Nico Mensing van Charante Lezing 2014 ‘Grenzen aan de Geneeskunde’ Hermitage Amsterdam, Vrijdag 17 januari 2014 Deel 1: Grenzen aan de diagnostiek prof dr Patrick Bindels, huisarts Deel 2: Grenzen aan de behandeling dr Willem Blok, internist
Grenzen aan diagnostiek
Zorguitgaven in Nederland 2000 - 2012
Overdiagnostiek
Definities Overdiagnostiek 1. Overdiagnostiek (pur sang) – gezonde mensen diagnosticeren met een ziekte die uiteindelijk geen symptomen of sterfte veroorzaakt
2. ‘Over-gediagnosticeerd’ – gezonde mensen met milde problemen of met een laag risico labelen als ziek en behandelen – toevalsbevindingen bij reguliere diagnostiek
3. Overgebruik van diagnostiek – diagnostiek inzetten als beleid er niet meer door beïnvloed wordt
Definities Overdiagnostiek 1. Overdiagnostiek (pur sang): – gezonde mensen diagnosticeren met een ziekte die uiteindelijk geen symptomen veroorzaakt
2. Over-gediagnosticeerd: – gezonde personen met milde problemen of met een laag risico labelen als ziek – toevalsbevindingen bij reguliere diagnostiek
3. Overgebruik van diagnostiek: – diagnostiek inzetten als beleid er niet meer door beïnvloed wordt
Diagnostiek
1. Basisbegrippen 2. Populatiescreening 3. Klinische praktijk
Diagnostische test • vooraf kans ziekte
(prevalentie)
• achteraf kans ziekte
(voorspellende waarde)
• perfecte test bestaat niet! • sensitiviteit = 90% en specificiteit = 90% – Prevalentie 1% => voorspellende waarde +: 8% – Prevalentie 5% => voorspellende waarde +: 32% – Prevalentie 10% => voorspellende waarde + : 50%
(95%) (16%) (48%) (68%)
• lage prevalentie => hoge kans op fout positief uitslag! 8
Heterogeniteit in progressie van kanker
Welch H G , and Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613 Published by Oxford University Press 2010.
2. Populatiescreening
Wet op BevolkingsOnderzoek (WBO)
• Vergunningsplichtig als: – Gebruik van ioniserende straling – Bevolkingsonderzoek naar kanker – Bevolkingsonderzoek naar ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is.
• Criteria Wilson en Jungner (1968; WHO; 10 criteria)
Populatie Screening – – – –
Prostaat ca (PSA) Long carcinoom Abd. Aneurysma Aorta Osteoporose screening
– Mamma ca screening – Cervix ca screening – Colon ca screening
Onderzoek
Ingevoerd
Populatie Screening – Prostaat ca (PSA) – Long carcinoom – Abd. Aneurysma Aorta – Osteoporose screening – Mammaca screening – Cervixca screening – Colon screening
Effect screening op overall sterfte en sterfte aan prostaat kanker
Djulbegovic M et al. BMJ 2010;341:bmj.c4543
©2010 by British Medical Journal Publishing Group
Prostaatkankerscreening (PSA) European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSCP) follow-up duur van 9 jaar:
−
reductie van 20 procent op sterfte prostaatcarcinoom !
−
om 1 geval van sterfte aan prostaatkanker te voorkomen
−
1410 mannen screenen
−
340 biopteren (complicaties)
−
82 mannen diagnose prostaatkanker
−
48 mannen zou tumor zonder screening onontdekt zijn gebleven
−
Geen effect op overall sterfte
Borstkankerscreening • vrouwen (USA) vanaf 50 jaar • jaarlijks screenen gedurende 10 jaar – – – – –
1000 vrouwen screenen 0.3 - 3.2 sterfte aan borstkanker voorkomen 490 – 670 minstens 1x fout positieve uitslag 70-100 biopsie genomen 3 -14 onnodig behandeld
– effect op overall sterfte? – gewonnen levensjaren groot
H. Gilbert Welch, MD, MPH1; Honor J. Passow, PhD1 JAMA Intern Med. Published online December 30, 2013. doi:10.1001/jamainternmed.2013.13635
Sterftecijfer borstkanker in Nederland 1996-2010
Verbeek A et al. NTvG 2013;157;A5218
Verbeek A et al. NTvG 2013;157;A5218
Probleem screenen • 10% gezonde personen: galstenen op echo • 50% gezonde personen : ‘bulging disc’ op MRI • 10% gezonde personen 60-69 jr: CVA aanwijzing MRI brein • 40% mensen met knieklachten: beschadigde meniscus op MRI knie • 86% van mensen heeft afwijking op total body scan (gemiddeld 2.8) • Nederland terecht laatste land Europa waar het niet mag • Elk vorm kanker vraagt specifieke diagnostiek
Populatie Screening – – – – –
PSA Long carcinoom Abd. Aneurysma Aorta Osteoporose screening Total body scan
– Mamma ca screening – Cervix ca screening – Colon screening
Niet doen!
Harm - Benefit
3. Diagnostiek in klinische praktijk
Redenen overdiagnostiek in kliniek 1. meer sensitieve testen in personen met symptomen – we zien steeds meer (echo, CT scan, MRI)
2. toevalsbevindingen bij uitvoer van andere diagnostiek – Incidentalomas en vroege tumoren
3. aanpassing van ziekte definities/criteria – invloed van werkgroepleden met banden industrie?
Toename incidentie longembolie agv verbeterde diagnostiek
Wiener R S et al. BMJ 2013;347:bmj.f3368
©2013 by British Medical Journal Publishing Group
Toename schildklierkanker agv toegenomen diagnostiek
Brito J P et al. BMJ 2013;347:bmj.f4706
©2013 by British Medical Journal Publishing Group
Toename prevalentie ADHD als gevolg van oprekken criteria in DSM
Thomas R et al. BMJ 2013;347:bmj.f6172
©2013 by British Medical Journal Publishing Group
Toename ‘pre-dementie’ bij mensen > 65 jaar
Couteur D G L et al. BMJ 2013;347:bmj.f5125
©2013 by British Medical Journal Publishing Group
De laatste 65-plusser die zichzelf gezond waant is met uitsterven bedreigd Luc Bonneux Medisch Contact 16 januari 2014
Het menselijk lichaam is een onuitputtelijke bron van inkomsten (kritisch) Amerikaanse arts
Attentie! • screening (zonder symptomen) • testen op verzoek van (eisende) patient • routine diagnostiek (bloed, Rontgen, echo, MRI) • ziekenhuis: one stop poliklinieken
www.choosingwisely.org
Conclusies • We doen veel goed • Overdiagnostiek niet te voorkomen • Dappere dokters • Rationeel aanvraagbeleid (diagnostische indices) • Harm Benefit verhouding (informed decision) • Na diagnose => waar grens behandeling? • ‘Kijk en Luistergeld’
