Lezing Willem Blok 17 januari 2014 Grenzen aan de geneeskunde Dames en heren, Het is voor mij een eer deze lezing die de naam van Nico Mensing van Charante draagt te mogen geven. Gnoti seauton, ken uzelf, was volgens Socrates het belangrijkste motto om het leven door te komen. Ik parafraseer het hier graag als: ken uw grenzen, en voor ons als dokters is het van het grootste belang dat we onze grenzen kennen. Zo zijn er vele grenzen aan de geneeskunde, en we worden elke dag met onze grenzen geconfronteerd. Een heel belangrijke, misschien wel de belangrijkste grens is: wanneer weet ik het niet meer? Gaat dit mijn kennis en kunde te boven, ben ik hier wel zeker van? Maar ook: wanneer is het niet meer zinvol om door te gaan met behandelen, te starten met nog een volgende kuur chemotherapie, nog een kuur antibiotica, wanneer gaan we met de patiënt bespreken dat we, als dat aan de orde mocht komen, geen reanimatiepoging meer doen, geen overplaatsing naar de IC. En, heel dramatisch, wanneer besluit de chirurg dat voortzetten van de operatie geen zin meer heeft, wanneer moet de kinderarts besluiten dat deze neonaat niet levensvatbaar is. Grenzen aan de geneeskunde. We ervaren ze elke dag. En zoals we in dit verband kunnen spreken over overdiagnostiek, zo moeten we ons ook steeds afvragen of er sprake is van adequate behandeling of van overbehandeling: is bij deze luchtweginfectie een antibioticum op zijn plaats? Moet deze meniscuslaesie echt geopereerd worden, of volstaat een schijnoperatie, moet deze bloeddruk bij deze patiënt medicamenteus behandeld worden, hoe ver moeten we gaan bij deze 85-jarige die na een dag op de grond gelegen te hebben binnenkomt met urosepsis, diabetes en status na CVA? Grenzen aan de geneeskunde. En als het gaat om beslissingen rond het levenseinde, die ultieme grens aan de geneeskunde, als het gaat om palliatieve zorg, dan zijn Nederlandse huisartsen daarin als geen andere medische beroepsgroep in getraind, ervaren en deskundig. De Nederlandse huisarts staat daarin internationaal op eenzame hoogte. Die aandacht voor palliatie, die aandacht voor kwaliteit van leven, dat is in mijn optiek niet iets van de laatste tijd, niet sinds de KNMG richtlijn palliatieve sedatie er is. Mijn opleider in de interne geneeskunde, prof Willem Birkenhager, we spreken nu over de jaren tachtig, sprak al over de longontsteking als “old man’s friend”, en de hypercalciemie was een zegen voor de steeds suffer wordende patiënt met gemetastaseerd longcarcinoom. Dr. Willemijn Sizoo, mijn opleider in de hematologie, sprak regelmatig haar afschuw uit over “kadavergeneeskunde”. Een andere zeer ervaren collega haalde onlangs instemmend zijn opleider aan die zei dat morfine het allerbelangrijkste medicijn was dat ons als artsen ten dienste staat. En ook in wijder perspectief staat de geneeskunde in Nederland al vele jaren op eenzaam hoog niveau. En dat vind ik niet alleen, dat komt bijvoorbeeld ook uit de jaarlijkse ranglijst van de European Consumer Health Index. Daar lijken we dan 1
Lezing Willem Blok 17 januari 2014 in Nederland wel een behoorlijke prijs voor te betalen: de uitgaven aan de gezondheidszorg bedragen meer dan een kwart van alle collectieve uitgaven, alleen in de VS wordt meer geld uitgegeven aan de gezondheidszorg dan in Nederland. Maar: dat komt niet door kosten gegenereerd in de curatieve sector. In tegendeel, in vergelijking tot ons omringende landen is de curatieve zorg sober en efficiënt. Per hoofd van de bevolking heeft Nederland minder artsen, minder ziekenhuisbedden, minder opnames, we zijn kampioen korte opnameduur, en het geneesmiddelengebruik ligt relatief laag. Grappig is wel het commentaar op Nederland van de Zweedse econoom die de European Health Consumer Index jaarlijks produceert: “Als de Nederlander direct een medisch specialist zou kunnen raadplegen, zou de toegankelijkheid verbeteren. De huidige verplichting voor verwijzing door een huisarts is puur ideologisch, zonder enige positieve economische gevolgen.” Ja, dat krijg je er van, als economen zich uitlaten over de kwaliteit van de gezondheidszorg. Welnu, ideologie of niet, ik ben er van overtuigd dat het juist dankzij de sterke eerstelijns zorg is dat de Nederlandse gezondheidszorg het zo goed doet in internationaal perspectief. Een van de verworvenheden van een inhoudelijk sterke eerste lijn is het terughoudende Nederlandse antibioticabeleid. Hier ziet u op de kaart van Europa hoezeer Nederland een oase is te midden van een continent met toenemende resistentie van bacteriën, in dit geval resistentie van pneumococcen voor macroliden. Maar we moeten ons wel afvragen: hoe lang nog? Resistentie voor antibiotica neemt niet alleen in het ziekenhuis toe, ook in de bevolking treffen we steeds meer resistente kiemen aan, niet in de laatste plaats door massaal gebruik van antibiotica in de veterinaire sector. Onlangs verscheen in de Lancet een verontrustend review over deze problematiek, en persoonlijk werd ik even stil bij dit plaatje. Hier ziet u het verbruik van carbapenems per hoofd van de bevolking in verschillende landen. Carbapemens zoals meropenem zijn ons laatste redmiddel om een patiënt met een infectie met resistente Gramnegatieve bacteriën te behandelen. In landen als India en Pakistan zijn deze middelen over the counter te verkrijgen, en het laat zich raden wat dat betekent voor het resistentiepatroon van pathogene bacteriën. De toenemende neonatale sterfte in die landen is vrijwel volledig toe te schrijven aan neonatale sepsis met extreem resistente bacteriën. En er zitten geen nieuwe, krachtiger, antibiotica in de pipeline, de pipeline is volledig leeg. En deze resistente stammen verspreiden zich in Europa en ook in ons land, met de affaire Maasstadziekenhuis nog vers in het geheugen. Grenzen aan de geneeskunde. We zullen op de een of andere manier moeten leren omgaan met het gigantische micromilieu waarin wij nu eenmaal leven, en dat in en op ons leeft. En laten we niet de illusie hebben dat bacteriën die in 3,5 miljard jaar geëvolueerd zijn tot wat ze nu zijn, te verslaan zijn door de moderne mens (sinds 250000 jaar op aarde) met zijn antibiotica (sinds 75 jaar op aarde). Nog even en we naderen het postantibiotische tijdperk, met uitdagingen die nog niet te overzien zijn. Grenzen aan de geneeskunde.
2
Lezing Willem Blok 17 januari 2014 OK, constateren dat we het in Nederland in de gezondheidszorg relatief goed doen, mag niet leiden tot zelfgenoegzaamheid. Willen we dit niveau handhaven, willen we onszelf verbeteren, dan vergt dat onderhoud, een voortdurend exploreren van de grenzen van de geneeskunde. Wat zijn zinvolle nieuwe behandelingen, zinvolle nieuwe vormen van samenwerking tussen dokters onderling en tussen dokters en andere zorgverleners. Want wie goed wil blijven, moet beter worden. En: we moeten dappere dokters zijn. En we kunnen alleen beter worden als we in voortdurende dialoog zijn met onze patiënten, als we hun wensen en verwachtingen, hun angst en hun hoop, ten volle tot ons laten doordringen. Want daar begint alles mee: de anamnese, die zich niet alleen op alle aspecten van de klacht richt, maar ook exploreert wat de patiënt van ons verwacht. Misschien is dat wel de allerbelangrijkste vraag die wij aan onze patiënten kunnen stellen: wat verwacht u van mij? En pas dan kunnen we duidelijk maken wat de patiënt van ons kan verwachten. Hoe worden wij zulke dappere dokters, die in dialoog met onzekere, soms angstige patiënten, blijven waken voor overdiagnostiek en overbehandeling? En hoe leiden we onze AIOS op om zulke dappere dokters te worden? Is het alom zo hoog geschatte evidence based medicine daarvoor de oplossing? Met die term evidence based medicine is iets raars aan de hand. Alsof de wetenschap, en de geneeskunde is toch een wetenschap, in de eerste plaats op zoek is naar evidence, naar bewijs, naar waarheid. Maar nu haal ik graag even een andere filosoof van stal, de wetenschapsfilosoof Karl Popper. Popper heeft overtuigend duidelijk gemaakt dat wetenschappers voor alles hun best moeten doen om hun hypothesen juist onderuit te halen, te falsificeren. Zo ontstaan hooguit contouren van waarheid: de evidence van vandaag is slechts de evidence die nog niet onderuit gehaald is. Wat vandaag state of the art is, is morgen achterhaald. Twintig jaar geleden was het een kunstfout om een patiënt met hartfalen te behandelen met een bètablokker, nu is het bijna een kunstfout om het na te laten. Maar als het gaat om het toetsen van hypothesen, het falsificeren van onze veronderstellingen, dan laten we het als wetenschappers nogal eens afweten. Vorig jaar verscheen dit artikel in Nature. Een onderzoeksgroep van Amgen had geprobeerd om 53 zogenaamde landmark studies uit de oncologische research te reproduceren: het lukte hen slechts in 6 van de 53 studies om de resultaten te reproduceren, en al deze studies waren inmiddels al uitgebreid elders geciteerd. Jumping to conclusions, het bedreigt ons voortdurend. En wat voor de medische wetenschap geldt, geldt minstens evenzeer voor elke individuele dokter en zijn patiënt. We zullen onszelf, onze hypothesen, steeds moeten wantrouwen, we zullen onszelf telkens de vraag moeten stellen: klopt dit wel. En geheel tegen de tijdgeest in zullen we ook onze patiënt duidelijk moeten maken dat 100% zekerheid niet bestaat. Of, zoals Groopman in dit voortreffelijke boek adviseert aan patiënten: vraag altijd aan je dokter: dokter, dan het ook iets anders zijn? Als we de patiënt dan serieus nemen, de voors en tegens van meer diagnostiek en behandeling met de patiënt delen, dan geeft dat meer basis voor vertrouwen dan wanneer we onze eigen onzekerheid overdekken en de dialoog niet serieus aangaan. Dat 3
Lezing Willem Blok 17 januari 2014 moeten we ook onze AIOS duidelijk maken, dat we onze overwegingen eerlijk met de patiënt moeten delen en dat het delen van twijfel geen gezichtsverlies betekent. En vooral ook: we moeten onze AIOS laten zien hoe wij zelf de mist in gegaan zijn, en hoe wijzelf ons vervolgens kwetsbaar en toetsbaar durven op te stellen. Op een necrologiebespreking, een complicatiebespreking, een intervisie, bij het plenair bespreken van een klacht van een patiënt. Hoe meer wij ons kwetsbaar en toetsbaar opstellen, des te dapperder worden wij als dokters, en des te meer worden wij daarmee een rolmodel voor onze AIOS en voor iedereen met wie wij samenwerken. Luisteren naar de patiënt, dat is iets anders dan luisteren naar anonieme patiënten, naar het publiek, of liever gezegd, het door beleidsmakers gepercipieerde idee over wat patiënten willen. Wat patiënten willen hoeft helemaal niet overeen te komen met wat uw patiënt, de patiënt die nu voor u zit, wil. Gezonde beleidsmakers projecteren op zieke patiënten een denkkader dat irrelevant is voor het individu dat met ziekte geconfronteerd wordt. Begrippen als transparantie, keuzevrijheid, hospital standardized mortality ratio interesseren de gemiddelde patiënt niets. De 85-jarige patiënt met urosepsis heeft niet eerst op zorgkaartnederland.nl gekeken waar zij de beste behandeling kan krijgen. Maar wat zij wel van ons mag verwachten, is dat wij haar relevante en rationele zorg geven, met oog voor haar comorbiditeit, en dat in nauw overleg met haar zelf, haar familie en mantelzorgers, met haar huisarts, en andere professionele zorgverleners. Dat is een hele klus, en dat is ook precies waar het in de zorg om draait, en dat is ook waar binnen de grenzen van de geneeskunde nog heel wat verbetering te behalen valt. Zeer recent verscheen in de British Medical Journal dit artikel uit het Brigham en Women’s Hospital in Boston, toch ook niet het eerste het beste ziekenhuis. 22 % van de ruim 10000 ontslagen patiënten moest binnen 30 dagen heropgenomen worden, en bij 8% waren dit potentieel vermijdbare heropnames, voornamelijk door comorbiditeit die bij de eerst opname over het hoofd was gezien. Ik vrees dat we het in Nederland niet beter doen. Dappere dokters mogen zich het primaat van de zorg niet laten ontnemen. Niet door de door Birkenhager verafschuwde apparatsjiks, de beleidsmakers op het ministerie, de ziektekostenverzekeraars, maar evenmin door de modieuze taakdelegatie door gespecialiseerde verpleegkundigen, of ze nu nurse practitioner, physician assistant, praktijkondersteuner of verpleegkundig specialist heten. Onlangs verwees ik een patiënt naar een aanpalend deelspecialisme; ik kwam er bij mijn patiënt niet goed uit, ik had het gevoel dat ik de anamnese en de uitslagen van de patiënt onvoldoende kon interpreteren, als algemeen internist had ik behoefte aan het oordeel van een meer gespecialiseerde collega. Tot mijn ergernis krijgt mijn patiënt een afspraak bij een nurse practitioner (of physician assistant, of hoe de betreffende medewerker ook heten moge). Als u als huisarts het oordeel vraagt van een specialist, of als ik als specialist een andere specialist vraag om zijn licht over een probleem te laten 4
Lezing Willem Blok 17 januari 2014 schijnen, dan hebben wij (patiënt en arts) het recht te eisen dat deze patiënt door een specialist gezien wordt, en dat deze specialist al zijn denkkracht, ervaring, expertise in dienst stelt van onze patiënt. En ik weet, er komen steeds meer patiënten met chronische aandoeningen die een langdurige begeleiding vergen. Voor laagcomplexe, protocollaire follow-up kan een gespecialiseerd verpleegkundige ons werk uit handen nemen, mits goed en laagdrempelig begeleid, en omgeven met waarborgen dat wij te allen tijde kunnen inspringen als de complexiteit de competentie van de verpleegkundige te boven gaat. Een eerste bezoek, een anamnese, een exploratie van verwachtingen en angsten, hoort altijd door een arts gedaan te worden. Dit zijn grenzen aan de geneeskunde die wat mij betreft niet overschreden mogen worden. De samenleving heeft enorm geïnvesteerd in onze opleiding, de langste academische opleiding met dikwijls nog een lange specialistische vervolgopleiding. Elke individuele patiënt cq belastingbetaler heeft alleen al daarom recht op onze volledige en ongedeelde aandacht. Daar komt nog iets anders bij: a Doctor’s Touch. Wie van u deze geweldige TED talk van de Amerikaanse internist Abraham Verghese nog niet gezien heeft, moet het gauw eens opzoeken op Youtube. Op een weergaloze manier maakt hij duidelijk hoe belangrijk onze aandacht en tijd voor een patiënt zijn, en hoezeer het verrichten van een lichamelijk onderzoek (dat op zichzelf een beperkte sensitiviteit en specificiteit heeft) meer is dan alleen het medisch inhoudelijke onderzoek, dat het een rituele waarde heeft die vrijwel niet in woorden te vatten is. Hier ziet u een afbeelding van William Osler, Osler at the bedside. Je ziet hem worstelen met de vraag: wat is hier aan de hand? Een grondlegger van de interne geneeskunde, de uitvinder van het co-assistentschap, en een dokter die bekend stond om zijn geweldige gaven met betrekking tot anamnese en lichamelijk onderzoek. Ik geef toe, hij zou de toets van de ziekenhuishygiënisten niet doorstaan met zijn nette pak en manchetknopen. En als hij zou volharden in zijn klederdracht, zou hem tegenwoordig door de Raad van Bestuur de toegang tot het ziekenhuis worden ontzegd. En hier ziet u de moderne dokter in het OLVG: schone witte jas, geen sieraden of horloge aan de onderarmen, maar de realiteit is dat steeds meer tijd wordt doorgebracht achter de computer, met interpreteren van veel laboratorium onderzoek, grotendeels overbodig, met wachten op de foto, de CT scan, het consult van de neuroloog, de cardioloog etc. etc. Overdiagnostiek, overbehandeling. Het een leidt tot het ander. En toch, is dat het hele verhaal? Of is er ook onderdiagnostiek en onderbehandeling? Hier ziet u de zogenaamde cascade of care van Hiv geïnfecteerde patiënten in Nederland. In vergelijking met andere landen zoals de VS doen we het goed als het er om gaat eenmaal gediagnosticeerde patiënten in zorg te houden, maar waar we helemaal niet goed in zijn is het tijdig herkennen van symptomen en ziektebeelden die zouden kunnen passen bij een Hiv infectie. Nog steeds testen we niet routinematig op Hiv bij patiënten met ogenschijnlijk simpele klachten zoals gordelroos, gewichtsverlies etc., hier nog eens door mijn collega’s Guido van den 5
Lezing Willem Blok 17 januari 2014 Berk en Kees Brinkman op een rijtje gezet in het NTvG. En nog steeds krijgen we late presenters binnen met ernstig gestoorde afweer die dikwijls ernstig ziek zijn. En dat in een van de rijkste en meest geïnformeerde landen ter wereld. En ook onze hypertensiebehandeling kan veel beter. Onlangs verscheen deze vergelijkende studie in het NTvG waaruit blijkt dat dokters in Engeland veel beter in staat zijn hun hypertensieve allochtone populatie adequaat te behandelen dan wij dat in Nederland doen. Hoe kunnen we het beter doen? Hoe kunnen we beter laveren tussen overdiagnostiek en onderdiagnostiek, tussen overbehandeling en onderbehandeling? Ik heb al gesproken over evidence based medicine en onze eigen spreekkamer attitude, naar mijn mening een sleutel tot rationele zorg. Wat kunnen we nog meer doen, nog beter doen? Moeten we dan meer gaan screenen? Patrick heeft er al uitvoerig over gesproken. Screening op populatie niveau heeft slechts een marginale invloed op de volksgezondheid, zoals geïllustreerd in dit staatje. Maar gerichte adviezen, dringende adviezen, ook ongevraagd, daar hebben onze patiënten wel recht op. Stoppen met roken, meer bewegen, we kunnen er als artsen niet genoeg nadruk op leggen. Deze in internationaal perspectief achterblijvende cijfers over rookgedrag in Nederland zouden niet alleen voor onze tabakslobbyende minister alarmerend moeten zijn, het moet een wake-up call voor elke praktiserende dokter zijn. En: hoe krijgen we onze patiënten in beweging? Ik vond dit een mooi berichtje (heeft geloof ik ook in Medisch Contact gestaan): deze huisarts uit het dorp Koningsbergh (bij Roermond) gaat maandelijks wandelen met zijn patiënten. Nu valt er in die omgeving natuurlijk mooi te wandelen, dat is in Amsterdam Oost wellicht lastiger, maar wat zou u er van denken als we met elkaar voor de volgende kop in het Parool zouden kunnen zorgen: “huisartsen en specialisten van het OLVG sporten samen met hun patiënten”. Dat is niet grensoverschrijdend, dat is grensverleggend. Daar halen we zelfs de wereld draait door mee! Dames en heren, net als elke andere organisatie is de gezondheidszorg zo goed als de mensen die erin werken. Hoe kunnen we betere dokters worden? Ik wil vier mogelijkheden noemen. Ten eerste: Gerichte programma’s kunnen wel degelijk nut hebben. Het VMS veiligheidsprogramma heeft in vijf jaar tijd geleid tot een halvering van de vermijdbare sterfte in ziekenhuizen, een ongelooflijk goed resultaat! In de tien thema’s in dit programma werd gestuurd op structuur- en procesindicatoren, en dat werkt. Ook het werken aan een NIAZ accreditatie heeft ongetwijfeld nut. Ik heb u al duidelijk gemaakt dat ik veel minder heil verwacht van het sturen op uitkomstindicatoren zoals het Value Based Healthcare concept, dat bovendien werkt met instrumenten die niet op de Nederlandse situatie zijn toegesneden. Ten tweede: we moeten dapperder dokters worden, die niet weglopen voor hun eigen onzekerheid en twijfels, en niet weglopen voor de onzekerheid van hun patiënt. Die zich kwetsbaar en toetsbaar durven opstellen, in een serieuze dialoog met de patiënt.
6
Lezing Willem Blok 17 januari 2014 Ten derde: overdiagnostiek en overbehandeling kunnen vermeden worden door de communicatie tussen huisarts en specialist verder te verbeteren. Een telefoontje kan menige verwijzing overbodig maken, laagdrempelige open communicatie, open grenzen tussen eerste en tweede lijn, ik denk dat we daar vice-versa nog een wereld te winnen hebben. En ten vierde: de kinderarts bij wie ik mijn coschap deed hield ons voor dat een goede dokter veel romans moet lezen. Wat een wijze man! Romans lezen, naar de film, theater, wat een geweldig vak hebben wij toch. En net als de romanschrijver moeten wij als artsen voortdurend laveren tussen betrokkenheid en distantie. We moeten ons diep ingraven in het verhaal van de patiënt en tegelijkertijd oog houden voor de context, de pathosfysiologie, de sociale omstandigheden. Maar anders dan de romanschrijver mogen wij zelf meedoen in het verhaal. Wat een voorrecht. En wat een voorrecht om in Nederland te wonen, met die geweldige Russische bibliotheek van van Oorschot. Dames en heren, grenzen aan de geneeskunde, we worden er dagelijks mee geconfronteerd, ze zijn er om tegen aan te lopen, te exploreren, te verleggen, om open te gooien.
7
