NHG-Standaard CVA. Kernboodschappen

M81

NHG-Standaard CVA

Huisarts Wet 2004;47(101):509-20. Deze standaard moet gelezen worden in nauwe samenhang met de NHG-Standaard TIA (H&W 2004;47(10):458-67). Verhoeven S, Beusmans GHMI, Van Bentum STB, Van Binsbergen JJ, Pleumeekers HJCM, Schuling J, Wiersma Tj

Kernboodschappen c Patiënten met een CVA moeten op korte termijn worden verwezen voor opname op een stroke-unit, tenzij de uitvalsverschijnselen slechts gering van omvang zijn of spontaan al sterk verbeteren. c Patiënten met een CVA kunnen in aanmerking komen voor trombolyse als daar binnen drie uur na het ontstaan van de uitvalsverschijnselen mee begonnen kan worden. c Bij patiënten met een CVA die thuisblijven omdat de uitvalsverschijnselen spontaan sterk verbeteren, gelden vrijwel dezelfde risicofactoren voor hart- en vaatziekten en de daaruit voortvloeiende maatregelen als bij patiënten met een TIA. c Bij patiënten met een CVA die thuisblijven, draagt de huisarts zorg voor een spoedige start van de revalidatie en periodieke evaluatie van het beloop en de behoefte aan zorg. c Ook in de chronische fase hebben patiënten met een CVA en hun centrale verzorgers behoefte aan voorlichting.

Inleiding De NHG-Standaard CVA (cerebrovasculair accident) geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij patiënten met acute neurologische uitval die op

het moment dat zij bij de huisarts komen, nog aanwezig is. In circa 80% van de gevallen berust acute neurologische uitval op een lokale stoornis in de bloedvoorziening van de hersenen. Men spreekt dan van een onbloedig CVA of herseninfarct. Bij de resterende 20% is er meestal sprake van een hersenbloeding die zowel in het hersenweefsel zelf als tussen de hersenvliezen gelokaliseerd kan zijn. Het onderscheid tussen een onbloedig CVA en een hersenbloeding is van belang voor het beleid. Acute neurologische uitval als eerste teken van een andere ziekte zoals een intracraniale tumor komt in een gering percentage van de gevallen voor. De incidentie van CVA’s (zonder TIA’s) bedraagt 2 tot 3 per 1000 patiënten per jaar. In de leeftijdsgroep ouder dan 65 jaar stijgt de incidentie naar 14 per 1000 per jaar.1 In driekwart van de gevallen betreft het een eerste CVA, in een kwart gaat het om een recidief. Vijftien procent van de patiënten met een CVA overlijdt binnen een week en een 25% binnen een maand. Vijf jaar na het optreden van het eerste CVA is circa de helft van de patiënten overleden. De prognose is slechter indien het CVA berust op een intracerebrale bloeding. Klinische verschijnselen die daarop wijzen en die samenhangen met vroeg overlijden, zijn een diep gedaald bewustzijn, blazende ademhaling, dwangstand van de ogen en incontinentie.2 Het onderscheid tussen een herseninfarct en een hersenbloeding kan overigens alleen met zekerheid worden gemaakt met behulp van CT- of MRI-scan. Ook de functionele toestand van de patiënt heeft

384

NHG-Standaarden voor de huisarts 2009

belangrijke voorspellende waarde. Van de patiënten met een slechte functionele toestand na een week, woont 70% aan het eind van het eerste jaar niet meer zelfstandig. Vijftig procent van het herstel treedt binnen 3 weken op, terwijl na 6 maanden weinig functieherstel meer te verwachten valt.3 Van de overlevende patiënten is 65% na een jaar functioneel onafhankelijk van anderen. Mensen met een CVA hebben een aanzienlijke kans op recidief. De kans hierop bedraagt in de eerste 5 jaar 30 tot 50%. Uiteindelijk overlijdt circa 35% van de patiënten aan een hartziekte en 30% aan een nieuw CVA.4

Achtergronden Tot voor enkele jaren werd de medische bemoeienis rond patiënten met een CVA gekenmerkt door gebrek aan effectieve behandelingen. Het beleid werd bij deze patiëntengroep in de acute fase vooral bepaald door de behoefte aan verzorging van de patiënt en de mogelijkheden daartoe van diens omgeving. Sinds kort is daar verandering in gekomen. Enkele meta-analyses uit de jaren negentig hebben aannemelijk gemaakt dat een groot deel van de patiënten met een CVA baat heeft bij opname op een stroke-unit: een neurologische afdeling in een ziekenhuis die zich speciaal heeft toegelegd op de zorg voor patiënten in het acute of subacute stadium (de eerste 14 dagen) van een CVA. Opname op een stroke-unit blijkt de sterfte onder patiënten met een CVA te reduceren en te leiden tot minder invaliditeit nadien.5 De gunstige resultaten moeten naar alle waarschijnlijkheid worden toegeschreven aan de grotere aandacht voor preventie van en eerder ingrijpen bij complicaties (verslikpneumonie, longembolie, decubitus, urosepsis) en het feit dat sneller gewerkt wordt aan revalidatie. Stroke-units zijn nog niet in alle Nederlandse ziekenhuizen operationeel, maar hun aantal neemt snel toe. Daarnaast is men er de afgelopen jaren steeds meer van overtuigd geraakt dat een deel van de patiënten met een ischemisch CVA baat heeft bij trombolyse op voorwaarde dat daar binnen 3 uur na ontstaan van de uitvalsverschijnselen mee wordt begonnen. Deze behandeling lijkt in geselecteerde patiëntengroepen het percentage patiënten dat overlijdt of ernstig gehandicapt raakt na een CVA met circa 14% te kunnen reduceren.6 Omdat het zaak is de kans op bloedingscomplicaties waartoe trombolyse kan leiden, zo veel mogelijk te beperken, komen diverse groepen patiënten met een CVA niet voor trombolyse in aanmerking. Behalve het 3-uurscriterium zijn een gedaald bewustzijn, een snelle spontane verbetering en gebruik van anti-

coagulantia de belangrijkste contra-indicaties voor trombolyse. Hoge leeftijd en een eerder CVA gelden niet als absolute contra-indicatie. Ook een bloeddruk van meer dan 185 mmHg systolisch of 110 mmHg diastolisch geldt voor de huisarts niet als zodanig omdat de bloeddruk in het ziekenhuis voorafgaand aan de trombolyse nog medicamenteus naar beneden kan worden gebracht. De meerderheid van de CVA-patiënten komt nu nog te laat bij de huisarts (of het begintijdstip is door nachtelijk ontstaan onbekend) om in aanmerking te kunnen komen voor trombolyse. In een deel van de Nederlandse ziekenhuizen is de mogelijkheid tot trombolyse momenteel nog niet voorhanden. Te verwachten valt evenwel dat daarin in de nabije toekomst verandering zal komen.7 Voor de huisarts die werkzaam is in een regio waarin de mogelijkheid voor trombolyse bestaat, betekent een en ander dat hij een patiënt met een CVA dient te beschouwen als een spoedgeval op dezelfde wijze als dat het geval is bij een hartinfarct, totdat gebleken is dat de patiënt niet voor trombolyse in aanmerking komt. Ten slotte is uit twee grote trials gebleken dat ook patiënten met een ischemisch CVA baat hebben bij gebruik van acetylsalicylzuur in de acute fase. Gebruik daarvan vermindert het percentage patiënten dat overlijdt of afhankelijk wordt met circa 1%. Vergelijk ook 8. Het krijgen van een CVA heeft doorgaans verstrekkende gevolgen voor de betrokkene en diens naasten. Tachtig tot negentig procent van de CVA-patiënten krijgt kort nadien een spastische parese in ten minste een van de ledematen. Na een halfjaar heeft nog ongeveer de helft van de patiënten motorische uitval. Vroegtijdige training van bijvoorbeeld de arm-handvaardigheid verhoogt de kans op functioneel herstel. De prognose van een paretische arm wordt de eerste vijf weken na het CVA bepaald, die van de loopfunctie eerst na maanden.9 Afasie, een stoornis in het spreken (woordvinding, woorden zinsvorming), begrijpen (woorden en zinnen), alsmede lezen en schrijven komt bij een kleine 30% van de CVA-patiënten voor. Bij driekwart van hen begint het herstel in de eerste 2 weken. Bij eenvijfde deel van hen is na een halfjaar geen enkele vooruitgang opgetreden. Dysartrie, een stoornis in de beheersing van de spieren die voor stem en spraak nodig zijn, is aanwezig bij circa 35% van de CVA-patiënten en blijft bij 15% ook voor langere tijd bestaan.10 Slikstoornissen, verlies van controle over de blaas en defecatieproblemen komen eveneens geregeld voor en kunnen het herstel compliceren.11

M81 CVA

Naast bovengenoemde ’zichtbare’ restverschijnselen komen ook neuropsychologische functiestoornissen die minder direct in het oog springen, veelvuldig voor. Dikwijls gaat een CVA gepaard met beperkingen in het cognitief functioneren. Vermindering van cognitieve vermogens kan leiden tot stoornissen in de oriëntatie in persoon, plaats, tijd en ruimte, waardoor in ernstige gevallen het zelfbewustzijn in relatie tot de omgeving ontbreekt. Ook kan er sprake zijn van stoornissen in de aandacht, het geheugen of de waarneming. Neglect is een waarnemingsstoornis die in de acute fase bij meer dan de helft van de CVA-patiënten voorkomt, waarbij de lichaamshelft contralateraal aan de aangedane hersenhelft onvolledig wordt waargenomen. Ten slotte kan een CVA resulteren in vermindering van de visueel-ruimtelijke waarneming die nodig is voor motorische vaardigheden, wat vaak gepaard gaat met apraxie. Hierbij kunnen complexe aangeleerde handelingen als het aantrekken van sokken of schoenen niet meer worden uitgevoerd.12 Circa de helft van de CVA-patiënten is na het infarct in emotioneel opzicht veranderd of gaat zich anders gedragen. Daarbij kan het gaan om initiatiefverlies, emotionele labiliteit, impulsiviteit, ontremming, egocentriciteit, aandacht vragend gedrag, agressiviteit, angst of prikkelbaarheid en veranderingen in de seksualiteit. De helft van de CVA-patiënten kampt met toegenomen vermoeidheid en een vermindering van het uithoudingsvermogen en een kwart van de CVA-patiënten krijgt vroeg of laat een depressie.13 Meer dan de ’zichtbare’ gevolgen hebben de neuropsychologische functiestoornissen een negatieve invloed op de motivatie om te revalideren, het beloop van het herstel, de persoonlijke verzorging, het weer oppakken van de dagelijkse handelingen, de tijdsbesteding en de eventuele arbeidsreïntegratie.14 Cognitieve stoornissen, emotionele en gedragsmatige veranderingen kunnen aanleiding geven tot verstoring van de verhouding met de partner, de kinderen, vrienden en kennissen.15 De uitval die het gevolg is van het CVA kan eveneens aanleiding geven tot het ontstaan van complicaties. Schouderpijn, het schouder-handsyndroom of oedeem van de hand komt bij circa 75% van de CVA-patiënten met paresen voor en is doorgaans te wijten aan een verkeerde houding bij zitten en liggen en overstrekken van de hand en pols. Van de CVA-patiënten komt 20 tot 40% de eerste maanden te vallen. Epilepsie komt bij 10% van de betrokke-

385

nen voor. Inadequate inneming van voedsel en vocht door slikstoornissen en verslikpneumonieën zijn prognostisch ongunstig voor de overleving.16 Meer uitvoerige informatie over de gevolgen van een CVA is te vinden in het rapport Revalidatie na een beroerte van de Nederlandse Hartstichting.17

Richtlijnen diagnostiek Anamnese Indien een patiënt met acute neurologische uitvalsverschijnselen of iemand uit diens omgeving zich (telefonisch) bij de huisarts meldt, stelt de huisarts zich op de hoogte van de volgende aspecten: – tijdstip van ontstaan van de uitvalsverschijnselen; – acuut of geleidelijk begin, eventuele voortekenen; – aard van de uitval: verlamming ledematen, scheefstand gezicht, spraakstoornissen of anderszins; – bewustzijn van de patiënt; – beloop tot dan toe; – bijkomende factoren: gebruik van anticoagulantia, recente bloedingen of operaties. Op grond van de (telefonische) anamnese schat de huisarts de situatie in en besluit hij of er sprake is van een spoedgeval. Dat is het geval indien het bewustzijn van de patiënt gedaald is, de uitvalsverschijnselen zich uitbreiden of in ernst toenemen of het gebeuren zodanig verontrustend is voor de patiënt of diens omgeving dat uitstel om die reden niet te rechtvaardigen valt. Ook indien in de regio de mogelijkheid voor trombolyse aanwezig is en daarmee nog binnen drie uur begonnen kan worden, is spoed vereist, tenzij er andere risicofactoren zijn die uitsluiten dat de patiënt voor trombolyse in aanmerking komt (tabel 1).18 In voorkomende gevallen wordt een spoedvisite afgelegd. Als de huisarts inschat dat het afleggen van een visite tot ongewenste vertraging leidt, kunnen ook de bevindingen bij de FASTtest (kader) reden zijn om de patiënt met spoed naar het ziekenhuis te laten vervoeren, mits daarvoor met de regionale ambulancedienst afspraken zijn gemaakt.19 Met deze test kunnen de patiënt, zijn familie of omstanders een CVA snel zelf herkennen.

386


Onderzoek FAST-test (Face-Arm-Speech-Time Test) 1 Gezicht. Vraag de patiënt zijn tanden te laten zien. Let op of de mond scheef staat en een mondhoek naar beneden hangt. 2 Arm. Vraag de patiënt om beide armen tegelijkertijd horizontaal naar voren te strekken en de binnenzijde van de handen naar boven te draaien. Let op of een arm wegzakt of rondzwalkt. 3 Spraak. Vraag of er veranderingen zijn in het spreken (onduidelijk spreken of niet meer uit de woorden kunnen komen). 4 Tijd. Vraag de patiënt hoe laat de klachten zijn begonnen of probeer er op een andere manier achter te komen.

Als de patiënt één van de eerste drie stappen niet goed kan uitvoeren, heeft hij waarschijnlijk een CVA. Als trombolyse blijkens het tijdstip van ontstaan nog een optie is, kan de patiënt zonder voorafgaande visite door de huisarts met spoed worden ingestuurd. Indien de patiënt niet in aanmerking komt voor trombolyse, het bewustzijn van de patiënt helder is en de situatie stabiel lijkt, kan het bezoeken van de patiënt desgewenst enkele uren worden uitgesteld, bijvoorbeeld tot na het spreekuur.

Tabel 1

Na aankomst bij de patiënt informeert de huisarts of er na het eerste contact nog veranderingen in de toestand van de patiënt zijn opgetreden en vraagt hij naar de aanwezigheid van risicofactoren (hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten, suikerziekte, roken). Daarna verricht hij een lichamelijk onderzoek waarbij hij zich een indruk vormt over de uitgebreidheid en ernst van de neurologische uitval. Daartoe onderzoekt de huisarts: – het bewustzijn; – het gezichtsveld (met de confrontatiemethode van Donders); – de spraak, waarbij hij bij spraakstoornissen onderscheidt maakt in dysartrie (articulatiestoornis) en afasie (taalstoornis); – de kracht van de gelaatsmusculatuur en stand van de ogen; – de kracht van de bovenste extremiteiten; – de kracht van de onderste extremiteiten. Bij patiënten die thuisblijven vormt de huisarts zich tevens een indruk van de slikfunctie van de patiënt door deze in zittende houding enkele slokjes water te laten drinken. Verslikken en stemveranderingen na het drinken wijzen daarbij op slikproblematiek. Ten slotte palpeert de huisarts de pols, ausculteert hij het hart en meet hij de bloeddruk om atriumfibrilleren en cardiale problematiek uit te sluiten.

Redenen om niet in aanmerking te komen voor trombolyse*

c geen behandeling mogelijk binnen drie uur na ontstaan van de uitvalsverschijnselen c gedaald bewustzijn c CVA of trauma capitis in de voorafgaande 3 maanden c grote operatie in de afgelopen 14 dagen c intracraniale bloeding in het verleden c snelle spontane verbetering van de uitvalsverschijnselen c gastro-intestinale of urogenitale bloeding in de afgelopen 21 dagen c epileptisch insult bij het onstaan van de klachten c gebruik van orale anticoagulantia * Een systolische bloeddruk >185 mmHg of een diastolische bloeddruk >110 mmHg is in de huisartsenpraktijk geen contra-indicatie omdat de bloeddruk voorafgaand aan de trombolyse in het ziekenhuis nog medicamenteus naar beneden kan worden gebracht.

M81 CVA

Evaluatie en verwijsbeleid Uit de bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek, volgt het verdere beleid afhankelijk van de situatie. De verschijnselen zijn verdwenen. In dat geval was er (zeer) waarschijnlijk sprake van een TIA. Voor de wijze waarop de huisarts TIA’s kan onderscheiden van aandoeningen waarvan de verschijnselen op die van een TIA kunnen lijken, alsmede voor het beleid nadat een TIA is vastgesteld, wordt verwezen naar de gelijknamige standaard. Als de huisarts inderdaad tot de conclusie komt dat er sprake was van een TIA, drukt hij de patiënt op het hart bij een nieuwe uitval recidief direct te bellen, daar er dan mogelijk een indicatie is voor trombolyse. De verschijnselen zijn sterk verbeterd. Op dat moment is er sprake van een (gering) CVA met spontane neiging tot herstel. Het beleid komt in deze gevallen overeen met dat bij patiënten met een TIA (zie ook Richtlijnen beleid, acute fase). Bij patiënten uit deze categorie bij wie het gebruik van anticoagulantia geïndiceerd is omdat er sprake blijkt te zijn van atriumfibrilleren en bij patiënten die al anticoagulantia gebruiken, is een CT-scan noodzakelijk om een bloedig CVA met zekerheid uit te sluiten. Pas dan kan deze behandeling worden begonnen respectievelijk gecontinueerd. Patiënten met atriumfibrilleren die nog geen anticoagulantia gebruiken, kunnen in afwachting van de CT-scan acetylsalicylzuur gaan gebruiken (voor dosering: zie Richtlijnen beleid, acute fase) De verschijnselen zijn nog aanwezig en niet verbeterd. De mogelijkheden zijn dan als volgt: – Er is evidente, maar geen massale uitval. In de regio bestaat de mogelijkheid om trombolyse te geven waarmee nog binnen 3 uur na het ontstaan van de verschijnselen begonnen kan worden en er zijn geen andere contra-indicaties die trombolyse op voorhand uitsluiten. De patiënt wordt met spoed ingestuurd naar een stroke-unit. – Er is evidente uitval die (waarschijnlijk) al zo lang aanwezig is dat de patiënt niet meer in aanmerking komt voor trombolyse of er zijn contraindicaties voor trombolyse of in de regio ontbreekt daartoe de mogelijkheid. In dit geval komt de patiënt in aanmerking voor ziekenhuisopname, zo mogelijk op een stroke-unit.20 In sommige gevallen waarbij het CVA zodanige massale uitvalsverschijnselen geeft dat de prognose op korte termijn infaust lijkt, kan worden overwogen de patiënt thuis te houden. Aanwijzingen hiervoor zijn: een diep gedaald bewustzijn, blazende ademhaling, dwangstand van de ogen en incontinentie. Ook de aanwezigheid van een slechte uitgangssituatie door omvangrijke

387

comorbiditeit kan aanleiding zijn om van opname af te zien. De wens van de patiënt speelt bij de besluitvorming over opname ook een rol. Uiteraard hangt een en ander mede af van de mogelijkheden van de omgeving (partner, mantelzorg en dergelijke). – Er is discrete uitval van geringe omvang zoals een geïsoleerde facialisparese of een licht verminderde knijpfunctie van de hand die niet onmiddellijk bedreigend is voor de zelfstandigheid van de patiënt. Om uit te sluiten dat de uitval veroorzaakt wordt door een bloeding of een tumor komt de patiënt in aanmerking voor evaluatie door de neuroloog, bij voorkeur op een TIAservice. De neuroloog beoordeelt daarbij ook of er een indicatie is voor carotis-chirurgie. Voor meer details zie de NHG-Standaard TIA.21 In uitzonderingsgevallen kan de neurologische uitval niet worden toegeschreven aan een CVA. In de differentiële diagnose overweegt de huisarts een ontregelde diabetes, epilepsie, een ruimte-innemend proces of een geïsoleerde facialisparese. De totale bijdrage van deze aandoeningen bij CVAachtige ziektebeelden bedraagt circa 3%.

Richtlijnen beleid Bij de zorg voor CVA-patiënten gaat het om complexe problematiek die een systematische en proactieve aanpak vereist. Hierbij moet de zorg tijdens de acute fase (de eerste twee weken) worden onderscheiden van de zorg tijdens de revalidatiefase (de eerste zes maanden) en van de zorg gedurende de chronische fase.22 In de acute fase staat aandacht voor somatische gevolgen van de neurologische uitval op de voorgrond en dient zo snel mogelijk gestart te worden met de revalidatie. Bij patiënten die thuisblijven is de huisarts daarvoor verantwoordelijk. Doel van de revalidatie is de functionaliteit te verbeteren door de beperkingen te verminderen en de reïntegratie thuis en in de maatschappij te bevorderen. Gebleken is dat het meeste herstel optreedt in de eerste drie maanden na het CVA. Na zes maanden vindt vrijwel geen verbetering meer plaats en kan worden vastgesteld met welke stoornissen de patiënt moet leren leven en of er een nieuw evenwicht is bereikt.23 Na een maand of zes ligt dan ook het begin van de chronische fase. Deze standaard geeft richtlijnen voor de rol van de huisarts in de acute fase en de revalidatiefase en voor de begeleiding van CVA-patiënten in de chronische fase.

388


Acute fase

Revalidatiefase

In de acute fase ligt het accent op verzorgingsaspecten en het voorkomen van complicaties. Daarbij gaat het vooral om het zorgdragen voor voldoende inneming van voedsel en vocht, het voorkomen van trombose en verslikpneumonieën bij patiënten met slikstoornissen, het waarborgen van de lichamelijke hygiëne van de patiënt, de verstrekking van opvangmateriaal bij incontinentie en - bij bedlegerige of weinig mobiele patiënten - de preventie van decubitus. De huisarts beoordeelt of en in hoeverre de patiënt en diens naasten hulp bij de verzorging nodig hebben en roept eventueel de hulp van de thuiszorginstelling in. Verder is het belangrijk risicofactoren voor hart- en vaatziekten als roken, hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus conform de desbetreffende NHG-Standaarden te inventariseren en de betreffende aandoeningen zo goed mogelijk te behandelen. Hiermee kan de kans op een recidief en op het ontstaan van andere hart- en vaatziekten worden verminderd. Bij patiënten die naar de tweede lijn zijn verwezen zal de specialist deze inventarisatie al hebben gemaakt en eventueel al de behandeling hebben ingezet. Bij patiënten met een CVA die thuisblijven omdat de uitvalsverschijnselen beperkt zijn en spontaan al sterk verbeteren, is de huisarts verantwoordelijk voor de risico-inventarisatie en de daaruit voortvloeiende maatregelen. De inhoud hiervan wordt hier niet gedetailleerd besproken. Die is vrijwel identiek aan die welke geldt voor patiënten met een TIA en staat beschreven in de gelijknamige standaard. Op deze regel zijn 2 uitzonderingen. Bij patiënten met een CVA is gedurende de eerste 2 weken de dosering van acetylsalicylzuur hoger dan bij een TIA: 160 mg per dag.23 Voorts wordt start met bloeddrukverlagende medicatie onmiddellijk na het CVA afgeraden; het is beter daarmee 2 weken te wachten tot de patiënt klinisch stabiel is.24 Wat betreft de voorlichting ligt in de acute fase het accent op klinische informatie.25 Het gaat dan om informatie over de aard en de oorzaak van de aandoening, de behandeling en het vaak wisselende beloop gedurende de eerste dagen. De huisarts geeft aan dat er pas na de eerste week meer duidelijkheid over de prognose ontstaat en houdt er rekening mee dat emoties van de patiënt en diens centrale verzorgers en wellicht ook cognitieve stoornissen die bij de patiënt aanwezig zijn, het opnemen van informatie kunnen bemoeilijken.26 Vaak is het nodig informatie over het ziektebeeld herhaalde malen en gedoseerd te geven.27 Aanbevolen wordt de voorlichting met schriftelijk materiaal te ondersteunen.28 Hiervoor is onder andere de NHG-Patientenbrief CVA Algemeen beschikbaar.

Start revalidatie Indien een CVA-patiënt, om wat voor reden dan ook, niet opgenomen wordt in een ziekenhuis, of een CVA-patiënt, zodra deze meer stabiel is, uit het ziekenhuis naar huis wordt ontslagen, is extramurale revalidatie gewenst. Revalidatie waarmee binnen enkele dagen begonnen wordt, geeft betere resultaten dan later gestarte revalidatie.29 Het heeft dan ook de voorkeur al in de acute fase met de revalidatie te beginnen. Daarnaast heeft behandeling thuis gericht op het weer oppakken van ADL- en huishoudelijke activiteiten zoals koken en boodschappen doen en op het aanbrengen van structuur in de dag, ook voor patiënten die opgenomen zijn geweest toegevoegde waarde.30 Bij patiënten die thuis of in het verzorgingstehuis zijn gebleven, ziet de huisarts erop toe dat gestart wordt met revalidatie en neemt hij indien noodzakelijk daartoe het initiatief. Indien de patiënt thuiskomt na verblijf in het ziekenhuis, is er een goede kans dat de voortzetting van het revalidatieprogramma thuis van die kant in gang wordt gezet en maakt de huisarts deel uit van het multidisciplinaire team. Het revalidatiebehandelprogramma dient zo veel mogelijk afgestemd te zijn op de individuele patiënt, waarbij conditie en belastbaarheid belangrijke factoren zijn. Daartoe bezoekt de huisarts de patiënt thuis, alwaar hij een gesprek heeft met de patiënt en diens naasten over eventuele ervaringen in het ziekenhuis, angsten, onzekerheden en verwachtingen.31 Bij dit bezoek schenkt de huisarts aandacht aan: – de motorische aspecten van het ziektebeeld, zoals uitgebreidheid en ernst van de paresen, hypertonie, hypesthesie, gestoorde zitbalans, contracturen en pijn; – eventuele belemmeringen bij de inname van voedsel en vocht; – de aanwezigheid of mate van herstel van dysartrie en/of afasie en de communicatieve mogelijkheden; – cognitieve problematiek blijkend uit verminderd inzicht in de eigen situatie en (on)mogelijkheden, gebrek aan initiatief, moeite de aandacht ergens bij te houden, vergeten van afspraken en moeite met het uitvoeren van concrete dagelijkse handelingen. Inschatting van de cognitieve vermogens is van belang omdat die in belangrijke mate de revalidatiemogelijkheden bepalen. Afhankelijk van de behoeften van de patiënt en

M81 CVA

diens omgeving kan worden gekozen voor revalidatiedagbehandeling in een verpleeghuis of revalidatiecentrum of revalidatie thuis. Bij revalidatie thuis kunnen, naast de huisarts, een fysiotherapeut, een ergotherapeut, een logopedist en thuiszorgmedewerkers betrokken zijn.32 Afstemming van de activiteiten van de diverse betrokkenen is daarbij van groot belang (kader).

389

–

–

Aandachtspunten bij thuisrevalidatie33 – Er wordt een zorgplan opgesteld waarin de behandeldoelen worden vastgelegd en een taakverdeling wordt afgesproken, bij voorkeur in een startbijeenkomst van het gehele thuiszorgteam. – Eén van de betrokkenen neemt de rol van thuiszorgcoördinator op zich. Op diverse plaatsen zijn daarvoor speciale verpleegkundigen aangesteld. Desgewenst kan de huisarts deze rol op zich nemen.34 De thuiszorgcoördinator ziet toe op de samenhang in het zorgaanbod en de aansluiting op de behoefte van de patiënt en eventuele eerdere revalidatie elders en bevordert geregeld overleg tussen de diverse hulpverleners die betrokken zijn bij de patiënt. – Het zorgplan wordt door de coördinator vastgelegd in een zorgdossier, waarin vervolgens ook het zorgproces en de verdere onderlinge afspraken en vragen worden genoteerd.

Controles tijdens de revalidatiefase Controles door de huisarts (meestal visites) vinden plaats op eigen initiatief waarbij de contactfrequentie afhankelijk is van de ernst van de situatie, dan wel op verzoek van de patiënt, de belangrijkste naaste of andere hulpverleners. Een apart gesprek met de partner op het spreekuur is wenselijk. De partner kan dan vrijelijk spreken over diens eigen problemen als partner van de CVA-patiënt. Naast periodieke inschatting van de motorische aspecten van het ziektebeeld, de mate van dysartrie en/of afasie en de aanwezigheid van cognitieve problematiek is de huisarts hierbij tevens alert op: – het functioneel herstel in de loop der tijd aan de hand van de items van de Barthel-index (zie tabel 2). Geadviseerd wordt het functioneel herstel in ieder geval na een week, 3 maanden en 6 maanden te beoordelen. – preventie en behandeling van eventuele compli-

–

–

–

caties zoals decubitus, incontinentie, urineweginfecties, trombose, mogelijke aspiratie, obstipatie en verstoorde vochtbalans. de regulatie van cardiovasculaire risicofactoren, de medicatie en het gebruik daarvan (zie de NHG- Standaard TIA). emotionele of gedragsmatige veranderingen of veranderd sociaal functioneren, angst voor recidief, irreële verwachtingen, moeite het gedrag te reguleren, veranderde seksualiteitsbeleving, verwaarlozing, decorumverlies, zelfoverschatting, apathie, negatieve stemming en depressiviteit. Aanvaardingsproblematiek kan hierbij een rol spelen. de balans tussen draagkracht en draaglast van de partner. Discrepanties tussen de subjectieve en objectieve belasting, schuldgevoelens, motivatieproblemen, rolveranderingen, aanvaardingsproblematiek en rouwverwerking kunnen hierbij van belang zijn. Vooral emotionele en gedragsmatige veranderingen van de patiënt zijn dikwijls zeer belastend voor de partner. Ter bescherming van de partner dient deze te worden aangemoedigd om sociale contacten te onderhouden en tijd voor zichzelf en hobby’s te regelen.35 woonomstandigheden en -voorzieningen alsmede de noodzaak van eventuele woonaanpassing. de noodzaak van de aanschaf van hulpmiddelen.

Wat de voorlichting betreft, ligt in deze fase het accent op informatie over coping. Bij ieder contact verstrekt de huisarts niet alleen informatie over de prognose van het ziektebeeld, maar ook over het omgaan met de gevolgen, de zorgmogelijkheden en het daarbij gekozen beleid, zodat daarover geen verwarring kan ontstaan. Ook in de revalidatiefase dienen de hulpverleners de patiënt en diens naasten eenduidig tegemoet te treden ter voorkoming van gevoelens van onzekerheid over de voortgang en de toekomstverwachting. Kennis over de gevolgen van het CVA geeft de patiënt en diens naasten inzicht en kan onnodige schaamte- en schuldgevoelens wegnemen. Deze kennis maakt de weg vrij om te leren omgaan met de beperkingen en deze te integreren in het alledaagse leven. Ter ondersteuning van het voorlichtingsproces kan gebruikgemaakt worden van de NHG-Patientenbrieven CVA Algemeen en Na een CVA. Daarnaast is er het boekje Wegwijzer na een beroerte: voor CVA-gehandicapten, hun partners, familieleden en vrienden, dat veel informatie voor patiënten en hun omgeving bevat.36 Ook wijst de huisarts op het bestaan van patiëntenverenigingen voor CVA-patiënten en partners.

390


Patiëntenverenigingen Nederlandse CVA-vereniging Samen Verder, p/a Stichting Hoofd Hart en Vaten, Postbus 132, 3720 AC Bilthoven; tel (030) 659 46 50, fax (030) 656 36 77

Tabel 2

[email protected], www.cva-samenverder.nl Stichting Afasie Nederland/Afasie Vereniging Nederland, Postbus 221, 6939 AE Westervoort; tel (026) 351 25 12

De Barthel-ADL-index3738

Item

Waarde

Ontlasting

incontinent

0

soms incontinent

1

continent

2

incontinent/katheter

0

soms incontinent

1

continent

2

hulpbehoevend

0

zelfstandig in staat tot verzorging gelaat, haren, tanden, scheren

1

hulpbehoevend

0

weinig hulp nodig

1

zelfstandig

2

hulpbehoevend

0

zelfstandig

1

hulpbehoevend

0

hulp, bijvoorbeeld bij smeren of snijden

1

Urine

Persoonlijke hygiëne

Toiletbezoek

Baden

Eten

Score

M81 CVA

Item

Van bed naar stoel

Lopen

Aankleden

Traplopen

391

Waarde

Score

zelfstandig

2

niet toe in staat

0

veel hulp nodig; kan zitten

1

weinig hulp (verbaal/lichamelijk)*

2

niet toe in staat

0

zelfstandig in rolstoel bewegen

1

lopen met hulp (verbaal/lichamelijk)

2

zelfstandig

3

hulpbehoevend

0

gedeeltelijk mogelijk

1

zelfstandig (inclusief knopen, rits, veters)

2

niet toe in staat

0

met hulp (verbaal/lichamelijk)*

1

zelfstandig

2

* De hulp kan zowel uit verbale aanmoediging als fysieke ondersteuning bestaan Maximale score na optelling score per item: 20 punten. Interpretatie: 0-4: volledig hulpbehoevend 5-9: ernstig hulpbehoevend 10-14: hulp nodig, kan veel zelf 15-19: redelijk/goed zelfstandig 20: volledig onafhankelijk

Consultatie, uitbreiding van hulp en bijstelling behandelplan Op basis van de diverse beoordelingen en de daarbij verzamelde gegevens kan de huisarts menen dat consultatie van de leden van het revalidatieteam,

andere deskundigen of uitbreiding van zorg gewenst is. Dit geldt met name bij patiënten met meervoudige beperkingen. Bij stagnatie van het revalidatieproces kan consultatie van een verpleeghuisarts, revalidatiearts of sociaal-geriater overwogen worden. Bij onzeker-

392


heid over de omvang van cognitieve beperkingen kan het laten verrichten van een neuropsychologisch onderzoek meer duidelijkheid geven (te regelen via de sociaal-geriater van het RIAGG, gerontopsychiater of geheugenpoli). Bij onvoldoende mogelijkheden tot revalidatie thuis komt revalidatiedagbehandeling in ziekenhuis, verpleeghuis of verzorgingshuis in aanmerking. Ook voor de partner kan dit een gunstige uitwerking hebben. Chronische fase De chronische fase wordt bereikt als er geen verdere verbetering van het functioneren meer te verwachten is. Doorgaans is dat ongeveer een halfjaar na het CVA. De hulpverlening door het revalidatieteam is dan inmiddels sterk verminderd of beëindigd en de huisarts wordt weer de eerst aanspreekbare hulpverlener. De patiënt en diens belangrijkste naasten staan voor de taak verder te leven met de handicaps. De huisarts kan hen daarin begeleiden en ondersteunen door de patiënt met een CVA te beschouwen als een chronische zieke die op gezette tijden, bijvoorbeeld eens in de drie maanden, controle behoeft. Afhankelijk van de beperkingen en comorbiditeit maakt de huisarts afspraken met de patiënt en de partner over de wijze waarop periodiek contact zal worden onderhouden. Bij deze contacten wordt systematisch nagevraagd of zich problemen voordoen bij het fysieke, psychische of sociale functioneren van de patiënt.38 Wat de voorlichting betreft, ligt in deze fase het accent op het geven van praktische informatie die kan bijdragen aan een zinvolle en bevredigende dagbesteding. Patiënt en partner kunnen worden geattendeerd op en eventueel gemotiveerd om deel te nemen aan activiteiten van de patiëntenvereniging zoals lotgenotencontacten, partnercontacten en het bijwonen van voorlichtingsbijeenkomsten. Het is van belang aandacht te houden voor de mogelijkheden, beperkingen en wensen van de partner. Patiënt en partner worden indien noodzakelijk gestimuleerd hun sociale netwerk te onderhouden en oude hobby’s op te pakken. Zo nodig kan ruimte worden gecreëerd door dagopvang, inschakeling van vrijwilligers of vakantieopname van de patiënt. Ook in deze fase blijft het van belang bedacht te zijn op het alsnog optreden van cognitieve, emotionele of gedragsmatige problematiek. Eventueel kan daarbij worden overwogen psychotherapeutische begeleiding in te schakelen. Naast het verschaffen van mondelinge en schriftelijke informatie kunnen hulpverleners patiënten en hun centrale verzorgers stimuleren om zelf ac-

tief op zoek gaan naar informatie. Actieve betrokkenheid is een training om weer het heft in eigen hand te nemen.

Totstandkoming Nadat werd besloten te beginnen met de ontwikkeling van een NHG-Standaard CVA startte in 2001 een werkgroep. De werkgroep bestond uit de volgende leden: prof.dr. J.J. van Binsbergen, dr. S.Verhoeven, S.T.B. van Bentum, dr. J. Schuling, dr. G.H.M.I. Beusmans en H.J.C.M. Pleumeekers, allen huisarts. Deze werkgroep heeft een conceptversie gemaakt. Begin 2004 werd dit concept voor commentaar naar 50 at random gekozen huisartsen uit het NHG-ledenbestand gestuurd. Er werden 17 commentaarformulieren retour ontvangen. Als referenten bij deze standaard traden op: dr. C.L. Franke, dr. J. Boiten, dr. R.A. van der Kruijk, dr. G.J.R. Luijckx en dr. D.W.J. Dippel, neurologen alsmede prof.dr. H. van Urk, vaatchirurg. Vermelding als referent betekent overigens niet dat iedere referent de standaard inhoudelijk op elk detail onderschrijft. In mei 2004 werd de standaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie. De begeleiding van de werkgroep en de redactie van de tekst van de standaard was in handen van dr. Tj. Wiersma, huisarts-filosoof en seniorwetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid.

© 2004 Nederlands Huisartsen Genootschap Noot 1 Het Transitieproject geeft een incidentie van CVA’s van 2,6 per 1000 per jaar voor mannen en 3,2 per 1000 per jaar voor vrouwen [Okkes 1998]. De Nationale Studie vermeldt een incidentie van 1,9 per 1000 per jaar voor mannen en 1,7 per 1000 per jaar voor vrouwen [Van der Linden 2004]. De Continue Morbiditeitsregistratie levert alleen getallen over het voorkomen van CVA’s en TIA’s tezamen: 4 per 1000 per jaar voor mannen en 3 per 1000 per jaar voor vrouwen. Het aandeel van CVA’s in deze getallen bedraagt circa 60% [Van de Lisdonk 2003]. Noot 2 Het percentage patiënten dat sterft, neemt toe met de leeftijd. Voorts verschilt het letaliteitspercentage van het herseninfarct (10%) na 30 dagen aanzienlijk van dat van de intracerebrale bloeding (50%). Een jaar na het herseninfarct is ruim 30% van de patiënten overleden, terwijl het overlijdenspercentage bij patiënten met een herseninfarct dan wel intracerebrale bloeding na 5 jaar respectievelijk 50 en 70% bedraagt [Bamford 1990; Konings-Dalstra 1999]. Bewustzijnsdaling, blazende ademhaling, een blikparese en incontinentie wijzen op een slechtere prognose [Allen 1984; Humphrey 1994]. Incontinentie kan overigens pas na een week betrouwbaar worden vastgesteld.

M81 CVA

Noot 3 Ter aanduiding van de functionele toestand van de patiënt worden de begrippen stoornissen, beperkingen en handicaps gebruikt. Voor het meten daarvan zijn veel uiteenlopende schalen in gebruik, waarvan de gemodificeerde Rankinschaal en de Barthel-ADL-index de belangrijkste zijn [De Haan 1993a; Schuling 1994]. De ernst van de beperkingen aan het einde van de eerste week heeft een grote voorspellende waarde: van de patiënten met een Barthelscore <6 woont 70% aan het einde van het eerste jaar niet meer zelfstandig [Schuling 1994; Skilbeck 1983]. Noot 4 De kans op een recidief bedraagt in het eerste jaar 10 tot 15% en daarna ongeveer 5% per jaar [Erikssson 2001; Appelros 2003]. Ook de kans op het krijgen van andere vormen van hart- en vaatziekten is bij CVA-patiënten groot [Hartmann 2001]. Noot 5 Stroke-units in ziekenhuizen moeten onderscheiden worden van stroke-units in verpleeghuizen, hersenherstellingsoorden of revalidatiecentra die vooral gericht zijn op de revalidatie van CVA-patiënten na het acute stadium. Om verwarring te voorkomen is ook wel de aanduiding ziekenhuis stroke-unit voorgesteld [Franke-Barendse 2001]. De baten van stroke-units zijn beschreven van 23 gerandomiseerde onderzoeken met in totaal ruim 4000 patiënten. In de trials werd de uitkomst van opname op een stroke-unit vergeleken met die van opname op een gewone ziekenhuisafdeling. Het belangrijkste resultaat van de meta-analyse was dat opname op een stroke-unit een jaar nadien resulteerde in een relatieve risicoreductie van de kans op overlijden of het hebben van een handicap met afhankelijkheid met 22% (95%-BI 10-29, p=0,0003, NNT 5). Ook patiënten ouder dan 75 jaar bleken baat te hebben bij behandeling op een stroke unit [Stroke Unit Trialists’ Collaboration 2002; Gubitz 2000]. Probleem bij de interpretatie van de meta-analyse is dat zowel het begrip stroke unit als de behandeling die werd gegeven in de controlegroepen in de afzonderlijke trials dikwijls niet scherp zijn omschreven. Gemeenschappelijk kenmerk was de aanwezigheid van een multidisciplinair team dat zich speciaal had toegelegd op de behandeling van patiënten met een CVA. Doorgaans bestond een dergelijk team uit een hoofdbehandelaar, in het algemeen een neuroloog, en daarnaast speciaal getrainde verpleegkundigen, een revalidatiearts, een fysiotherapeut, een ergotherapeut, een logopedist en een maatschappelijk werker. Algemeen wordt aangenomen dat de gunstige resultaten van stroke units toegeschreven moeten worden aan de snellere diagnostiek, preventie van en sneller ingrijpen bij complicaties, de technisch betere verpleging (verslikken, decubitus, incontinentie) en intensievere revalidatie [Langhorne 2004]. Het voorkomen van (uitbreiding van) de neurologische schade is niet het primaire doel van behandeling op een stroke unit. Het is twijfelachtig of deze bevindingen generaliseerbaar zijn naar mensen met een licht CVA omdat er onvoldoende aanwijzingen zijn dat zij baat hebben bij ziekenhuisopname en poliklinisch kunnen worden beoordeeld. Bovendien zijn er onderzoeken die uitwijzen dat zij thuis kunnen revalideren [Walker 1999; Forster 1996]. Noot 6 Nadat diverse onderzoeken naar de effectiviteit van trombolyse bij CVA-patiënten met streptokinase of urokinase teleurstellende resultaten hadden laten zien, zelfs zodanig dat een deel van deze onderzoeken voortijdig moest worden beëindigd, werd men aanmerkelijk optimistischer toen in 1995 de resultaten werden gepubliceerd van het NINDS-onderzoek waarin gebruikgemaakt werd van alteplase [National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group 1995]. Inmiddels zijn ook de resultaten van drie andere trials met alteplase gepubliceerd die geen van alle de resulta-

393

ten van het NINDS-onderzoek konden evenaren [Hacke 1995, 1998; Clark 1999]. De resultaten van de drie eerste onderzoeken (NINDS, ECASS I en II) zijn ook besproken in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde [Stam 2000]. In het NINDS-onderzoek werden 624 patiënten met een herseninfarct binnen 3 uur na het begin van de symptomen behandeld met 0,9 mg/kg alteplase of met placebo en werd geen heparine gegeven. In het eerste deel van het onderzoek met 291 patiënten werd met behulp van de National Institute of Health Stroke Scale (een schaal die symptomen meet) onderzocht of alteplase leidt tot vroege verbetering binnen 24 uur. Deze meting liet geen verschil zien tussen beide groepen. In het tweede deel van het onderzoek met 333 patiënten werd met behulp van de Barthelindex en de gemodificeerde Rankinschaal (instrumenten die beperkingen en handicaps meten) onderzocht of er na 3 maanden verschil was tussen het aantal patiënten dat herstelt zonder of met geringe neurologische restverschijnselen. In dit deel van het onderzoek bleken in de alteplasegroep 13% meer patiënten vrijwel volledig hersteld (Rankinscore 0 of 1) dan in de placebogroep. Ook de resultaten in beide groepen samen bleken beter bij de patiënten die alteplase hadden gehad. Wel waren er meer symptomatische intracraniale bloedingen in de alteplasegroep (6,4 versus 0,6%). De sterfte in beide groepen was na 3 maanden vergelijkbaar (17% na alteplase, 21% na placebo). In ECASS I werden 620 patiënten geïncludeerd die 3 tot 6 uur na de eerste symptomen met 1,1 mg/kg alteplase of placebo werden behandeld. In dit onderzoek werd met behulp van de Barthelindex en de Rankinschaal onderzocht of alteplase zou resulteren in een verbetering van het functioneren na 3 maanden. Een toename van 15 punten of meer op de Barthelindex (op een totaal van 100) of een toename van 1 punt op de Rankinschaal zou tellen als gunstige uitkomst. De verschillen bleken niet significant. Wel waren er meer intracerebrale bloedingen in de alteplasegroep (19,8% versus 6,5%), evenals meer sterfte. Bij heranalyse van de gegevens bleek dat bij een aanzienlijk deel van de patiënten in eerste instantie de CT-scan foutief was beoordeeld. Na exclusie van deze groep zag men een significant verschil ten gunste van de alteplasegroep op de Rankinscore. In ECASS II werden 800 patiënten behandeld met 0,9 mg/kg alteplase of placebo, eveneens 3 tot 6 uur na het begin van de symptomen. Uitkomstmaat was verbetering op de Rankinschaal na 3 maanden, waarbij een score van 0 of 1 zou tellen als goed en 2 of hoger als slecht. De verschillen tussen de alteplasegroep en de placebogroep bleken niet significant. Wel waren er meer symptomatische intracraniale bloedingen in de alteplasegroep (8,8 versus 3,3%). Er was echter geen verschil in sterfte (10,5 versus 10,7%). In het ATLANTIS-onderzoek ten slotte werden de resultaten van toediening van 0,9 mg/kg alteplase met die van placebo vergeleken bij 547 patiënten die deze middelen binnen 3 tot 5 uur na het begin van de symptomen kregen toegediend. Het primaire eindpunt was uitstekend herstel volgens het National Institute of Health Stroke Scale, waarbij een score van <1 als gunstig telt. Na 3 maanden bleek 34% van de patiënten in de alteplasegroep en 32% van de patiënten in de placebogroep goed hersteld: een niet-significant verschil. In de alteplasegroep traden in de eerste 10 dagen meer symptomatische intracraniale bloedingen op (7,0 versus 1,1%) evenals meer dodelijke intracraniale bloedingen (3,0 versus 0,3%). De auteurs concluderen dat hun onderzoek het gebruik van alteplase later dan 3 uur na het begin van de uitvalsverschijnselen niet ondersteunt. Bovenstaande vier trials zijn inmiddels onderwerp geweest van een groot aantal reviews en meta-analyses waarin geprobeerd wordt de uiteenlopende uitkomsten te verklaren of te summeren, waaronder een Cochrane-review. Deze review berekent voor de sterk geselecteerde groepen die geïncludeerd wer-

394


den in de alteplasetrials een reductie van het absolute risico op sterfte of afhankelijkheid van 5,7% (95%-BI 2,0-9,4) met bijbehorend NNT van 18 (95%-BI 11-50). Gebruik van alteplase leidt tot een toename van de vroege sterfte door intracraniale bloedingen (absolute risicotoename 2,9%; 95%-BI 1,7-4,1) en een gering verhoogde sterfte na 3 maanden. Het nettoresultaat is een vermindering van het percentage patiënten met een slechte uitkomst na 3 maanden [Wardlaw 2000; Gubitz 2000]. Voor de verschillen tussen de uitkomsten van de trials worden in de literatuur diverse redenen aangevoerd, waarvan de snelheid van toediening na ontstaan van de uitvalsverschijnselen de meest prominente is: alleen in het NINDS-onderzoek werd de alteplase immers binnen 3 uur na ontstaan van de uitval toegediend [Brott 2000]. Mede omdat er ook kritiek is op het NINDS-onderzoek - zo zouden de patiënten in de alteplasegroep er bij inclusie gemiddeld wat minder ernstig aan toe zijn, wat de uitkomst enigszins zou kunnen flatteren - was men in de literatuur geruime tijd overwegend van mening dat snelle toediening van alteplase veelbelovend lijkt, maar dat de baten en risico’s nog definitief met nieuwe trials moeten worden vastgesteld, alvorens met algehele invoering van deze behandeling kan worden begonnen [Wardlaw 2000; Gubitz 2000]. In Nederland werd enkele jaren geleden op grond van de hier beschreven onderzoeken een gelijksoortige conclusie geformuleerd: ’In afwachting van meer en grotere onderzoeken naar het effect van trombolyse voor patiënten met een herseninfarct zijn er naar onze mening thans voldoende aanwijzingen om op beperkte schaal met deze behandeling te beginnen, maar nog onvoldoende om op grote schaal campagne te gaan voeren om patiënten met een CVA sneller in het ziekenhuis op te nemen’ [Stam 2000] . Sinds de publicatie van de zo-even beschreven trials zijn steeds meer gegevens van secundaire analyses beschikbaar gekomen, waaruit blijkt dat ook in ECASS I en II alsmede het ATLANTIS-onderzoek de - kwantitatief weinig omvangrijke groepen patiënten die wel binnen 3 uur alteplase kregen toegediend het relatief goed doen in vergelijking met de snel behandelde placebogroep [Steiner 1998; Albers 2002]. Ook blijken de resultaten van ECASS II en in mindere mate ECASS I wel gunstig uit te pakken indien een andere cesuur voor een gunstige of ongunstige uitkomst (Rankinscore <2 dan wel >3) wordt genomen [Stam 2000]. Een (nog) niet gepubliceerde meta-analyse die voor tweederde deel berust op de resultaten geboekt bij de patiënten uit het NINDS-onderzoek en voor eenderde op gegevens over patiënten uit de andere onderzoeken die binnen 3 uur behandeld werden, laat blijkens een commentaar eveneens gunstige resultaten zien [Saver 2002]. Op basis van deze gegevens schat men dat het percentage CVApatiënten dat met alteplase niet sterft of afhankelijk wordt, net als in het NINDS-onderzoek, in absolute zin 14% hoger ligt (NNT 7). Een multivariate regressieanalyse van de uitkomsten van dezelfde trials laat zien dat de baten toenemen naarmate de trombolyse sneller plaatsvindt, waarbij de 95%-betrouwbaarheidsintervallen elkaar overigens belangrijk overlappen [Hacke 2004]. In sommige Nederlandse commentaren blijkt men inmiddels van mening te zijn dat de baten van trombolyse binnen 3 uur na de uitvalsverschijnselen hiermee overtuigend zijn vastgesteld [Kappelle 2002; Franke 2002]. Er is echter ook een stroming die meer terughoudendheid bepleit en erop blijft wijzen dat het NINDS-onderzoek de enige trial is die in een sterk geselecteerde groep overtuigend gunstig voor trombolyse uitvalt, zodat deze trial bevestiging behoeft [Warlow 2002]. Ook is beschreven hoe het besluit van de American Heart Association om alteplase als aanbevolen behandeling te kwalificeren berust op een mengsel van optimistische interpretaties van het schaarse wetenschappelijk bewijs (het NINDS-onderzoek) en financiële belangenverstrengeling. Daarbij wordt er onder andere op gewezen dat zowel de Amerikaanse als de Canadese verenigingen voor art-

sen die zich bezighouden met spoedeisende geneeskunde van mening zijn dat het objectieve bewijs voor de effectiviteit, veiligheid en toepasbaarheid van alteplase vooralsnog onvoldoende is om invoering in de routinepraktijk te schragen [Lenzer 2002]. Dat invoering in de praktijk geen sinecure is, bewijzen de resultaten die enkele jaren geleden werden gerapporteerd uit Cleveland: bij gebruik van alteplase blijken bij ruim 15% van de patiënten symptomatische intracerebrale bloedingen op te treden en ook is de sterfte in het ziekenhuis in de alteplasegroep 10% hoger dan in de niet-behandelde groep [Katzan 2000]. Daartegenover staan echter diverse case-series die wel gunstige resultaten rapporteren, waaronder één uit Maastricht [Albers 2000; Boiten 2000]. In de discussie spelen case-series echter een ondergeschikte rol, omdat men nooit goed weet of een gunstige uitkomst niet vooral het gevolg is van selectie van patiënten vooraf. Alles overziend blijkt dat de discussie over de interpretatie van de trials met alteplase in belangrijke mate bepaald wordt door secundaire analyses, waarvan de definitieve waarde alleen door middel van nieuw prospectief onderzoek kan worden vastgesteld. Voor definitieve duidelijkheid is het wachten dan ook op nieuwe trials [Warlow 2003]. Voor de praktijk van alledag luidt het advies om snelle trombolyse, hoewel nog enigszins experimenteel, het voordeel van de twijfel te geven en patiënten met een CVA in regio’s waar de mogelijkheid daartoe aanwezig is, met spoed door te verwijzen. De waarde van deze behandeling zal dan de komende jaren verder moeten blijken. De waarde van alternatieve methoden voor trombolyse zoals intra-arteriële toediening van pro-urokinase en intraveneus gebruik van het slangengif ancrod, is nog onvoldoende vastgesteld [Furlan 1999; Sherman 2000]. Noot 7 De belangrijkste contra-indicaties voor trombolyse zijn: tijd tussen het begin van de uitvalsverschijnselen en start van de behandeling meer dan 3 uur of onvoldoende duidelijk, bloeddruk hoger dan 185/110 mmHg, gedaald bewustzijn, snelle spontane verbetering en gebruik van anticoagulantia [Boiten 2000]. De exclusiecriteria komen min of meer overeen met die welke werden gebruikt in de trials met alteplase. Vooral het tijdscriterium blijkt een belangrijke bottleneck, daar een aanzienlijk deel van de mensen niet snel genoeg bij de huisarts komt. Men schat dat met deze exclusiecriteria hooguit 1 op de 10 patiënten voor trombolyse in aanmerking komt [Limburg 2000]. Alvorens kan worden overgegaan op behandeling met trombolyse moet ook de ziekenhuisorganisatie aan bepaalde criteria voldoen. Zo moet er een stroke-unit aanwezig zijn, dienen er nauwkeurige protocollen over trombolyse te zijn en moet er 24 uur per dag een team bereikbaar zijn [Stam 2000; Kappelle 2002]. Vanzelfsprekend moet de huisarts op de hoogte zijn van de mogelijkheden in zijn regio. Noot 8 Het effect van toediening van acetylsalicylzuur in het acute stadium van een ischemisch CVA werd onderzocht in de IST en de CAST [International Stroke Trial Collaborative Group 1997; CAST 1997]. In ieder van deze onderzoeken werden circa 20.000 patiënten geïncludeerd die bij randomisatie voor acetylsalicylzuur binnen 48 uur na het begin van de uitvalsverschijnselen 300 mg (IST) of 160 mg (CAST) per dag kregen. Het CAST-onderzoek was geblindeerd en placebogecontroleerd, de IST had een multifactoriële niet-geblindeerde opzet waarbij een deel van de patiënten ook heparine kreeg. Uit de onderzoeken blijkt dat gebruik van acetylsalicylzuur in de acute fase van het CVA na een follow-up van een maand resulteert in een geringe, maar significante daling van 1,2% van het aantal doden of afhankelijke patiënten (dit is 12 per 1000 behandelde patiënten, NNT 83). Het effect berust vooral

M81 CVA

op een vermindering van het aantal recidief ischemische infarcten dat slechts in beperkte mate teniet wordt gedaan door enkele extra optredende hemorragische infarcten. Een tweetal meta-analyses waarin de gegevens vrijwel volledig op deze twee onderzoeken berusten, komt tot overeenkomstige conclusies [Chen 2000; Anonymus 2002]. In zowel de IST als de CAST ondergingen de meeste patiënten vóór randomisatie een CT-scan ter uitsluiting van een hersenbloeding. Indien een CT-scan voornamelijk om organisatorische reden niet bijtijds gerealiseerd kon worden, kon de patiënt toch worden geïncludeerd als het klinisch beeld een ischemisch infarct deed vermoeden. Een klein deel van de patiënten in de CAST onderging geen scan. In het IST-onderzoek werd de actieve medicatie beëindigd bij het kleine aantal patiënten bij wie er toch een hersenbloeding aanwezig bleek. In de standaard wordt het ’blind’ behandelen met acetylsalicylzuur uitsluitend toelaatbaar geacht bij mensen bij wie de uitvalsverschijnselen spontaan al sterk verbeterden. Dat pleit sterk voor een ischemische genese. De dosering van 160 mg die hier gedurende de eerste weken wordt aanbevolen, komt overeen met de laagste die gebruikt werd in de zo-even besproken trials. Noot 9 Kort na een CVA heeft het merendeel van de patiënten een parese aan ten minste één van de ledematen [Bonita 1998]. Uit onderzoek blijkt dat vroegtijdige training de kans op functioneel herstel vergroot [Kwakkel 1999]. Ongeveer driekwart van de CVA-patiënten met loopstoornissen herstelt binnen drie maanden [Kwakkel 1999; Jorgensen 1995a; 1995b]. Dertig procent blijft verminderde loopvaardigheid houden [Wade 1987]. Naast spastische paresen spelen ook sensibiliteitsstoornissen, stoornissen in de proprioceptie, coördinatiestoornissen en soms ook pijn hierbij een rol. Noot 10 Bij 92% van de rechtshandigen en 69% van de linkshandigen zijn de belangrijkste taalgebieden in de linkerhersenhelft gelokaliseerd. Afasie treedt dan ook voornamelijk op bij rechtszijdige paresen [Van Cranenburgh 1998]. Gegevens over het voorkomen en beloop van afasie en dysartrie zijn ontleend aan een onderzoek van Wade et al.[Wade 1986]. Doorgaans zijn er bij afasie ook andere stoornissen zoals neglect, apraxieën, agnosieën en geheugenstoornissen. Ook verbale apraxie komt voor. Het gaat hierbij om articulatiefouten, leidend tot zogeheten zoekend mondgedrag [Square-Storer 1989]. Zowel afasie als dysartrie belemmeren de communicatie van de patiënt met zijn omgeving [Dharmaperwira-Prins 1998]. Noot 11 Afhankelijk van de uitgebreidheid van het CVA komt matige controle over de blaas bij 10 tot 70% van de patiënten voor [Cools 1991]. Het percentage patiënten dat kampt met defecatieproblemen is niet goed bekend. Omtrent het voorkomen van slikstoornissen bij CVA-patiënten meldt de literatuur een percentage van 30 tot 70% [Horner 1991]. Slikstoornissen kunnen leiden tot onvoldoende inneming van voedsel en aspiratiepneumonie. Noot 12 Aandachtsstoornissen komen bij 40% van de CVApatiënten voor [Hochstenbach 1996]. Ook problemen met het inprenten, het onthouden en later weer toepassen en reproduceren blijken bepaald niet zeldzaam [Berg 1997]. Bij waarnemingsstoornissen wordt informatie van de zintuigen over de buitenwereld onvoldoende functioneel geïntegreerd. Indien de patiënt zich onvoldoende bewust is van de aanwezigheid van de contralaterale lichaamshelft spreekt men van neglect. Bij patiënten met een CVA in de rechter hemisfeer komt neglect in de acute fase in 70% van de gevallen voor. Bij patiënten met een CVA in de linker hemisfeer bedraagt het percentage met neglect naar schatting 50% [Weintraub 1987; De Kort 1996].

395

Bij visueel-ruimtelijke stoornissen is het schatten van grootte, afstand en snelheid beperkt. De visueel-ruimtelijke waarneming speelt een cruciale rol bij bijvoorbeeld rekenen en richtingsgevoel, bij motorische vaardigheden als traplopen of aanen uitkleden en ook bij veel hobby’s [De Haan 1997; Van Heugten 1998]. Noot 13 In diverse publicaties is beschreven dat emotionele en gedragsveranderingen vaak voorkomen [Hochstenbach 1997; 1999]. Vermoeidheid en verminderd uithoudingsvermogen komen onafhankelijk van eerdergenoemde verschijnselen voor en kunnen blijven bestaan na het klinisch herstel [Limburg 1999]. De helft van de CVA-patiënten meldde twee jaar nadien nog moe te zijn [Van der Werf 2001]. De gevolgen van vermoeidheid worden ernstiger als de patiënt daarnaast ook depressief is [Ingles 1999]. Dit komt vaak voor bij CVA-patiënten [Kotila 1998] onafhankelijk van de lokalisatie van de laesie [Carson 2000]. Het vaststellen van een depressie blijkt bij CVApatiënten niet altijd eenvoudig te zijn [Loor 1999]. Adequate behandeling van depressies bij CVA-patiënten wordt dan ook zeer belangrijk geacht omdat depressies het weer oppakken van de dagelijkse activiteiten ernstig kunnen verstoren [Astrom 1993; Feibel 1982]. Noot 14 Factoren die van invloed zijn op de prognose na een CVA zijn in diverse onderzoeken bestudeerd. Cognitieve stoornissen blijken in hoge mate van invloed op het uiteindelijke functioneren van de patiënt [Hochstenbach 1996; Scholte op Reimer 1999; King 1996; Wilkinson 1997; Murray 2003]. Noot 15 Overbezorgdheid, verstoring van de balans tussen draagkracht en draaglast bij betrokkenen, veranderingen in seksueel gedrag en depressiviteit zijn factoren die het optreden van relationele verstoringen in de hand werken [Bethoux 1996; Stroker 1983; Boldrini 1991]. Noot 16 Schouderpijn is een veel voorkomende complicatie bij patiënten met paresen; deze wordt veroorzaakt door een verkeerde houding en ondeskundige benadering van de patiënt [Roy 1988]. De juiste behandeling is niet bekend. In een trial met 37 patiënten met hemiplegische schouderpijn werd het effect van 3 intra-articulaire injecties met 40 mg triamcinolonacetonide vergeleken met intra-articulaire injecties met fysiologisch zout (placebo). De triamcinoloninjecties leken de schouderpijn te verminderen en het herstel te bevorderen, maar het effect was niet significant. De injecties kunnen dus op basis van deze trial niet worden aanbevolen voor de behandeling van patiënten met hemiplegische schouderpijn [Snels 2000]. In een systematische review naar de effectiviteit van de verschillende behandelingen van hemiplegische schouderpijn wordt eveneens geconcludeerd dat de meest effectieve behandeling van dit probleem niet vastgesteld kon worden. Elektrische stimulatie en intra-articulaire injecties met triamcinolonacetonide lijken echter het meest veelbelovend [Snels 2002]. Oedeem van de hand wordt gezien in 15% van de gevallen. Houdingsafwijkingen bij liggen en overstrekking van de pols alsmede trauma’s worden gezien als de belangrijkste oorzaken [Geurts 2000; Roper 1999]. In de eerste maanden valt 20 tot 40% van de CVA-patiënten [Mion 1989]. In het bijzonder een CVA in de rechter hemisfeer is daarbij een risicofactor [Rapport 1993]. Epilepsie wordt gemeld bij 10% van de CVA-patiënten [Burn 1997]. Verstoringen in de elektrolytenbalans, het zuurbase-evenwicht en de zuurstofvoorziening in de hersenen liggen hier mogelijk aan ten grondslag. Het risico voor het optreden van epileptische recidieven is het grootst bij patiënten die pas na enkele weken een insult krijgen [Bladin 2000]. Mogelijk dat de vorming van littekenweefsel hieraan bijdraagt. Slikstoornissen leiden gemakkelijk tot onvoldoende inneming van

396


voedsel en vocht. Geschat wordt dat circa eenvijfde deel van de CVA-patiënten met een voedingsdeficiëntie het ziekenhuis verlaat [Axelsson 1988]. Ondervoeding is prognostisch zeer ongunstig voor de overleving. Hetzelfde geldt voor het optreden van verslikpneumonieën [Langmore 1998]. Noot 17

[Van Heugten 1998]

Noot 18 Deze tabel is ontleend aan de lijst van contra-indicaties die werden gebruikt in de NINDS-trial en die ook afgedrukt is in de CBO-consensus beroerte [National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group 1995; CBO/Nederlandse Hartstichting 2000]. Enkele meer zeldzame contra-indicaties en contra-indicaties die alleen kunnen worden vastgesteld door aanvullend onderzoek zijn uit de tabel weggelaten. Noot 19 Er gaan steeds meer stemmen op die bepleiten dat de huisarts duidelijke gevallen ook telefonisch zou moeten kunnen insturen om tijdverlies zoveel mogelijk te voorkomen [Meijer 2004]. Hier en daar wordt daartoe al gebruikgemaakt van de Face-Arm-Speech-Time Test (FAST-test). Dit is een hulpmiddel om een CVA snel te herkennen. Ambulancepersoneel en andere paramedici kunnen de test betrouwbaar uitvoeren. De specificiteit bedraagt circa 80% [Kothari 1999; Harbison 2003]. De test kan ook door omstanders na telefonische instructie van de huisarts uitgevoerd worden. De test bestaat uit drie onderzoeksitems en de vraag naar het begintijdstip van de beroerte. Indien bij één of meer van de eerste drie punten een vraag met ja wordt beantwoord, heeft de patiënt mogelijk een beroerte. Wanneer uit het antwoord op vraag 4 blijkt dat de patiënt nog op tijd is voor trombolyse, dan is spoedvervoer naar het ziekenhuis geïndiceerd. Bij navraag bleek overigens dat veel huisartsen, om de situatie zorgvuldig te kunnen beoordelen, er toch de voorkeur aan geven eerst een visite af te leggen. Een leek is niet altijd in staat de toestand van de patiënt adequaat in te schatten. Bovendien gaat van een visite een geruststellende werking uit. Noot 20 Op deze mogelijkheid bestaan varianten. Zo kunnen patiënten in sommige regio’s ook direct in een verpleeghuis worden opgenomen. Ook daar valt zorg die voor een groot deel vergelijkbaar is met die op een stroke unit te realiseren, terwijl de diagnostiek zoals een CT-scan van daaruit in het ziekenhuis kan plaatsvinden. Het zijn vooral oudere patiënten met forse comorbiditeit die hiervoor in aanmerking komen. Noot 21 Van alle CVA’s berust circa 80% op een infarct en 20% op een bloeding. Bij een beperkt percentage van de patiënten is de neurologische uitval het gevolg van een andere oorzaak, zoals een intracerebrale tumor. Omdat bloedige CVA’s gemiddeld ernstiger verlopen, is het aandeel van de ischemische infarcten bij patiënten met geringe neurologische uitval vermoedelijk groter. Dippel schat dat 10% van de lichte CVA’s veroorzaakt wordt door een bloeding of een tumor [Dippel 1998]. Anders dan bij een TIA, waar het spoedig verdwijnen van de neurologische uitval een bloedige genese onwaarschijnlijk maakt, is het onderscheid tussen een infarct en een bloeding bij nog aanwezige uitval klinisch niet met zekerheid te maken. Daar een bloedige genese, ook voordat acetylsalicylzuur wordt voorgeschreven, zo goed mogelijk moet worden uitgesloten, is poliklinische beoordeling van de CVA-patiënt met behulp van een CT-scan gewenst, ook als er slechts lichte uitval aanwezig is. Een uitzondering kan worden gemaakt voor geringe uitval bij patiënten bij wie de uitval op korte termijn al belangrijke spontane verbetering vertoonde en bij wie geen indicatie bestaat voor het gebruik van anticoagulantia.

Noot 22 Het rapport Zorg na een beroerte onderscheidt drie fasen [Meyboom-de Jong 1995]. De eerste periode na een CVA, dat een patiënt meestal ’als een donderslag uit heldere hemel’ treft, is de acute fase. Deze wordt globaal op twee weken gesteld en gaat over in de revalidatiefase die ongeveer tot een halfjaar na het CVA duurt. In dat eerste halve jaar wordt een stationaire toestand bereikt, waarna de chronische fase begint. De grenzen tussen de fasen zijn niet scherp te trekken, maar het onderscheid is van belang omdat het accent van de zorgverlening in deze fasen verschillend is. Zo ligt het accent in de acute fase op de medische diagnostiek, in de herstelfase op de revalidatie en in de chronische fase op de ondersteuning van de patiënt en diens centrale verzorger. Noot 23 Uit diverse onderzoekingen blijkt dat het meeste herstel in de eerste drie maanden plaatsvindt [Wagenaar 1990]. Het functionele herstel gaat sneller dan het motorische herstel, terwijl het motorische herstel van het been sneller verloopt dan dat van de arm [Desrosiers 2003]. Na 6 maanden wordt door de meeste onderzoekers geen belangrijke verbetering meer waargenomen [Wagenaar 1991b; Kernich 2002]. Een enkeling meldt echter nog wel enige late verbetering [Wade 1992]. Noot 24 In de acute fase van de hersenischemie treedt vaak een tijdelijke fysiologische bloeddrukstijging op in verband waarmee de bloeddruk de eerste twee weken spontaan nog met 20 mmHg systolisch en 10 mmHg diastolisch kan dalen [Wallace 1981]. Daarnaast bestaat de mogelijkheid dat te snelle medicamenteuze bloeddrukdaling de hersenischemie doet verergeren. Noot 25 Patiënten en centrale verzorgers voelen zich dikwijls inadequaat voorgelicht over het CVA, de gevolgen daarvan en de beschikbare steun [Forster 2003; Rodgers 2001]. In onderzoek naar informatiebehoeften op drie verschillende momenten (tijdens ziekenhuisopname, tot een maand na ontslag, en van twee maanden tot een jaar na het CVA) worden drie gebieden geïdentificeerd waarop informatie gewenst is: klinische informatie, praktische informatie en sociale informatie. Klinische informatie (op elk van de drie tijdstippen gewenst) omvat informatie over herstel en prognose, oorzaken en preventie, gevolgen en beslissingen over behandelingen. Praktische informatie (tijdens ziekenhuisopname en van twee maanden tot een jaar na een CVA gewenst) omvat informatie over het omgaan met de dagelijkse zorg en activiteiten thuis en buitenshuis. Sociale informatie (vanaf ontslag uit het ziekenhuis gewenst) omvat informatie over voorzieningen, zoals aanpassingen, hulpmiddelen, opvangmogelijkheden en uitkeringen [Wiles 1998]. Deze bevindingen hebben, met het onderscheid tussen acute fase, revalidatiefase en chronische fase geleid tot de indeling in behoefte aan klinische informatie, informatie over coping en praktische informatie [Meyboom-de Jong 1995]. Noot 26 Geëmotioneerde centrale verzorgers vergeten in het begin vaak wat hun verteld wordt. Als deze vaak oudere mensen de zorgende rol leren accepteren, zijn zij ontvankelijker voor informatie over het CVA en behoeften van de patiënt [Braithwaite 1993; Wachters-Kaufmann in press]. Noot 27 Regels bij het geven van informatie aan patiënten en centrale verzorgers in elke fase: – Schep gelegenheid voor het geven van informatie op geleide van de behoefte van de patiënt en diens centrale verzorger. – Stimuleer patiënt en centrale verzorger om op het besprokene terug te komen. Een logboek kan daarbij een hulpmiddel zijn.

M81 CVA

– Reik schriftelijk materiaal uit ter ondersteuning van de mondelinge voorlichting naar de behoefte van patiënt en centrale verzorger. – Zorg voor consistentie: stem af met de andere hulpverleners. – Faseer en herhaal de informatie en gebruik simpele en duidelijke taal [Wachters-Kaufmann 2004]. Noot 28 Goed bruikbaar is bijvoorbeeld Een beroerte, en dan? [Nederlandse Hartstichting 2003] . Noot 29 Het functionele herstel na een CVA wordt voor het grootste deel bepaald door het spontane herstel dat overwegend tijdens de eerste maanden optreedt. In een systematische review waarin de effectiviteit van uiteenlopende fysiotherapeutische benaderingen op het functieherstel van de onderste ledematen en de lichaamshouding bij CVA-patiënten is nagegaan, wordt geconcludeerd dat geen van de benaderingen superieur is [Pollock 2003]. In een andere systematische review op basis van dertien gerandomiseerde en gecontroleerde trials naar de effecten van oefentherapie op de functie van de arm bij CVA-patiënten wordt gesteld dat de effectiviteit daarvan niet geheel vaststaat. Wel meldt een deel van de trials een beter herstel van de armfunctie naarmate de oefentherapie langer duurt of intensiever is [Van der Lee 2001]. Ook over het nut van elektrische stimulatie blijkt geen definitieve uitspraak mogelijk. In een systematische review waarin op basis van zes gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken de effectiviteit van therapeutische elektrische stimulatie op het herstel van motoriek en functie van de bovenste extremiteiten bij CVA-patiënten is nagegaan, wordt geconcludeerd dat een positief effect van elektrische stimulatie op het motorische herstel aannemelijk is, maar dat er geen conclusies kunnen worden getrokken over het functionele herstel [De Kroon 2002]. Uit enkele overzichtsartikelen komt wel naar voren dat snelle start van een revalidatieprogramma binnen enkele dagen het functionele herstel op korte en middellange termijn (tot circa een halfjaar) ten goede komt [Langhorne 1996; Kwakkel 1997]. Ook een trial die later is uitgevoerd en waarin vroeg werd gestart met het oefenen van verlamde ledematen wijst in die richting [Kwakkel 1999]. Het is niet bekend of de gunstige effecten van vroege revalidatie ook op langere termijn standhouden. Noot 30 Een zes weken durend programma waarin patiënten na ontslag uit het ziekenhuis werden ondersteund om thuis weer bezigheden op te pakken, resulteerde op korte termijn in een verbeterd functioneren. De verschillen met de controlegroep namen echter af naarmate er meer tijd verstreek [Gilbertson 2000]. Noot 31 Centraal bij de begeleiding van CVA-patiënten thuis door de huisarts staat een periodieke inventarisatie van de mogelijkheden van de patiënt en de problemen die zich daarbij voordoen. Mochten de mogelijkheden thuis onvoldoende blijken, dat moet extra hulp worden gemobiliseerd zoals revalidatiedagbehandeling [Dekker 2000]. Noot 32 Fysiotherapie is gericht op het herstellen van functies, basisvaardigheden en mobiliteit. In het kader van het mobiliteitsherstel wordt aandacht geschonken aan het handhaven of veranderen van de houding, lopen, verplaatsen met een rolstoel, traplopen en gebruik van vervoermiddelen. Ergotherapie is gericht op het herstel van ADL- en huishoudelijke verrichtingen en andere dagelijkse bezigheden. Uit overzichtsartikelen blijkt dat inzet van fysio- of ergotherapie het herstel bevordert, maar dat de baten van deze behandelingen zich niet uitstrekken naar andere niet-getrainde taken [Wagenaar 1991a,

397

1991b]. De training dient daarom toegespitst te zijn op het weer leren van vaardigheden die van belang zijn voor het dagelijks leven van de patiënt. Logopedie is gericht op het verbeteren van de communicatie door het aanleren en uitbouwen van resterende verbale en non-verbale communicatiemogelijkheden. Daarnaast kan de logopedist aandacht schenken aan de omgang met de stoornissen door middel van psychosociale begeleiding van de patiënt en diens omgeving en de patiënt leren veilig te eten en drinken. Uit overzichtsartikelen blijkt dat intensieve afasietherapie door logopedisten zowel in de eerste maanden als in de periode van zes tot twaalf maanden na het CVA de communicatieve mogelijkheden sterker doet verbeteren dan wanneer geen behandeling wordt gegeven [Robey 1994; Holland 1996]. Voor de behandeling van slikstoornissen zijn diverse methodes in omloop. De effectiviteit daarvan in vergelijking met het spontane herstel is niet bekend. Verpleging en verzorging door de thuiszorg omvat, naast louter verpleegkundige behandelingen en het ondersteunen van de medische en paramedische zorg, ook psychosociale counseling. Hierbij wordt gewerkt aan bevordering van de zelfstandigheid en waar nodig het leren accepteren van afhankelijkheid. Ook kan de thuiszorgmedewerker de patiënt ondersteunen bij het persoonlijk dagelijks functioneren. Noot 33 Over de wenselijkheid van het opstellen van een zorgplan met concrete behandeldoelen en het aanwijzen van een coördinator die de afstemming van het beleid van de verschillende hulpverleners bewaakt, bestaat brede consensus [Van Heugten 2001; CBO/Nederlandse Hartstichting 2004]. Uit onderzoek naar de effecten van revalidatiedagbehandeling blijkt dat de effectiviteit daarvan groter is dan gelijkwaardige behandeling door de diverse disciplines apart [Dekker 1998]. De standaard sluit zich in dit opzicht bij de consensusteksten aan. Noot 34 Daar de huisarts vaak de enige hulpverlener is die de patiënt al kende voordat het CVA plaatsvond, kan hij soms de lichamelijke en neuropsychologische gevolgen en veranderingen voor de patiënt en diens partner het beste overzien en beter inschatten wat belangrijk voor de patiënt is en als vertrouwenspersoon fungeren tijdens het revalidatieproces. Maar het is wel zo dat huisartsen meestal, mede door de lage incidentie van het CVA in de huisartsenpraktijk, vrijwel geen kennis hebben van specifieke revalidatieprocessen van CVApatiënten. Een coördinerende rol bij de revalidatie is daarmee niet vanzelfsprekend. De vraag kan worden gesteld of speciale - meestal verpleegkundige - thuiszorgcoördinatoren die al op verschillende plaatsen functioneren, hiervoor niet beter toegerust zijn. Noot 35 De moeilijkheden en belasting van partners van CVA-patiënten zijn in kaart gebracht door Schure [Schure 1995, 1996]. Omdat vrouwen vaak al weduwe zijn als zij een CVA krijgen, is driekwart van de partners van CVA-patiënten vrouw. Dikwijls leven de partners van de CVA-patiënt in angst dat het CVA zich herhaalt of dat de patiënt epileptische aanvallen zal krijgen; ze durven de patiënt dan niet goed alleen te laten. Vooral de neuropsychologische functiestoornissen die het gevolg zijn van het CVA blijken voor de partners belastend te zijn. Doorgaans hebben partners na het CVA minder mogelijkheden voor ontspanningsactiviteiten. Ook treden er binnen het gezin veranderingen in rolpatronen op die spanningen met zich mee kunnen brengen. Vaak ontstaat er minder wederkerigheid in de relatie [Schure 1995]. Geregeld neemt de seksuele activiteit binnen de relatie belangrijk af [Schure 1995; Korpelainen 1999]. Patiënten en partners bespreken deze problemen doorgaans niet spontaan met de hulpverlener.

398


Noot 36

[Wachters-Kaufmann 2000]

Noot 37 De Barthelindex geeft aan in hoeverre de patiënt zelfredzaam is wat betreft de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL). Alle betrokken hulpverleners kunnen bij aanvang van de hulpverlening afspraken maken om samen de score te bepalen. De score wordt bepaald in de loop van de eerste week na het CVA - als uitgangswaarde -, aan het einde van de revalidatiefase en ter eindevaluatie bij het afbouwen van de hulp. Geadviseerd wordt de score ook na drie maanden vast te leggen. Desgewenst kan de score ook op andere momenten bepaald worden. De betrouwbaarheid van de Barthel-ADLindex is goed [Schuling 1992; De Haan 1993b].

Noot 38 Het is belangrijk om in elke fase systematisch te vragen naar problemen met het fysieke, psychische en sociale functioneren van de patiënt. Als patiënten en centrale verzorgers zich slecht geïnformeerd voelen, blijven zij hierover met vragen zitten. Uit onderzoek op drie verschillende momenten (na twee weken, een halfjaar en twee jaar) blijkt dat angst voor een recidief op elk moment speelt. Vragen over psychologische gevolgen nemen toe na een halfjaar en twee jaar. Na twee jaar stellen patiënten en centrale verzorgers vragen over concentratie- en geheugenproblemen, vermoeidheid, depressie en frustratie en kunnen ze nog onzeker zijn over kansen op herstel [Hanger 1998].

Literatuur Albers GW, Bates VE, Clark WM, Bell R, Verro P, Hamilton SA. Intravenous tissue-type plasminogen activator for treatment of acute stroke: the Standard Treatment with Alteplase to Reverse Stroke (STARS) study. JAMA 2000;283:1145-50. Albers GW, Clark WM, Madden KP, Hamilton SA. ATLANTIS trial: results for patients treated within 3 hours of stroke onset. Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke. Stroke 2002;33:493-495. Allen CM. Predicting the outcome of acute stroke: a prognostic score. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984;47:475-80. Anonymus. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:7186. Appelros P, Nydevik I, Viitanen M. Poor outcome after firstever stroke: predictors for death, dependency, and recurrent stroke within the first year. Stroke 2003;34:122-6. Astrom M, Adolfsson R, Asplund K. Major depression in stroke patients. A 3-year longitudinal study. Stroke 1993;24:976-82. Axelsson K, Asplund K, Norberg A, Alafuzoff I. Nutritional status in patients with acute stroke. Acta Med Scand 1988;224:217-24. Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. A prospective study of acute cerebrovascular disease in the community: the Oxfordshire Community Stroke Project--1981-86. 2. Incidence, case fatality rates and overall outcome at one year of cerebral infarction, primary intracerebral and subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53:16-22. Berg I, Deelman B. Geheugen. In: Deelman B, Elling P, redactie. Klinische neuropsychologie. Amsterdam: Boom, 1997. Bethoux F, Calmels P, Gautheron V, Minaire P. Quality of life of the spouses of stroke patients: a preliminary study. Int J Rehabil Res 1996;19:291-9. Bladin CF, Alexandrov AV, Bellavance A, Bornstein N, Chambers B, Cote R, et al. Seizures after stroke: a prospective multicenter study. Arch Neurol 2000;57:1617-22. Boiten J, Wilmink JT, Lodder J, Troost J. Trombolyse bij patiënten met een acuut herseninfarct: gunstige eerste ervaringen in Maastricht. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:1062-9. Boldrini P, Basaglia N, Calanca MC. Sexual changes in hemiparetic patients. Arch Phys Med Rehabil 1991;72:202-7. Bonita R, Beaglehole R. Recovery of motor function after stroke. Stroke 1988;19:1497-1500. Braithwaite V, McGown A. Caregivers’ emotional well-being and their capacity to learn about stroke. J Adv Nurs 1993;18:195-202. Brott T, Bogousslavsky J. Treatment of acute ischemic stroke. N Engl J Med 2000;343:710-22.

Burn J, Dennis M, Bamford J, Sandercock P, Wade D, Warlow C. Epileptic seizures after a first stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project. BMJ 1997;315:1582-7. Carson AJ, MacHale S, Allen K, Lawrie SM, Dennis M, House A et al. Depression after stroke and lesion location: a systematic review. Lancet 2000;356:122-6. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. CAST: randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20,000 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997;349:1641-9. CBO/Nederlandse Hartstichting. Richtlijn Beroerte. Utrecht/ Den Haag: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO/Nederlandse Hartstichting, 2000. Chen ZM, Sandercock P, Pan HC, Counsell C, Collins R, Liu LS, et al. Indications for early aspirin use in acute ischemic stroke : A combined analysis of 40 000 randomized patients from the chinese acute stroke trial and the international stroke trial. On behalf of the CAST and IST collaborative groups. Stroke 2000;31:1240-9. Clark WM, Wissman S, Albers GW, Jhamandas JH, Madden KP, Hamilton S. Recombinant tissue-type plasminogen activator (Alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 hours after symptom onset. The ATLANTIS Study: a randomized controlled trial. Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke. JAMA 1999;282:2019-26. Cools HJM, Hogt-Tinselboer ASG. Innemen, ophouden en lozen. CBO-consensus Beroerte. Utrecht: CBO, 1991. De Haan E, Elling P. Waarneming. In: Deelman B, Elling P, redactie. Klinische neuropsychologie. Amsterdam: Boom, 1997. De Haan R, Horn J, Limburg M, Van der Meulen J, Bossuyt P. A comparison of five stroke scales with measures of disability, handicap, and quality of life. Stroke 1993a;24:1178-81. De Haan R, Limburg M, Schuling J, Broeshart J, Jonkers L, Van Zuylen P. Klinimetrische evaluatie van de Barthel Index. Ned Tijdschr Geneeskd 1993b;137:917-21. De Kort P. Neglect [Proefschrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 1996. De Kroon JR, Van der Lee JH, IJzerman MJ, Lankhorst GJ. Therapeutic electrical stimulation to improve motor control and functional abilities of the upper extremity after stroke: a systematic review. Clin Rehabil 2002;16:350-60. Dekker R, Drost EA, Groothoff JW, Arendzen JH, Van Gijn JC, Eisma WH. Effects of day-hospital rehabilitation in stroke patients: a review of randomized clinical trials. Scand J Rehabil Med 1998;30:87-94. Dekker R, Schuling J. Begeleiding van CVA-gehandicapten in de thuissituatie. Tijdschr Huisartsgeneeskd 2000;17:270-3. Desrosiers J, Malouin F, Richards C, Bourbonnais D, Rochette A, Bravo G. Comparison of changes in upper and lower extremity impairments and disabilities after stroke. Int J Rehabil Res 2003;26:109-16.

M81 Literatuur

Dharmaperwira-Prins R, Maas W. Afasie: beschrijving, onderzoek, behandeling. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1998. Dippel DWJ. De TIA-poli: het nut van aanvullend specialistisch onderzoek. Hart bulletin 1998;29:53-8. Eriksson SE, Olsson JE. Survival and recurrent strokes in patients with different subtypes of stroke: a fourteen-year follow-up study. Cerebrovasc Dis 2001;12:171-80. Feibel JH, Springer CJ. Depression and failure to resume social activities after stroke. Arch Phys Med Rehabil 1982;63:276-7. Forster A, Young J. Specialist nurse support for patients with stroke in the community: a randomised controlled trial. BMJ 1996;312:1642-6. Forster A, Smith J, Young J, Knapp P, House A, Wright J. Information provision for stroke patients and their caregivers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software. Franke-Barendse EAM, Commissie Ontwikkeling Richtlijnen Stroke Unit (CORSU). Advies opzet stroke unit. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2001. Franke C. Als de minuten tellen: ook na een herseninfarct is trombolyseren geïndiceerd. Med Contact 2002;57:1331-3. Furlan A, Higashida R, Wechsler L, Gent M, Rowley H, Kase C, et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA 1999;282:200311. Geurts AC, Visschers BA, Van Limbeek J, Ribbers GM. Systematic review of aetiology and treatment of post-stroke hand oedema and shoulder-hand syndrome. Scand J Rehabil Med 2000;32:4-10. Gilbertson L, Langhorne P, Walker A, Allen A, Murray GD. Domiciliary occupational therapy for patients with stroke discharged from hospital: randomised controlled trial. BMJ 2000;320:603-6. Gubitz G, Sandercock P. Acute ischaemic stroke. BMJ 2000;320:692-6. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, Toni D, Lesaffre E, Von Kummer R, et al. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA 1995;274:1017-25. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, Von Kummer R, Davalos A, Meier D, et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet 1998;352:1245-51. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, Von Kummer R, Broderick JP, et al. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004;363:768-74. Hanger HC, Walker G, Paterson LA, McBride S, Sainsbury R. What do patients and their carers want to know about stroke? A two-year follow-up study. Clin Rehabil 1998;12:4552. Harbison J, Hossain O, Jenkinson D, Davis J, Louw SJ, Ford GA. Diagnostic accuracy of stroke referrals from primary care, emergency room physicians, and ambulance staff using the face arm speech test. Stroke 2003;34:71-6. Hartmann A, Rundek T, Mast H, Paik MC, Boden-Albala B, Mohr JP et al. Mortality and causes of death after first ischemic stroke: the Northern Manhattan Stroke Study. Neurology 2001;57:2000-5. Hochstenbach J, Donders R, Mulder T, Van Limbeek J, Schoonderwaldt H. Long-term outcome after stroke: a disabilityorientated approach. Int J Rehabil Res 1996;19:189-200. Hochstenbach J, Mulder T, Van Limbeek J. De neuropsychologie van het CVA: veranderingen in cognitie, emotie en gedrag. Tijdschr Soc Gezondheidszorg 1997;75:479-85.

399

Hochstenbach J, Mulder T, Wientjes H. To believe or not to believe: views of stroke patients and their proxies regarding outcome [Proefschrift]. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1999. Holland AL, Fromm DS, DeRuyter F, Stein M. Treatment efficacy: aphasia. J Speech Hear Res 1996;39:S27-S36. Horner J, Buoyer FG, Alberts MJ, Helms MJ. Dysphagia following brain-stem stroke. Clinical correlates and outcome. Arch Neurol 1991;48:1170-3. Humphrey P. Stroke and transient ischaemic attacks. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:534-43. Ingles JL, Eskes GA, Phillips SJ. Fatigue after stroke. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:173-8. International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997;349:1569-81. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Vive-Larsen J, Stoier M, Olsen TS. Outcome and time course of recovery in stroke. Part I: Outcome. The Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil 1995a;76:399-405. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Vive-Larsen J, Stoier M, Olsen TS. Outcome and time course of recovery in stroke. Part II: Time course of recovery. The Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil 1995b;76:406-12. Kappelle LJ, Frijns CJ. Behandeling van patiënten met een TIA of een herseninfarct. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:167881. Katzan IL, Furlan AJ, Lloyd LE, Frank JI, Harper DL, Hinchey JA, et al. Use of tissue-type plasminogen activator for acute ischemic stroke: the Cleveland area experience. JAMA 2000;283:1151-8. Kernich CA. Rehabilitation after a stroke. Neurologist 2002;8:375-6. King RB. Quality of life after stroke. Stroke 1996;27:1467-72. Konings-Dalstra JAA, Reitsma JB. Hart- en vaatziekten in Nederland 1999: cijfers over ziekte en sterfte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 1999. Korpelainen JT, Nieminen P, Myllyla VV. Sexual functioning among stroke patients and their spouses. Stroke 1999;30:7159. Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med 1999;33:373-8. Kotila M, Numminen H, Waltimo O, Kaste M. Depression after stroke: results of the FINNSTROKE Study. Stroke 1998;29:368-72. Kwakkel G, Wagenaar RC, Koelman TW, Lankhorst GJ, Koetsier JC. Effects of intensity of rehabilitation after stroke. A research synthesis. Stroke 1997;28:1550-6. Kwakkel G, Wagenaar RC, Twisk JW, Lankhorst GJ, Koetsier JC. Intensity of leg and arm training after primary middlecerebral-artery stroke: a randomised trial. Lancet 1999;354:191-6. Langhorne P, Wagenaar R, Partridge C. Physiotherapy after stroke: more is better? Physiother Res Int 1996;1:75-88. Langhorne P, Dennis MS. Stroke units: the next 10 years. Lancet 2004;363:834-5. Langmore SE, Terpenning MS, Schork A, Chen Y, Murray JT, Lopatin D, et al. Predictors of aspiration pneumonia: how important is dysphagia? Dysphagia 1998;13:69-81. Lenzer J. Alteplase for stroke: money and optimistic claims buttress the ″brain attack″ campaign. BMJ 2002;324:723-6. Limburg M, Hijdra A, Cools HJM. Cerebrovasculaire aandoeningen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999. Limburg M, Tuut MK. CBO-richtlijn ‘Beroerte’ (herziening). Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:1058-62.

400


Loor HI, Groenier KH, Schuling J, Meyboom-de Jong B. Depressiviteit na een CVA: het oordeel van de huisarts. Huisarts Wet 1999;42:299-301. Meijer RJ, Hilkemeijer JHE, Koudstaal PJ, Dippel DWJ. Beinvloedbare determinanten van vertraagde ziekenhuisopname van patienten met een beroerte. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:227-31. Meyboom-de Jong B, Buis J. Zorg na een beroerte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 1995. Mion LC, Gregor S, Buettner M, Chwirchak D, Lee O, Paras W. Falls in the rehabilitation setting: incidence and characteristics. Rehabil Nurs 1989;14:17-22. Murray J, Ashworth R, Forster A, Young J. Developing a primary care-based stroke service: a review of the qualitative literature. Br J Gen Pract 2003;53:137-42. National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581-7. Nederlandse Hartsstichting. Een beroerte, en dan? Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2003. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Bussum: Coutinho, 1998. Pollock A, Baer G, Pomeroy V, Langhorne P. Physiotherapy treatment approaches for the recovery of postural control and lower limb function following stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software. Rapport LJ, Webster JS, Flemming KL, Lindberg JW, Godlewski MC, Brees JE, et al. Predictors of falls among righthemisphere stroke patients in the rehabilitation setting. Arch Phys Med Rehabil 1993;74:621-6. Robey RR. The efficacy of treatment for aphasic persons: a meta-analysis. Brain Lang 1994;47:582-608. Rodgers H, Bond S, Curless R. Inadequacies in the provision of information to stroke patients and their families. Age Ageing 2001;30:129-33. Roper TA, Redford S, Tallis RC. Intermittent compression for the treatment of the oedematous hand in hemiplegic stroke: a randomized controlled trial. Age Ageing 1999;28:9-13. Roy C. Shoulder pains in hemiplegia: a literature review. Clin Rehabil 1988;2:35-44. Saver JL, Kidwell CS, Starkman S. Commentary: Thrombolysis in stroke: it works! BMJ 2002;324:727-9. Scholte op Reimer WJM. Long-term care after stroke [Proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 1999. Schuling J, Groenier KH, Meyboom-de Jong B. De functionele toestand van patiënten na een CVA: meetinstrumenten voor de huisarts. Huisarts Wet 1992;35:381-5. Schuling J. Beloop en handelen van huisartsen. Hart bulletin 1994;25:222-8. Schure LM. Partners van CVA-patiënten: een onderzoek naar de gevolgen van een cerebrovasculair accident voor de partner van de patiënt [Proefschrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 1995. Schure LM. Belasting en welbevinden van partners van CVApatiënten. Huisarts Wet 1996;39:508-12. Sherman DG, Atkinson RP, Chippendale T, Levin KA, Ng K, Futrell N, et al. Intravenous ancrod for treatment of acute ischemic stroke: the STAT study: a randomized controlled trial. Stroke Treatment with Ancrod Trial. JAMA 2000;283:2395-2403. Skilbeck CE, Wade DT, Hewer RL, Wood VA. Recovery after stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1983;46:5-8. Snels IA, Beckerman H, Twisk JW, Dekker JH, Peter DK, Koppe PA, et al. Effect of triamcinolone acetonide injections on hemiplegic shoulder pain: A randomized clinical trial. Stroke 2000;31:2396-2401.

Snels IA, Dekker JH, Van der Lee JH, Lankhorst GJ, Beckerman H, Bouter LM. Treating patients with hemiplegic shoulder pain. Am J Phys Med Rehabil 2002;81:150-60. Square-Storer P. Acquired apraxia of speech in aphasic adults. London: Taylor & Francis, 1989. Stam J, Koudstaal PJ, Franke CL, Kappelle LJ, Boiten J. Trombolyse voor het herseninfarct: het einde van het begin. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:1028-32. Steiner T, Bluhmki E, Kaste M, Toni D, Trouillas P, Von Kummer R, et al. The ECASS 3-hour cohort. Secondary analysis of ECASS data by time stratification. ECASS Study Group. European Cooperative Acute Stroke Study. Cerebrovasc Dis 1998;8:198-203. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. Stroker R. Impact of disability on families of stroke clients. J Neurosurg Nurs 1983;15:360-5. Van Cranenburgh B. Neurowetenschappen, een overzicht. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1998. Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2003. Van der Lee JH, Snels IA, Beckerman H, Lankhorst GJ, Wagenaar RC, Bouter LM. Exercise therapy for arm function in stroke patients: a systematic review of randomized controlled trials. Clin Rehabil 2001;15:20-31. Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Kernrapport I: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. Van der Werf SP, Van den Broek HL, Anten HW, Bleijenberg G. Experience of severe fatigue long after stroke and its relation to depressive symptoms and disease characteristics. Eur Neurol 2001;45:28-33. Van Heugten CM. Apraxia in stroke patients: assessment and treatment [Proefschrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 1998. Van Heugten CM, Commissie CVA-Revalidatie. Revalidatie na een beroerte: richtlijnen en aanbevelingen voor zorgverleners. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2001. Wachters-Kaufmann CSM. Wegwijzer na een beroerte: voor CVA-gehandicapten, hun partners, familieleden en vrienden. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 2000. Wachters-Kaufmann CSM, Schuling J. Voorlichting na een beroerte: fasering en samenhang. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:4-6. Wachters-Kaufmann CSM, Schuling J, The TH, Meyboom-de Jong B. Actual and desired information provision after a stroke. Patient Educ Couns [In press]. Wade DT, Hewer RL, David RM, Enderby PM. Aphasia after stroke: natural history and associated deficits. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986;49:11-6. Wade DT, Hewer RL. Functional abilities after stroke: measurement, natural history and prognosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987;50:177-82. Wade DT, Collen FM, Robb GF, Warlow CP. Physiotherapy intervention late after stroke and mobility. BMJ 1992;304:60913. Wagenaar RC. Functional recovery after stroke [Proefschrift]. Amsterdam: VU University Press, 1990. Wagenaar RC, Meijer OG. Effects of stroke rehabilitation (1). J Rehabil Sci 1991a;4:61-73. Wagenaar RC, Meijer OG. Effects of stroke rehabilitation (2). J Rehabil Sci 1991b;4:97-109.

M81 Literatuur

Walker MF, Gladman JR, Lincoln NB, Siemonsma P, Whiteley T. Occupational therapy for stroke patients not admitted to hospital: a randomised controlled trial. Lancet 1999;354:27880. Wallace JD, Levy LL. Blood pressure after stroke. JAMA 1981;246:2177-80. Wardlaw JM, Del Zoppo G, Yamaguchi T, Berge E. Thrombolysis for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. Warlow C. Commentary: Who pays the guideline writers. BMJ 2002;324:726-7.

401

Warlow C, Wardlaw J. Therapeutic thrombolysis for acute ischaemic stroke. BMJ 2003;326:233-4. Weintraub S, Mesulam MM. Right cerebral dominance in spatial attention. Further evidence based on ipsilateral neglect. Arch Neurol 1987;44:621-5. Wiles R, Pain H, Buckland S, McLellan L. Providing appropriate information to patients and carers following a stroke. J Adv Nurs 1998;28:794-801. Wilkinson PR, Wolfe CD, Warburton FG, Rudd AG, Howard RS, Ross-Russell RW, et al. A long-term follow-up of stroke patients. Stroke 1997;28:507-12.

NHG-Standaard CVA. Kernboodschappen

Recommend Documents