achtergrond achtergrond
achtergrond beroepsportret
Niet de pijn, maar het overgeleverd zijn Angsttandarts Ad de Jongh Weinig mensen zullen met plezier naar de tand arts gaan. Maar er zijn ook patiënten die bang, nee, pánisch zijn. Dan is het verleidelijk om maar niet te gaan, met alle gevolgen van dien. Ad de Jongh is gespecialiseerd in tandartsangst en weet ook hoe je die bange patiënten weer terug krijgt in de behan delstoel. Over afspraken in het park, rampfantasieën, rustgevende tikjes en – misschien wel de belangrijk ste tip – als tandarts kun je ook nog práten met je patiënt.
Geertje Kindermans Foto: Herman Wouters
We hebben in Nederland geen hoge bergen, slangen kom je hier amper tegen en onze spinnen zijn maar klein. In vergelijking daarmee is het voor een Nederlander misschien niet eens zo vreemd om aan een tandartsfobie te lijden, vindt Ad de Jongh. Hij is naast psycholoog ook tandarts en is verbonden aan de Stichting Bijzondere Tandheelkunde, een gespecialiseerde angstkliniek op het gebied van de tandheelkunde. Sinds 2003 is hij hoogleraar bij het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (acta). Uit eigen onderzoek onder 2000 Nederlanders concludeerde
king voldoet aan alle kenmerken van een specifieke fobie. Daarmee is de fobie voor de tandheelkundige behandeling de meest voorkomende fobie in Nederland. Beklemmende onmacht
Het begint vaak met een slechte ervaring, vertelt De Jongh, die lange tijd als ‘angsttandarts’ werkte. In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, gaat het bij het ontwikkelen van een tandartsfobie niet zozeer om de ervaring van veel pijn, maar vooral om de machteloosheid en de hulpeloosheid die tijdens een akelige tandheelkundige ingreep wordt Machteloosheid en hulpeloosheid gevoeld. Het lastige van tandartsbezoek is dat je je als patijdens die akelige ingrepen tiënt aan een tandarts moet overleveren, waarbij je geen controle hebt en je vaak niet weet wat er gaat gebeuren. hij begin dit jaar dat een kwart van de Nederlanders angst Om dit te illustreren laat De Jongh een filmpje zien van zegt te hebben om een tandheelkundige behandeling te een jongetje tijdens een tandartsbehandeling. Zijn moeder ondergaan. Bijna vier procent van de Nederlandse bevol- maakte de opname, zodat het jongetje later aan zijn eigen
Professie september 2009
De Psycholoog
447
kinderen kon laten zien hoe dapper hij was. In tegenstelling tot wat de bedoeling was, illustreert het filmpje echter hoe angst kan ontstaan. Het gaat om een ventje dat bij aanvang niet eens zo bang lijkt te zijn. En de tandarts is absoluut geen beul en bedoelt het goed. Ondanks dat pakt het helemaal verkeerd uit en raakt het jongetje steeds verder in paniek. Het begint ermee dat de tandarts vraagt of het jongetje verdoofd wil worden. ‘Verkeerde vraag,’ zegt De Jongh. ‘Want het jongetje weet helemaal niet waarover hij moet beslissen. Bovendien zegt de tandarts daarmee impliciet dat het wel eens pijn kan gaan doen.’ Als het kind door de vraag zichtbaar in verwarring raakt, besluit de tandarts: ‘Dan proberen we het eerst wel zonder.’ De Jongh lacht. ‘Met het woord “proberen” zegt hij eigenlijk: we zien wel waar het schip strandt. Dat is niet erg geruststellend.’
Voor iedere patiënt een eigen hypnotische, relaxatie- of imaginatiet echniek Het jongetje raakt steeds verder in paniek, wil niet meer, het filmpje voor zijn kinderen kan hem verder gestolen worden. Dan gooien de tandarts en zijn moeder het over een andere boeg en beginnen te vertellen wat er allemaal gebeurt als hij nu niet blijft zitten. Want dan krijgt hij tandpijn, komt er uiteindelijk pus uit allerlei wonden in zijn mond, met als hoogtepunt de moeder die zegt: ‘Je moet nu niet bewegen, anders zit de boor straks in een andere kies.’ De Jongh aan het eind van het filmpje: ‘De tandarts is nog nauwelijks in zijn mond geweest en kijk: het jongetje lijkt al helemaal gebroken.’ Watten met kruidnagelolie Zo kan het dus beginnen. Het begint met angst en vermijding, de drempel om de tandarts te bezoeken wordt steeds hoger, het gebit gaat eraan en de angst wordt vanzelf een fobie. Dat een tandartsfobie een groot stempel op het leven kan drukken, toont Kiezen tussen angst en pijn, een documentaire over tandartsangst. Hierin vertelt een aantal patiënten van Ad de Jongh over hun jarenlange angst. Het probleem is niet zozeer het vermijden van de tandarts, als wel de gevolgen ervan. Patiënten die decennia niet naar de tandarts waren geweest, hadden in sommige gevallen zo’n slecht gebit, dat het hun hele leven beheerste. Ze durfden niet te lachen, hadden voortdurend pijn aan tanden en ontstekingen in de mond. Eén patiënte vulde de verschillende gaten in haar kiezen permanent met watten gedrenkt in kruidnagelolie om de pijn draaglijk te maken. ‘Ik at heel voorzichtig, maar vaak slikte ik toch zo’n watje door. En door die kruidige olie had ik voortdurend zo’n geur van stoofvlees om me heen’, zegt ze. Een andere patiënte vertelt over haar sociale problemen. ‘Ik hield altijd mijn hand voor mijn mond om mijn
448
De Psycholoog
tanden te verbergen, keek mensen nooit in de ogen aan, en ik had er een hekel aan als iemand dicht bij me ging staan. Als je nooit naar de tandarts gaat, gaat dat ruiken, daar was ik me altijd bewust van.’ Ze hoorde Ad de Jongh in een radioprogramma, bleef luisteren en belde hem uiteindelijk op. Omdat ze aanvankelijk nog niet naar de praktijk durfde te komen, spraken ze eerst af in een parkje. De Jongh over die eerste afspraak: ‘Voor mij was al snel duidelijk dat ik met haar een stap verder wilde gaan dan ze zelf wilde, want ik weet dat dat zelfvertrouwen oplevert. We zijn die eerste keer uiteindelijk naar de praktijk gegaan.’ Dit is misschien wel de kern van zijn methode: met geduld mensen iets meer laten doen dan ze durven, zodat ze in de toekomst minder bang zullen zijn. Liefde voor gepriegel Maar laten we bij het begin beginnen. In 1978 was Ad de Jongh een hippieachtige jongen die met zelfgemaakte oorbellen ambachtelijke markten afging. Zodoende wist hij dat hij een vrij beroep wilde en ook dat hij van technisch gepriegel hield. Daarom koos hij voor de studie tandheelkunde. Hij begon zijn studie op de plaats waar we nu tegenover elkaar zitten: het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (acta) van de Universiteit van Amsterdam. Hij is er inmiddels bijzonder hoogleraar, met angst en aan de tandheelkunde gerelateerde psychische aandoeningen als specialisme. Lange tijd werkte hij als angsttandarts in de praktijk. Sterker: hij vond het beroep bijna uit. Tijdens zijn studie tandheelkunde vond hij het al leuk om kinderen te behandelen. ‘Kinderen zijn vaak bang en ik vond het leuk om manieren te vinden om hen toch te motiveren op de stoel te komen zitten.’ Toen hij aan het eind van zijn studie een college over hypnose bij pijnbestrijding volgde, werd hij geraakt. ‘Ik vond het heel mooi dat je mensen zo kon geruststellen en dat je zelfs autonome processen zou kunnen beïnvloeden. Je kon mensen in ieder geval de hoop geven dat ze er invloed op hadden om het bloeden te laten stoppen. Ik ben veel cursussen gaan volgen op dat gebied bij de toenmalige vereniging voor hypnotherapie en ik was vrij succesvol in het beïnvloeden van een trance.’ Alternatief circuit Na zijn afstuderen was het voor tandartsen een moeilijke tijd om aan het werk te komen. De Jongh woonde in een kraakpand dichtbij de Staatsliedenbuurt. De kraakbeweging was heel actief en had onder meer een café, een alternatieve drukkerij en een alternatief gezondheidsproject, ‘De Witte Jas’. Bij dat laatste project begon De Jongh op vrijwillige basis als tandarts en daar zag hij veel bange patiënten. ‘De mensen die er kwamen, waren vaak al twintig, dertig jaar niet naar de tandarts geweest en kwamen op deze laagdrempelige manier in aanraking met de ge-
Professie september 2009
Ad de Jongh
Professie september 2009
De Psycholoog
449
zondheidszorg. In die tijd heb ik veel kunnen oefenen met mijn hypnosetechnieken.’ Ondertussen ging hij verder met het volgen van allerlei andere cursussen waar hij ook veel psychologen ontmoette. Na een jaar begon hij aan een avondstudie psychologie, overdag bleef hij patiënten behandelen. Wat hem bij zijn angstige patiënten zo intrigeerde, waren de nare fantasieën en herbelevingen die ze hadden. ‘Ik las over fobieën, maar die herbelevingen kwam ik in de literatuur over fobieën niet tegen, want daar stelde men: je bent bang, vervolgens ga je de nare situaties vermijden en als dat je leven beperkt, noemen we het een fobie. In mijn praktijk zag ik iets anders: mijn patiënten zagen nog precies voor zich dat ze als zevenjarige bij een schooltandarts waren geweest, hoe de man eruit zag, welke haakjes hij gebruikte en hoe ze zelf hadden gegild. Dergelijke herinneringen waren helemaal bewaard gebleven en als ze erover vertelden, moesten ze weer huilen, omdat ook het gevoel terugkwam.’
‘Eerst maar eens een klein gaatje vullen, een klein beetje boren...’ Dit zag hij in de literatuur over fobieën nergens terug, het leek meer op wat hij over posttraumatische stressstoornis, ofwel ptss, las. Overigens is een strikt onderscheid tussen deze twee typen aandoeningen wat kunstmatig, stelt hij. ‘In de praktijk is het een glijdende schaal.’ De tandartsfobie Hij doorliep de studie. Toen was hij tandarts én psycholoog en was hij vooral gespecialiseerd in angstige patiënten. Dat onderwerp bleef hem ook theoretisch interesseren. Hij wilde nu onderzoek doen naar de cognitieve aspecten van angst. Dat onderwerp was in die tijd nog niet ver uitgewerkt. Hij wendde zich tot Guusje ter Horst, de huidige minister van binnenlandse zaken, bij wie hij was afgestudeerd en die toen als psycholoog bij acta werkte. Zij zag wel iets in zijn plannen. Als hij haar colleges kon overnemen, kreeg hij een aanstelling aan de universiteit en kon hij daar op zijn onderzoek promoveren. De Jongh werkte inmiddels niet meer in het kraakpand, maar had twee speciale angsttandartspraktijken geopend, waarvan de eerste op verzoek van een oud-studiegenoot. ‘Een collega-tandarts die in een groepspraktijk werkte, vroeg mij om op zaterdag in zijn praktijkruimte een speciale angstkliniek op te richten. Hij zou zijn angstige patiënten naar mij doorsturen.’ De praktijk werd een succes, zijn aanpak werkte. ‘Ik bedacht voor iedere patiënt een eigen hypnotische, relaxatie- of imaginatietechniek.’ Een andere collega-tandarts die ook angstige patiënten behandelde, maakte gebruik van lachgas. ‘Dat vond ik minder interessant, ik wilde de denkprocessen en mentale representaties van patiënten beïnvloeden, zodat zij hun angst blijvend
450
De Psycholoog
de baas zouden zijn.’ Ondertussen promoveerde hij op cognitieve aspecten van de angst voor de tandheelkundige behandeling; de tandartsfobie dus. In 2003 werd hij benoemd tot hoogleraar. Slimme trucjes Inmiddels was hij steeds minder met hypnose en steeds meer met gedragstherapeutische technieken gaan werken. ‘Aanvankelijk dacht ik: mensen moeten eerst durven, dan gaan ze het vanzelf ook doen. Later bedacht ik me dat het veel krachtiger is om mensen eerst iets te laten doen, zodat ze daarna vanzelf meer zullen durven.’ Hij streefde ernaar zijn patiënten zo snel mogelijk kleine dingen te laten doen waar ze trots op zijn. Vandaar dat hij de patiënte die in het park wilde afspreken, naar de praktijk bracht; dat hij zijn angstige patiënten in de stoel liet zitten, om eerst alleen hun tanden te poetsen, met een polijstmachine. ‘Dat is het principe van het gedragsexperiment. Als ze zoiets hebben ondergaan, weten ze dat het meevalt, dat de rampen die ze verwachtten zich niet voordoen en dan zijn ze vooral trots op zichzelf.’ Met zijn patiënten bespreekt hij in het begin van de behandeling waar ze het meest tegenop zien en dat doet hij dan aanvankelijk niet. ‘Eerst maar eens een klein gaatje vullen, een klein beetje boren, zodat ik alles kort en voorspelbaar kan houden.’ Hij heeft daarbij zo zijn trucjes. ‘Ik laat patiënten bijvoorbeeld hun handen op hun buik leggen en zeg dat ze de behandeling altijd kunnen stoppen door een vinger op te steken. En soms stop ik dan opeens. “Ik heb mijn vinger niet opgestoken”, zegt de patiënt. “Toch zag ik je hand bewegen,” zeg ik. Daarmee communiceer ik dat ik erg goed oplet, maar ook dat ze hun handen niet te veel moeten bewegen. Daar gaan ze vervolgens heel erg op letten, waardoor ze hun aandacht bij hun handen hebben en niet bij hun mond. Dan ben je zo een paar minuten verder en heb je inmiddels de meest vervelende dingen gedaan.’ Emdr Hij was nog met zijn promotieonderzoek bezig, toen hij voor het eerst iets over emdr hoorde, Eye Movement Desensitization and Reprocessing. ‘Ik las een artikel over een methode die nog nieuwer was dan gedragstherapie en waarmee je emotioneel beladen herinneringen zou kunnen bewerken. Met gedragstherapie ben je vooral in het hier en nu bezig, met emdr kon je iets met de opgeslagen ellende uit het verleden doen.’ Emdr is een oplossing voor patiënten die traumatische ervaringen hebben opgedaan en waarvan de herinneringsbeelden worden geactiveerd door situaties en objecten in het hier en nu. Het probleem van patiënten met een tandartsfobie is namelijk dat als ze eens een goede ervaring bij de tandarts krijgen, het positieve effect ervan vaak maar drie weken aanhoudt. De oude trauma’s blijven er
Professie september 2009
zitten en als ze maar even denken dat er bij de tandarts iets verkeerd gaat, zijn ze weer helemaal terug bij af. Voor die groep is het prettig als je dat trauma als een soort wortelkanaalbehandeling kunt uitruimen en schoonmaken.
Het trauma uitruimen en schoonschoon maken als een soort wortelkanaalwortelkanaal behandeling ‘Voor mijn promotieonderzoek was het te laat, maar ik ben er wel mee verder gegaan. Ik heb een opleiding in de vs gedaan en ben het in Nederland gaan toepassen bij patiënten om een traumatische ervaring te behandelen.’ De gedachten en rampfantasieën van mensen die traumatische zaken hebben meegemaakt, zijn lastig te beïnvloeden als je niet ook iets met de traumatische belevingen zelf doet. Vaak zijn mensen namelijk bang dat ze dood gaan in de tandartsstoel of dat de naald bijvoorbeeld afbreekt en in hun lichaam gaat zwerven. Of dat de tandarts een zenuw raakt en ze daardoor verlamd raken. Als dat dan een keer niet gebeurt, denken ze dat de kans groter is dat het de volgende keer wel gebeurt, gamblers fallacy wordt dit wel genoemd. De gokker die denkt dat als het balletje drie keer op rood komt het de volgende keer dus wel zwart zal zijn. Het bewerken van de traumatische herinnering door een methode als emdr heeft een louterende invloed op de inhoud van de rampfantasieën en voorkomt dat angstpatiënten op een gegeven moment dan toch weer wegblijven. Via een filmpje laat hij zien hoe het werkt. Vroeger gebeurde het via oogbewegingen, tegenwoordig maakt hij gebruik van een koptelefoon met tikjes die een afleidend en ontspannend effect hebben. Dat werkt simpeler en ziet er minder eng uit. De Jongh: ‘Via een koptelefoon horen mensen afwisselend tikjes links en rechts. De tikjes zijn zo
Professie september 2009
voorspelbaar als de hartslag, waardoor het lichaam in een soort rusttoestand komt. Vervolgens wordt de herinnering opgehaald, moeten mensen zich voorstellen wat ze daaraan het engst vinden. Als de afleidende tikjes worden opgestart komt er bij patiënten vanzelf een gedachtestroom op gang en wordt de inhoud van de beleving steeds minder emotioneel. Het idee is nu dat doordat het lichaam rustiger is tijdens die herinnering, die herinnering minder emotioneel wordt “teruggeplaatst”.’ Aan de praat Inmiddels werkt De Jongh niet meer als angsttandarts in de praktijk, maar is hij coördinator van de opleiding van tandartsen die zich specialiseren in angstbegeleiding, een officiële postinitiële masteropleiding. Daarnaast houdt hij zich als hoogleraar en onderzoeker met het onderwerp bezig. Verder heeft hij zich ingespannen om het thema ‘angstbegeleiding’ binnen het curriculum van de tandartsopleiding vorm te geven. Het is in Amsterdam inmiddels gemeengoed geworden, maar dat heeft lang geduurd. ‘Pas in 1980 werd het überhaupt bespreekbaar dat je als tandarts ook met je patiënten kon praten en dat je daarvoor gesprekstechnieken kon gebruiken. Toen ik aan de film Kiezen tussen angst en pijn meewerkte, in 1993, werd het idee nog voorgelegd aan de Nederlandse Maatschappij voor Tandheelkunde, de beroepsvereniging van tandartsen, maar die wilden niet met het onderwerp angst geassocieerd worden. Ze waren er ook niet enthousiast over dat zo’n documentaire op tv kwam.’ Langzamerhand is het voor tandartsen steeds minder raar om met hun patiënten ook te praten als het moet. En daarom zullen de tandartsen zeldzaam worden die hun vak met veel plezier uitoefenen, maar die het alleen zo lastig vinden dat er aan ieder gebit een patiënt vastzit.
De Psycholoog
451
