NFU
NEDERLANDSE FEDERATIE VAN UNIVERSITAIR MEDISCHE CENTRA
Acute Zorg Een beschrijving van het niet te plannen deel van de ziekenhuiszorg
Acute Zorg Een beschrijving van het niet te plannen deel van de ziekenhuiszorg
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
Voorwoord
De acute zorg in Nederland staat volop in de publieke belangstelling. Ik wil daarvan drie voorbeelden noemen. Ten eerste heeft de minister van VWS aandacht voor wat hij noemt de problematiek van de ‘zelfverwijzers’. Dit zijn patiënten die op een afdeling voor Spoed Eisende Hulpverlening (SEH) zijn behandeld en die vanwege hun (eenvoudige) zorgvraag eigenlijk niet naar een SEH, maar naar de huisarts of huisartsenpost hadden moeten gaan. De minister heeft de budgetten van de ziekenhuizen gekort klaarblijkelijk in de veronderstelling dat daardoor patiënten niet meer ten onrechte naar een SEH gaan, maar direct naar de huisarts/huisartsenpost. Ten tweede wordt gesproken over de spreiding van SEH’s over het land. Sluiting van SEH’s leidt altijd tot publieke ophef. Maar wat is nu een objectieve maatstaf voor de nationale behoefte aan SEH’s en welke spreiding hoort daarbij? En ten derde wordt de zorg van een SEH vaak verward met het bredere begrip acute zorg. Acute zorg is breder dan de zorg van een SEH, omdat voor veel patiënten met acute zorgvragen de behandeling niet stopt in de SEH, maar wordt voortgezet in het ziekenhuis tot wellicht opname op de IC. Wanneer in het debat wordt gesproken over meer concurrentie, wordt vaak onvoldoende bedacht, dat ook grote delen van de rest van het ziekenhuis beschikbaar moeten zijn om de patiënten die in de SEH zijn gestabiliseerd van adequate zorg te voorzien.
2
In uw handen heeft u een NFU-publicatie. Met deze publicatie hopen de UMC’s bij te dragen aan de discussie die is gevolgd op de publieke belangstelling. Centrale stelling in deze publicatie is, dat de zorgvrager is gebaat bij een duidelijker structuur en daarmee herkenbaarheid van de organisatie van de acute zorg. Centrale elementen in de visie van de NFU zijn: -
de verdere professionalisering van de topinfrastructuur voor acute zorg;
-
de expliciete rol van de SEH-arts;
-
een levelindeling van de SEH’s en
-
de integratie van doktersdiensten en SEH’s.
Daarnaast zijn gezamenlijke, maatschappelijk gedragen normeringen dringend nodig voor een goede bereikbaarheid, toegankelijkheid en beschikbaarheid van doktersdiensten en SEH’s. Met deze publicatie beoogt de NFU een pragmatische beschrijving te geven van de ontwikkelingen en mogelijke toekomstige organisatie van de acute zorgketen. Het laat ruimte voor de ketenpartners voor nadere invulling. De NFU adviseert de minister graag bij de verdere vormgeving van de organisatie van de acute zorg.
Prof. Dr. L.J. Gunning-Schepers Voorzitter NFU
3
4
Inhoudsopgave
Voorwoord
2
1
7
Inleiding
2 Wanneer is acute zorg acuut?
9
3 Doktersdienst
12
4 SEH
14
5 De toekomst van acute zorg
15
5.1 Acute zorg in UMC’s
15
5.2 SEH-arts
17
5.3 Levelindeling SEH’s
18
5.4 Integratie doktersdiensten en SEH’s
18
5.5 Normering
19
6 Financiering van acute zorg
21
6.1 Kosten van de beschikbaarheidsfunctie
21
6.2 Functionele bekostiging
22
Tot Slot
24
Bijlage 1 Casusbeschrijvingen
26
Bijlage 2 Beschikbaarheid OK in ErasmusMC en UMCG
33
Bijlage 3 Analyse van zorgprofielen, spoed of electief
36
Colofon
39
5
1
Inleiding
Acute ziekten, waaronder ook trauma’s, zijn een te onderscheiden categorie. Niet alleen vanwege de aandoening of het letsel zelf, maar ook vanwege de veronderstelde snelheid van handelen die nodig is. In de definitie van UMC’s over acute zorg vind je dit ook terug. Het geven van acute zorg verdraagt geen uitstel in tijd, omdat dat kan leiden tot (mogelijk onomkeerbare) schade aan de patiënt. Schade is in dit verband: verlenging of verzwaring van de behandeling, tijdelijk of blijvend functieverlies en overlijden als gevolg van de wijze waarop de zorg is verleend. Tijdig handelen is bij acute zorg, meer nog dan bij andere zorg, een belangrijke factor om onbedoelde schade aan de patiënt te voorkomen. Maar dat is niet het enige. De kwaliteit moet ook bij acute zorg van voldoende niveau zijn. Dat wil zeggen conform de actuele inzichten en de verwachtingen die redelijkerwijs aan deze zorg kunnen worden gesteld. Ook daaraan beantwoordt de definitie van de UMC’s: acute zorg vereist onmiddellijk (van enkele minuten tot hooguit enkele uren) specifieke medische en/of verpleegkundige en/of paramedische kennis evenals een specifieke infrastructuur (apparaten en middelen). Er komt, kortom veel bij kijken om op een goede manier acute zorg te verlenen. De UMC’s in Nederland zijn uiteraard niet de enige instellingen die acute zorg aanbieden. Ook bijvoorbeeld algemene ziekenhuizen, huisartsen, verloskundigen, acute thuiszorg, acute geestelijke gezondheidszorg en het ambulancevervoer spelen daarin een cruciale rol. De noodzaak om acuut zorg te verlenen ontstaat op vele manieren. Als gevolg van een acuut incident thuis, op het werk of op straat, maar ook in het verlengde van een al bestaande, behandelde ziekte. De acute zorgvraag beperkt zich niet tot overdag, maar gaat ook ’s avonds, ’s nachts en in het weekend gewoon door. Het op een goede manier afstemmen van vraag en aanbod is bij acute zorg daarom uitermate complex, maar daarmee niet onmogelijk. Aanbieders van acute zorg kunnen daar op een meer of minder verstandige manier mee omgaan. Veel is er de afgelopen jaren ten goede veranderd in de hele keten van acute zorg. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) onderschrijft in haar rapport “Met Spoed” uit maart 2008, dat er veel stappen zijn en worden gezet om de doelmatigheid te vergroten. Die veranderingen zijn tot nu toe tot stand gebracht
7
onder een regime van (relatief) stabiele budgetten en financiering. Met een ander, functioneel bekostigingssysteem voor de acute zorg wil het Ministerie van VWS beter op deze ontwikkelingen aansluiten. Deze bekostiging zal veel meer uitgaan van de zorgvraag van de patiënt en van diens aandoening. Die zorgvraag wordt in de definitie van het ministerie pas vastgesteld na de eerste triage door een deskundige, waarna de juiste zorg door de juiste hulpverlener(s) kan worden gegeven.
8
2
Wanneer is acute zorg acuut?
De eerste en enige die de keten van spoedeisende hulpverlening in gang zet, is de patiënt of diens (op dat moment) onmiddellijke omgeving. De patiënt heeft (acute) pijn, is ongerust of ondervindt ernstig ongemak. Bij de acute zorgvrager valt op een gegeven moment het besluit: nu is het genoeg, nu moet er wat gebeuren. De impact van dat nu-besluit van een zorgvrager is vele malen krachtiger en vele malen minder abstract dan in welk beleidsstuk over acute zorg valt terug te lezen. Alle professionals in de acute zorg hebben er in de praktijk dagelijks mee te maken. Nederlanders leven in de wetenschap dat zij recht hebben op alle noodzakelijke zorg. Die zorg moet voor hen redelijkerwijs beschikbaar en bereikbaar zijn, 24 uur per dag, 7 dagen in de week, het hele jaar door. Dit is in allerhande wetten en regels vastgelegd. Ook de inrichting van de acute zorgketen is daar op gebaseerd. Waar de patiënt persoonlijk de noodzaak ziet om op die acute keten een beroep te doen, daar doet hij dat. Ook al blijkt in heel veel gevallen, medisch gezien en achteraf, die noodzaak niet te bestaan. De lijst met voorbeelden van acute zorgvragen waar het achteraf allemaal nogal meeviel is schier oneindig. Dergelijke zorgvragers doen in de eigen perceptie helemaal niets verkeerd. Zij hebben nu hulp nodig, die hulp is beschikbaar en ze hebben er recht op. Uiteraard doen professionals in de acute zorg hun best zo vroeg mogelijk in de keten pluis en niet pluis te scheiden. Zij worden daar in toenemende mate in getraind en slagen er naar omstandigheden ook redelijk goed in. De eerste triage bij acute zorgvragers is cruciaal, en begint bij het eerste contact tussen zorgvrager en hulpverlener, bijvoorbeeld via de telefoon. Maar een zorgvrager die heeft besloten dat er nu iets moet gebeuren, laat zich vervolgens niet zo maar door een voor hem onbekende hulpverlener geruststellen. De vertrouwensrelatie die patiënten met hun reguliere huisarts hebben kunnen opbouwen, ontbreekt vaak in de acute situatie, zeker als die zich ’s avonds, ’s nachts of in het weekend voordoet. Bovendien: wie als verontruste leek te rade gaat op het internet, zal ook altijd ergens vinden dat eenvoudige klachten soms in een paar uur kunnen uitmonden in de dood. De media berichten over incidenten waarbij onbeantwoorde acute zorgvragen leiden tot schade aan de patiënt.
9
Onbewust, maar steeds vaker ook bewust, hebben zorgvragers mede daarom de neiging omwille van toegang tot de acute zorgketen hun klachten wat extra aan te zetten. Wie een grote ongerustheid toevoegt aan op zich weinig verdachte symptomen, krijgt bij alle doktersdiensten gehoor. Wie kortademig is en daar zelf aan toevoegt toch óók een drukkend gevoel op de borst te hebben, met uitstraling naar de linkerarm, is direct aan de beurt.
Het merendeel van de acute zorgvragen komt terecht bij de huisartsenposten, de afdelingen voor Spoed Eisende Hulpverlening (SEH’s) van ziekenhuizen en het ambulancevervoer. Hoe terecht is dat? Doktersdiensten melden bijvoorbeeld dat 30% van hun consulten (tot pieken van 80%) net zo goed hadden kunnen wachten tot de volgende dag, of na het weekend, om regulier afgehandeld te worden door de eigen huisarts. Het Ministerie van VWS gaat er van uit dat meer dan de helft van de zorgvragen die bij de SEH’s van ziekenhuizen terechtkomen eerder in de keten, dat wil zeggen op het niveau van de huisartsen en de doktersdienst kunnen worden afgehandeld. En de acute zorgvragers? Veel van hen doen betrekkelijk gemakkelijk een beroep op acute voorzieningen. Wenselijk zou zijn dat dergelijke zorgvragers meer eigen verantwoordelijkheid nemen. Maar het formuleren van die wenselijkheid heeft geen enkele zin. Door het acute karakter van
10
de zorgvraag, gelden voor patiënten andere, vaak veel minder rationele overwegingen. Daarom zullen er altijd patiënten bijvoorbeeld ’s nachts een SEH van een ziekenhuis binnenlopen. Ook als voor hen de doktersdienst even goed was geweest. Of als een consult bij de eigen huisarts, op een gewone doordeweekse dag, ook had voldaan. Maar dat is wijsheid achteraf. Acuut is wanneer de patiënt vindt dat het acuut is. Een vaak hoogst persoonlijk en zeer ruim ingevuld begrip.
11
3
Doktersdienst
Al geruime tijd organiseren huisartsen voor de avonduren, ’s nachts en in het weekend centrale doktersdiensten. Op die tijdstippen worden schaarse maar verstorende spoedvragen naar hun praktijk centraal gebundeld en afgehandeld. Het heeft een nieuwe, eigen dynamiek in de acute huisartsenzorg gecreëerd, waarin zorgvrager en dokter elkaar in de regel niet meer kennen. Die anonimiteit maakt het vragen om die acute zorg laagdrempelig en tegelijkertijd voor hulpverlenende huisartsen meer risicovol. Louter bezorgdheid van een acute zorgvrager kan tegenwoordig al een reden zijn voor een consult van een doktersdienst, ook al is het bij wijze van spreken bezorgdheid over een schram.
Het gevolg is dat het aantal consulten bij doktersdiensten is gestegen en zal blijven stijgen. Extra aanloop van patiënten heeft ook te maken met de bereikbaarheid en toegankelijkheid van (sommige) huisartsenpraktijken overdag. Waar patiënten overdag hun zorgvraag niet gehonoreerd zien, of niet snel genoeg, of met een onwenselijke uitkomst, vervoegen ook zij zich buiten de dagdienst bij de centrale dokterdienst. Ook voor zorgvragers die met hun eigen huisarts zijn gebrouilleerd, is de doktersdienst een uitkomst. Op sommige plaatsen zijn er tevens veel patiënten die geen eigen huisarts hebben en daarom terugvallen op de doktersdienst. Begrijpelijke, bedrijfsmatige overwegingen van het management bij dokterdiensten werken deze gestage groei van consulten niet tegen.
12
Een voorziening als de doktersdienst was ooit (mede) bedoeld om de huisarts te ontlasten. De werkdruk voor dienstdoende huisartsen is het afgelopen decennium echter gestaag gestegen. In dat perspectief is het voor huisartsen verleidelijk hun avond-, nacht- en weekenddiensten te verkopen aan waarnemers. Dit zijn vaak beginnende huisartsen zonder eigen praktijk, met in de regel veel minder ervaring. Sommige huisartsengroepen beraden zich op de vraag of zij op kleinere schaal en weer dichter bij de eigen patiënten, eigen faciliteiten voor acute zorg zullen gaan inrichten. Het is niet aan de UMC’s zich uit te spreken over de wijze waarop huisartsen het best hun praktijk kunnen voeren en hoe zij de eigen acute zorg organiseren. Er ligt bij de huisartsenzorg een belangrijk aanknopingspunt om de acute zorgvraag bij de bron beter te reguleren. Omdat de doktersdiensten intussen onmiskenbaar onderdeel zijn geworden van de acute zorgketen, worden zij wel in de visie van de UMC’s over acute zorg betrokken.
13
4
SEH
Veel ziekenhuizen in Nederland hebben een voorziening voor Spoed Eisende Hulpverlening (SEH). De aard, omvang en capaciteit van dergelijke SEH’s kan sterk verschillen. Die is bijvoorbeeld afhankelijk van de bevolkingsdichtheid en de nabijheid tot een stedelijk gebied, maar ook van de beschikbaarheid van andere SEH’s en de afstand tot georganiseerde doktersdiensten. Ook speelt mee hoe àchter die SEH de medische bedrijfsvoering van het ziekenhuis is georganiseerd. Kleinere, algemene ziekenhuizen
beperken
die
medische
bedrijfsvoering
veelal
tot
doordeweekse dagdiensten. Op overige tijdstippen is de aanwezigheid van medici en ander personeel minimaal. Bij grotere ziekenhuizen, waaronder de UMC’s, lopen diverse medische programma’s gewoon door. Daar is de aanwezigheid van personeel minder aan louter de dagdiensten gebonden, zij het dat de bezetting op NAW-tijdstippen uiteraard wel geringer is. Zo bezien kunnen sommige, vaak wat kleinere acute problemen in alle ziekenhuizen worden gestabiliseerd en behandeld. Andere, vaak de grotere problemen kunnen echter alleen in specifieke centra worden opgevangen, direct of na tussenkomst van een algemeen ziekenhuis. Acute zorg op een SEH begint intussen een vak apart te worden. Om een SEH buiten de dagdienst op niveau te laten werken, zijn geschoolde professionals nodig en voldoende infrastructuur. Die is niet altijd voorhanden. Kleinere ziekenhuizen vallen voor hun reguliere zorg tijdens hun NAW-uren terug op beginnende basisartsen, die medische specialisten op afstand consulteren en in huis roepen op het moment dat het naar hun oordeel nodig is. Deze zelfde, minder ervaren medici worden ingezet voor de bemensing van de SEH. Grotere SEH’s investeren in gespecialiseerde SEH-artsen die mede door de UMC’s in Nederland worden opgeleid. Daarmee komen deze SEH’s professioneel tegemoet aan de gevraagde snelheid en kwaliteit van handelen die in echt acute situaties nodig is. Ook op SEH’s melden zich vele patiënten voor wie bij nader inzien hulp eerder in de acute keten voldoende adequaat zou zijn geweest. Deze problematiek is daarmee vergelijkbaar met die van een doktersdienst.
14
5
De toekomst van acute zorg
De huidige gang van zaken in de acute zorgketen legt een groot beslag op mensen, middelen en capaciteit. Het is de vraag of we de daarvoor benodigde hulpverleners, middelen en infrastructuur tot in lengte van jaren in Nederland eigenlijk wel hebben. Tegelijkertijd worden de eisen die aan de (kwaliteit van) acute zorgverlening worden gesteld steeds groter. De UMC’s zien het als hun maatschappelijke taak om als één partij van acute zorgaanbieders hun eigen positie en opvattingen in deze kenbaar te maken. In de visie van UMC’s op de (ontwikkeling van) acute zorg in Nederland, worden de wensen, verwachtingen en het gedrag van de acute zorgvrager expliciet als startpunt genomen. Want uiteindelijk kan, wil en durft niemand daar omheen. De UMC’s menen dat de organisatie en het gebruik van acute zorg in Nederland gebaat is bij veel meer structuur en duidelijkheid voor de zorgvrager. De acute zorgvrager heeft geen enkele boodschap aan de rolverdeling en afspraken tussen de verschillende loketten in de acute keten. Voor acute zorgvragers is het onvoorstelbaar en onverkoopbaar dat een voorziening die blijkbaar voor acute zorg is bedoeld, gevraagde zorg niet kan, wil of mag leveren. Dat betekent dat alleen regulering van de aanbodzijde van acute zorg en de manier waarop deze zich meer eenduidig aan zorgvragers presenteert, tot een acceptabel resultaat kan leiden.
5.1 Acute zorg in UMC’s UMC’s zijn geëquipeerd om 24 uur per dag, 7 dagen in de week alle vormen van acute zorg te bieden, in elke zorgzwaarte. Alle UMC’s in Nederland hebben een afdeling voor Spoedeisende Hulpverlening (SEH). Net als bij de SEH’s van algemene ziekenhuizen hebben ook UMC’s voor een deel te maken met zelfverwijzers. Bij velen van hen blijkt het acute karakter van deze zorgvraag achteraf mee te vallen. Dat laat onverlet dat UMC’s bij acute zorg óók eindpunt van verwijzing zijn. Sommige problemen kunnen in alle ziekenhuizen worden gestabiliseerd en behandeld. Andere problemen kunnen echter alleen in specifieke centra
15
worden opgevangen. UMC’s zijn dergelijke specifieke centra. Een beperkt aantal grotere algemene ziekenhuizen zijn dat ook, zij het soms alleen op onderdelen. Alle UMC’s zijn bovendien in staat om verschillende spoedeisende zorgtrajecten tegelijkertijd gecontroleerd uit te voeren. Vanuit deze topstructuur voor acute zorg zijn UMC’s bovendien in staat om desgevraagd bij een ramp snel op te schalen. Voor het ziekenhuis begint een groot deel van de acute zorg binnen de afdeling SEH, met een grote doorloop naar het achterliggende ziekenhuis. Lang niet ieder ziekenhuis kan het volledige zorgtraject aanbieden na de SEH. Patiënten moeten daarom vroeger of later worden overgeplaatst. Het best uit is die patiënt die meteen op de goede plek terecht komt, zoals voor PTCA bij een acuut myocard infarct, voor thrombolyse bij CVA, enzovoorts. Vertraging is in de acute setting niet vrijblijvend (‘golden hour’) en moet en mag daarom niet ‘opgeroepen’ of ‘uitgelokt’ worden. Alle UMC’s hebben een erkenning als traumacentrum voor een regio (naast drie algemene ziekenhuizen in Tilburg, Enschede en Zwolle). De traumacentra kunnen een grote stroom gewonden aan. Kleinere ziekenhuizen zitten in dergelijke situaties vrijwel meteen aan hun maximale capaciteit en daarmee vol. Illustratief daarvoor zijn de bestaande gewondenspreidingsplannen en de ervaringen bij recente incidenten en oefeningen. Vier UMC’s beschikken bovendien over een traumaheli met een medisch mobiel team. In de beleidsvisie van het Ministerie van VWS uit 1998 kregen de traumacentra de opdracht om voor Nederland een landelijk dekkend traumanetwerk op te zetten. In beleidsregels acute zorg heeft de minister bovendien aangegeven, dat elk traumacentrum deze regionale netwerkrol ook moet vervullen voor de acute zorg. Daarbij wordt traumazorg als een bijzondere vorm van acute zorg gezien. De erkenning als traumacentrum volgde op een set van criteria vanuit het Ministerie van VWS. Die criteria betreffen de noodzakelijke en gegarandeerde beschikbaarheid van voldoende capaciteit, deskundigheid en infrastructuur om daarmee elke traumazorgvraag op elk moment van de dag adequaat te kunnen beantwoorden. De Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi), die op 1 januari 2006 in werking is getreden, verplicht de traumacentra een Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ) te initiëren. Sindsdien is deze rol volop in ontwikkeling. De regionale acute keten omvat naast de SEH’s van ziekenhuizen, huisartsen en doktersdiensten,
16
bijvoorbeeld ook het ambulance- en IC-vervoer en de acute psychiatrische of verloskundige zorg. De traumacentra hebben vanuit hun verantwoordelijkheid het initiatief genomen voor nieuwe opleidingen die specifiek gericht zijn op acute zorg. Zo is bijvoorbeeld de opleiding tot SEH-arts mede geïnitieerd, als antwoord op de groeiende behoefte aan SEH-artsen in het netwerk acute zorg. Een aantal opleidingsziekenhuizen heeft zich daartoe verenigd in de Stichting Opleiding Spoedeisende Geneeskunde (SOSG). De SOSG heeft voor de opleiding ook andere ziekenhuizen geaccrediteerd. Daarmee streven zij naar eenheid van opleiden en zodoende in het waarborgen van kwaliteit. Via de MSRC zal de opleiding tot SEH-arts vanaf 2010 verder worden gevoerd. In sommige UMC’s is het mogelijk de opleiding tot SEH- of ambulanceverpleegkundige te volgen. Binnen de UMC’s is via de opgebouwde opleidingsinfrastructuur een sterkere verbondenheid met het ambulancevervoer ontstaan, waarbij bijvoorbeeld traumatologen hun deskundigheid inzetten om ambulancepersoneel tijdens scholingsprogramma’s meer inzicht te geven over hoe te handelen bij acute zorg. De uitkomst van een discussie over een andere bekostiging van acute zorg, mag naar oordeel van de NFU geenszins deze gehele topinfrastructuur voor acute zorg in Nederland in gevaar brengen. Daarmee zou ook de rampenopvang ernstig worden geschaad. Het lijkt de NFU onwaarschijnlijk dat het Ministerie van VWS dit alles, in het huidige tijdgewricht, zou willen verliezen.
5.2 SEH-arts Volgens de UMC’s zou de basis van iedere SEH-afdeling de SEH-arts moeten zijn. Een SEH-arts is gespecialiseerd in de acute opvang en triage van alle acute zorgvragen en bij machte de eerste stappen in een behandeling zelfstandig te entameren. Zo nodig zoekt hij of zij daarover afstemming met medische specialisten en/of roept deze op om te assisteren. De vakbekwaamheid van de SEH-arts staat borg voor kwalitatief goede acute zorg. Nu nog nemen in de gangbare praktijk relatief onervaren en niet geschoolde artsen deze rol op zich. Met de komst van de SEH-arts wordt die manier van werken verlaten.
17
5.3 Levelindeling SEH’s SEH’s kunnen aan de hand van een levelindeling nader worden getypeerd. Het level van een SEH is vooral een bruikbaar sturingsinstrument voor betrokken zorgpartijen in de acute zorgketen zelf. Het ambulancevervoer gebruikt de levelindeling om acute zorgvragers meteen naar de goede plek te brengen. Datzelfde geldt voor de doorverwijzende doktersdiensten. Voor de ziekenhuizen begint een deel van de acute zorg weliswaar binnen de afdeling SEH, maar met een doorloop naar het achterliggende ziekenhuis. Lang niet ieder ziekenhuis kan ná de SEH op elk moment het volledige zorgtraject aanbieden, dus moeten patiënten vroeger of later worden overgeplaatst. Het best uit is die patiënt die meteen op de goede plek terechtkomt. Zelf zal een acute zorgvrager zich aan een levelindeling weinig gelegen laten liggen en in de regel verwachten dat in elke SEH alles kan. Naast een levelindeling van SEH’s is het noodzaak naar de mogelijkheden van het achterliggende ziekenhuis te kijken. In het slechtste geval kan een SEH van een ziekenhuis goed gekwalificeerd zijn, terwijl het achterliggende ziekenhuis op geen enkel moment de verdere noodzakelijke zorg kan verlenen. Marktwerking in de acute zorg werkt deze situatie in de hand. Het leidt tot een bijna autonoom maar begrijpelijk proces waarin individuele zorginstellingen vooral aandacht hebben voor een goede positionering van de eigen SEH. Dat gaat ten koste van een realistische kijk op samenhang in de regionale acute keten en ieders rol daarbinnen.
5.4 Integratie doktersdiensten en SEH’s Het is volgens de UMC’s onontkoombaar én noodzakelijk dat doktersdiensten en SEH’s écht de handen ineen slaan, hun aanbod van acute zorg bundelen en als één pakket aanbieden. Op sommige plaatsen gebeurt dat ook al. De UMC’s bepleiten dat elke SEH-afdeling van een ziekenhuis zich met een doktersdienst verbindt. Dat betekent dat beide ten minste in elkaars nabijheid zijn en dat er sluitende afspraken zijn over triage en doorverwijzing naar elkaar.
18
Een goede werkzaamheid daarvan is in hoge mate afhankelijk van de perceptie van de acute zorgvrager. Liggen doktersdienst en SEH bijvoorbeeld te ver uit elkaar, dan laat de acute zorgvrager zich niet meer vanuit een SEH naar de doktersdienst sturen, ook al vormt dat medisch gezien geen enkel bezwaar. Beter nog is te streven naar integratie van doktersdiensten en SEH’s. Er zijn vervolgens vele vormen denkbaar waarin die integratie tussen doktersdienst en SEH-afdeling achter de schermen gestalte kan krijgen. De combinatie van doktersdienst en SEH leidt voor de zorgvrager tot een forse versimpeling in het begin van de acute zorgketen. Er ontstaat één eenduidig loket waar hij of zij met een acute zorgvraag altijd welkom is. Dat kan bijvoorbeeld doordat doktersdienst en SEH een gezamenlijke eerste triage te organiseren. Of door de triage te concentreren bij de doktersdienst en de SEH voor ‘aanlopers’ te sluiten. De SEH is dan slechts toegankelijk met tussenkomst van een (triagerende) doktersdienst, maar natuurlijk ook na triage door het ambulancevervoer. Terugverwijzing naar de eigen huisarts moet op basis van de triage mogelijk zijn. Het op deze manier samengaan van doktersdiensten en SEH’s, in welke (lokale) vorm of uitwerking dan ook, leidt tot een forse reductie van het aantal loketten waar de acute zorgvrager zich kan vervoegen. Het loket dat voor de acute zorgvrager wel open is, is dan per definitie ook altijd het goede loket.
5.5 Normering De NZa onderschrijft in haar rapport “Met Spoed” uit maart 2008, dat er veel stappen zijn en worden gezet om de doelmatigheid in de acute zorgketen te vergroten. Vanuit de professionals en betrokken instellingen zijn belangrijke vorderingen gemaakt om de organisatie van de acute keten vanuit inhoud en kwaliteit beter in te richten. De kwaliteit van de acute zorg is sterk afhankelijk van de organisatie van en de afspraken in de acute keten. Dit bepaalt ook het tempo dat in de acute zorgketen kan worden gemaakt. De normering die bij het ambulancevervoer wordt gehanteerd, is voor zowel de professionals zelf als vanuit de overheid acceptabel. Een ambulance die binnen het kwartier ter plekke arriveert bij een
19
trauma, maar toch te laat blijkt om de acute situatie te kunnen redden, treft geen blaam of verwijt. Zelfs niet in de ogen van direct betrokkenen, hoe hard dat soms ook is. Zo’n normering maakt ook duidelijk wat maatschappelijk wordt gezien als aanvaardbare financiële investering in het ambulancevervoer, niet meer en niet minder. Met andere woorden: een normering bepaalt niet alleen de ondergrens waar ambulancezorg aan moet voldoen. Een normering begrenst, zij het impliciet, tevens de bovengrens: op méér dan dit kan niemand zich beroepen. Voor de bereikbaarheid, toegankelijkheid en beschikbaarheid van doktersdiensten en SEH’s ontbreken dergelijke gezamenlijke, maatschappelijk gedragen normeringen. In de visie van de UMC’s zijn die normeringen dringend nodig. Want daarmee is voor hulpverleners, instellingen, overheid en uiteindelijk ook de acute zorgvragers duidelijk wat zij mogen verwachten, waar en wanneer zij er een beroep op kunnen doen, maar ook wat daar de begrenzing bij is. De ontwikkeling naar een integratie van doktersdiensten en SEH’s kan bijvoorbeeld sterk leunen op zo’n normering. Het maakt misschien nodig om in sommige regio’s voor een andere spreiding te kiezen of een extra ambulancepost te creëren. En ook daarbij is uiteindelijk de belangrijkste vraag: wat is maatschappelijk gezien een aanvaardbare investering? Voor de ontwikkeling van een dergelijke normering is een breed samengestelde, ‘maatschappelijke’ werkgroep nodig. De NFU is vanuit haar maatschappelijke verantwoordelijkheid in de acute zorgketen bereid om als voorzitter een dergelijke werkgroep te initiëren. Uiteraard zal die werkgroep een vertegenwoordiging kennen vanuit relevante zorgpartijen en patiëntenverenigingen. Ook is deelneming vanuit én afstemming met het Ministerie van VWS en de NZa vereist.
20
6
Financiering van acute zorg
Alle partijen in de acute zorgketen kennen hun eigen mix van financieringsbronnen. Het financiële aandeel van acute zorg in de UMC’s bedraagt bijvoorbeeld circa 30 - 35% van het totale budget. Daarbij inbegrepen zijn de acute zorg zoals verleend in de afdeling SEH. Bij de UMC’s wordt een groot deel van de kosten voor acute zorg gedragen door een vaste component, die voortkomt uit de beschikbaarheidsfunctie en de regierol in het regionale overleg over de acute zorgketen.
6.1 Kosten van de beschikbaarheidsfunctie Er is bij een tweetal UMC’s onderzocht hoe de kosten voor hun beschikbaarheidsfunctie in de acute zorg ontstaan. Onderstaand schema biedt ter illustratie een overzicht van oproepbare diensten voor acute zorg zoals georganiseerd in een UMC. Het betreft hier medewerkers en functies die buiten de al regulier aanwezige dienstploegen oproepbaar zijn voor acute zorg.
21
Er is ook een uitgebreide analyse gemaakt van alle voor spoed beschikbare capaciteiten. Deze beschikbaarheid voor acute zorg komt ten eerste tot uitdrukking in de beschrijving van een drietal casus (hier ter illustratie opgenomen in bijlage 1), waarbij tevens duidelijk is dat acute zorg zich niet beperkt tot de afdeling SEH. Verder is de beschikbaarheid van de OK’s voor acute zorg uitgewerkt (ter illustratie opgenomen in bijlage 2). Het Ministerie van VWS baseert zich voor de visie op de toekomstige bekostiging van de acute zorg op de veronderstelling dat de kosten die worden gemaakt bij electieve en bij acute zorg gelijk zijn. Maar die veronderstelling is niet houdbaar. Door de NFU is een vergelijkende studie gemaakt van de zorgprofielen rond de diagnoses galblaas, liesbreuk en aorta aneurysma in het geval van electieve zorg en acute zorg. Voor deze aandoeningen toont de studie aan dat het zorgprofiel van de acuut behandelde patiënten veel uitgebreider is. Deze patiënten zijn meer algemeen ziek en hebben duidelijk meer zorg nodig. Dit weerlegt de veronderstelling dat acute en electieve zorg even duur zijn en dat het kostenverschil daartussen niet gebonden is aan enig moment op de dag of in de nacht dat de zorg gevraagd wordt (de verkorte uitkomsten van de studie zijn te vinden in bijlage 3).
6.2 Functionele bekostiging Het Ministerie van VWS wil nu bij acute zorg gaan toewerken naar een functioneel bekostigingssysteem. Bij een dergelijk systeem gaat het niet meer om de vraag waar of door wie acute zorg wordt verleend, maar welke acute zorg wordt verleend. Het ministerie onderscheidt daartoe acute basiszorg, acute specialistische zorg en complex specialistische zorg. Bijvoorbeeld de acute basiszorg omvat in die definitie de spoedeisende generalistische zorg die vergelijkbaar is met de acute huisartsenzorg die overdag wordt geleverd. Dergelijke acute basiszorg wordt op dit moment ook geleverd door doktersdiensten en SEH’s. Dat zijn vanwege hun beschikbare infrastructuur en beschikbaarheid op ongebruikelijke tijden aanzienlijk duurdere voorzieningen. De functionele bekostiging wordt afhankelijk van het aantal handelingen. Anders gezegd: elke instelling heeft straks voldoende toestroom van acute zorgvragers nodig om de beschikbaarheid van hulpverleners en infrastructuur
22
voor acute zorg te kunnen betalen. Door een functionele bekostiging komen alle ziekenhuizen met een SEH daardoor in volle concurrentie met elkaar te staan. Waar de kwaliteit van de acute zorgketen juist gebaat is bij verdere samenwerking, afstemming en ontdubbeling, daar leidt deze financieringsvorm al gauw tot het tegendeel. Meer aanbod, nog meer loketten, minder kwaliteit, minder samenhang en minder afstemming. In het slechtste geval zal dit er uiteindelijk toe kunnen leiden dat ook de UMC’s, noodgedwongen, het belang van hun eigen SEH moeten gaan laten prevaleren en zich genoodzaakt zien om met extra maatregelen zich op concurrentie voor te bereiden. Vanuit die positie zal het voor de UMC’s ook onhoudbaar kunnen worden, om nog verantwoordelijkheid te nemen voor een goede inrichting van de regionale acute keten. De feitelijke regie ligt dan volledig bij VWS, die het via de nieuwe financiering neerlegt in het samenspel tussen patiënten en verzekeraars.
23
Tot Slot
Nu het Ministerie van VWS de weg van variabele, prestatiegerichte bekostiging ook bij de acute zorg is ingeslagen, pleit de NFU voor een gedegen monitoring van de effecten op de beschikbaarheid van acute zorg. Vanuit hun publieke functie als regisseur van de spoedeisende hulp in de regio en als traumacentrum, zullen de UMC’s deze monitoring op zich nemen. Alle UMC’s zullen zich, net als waarschijnlijk de overige ketenpartners in de acute zorg, voorbereiden op concurrentie en daarvoor passende maatregelen gaan nemen.
24
Bijlagen
25
Bijlage 1 - Casusbeschrijvingen
Beschikbaarheid: specifieke casus Om te laten zien dat acute zorg in een UMC zeer divers is en zich niet beperkt to de SEH, volgen hierna enkele casusbeschrijvingen.
CASUS: Acuut aneurysma van de abdominale aorta Een aneurysma van de abdominale aorta (AAA) kan worden gedefinieerd als een verwijding van de infra-renale aorta van meer dan 29 mm of anderhalf maal de diameter van de aorta ter hoogte van de nierarteriën. Op basis van populatieonderzoek wordt de prevalentie van het AAA bij mannen boven de 65 jaar op 5-8% geschat. Bij vrouwen in dezelfde leeftijdscategorie komt het AAA veel minder voor (± 2%). Omdat een AAA meestal asymptomatisch is, zijn de meeste patiënten er zich niet van bewust. Bij de meeste AAA’s neemt de diameter geleidelijk toe, hoewel de groeisnelheid per AAA kan variëren. Met het toenemen van de diameter neemt ook de kans op een ruptuur toe. De gerapporteerde ruptuurkans van een asymptomatisch AAA <5 cm is 0-2,5% per jaar, maar voor een AAA > 5 cm ligt dit risico beduidend hoger: 5-9%. Een ruptuur van het AAA leidt meestal tot de dood (50%), maar ook bij patiënten die levend het ziekenhuis bereiken en een spoedoperatie ondergaan is de mortaliteit en morbiditeit aanzienlijk (25-70%, respectievelijk 30-50%). De situatie voor ‘symptomatisch’ AAA is iets anders. Waarschuwingssymptomen zoals buik- en rugpijn en drukpijn van het AAA geven aan dat er sprake is van een ‘dreigende’ ruptuur van het AAA en dat een ‘urgente’ operatie (binnen 24 uur) moet worden uitgevoerd, voordat het AAA ruptureert. Zelfs in deze situaties, waarbij een urgente operatie voor een ‘dreigende’ ruptuur moet worden uitgevoerd, bedraagt de mortaliteit nog altijd 10-20% en de morbiditeit rond de 30%. Een AAA wordt als acuut beschouwd, indien de patiënt met spoed naar het ziekenhuis wordt verwezen onder de verdenking van een ruptuur of dreigende ruptuur van het AAA. Volgens de behandelaar is behandeling onmiddellijk geïndiceerd (zonder cardiale en pulmonale voorbereiding) of urgent binnen 24 uur (met minimale voorbereiding). Een patiënt met een geruptureerd AAA is vaak hemodynamisch instabiel. Het onderscheid tussen een geruptureerd en symptomatisch AAA is niet altijd gemakkelijk, ook niet met de huidige diagnostische middelen.
26
Momenteel ondergaan in Nederland jaarlijks circa 2000 patiënten een operatie voor een AAA waarvan circa 1/3 in verband met een acuut (symptomatisch of geruptureerd) AAA. Een UMC zal altijd een patiënt met een acuut AAA accepteren, ongeacht de beschikbaarheid van een IC bed, of het operatieprogramma op dat moment. Er zal bij een volle IC getracht worden een plaats te creëren, door een andere patiënt eerder over te plaatsen. Als dit niet mogelijk is, dient de AAA-patiënt postoperatief overgeplaatst te worden met behulp van de MICU. Huisartsen kunnen een patiënt met een acuut AAA direct door een ambulance laten transporteren naar een UMC zonder vooroverleg met de dienstdoende chirurg. Pas nadat de patiënt op transport is gesteld, meldt de huisarts aan de dienstdoende chirurg dat er een patiënt met een acuut AAA onderweg is. Alle noodzakelijk voorbereidingen kunnen dan door de chirurg worden gecoördineerd, om optimale opvang van de patiënt te waarborgen. Er bestaan een paar verschillen in de logistiek tussen de electieve endovasculaire behandeling van een AAA en de acute endovasculaire behandeling:
Tijdsdruk Preoperatieve beoordeling in de acute situatie dient te geschieden in een minimum van tijd, ook buiten de kantooruren. Op de SEH wordt de patiënt opgevangen door een team bestaande uit een chirurg, radioloog/echografist en anesthesist. Direct na het vaststellen van de diagnose moet er een CTAngiografie met multi-directionele reconstructies worden vervaardigd. De beoordeling van de anatomische configuratie en de geschiktheid voor endovasculaire behandeling dient te worden verricht door een ervaren vaatchirurg of interventie radioloog. Na de CTA wordt de patiënt onmiddellijk naar de operatiekamer vervoerd voor endovasculaire of conventionele behandeling. Endovasculaire behandeling wordt uitgevoerd door een in deze therapie getrainde vaatchirurg en interventie radioloog. Dit houdt in dat zowel een ervaren vaatchirurg als een interventie radioloog 7 dagen per week, 24 uur per dag beschikbaar moeten zijn.
Voorraad endovasculaire prothesen Omdat bij een relatief grote range van anatomische configuraties endovasculaire behandeling mogelijk is, is een voorraad van verschillende endovasculaire
27
prothesen op de operatiekamer noodzakelijk. Bij een UMC vertegenwoordigt deze voorraad al snel een waarde van c 200.000.
CASUS: Acute hematologie Binnen een UMC worden veel en diverse vormen van acute hematologische aandoeningen behandeld. Te denken valt hierbij aan: • acute bloeding bij thrombopenie/thrombopathie • acute bloeding bij Z v Willebrand en hemofilie • sikkelcel crise (wisseltransfusie, pijnbestrijding) • acute thrombose/longembolie bij erfelijke thrombofilie • koorts bij neutropenie • (dreigende) dwarslaesie t.g.v. compressie myelum (M Myeloom, NHL) • acute bloeding met name CVA onder antistolling, waarvoor couperen nodig is • verbloeding waarvoor transfusie • acute leucaemie • hypercalciaemie (M Myeloom, NHL) • vena cava superior syndroom • bloeding/thrombose bij ernstige diffuse intravasale stolling • inspiratoire stridor t.g.v. compressie trachea (NHL) • thrombose waarvoor thrombolyse • TTP waarvoor plasmaferese • ernstige thrombocytose waarvoor ferese In de avond/weekend/nacht vindt de acute zorg met betrekking tot de acute hematologische patiënt in eerste instantie plaats op de SEH. De zorg wordt geleverd door de SEH-arts en verpleegkundigen, de dienstdoende interne assistent in opleiding tot internist (die hiervoor in huis is) en de dienstdoende hematoloog. De dienstdoende hematoloog komt vaak voor spoed indicaties tijdens de diensturen in huis. Daarnaast zijn er dienstdoende hematologen die als transfusiearts oproepbaar of telefonisch bereikbaar zijn. Dit betreft transfusieproblemen (m.n. acute zorg bij acute bloedingen). Voor acute fereses komt de dienstdoende ferese-assistent in huis. Er is een breed pallet aan deskundigheid 24 uur per dag beschikbaar voor de acute, vaak direct levensbedreigde hematologische patiënt.
28
Als voorbeeld wordt hierna in meer detail de opvang van een patiënt met acute myeloïde leukemie beschreven. Dit illustreert een scala aan stappen dat gezet moet worden, waarbij diverse disciplines betrokken zijn, die dus 365 dagen per jaar beschikbaar gehouden worden.
Aanmelding via de telefoon Man 35 jaar, sinds enkele dagen klachten (moeheid, benauwdheid, bloedingsneiging). Hiervoor is hulp gezocht bij de huisarts die hem heeft doorgestuurd naar het regionale ziekenhuis. Daar is dezelfde dag de waarschijnlijkheidsdiagnose acute leukemie gesteld. Patiënt wordt telefonisch aangemeld bij één van de hematologen door de internist uit het ziekenhuis elders.
Opname meteen na aanmelding Patiënt zal meteen, die dag nog, opgenomen worden, plaats of geen plaats, aangezien intensieve behandeling (na voorbereiding) binnen 12-24 uur moet kunnen starten. Voor sommige UMC’s geldt dat zij het enige ziekenhuis in de verre omgeving zijn dat de zorg voor patiënten met acute leukemie kan leveren.
Beleid direct na opname Na een oriënterende verificatie van de vermoedelijke diagnose (snel bloedbeeld en eventuele meegebrachte preparaten bekijken) wordt gestart met de voorbereidingen van acute leukemie behandeling: intensieve chemotherapie waarna langdurig beenmergdepressie. Zo snel mogelijk plaats creëren op de specifieke hematologische afdeling in verband met schone lucht (laminar flow) behandeling op die afdeling om infecties zoveel mogelijk te voorkomen. Afhankelijk van de ernst van de leukemie start de behandeling binnen 12 tot 24 uur. Dit houdt in dat op de opnamedag, en uiterlijk doorlopend tot de dag daarna de volgende handelingen plaats moeten vinden: • Eerste oriënterende gesprek met patiënt en familie met enige uitleg over acute leukemie en uitleg over eerste onderzoekingen (punten 1-15) • Uitgebreid laboratoriumonderzoek waaronder “routine hematologie, chemie”, bloedgroep, uitgebreid stolling, virologie (Hepatitis A, B, C, CMV, HIV, EBV), HLA typering (toekomstige allogene stamceltransplantatie)
29
• Beenmergaspiraat en biopt (classificatie type leukemie), materiaal gaat naar: - Laboratoriumcentrum voor morfologie, spoedbeoordeling inclusief aanvullende kleuringen - Laboratoriumcentrum voor immunofenotypering, idem spoedanalyse - Laboratoriumcentrum voor moleculaire diagnostiek, spoed PCR als verdenking op t(15;17) (acute promyelocytenleukemie) - Klinische genetica voor cytogenetisch onderzoek - Pathologie (biopt) • X-thorax en X-sinus • ECG, zonodig MUGA scan voor ejectiefractiebepaling • Afname kweken uit alle ostia voor microbiologisch laboratorium, ter inventarisatie aanwezige bacteriële flora alvorens gestart wordt met beschermende antibiotica; overleg microbioloog voor keuze selectieve darmdecontaminatie • Bestellen bloedproducten, inlichten bloedbank voor transfusievoorbereidingen • Zo nodig correctie stolling en anemie middels transfusie erytrocyten en trombocyten • Consult kaakchirurgie en orthoplanogram gebit (focusonderzoek); zo nodig aansluitend gebitssanering (frequent verwijderen meerdere elementen) • Consult mondhygiëniste (gebitshygiëne en mucositis voorlichting) • Consult KNO (focusonderzoek) • Consult neuroloog, liquorpunctie en acherlaten MTX intrathecaal bij ALL • Zo nodig consult longarts, afh. van bevindingen X-thorax, mediastinale massa bij T-ALL • Zo nodig consult radiotherapeut voor spoed schedelbestraling als hyperleukocytose met leukostase-syndroom • Zo nodig consult intensivist/nefroloog als tumorlysis syndroom voorzien wordt • Consult dietetiek • Sperma-cryopreservatie regelen indien gewenst • Inlichten apotheek ter voorbereiding chemotherapieschema’s • Voorbereiding en start chemotherapie • Uitgebreid gesprek patiënt en familie door supervisor afdeling: uitleg over definitieve diagnose, therapie, bijwerkingen, prognose, participatie aan HOVON-studie 42 als AML, en HOVON 70 als ALL (HOVON = trialorganisatie
30
Hemato-Oncologie voor Volwassenen Nederland), vragen informed consent • Randomisatie regelen via HOVON • Inbrengen centrale infuuslijn, gevolgd door controle X-thorax; als pneumothorax, overleg longarts, zonodig kuur 1 dag uitstellen of met aangepast schema starten • Start hyperhydratie, preventie hyperuricaemie, alkaliseren, antiemetica • Start chemotherapie (duur eerste kuur meestal 1 week) • Zo nodig consult maatschappelijk werk, psycholoog • Consult neurochirurg als liquor positief blijkt voor implantatie Ommaya reservoir • Afspraak kapper (vrouwelijke patiënten) voor pruik
CASUS: Acute MDL-zorg Ten behoeve van acute MDL-zorg zijn zowel in een UMC buiten kantooruren altijd twee MDL-artsen oproepbaar. Één ten behoeve van leveraandoeningen, inclusief levertransplantaties en één voor maag/darmaandoeningen, met name endoscopieën. Voor ondersteuning bij de uitvoering van de endoscopieën is tevens altijd een gespecialiseerd verpleegkundige oproepbaar. Dit laatste is ook een verplichting uit kwaliteitsoogpunt van het Genootschap MDL (de beroepsvereniging van MDL-artsen) en verplicht gesteld in de opleidingseisen van de MSRC voor alle klinieken waar een MDL-opleiding is. Een specifieke ingreep is het plaatsen van een zogenaamde TIPSS (Transjugulaire Intrahepatische Porto Systemische Shunt). Een dergelijke ingreep gebeurt slechts in drie UMC’s. TIPPS is het aanleggen van een verbinding tussen de bloedvatsystemen van de lever (vena porta) en de onderste holle ader (vena cava) met als doel de portale bloeddruk in maag en darmen (die verhoogd is als gevolg van een slecht functionerende lever) omlaag te brengen. De ingreep dient acuut te worden uitgevoerd na een maag of slokdarm spataderbloeding bij, vanwege een slecht functionerende lever, verzwakte patiënten. Een dergelijk verrichting wordt zo’n 10 á 15 maal per jaar acuut uitgevoerd per een UMC. Daarnaast wordt het rond 15 maal per jaar electief uitgevoerd.
31
Om deze ingreep acuut te kunnen uitvoeren dient een team oproepbaar te zijn, bestaande uit: • Anesthesist • Anesthesie assistent • Interventieradioloog • Radiodiagnostisch laborant • MDL-arts Het materiaal (gecoate stents) wordt in twee maten op voorraad gehouden en kost rond c 4.000 per stuk. Na de ingreep dient de patiënt verpleegd te worden op de IC.
32
Het OK-complex van Erasmus MC is verdeeld over vier locaties (Centrumlocatie, Thoraxcentrum, Sophia Kinderziekenhuis en Daniel den Hoed Oncologisch centrum). Vanwege de verschillende specialismen van elk van deze locaties en de onderlinge afstand tussen deze locaties is op elk van deze locaties personeel beschikbaar. In de avond en nacht zijn de volgende aantallen personeel beschikbaar:1
Centrumlocatie 15.30-20.00
6
4
20.00-23.00
5
4
23.00-07.30
4
3
perfusionisten
operatie assistenten
Anaesthesiemedewerkers
Oproep Anaesthesiemedewerkers
in huis operatie assistenten
Bijlage 2 - Beschikbaarheid OK in Erasmus MC en UMCG
Beschikbaarheid OK Erasmus MC
ook electief 1
1
Thoraxcentrum 20.00-07.30
2
1
Daniel 17.30-07.30
2
1
1
1
Sophia tot 07.30 tot 23.00
2
1
2
1
Daarnaast in de centrumlocatie gedurende de nacht aios anaesthesiologie 2
1
anaesthesioloog
1
aios chirurgie
2
Nog afgezien van de aantallen oproepbare medisch specialisten (voor elk subspecialisme
bijvoorbeeld vaatchirurgie, traumachirurgie, transplantatiechirurgie). Vanwege het feit dat Erasmus MC een traumacentrum is, zijn de volgende specialisten oproepbaar in het kader van de criteria van de NVT voor een level 1 ziekenhuis, onder andere: kinderchirurgie, nefrologie, gastro-enterologie,neurochirurgie (dienst 24 uur), neuroradiologie.
33
Om een indruk te geven over de werkelijke inzet zijn de volgende gegevens van de Erasmus MC over 2005 toegevoegd: Operaties
electief
acuut
totaal
Aantal zittingen % Zittingsduur %
85
2 576,5
98 37.373,2
100 37.949,7
84
2 2.280
98 1.452
100 3.732
15
% Zittingsduur %
61 4.357,9
39 2.811,8
100 7.169,7
16
61
39
100
Aantal zittingen
2.625
22.376
25.001
100
10 4.934,4
90 40.185,0
100 45.119,4
100
11
89
100
Aantal zittingen
% Zittingsduur %
34
Avond en Overdag Totaal % nacht 345 20.924 21.269
Aantal kamers tegelijkertijd in gebruik
nt aa al k nt am aa al k ers nt am o aa al k er m 0 nt am s o 0h aa al k er m 0 00 nt am s o 1h aa al k ers m 0 30 nt am o 3 aa al k er m 0 h00 nt am s o 4h aa al k er m 0 30 nt am s o 6h aa al k ers m 0 00 nt am o 7 aa al k er m 0 h30 nt am s o 9h aa al k er m 1 00 nt am s o 0h aa al k ers m 1 30 nt am o 2h aa al k ers m 1 00 nt am o 3h aa al k er m 1 30 nt am s o 5h aa al k er m 1 00 nt am s o 6h aa al k ers m 1 30 nt am o 8h al m ka ers 20 00 m om h0 er s 21 0 om h 3 23 0 h0 0
aa
Uit de volgende tabel (alle operaties) valt af te leiden in hoeverre er gelijktijdig
geopereerd wordt op meerdere tafels:
Erasmus MC 2005 (zaterdagen inclusief vakantie- en feestdagen) 6
5
4
3
2 Gemiddelde
Maximum
1
0
35
Bijlage 3 - Analyse van zorgprofielen, spoed of electief 36
Analyse van zorgprofielen, spoed of electief Het betreft een analyse rond de diagnoses galblaas, liesbreuk en aorta aneurysma. Deze vallen buiten het segment van de topklinische en topreferente zorg, waarvoor aparte financiering uit de academische component beschikbaar is. In de visie van het Ministerie van VWS wordt met generieke DBC’s en DBCprijzen gewerkt. Bij belangrijke verschillen tussen acuut of electief ingezette behandelingen heeft dit binnen een UMC grote gevolgen voor de te berekenen DBC-prijs. Basis voor het onderzoek is geweest de DBC-registratie en de onderliggende activiteitenregistraties, ook wel het zorgprofiel genoemd. Er is gebruikgemaakt van geregistreerde, afgesloten en gevalideerde DBC’s van het poortspecialisme Heelkunde. De getallen in de onderstaande tabel geven weer het gemiddelde aantal verrichtingen uitgevoerd bij de genoemde diagnose (liesbreuk, galblaas, aorta aneurysma) per patiënt.
Liesbreuk n=46
Zorgprofielklasse 0 -
Galblaas n=210
SPOED ELECTIEF
n=51
Aorta aneurysma n=112
SPOED ELECTIEF
n=56
n=131
SPOED ELECTIEF
1,96
1,21
4,02
2,15
3,09
1,92
hulpbezoek
2,17
1,15
2,31
1,49
1,96
2,00
2 Dagverpleging
0,15
0,34
0,04
0,01
0,02
0,00
3 Kliniek
2,91
1,59
9,18
4,47
11,36
4,99
1 Polikliniek- en eerste
4 Diagnostische activiteiten
0,15
0,05
0,65
0,19
1,84
1,85
5 Operatieve verrichtingen
1,04
0,91
1,12
1,15
1,14
0,66
0,00
0,02
0,57
0,05
0,93
0,56
7 Beeldvormende diagnostiek
0,48
0,10
3,41
0,55
7,13
2,73
8 Kl. Chemie en haematologie
6,93
1,68
117,98
32,71
178,04
41,34
1,46
0,15
21,47
3,98
29,70
2,57
0,07
0,01
0,88
0,87
0,14
0,03
0,02
0,00
0,07
0,02
235,43
58,68
6 Overige therapeutische activiteiten
9 Microbiologie en parasitologie 10 Pathologie 11 Overige laboratoriumverrichtingen 12 (Para)medische en ondersteunende functies
0,02
0,00
0,06
0,03
13 Bijzondere kunst- en hulpmiddelen Eindtotaal
17,35
7,22
161,69
47,65
De uitgevoerde verrichtingen zijn gegroepeerd naar zorgprofielklasse. De duurdere activiteiten zijn vetgedrukt.
37
38
Colofon
Deze publicatie is uitgegeven door de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra. NFU-Werkgroep Acute zorg Prof.dr. F. Breedveld (LUMC, Leiden) Drs. R.J.M. Hopstaken (AMC, Amsterdam) Drs. Fr.C.A. Jaspers, voorzitter (UMC Groningen) Mr. A.A. Westerlaken (Erasmus MC, Rotterdam) Met bijdragen van Dr. M.P.H.M. Andriessen (UMC Groningen) Mw. drs. J.W. Deggens (NFU) Dr. J. Kruytzer (Plexus) Mw. drs. M.A.P. Mens (NFU) Drs. V.F. Verrijp (NFU) Dr. A. Wiegeman (AMC, Amsterdam) Mw. dr. E.C.M. van der Wilden (Erasmus MC, Rotterdam) Tekst en redactie Drs. A. Wildeboer (UMC Groningen) Eindredactie Drs. Fr.C.A. Jaspers (UMC Groningen) Mw. M. Piekhaar (NFU) Fotografie: Dhr. C. Timmers (UMC Utrecht) Opmaak en druk: Badoux Drukkerij bv (Houten) Meer informatie Voor meer informatie kunt u terecht bij de NFU, Mw. drs. J.W. Deggens Mr. F. van de Bos
[email protected] Maart 2010, NFU-10.0598
39
Oudlaan 4 | Postbus 9696 | 3506 GR Utrecht | T +31 30 273 98 80 | F +31 30 273 95 32
42
