KMSK Deinze jeugd Stadionlaan 5 9800 DEINZE
[email protected]
Deinze, postdatum
Uitnodiging clubdag KMSK Deinze jeugd seizoen 2015 - 2016
Beste speler KMSK Deinze jeugd nodigt u van harte uit op de eerste clubdag op zaterdag 20 juni 2015 in onze VIP-ruimte (ingang via de hoofdtribune). U wordt er, via een korte infosessie, wegwijs gemaakt over het reilen en zeilen binnen onze postformatie. Het programma voor de clubdag onderbouw U19 – beloften ziet er als volgt uit:
19:00 uur – 20:00 uur: o Spelers: infosessie (zonder ouders!); 20:00 uur – 21:00 uur: o Ouders en spelers: Meet en greet met de sportieve staf in de oranje-zwart kantine.
Gelieve, tot slot, bijhorende sportrelevante anamnese en medische fiche onder een gesloten omslag mee te brengen naar de clubdag (zie bijlagen). Alvast bedankt voor uw medewerking. Sportieve groeten én tot op de clubdag!
Nicolas Depourcq Sportief coördinator onderbouw
Wim Tafte Sportief coördinator bovenbouw
Mario David Technisch directeur
Bijlagen: Kostenplaatje onder- en bovenbouw Betalingsplan onder- en bovenbouw Begeleidende brief sportmedische screening KMSK Deinze jeugd PS De opleidingsvergoeding per leeftijdscategorie vindt u in de bijlage ‘kostenplaatje’, alsook het ‘betalingsplan’. Alle leden spreiden voortaan hun betaling in twee schijven.
Kostenplaatje onder- en bovenbouw seizoen 2015 – 2016
*U
Leeftijdscategorie
Aantal trainingen
Kostprijs opleidingsvergoeding
Kostprijs KMSK-kledijpakket*
Totale kostprijs
Bewegingsschool
1
140 euro
40 euro
180 euro
U7 – U9
3
360 euro
140 euro
500 euro
U10 – U13
3 (+ 1 facultatieve)
360 euro
140 euro
500 euro
U14 – Beloften
3
360 euro
140 euro
500 euro
beslist zelf hoe vaak u het pakket aankoopt de komende 3 seizoen: 1, 2 of 3 maal. U krijgt de keuze! Het aankopen van extra kledingstukken uit het bestaande kledijpakket is eveneens mogelijk.
Betalingsplan onder- en bovenbouw seizoen 2015 – 2016 Leeftijdscategorie
Bedrag eerste schijf
Vervaldatum eerste schijf
Bedrag tweede schijf
Vervaldatum tweede schijf
Bewegingsschool
180 euro
30/08/2015
U7 – U9
300 euro
30/06/2015
200 euro
30/08/2015
U10 – U13
300 euro
30/06/2015
200 euro
30/08/2015
U14 – Beloften
300 euro
30/06/2015
200 euro
30/08/2015
Beide schijven worden overgeschreven op het rekeningnummer BE26 0688 9515 5029 (Belfius) met de vermelding van de familienaam, voornaam, leeftijdscategorie en schijf. Bv. Ceulemans Jan – U10 – Eerste schijf
BELANGRIJK: Gelieve de vooropgestelde vervaldata te respecteren aub. Het nalaten van een correcte betaling leidt tot het niet ontvangen van het kledijpakket en/of tot het niet spelen van jeugdwedstrijden. Familiekorting KMSK Deinze jeugd voorziet een korting van 60 euro vanaf het tweede lid uit eenzelfde gezin.
KMSK Deinze jeugd Stadionlaan 5 9800 DEINZE
[email protected]
Deinze, postdatum
Begeleidende brief sportmedische screening KMSK Deinze jeugd seizoen 2015 – 2016
Beste ouders / speler KMSK Deinze jeugd streeft naar een gezonde geest in een gezond lichaam. Als (nieuw) lid dient u een jaarlijkse medische screening te laten uitvoeren door uw huisarts. In bijlage vindt u: 1.
Vragenlijst sportrelevante anamnese Gelieve deze lijst samen met uw zoon/dochter te overlopen en ingevuld mee te nemen bij uw huisarts.
2.
Leidraad sportmedische screening KMSK Deinze jeugd Dit document is bestemd voor uw huisarts.
3.
Medische fiche Uw huisarts noteert hierop zijn observaties en bemerkingen van de sportmedische keuring.
Gelieve tijdig contact op te nemen met uw huisarts opdat hij/zij de nodige tijd kan vrij maken. Namens de clubarts
Dr. De Witte Ten Bosse 56 9800 DEINZE Tel. 09 386 14 83
[email protected]
Vragenlijst sportrelevante anamnese KMSK Deinze jeugd Uitgebreide sportrelevante anamnese
Bent u ooit flauw gevallen tijdens of na inspanning? Bent u ooit duizelig geworden tijdens of na inspanning? Hebt u ooit pijn in de borststreek gehad tijdens of na sport? Hebt u ooit hartkloppingen of -ritmestoornissen gehad? Bent u sneller vermoeid dan uw medespelers tijdens de training? Hebt u ooit een hoge bloeddruk of hoog Cholesterolgehalte gehad? Heeft men u ooit gezegd dat u een hartgeruis had? Is iemand van uw familieleden gestorven ten gevolge van hartproblemen of plotse dood voor de leeftijd van 50 jaar? Hebt u een ernstige virale infectie gehad ( bijv. een hartspierontsteking of mononucleose) tijdens de laatste maand? Hebt u een allergie (bijv. tegen pollen, medicatie, voeding of insecten)? Hebt u ooit een huiduitslag of jeuk ontwikkeld tijdens inspanning? Hebt u ooit last gehad van hoesten, kortademigheid of andere ademhalingsstoornissen tijdens of na inspanning? Neemt u actueel voor- of niet-voorgeschreven medicatie, pillen of gebruikt u een inhalator? Lijdt u actueel aan een ziekte of chronische aandoening? Hebt u astma? Bent u ooit in een ziekenhuis opgenomen?
Ja Nee
Licht toe
Uitgebreide sportrelevante anamnese Hebt u gedurende langere tijd uw sport niet kunnen beoefenen omwille van een medisch probleem? Hebt u ooit een breuk of ontwrichting opgelopen? Bent u momenteel of recent geblesseerd geweest? Maakt u tijdens wedstrijden en trainingen gebruik van letselpreventieve maatregelen (braces, steunzolen, taping,...)? Wordt u tijdens trainingen en wedstrijden regelmatig gehinderd door lichamelijke klachten? Hebt u ooit voosheid, tintelingen gehad in uw armen, benen of voeten? Hebt u ooit voedingssupplementen of vitaminen genomen om uw gewicht of uw prestatievermogen te beïnvloeden? Hebt u actueel een huidaandoening (bijv. jeuk, uitslag, acne, schimmels of blaren)? Hebt u ooit een hoofdletsel of hersenschudding gehad? Hebt u ooit het bewustzijn verloren of geheugenverlies gehad? Hebt u ooit een epilepsieaanval ('vallende ziekte') gehad? Hebt u frequente of ernstige hoofdpijnen? Bent u ooit onwel geworden door sporten in te grote hitte? Voelt u zich de laatste tijd gestresseerd, prikkelbaar, neerslachtig of uitgeput? Wanneer onderging u een controle van uw gezichtsscherpte? + resultaat Datum laatste gebitscontrole: Kent u uw rustpols, hoeveel bedraagt deze en hoe is de evolutie de laatste dagen en weken?
Ja Nee
Licht toe
KMSK Deinze jeugd Stadionlaan 5 9800 DEINZE
[email protected]
Deinze, postdatum
Leidraad voor de huisarts sportmedische screening KMSK Deinze jeugd seizoen 2015 – 2016
Geachte collega
Gelieve onderstaande observaties en onderzoeken uit te voeren aub:
1 Persoonlijke anamnese
Cardiovasculair Respiratoir Musculoskeletaal Heelkundige ingrepen Hospitalisaties
2 Klinisch Onderzoek
Gewicht , Lengte , (huid- plooimetingen) NKO Visus Cardiovasculair Musculoskeletaal
3 Technische Onderzoeken
ECG: ev. 2 jaarlijks vanaf 14 j , zeker bij positieve fam. Anamnese Spirometrie: enkel bij + voorgeschiedenis van astma Bloedanalyse: enkel indien dit noodzakelijk is afgaande op anamnese en klinisch onderzoek. PBO, SED, Ureum, Creatinine, SGOT, Gamma GT, LDH, Ferritine, TSH
Deze leidraad werd opgesteld aan de hand van de Consensustekst ‘Sportmedische Keuring en Begeleiding’ opgesteld door Vlaams Ministerie van Cultuur, Jeugd, Sport en Media , Team medisch verantwoord sporten . Evenwel is het steeds uw vrijheid als huisarts van de patiënt om te beslissen wat voor hem noodzakelijk is. Namens de clubarts
Dr. De Witte Ten Bosse 56 9800 DEINZE Tel. 09 386 14 83
[email protected]
Medische fiche KMSK Deinze jeugd seizoen 2015 – 2016 I.
Personalia Naam : Voornaam : Adres : Tel : GSM :
II.
__________________________________________________________________ __________________________
Geboortedatum :
__________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Contactpersoon & adres :
__________________________________________________________________
Tel. Contactpersoon :
__________________________________________________________________
Medische voorgeschiedenis
Cardiovasculair :
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Respiratoir :
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Orthopedisch :
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Heelkunde :
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Hospitalisaties :
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Medische fiche KMSK Deinze jeugd seizoen 2015 – 2016 III.
Klinisch onderzoek
Lengte :
___________
Gewicht :
__________
NKO – onderzoek :
__________________________________________________________________
Longen :
__________________________________________________________________
Visus :
Draagt bril / lenzen :
Cardiaal :
RR : polsslag : Auscultatie :
Musculo-skeletaal :
Regelmatig : Ja / Nee
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Andere :
IV.
__________________________________________________________
Technische onderzoeken – resultaten EKG :
Spirometrie :
Bloedafname :
Medische fiche KMSK Deinze jeugd seizoen 2015 – 2016 BESLUIT O O
geschikt niet-geschikt om te voetballen
Handtekening, datum, stempel huisarts
