Grenzen aan de veiligheid van bloed prof.dr. Hans L. Zaaijer, arts-microbioloog Sanquin – Bloedoverdraagbare Infecties & AMC – Klinische Virologie Amsterdam
1)
enige achtergrond
2)
hoe ver te gaan met veiligheid?
1
Bloedoverdraagbare infecties (BOIs) klassieke BOIs - syphilis, HBV, HCV, HIV, HTLV - CMV, parvovirus (mbt risico patienten) - import: malaria, Chagas - bacteriële contaminatie (bloedplaatjes) - stille Yersinia bacteriëmie emerging BOIs (‘bedreigingen’) - import (& naderend?): Dengue, WNV, Chikungunya - inheemse zoönosen: vCJD, Q-koorts, hepatitis E irrelevante BOIs = commensaal, onschuldig - GBV-C, circo/tenovirussen, - parvovirus 4 ?, Marseillevirus ?
aantal infecties bij bloeddonors
120
221 HCV geï geïnfecteerde trouwe donors
102 99
# infected donors
100
80
62 56 52
60
39 39 25 22
26
43 35
43 35 33
29
23
22
27 22 23
20 20
26
21 21 18 15 16 20 7 16 10 8 10 12 13 13 3 10 10 4 1 9 2 10 6 5 10 410 10 5 0 5 8 0 1 8 2 1 3 4 6 7 5 9 7 0 5 4 7 13 2 9 0 16 HBV new 5 4 4 1 3 0 2 3 2 4 5 2 1 5 1 5 3 HCV donors 1 4 0 4 4 0 7 1 0 0 18 3 0 6 3 5 3 HIV 1 2 0 3 1 88 89 90 1 4 1 91 92 93 1 HBV regular 4 0 2 0 3 94 95 0 0 96 97 0 2 HCV donors 0 16
0
37 26
40
20
33
15
13 12 6
98 99
year
0
1
2
18
1
3
4
5
6
7
8
9
0
2
HIV
10 11 12
aanvang HCV screening
2
BOIs: de bronnen
donor:
bloed, plaatjes, FFP, organen, melk Ig, fVIII, albumine
patiënt:
non-disposables, skopen prikaccidenten etc.: bloed
arts:
prikaccidenten etc.: bloed
u & ik:
geboorte, sex, tatouages, etc
BOIs: de blootgestelden
Borkent-Raven. Vox 2010;99:54
3
Oorzaken van transmissie - Gemiste varianten: 1994 - HIV-O ; Dld 2011 - falende primers - Emerging agents: vCJD, WNV, HEV - Gemiste vroege infectie ('window donatie'):
Screening: window periods serologische screening (Ab / Ag)
DNA / RNA screening ('NAT', 'PCR')
resterend
resterend
window
window RR
HBV HCV HIV
RR
59 d
5,2
23 d
2,8
70 d
0,6
5d
0,1
22 d
0,3
11 d
0,2
RR = restrisico = infecties / 1.000.000 donaties Koppelman - Sanquin, 2010
4
BOIs: preventie 1. Donorselectie 2. Eerste bezoek: testen, niet doneren 3. Screening van elke donatie op infecties 4. Inactivatie / verwijdering van pathogenen 5. Zuinig gebruik van bloedprodukten 6. Monitoring emerging infections 7. Recipient tracing (behandeling)
Waarom donorselectie? Risicogroepen: hogere kans op recente infectie: window donaties Bijvoorbeeld HIV attack rate in 2008: MSM in Duitsland: 0,2% reguliere Sanquin donors: 0,0008%
Donorselectie beperkt impact van imperfecte screening.
Controversieel
Weren van MSM is belangrijkste factor voor reductie van restrisico van HIV transmissie.
Verwarring
#1 epidemiologie = discriminatie. #2 recht op doneren? nee. #3 feit: HIV incidentie is zeer hoog in NL MSM, en verwaarloosbaar bij NL hetero's. #4 mbt kans op recente HIV bij een donor: monogame MSM donor ≠ monogame hetero-donor: niet gekeurde/geteste partner van die donor = hoog resp. laag risico
5
nieuw HIV infecties Nieuw gevonden gevonden HIV infecties in NL,(NL) per100.000 100.000personen personen per 220
206/100.000 = 1:485
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20
2/100.000 = 1:58714
0 1996 1997 1998
MSM
1999
2000
2001
MV-hetero
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
hoe veilig moet bloed zijn?
6
Historisch streven we naar hoge veiligheid mbt bloedoverdraagbare infecties. Soms te hoog? - Het is onduidelijk waarom kosten van preventie bij bloedtransfusie relatief hoog mogen zijn. - HTLV donor screening in NL kostte € 45.182.666,– per gewonnen QALY* terwijl universele rotavirus vaccinatie te duur was.
- Praktijk: veiligheidsmaatregelen accumuleren: geen afschaffing oude maatregel bij invoering nieuwe. - screening/deferral voor virussen die geinactiveerd worden - meerdere screening tests voor 1 virus
*Borkent-Raven: Cost-effectiveness of additional blood screening tests in the Netherlands. Transfusion 2012; 52: 478
* QALY = quality adjusted life year
Het is misschien onethisch om geld uit te geven om zeer kleine risico's af te dekken.
7
Beleid: maximale of optimale veiligheid Maximale veiligheid bestaat niet, omdat het altijd beter kan. eg: routine HIV PCR screening is maximaal? Nee: PCR 1:6 unpooled PCR hogere input meer primers 2x testen ...
'Maximale veiligheid' ontslaat ons van noodzaak om optimale koers te kiezen? semantiek: optimaal is beter dan maximaal, ook mbt veiligheid.
Helaas bestaat optimale veiligheid ook niet, omdat we niet weten hoe de betrokken belangen af te wegen: - kosten per QALY. - aansprakelijkheid bloedbank, overheid, minister, fabrikant. - vertrouwen van publiek (= patient, arts, kiezer) in bloed, inclusief: - emotie management.
de prijs van "public peace of mind" Er is geen aanvaarde methode voor afweging van: - kosten per QALY - aansprakelijkheid bloedbank, overheid, minister, fabrikant - public peace of mind (emoties)
"Public peace of mind" mag erg duur zijn.
8
de prijs van "public peace of mind" Idee* : - de waarde van (zinnige en 'overbodige') negatieve testuitslagen is gelijk aan de waarde van een zakje bloed, want zonder die negatieve uitslagen zou het publiek transfusie niet accepteren
* Dr I. Franklin: "What price negative test results in cost effectiveness analyses?" 20th IPFA/PEI workshop, Helsinki, April 24th 2013
af te schaffen maatregelen? donorafkeuring vanwege zeer kleine risico's: - 6 mnd donorafkeuring na endoskopie - de skoop was hws schoon - zelfs 'vuile' skopen zijn nauwelijks infectieus - donor wordt gescreend (HBV NAT window is 23 days avg) - minder risico dan sex binnen huwelijk - afkeuring van reizende plasma donor mbt enveloped emerging viruses - a priori kans op terugkerende infectieuze donor is laag - WNV, dengueV, chikV hebben lipide envelop: inactivatie is effectief. - uitsluiting van MSM als plasma donor - HIV NAT-negatieve window: extreem lage virale load: inactivatie effectief. HBsAg screening - indien ook HBV-DNA and anti-HBcore screening plaats vindt 1973 : HBsAg 2008 : HBsAg + HBV-DNA 2011 : HBsAg + HBV-DNA + anti-HBcore + anti-HBs NB:
- recent gevaccineerden (geen probleem, geen HBV infectie). - recent HBV geïnfecteerde persoon, die veel tenofovir slikt?
9
klein risico ≠ mogelijk risico klein, zeker risico:
HIV window donatie.
aantal/jaar kan redelijk nauwkeurig geschat worden.
mogelijk risico:
- transmissie van Coxiella door donors, incuberend voor chronische Q-koorts. - transmissie van vCJD door dragers
2 scenario's: het bestaat wel of het bestaat niet. - Moeten bloeddonors in hart van Brabant ( 10% maakte Coxiella infectie door) gescreend worden op stille chronische Coxiella infectie ? - Moeten we tzt prionscreening invoeren?
Samenvatting - De introductie/beschikbaarheid van nieuwe veiligheidsmaatregelen is geen vrijbrief voor het opstapelen van veiligheidsmaatregelen. - Introductie van PCR screening noopt tot evaluatie van (HBsAg) serologie. - is HBsAg screening stil bevorderd tot 'fail-safe procedure' ? - zouden we serologische screening ingevoerd hebben als we waren begonnen met PCR screening? - onbekend risico ≠ klein risico
Sanquin - BOI en Faculteit Filosofie van Universiteit Wageningen (prof. Marcel Verweij) startten PhD project: - inventarisatie factoren bij bloedveiligheid (€/QALY, liabilities, public trust). - ontwikkeling operationele criteria voor besluitvorming bij bloedveiligheid.
10
Sanquin - BOI Amsterdam
B. Hogema M. Molenaar T. van de Laar M. Molier M. v.d. Klundert E. Slot R. Lieshout K. Kramer H.L. Zaaijer
11
