan Fungsional
: Kepala Divisi Bedah Urologi
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Bedah Urologi
Pembimbing II Nama lengkap
: Dr. Bungaran Sihombing, SpU
Pangkat/Gol/NIP
: 19551008 198303 1 013
Jabatan Fungsional
: Staf pengajar
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Bedah Urologi
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 RIWAYAT HIDUP
Nama
:
dr. M. Eka Agusfansyah
Alamat
:
Jl. Setia budi psr II komp TPI A 49 Tj.Sari - Medan
Telepon
:
061 – 8210408
HP
:
081360132465
Tempat / tgl. lahir
:
Medan, 20 Agustus 1975
Agama
:
Islam
Status
:
Menikah
Istri
:
Aida Hafsah Nst, SE
Anak
:
Khairiyah Atiqah Putri Khalisa Kirania Putri
Pendidikan
1.
SDN 3Sigli Aceh Pidie, 1982 – 1988
2.
SMPN 2 Sigli Aceh Pidie, 1988 – 1991
3.
SMAN 5 Medan, 1991 – 1994
4.
S-1 Sarjana Kedokteran (S.Ked), Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara, 1994 – 1999
5.
Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara, 1999 – 2002
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
Rencana Anggaran Penelitian
No
Uraian
Jumlah
1
Honorarium
Rp 1.800.000,-
2
Fotocopi kuesioner dan lain-lain
Rp 1.600.000,-
3
Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian
Rp
4
Penggandaan Proposal dan Laporan Penelitian
Rp 1.500.000,-
5
Biaya obat
Rp 12.600.000 Total
700.000,-
Rp 18.200.000,-
Sumber dana diharapkan dari donatur yang bersifat tidak mengikat.
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
Jadwal Penelitian
Agustus
September
Oktober
November
2012
2012
2012
2012
PERSIAPAN PELAKSANAAN PENYUSUNAN LAPORAN PENGGANDAAN LAPORAN
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
Naskah Penjelasan kepada Orangtua/Kerabat Pasien Lainnya
Yth. Bapak / Ibu …………………..…………….……
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri. Kami dokter M. Eka Agusfansyah dan kawan-kawan, bertugas di Departemen Ilmu Bedah FK USU / RSUP H Adam Malik Medan. Saat ini kami sedang melaksanakan penelitian tentang perubahan tingkat kekerasan ereksi pada pasien BPH pasca pemberian α1a-adrenoceptors antagonists di RSUP H Adam Malik-Medan dan RS jejaring FK-USU
Bersama ini kami mohon izin kepada Bapak / Ibu / Kerabat dari ___________________________________ untuk melakukan pendataan tentang kondisi kesehatan Kerabat / Bapak / Ibu tersebut. Kami juga memohon izin kepada Kerabat / Bapak / Ibu untuk melakukan pemeriksaan tersebut diatas pada pasien yang sedang menjalani penanganan dari penyakit yang dideritanya tersebut.
Persetujuan keikutsertaan Bapak / Ibu terhadap pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan penelitian ini dituangkan dalam naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu, diucapkan terima kasih.
Hormat kami, Peneliti
(dr. M. Eka Agusfansyah)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: _______________________________________________
Umur
: _________ tahun
Alamat
: _______________________________________________
L/P
Hubungan dengan pasien : Bapak / Ibu / anak / hubungan kerabat lainnya
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak / kerabat Bapak / Ibu tersebut. Kami juga memohon izin kepada Bapak / Ibu untuk melakukan pemeriksaan terhadap anak / kerabat saya : Nama
: _______________________________________________
Umur
: _________ tahun
Alamat
: _______________________________________________
L/P
Yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Medan, _______/___________ 2012 Yang memberikan penjelasan
dr. ___________________
Yang membuat pernyataan persetujuan
______________________
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7
Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG PELAKSANAAN PENELITIAN BIDANG KESEHATAN
Nomor : _________________________________
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, setelah dilaksanakan pembahasan dan penilaian usulan penelitian yang berjudul :
PERUBAHAN TINGKAT KEKERASAN EREKSI PADA PASIEN BPH PASCA PEMBERIAN ΑLPHA1a-ADRENOCEPTORS ANTAGONISTS DI RSUP H ADAM MALIKMEDAN DAN RS JEJARING FK-USU
Yang menggunakan manusia sebagai subjek penelitian dengan : Ketua Pelaksana/Peneliti Utama
: dr. M. Eka Agusfansyah
Institusi
: Departemen Ilmu Bedah FK USU
Dapat disetujui pelaksanaannya selama tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik.
Medan; ______/___________ 2012 Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran USU
_________________________________ Ketua
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 8 Formulir/Kuisioner Status Pasien No. MR :
Tanggal :
Dilakukan Oleh :
IDENTITAS Nama
: ………………………………………………..L / P
Usia
: ............ tahun
Tempat, Tanggal Lahir
: ………………………………………………...
Alamat
: …………………………………………………
Pendidikan
: ............................................................................
Pekerjaan
: ............................................................................
ANAMNESIS Keluhan Utama
:
Penyakit terdahulu yang pernah dialami (jika ada)
: ……………………………
PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis: Tekanan Darah ................ mmHg
Tinggi Badan ............
Frekuensi Nadi ................ x/menit
Berat Badan ..............
Frekuensi Napas .............. x/menit
Status Lokalis
:
Diagnosa Kerja
:
Pengobatan
:
Tingkat kekerasan ereksi (EHS)
:
EHS (kontrol) / tanggal
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 10 Data Pasien BPH
No
Nama
Umur
MR
EHS awal
EHS kontrol
01
Ahmad Masly
74
50.38.93
2
2
02
Sardiun Saragih
64
39.32.18
2
3
03
Robinson Butar-butar
63
26.11.51
2
3
04
Diloma Sidabutar
69
38.97.19
2
3
05
Korpen Damanik
57
50.32.16
4
4
06
Syarmi Marak
65
39.37.55
2
3
07
Durachman Saragih
66
29.54.9
2
3
08
Victor Frans Lumbantobing
62
35.99.78
3
3
09
Abraham Ginting Sura
80
53.13.63
2
2
10
Sari D.P. Sianipar
66
53.33.18
2
2
11
Julianus Tamba
73
52.41.86
3
3
12
Perisman Vander Purba
90
30.07.70
2
2
13
Harun Rasyid Siregar
57
35.85.46
3
3
14
Tugino
72
10.27.44
3
3
15
Robertson Simanjuntak
58
53.98.03
2
3
16
RD. Sinuraya
66
37.64.61
2
3
17
Pohan Simanjuntak
76
52.00.60
2
2
18
M.Bakri
59
52.76.76
2
3
19
Amas Muda
60
47.14.31
2
2
20
Bahdar
61
41.49.08
2
3
Universitas Sumatera Utara
21
Dahlan
75
52.84.42
2
2
22
Sahat Hsb
55
52.21.90
3
3
23
Metehsa Ginting
51
45.32.81
3
3
24
Sudito Simangunsong
53
52.85.10
3
3
25
Kamil Hasibuan
71
52.91.66
2
2
26
Laham Situmorang
65
29.11.24
2
2
27
Hanafiah Ramli
78
51.85.58
2
2
28
Diran Sormin
70
52.61.43
2
3
29
M.Zainuddin
60
52.50.30
3
3
30
Muhammad Yani
67
51.67.55
2
3
31
Bayan Banban
73
25.77.95
2
2
32
Hizkia Alwenta Tarigan
53
47.68.67
3
3
33
Mangumban Hutabarat
72
33.93.84
2
2
34
Linggar Tarigan
75
50.44.22
2
2
35
Ibrahim S
73
53.02.64
2
2
36
Amran bin doa
83
52.99.41
2
3
37
Kalbent M.Nainggolan
71
43.28.74
2
2
38
Syahrudin Purba
66
44.49.15
2
3
39
Rakimin
72
52.99.71
2
2
40
Budiman Lumbantoruan
71
51.06.08
2
2
41
Asman Nasution
54
52.02.73
3
3
42
M.Hasan
70
52.99.81
2
2
43
Supirman Chaniago
59
48.85.92
3
3
Universitas Sumatera Utara
44
Abam Bahrul
60
53.04.61
2
3
45
Paimin
57
53.04.77
3
3
46
Surya Chandra Hrp
63
53.07.43
2
3
47
Nutup Sinulingga
56
53.11.22
3
3
48
Mampe Silitonga
62
30.66.61
2
3
49
Jack Dharma
65
52.78.27
2
2
50
Risam Ginting
71
51.70.98
2
2
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 11
Analisa Data Erection Hard Scale Sebelum Intervensi
Penis keras tapi tidak cukup keras untuk penetrasi penis cukup keras penetrasi vvalid
tapi tidak keras sempurna Penis keras sempurna dan kaku Total
Valid Percent
Cumulative
Frequency
Percent
36
72.0
72.0
72.0
13
26.0
26.0
98.0
1
2.0
2.0
100.0
50
100.0
100.0
Percent
Erection Hard Scale Setelah Intervensi Cumulative Frequency Vvalid
Penis keras tapi tidak cukup 20
Percent
Valid Percent
Percent
40.0
40.0
40.0
58.0
58.0
98.0
1
2.0
2.0
100.0
50
100.0
100.0
keras untuk penetrasi penis cukup keras penetrasi 29 tapi tidak keras sempurna Penis keras sempurna dan kaku Total
Universitas Sumatera Utara
Descriptives
Erection Hard Scale Sebelum
Mean
Statistic
Std. Error
2.30
.071
Intervensi 95% Confidence Interval for
Lower Bound
2.16
Upper Bound
2.44
Mean
Erection Hard Scale Setelah
5% Trimmed Mean
2.26
Median
2.00
Variance
255
Std. Deviation
505
Minimum
2
Maximum
4
Range
2
Interquartile Range
1
Skewness
1.386
.337
Kurtosis
.977
.662
Mean
2.62
.075
Intervensi 95% Confidence Interval for
Lower Bound
2.47
Upper Bound
2.77
Mean
5% Trimmed Mean
2.61
Median
3.00
Variance
.281
Std. Deviation
.530
Minimum
2
Maximum
4
Universitas Sumatera Utara
Range
2
Interquartile Range
1
Skewness
-.078
.337
Kurtosis
-1.097
.662
Chi Square Test
Erection Hard Scale Sebelum Intervensi * Erection Hard Scale Setelah Intervensi Crosstabulation Count Erection Hard Scale Setelah Intervensi 2 Erection Hard Scale
3
4
Total
2
20
16
0
36
3
0
13
0
13
4
0
0
1
1
20
29
1
50
Sebelum Intervensi
Total
Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2Value Pearson Chi-Square
df a
62.452
sided) 4
.000
Universitas Sumatera Utara
Likelihood Ratio
26.609
4
.000
Linear-by-Linear Association
16.866
1
.000
N of Valid Cases
50
a. 5 cells (55.6%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .02.
Universitas Sumatera Utara
