Universitair Medische Centra

NFU-kenmerk: 12.3221 Registratiedatum: 30-3-2012

NFU

NEDERLANDSE FEDERATIE VAN UNIVERSITAIR MEDISCHE CENTRA

Article title herefinanciering van Verantwoorde Universitair Medische Centra

2

Verantwoorde financiering van Universitair Medische Centra

3

4

Inhoudsopgave

Managementsamenvatting

7

1

Inleiding en context

9

2

Leeswijzer

11

3

Belangrijkste bevindingen

12



Hoe verhoudt de meerwaarde die UMC’s

12



leveren zich tot de additionele financiering



die zij daarvoor ontvangen?



Is het wenselijk en mogelijk om meer te



sturen op output, bijvoorbeeld door



aanpassing van de financiering, nu



inzicht gecreëerd is in prestatie en de



daarmee samenhangende additionele

3.1

3.2

14

kosten? Methodologie – uitleg en beperkingen

17

4.1



17

4.2

Werkwijze

18

4.3



18

4

Bronnen

Correcties en veronderstellingen

5

Toelichting van de analyses

21

6

Appendix

47

6.1

Landenprofielen

48

6.2



60

6.3

Literatuurlijst

Overige ondersteunende pagina’s

61

5

6

Management Samenvatting

Stijgende zorguitgaven en economische crisis vragen om meer inzicht en verantwoording • Het budget van de Nederlandse gezondheidszorg staat onder druk vanwege groeiende zorguitgaven. • De economische crisis versterkt de roep om inzicht in de besteding van publieke middelen.

De overheid buigt zich over financieringsbronnen • Is de huidige financiering op het juiste niveau en is de financieringmethodiek nog optimaal? • Is meer sturing op resultaten mogelijk en wenselijk?

De Universitair Medische Centra leveren een unieke bijdrage in het geneeskundig onderwijs en opleiding, onderzoek, en als aanbieder van complexe zorg • De UMC’s vervullen een unieke rol in het Nederlandse zorglandschap doordat ze zowel zorgtaken hebben als onderwijs, opleiding- en onderzoekstaken. • UMC’s behandelen patiënten met een grote verscheidenheid aan vaak ernstigere aandoeningen. Daarbij vervullen ze de “last-resort functie” voor patiënten die nergens anders terecht kunnen.

De omvang van de huidige financiering voor UMC’s voldoet nu nog steeds • De complexere patiëntenpopulatie van UMC’s en hun innoverende taken brengen extra kosten met zich mee, waarvoor UMC’s worden gecompenseerd via een deel van hun totale financiering, de zogenaamde academische component en de vertragingsfactor voor specialisten uit de werkplaatsfunctie. • Verschillende invalshoeken bevestigen dat de extra zorgkosten die UMC’s maken (€~600850 mln), worden gedekt door dit deel van hun financiering (€ ~700-750 mln). • Dit betekent dat de extra zorgfinanciering die UMC’s ontvangen ook aan zorg wordt besteed.

De UMC’s vinden meer inzicht en sturing mogelijk en wenselijk • Het financieringssysteem kan transparanter gemaakt worden door in de financiering meer rekening te houden met de kosten van complexe zorg. Nu krijgt een ziekenhuis evenveel vergoeding voor een complexe patiënt als voor een standaardpatiënt. In andere landen, zoals Duitsland, Zweden en Verenigd Koninkrijk, wordt hier wel verschil in gemaakt. • Betere gegevensregistratie leidt ook tot meer transparantie. Er zullen nieuwe en aanvullende gegevens verzameld moeten worden om het huidige boekhoudkundige registratiesysteem voor dit doel te verbeteren. • Verder concentratie van hoog-complexe zorg binnen UMC’s zal eveneens bijdragen aan meer transparantie en efficiëntie.

7

8

1

Inleiding en Context

“Stijgende zorguitgaven en economische crisis vragen om meer inzicht en verantwoording” De uitgaven aan de Nederlandse gezondheidszorg staan onder druk. Deze bedragen ruim 12% van het Bruto Binnenlands Product (BBP) en stijgen, net als in andere OESO landen, al lange tijd meer dan het BBP. Alle partijen ondernemen daarom initiatieven om de kostengroei te beperken. Zo hebben overheid, verzekeraars en zorgaanbieders in juli 2011 afspraken gemaakt die erop gericht zijn de groei in de zorguitgaven terug te brengen. De huidige financiële crisis vergroot de druk op de overheidsuitgaven, wat leidt tot de maatschappelijke vraag om alle uitgaven van de overheid in meer detail te onderzoeken, waaronder ook de financiering van de UMC’s. De UMC’s hebben een bijzondere positie in het Nederlandse zorglandschap, zowel “UMC’s bieden ‘state-ofdoor hun functie als door hun financiering. the-art’ zorg voor patiënten Zij integreren zorg, onderwijs en opleiding, en onderzoek op een manier die uniek is in die nergens anders meer de wereld. Hierdoor kunnen zij naast reguterecht kunnen” liere (basis)zorg ook complexe zorg leveren. Ze bieden daarbij de zogeheten ‘last resort’ functie: bij grote complexiteit kan een patiënt altijdinlaatsteinstantiebijeenUMCterecht,waarhij/zij‘state-of-the-art’zorgzalkrijgen.Zezijndaarbij door de overheid aangewezen om enkele publieke taken te vervullen en hebben een belangrijke regionale regiefunctie voor acute en traumazorg. Daarvoor bieden ze namelijk een aantal unieke faciliteiten 24 uur per dag, 7 dagen per week aan, zoals de zorg voorvroeg-geborenen en rondom de geboorte, transplantatiezorg, intensive care op specifieke gebieden zoals neurochirurgie, interventieradiologie, etcetera. Door deze unieke combinatie van zorgfuncties en –infrastructuur, zijn zij ook bij uitstek de aangewezen partijen om in de toekomst hoogcomplexe zorg te blijven leveren. Daarnaast hebben UMC’s een centrale rol bij kwaliteitszorg in de gezondheidszorg en bij het onderwijzen, opleiden en trainen van allerlei medisch en ondersteunend personeel. Bovendien introduceren UMC’s zorginnovaties door nieuwe methodes en technieken te ontwikkelen, te testen en vanuit de UMC’s uit te rollen naar niet-UMC’s. Voorbeelden van behandelingen die succesvol zijn ont“UMC’s zijn de belangrijkste wikkeld zijn nieuwe behandelingen voor bron van innovatie en scheelzien bij kinderen en het vormgeven van de acute hulp bij beroertes. Daarnaast dragen daarmee bij aan het hebben UMC’s op dit moment nog behanontwikkelen van nieuwe en delingen in de ontwikkelingsfase, zoals het ontwikkelen van een kunsthart waardoor effectievere behandelingen” een donorhart uiteindelijk mogelijk niet meer nodig is en het verhelpen van hartritmestoornissen door het uitschakelen van een klein stukje van het hart, dat betrokken is bij de stoornis, via een klein sneetje in de lies (ablatie). Een gedeelte van deze innovaties leidt ook tot valorisatie door middel van commerciële nieuwe toepassingen. Tenslotte spelen UMC’s een internationaal vooraanstaande rol op het gebied van onderzoek. Zo zijn de acht UMC’s verantwoordelijk voor ruim 1/3 deel van alle wetenschappelijke output van alle instellingen voor hoger onderwijs over alle wetenschapsgebieden in Nederland (afgezet tegen een input vanuit het budget van OCW van slechts 18%). Meer details over de positie van de UMC’s vindt u in het nog uit te brengen Visiedocument van de NFU.

9

Voor deze bijzondere zorgfuncties krijgen de UMC’s, naast de reguliere zorgvergoedingen, aanvullende financiering uit diverse bronnen en van verschillende ministeries. Een aanzienlijk deel van die specifieke financiering (met name de academische component en de werkplaatsfunctie) wordt momenteel als een ‘lump sum’ beschikbaar gesteld en dus niet direct gekoppeld aan productievolume of prestatie. Het past bij het huidige maatschappelijke streven naar kostenbeheersing en inzichtelijkheid om nader te begrijpen welke meerwaarde er geleverd wordt voor deze ‘lump sum’ financiering. Vanuit haar maatschappelijke verantwoordelijkheid heeft de NFU zich vervolgens de volgende twee vragen gesteld: • Hoe verhoudt de meerwaarde die UMC’s leveren zich tot de additionele financiering die zij daarvoor ontvangen? Met de beantwoording van deze vraag kunnen wij meer inzicht creëren in de prestatie die voor de additionele financiering geleverd wordt. • Is het wenselijk en mogelijk om meer te sturen op output, bijvoorbeeld door aanpassing van de financiering? Dit is een logisch vervolg op de eerste vraag: nadat inzicht gecreëerd is, dient de vraag zich aan of bij toekomstige financiering een directer verband gelegd moet en kan worden tussen prestatie en financiering. Bij de beantwoording daarvan hebben wij nadrukkelijk gekeken naar internationale ervaringen met andere financieringssystemen. Door de integratie van zorg, onderwijs en opleiding, en onderzoek, is het niet altijd mogelijk en zinvol om deze onderdelen apart in beschouwing te nemen. In het vervolg van dit rapport baseren we de kwalitatieve beschouwing op een integrale benadering van deze functies. Bij de kwantitatieve invalshoek, concentreren we ons op de additionele kosten en inkomsten van UMC’s ten opzichte van niet-UMC’s voor het leveren van zorg. Voor de inkomsten komt dit neer op de academische component en de vergoeding voor de vertraging als gevolg van onderwijs aan co-assistenten, zoals die is opgenomen in de werkplaatsfunctie. Andere componenten van de financiering zijn niet meegenomen, bijvoorbeeld omdat deze reeds output- of prestatiegebonden zijn (bijvoorbeeld 2e geldstroom of financiering van onderwijs aan studenten) of omdat de kosteneffectiviteit van deze componenten in een eerder onderzoek op verzoek van het ministerie van OCW onderzocht is (Bron: Leren over Landen, documenten analyse medisch basisonderwijs- en onderzoek in vijf landen; Berenschot; Oktober 2011).

10

2

Leeswijzer

Het rapport dat voor u ligt, bestaat uit een drietal onderdelen. Allereerst treft u een overzicht van de belangrijkste bevindingen aan. Vervolgens lichten wij de methodologie toe, waarbij we ook de omvang van de bandbreedte in onze berekeningen toelichten. Het derde onderdeel van het rapport is een gedetailleerde toelichting op de resultaten en de onderliggende berekeningen en analyses, aan de hand van schema’s met een beknopte toelichting. In deze toelichting vindt u ook een kort overzicht van hoe UMC’s in andere landen worden gefinancierd en - daarvan afgeleid - opties om de bijzondere rol van UMC’s ook in de toekomst adequaat te financieren.

11

3

Belangrijkste bevindingen

3.1 Hoe verhoudt de meerwaarde die UMC’s leveren zich tot de additionele financiering die zij daarvoor ontvangen? “De Universitair Medische Centra vervullen een unieke rol tegen aanvaardbare kosten: ze verzorgen patiënten met meer en ernstigere aandoeningen, innoveren in de zorg en maken daardoor extra zorgkosten in vergelijking met andere ziekenhuizen in Nederland. Deze staan in verhouding tot de additionele inkomsten” Nederland levert internationaal een topprestatie op het gebied van zorg, onderwijs en opleiding, en onderzoek, terwijl de kosten ongeveer even hoog zijn als in een aantal andere Europese landen. Bovendien zijn de specifieke additionele kosten die UMC’s hebben in de zorgverlening van dezelfde ordegrootte als de (‘lump sum’) additionele inkomsten die zij daarvoor krijgen en op vergelijkbaar niveau als in andere landen. Tenslotte kunnen de additionele kosten grotendeels verklaard worden vanuit medisch-inhoudelijke en organisatorische verschillen die aannemelijk samenhangen met de specifieke functie van UMC’s. Bij de beantwoording van deze vraag hanteren wij 2 benaderingen: • De absolute prestatie van de zorg afgezet tegen de totale kosten • Additionele kosten ten opzichte van zorg in niet-UMC’s, afgezet tegen additionele inkomsten. Voor de eerste benadering hebben wij een internationale vergelijking uitgevoerd met het Duitsland, Zweden en het Verenigd Koninkrijk. Zij zijn gekozen omdat zij een vergelijkbare standaard van zorg, onderwijs en opleiding en onderzoek kennen en daarnaast een grote diversiteit in de wijze van financiering “Nederland geeft evenveel van zorg kennen, al dan niet specifiek voor uit aan zorg en ziekenhuizen UMC’s. Op basis van de ervaringen met hun systemen, kunnen we ook lessen trekken in vergelijking met Duitsland over de vergroting van de inzichtelijkheid en Verenigd Koninkrijk” van het verband tussen de financiering en prestaties (onze tweede onderzoeksvraag). Bij vergelijking met deze 3 landen blijkt dat in Nederland een vergelijkbaar deel van het gezondheidszorgbudget uitgegeven wordt aan UMC’s als in Duitsland en het Verenigd Koninkrijk (circa 6%) – terwijl Zweden op 18% zit. In verhouding tot Zweden en het Verenigd Koninkrijk besteden we bovendien slechts “Nederland staat op de een relatief klein deel van ons zorgbudget eerste plaats van Europese aan ziekenhuizen (28% in Nederland, 26% in Duitsland, 47% in Zweden en 48% in zorgindex” het Verenigd Koninkrijk). De prestatie die daarvoor wordt geleverd, is bijzonder goed Nederland staat immers al enkele jaren op de eerste plek in de European Consumer Health Index, scoort goed op internationale ranglijsten voor medische universiteiten en realiseert in vergelijking tot de andere landen het hoogste aantal publicaties per miljoen euro onderzoeksbudget. Als de zorg niet alleen wordt beschouwd als een kostenpost, maar ook als een economische sector, is

12

de bijdrage van de UMC’s aanzienlijk: zo wordt, bovenop de waarde van de geleverde zorg, de economische impact van onderzoek van alleen al het LUMC geschat op € ~0,7 mld per jaar en ~9.000 banen door de unieke valorisatie en daaraan gekoppelde bedrijfseconomische activiteit (bron: Biggar Economic analysis, Economische impact van de Leidse wetenschap 2011, veronderstelling: 50% toe te schrijven aan LUMC). Zoals al in de inleiding is gesteld, hebben wij ons bij de tweede benadering, de bepaling van de additionele kosten en inkomsten ten opzichte van niet-academische zorg, geconcentreerd op de kosten van het leveren van zorg. De specifieke kosten en inkomsten van onderwijs, opleiding en onderzoek zijn buiten beschouwing gelaten, met uitzondering van effecten van deze geïntegreerde functie op de kosten van zorg. Deze additionele kosten vergelijken we vervolgens met de additionele inkomsten uit de academische component (€ ~620 mln per jaar) en de vergoeding voor vertraging door onderwijs aan co-assistenten, zoals die in de rijksbijdrage werkplaatsfunctie is opgenomen (€ ~110 mln per jaar). Voor de bepaling van de additionele kosten hebben wij vier invalshoeken gehanteerd. Bij deze vergelijking blijkt, dat de additionele kosten van UMC’s voor het leveren van zorg ongeveer even hoog zijn als de additionele (‘lump sum’) inkomsten die zij ontvangen voor de uitvoering van deze functie (€ ~730 mln per jaar) en vergelijkbaar zijn met andere landen in onze analyse. De vier gehanteerde invalshoeken en hun resultaten zijn de volgende: • Internationale vergelijking van de additionele kosten van UMC’s ten opzichte van niet-UMC’s: academische zorg is in andere landen 10-40% duurder dan nietacademische zorg. Bij hantering van een gemiddelde in deze range (20-30%) zou dit voor Nederland neerkomen op € 0,8 – 1,2 miljard aan additionele kosten.

“Ook in andere landen worden UMC’s gecompenseerd voor additionele kosten”

• Analyse van de additionele kosten op basis van geregistreerde verrichtingen en hun kostprijzen (uit bronnen zoals DIS, Monitor en DBC-onderhoud – zie methodologische onderbouwing) geeft additionele kosten van € 630 mln per jaar. • Bottom-up inschatting van de additionele kosten. Hierbij gaan we niet uit “Additionele kosten van van de geregistreerde verrichtingen, UMC’s staan in verhouding maar beschouwen we het zorgproces inhoudelijk. We hebben daarbij ‘drijvers’ tot additionele inkomsten” bepaald die op medisch-inhoudelijke en organisatorische gronden meer- of minderkosten veroorzaken en daarvan de omvang gekwantificeerd. Daarbij valt te denken aan een langere OK-duur en hogere klasse IC vanwege een complexere patiëntenpopulatie of de ontwikkeling van nieuwe zorgmethodes. Daarnaast is ook gekeken naar de kosten voor medisch specialisten, waarbij we salariëring enerzijds en verschillen in tijdsbesteding, rollen en vereiste beschikbaarheid anderzijds tegen elkaar afwegen (zie hoofdstuk 4.1 voor meer details). Deze benadering geeft additionele kosten van € 610 – 845 mln per jaar. Bovendien krijgen UMC’s voor de kosten van het opleiden van AIO’s minder vergoeding dan algemene ziekenhuizen. De toelichting van dit rapport bevat alle bronnen, veronderstellingen en berekeningmethodes. Hiermee streven wij maximale inzichtelijkheid na. Hoewel voor elk van de factoren (zeer) aannemelijk is dat zij samenhangen met de unieke functie van de UMC’s, is op dit moment analytisch niet uit te sluiten dat een deel van dit effect komt door efficiëntieverschillen. Vervolgonderzoek zou hier uitsluitsel over kunnen geven.

13

• Samenvatting van een groot aantal deelonderzoeken naar specifieke patiëntenpopulaties en behandelingen. Op basis hiervan kunnen we geen bedrag vaststellen, omdat deze deelonderzoeken niet naar het totaal geëxtrapoleerd kunnen worden. Wel geven zij aan dat er aannemelijke gronden voor additionele kosten zijn op basis van duidelijke medische indicaties en de internationaal bekende best practices voor deze interventies.

3.2 Is het wenselijk en mogelijk om meer te sturen op output, bijvoorbeeld door aanpassing van de financiering, nu inzicht gecreëerd is in prestatie en de daarmee samenhangende additionele kosten? “Om meer inzicht en daarmee mogelijkheden voor sturing te creëren, zijn aanpassingen in de financieringsmethode en dataregistratie nodig. Ook verdere concentratie van complexe zorg kan daaraan bijdragen.” Wij zien twee mogelijkheden om meer te sturen op output: via financiering en door strategische keuzes. In de financiering kan verdere transparantie bereikt worden door complexiteit van zorg mee te wegen, bijvoorbeeld door differentiatie van de tariefstelling of een aparte vergoedingssom voor de duurste patiënten. Daarnaast zijn er verschillende mogelijkheden voor (strategische) samenwerking, zowel tussen UMC’s onderling als tussen UMC’s en niet-UMC’s, die verdere efficiëntieverbetering kunnen faciliteren. Hieraan hangen echter wel enkele voor- en nadelen die meegenomen moeten worden in de uiteindelijke besluitvorming.

3.2.1. Financieringskeuzes Het is in principe mogelijk om een groter deel van de kosten voor complexe zorg en de onderwijs- en opleidingsvertraging transparanter te maken.

“Nederland is een van de weinige landen waar complexiteit van zorg niet in de financiering tot uitdrukking komt”

Vergelijking van het Nederlandse financieringssysteem met Duitsland, Zweden en het Verenigd Koninkrijk laat zien dat wij het enige land zijn waar complexiteit van zorg niet (voldoende) in het DBC systeem verankerd is. Differentiatie naar complexiteit van patiënten is te realiseren door bepaalde elementen uit het DRG systeem over te nemen (complexiteitsniveaus, acuut vs electief, etcetera). Dit kan echter leiden tot een toename in zorgvolume op macroniveau, doordat financiering per patiënt/productie leidt tot een prikkel om te produceren. Vergoeding voor 5% duurste patiënten, zoals toegepast in Zweden, kan aan UMC’s een separate vergoeding bieden voor additionele kosten ten gevolge van ‘uitschieters’ in de kosten. Of de omvang van een dergelijke vergoeding vergelijkbaar is met die van Zweden, zal nader onderzocht moeten worden. Daarnaast zien we echter ook in buitenlandse systemen altijd types patiëntenzorg die buiten de vergoedingsystematiek vallen, gegeven de grote mate van diversiteit van patiënten en hun soms

14

unieke zorgbehoeften. Zo bleef bijvoorbeeld in het Zweedse systeem van uitschietersbekostiging een intransparant deel van ongeveer 7% van de zorgkosten over dat niet nader op te splitsen was in verdere verklaringen. Aan het verder variabiliseren van de complexe zorg hangen wel een viertal voorwaarden en nadelen, die de vraag oproepen of het wenselijk en praktisch mogelijk is om alle theoretische mogelijkheden te benutten. Allereerst is de huidige dataregistratie er niet op gericht om alle zorghandelingen en de complexiteit van de patiënt vast te leggen omdat dat in de huidige financieringsstructuur, waar de registratie voor is opgezet, niet nodig is. Grotere outputsturing vraagt om definitie van nieuwe outputparameters en aanpassingen in de dataverzameling, alsmede gedetailleerder onderzoek van een aantal specifieke effecten, zoals de vertraging door onderwijs en opleiding. Ten tweede zou de financiering steeds de integratie van zorg, onderwijs en opleiding, en onderzoek, moeten weerspiegelen. Zo is bepaalde infrastructuur nodig voor alle drie de functies – separate (deel)toewijzing aan elk van de functies kan leiden tot een grote administratieve last en onjuiste weergave van kostendrijvers. Ten derde geeft variabele financiering een prikkel om meer volume te realiseren – de huidige ‘lump sum’ financiering is een natuurlijk middel voor kostenbeheersing. Mede op grond van dergelijke bezwaren zien we ook in internationale voorbeelden een gedeeltelijke (rest)financiering via ‘lump sum’. Tenslotte is het aan te raden, ook bij variabele financiering, de publieke functie in acht te nemen: om (kwaliteits)controle te realiseren, kan het raadzaam zijn – ongeacht de financiering – de levering van bepaalde functies te beperken tot de UMC’s.

3.2.2. Strategische keuzes In het huidige systeem wordt van UMC’s verwacht dat zij alle zorg leveren voor hun eigen verzorgingsgebied. De mogelijke verdere concentratie van hoog-complexe zorg in UMC’s (bijvoorbeeld conform het advies RVZ “Medisch-specialistische zorg in 20/20”) kan bijdragen aan een verdere toename van transparantie en kostenefficiëntie. In welke mate daarbij de fractie “basiszorg” (een overigens nog nader te definiëren begrip) in UMC’s verminderd kan worden is afhankelijk van de beleidskeuze over de rol in het verzorgingsgebied en de invulling van de samenwerking met niet-UMC’s – een deel basiszorg zal nodig blijven om de kennis van specialisten op peil te houden. Samenwerking in netwerken van ziekenhuizen is daarbij cruciaal om continuïteit en kwaliteit van zorg te garanderen. In het nog te publiceren Visiedocument van de NFU zal nader ingegaan worden op de invulling hiervan. Samenwerken met andere ziekenhuizen en tussen UMC’s onderling zal bijdragen tot het verbeteren van kwaliteit en productiviteit. Hierbij kan de huidige complementariteit van de profielkeuze tussen de UMC’s verder versterkt worden.

3.2.3 Dataregistratie en -kwaliteit Betere dataregistratie en –kwaliteit is een noodzaak en basisvoorwaarde voor outputsturing, maar kan ook separaat nuttig zijn omdat hiermee inzichten verder verscherpt kunnen worden. De UMC’s zijn uitdrukkelijk bereid pro-actief deel te nemen aan het ontwikkelen en definiëren van de juiste output-parameters. Hiermee kunnen de UMC’s een bijdrage leveren aan een visieontwikkeling voor een effectieve en evenwichtige outputsturing. Het verbeteren van de dataregistratie en –kwaliteit kan in ieder geval bestaan uit de volgende elementen:

15

• Door datagebrek zijn alle analyses in dit rapport gedefinieerd ten opzichte van alle niet-UMC’s (STZ en algemene ziekenhuizen). Door gebruik van STZ-specifieke kostprijzen kunnen ook de verschillen met STZ transparant gemaakt worden. • Er zijn verschillende mogelijkheden om de ‘bottom-up’ inzichten met betrekking tot de additionele kosten verder aan te scherpen. Zo kan de vertraging bij medisch specialisten als gevolg van onderwijs en opleiding beter gekwantificeerd worden door empirisch onderzoek. In het Verenigd Koninkrijk zijn goede voorbeelden te vinden hoe deze vertraging beter kan worden ingeschat. • Dit rapport maakt een eerste inschatting van de kosten voor innovatie en ontwikkeling. Dit is deels gebaseerd op een lijst van FB onderhoud, waarin uitontwikkelde, maar nog niet in de productstructuur opgenomen behandelingen opgenomen zijn, en deels op een inschatting voor de innovaties die nog in ontwikkeling zijn. Door wijzigingen in de administratie van nieuwe behandelingen kunnen I&O kosten inzichtelijker gevolgd worden. • De additionele kosten van complexe zorg kunnen inzichtelijker gemaakt worden door de kostentoerekening te verbeteren en verschillen in de administratie tussen academische ziekenhuizen te verminderen. Hier gaat het bijvoorbeeld om verschillen in definities en mate van registratie van behandelingen die niet in de FB- of DBC-systematiek voor financiering gebruikt worden. • Tenslotte is het mogelijk om meer transparantie op het gebied van de kwaliteit van zorg te creëren door meer en betekenisvollere uitkomstindicatoren te definiëren in plaats van de nu veelal gebruikte procesindicatoren voor bepaalde groepen behandelingen.

16

4

Methodologie – Utileg en Beperkingen

Voor de berekeningen in dit rapport hebben wij van diverse bronnen gebruik moeten maken om tot de additionele kosten te komen. Dit komt doordat de bestaande datasystemen niet ontworpen zijn voor deze berekeningen en doordat wij geen volledige toegang hebben tot alle beschikbare data van niet-UMC’s. Een fundamenteel probleem bij dit soort berekeningen is dat de dataregistratie die over de ziekenhuizen heen beschikbaar is van origine bedoeld is voor financiële en boekhoudkundige doeleinden. Dit is niet hetzelfde als de registratie van daadwerkelijk uitgevoerde medische handelingen, waarmee we verschillen in complexiteit kunnen bepalen en aantonen. Wij willen bij de bepaling van additionele kosten uiteraard juist de daadwerkelijk verrichte handelingen vergelijken. Dit rapport is een unieke eerste poging om gedetailleerd en gekwantificeerd transparantie te geven over het geheel aan zorgkosten. Daarvoor hebben wij echter een aantal veronderstellingen moeten doen, om de verschillende systemen toch ‘met elkaar te laten praten’. Als gevolg van deze veronderstellingen en door de onderliggende definitieverschillen in de data, houden wij een onnauwkeurigheid over van ~5% van de totale zorgkosten in UMC’s, ofwel ~ € 200 miljoen per jaar. Dit moet geplaatst worden in de context van internationale onderzoeken waar een vergelijkbare bandbreedte gevonden werd. In de details van dit rapport staan voor alle onderdelen de bronnen vermeld onderaan de pagina’s. Ook de belangrijkste veronderstellingen zijn hierin opgenomen. In de rest van dit hoofdstuk lichten wij daarom alleen de methodologie toe van de ‘DBC- en verrichtingenanalyse’, aangezien daar de meest uitgebreide en ingewikkelde veronderstellingen zijn gemaakt. Bij deze analyse willen wij de daadwerkelijk gerealiseerde zorgkosten, een functie van volume en prijs, vergelijken tussen de UMC’s en de niet-UMC’s. Daarbij stuiten we op het feit dat er geen bronnen zijn die op onderling vergelijkbare wijze zowel ‘volume’ als ‘prijs’, van zowel UMC’s als niet-UMC’s bevatten. In het vervolg lichten we de bronnen, werkwijze, correcties/ veronderstellingen en hun implicaties toe.

4.1 Bronnen We hebben de volgende bronnen gebruikt, allemaal over de periode juli 2009 tot en met juni 2010: • Voor UMC’s: —— Volume van verrichtingen op basis van de Monitor-registratie voor alle UMC’s. —— Kostprijs per verrichting op basis van interne volumeregistratie, voor de 3 UMC’s waarvoor deze kostprijsinformatie beschikbaar was (LUMC, AMC en VUmc). Kosten zijn exclusief salariskosten specialisten en kapitaallasten vanwege het ontbreken van vergelijkbare gegevens voor niet-UMC’s. • Voor niet-UMC’s: —— Volume van verrichtingen op basis van de DIS-registratie. —— Kostprijs per verrichting op basis van de landelijke kostprijzentabel van DBC-onderhoud. • Voor zowel UMC’s als niet-UMC’s: aanvullende, ‘top-down’ inschattingen van de kosten voor, en activiteiten van, medisch specialisten. Die kosten zijn immers geen onderdeel van de kostprijzen van DIS en DBC-onderhoud en verschillen in deze kostencategorie komen dus uit die berekeningen ook niet naar voren. Er zijn echter wel degelijk verschillen, in zowel ‘prijs’ als ‘volume’, die een tegengesteld effect hebben:

17

—— Verschillen in de ‘kostprijs per uur’ van specialisten: door de verschillende juridische status (loondienst in plaats van maatschap) is de beloning van specialisten (en dus de kosten voor het systeem) verschillend – de kosten per uur zijn in UMC’s sterk lager dan daarbuiten. —— V erschillen in de tijdsbesteding: er zijn 4 factoren die maken dat er in UMC’s meer uren van specialisten per eenheid ‘productie’ ingezet worden: □□ In UMC’s besteden specialisten in het algemeen meer tijd per patiënt, door de hogere complexiteit en hogere comorbiditeit. □□ Door hun regiefunctie en specifieke eisen aan beschikbaarheid, moeten enkele (deel)specialismen continu aanwezig en oproepbaar zijn – zoals bijvoorbeeld een transplantatieteam. □□ Hun werk wordt vertraagd door het onderwijs en opleiding dat zij geven, bijvoorbeeld doordat zij grote aantallen co-assistenten begeleiden. □□ Specialisten in UMC’s besteden een groter deel van hun tijd aan activiteiten waar geen vergoeding tegenover staat, zowel direct zorggerelateerd (zoals telefonische consulten, intercollegiaal overleg en multidisciplinair overleg) als niet-direct zorggerelateerd (zoals normontwikkeling in overheidscommissies en beroepsverenigingen, etcetera).

4.2 Werkwijze Bij de analyse hebben we een totaalberekening gemaakt en die gesplitst in 2 deeleffecten: additionele kosten als gevolg van meer verrichtingen bij eenzelfde DBC-traject en additionele kosten als gevolg van hogere kostprijs per verrichting. Daartoe hebben we de volgende stappen ondernomen: • De totale set aan gerealiseerde verrichtingen door UMC’s is gewaardeerd tegen de gemiddelde kostprijzen van UMC’s en vervolgens ook tegen de gemiddelde kostprijzen van een referentiegroep landelijke ziekenhuizen. Het verschil tussen de daaruit voortkomende gemiddelde kosten per DBC-traject vermenigvuldigd met het aantal DBC-trajecten in UMC’s resulteert in het totale kostenverschil. • Per DBC is geanalyseerd hoeveel verrichtingen er per type gemiddeld gerealiseerd werd in een UMC in vergelijking met een niet-UMC. Deze volumeverschillen, gewaardeerd tegen de landelijke kostprijs (inclusief correctiefactor voor compleetheid), geven de kostenverschillen weer van het totaal van UMC’s, als gevolg van het feit dat zij voor dezelfde DBC’s een groter aantal verrichtingen realiseren – dit noemen wij het ‘volume-effect’. • Het verschil tussen het ‘volume-effect’ en de totale kostenverschillen, noemen wij het ‘kostprijseffect’ en is een maat voor het kostenverschil als gevolg van hogere kostprijzen per verrichting in UMC’s ten opzichte van niet-UMC’s.

4.3 Correcties en veronderstellingen We hebben bij de berekening een aantal correcties een veronderstellingen moeten doen: 1. Correctie voor de incompleetheid van DIS. 2. Veronderstellingen over van beschikbaar was.

kostprijzen

van

UMC’s

waar

geen

3. Selectie van DBC’s voor analyse en extrapolatie van de resultaten. 18

kostprijsinformatie

4.3.1. Correctie voor incompleetheid van DIS Het is bekend dat de registratie in DIS geen complete weergave is van de daadwerkelijk uitgevoerde verrichtingen (Bron: “Notitie opslag verrichtingen in DIS”, februari 2011). De belangrijkste reden hiervoor is dat de verrichtingen die niet essentieel zijn voor de vaststelling van de DBC niet opgenomen worden. Dat zijn voor verschillende DBC’s verschillende typen verrichtingen: een bepaalde verrichting kan voor een bepaalde DBC immers wel essentieel zijn (zoals bloedsuikerbepaling bij een diabetische voet) en voor een andere niet (diezelfde bloedsuikerbepaling bij een heupoperatie – medisch soms nodig als de patiënt diabeet is, maar niet een vereiste bij elke heupoperatie). Met andere woorden: DIS is vrijwel compleet als input voor de financiële vergoeding van ziekenhuizen, maar niet als weergave van alle uitgevoerde verrichtingen (ten behoeve van inschatting en vergelijking van kosten). Deze incompleetheid leidt ertoe dat de optelsom van volumes uit DIS tegen hun prijzen uit de DBC-onderhoudstabel een onderschatting is van de daadwerkelijk gerealiseerde kosten. Om hiervoor te corrigeren, hebben we correcties uitgevoerd: • Voor UMC’s hebben we geen gebruik gemaakt van DIS, maar van Monitor. Dit bevat een veel completer beeld van daadwerkelijk uitgevoerde verrichtingen dan DIS (hoewel het nog steeds niet 100% compleet is). De gebruikte kostprijzen zijn de kostprijzen op basis van intern geregistreerde volumes (deze zijn dus wel 100% compleet). Ter controle van de resterende incompleetheid van Monitor hebben we een ‘brugberekening’ gemaakt om te kijken of de som van alle volumes, vermenigvuldigd met de kostprijzen, optelt tot de totale kosten. De verschillen die we daarbij vonden,waren zo klein (minder dan € 30 mln op een totaal van € ~4 mld voor alle zorgkosten) dat wij Monitor-volumes en interne kostprijzen gebruikt hebben. • Voor niet-UMC’s hebben wij geen gedetailleerdere kostprijsinformatie dan de gemiddelde landelijke kostprijzentabel. Daarom hebben we daar een correctie-factor toegepast. Voor een groot aantal ziekenhuizen hebben we de som van het DIS-volume, vermenigvuldigd met de landelijke kostprijs, vergeleken met de totale zorgkosten op basis van de jaarverslagen. Zoals verwacht was de DIS-berekening lager dan de totale kosten (vanwege de incompleetheid van DIS). We hebben daarom de DIS-berekening vermenigvuldigd met een correctiefactor, waardoor het totaal in elk geval gelijk wordt aan de totale kosten. Hoe deze correctiefactor wordt toegepast is bepalend voor de vraag welk deel van het effect wordt toegerekend aan het ‘volume-effect’ en welk deel aan het ‘kostprijseffect’. In werkelijkheid zal de incompleetheid voor een deel bestaan uit typen verrichtingen die in zijn geheel ontbreken, voor een deel uit verrichtingen die voor sommige DBC’s ontbreken (omdat ze niet-essentieel zijn), en voor een deel uit inconsistente kostenallocatie. De verhouding van deze effecten zal in werkelijkheid ook nog per ziekenhuis verschillen. Omdat we hier met de beschikbare data geen definitieve uitspraak over kunnen doen, hanteren we een bandbreedte die gedreven wordt door aan de ene kant de veronderstelling dat 25% van het effect toe te rekenen is aan volume (en 75% aan prijs) en aan de andere kant de veronderstelling dat 25% van het effect toe te rekenen is aan prijs (en 75% aan volume).

4.3.2. Veronderstellingen over kostprijzen voor de UMC’s waar geen kostprijsinformatie van beschikbaar was Niet voor alle UMC’s is een gedetailleerde kostprijstabel per verrichting beschikbaar. Daarom hebben we voor de UMC’s waar deze ontbreekt, de kostprijzen van andere UMC’s gebruikt. Daarbij hebben we, op basis van expertinschattingen van de UMC’s, steeds per UMC de waarschijnlijk best gelijkende kostprijsstructuur gehanteerd: Voor het Erasmus MC hebben we AMC kostprijzen gehanteerd, voor het MUMC de VUmc kostprijzen en voor de overige UMC’s zonder kostprijstabel (UMC St Radboud, UMCU, UMCG) de LUMC kostprijzen.

19

Dit is uiteraard slechts een benadering van de werkelijke kosten voor deze UMC’s. Het is waarschijnlijk dat het netto effect hiervan een onderschatting van de totale kosten is, door registratieverschillen. Voor sommige verrichtingen zijn meerdere codes beschikbaar (bv. 3 typen ligdagen), waarbij elk UMC zijn eigen keuze maakt voor de te gebruiken code. Alleen voor de daadwerkelijk gebruikte code, is dan ook een kostprijs beschikbaar. Dit kan er dus toe leiden dat een UMC bepaalde codes hanteert waar in de ‘geleende’ kostprijstabel van een andere UMC geen kostprijs tegenover staat. Wij hebben dit voor de meest voorkomende verrichtingen/codes gecorrigeerd.

4.3.3. Selectie van DBC’s voor analyse Het was onmogelijk om de analyse uit te voeren op alle voorkomende DBC’s binnen de genomen tijd als gevolg van de grote variëteit aan DBC’s en de daarmee samenhangende immense datavolumes (tientallen miljoenen regels). Voor de UMC’s waarvoor we kostprijstabellen beschikbaar hebben, kunnen we echter vaststellen hoe de verdeling is: bij hen bleek van de in totaal ~30.000 DBC’s, een subgroep van ~ 2300 DBC’s 75% van de zorgkosten te drijven. Dit percentage hebben wij gebruikt voor de extrapolatie naar de overige DBC’s.

20

5

Toelichting van de analyses

21

5.1 Inleiding en Context Dit hoofdstuk beschrijft de aanleiding van dit onderzoek, de bronnen en methodes die we gebruikt hebben en beschrijft de huidige positie en situatie van UMC’s. Figuur 1. Samenvatting van de onderzoeks-context en –doelen.

Context en doelen Doelen

Context

▪ ▪

▪

Relatieve toename in stijging van zorgkosten ten opzichte van het BBP. Initiatieven om kostengroei te beperken Toenemende vragen vanuit Ministerie en politiek over de onderbouwing van de academische component en andere financieringsbronnen van Universitair Medische Centra IBO1

In juli 2011 heeft de de overheid een ingesteld die moet onderzoeken of de wijze van financiering en sturing van de UMC’s nog steeds optimaal is en met een duidelijke focus op efficiencywinst heeft. Onderzochte elementen: – Bundeling rijksgeldstromen – Prestatiebekostiging – Aansturing UMC’s – Juridische basis in de WHW2

Doel van dit onderzoek is om vanuit maatschappelijke verantwoordelijkheid van de UMC’s de volgende vragen te beantwoorden:

▪ ▪

Hoe verhoudt de meerwaarde die UMC’s leveren zich tot de additionele financiering die zij daarvoor ontvangen? Is het wenselijk en mogelijk om meer te sturen op output, bijvoorbeeld door aanpassing van de financiering?

1 Interdepartementeel Beleidsonderzoek 2 Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek BRON: Workshops NFU 2010; Overleg NFU dd 21 September 2011; Miljoenennota 2012; teamanalyse

Figuur 2. Beschrijving van de gebruikte methodes en databronnen voor het onderzoek.

Methodologie van de diverse analyses Analyse

Korte beschrijving

▪ Verrichtingen UMC’s gewaardeerd tegen kostprijzen UMC’s en niet-UMC’s ▪ Per DBC is onderzocht hoeveel verrichtingen gerealiseerd werden in een UMC t.o.v. een

DIS / Monitor analyse

▪

niet-UMC. De volumeverschillen tussen UMC’s en niet-UMC’s, gewaardeerd tegen de landelijke kostprijs, geven de kostenverschillen weer van het totaal van UMC’s (“volumeeffect”) Het verschil tussen het “volume-effect” en kostenverschillen is het “kostprijs-effect” en geeft het kostenverschil aan als gevolg van hogere kostprijzen per verrichting in UMC’s t.o.v. nietUMC’s

▪ Enquête onder 68 specialisten van het AMC, VUMC, LUMC, MUMC en Erasmus met als Enquête onder specialisten

doel de tijdsbesteding van specialisten in UMC’s met niet-UMC’s te vergelijken

▪ Agenda-analyse om te onderzoeken hoeveel tijd specialisten besteden aan zorg, onderzoek, onderwijs en UMC-specifieke extra activiteiten

▪ Internationale vergelijking gemaakt tussen Nederland, Zweden, Duitsland en het Verenigd

Koninkrijk om te onderzoeken wat Nederland kan leren van buitenlandse financieringssystemen van de zorg Deze landen zijn gekozen omdat zij een vergelijkbare standaard van zorg, onderwijs en onderzoek kennen en daarnaast juist een grote diversiteit in de manier waarop zij hun zorg financieren

Internationale vergelijking

▪

Expert interviews

▪ Expertinterviews met zorgexperts uit Nederland, Duitsland, het Verenigd Koninkrijk en Zweden, alsmede diverse bestuurders van Nederlandse zorginstanties

▪ Synthese van reeks bestaande onderzoeken die relatie leggen tussen complexiteit en Review interne en externe onderzoeken

BRON: Teamanalyse

22

▪

additionele kosten voor UMC’s (o.a. UMCG heupoperaties, 8 case studies LUMC, VUmc DRG analyse) Inclusie van reeks bestaande onderzoeken naar financiering en kosteneffectiviteit van o.a. onderzoek en onderwijs (o.a. rapport Capgemini, Berenschot, Biggar, Ros, Linschoten)

Figuur 3. Overzicht van de inkomstenbronnen van de UMC’s en de onderdelen die gedekt zijn in dit onderzoek.

UMC's hebben totale omzet van € 6.6 mld en worden voor additionele zorgkosten gecompenseerd via specifieke financieringsstromen 2010

Financieringsbronnen in reikwijdte van onderzoek Allocatie naar kerntaken Patiën- Onderten zorg wijs

Inkomstenbron EUR mln DBC financiering Academische component (TRF en I&O)1 Rijksbijdrage werkplaatsfunctie (vertragingsfactor) Rijksbijdrage werkplaatsfunctie (overig) Rijksbijdrage faculteit Geneeskunde VWS Opleidingsfonds Opbrengsten 2e, 3e, 4e geldstroom Overige subsidies en bedrijfsopbrengsten

Opleiding

Onderzoek

Overig

Kostencomponenten

▪ Vaste kosten, semi-vaste kosten (o.a. WBMV),

3.724

variabele productiekosten A-en B segment, kapitaallasten en overig (o.a. dure medicijnen)

100%

622

▪ Additionele kosten UMC’s voor topreferente zorg

100%

(historisch bepaald) en ontwikkeling en innovatie (historisch bepaald)

▪ Additionele kosten ten gevolge van vertraging van

100%

107 452

15%

460

specialisten door onderwijs aan coassistenten

45%

40%

50%

50%

▪ Additionele kosten voor patiëntenzorg ten gunste van onderwijs- en onderzoekstaak

▪ Productiemiddelen voor geneeskunde onderwijs en onderzoek

▪ Kosten voor artsen- en verpleegkundigenopleiding

100%

324

▪ Onderzoekskosten corresponderend met inkomsten

100%

531 419

van NWO, ZonMW, collectebus en industrie

100%

▪ Vergoedingen projecten, royalty opbrengsten,

vergoeding opleiding tbv derden, doorberekende huren, etc

6.639

Totaal

1 TRF= topreferente zorg, I&O = Innovatie en Ontwikkeling BRON: NFU Financieel overzicht UMC’s 2010, teamanalyse

5.2 Positie en presentatie van Nederland en UMC’s in internationale vergelijking In internationale vergelijking valt op, dat Nederland een topprestatie levert op het gebied van gezondheidszorg, medisch onderzoek en onderwijs en opleiding in de gezondheidszorg. Dit terwijl de fractie van het BBP besteed aan UMC’s ongeveer gelijk is aan de ons omringende landen die we in de vergelijking hebben meegenomen. Figuur 4. De plek die Nederland inneemt op gebied van zorguitgaven ten opzichte van de 3 landen die in deze vergelijking zijn meegenomen.

Van de landen in de vergelijking geeft Nederland vergelijkbaar deel van het BBP uit aan ziekenhuizen en UMC's 2009

% van gezondheidszorg aan ziekenhuizen % van gezondheidszorg aan UMC's

Type zorg uitgaven

% BBP

Nederland

Gezondheidszorg

12.0

Ziekenhuizen

UMC’s

Duitsland

3.4

0.7

3.11

26%

0.6

5%

Verenigd Koninkrijk

10.0

11.6

28%

6%

Zweden

4.7

1.8

9.8

47%

18%

4.7

48%

0.5

1 In Nederland worden kapitaallasten voor zaken als infrastructuur gefinancierd door ziekenhuizen, terwijl dit in Duitsland gefinancierd wordt door regionale overheden. In deze berekening is gecorrigeerd voor kapitaallasten, om er voor te zorgen dat Duitsland op een gelijkwaardige manier vergeleken kan worden met de andere landen BRON: Centraal Bureau voor Statistiek 2009; National Health Service; teamanalyse

5%

23

Figuur 5. Vergelijking tussen Nederland en andere landen als gekeken wordt naar zorg, onderwijs en onderzoek. Tevens geeft het de aanzienlijk additionele economische impact van het LUMC weer.

Nederland levert internationaal een topprestatie in zorg, onderzoek, onderwijs en opleiding terwijl UMC’s daarnaast een belangrijke economische bijdrage leveren A

Zorg: Nederland staat op de 1e plaats in de European Consumer Health Index NL

763

740 C

794 789 787 778 777

Onderzoek: Nederlandse UMC's hebben veel publicaties per € miljoen onderzoeksbudget

Onderwijs: Nederland scoort goed op internationale ranglijsten voor medische universiteiten

B

865

819 810

QS World Ranking Medicine

Academic Ranking of World Universities

1 2 3 4 5 NL 7 8 9 10

1

D

3 4 NL 6

Economie: LUMC levert ~€650 miljoen impact op voor Nederland in 20101 door onderzoek 355

Aantrekken van investeerders

17.1

UK

2

Directe impact als gevolg van onderzoek

18.8

NL

Nederland

225 70

Impact door output Totale impact voor Nederland

8.6

SE

650

1 Veronderstelling dat 50% van totale effect uit rapport toe te schrijven is aan LUMC BRON: European Consumer Health Index; QS World Ranking Medicine 2011/12; Academic Ranking of World Universities 2011; BiGGAR Economics Analysis, Economische impact van de Leidse wetenschap, 2011; Teamanalyse

Figuren 6-8 dienen ter verdere onderbouwing. Figuur 6

A Nederland scoort hoog op belangrijke OECD zorgindexen Euro Health Consumer Index Nl De Ic 4 5 DE 7 8 SE 10 11 12 13 UK 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Nederland Euro Diabetes Index

865 De UK Fr NL 5 787 6 7 DE 9 763 10 SE 12 13 14 682 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Lu 836 Fr No 813 4 5 NL SW 751 8 UK 10 719 11 12 DE 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

BRON: Healthpowerhouse.com ECHI-2009, teamanalyse

24

Euro Heart Index

761 730

693

Duitsland, Zweden en het Verenigd Koninkrijk

Euro HIV index Lu Ma Ch 4 NL 6 7 8 UK 10 11 12 DE 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 SE 25 26 27 28 29

760

741 720

642

▪

▪

Nederland heeft hoogste score op European Health Consumer Index Duitsland, Zweden en Verenigd Konkrijk staan vrijwel altijd in top 15 van ranking van prestaties op zorg indicatoren

Figuur 7 Nederland Duitsland, Zweden, Verenigd Koninkrijk

B Nederland scoort goed op internationale ranglijsten voor medische universiteiten

x

Aantal medische faculteiten in ranking

QS¹ World Ranking Top 200 51

UK

29

DE

18

4

Top 100

1 91 53

15

5

ARWU² Top 50

1

11 100

% van medische faculteiten in ranking

33 7

UK

Top 50

1 22

UK

NL

2

4

2

4

5

2

NL

25

56 10 6

DE

1 31 18

5 4

22 8

UK

25

▪ Nederland scoort niet

5

3

lager dan de 6de plaats

4

4 50

5

2

50

NL

2

DE

2

▪ Op gebied van

NL

8

DE

1

3

SE

3

7

7

SE

1

17

7

3

8

7

8

1

8

2

SE

1

6

9

5

9

1

9

2

9

1

17

SE

5

10

1

10

2

83

25

medische faculteiten scoort Nederland het hoogst van de 4 landen die in dit onderzoek zijn meegenomen

1 QS = Quacquarelli Symonds 2 ARWU = Academic Ranking of World Universities 3 THE = Times Higher Education BRON: QS World Ranking Medicine 2011/12; Academic Ranking of World Universities 2011; The Times Higher Education World University Ranking 2011/12; Berenschot rapport 2011; teamanalyse

Figuur 8

D € 140 miljoen aan onderzoeksuitgaven van LUMC leverde in 2010 een economische impact op van € ~650 miljoen en ~9.000 banen EUR miljoen, 2010

Onderzoeksvraag ▪ Wat is de economische impact van wetenschappelijk onderzoek door de Universiteit Leiden en het LUMC? Methode ▪ Economische impact wordt op 2 manieren gemeten: − Bruto Toegevoegde Waarde ▪ Aantal gecreëerde banen ▪ Er wordt onderscheid gemaakt tussen 3 typen impact: − ‘Direct effects’: economische activiteit die direct gegenereerd wordt door de organisatie of het individu − ‘Supplier multiplier effects’: de aankoop van producten / services van leveranciers als gevolg van onderzoek − ‘Income multiplier effects’: Uitgaven van werknemers als gevolg van gegenereerde inkomsten uit onderzoek

Uitkomsten LU en LUMC EUR mln Directe impact als gevolg van onderzoek Aantrekken van investeerders

711

▪ LU en LUMC leveren een

456

Impact door output

140

Impact als gevolg van toerisme

9

▪ Met de aanname dat dit effect

1.316

Totaal

Toebedeeld aan LU

LUMC

economische impact van €~ 1.300 miljoen en ~18.000 banen voor de Nederlandse economie voor 50% toe te kennen is aan het LUMC resulteert dit voor het LUMC in een totale economische impact van €~ 650 miljoen en ~9.000 banen voor de Nederlandse economie in 2010

658

658

BRON: BiGGAR Economics Analysis, Economische impact van de Leidse wetenschap, 2011; teamanalyse

25

Figuur 9. Percentage topreferente zorg bij het VUmc. UMC’s bieden voornamelijk topklinische en topreferente zorg.

Gemiddeld ~ 45% van de patiëntenpopulatie VUmc topreferent % Topreferent1

Specialismen Klinische genetica Cardio-thoracale chirurgie Radiotherapie Hematologie Neurochirurgie Medische oncologie Kindergeneeskunde Longziekten KNO Revalidatiegeneeskunde Plastische chirurgie Oogheelkunde Urologie Reumatologie Medische psychologie Intensive care volwassenen Anesthesiologie Kinderchirurgie MDL Dermatologie Orthopedie Neurologie Cardiologie Mondziekten en kaakchirurgie Nucleaire geneeskunde Interne geneeskunde Heelkunde Nefrologie Verloskunde en gynaecologie

60 57 53 51 51 51 50 45 45 44 41 40 40 39 38 37 36 35 34 34 34 32 31 28 28 26

Ø 44

72 69 68

▪ Gemiddeld zijn

▪

~45% van de patiënten bij het VUmc topreferent Patiëntenpopulatie VUmc representatief geacht voor alle UMCs

Van alle UMC’s is het deel topreferente patiënten bekend maar kan verschillen per specialisme door de complementaire profielen die UMC’s hebben

1 “Zeer specialistische patiëntenzorg die gepaard gaat met bijzondere diagnostiek en behandeling, waarvoor geen doorverwijzing meer mogelijk is ('last resort', eindstation); berekend op basis van patiënten die op meer dan 40 kilometer afstand van het VUmc wonen BRON: www.NFU.nl; Legitimering academische component VUMC, bijlage 1, 2010

Figuur 10. Gemiddeld aantal specialismen per patiënt. Dit wordt verder aangetoond door de analyse die het gemiddeld aantal behandelend specialismen per patiënt laat zien .

Patiënten in het AMC hebben gemiddeld 2,8 behandelend specialismen Uitgangspunten

▪ ▪ ▪

▪

Alleen specialismen die zelf een DBC hebben geopend Specialismen op basis van AGB codes Ondersteunende specialismen die zelf een DBC hebben geopend zijn uitgesloten (bv. Radiologie, anesthesiologie) Poortspecialismen die altijd voorkomen naast anderen zijn uitgesloten (bv allergologie icm huidziekten)

Specialisme Klinische geriatrie Kinder klinische genetica Longgeneeskunde Kinderneurologie Reumatologie Neurochirurgie Urologie Neurologie Inwendige geneeskunde Heelkunde Cardio-pulmonale chirurgie Gastro-enterologie Cardiologie Heelkunde KNO Oogheelkunde Plastische chirurgie Orthopedie Dermatologie Kindergeneeskunde Gynaecologie Klinische genetica

Gemiddeld aantal behandelend specialismen per patiënt 4.3 3.5 3.5 3.4 3.3 3.0 3.0 2.9 2.9 2.9 2.8 2.7 2.7 2.6 2.6 2.6 2.5 2.4 2.3 2.1 2.0 2.0

Ø 2,8 BRON: Analyse AMC 2010, teamanalyse

26

5.3 Hoe verhoudt de additionele financiering zich tot de additionele kosten die door UMC’s gemaakt worden in het uitvoeren van hun functie? Er zijn tenminste vier invalshoeken mogelijk om de extra kosten die UMC’s maken in het uitvoeren van hun functie zichtbaar te maken. Dit onderzoek is in detail ingegaan op twee daarvan: (1) het analyseren van het kostprijsverschil tussen UMC’s en niet-UMC’s, en (2) het beredeneerd identificeren en kwantificeren van verschillen tussen UMC’s en niet-UMC’s die hoogstwaarschijnlijk tot additionele kosten leiden. Beide analyses leiden tot de conclusie dat de additionele financiering in verhouding staat tot de additionele kosten die UMC’s maken. Figuur 11. Conceptuele weergave van onderzoek. Het uitgangspunt van dit onderzoek is om de meest intransparante financieringsbronnen te leggen naast de mogelijke additionele kosten die deze bronnen dienen te dekken.

In de analyse zijn de lumpsum gefinancierde inkomstenbronnen afgezet tegen de additionele kosten die UMC's maken

Minst transparante inkomstenbronnen ▪ Academische component – Topreferente zorg – Innovatie en ontwikkeling ▪ Vertragingcomponent van werkplaatsfunctie

ILLUSTRATIEF

Additionele kosten van UMC's, onder andere: ▪ Meer en duurdere verrichtingen per patiënt ▪ Kosten voor innovatie en ontwikkeling van behandelingen ▪ Meer tijdsbesteding van specialisten ▪ Vertraging bij specialisten door co-assistenten

27

Figuur 12. Overzicht van de vier mogelijke invalshoeken die een antwoord kunnen geven op de onderzoeksvraag. Daarvan hebben er drie een gekwantificeerd resultaat opgeleverd.

4 invalshoeken bevestigen dat UMC’s additionele zorgkosten voldoende gecompenseerd worden door hun additionele inkomsten EUR mln, 2009

Uitgewerkte invalshoek

Additionele inkomsten zorg1

620

Uitleg

▪ Inkomsten uit academische component en

110 730

vertragingsfactor uit werkplaatsfunctie

Additionele kosten zorg Invalshoeken 1

800

8001.200

630

2

3

400

610

235 610-845

▪ Additionele kosten op basis van internationale vergelijking (20-30% van totale zorgkosten)

▪ Additionele kosten UMC’s versus niet-UMC’s obv DBC en verrichtingen analyse in DIS en Monitor

▪ Additionele kosten UMC’s versus niet-UMC’s

Vanuit vier invalshoeken bekeken hebben UMC’s additionele kosten die in ordegrootte overeenkomen met additionele inkomsten uit academische component en vertragingscomponent

obv bottom-up onderbouwing

▪ Additionele kosten op basis van verschillende

4

microanalyses op deelgebieden

1 Academische zorg (incl Innovatie en ontwikkeling) (~620 mln) en vertragingsfactor uit werkplaatsfunctie (~110 mln) BRON: DOT Monitor jul ’09 – jun ’10, Dutch Hospital Data jul ’09 – jun ’10, Landelijke kostprijstabel 2009 gecorrigeerd voor onderregistratie, kostprijstabel 2009 LUMC, VUMC, AMC geschoond voor rijksbijdragen, opleidingsfonds, specialistensalariskosten, kapitaalskosten (kort: DBC- en verrichtingenanalyse DOT-Monitor/DIS 2009)

5.3.1. Internationale vergelijking Figuur 13. Internationale vergelijking van zorgopslagen voor UMC’s in Canada, Duitsland, Amerika en Zweden laat zien dat ook buiten Nederland er rekening wordt gehouden met additionele kosten als gevolg van de unieke functie van UMC’s.

1 In de meeste landen ontvangen UMC's extra financiering vanwege hun specifieke functie Aanvullende financiering van UMC's in vergelijking met niet-UMC's, %

UMC’s “zorgopslag”1

25-30%

▪ 10-20%

▪ 30-40%

UMC’s hebben gemiddelde extra zorgopslag van 20-30% Extra kosten hebben bandbreedte aangezien het moeilijk is exacte additionele kosten te bepalen

20-35%2

1 Analyses op zorg-gerelateerde financieringsstromen (m.a.w.: exclusief pure onderzoeks- en onderwijsfinanciering), maar exclusief geoormerkte financiering voor volledig specifieke publieke zorgtaken 2 12-15% wanneer compensatie voor outliers wordt weggelaten BRON: Teamanalyse

28

5.3.2. DBC- en verrichtingsanalyse Figuur 14. De tweede invalshoek, de DBC- en verrichtingenanalyse, is gebaseerd op een analyse van de kostprijzen en verrichtingen van UMC’s en niet-UMC’s, en komt tot een totaal aan € ~ 630 mln aan additionele kosten.

2 UMC's hebben €~630 mln aan additionele kosten op basis van DBC en verrichtingenanalyse en factoren in specialistenactiviteiten EUR mln, 2009

Belangrijkste componenten van additionele kosten

DIS-berekening1

535

Salarisverschil

5

Vertragingsfactor2

20

Extra tijd specialisten

70

Meerkosten IC’s

10 630

Totaal

1 DBC- en verrichtingenanalyse DOT-Monitor/DIS 2009 (analyse op basis van Monitor en DIS met kostprijzen inclusief academische component, exclusief werkplaatsfunctie, rijksbijdrage, specialisten salariskosten en kapitaallasten) 2 Additionele kosten die onder definitie van werkplaatsfunctie vallen maar niet opgenomen zijn in gehanteerde kostprijzen in DIS berekening BRON: NFU financiële informatie UMC’s 2009/2010, DBC- en verrichtingenanalyse DOT-Monitor/DIS 2009, teamanalyse

Figuren 15-18. Methodologische uitleg DBC- en verrichtingenanalyse. Figuur 15

2 Analyse berekent in 4 stappen het verschil tussen gemiddelde kosten per DBC type die zowel in UMC’s als niet-UMC’s voorkomen Rekenmethodiek

Per DBC type (bv liesbreuk) en per ziekenhuistype (UMC’s of niet-UMC’s) UMC Niet-UMC 1

Alle verrichtingen Per DBC traject Juli 2009-Juni 2010

×

Landelijke kostprijzen niet-UMC’s = Kostprijstabellen UMC’s 2009

Totale kosten per DBC traject

UMC Niet-UMC 2

Totale kosten per DBC traject

÷

Aantal DBC trajecten

=

Gemiddelde kostprijs per DBC traject

3

Gemiddelde kostprijs per DBC traject UMC

–

Gemiddelde kostprijs per DBC traject niet-UMC

=

Gemiddelde kostprijsverschil tussen UMC en niet-UMC per DBC traject

4

Gemiddelde kostprijsverschil tussen UMC en niet-UMC Per DBC traject

×

Aantal DBC trajecten van UMC's

=

Totale verschil UMC vs niet-UMC tgv meer verrichtingen en hogere kostprijzen

BRON: Teamanalyse

29

Figuur 16

2 DIS is gecorrigeerd voor incompleetheid data bij niet-UMC’s op basis van verschillende redenen Beschrijving Verrichting niet essentieel

▪ De verrichting is niet essentieel /

typerend voor de DBC code en wordt in het proces van het ziekenhuis tot declaratie en aanlevering bij DIS1 niet meegenomen

▪ Er zijn

▪ De verrichting is geregistreerd nadat de DBC al DBC “op slot”

Geen koppeling mogelijk

Uitval bij validatie

Zwevende verrichting Registratie buiten DIS

gefactureerd en aangeleverd is bij DIS, de DBC zit “op slot” en wordt daarom niet bij DIS aangeleverd

▪ De verrichting heeft een CBV1 code of een eigen

instellingsspecifieke code die niet (eenduidig) aan een code uit de ‘DIS verrichtingen stamtabel’ gekoppeld kan worden en dus niet aangeleverd kan worden

▪ De verrichting hoort bij een DBC die bij de validatie door DIS bij aanlevering is uitgevallen. Indien deze fout niet hersteld is en de DBC heraangeleverd wordt, heeft DIS deze verrichting niet

▪ Om een andere onbekende reden zwerft er een

verrichting in de administratie die wel een CBV code of andere code heeft maar niet aan DIS aangeleverd is

verschillende redenen waarom er verschil is tussen intern geregistreerde activiteiten van niet-UMC’s en verrichtingen voorkomend in DIS ▪ Correctie is nodig voor ontbrekende volumes of afwijkende kostprijzen bij nietUMC’s

▪ Er kan sprake zijn van registratie buiten het ZIS1 (bijvoorbeeld labregistratie in LIS1)

1 DIS: DBC Informatiesysteem; CBV: Centraal Bureau Verrichtingenbestand; ZIS: Ziekenhuisinformatiesysteem; LIS: Labaratoriuminformatiesysteem BRON: Notitie “Opslag verrichtingen in DIS” 2011, teamanalyse

Figuur 17

2 Kostprijzen en volumes voor niet-UMC’s zijn gecorrigeerd om aan de sluiten bij zorgkosten uit jaaropgaven Algemene ziekenhuizen

Schatting werkelijke zorgkosten¹ Zorgkosten in DIS2 € miljoen € miljoen 122

Diakonessenhuis IJsselland Ziekenhuis

81

Laurentius Ziekenhuis

84

90 89

112

86

94

77

84

76 102

Rijnland Ziekenhuis

72 108

85

90 63

80 79

83

120

Gelderse Vallei

83

81

92

Groene Hart Ziekenhuis

Franciscus Ziekenhuis

97 92

75 103

TweeSteden Ziekenhuis

Zaans Medisch Centrum

118 75

Westfriesgasthuis

Elkerliek Ziekenhuis

Verklaarde deel door DIS % van werkelijke zorgkosten

77 75 75

Ø 83

1 Aanname bij schatting: (zorgopbrengsten / totale opbrengsten) * totale kosten = zorgkosten. Kosten voor intensive care, dure- en weesgeneesmiddelen en kapitaallasten staan niet in de landelijke kostprijstabel en vormen ~14% van zorginkomsten in UMC's. Vanwege deze reden wordt er gerekend met 86% van de totale kosten. 2 Verrichtingen in DIS tegen landelijke kostprijzen BRON: Dutch Hospital Data, januari 09 – december 09, landelijke kostprijzen 09; Jaarverslagen, 2009; teamanalyse

30

Figuur 18

2 Kanttekeningen bij DBC- en verrichtingenanalyse

Kostprijzen zijn gemiddelden

Beschrijving

Implicatie

▪ Kostprijzen zijn gemiddelden per

▪ Effect van uitschieters in kosten is

verrichting (bv patiënten met lange OK duur hebben zelfde kostprijs als patiënten met korte OK duur) ▪ Door gebruik kostprijs per zorgactiviteit gaat detailniveau per afdeling verloren

mogelijk onderschat voor wat betreft werkelijke kostprijzen binnen verrichtingen ▪ Merk op: hetzelfde geldt mogelijk voor niet-UMC’s

▪ UMC’s waar geen kostprijstabel voor zijn ▪ Kosten van UMC’s worden onderschat

Toepassen kostprijstabellen ‘wees-UMC’s’

aangeleverd worden gerekend tegen kostprijstabellen van LUMC, VUMC of AMC waarin mogelijk verrichtingen ontbreken ▪ Correctie heeft plaatsgevonden in zoverre dat verrichtingen zonder kostprijs waren te identificeren

▪ Er zijn geen data over honorariumkosten ▪

Geen salaris en kapitaallasten

van niet-UMC’s voor DIS verrichtingen

waardoor verschil met niet-UMC’s eveneens onderschat wordt

Alleen mogelijk om hoog-over inschatting te maken van effect van salariskostenverschil UMC vs nietUMC’s

5.3.3. Bottom-up onderbouwing Figuur 19-20. Voor de derde invalshoek is uitgegaan van de verschillen tussen UMC’s en nietUMC’s en de daarmee gepaard gaande additionele kosten voor UMC’s. Dit is gedaan op basis van verschillende hypotheses. Figuur 19

3 Intransparante additionele zorgkosten zorg bij UMC’s ten opzichte van niet-UMC’s veroorzaakt door meerdere factoren (1/2) x Referentie naar (Unieke) Rol UMC UMC biedt topreferente zorg, topklinische zorg en vervult last resort functie

onderliggende analyse

Hypothese

Kostendrijvers

▪

UMC's hebben gemiddeld een complexere patiëntenpopulatie dan niet-UMC’s

C▪ Meer verrichtingen per patiënt – Meer diagnostiek p/pat – Meer ligdagen p/pat – Meer OKs p/pat ▪ Duurdere verrichtingen per patiënt D – Hogere kwalificatie van personeel E – Meer verpleegkundigen per bed – Meer OK en diagnostiek tijd p/pat G –I Duurdere materialen (o.a. implantaten) F▪ Verrichtingen die niet vergoed worden – DBC’s en verrichtingen zonder prijs – Meer intercollegiale consulten p/spec – Meer multidisciplinair overleg p/spec – Meer telefonische consulten p/spec

▪

UMC's hebben vaker dan niet-UMC’s extreem dure patiënten

C ▪ Meer patiënten met extreem veel verrichtingen of dure verrichtingen (uitschieters)

▪

UMC's hebben een heterogenere groep van patiënten

▪I

Minder mogelijkheden voor doorvoeren operationele efficiency (productiestraatjes)

▪

UMC's hebben hogere standaard voor beschikbaarheidfuncties dan niet-UMC's

▪I

Extra kosten die UMC's maken voor specifieke beschikbaarheidfuncties (meer specialismen aanwezig in huis en 24/7 beschikbaarheid daarvan) en de last resort functie te vervullen

▪

In UMC's vervullen specialisten meer taken naast hun vak als arts

▪I

Activiteiten van specialisten in wetenschappelijke verenigingen, Gezondheidsraad, adviesraden, geven van nascholing, richtlijnontwikkeling, etc.

BRON: Teamanalyse, workshop NFU dd 11 november 2011

31

Figuur 20

3 Intransparante additionele zorgkosten zorg bij UMC’s ten opzichte van niet-UMC’s veroorzaakt door meerdere factoren (2/2) x Referentie naar

onderliggende analyse

(Unieke) Rol UMC UMC doet aan O&I UMC biedt onderwijs

UMC heeft regiefunctie in de regio Niet aan unieke rol gerelateerde kosten

Hypothese

Kostendrijvers

▪

UMC's financieren behandelingen (voor) die A ▪ Niet-geregistreerde producten/procedures worden laat nog in ontwikkeling zijn of uitontwikkeld zijn, opgenomen in DBC structuur ▪ Kosten translationeel onderzoek maar nog niet in de DBC-systematiek zitten B

▪

UMC's lopen productiviteitsverlies op door vertraging door onderwijs aan o.a. coassistenten in de kliniek

▪

UMC's worden vaker door andere ▪I Meer telefonische consulten p/spec ziekenhuizen en specialisten benaderd vanwege hun regie en kenniscentrum functie

▪

UMC's zijn minder goed in het registeren van hun activiteiten mede ten gevolge van loondienst vs maatschapstructuur1

▪

UMC's hebben een andere samenstelling ▪I Relatieve oververtegenwoordiging van ondergefinancierde van DBC's in hun portfolio DBC’s in UMC's ten opzichte van niet-UMC’s

H ▪ Vertraging van specialisten ten gevolge van onderwijs aan artsassistenten, coassistenten, verpleegkundigen, fysiotherapeuten, etc

▪I

Onderregistratie van verrichten tov niet-UMC's

1 Exclusief mogelijk effect van overregistratie in STZ BRON: Teamanalyse, workshop NFU dd 11 november 2011

Figuur 21. Resultaat analyses. Uit de verschillende analyses komt een totaal aan additionele kosten in de range van € ~610 tot ~845 miljoen.

3 UMC's hebben ~ € 610 – 845 mln aan additionele kosten op basis van detailonderbouwingen van belangrijkste drijvers EUR mln, 2009

Belangrijkste componenten van additionele kosten zorg A

Uitontwikkelde I&O functies

130-175

B

I&O functies in ontwikkeling

C

Meer verrichtingen

~15-140

D

Complexe functies

55-80

E

Meer handen aan het bed

F

Extra tijd specialisten niet declarabel

G

Langere duur verrichting

~60

H

Vertragingsfactor specialisten

~20

I

Overig1

~80

Additionele kosten

~610-845

~60

▪

120-160 ~70

▪

UMC’s hebben € ~ 610 – 845 mln additionele kosten aan zorg Kosten hangen aannemelijk samen met complexere patiëntenpopulatie in UMC's

1 Salarisvoordeel (-5), vertraging niet medisch specialisten (10), meer heterogeniteit patiëntenpopulatie (25), onderregistratie (25), Off-label gebruik (10), duurdere materialen (15), productmix, gebruik meer dure geneesmiddelen BRON: NFU financiële informatie UMC’s 2009/2010, teamanalyse

32

Op de volgende pagina’s worden de verschillende onderdelen van de bottom-up analyse in detail uiteengezet. Figuren 22-23. Ten eerste hebben UMC’s veel last van het niet snel genoeg doorvoeren van innovaties in diagnostiek en behandeling in de reguliere financiering. Dit leidt tot een totaal aan additionele kosten van € ~130-175 mln. Figuur 22

A Uitontwikkelde innovaties leiden tot € ~130-175 mln aan additionele kosten registratieachterstand EUR mln

Beschrijving ▪ Uitontwikkelde innovaties dienen door de NZa geregistreerd te worden voor een zorgbehandelingsvergoeding, of te worden afgekeurd ▪ Wegens vertraging bij de NZa lopen UMC's extra kosten op doordat uitontwikkelde innovaties nog niet vergoed worden maar vaak wel uitgevoerd ▪ Dit heeft met name impact op UMC's vanwege hun functie als primaire uitvoerder van translationeel onderzoek ▪ Deze innovaties werden geplaatst op de FB onderhoudslijst, in afwachting van registratie ▪ Mid-2010 is de registratie van de FB onderhoudslijst gestopt

150

functies zijn kosten aangebracht

▪ Niet-UMC kosten zijn ~50% lager2 en

worden verspreid over meer ziekenhuizen, dus 25% compensatie

38

▪ Gecompenseerde kosten * (7/8) voor St

16

Radboud

31 12

128

▪ Voor 70% van de door 7 UMC's ingevulde

31 12

▪ De niet-ingevulde functies (30%) worden

geëxtrapoleerd op basis van de kosten van de mediaan1

~130-175 mln

Aanpak ▪ Op basis van 2 rondes zijn kosten geïnventariseerd voor de meest recente FB onderhoudslijst ▪ Van de 89 geregistreerde functies op de lijst zijn er 7 reeds in 2010 vergoed of opgenomen in WBMV ▪ Van de 82 overgebleven functies zijn er voor 49 kosten aangeleverd ▪ Niet aangeleverde UMC kosten zijn het gevolg van het niet (op korte termijn) kunnen identificeren van de precieze kosten

1 Range als gevolg van groot verschil tussen mediaan (1.7 mln) en mediaan-1 (1.2 mln); beide resultaten zijn hier geprojecteerd 2 UMC's hebben bij de inventarisatie ook gekeken naar de aantallen van elke procedure die bij niet-UMC's worden uitgevoerd BRON: FB onderhoudslijst 2010, UMC inventarisatie, expert interviews, teamanalyse

Figuur 23

A Inventarisatie bij 7 UMC's levert €~150 mln aan kosten op voor uitontwikkelde I&O functies die nog niet regulier worden gefinancierd Functie Complexe hartchirurgie Endoprotheses (hart- en vaatchirurgie) Wervelkolomoperaties PET-scans Pancreas/whipple’s ICSI Behandeling leveruitzaaiingen Scoliose Oesophaguscardiaresectie Neurovasculaire bypass Retina loslating Epilepsiechirurgie volwassenen Diep flap (borstreconstructie) Hartkleppen transapicaal Nazorg cochleaire implantaten Hartkleppen percutaan Primair glaucoom Intra arteriele thrombolyse Oncologische longchirurgie Genderdysforie Tese en/of mesa Parenterale thuisvoeding IUI Cornea transplantatie Metabole stoornissen Grote (oncologische) longchirurgie Epilepsiechirurgie kinderen Hersentumorcentrum ECMO Nier pancreas transplantatie Endo-echografie Impella Embolisatie uterus Chirurgievervangende ingrepen cardiologie Alzheimercentrum Acute hersenhulp Amsterdam ABO-niertransplantaties Thuismonitoring Ziekenhuisverplaatste zorg Behandeling incontitentie bij volwassenenen Pulmonale hypertensie Stereotactische bestraling (T4) Trombolysecentrum Hyperthermie Inzet da Vinci-robot Hyperthermische intraperitonale chemotherapie (HIPEC) Sacrale neuromodulatie MS-centrum Sikkelcelanemie Totaal

Kosten voor 7 UMC's EUR mln

5,2 5,0 4,8 4,0 3,8 3,8 3,6 3,6 3,4 3,2 3,0 2,9 2,2 2,0 1,9 1,8 1,7 1,7 1,2 1,1 1,1 1,1 1,0 1,0 0,9 0,9 0,8 0,5 0,5 0,4 0,4 0,4 0,4 0,3 0,3 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1

8,8 8,5 7,4

11,0 10,0

13,9

18,5

▪ ▪

Kosten aangeleverd door alle UMC's, exclusief St Radboud Deze functies zijn ~70% van de totale lijst aan FB onderhoudsfuncties

150,0

BRON: FB onderhoudslijst 2010, UMC inventarisatie, teamanalyse

33

Figuur 24. Naast de al uitontwikkelde innovaties, zijn er ook kosten voor de in ontwikkeling zijnde behandelingen. Een eerste inventarisatie van het totaal aan kosten hiervoor komt tot € ~60 mln.,

B Kosten voor ontwikkeling en innovatie toe te delen aan academische component bedragen € ~60 mln

Detailbeschrijving in Appendix aanwezig

EUR mln

Inventarisatie LUMC van O&I functies¹ 2011 Ablatie van kamerritmestoornissen

3,0 1,0

LVAD programma Medische besliskunde

0,5

Renale denervatie project Celtherapie bij patiënten met angina pectoris IGFL unit GMP proof tbv klinische trials Chirurgisch skillslab

0,3

Inventarisatie LUMC

6

▪ LUMC kosten voor 12

Projectie overige UMC’s

54

▪ Extrapolatie voor overige

geïnventariseerde functies

7 UMC's2

0,3 Totaal

0,2

~ 60 mln

0,2

Advanced echo lab

0,2

Eilandjes van Langerhans transplantaties Simulatietraining Anea Heelkunde computer ondersteunend onderwijs E-learning module voor ziekenhuishygiëne Totaal

0,1 Aanpak ▪ LUMC heeft korte interne inventarisatieronde gemaakt van functies die in ontwikkeling zijn en die vallen onder het O&I deel van de academische component ▪ Van 12 van de 33 functies zijn meteen de kosten gekwantificeerd, te weten in totaal ~6 mln EUR ▪ Het extrapoleren van deze kosten naar de 7 andere UMC's leidt tot een totaal van 60 mln EUR

0,1 0,1 0,1 6,0

1 Exclusief kosten die uit andere bronnen gefinancierd worden 2 De zorgopbrengsten van het LUMC zijn 10% van de zorgopbrengsten van de 8 UMC's. Berekening: 6 / 10% = 60 0

BRON: LUMC O&I Inventarisatie 2011; teamanalyse

Figuur 25. Uit de DBC- en verrichtingenanalyse valt af te leiden dat UMC’s meer verrichtingen uitvoeren per patiënt dan niet-UMC’s, hoogstwaarschijnlijk als gevolg van een meer complexe patiëntenpopulatie.

C Additionele kosten in UMC’s ten opzichte van niet-UMC’s bedragen € 15-140 miljoen door groter aantal verrichtingen Alle verrichtingen per DBC-traject UMC’s Totale kosten per DBC-traject UMC’s Gemiddelde kostprijs per DBC- traject UMC’s

Gemiddelde kostenverschil tussen UMC en niet-UMC’s1, EUR

x

Aantal DBC-trajecten van UMC’s Aantal 850k

~15-140 mln

Opschaling van 75% naar 100%2

Landelijke kostprijzen, 2009

÷ Aantal trajecten per DBC-code UMC’s

Alle verrichtingen per DBC-traject nietUMC’s

–

13-123

Totale verschil UMC vs. niet-UMC ten gevolge van meer verrichtingen EUR

x

Gemiddelde kostprijs per DBC-traject nietUMC’s

Totale kosten per DBC-traject nietUMC’s ÷

x Landelijke kostprijzen, 2009

Aantal trajecten per DBC-code niet– UMC’s

1.33 1 Verschil in kosten dat veroorzaakt wordt door verschil in volumes (immers zelfde kostprijzen worden gebruikt voor UMC en niet-UMC) 2 Opschaling omdat sample uit ~2000 van de 30.000 DBCs bestaat die 75% van de kosten veroorzaken in UMC’s BRON: DBC- en verrichtingenanalyse, teamanalyse

34

Figuren 26-29. Voor de verzorging van de meer complexe patiëntenpopulatie zijn meer en hoger gekwalificeerde verpleegkundigen nodig. Dit zorgt voor additionele kosten van UMC’s ten opzichte van andere ziekenhuizen. Figuur 26

D/E UMC's maken € ~175-240 mln EUR additionele kosten als gevolg van personeelsvereisten complexe zorg

Hogere personeelskosten zijn het gevolg van unieke eigenschappen UMC’s:

▪

▪

Complexe functies EUR

Hogere complexiteit en zorgzwaarte van patiënten leidt tot hogere inzet van verpleegkundigen, meer onregelmatige uren, hogere benodigde kwalificatie en extra paramedisch personeel dan nietUMC's

Meer “handen aan het bed” EUR ~120-160 mln

Text 14

Meer paramedisch personeel EUR 15-35 mln

Text 14

Meer kinderverpleegkunde EUR ~20 mln

Text 14

Meer IC 3 niveau verpleegkundigen EUR ~10 mln

Text 14

Meer “handen aan het bed” EUR 110-145 mln

Text 14

Meer onregelmatigheidstoeslag (ORT) EUR 10-15 mln

Text 14

+

~55-80 mln

Zorgfuncties die met name in UMC's worden uitgevoerd vormen additionele kosten ten opzichte van niet-UMC's

Hoger gekwalificeerd verplegend personeel EUR 10-15 mln

Zie volgende pagina’s

+

BRON: teamanalyse, expertinterviews

Figuur 27

D UMC's hebben meer bijzonder verpleegkundig personeel in Op basis van bron dienst waardoor additionele kosten van € ~55-80 mln

Op basis van aanname

Hypothese ▪ Meer verpleegkundige inzet nodig door hogere zorgzwaarte UMC's; inzet bepaald op basis van scoresysteem voor zorgzwaarte patiënt ▪ Hogere zorgzwaarte vereist ook hoger gekwalificeerde verpleegkundigen, zoals PAs en verpleegkundig-specialisten (of ‘nurse-practicioners’)

Wat moeten we geloven? ▪ Extra PAs en verpleegkundig specialisten substitueren basisverpleegkundigen

Verpleging hoger gekwalificeerd EUR

Extra PAs7 en

= vpk-specialisten, EUR

~ 10-15 mln

Complexe functies EUR

Extra paramedisch personeel EUR + ~ 15-35 mln

~ 11 mln

Additionele kosten IC 3 niveau EUR ~ 10 mln

Additioneel salaris EUR

Totaal kosten paramedisch personeel3 66 mln EUR

11 k

Gemiddelde salariskosten verpleegkundigen2 EUR 45 k

× Salarispremium voor PAs4, % 25%

× Additionele FTEs voor UMC's %

~ 55-80 mln

Extra kosten kinderverpleegkunde ~ 20 mln EUR

Substitutie PAs en vpk-spec ipv vpk1 FTE 1000 ×

×

25-50%

Verschil kosten kinder-vpk EUR

148

Verpleegdagen UMC kinderafdeling6 Aantal 144k

Gem. kostprijs UMC kinder-vpkdag5 567 EUR Gem. kostprijs niet-UMC kindervpk-dag5 EUR 419

1 UMCG schatting ~80 PAs en ~80 verpleegkundig-specialisten; UMCG gemiddeld groot UMC, waardoor totaal UMC’s op ~1000 FTE uitkomt 2 Salarisschaal 7-7 is 2771 EUR bruto p/m uit NFU CAO (2010), voor totale salariskosten voor werkgever, excl. ORT, is extra 35% berekend (met ORT is opslag 55%) 3 Totale loonkosten paramedisch personeel UMC's obv loonkostengegevens NFU en jaarverslagen UMC's 2010 4 Verschil op basis van loonkostengegevens NFU 5 AMC overzicht kostprijzen verpleegdagen 2009; niet-UMC kostprijs gebaseerd op algemeen ziekenhuis 6 Op basis van DOT-Monitor, 2009/2010 (12 maanden) 7 Physician Assistants BRON: teamanalyse, jaarverslagen, zie voetnoten

35

Figuur 28

D UMC's hebben extra personeel in dienst voor IC niveau 3 waardoor additionele kosten van € ~10 mln Op basis van bron Op basis van aanname

Hypothese

▪

UMC's hebben alleen maar IC niveau 3 bedden en kunnen niet afschalen naar niveau 2 voor patiënten die een lager niveau IC nodig hebben

Complexe functies EUR

Aantal vpk/bed IC 3 FTE

~ 55-80 mln

Additionele kosten IC 3 niveau EUR ~ 10 mln

Wat moeten we geloven?

▪

Verschil aantal vpk/bed FTE 10-15 mln

UMC's hebben meer verpleging per IC bed doordat ze alleen IC niveau 3 bedden ter beschikking hebben

x

4.2 –

Gemiddelde salariskosten IC vpk1 EUR 60k

Gewogen aantal vpk/bed IC NL2 FTE

3.5

Aantal IC 3 bedden in UMC's Aantal 278

Sommige UMC’s introduceren inmiddels Medium Care faciliteiten

1 Salariskosten IC verpleegkundige niveau 3 UMC 2 Op basis van gewogen landelijk gemiddelde BRON: CBO richtlijnen IC, teamanalyse

Figuur 29

E UMC's hebben meer verpleegkundigen per bed en onregelmatige diensten waardoor additionele kosten van € 120-160 mln Verpleging (vpk) Verschil aantal vpk per bed FTE

Hypothese ▪ Meer verpleegkundige inzet nodig door hogere zorgzwaarte UMC's; inzet bepaald op basis van scoresysteem voor zorgzwaarte patiënt ▪ UMC's geven meer opleiding per verpleegkundige waardoor zorgvertraging ontstaat

Wat moeten we geloven? ▪ Verpleegkundige p/bed ratio is onafhankelijk van bedbezetting ▪ De helft van de verpleegkundige afdelingen hebben tweemaal zoveel verpleegkundigen per bed (o.a. hematologie, specifieke interne afdelingen voor wondverzorging)

Meer “handjes” aan het bed EUR ~ 110-145 mln

Meer handen aan het bed EUR ~ 120-160 mln

0.5

× Gemiddeld salariskosten vpk FTE3 EUR

45k

Aantal beschikbare bedden in UMC's5 ~5-6k Aantal

+

Meer onregelmatigheidstoeslag (ORT) 10-15 mln EUR

Vpk per beschikbaar bed – UMC 1.7 FTE

×

Extra ORT kosten p/vpk 1.3k EUR Aantal vpk in UMC's1 FTE

9.5k

Vpk per beschikbaar bed n-UMC 1.1 FTE

Gem. ORT p/vpk

UMC's1

÷ FTE

Aantal beschikbare bedden in UMC's2 5.8k Aantal Verpleging nietUMC's4 FTE ÷ ~42k Aantal beschikbare bedden in nUMC's2 Aantal ~38k

– p/j UMC's6 EUR

65k

Gem. ORT p/vpk p/j niet-UMC's7 EUR 5.2k

1 Extrapolatie NFU loonkostengegevens 2011 voor 4 UMC's (~4800 FTE) voor functiefamiliecodes 521 (verpleging), 522 (verpleegkundige specialisatie, excl. IC, PAs, verpleegkundig-specialisten/nurse practicioners) en 524 (verzorgingsondersteuning) 2 Beschikbare bedden op basis van jaarverslagen 2010 en interviews; gewogen gemiddelde voor huizen waar verschil beschikbaar/erkend niet wordt benoemd 3 Salarisschaal 7-7 is 2771 EUR bruto p/m uit NFU CAO (2010), voor totale salariskosten voor werkgever, excl. ORT, is extra 35% berekend (met ORT is opslag 55%) 4 Totaal verpleegkundigen niveaus 1 t/m 5 uit branchedata Arbeidsmarktinformatie Zorg & Welzijn 2008 is ~52k voor niet-UMC's; voor UMC's is dit ~20k. Verschil met NFU loonkostengegevens waarschijnlijk verklaard door meetelling door AZW van klinisch ondersteunend, mede-behandelend en personeel in opleiding. Aangenomen is dat deze groepen in niet-UMC's relatief minder aanwezig zijn, waardoor schaling van niet-UMC FTEs voor verwijdering van eerder genoemde groepen minder impact heeft dan op UMC’s 5 Range bepaald op basis van 80%-100% bedbezetting van beschikbare bedden 6 Op basis van LUMC ORT gegevens en gemiddelde uit NFU loonkostendatabase 7 Kostenverschil voor ORT uren in ziekenhuis CAO ~20% in vergelijking met UMC CAO BRON: teamanalyse, jaarverslagen, zie voetnoten

36

9.5k

Figuur 30. Specialisten in UMC’s spenderen minder tijd aan directe patiëntenzorg als gevolg van verschillende factoren. Zo zorgt de complexere patiëntenpopulatie voor meer intercollegiale en telefonische consulten. Bovendien worden UMC specialisten vaker gevraagd voor bijvoorbeeld adviesraden en richtlijnontwikkelingen.

F Additionele salariskosten UMC tov niet-UMC’s bedragen € ~70 mln voor activiteiten waar minder inkomsten tegenover staan UMC Percentage van tijd dat gem. medisch specialist aan activiteit besteedt; N = 68

Salariskosten UMC’s EUR mln, 2009

Totaal

Totale salariskosten specialisten

100%

Onderzoek en onderwijs

40¹

Zorggerelateerde activiteiten Overige activiteiten Directe patiëntenzorg

16 31

15² 29

Subtotaal

373

Totaal

UMC-specifieke overige activiteiten²

100%

Zorggerelateerde activiteiten Overige activiteiten Directe patiëntenzorg

11 34

14

▪ Kosten gebaseerd op

loonkosten database NFU

▪ Tijd besteed aan onderzoek 249

UMC-specifieke zorggerelateerde activiteiten

9

622

Onderzoek & onderwijs

Niet-UMC Percentage van tijd dat gem. medisch specialist aan activiteit besteedt³

Onderzoek en onderwijs

Beschrijving

31

39

Directe patiëntenzorg

303

en onderwijs

▪ Additionele kosten t.o.v. nietUMC’ s besteed aan intercollegiale consulten, multidisciplinaire overleggen en telefonische consulten ▪ Additionele kosten t.o.v. nietUMC’s besteed aan adviesraden, beroepsverenigingen, richtlijnontwikkeling, etc.

▪ Direct patiëntgerelateerde tijd (klinisch en poliklinisch)

78

-70

1 Het % voor onderzoek en onderwijs is gebaseerd op rapport Capgemini over besteding werkplaatsbudget 2 Aanname dat 50% van de UMC-specifieke overige activiteiten additionele kosten zijn en 50% zijn “over-uren” van specialisten in UMC’s (geen meerkosten) 3 Enquête resultaten aangevuld op basis van interviews 4 Overige activiteiten zoals voorzitterschap van RVE. De rest van de overige activiteiten zijn uren in de “eigen tijd” BRON: Jaarverslagen UMC’s, 2009; loonkostengegevens NFU database, 2009/10; Capgemini, Besteding van het werkplaatsbudget, 2010; Teamanalyse

Figuur 31. Complexere patiënten, alsook de rol van UMC’s als onderzoekscentra, leidt tot langere behandeltijden bij de polikliniek, operatiekamer en diagnostiek.

G Additionele kosten als gevolg van langere behandeltijden tellen op tot € ~60 mln Op basis van bron Totaal aantal EPBs8 bij UMC’s7 1.1 mln Aantal

Hypothese ▪ UMC's hebben langere behandeltijden per patiënt als gevolg van hogere complexiteit van patiëntenpopulatie

Wat moeten we geloven? ▪ Policonsulten duren gemiddeld 40% langer in UMC's dan in gemiddeld ziekenhuis ▪ Langere consulttijden als gevolg van complexiteit komt het meest tot uiting in EPBs ▪ Operaties aan complexe patiënten duren gemiddeld 30% langer dan in een gemiddeld ziekenhuis ▪ Beeldvormende diagnostiek (CT, MRI) duurt gemiddeld 75% langer ten gevolg van gebruik van onderzoeksprotocollen

Langere policonsulten EUR

×

20 mln

Langere duur verrichtingen EUR ~60 mln

Op basis van aanname

Extra tijd per EPB1 % 40% Gemiddelde kosten per EPB5 45 EUR OK behandelingen bij UMC’s2 50k Aantal Complexe behandelingen3 60% %

+ Langere OK duur EUR 10 mln

×

Extra tijd per behandeling4 %

Totaal diagnostische verrichtingen UMC’s6 280k Aantal

30%

Gem. kosten per behandeling5 1100 Aantal Langere diagnostiek tgv onderzoek 30 mln EUR

Extra tijd als gevolg van onderzoek7 %

×

75%

Gem. kosten per

diagn. verrichting5 1 Op basis van enquête specialisten UMC’s 2 Totaal aantal operaties in Nederland * 12% productie in UMC’s EUR 150 3 Op basis van % TRF patiënten (>40 km afstand) in VUmc 2010 4 Vertraging als gevolg van opleiding AIOs niet opgenomen (is onderdeel van Opleidingsfonds); vertraging als gevolg van co-assistenten in andere analyses meegenomen 5 Op basis van gemiddelde kostprijs per verrichting uit DOT-Monitor 2009-2010 6 Op basis van totaal CT-/MRI-onderzoeken, klinisch en poliklinisch uit Prismant enquête, 2009 (opgeschaald voor 8 UMC’s) 7 Geanalyseerde gemiddelde totale vertraging bij 1 UMC voor CT- en MRI-onderzoeken 8 Eerste Polikliniek Bezoeken BRON: Prismant enquete 2009, DOT-Monitor 2009-2010, legitimering academische component VUmc 2010, teamanalyse

37

Figuur 32. UMC’s hebben een prominente rol in de opleiding tot basisarts waardoor ze veel co-assistenten op de werkvloer hebben lopen. Dit zorgt voor additionele vertraging.

H Vertragingsfactoren tellen op tot additionele kosten van € ~60 mln waarvan € ~20 mln voor specialisten niet allemaal in additionele kosten EUR mln, 2009

Additionele kosten door vertraging uit onderwijs en onderzoek in de kliniek AIOs, arts-assistenten en basisartsen vertraagd door co-assistenten Overige vertraging bij verpleegkundigen Vertraging als gevolg van onderzoek

▪

7

▪

18

▪

12

Totaal niet specialisten

37

Specialisten vertraagd door co-assistenten

15

Vertraging specialisten door onderzoek

6

Vertraging bij AIOs, arts-assisten en basisartsen door klinisch onderwijs aan co-assistenten (~14%1). Opgenomen in vertraging niet-medisch specialisten Vertraging bij niet-specialisten door co-assistenten (~10%). Onderdeel van verklaring “meer handen aan het bed” Vertraging bij medisch en niet-medisch personeel als gevolg van onderzoeksactiviteiten in de kliniek (~1%). 3 mln vertraging niet-medisch specialisten, rest onderdeel van verklaring “meer handen aan het bed”

▪

Vertraging bij specialisten door klinisch onderwijs aan co-assistenten (~17%)

▪

Vertraging bij specialisten door onderzoek tijdens zorgverlening

58

Totaal vertraging

1 Per directe patiëntenzorguur BRON: Enquete specialisten november 2011, NFU financiële informatie UMC’s 2009/10, teamanalyse

Figuur 33. Doordat UMC’s meer verschillende behandelingen uitvoeren, kunnen ze minder goed efficiencyvoordelen halen uit bijvoorbeeld het opzetten van “straatjes“. De gemiste voordelen tellen op tot € ~25 mln.

I Gemiste efficiencyvoordelen als gevolg van heterogeniteit patiëntenpopulatie tellen op tot € ~25 mln

Op basis van bron Op basis van aanname Relevante personeelskosten1 EUR 600 mln

Hypothese

▪ ▪

Totaal relevante kosten EUR 1040 mln

Mogelijke efficiencyvoordelen UMC's beperkt door de heterogeniteit van de behandelingen Deze efficiencyvoordelen zijn door niet-UMC's te behalen op een deel van de kosten voor electieve behandelingen (niet-verplegend personeel, apparatuur)

Relevante kosten EUR 170 mln Heterogeniteit EUR

Wat moeten we geloven?

▪ ▪

Gemiddelde misgelopen efficiëntiewinst ten gevolge van heterogene patiëntenpopulatie is 15% Effect heeft betrekking op personeelskosten en kapitaallasten van 25% van de electieve behandelingen

x

Deel electieve behandelingen4 %

x

~25 mln Gemiste efficiencywinst2 %

15%

1 Salariskosten functiefamilies ‘Klinische ondersteuning’, ‘Klinische (mede)behandeling’ en ‘Analytisch personeel’ 2010 2 Op basis van expert interview 3 Totale afschrijvingen UMC's 2010, op basis van jaarverslagen 4 Verhouding acuut/electief in totale budget zorg UMC's is ~35%/65% (NFU rapport Acute zorg 2009) BRON: Jaarverslagen UMC’s 2010, NFU loonkostengegevens 2010, teamanalyse

38

65%

Deel relevante electieve behandelingen 25% %

+

Totaal kapitaalskosten apparatuur3 EUR 440 mln

Figuur 34. Additionele kosten voor het off-label gebruik van medicijnen.

I Additionele kosten voor off-label gebruik van medicijnen bedragen € ~8-10 mln

Additionele kosten off-label EUR mln, 2009

▪

UMC’s hebben hogere kosten door gebruik van medicijnen die wel op de stofnamenlijst staan, maar waarvoor de indicatie niet geregistreerd is (zgn. off-label medicijnen)

▪

2 UMC’s hebben samen € 2.2 miljoen aan kosten

▪

Opschaling naar 8 UMC’s levert totale kosten voor off-label gebruik van €810 miljoen

Erasmus MC LUMC

2.2

Opschaling

~6-8

Totaal

~8-10

BRON: Opgave UMC’s; teamanalyse

Figuur 35. Vervolgens zorgt onderregistratie van verrichtingen bij UMC’s voor mogelijk €~25 mln aan additionele kosten.

I Onderregistratie in UMC’s zorgt voor € ~25 mln aan additionele kosten te verspreiden over kostprijzen andere verrichtingen Op basis van bron Op basis van aanname Hypothese

▪ ▪

UMC's lijden aan een onderregistratie van vergoedbare behandelingen als gevolg van een complexere patiëntenpopulatie Deze onderregistratie wordt deels mogelijk gemaakt door de afwezigheid van een financiële registratieprikkel bij personeel in loondienst

Wat moeten we geloven?

▪ ▪ ▪

Onderregistratie alleen bij verrichtingen die niet al automatisch geregistreerd worden (bijv niet op ligdagen) Onderregistratie alleen bij complexe patiënten omdat hierbij verrichtingen minder makkelijk in productstructuur passen 5% onderregistratie van deze verrichtingen

Relevante kosten EUR

Totale kosten nietautomatisch geregistreerde handex lingen EUR 845 mln x

Complexe behandelingen3 %

x

2 mld Deel niet-automatisch geregistreerde handelingen2 % 42%

500 mln Additionele kosten onderregistratie EUR ~25 mln

Kosten totale geregistreerde handelingen1 EUR

60%

Niet-geregistreerde handelingen % 5%

1 Totale ziekenhuiskosten UMC's, exclusief loonkosten medisch specialisten en kapitaalslasten, op basis van DOT-Monitor 2009-2010 2 Totale kosten minus ligdagen, klinische opnames, CT- en MRI-scans, dagverpleging 3 Op basis van % TRF patienten (>40 km afstand) in VUmc 2010 BRON: DOT-Monitor 2009-2010, legitimering academische component VUmc 2010, teamanalyse

39

Figuur 36. Doordat UMC’s duurdere materialen gebruiken om complexe patiënten te helpen, zijn hun kosten voor bepaalde behandelingen hoger dan bij niet-UMC’s.

I Additionele kosten als gevolg van gebruik duurdere materialen tellen op tot € ~15 mln

Hypothese

▪ ▪

UMC's maken gebruik van duurdere materialen dan niet-UMC's, met name waar het gaat om implantaten en protheses Dit is het gevolg van de hoeveelheid complexe patiënten, die bv. reeds eerder een (standaard)implantaat hebben gehad dat niet goed functioneert

Cardiologie1 EUR ~11 mln Additionele kosten duurdere materialen EUR ~ 15 mln Overige specialismen2 EUR ~2-3 mln

Wat moeten we geloven?

▪

▪

Additionele kosten van duurdere materialen voornamelijk zichtbaar in verschil tussen landelijke en UMC kostprijstabellen voor implantaten en protheses Analyse van inkoopprijzen komt tot gelijksoortige resultaten als DBC onderhoudsanalyse

▪ ▪

Gepresenteerde cijfers zijn eerste resultaten uit DBC onderhoudsanalyse (december 2011) Onderzoek nog gaande vanuit AMC om precieze additionele kosten voor UMC’s te berekenen, onder andere op basis van inkoopprijzen

1 Onder andere percutane hartkleppen, AICD 2 Bestaat uit cardio-chirurgie (o.a. aortaklepprothese), heelkunde (o.a. bronchiale stent), interne geneeskunde (o.a. trombolitica), neurologie (o.a. wervelprotheses), orthopedie (o.a. knie- en heupprotheses), BRON: DBC Onderhoud analyse naar additionele kosten materialen december 2011, teamanalyse

Figuur 37. Het salarisverschil tussen UMC’s en niet-UMC’s komt tot uiting in de ontvangen honoraria en de salariskosten die verbonden zijn aan zorgactiviteit. Hierin is meegenomen het effect van extra beschikbaarheid van specialisten in de UMC’s.

I Salarisverschil ten gevolge van andere honorering telt op tot € ~5 mln EUR mln, 2009

Beschrijving Honorariuminkomsten B segment en artskostenbudget

365

Betaalde salarissen voor zorgactiviteiten

Salarisverschil

~360

~5

▪

Honorariuminkomsten uit B-segment en artskostenbudget1

▪

De tijd die specialisten effectief aan zorg hebben besteed: totale salariskosten specialisten UMC's, aangepast op basis van tijd besteed aan zorgactiviteiten3 Exclusief kosten ten gevolg van vertraging en extra tijdsbesteding

▪ ▪

UMC's halen “voordeel” uit salarissen van specialisten

▪ Vergoeding uit opleidingfonds is gelijk aan kosten (salaris en opleidingskosten) voor AIO’s ▪ Lagere salariëring van specialisten staat tegenover andere tijdsbesteding per patiënt en beschikbaarheidfuncties

1 Totaal aan artskostenbudget UMC’s en honorariuminkomsten B-segment 2009 2 Op basis van jaarverslagen 2009 en proporties voor functies uit NFU loonkostengegevens 3 Deel van tijd dat specialisten besteden aan zorg volgens enquête specialisten (~70%) 4 Conservatieve aanname op basis van eerste resultaten survey (~20% genomen voor berekening) BRON: DBC opbrengsten B-segment eindjaar 2009 en RS Artskostenbudget, Bmonitor zwarte gat november 2011; teamanalyse

40

Figuur 38. Analyse van de productmix van UMC’s en STZ geeft geen reden om te geloven dat UMC’s gemiddeld genomen, los van hun hogere kosten als gevolg van met name de complexere patiëntenpopulatie, een lagere dekkingsgraad zouden hebben over hun DBC’s (toegepast met een zelfde dekkingsgraad voor UMC’s als niet-UMC’s).

I Productmixanalyse toont vooralsnog niet aan dat UMC’s een groot aandeel hebben in DBC’s met onderdekking

Dekkingsgraad2 0-50% 50-100% >100%

Scope: 2.124 DBC’s1

Aandeel in UMC inkomsten naar dekkingsgraad

Productmixhypothese

Aandeel in STZ inkomsten naar dekkingsgraad

▪ UMC’s hebben additionele kosten vs.

STZ door een relatief groot aandeel in DBC’s met onderdekking

0-25%

>100% 21

Aanpak

23

▪ Op basis van DBC dekkingsgraden ▪

▪

AMC zijn DBC’s ingedeeld in dekkingsgraadcategorieën Op basis van aantal trajecten in DIS van UMC vs. STZ maal DBC tarief 2011 is aandeel van DBC in inkomsten bepaald Merk op: AMC dekkingsgraad is bepaald op soms een klein aantal trajecten

0-25%

>100% 25-50%

6

10

75-100%

7

16

25-50% 24

17

75-100%

34

50-75%

42

50-75%

▪ Nauwelijks verschil in aandeel in omzet van DBC’s met sterke onderdekking

▪ UMC’s hebben groter aandeel in omzet van DBC’s met voldoende dekking

1 2.124 DBC codes gebruikt die zowel in Monitor als DIS bij UMC voorkomen uit verzameling 2.313 DBC codes die 75% van UMC-kosten vormen 2 Dekking van de opgegeven kostprijzen door de DBC vergoeding BRON: Dutch Hospital Data jul ‘09 tm jun ’10, dekkingsgraad AMC, DBC tarieven 2011 AMC

Figuur 39. Overzicht van kostendrijvers die niet expliciet zijn benoemd in het onderzoek of niet zijn genomen.

3 Enkele kostendrijvers zijn niet (expliciet) meegenomen in analyses omdat zij niet materieel zijn of onder andere analyses vallen

Kostendrijver Wel meegenomen in analyse, niet apart uitgesplitst

Niet meegenomen

▪ Hogere kosten bij complexere patiënten obv verschil in disease staging ▪ Hogere kosten bij complexere patiënten obv van verschil in ASA klasse ▪ Verrichtingen bij acute patiënten die niet in DBC profiel zouden vallen ▪ Parallelliteit van openen 2e DBC ▪ Weesziekten ▪ Dure geneesmiddelen (voor wat betreft 20% niet additioneel vergoed) ▪ Kosten Skillslabs (buiten reikwijdte)

BRON: Teamanalyse, workshop NFU dd 11 November 2011

41

5.3.4. Bestaande deelonderzoeken Tenslotte kunnen de additionele kosten bezien worden vanuit de verschillende deelonderzoeken die over de afgelopen jaren hebben plaatsgevonden. Het is echter lastig deze onderzoeken te kwantificeren op UMC niveau, omdat ze deels overlappen en omdat niet alle aspecten van additionele kosten aan bod komen. Figuur 40. Tenminste drie deelonderzoeken dragen bij aan het bepalen van mogelijke additionele kosten bij UMC’s.

4 Synthese van bestaande rapporten Rapport

Beschrijving

Synthese

▪ Bepaalt de casemix per ziekenhuis als ▪ Gemiddelde zorgzwaarte is 40% A

kosten per patiënt en splitst het casemixverschil tussen UMC’s en niet-UMC’s in een deel dat gedreven wordt door productmix (meer kostbare DRG’s) en patiëntmix (hogere zorgzwaarte van patiënten binnen DRG groepen)

Zorgzwaarte UMC’s – VUMC

▪ Analyse van 8 cases van het aantal ▪ Topreferente functies, 8 B cases – Breedveld/LUMC

Verschillen in zorgzwaarte C UMC vs niet-UMC – Olthof en Bulstra

geregistreerde- en niet geregistreerde additionele kosten per case Onderzoek naar legitimering additionele kosten van academische component

▪ “Reduced short stay emergency” en

“long stay tariffs” houden rekening met het aantal ligdagen

hoger in UMC’s tov niet-UMC’s

▪ Hogere zorgzwaarte in UMC’s rechtvaardigt ~20% van de academische component

▪ ~€2 miljoen aan geregistreerde

▪

additionele kosten legitimeren academische component op basis van 8 cases Daarnaast zijn er diverse nietgeregistreerde additionele kosten: Tijd gespecialiseerd personeel, geen registratiecodes verrichtingen, kosten geneesmiddelen en medische apparatuur, multidisciplinaire overleggen, etc.

▪ “Reduced short stay emergency” en

“long stay tariffs” houden rekening met het aantal ligdagen

BRON: Zorgzwaarte UMC’s, 2007; Prof. Dr. F. Breedveld, Topreferente functies, uitwerking 8 cases, werkconferentie in het kader van de legitimering van de academische component; M, Olthof en Prof. Dr. S. Bulstra, Verdringing in de zorg, 2010; Teamanalyse

Figuur 41. Het VUmc heeft onderzoek gedaan naar het zorgzwaarteverschil van de patiëntenpopulatie door patiëntenbestanden van UMC’s en niet-UMC’s te vergelijken met behulp van de DRG systematiek.

A Onderzoek VUmc: Hogere zorgzwaarte in UMC’s rechtvaardigt ~20% van academische component Zorgzwaarte verschil UMC vs. STZ Verschil kliniek, %

Aanpak zorgzwaarte VUMC DRG analyse

▪ Afleiden van DRG uit LMR gegevens ▪ ▪

door 3M-grouper (incl niveau van ‘severity’ van DRG) en toewijzen van kosten Bepalen casemix per ziekenhuis als kosten per patiënt (rekening houdend met niveau van ‘severity’) Splitsen casemix verschil in deel gedreven door productmix (meer kostbare DRGs) en patiëntmix (meer complexe patiënten binnen DRG groepen)

Casemix

31,5

Productmix Zorgzwaarte

29 2,5

Additionele kosten UMC’s door zorgzwaarte Extra zorgzwaarte (%) * tarief 2010 (EUR mln) A-segment B-segment

Cruciale aannames

▪ DBC systematiek vergoedt verschillen ▪ ▪

42

in productmix, maar niet in zorgzwaarte Zorgzwaarteverschil in 2007 is relevant voor huidige zorgkosten Verhouding tussen severity niveaus gebaseerd op internationaal onderzoek is passend voor Nederland

Additionele kosten door zorgzwaarte

74

9 84

Academische component (excl I&O)

~20%1

481

1 Academische component als vergelijking genomen, echter zorgzwaarte resulteert ook in hogere kostprijzen voor basis en topklinische zorg BRON: Zorgzwaarte Universitair Medische Centra (2007, VUMC), NFU UMC’s inkomsten zorg A-segment en B-segment

Figuur 42. Het LUMC heeft een analyse gedaan van zowel geregistreerde als niet-geregistreerde additionele kosten van 8 cases.

B Onderzoek LUMC: € ~2 mln aan geregistreerde additionele kosten legitimeren academische component op basis van 8 cases

▪

▪

Onderzoek naar legitimering additionele kosten van academische component Analyse van 8 cases van het aantal geregistreerde additionele kosten per case en type nietgeregistreerde meerkosten

Geregistreerde additionele kosten € ‘000

Niet-geregistreerde additionele kosten

Premature atherosclerose

▪ Multidisciplinair overleg ▪ Speciale apparatuur

170

Hoofd-hals oncologie

kosten legitimeren de academische component – Geregistreerde: zwaarder zorgprofiel; kan deels gevolg zijn van outliers – Niet-geregistreerde: Tijd gespecialiseerd personeel, geen registratiecodes verrichtingen, nietpatiëntgebonden tijd, multidisciplinaire overleggen, kosten geneesmiddelen en medische apparatuur, etc.

▪ Paramedische zorg ▪ Extra zorg ligdag

1,400

Zeldzame blaarziekten

0

Nier-pancreas transplantatie

50

▪ Gespecialiseerd

Gecompliceerde astma

0

▪ Langere consulttijd

Longkanker

33

Hartfalen

3¹

Neurologische aandoeningen

▪ 2 typen additionele

personeel

▪ Telefonisch overleg ▪ Samenwerking Astmacentrum

530 2,186

Totaal

▪ Tijd arts ▪ Klinische fysiologie ▪ Multidisciplinair overleg

1 Additionele kosten t.o.v. DBC-inkomsten per patiënt BRON: Prof. Dr. F. Breedveld, Topreferente functies, uitwerking 8 cases, werkconferentie in het kader van de legitimering van de academische component; Teamanalyse

Figuur 43. Het UMCG heeft een analyse gedaan op de vergelijking in zorgzwaarte tussen UMC’s en niet-UMC’s met behulp van de ASA-score voor patiënten met een heupoperatie. Daaruit bleek dat er zowel een verschil is in zorgzwaarte alsook een groei van dit verschil tussen UMC’s en niet-UMC’s.

C Onderzoek UMCG: Zorgzwaarte steeg sneller in UMC's, wat in 2008 leidde tot ~20% hogere ASA en ~45% hoger aantal nevendiagnosen UMC's

Niet-UMC's

▪ In 2008 lag de

ASA-score Gem. per patiënt; schaal 1 - 5 +4% Analyse naar toename van aantal patiënten met hogere zorgzwaarte in B-segment van academische ziekenhuizen

1.81

1.94

1.69

2006

2008

2006

-3% 1.59

22%

▪ Het verschil tussen

2008

Nevendiagnosen Gem. aantal per patiënt +10% 1.70

2.07

2006

2008

+3% 1.38

1.46

2006

2008

gemiddelde zorgzwaarte (ASAscore) 22% hoger in UMC's t.o.v. nietUMC's

44%

UMC's en niet-UMC's toegenomen door een verhuizing van complexe patiënten naar de UMC's; deels door introductie van gereguleerde marktwerking

Aanpak ▪ Analyse op B-segment DBC’s voor heupvervanging (UMC: 399 vs. Niet-UMC: 153 ▪ Vergelijking op basis van geslacht, leeftijd, opnameduur, complicaties, aantal nevendiagnosen en ASA-score BRON: M. Olthof en Prof. Dr. S. Bulstra, Verdringing in de zorg, Een onderzoek naar verschillen in zorgzwaarte in een academisch en perifeer ziekenhuis, 2010; Teamanalyse

43

5.4 Welke financieringskeuzes zijn er mogelijk om meer te sturen op output? De UMC’s willen actief meedenken over aanpassingen in het financieringssysteem om meer transparantie en sturing mogelijk te maken. Daarvoor zijn in ieder geval drie opties: (1) financiering van uitschieters; (2) differentiatie op complexiteit binnen DBC systematiek; (3) financiële stimuli voor hoge kwaliteit zorg. Figuur 44. Overzicht mogelijke financieringsaanpassingen

Diverse mogelijkheden om systeem meer te kunnen sturen op output via financieringsaanpassingen

Internationale vergelijking biedt inspiratie voor twee mogelijke aanpassingen aan het financieringssysteem Financiering van uitschieters Differentiatie op complexiteit binnen DBC systematiek Financiële stimulans voor hoge kwaliteit zorg

44

Figuur 45. Zweedse uitschietersmodel. De financiering van uitschieters zorgt ervoor dat ziekenhuizen voldoende worden bekostigd voor patiënten met significant hogere kosten voor een behandeling. Dit deel hoeft dan niet meer via lump sum financiering gedekt te worden.

Uitschieterfinanciering Zweden: de 5% duurste behandeltrajecten worden buiten het DBC-systeem gefinancierd

Aantal behandelingen

▪

▪ 5% duurste behandelingen Liesbreuk Kosten per behandeling

Uitschieterfinanciering corrigeert voor verschil in proportie uitschieters tussen ziekenhuizen Door dit type financiering te introduceren kan een deel van de financiering voor complexiteit variabel worden gemaakt in plaats van lump sum

BRON: Karolinska Zweden; Teamanalyse

Figuur 46. In Engeland worden DRG tarieven berekend op basis van een bepaald basistarief wat door 6 factoren bepaald wordt.

In Engeland worden tarieven berekend op basis van 6 differentiërende factoren Differentiatie op basis van …

Beschrijving

▪ Tarieven zijn gebaseerd op nationale gemiddelde 1

… complexiteit

2

… type procedure (electief vs. acuut)

3

… aantal ligdagen

4

… marktfactoren

5

… speciale tariefverhogingen

kosten van ziekenhuizen en zijn afhankelijk van de complexiteit van de behandeling

▪ In sommige gevallen zijn de tarieven hoger voor acute procedures t.o.v. electieve procedures

▪ “Reduced short stay emergency” en “long-stay

tariffs” houden rekening met het aantal ligdagen

▪ De “Market Forces Factor” maakt een schatting van de kostenverschillen tussen verschillende geografische locaties

▪ “Specialty Top Ups” houden rekening met

Als gevolg van differentiatie tarieven kunnen deze met een factor 10 verschillen binnen dezelfde DRG

gespecialiseerde activiteiten binnen dezelfde DBC voor specifieke zorgaanbieders

▪ “Best Practice Tariffs” worden uitgekeerd op basis 6 … prestaties

van prestaties voor per DRG vastgestelde KPIparameters

BRON: UK government, Department of health; Teamanalyse

45

Figuur 47. Tenslotte kunnen financieringssystemen kwaliteit stimuleren door prikkels voor hoge kwaliteit in de financiering te bouwen. Dat kan onder andere op twee manieren.

Financieringssysteem kan op twee manieren op kwaliteit sturen Binnen het DRG/DBC systeem

Buiten het DRG/DBC systeem

▪

In Engeland komen bepaalde behandelingen in aanmerking voor een top-up bovenop het DRG tarief als aan bepaald criteria wordt voldaan

▪

In Zweden zijn ziekenhuizen in competitie met elkaar om een kwaliteitsbonus te krijgen van de overheid

▪

Dit is het geval bij een beperkt aantal behandelingen waarvan er voldoende volume plaatsvindt om de juiste data te verzamelen, zodat de criteria goed afgesteld kunnen worden (voorbeeld: heupoperatie 60+ patiënt)

▪

Landelijk doen daar nu zeven ziekenhuizen aan mee; de drie huizen die in totaal het hoogst scoren krijgen 100% van de bonus, het laagst scorende huis 0% en de overige 50%

▪

Elk jaar worden de criteria naar boven bijgesteld

▪

Er zijn 17 criteria opgesteld, waarvan een deel ziekenhuisbreed en een deel specialisme-specifiek

▪

Criteriatypes verschillen per behandeling maar vallen grofweg uiteen in kwaliteit en tijdsduur van de behandeling

▪

Criteriatypes vallen uiteen in met name veiligheid, behandelingskwaliteit en het delen van data met het centrale register

BRON: Teamanalyse, expertinterviews

46

6

Appendix

47

6.1 Landenprofielen In dit hoofdstuk staan de verschillende financieringssystemen van de landen beschreven die in dit onderzoek zijn meegenomen: Duitsland, Zweden en Engeland. Deze zijn terug te vinden op figuren 48-72.

Beschrijving Feiten

Beschrijving

▪ Duitsland heeft 34 UMC's verspreid over het hele land ▪ Ze zijn ‘Maximalversorger’, dat wil zeggen dat ze de hoogste ▪

niveau van zorg dienen te leveren De meeste UMC's zijn eigendom van de regionale overheid; twee zijn er in particuliere handen (Giessen-Marburg was de eerste in 2005)

Gemiddelde grootte van het jaarlijkse budget (EUR mln)

2851

Gemiddeld aantal studenten

1202

100% = bln EUR

Duitse AMCs met hoeveelheid bedden per ziekenhuis

% BNP gespendeerd aan gezondheidszorg

2399

12

% zorgkosten gespendeerd aan ziekenhuizen

% ziekenhuiskosten gespendeerd aan UMC's

26

18

278

77

1 Exclusief onderwijs- en onderzoeksinkomsten 2 Totaal aantal studenten geneeskunde, tandheelkunde en andere studies in Duitsland

Financiering

Onderdeel van inkomsten geselecteerde UMC

Beschrijving

▪ ▪ Zorg

72%

▪ ▪ ▪ ▪

Infrastructuur

9%

Onderzoek en 19% onderwijs

48

▪ ▪

Systeem van 1000 DRGs met regionaal bepaalde gemiddelde kostprijs op basis van kostprijsinformatie van 200-300 ziekenhuizen Correctie naar zorgzwaarte op basis van casemix index en bijkomende diagnosen Separate financiering van enkele zeldzame ziekten (~10% van zorgbudget) met prijsbepaling op basis van onderhandeling van ziekenhuizen met verzekeraars 70% vergoeding voor overschrijding van budget, gedeeltelijke vergoeding uit budget indien men onder budget uitkomt Regio's zijn verantwoordelijk voor in stand houden infrastructuur (bedden, IC, OKs) Vanaf 2007 structurele infrastructuurfinanciering voor UMC’s uitgefaseerd, met dit jaar laatste financiering Onderzoek en onderwijs financiering grofweg 80-90% op basis van historisch bedrag, 10-20% op basis van prestaties Onderwijs aan niet-medisch personeel (o.a. verpleegkundigen) wordt door verzekeraars betaald via een standaard bedrag per patiënt, wat landelijk gepooled wordt en dan verdeeld over de ziekenhuizen op basis van aantal opleidingsplaatsen

KPIs

Positie in ranglijst

Ranglijst

Korte beschrijving

▪ 1 Duitse universiteit staat in deze ranglijst en deze staat genoteerd

QS World Ranking: Top 50 universities in medicine

6

Academic Ranking of World Universities: Top 50 in clinical medicine and pharmacy

8

Times Higher Education World Ranking: Top 50 clinical and health universities

-

op plek 41

▪ 2 Duitse universiteiten staan in deze ranglijst, waarvan de hoogst genoteerde universiteit op plek 40 staat

▪ 0 Duitse universiteiten staan in deze ranglijst

▪ Criteria voor het samen stellen van deze ranglijst: rechten van de Euro Health Consumer Index

6

patiënt, “e-health”, wachttijd tot behandeling, resultaat indicatoren, variëteit en reikwijdte van geleverde diensten en farmaceutica

Vergelijking systeem

Belangrijkste verschillen tov Nederland

▪ Veel minder DRGs ▪ Complexiteit van zorg geïntegreerd in DRGs door weging zwaarte patiënt en behandeling

Zorg

▪ Dure behandelingen worden verder gecompenseerd via ligdagencompensatie en speciale fee-for-service vergoedingen

▪ Geen aparte financiering voor UMC's dan voor nietUMC's

▪ Zowel onderwijs als onderzoek wordt voor een deel Onderwijs en onderzoek

(~ 10-20%) via een prestatiecomponent gefinancierd, zoals examenresultaten, publicaties en 3e geldstromen

“Door recente wijzigingen in de financiering verkeren steeds meer UMC's in financieel zwaar weer: terwijl in 2010 71% van de UMC's netto winst maakten, verwacht nu slechts 43% een positief resultaat voor 2011.” – Publicatie NFU Duitsland

49

~75% van zorginkomsten komt uit DRG systeem Voornaamste financieringsbronnen UMC’s

Compensatie voor complexiteit Beschrijving

Basistarief DRG Financiering binnen DRG

+

+

+

+

+

Zorg1

+

▪ Factoren die case weight bepalen zijn

x

77%

zowel zorg- als patiënt-gerelateerd

‘Case weight’ per patient Aanpassing voor ligdagen

▪ In beide gevallen wordt het basistarief

Onder ondergrens

vermenigvuldigt met een DRG-specifieke onder- of bovengrensfactor per nacht

V Boven bovengrens

▪ Volledige financiering van nieuwe diagno-

Nieuwe/innovatieve diagnostiek of procedure

stiek of behandeling als aan bepaalde criteria is voldaan

▪ Behandeling voor zeldzame cases die niet

Dure behandelingen

voldoende via een DRG gefinancierd worden

▪ Vijf type kosten

Vaste financiering

Speciale additionele bijdragen

V Individuele onderhandeling per patiënt met verzekering

Internationale patiënten

DRG tarief aangepast voor case

2%

– Harttransplantatie – Bepaalde behandelingen

x weight en (evt.) ligdagen

5.15% top-up Escorterende personen (45 EUR per dag) Vaste vergoeding Acute behandelingen + Multidisciplinaire centra 19% Polikliniek Dagpatiëntenzorg Financiering buiten Onderhandeling tussen + ziekenhuis en DRG + Geïntegreerde zorgcontracten 23% verzekeraar 2% Prijzen bepaald door ziekenhuis

– Medicijnen – Bloedproducten – Implantaten

=

▪ Vergoeding voor specialisten

Bv. eenpersoonskamer, senior specialisten

1 Er is een additionale financieringsbron voor kapitaalkosten die ook zorgkosten dekt, zie volgende pagina BRON: Teamanalyse

Onderwijsfinanciering deels op outputparamters gebaseerd Voornaamste financieringsbronnen UMC’s Federaal Ministerie van Onderwijs en Onderzoek

+

+

+

+

Onderzoek

19%

Duitse Onderzoeksstichting

Individuele beurzen 28%

+

EU

Programma’s ‘Excellente initiatieven’

8% Andere financieringstromen (e.g. bedrijven)

Kosteninschatting Additionele 10-20% lump sum

+

=

Beursaanvraag

=

Beursaanvraag

45%

Staatsfinanciering van academisch ziekenhuis1

=

+ Onderwijs

Patiëntenzorgcontributie

x Basisfinanciering Infrastructuur

=

Investeringsfinanciering

UMC specifieke financiering

x

50

Aantal studenten Standaardtarief per student Historische lump sum, deels aangepast via parameters Aantal niet-academische stagiaires Tarief per stagiaire Aantal bedden Standaardtarief

=

Op basis van investeringsbehoefde en historische ondersteuning

=

Transitiefinanciering

1 Met staat wordt hier de regionale overheid (“Länder”) bedoeld BRON: teamanalyse

▪ Innovatieve onderzoeksprojecten ▪ Bv. clinical trials,gebaseerd op verwachte variabele kosten en/of start-up kosten

▪ Prioriteitsprogrammas of onderzoekstrainingsprogramma’s, gebaseerd op verwachte kosten

▪ Samenwerkingsverbanden tussen universiteiten en andere instellingen; lump sum financiering (€ ~1 mln voor academische centra; € ~6.5 mln voor geaccrediteerde ‘excellentie clusters’

▪ Financiering voor onderwijs en onderzoek, per Länder x

+ Staatsfinanciering van medische faculteit1

Beschrijving

afhankelijk

▪ Parameters voor onderwijs: examenresultaten, aantal afgestudeerden, studententevredenheid

▪ Parameters voor onderzoek: private financiering, publicaties ▪ Parameters kunnen tot 75% impact hebben op hoogte van de lump sum

▪ Financiering voor niet-specialisten opleiding. Per patiënt

betaald verzekering een contributie die landelijk wordt verzameld en dan verdeeld over ziekenhuizen op basis van aantal stagiaires

▪ Financiering van IT, onderhoud ▪ Financiering van ziekenhuisinvesteringen, huur ▪ Financiering voor AMC specifieke infrastructuurkosten, wordt uitgefaseerd sinds 2007, laatste jaar 2011

Ziekenhuisfinanciering is niet gerelateerd aan kosten, zodat er een gat ontstaat tussen inkomsten en uitgaven Ontwikkeling van de veranderingsratio in vergelijking met de inflatie en BBP groei, Geïndexeerd, jaar 2000 = 100%

▪ ▪

Inkomsten

▪

Groei van jaarlijks onderhandelde basistarief1 mag niet hoger zijn dan de veranderingsratio (“Veränderungsrate”) De veranderingsratio is gebaseerd op de groei van arbeidsinkomen waarover verzekeringscontributie wordt geheven (“Grundlohnsumme”) De veranderingsratios voor basistarieven in 2011 (1.15%) en 2012 (1.98%) zijn gereduceerd met respectievelijk 0.25 en 0.5 procentpunten

125

Inflatie Grundlohnsumme

120

+ 21%

BBP

+ 17% 115 + 11% 110

▪ Uitgaven

▪

Personeelskostengroei is gebaseerd op macroeconomische ontwikkelingen (zoals BBP) als gevolg van CAO-onderhandelingen Materiaalkosten groeien sneller dan normale inflatie als het gevolg van veel snel groeiende energie- en medicijnkosten

105

0 2000 01 02 03 04 05 06 07 08 09 2010

▪ Berekeningslogica voor het basistarief (m.a.w., inkomsten) is onafhankelijk van verwachte kosten ▪ Ziekenhuizen roepen daarom op tot het afschaffen van de veranderingsgroeiratio

1 Basistarief is belangrijke factor in ziekenhuisinkomsten, naast de case-mix index en aantal behandelingen BRON: Duits Federaal Bureau voor de Statistiek; f&w magazine, october 2011; Federaal Ministerie voor Volksgezondheid; teamanalyse

Impact van verschil tussen inkomsten en kosten meest zichtbaar bij UMC’s

VUD1 PERSPECTIEF

Snel groeiende kosten

Afnemende mogelijkheden voor kostenreductie mogelijkheden

▪ Personeelkosten in UMC’s zijn

▪ Mogelijkheden om toegenomen kosten

▪

bovengemiddeld – UMC’s zijn gebonden aan een tarief wat niet alleen voor ziekenhuizen geldt – UMC’s moeten bovendien additionele pensioenprovisies betalen in vergelijking met andere ziekenhuizen3 Groei in materiaalkosten hogere impact op UMC’s – Energie-intensieve infrastructuur als gevolg van grotere medischtechnologische apparatuur – Hogere kosten voor innovatieve medicijnen als gevolg van hun rol in onderzoek en pilot studies

te compenseren nemen af als gevolg van reeds uitgevoerde besparingen: – Mogelijkheid om salarissen buiten tariefsysteem te betalen (bv. via outsourcing) – Productiviteitsgroei (m.n. door meer behandelingen te doen zonder extra personeel aan te trekken) – Rationalisering van (bv. bulkinkopen)

Toekomstperspectief

▪ Gat tussen inkomsten en uitgaven groeit

Financiële situatie UMC’s2 % 30%

70%

2010

57%

In balans of verlies

43%

Winst

2011

‘Duitse NFU’ roept op tot afschaffing van veranderingsratio 1 Op basis van magazine-artikel; VUD = Vereniging van UMC’s; auteurs van magazine-artikel zijn Rüdiger Strehl en Ralf Heyder 2 Gebaseerd op enquête onder 28 UMC CEOs in Duitsland 3 UMC’s zijn onderdeel van de Federale en Länder Overheidspensioenfonds BRON: f&w, october 2011; teamanalyse

51

Beschrijving Feiten

Beschrijving

▪ Zweden heeft 6 UMC's. UMC's in Zweden hebben een

▪

gesplitste governance structuur waarin het academisch ziekenhuis en de faculteit niet zijn geïntegreerd in één structuur Financiering en aansturing van de UMC's is in elke regio verschillend. Grofweg kan gesteld worden dat de regionale overheid de zorg financiert en de nationale overheid onderzoek en onderwijs

Gemiddelde grootte van het jaarlijkse budget (EUR mln)

830

Gemiddeld aantal studenten

99

100% = bln EUR % BNP gespendeerd aan gezondheidszorg

“Under current pressure we will be forced to question all the different task we ‘just do’ today to deliver on the tripartite mission – is that really what is intended?”

350

9

% zorgkosten gespendeerd aan ziekenhuizen

47

31

– Swedish AMC CEO % ziekenhuiskosten gespendeerd aan UMC's

Financiering

38

15

Onderdeel van inkomsten geselecteerde UMC

Beschrijving

▪ ▪ ▪ Zorg

60%

▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Zorg – ’Outliers’ 17% Klinisch onderwijs Basis onderwijs Onderzoek

52

23%

▪ ▪ ▪

Gefinancierd door lokale overheid DRG systeem met ~350 DRGs gedifferentieerd op basis van complexiteit Er is een volume cap op het aantal DRGs waarbij overproductie voor slechts 30% vergoed wordt (gemiddelde marginale kosten) Aparte financiering van outliers door fee-for-service financiering Bekostiging van zeer zeldzame procedures of ziektes worden door middel van individuele afspraken tussen ziekenhuis en overheid bepaald Overheid stimuleert kwaliteit door middel van relatieve posities van ziekenhuizen te bepalen op KPIs en daarvoor bonussen te geven Onderwijs- en onderzoek wordt veelal gezamenlijk gefinancierd vanwege verhevenheid van betreffende uitgaven Klinisch onderwijs (co-assistenten, arts in opleiding) wordt gefinancierd door aantal studenten maal normbedrag Financiering door Universiteit geregeld door middel van basisfinanciering (aantal studenten maal normbedrag) en projectfinanciering (ALF1) Artsen/ ziekenhuis moet inschrijven voor aanvraag van geld voor onderzoek en basis onderwijs (mechanisme tbd) Artsen hebben de neiging meer tijd en middelen te steken in basis onderwijs en onderzoek zodat kruissubsidiëring plaatsvindt vanuit de zorg en klinisch onderwijs

KPIs

Positie in ranglijst

Ranglijst

Korte beschrijving

▪ 1 Zweedse universiteit staat in deze ranglijst en deze staat

QS World Ranking: Top 50 universities in medicine

7

Academic Ranking of World Universities: Top 50 in clinical medicine and pharmacy

9

Times Higher Education World Ranking: Top 50 clinical and health universities

5

genoteerd op plek 26

▪ 1 Zweedse universiteit staat in deze ranglijst en deze staat genoteerd op plek 9

▪ 1 Zweedse universiteit staat in deze ranglijst en deze staat genoteerd op plek 20

▪ Criteria voor het samen stellen van deze ranglijst: rechten van de Euro Health Consumer Index

9

patiënt, “e-health”, wachttijd tot behandeling, resultaat indicatoren, variëteit en reikwijdte van geleverde diensten en farmaceutica

Vergelijking systeem

Belangrijkste verschillen tov Nederland

▪ DRG systeem met binnen elke DRG twee niveaus van complexiteit

▪ Meerjarige afspraken met UMC's over Zorg

zorgfinanciering zorgt voor stabiliteit

▪ Aparte financiering voor de kostenuitschieters (hoogste 5%)

▪ Beschikbaarheidsfuncties volledig variabel, met

individuele afspraken met overheid voor bijzonder zorgdiensten (brandwondencentrum)

“The outlier reimbursement is useful but is quite a heavy burden on our administration.” – CFO Zweedse UMC

▪ Onderzoeksfinanciering wordt gedeeld door Ministerie van Onderwijs en onderzoek

Onderwijs en Ministerie van Gezondheidszorg en de verdeling over UMC's wordt gezamenlijk bepaald

53

85% van zorginkomsten komen uit DRG systeem Voornaamste financieringsbronnen UMC’s

DRG financiering

DRG’s exclusief uitschieters 78%

Compensatie voor complexiteit

Beschrijving Aantal behandelingen per DRG

+ DRG tarief

▪ 100% van het gerapporteerde gemiddelde ▪ Elke DRG heeft twee complexiteitsniveaus ▪ Volumestop per DRG per ziekenhuis

+

85%

Uitschieters

=

100% dekking

▪ Volledige dekking ▪ 5% duurste behandelingen met DRG

22% Speciale afspraken

=

Onderhandeling per onderwerp

=

Jaarlijks onderhandelde lump sum

3.5% Structurele component

Kwaliteitscomponent

Zorg

6%

▪ Bijzondere diensten of behandelingen die de overheid geleverd wil hebben (maar niet voldoende via DRG’s gedekt worden, bv. brandwondencentrum)

▪ Dekt mogelijk: +/- 20 uitkomstparameters

x

Relatieve positie vis-à-vis andere ziekenhuizen

2%

Milieubonus 1%

Bonus gebaseerd op set van criteria Aantal procedures

– – – – –

Beschikbaarheid Ruimte/huur factoren Onderzoeksvertraging Onderwijsonderfinanciering Inefficiëntie vs niet-UMC’s

▪ Doelstelling om hogere zorgkwaliteit te stimuleren ▪ 50% van parameters zijn KPIs, de overige ‘checkboxes’ ▪ Zeven huizen doen mee; top 3 krijgen 100% bonus, onderste 0%, de 4 overigen 50%

▪ Enkel voor beperkte hoeveelheid behandelingen die buiten het DRG systeem zijn geplaatst

Vrije marktbehandelingen x 2.5% Prijs zoals bepaald door ziekenhuis

BRON: FoUU-verksamheten inom SLL, audit on research, education and development dec 2010; Förslag till FoUU-strategi, SLL, expert interviews

Deel inkomsten financieren zowel onderwijs als onderzoek Voornaamste financieringsbronnen UMC’s Commercieel onderzoek (bv. trials) Onafhankelijke fondsen

Regionale onderzoeksbeurzen

Staatsfinanciering (ALF)

Onderzoek

Basisfinanciering universiteit

=

Contracten met bedrijfsleven

▪ Dekt projectkosten

=

Aanvraag door onderzoeksgroep

▪ Dekt projectkosten

=

Aanvraag door onderzoeksgroep

▪ Klinisch onderzoek, inclusief overheid, vaste kosten ▪ Meer aandacht op lokale onderwerpen ▪ Dekking voor klinisch onderwijs (eerste 5 jaar) en

x +

x + x

Staatsagentschappen

Onderwijs

Lokale financieringsmiddelen

Collegegelden

Beschrijving

=

=

Aantal studenten Tarief per student Lump sum voor onderzoek

onderzoek

Aantal studenten Tarief per student Aantal onderzoekers

▪ Inkomsten ter discretie van de UMC

Tarief per onderzoeker Aanvraag door onderzoeksgroep

▪ Financiering van speciale onderzoeks- en opleidingsgebieden

▪ Hoge kwaliteitscheck

Aanvraag door onderzoeksgroep Collegeld internationale studenten

+ Andere inkomsten (bv. conferenties)

▪ Inkomsten ter discretie van de UMC

BRON: FoUU-verksamheten inom SLL, audit on research, education and development dec 2010; Förslag till FoUU-strategi, SLL, expert interviews

54

Beschrijving Feiten

Beschrijving

▪ Een UMC wordt een Academic Health Science Centre ▪ ▪

(AHSC) genoemd en is een partnerschap tussen een gezondheidszorg aanbieder en een universiteit Alle AHSCs vormen een partnerschap tussen ‘acute teaching trusts’¹ en universiteiten die toonaangevend zijn in hun regio Engeland heeft 5 AMCs: – Imperial College (Londen) – King’s Health Partners (Londen) – UCL Partners (Londen) – Cambridge University Health Partners – Manchester AHSC

AHSCs Aantal Gemiddeld aantal bedden

Niet-AHSCs

5

159

1,219

712

Gemiddelde grootte van het jaarlijkse budget (EUR bln)

1.75

Gemiddeld aantal studenten

1888

100% = bln EUR % BNP gespendeerd aan gezondheidszorg

% zorgkosten gespendeerd aan ziekenhuizen

% ziekenhuiskosten gespendeerd aan UMC's

1627

8

48

11

127

61

1 Ziekenhuizen worden geleid door “acute trusts”. Er kunnen meer dan 1 ziekenhuis in een “trust” zitten. “Acute teaching trusts” zijn verbonden met universiteiten en geven training aan professionals in de gezondheidszorg BRON: Teamanalyse

Financiering

Onderdeel van inkomsten geselecteerde UMC

Beschrijving

▪ ▪ 60%

▪ ▪

Zorg

▪ ▪

Onderzoek Onderwijs

17% 23%

Financiering van de zorg via de National Health System (NHS), wat betaald wordt door de overheid zonder significante individuele contributie Complexe zorg: (1) Er zijn verschillende DRGs per complexiteit en kostenniveau en (2) er is een apart tarief voor electieve en acute ingrepen “Last resort functie kosten”: (1) top-up voor extra ligdagen boven voorgedefinieerde gemiddelde ligduur en (2) aparte top-up voor specifieke ziekten Infrastructuur kosten: Geïntegreerd in DRG basis tarief Financiering wordt gealloceerd via de Higher Education Funding Council for Engeland (HEFCE), de National Institute for Health Research en de Medical Research Council (MRC) Financiering van onderzoek door studenten, onderzoekers en instituten is grotendeels gebaseerd op basis van input parameters (salaris, reiskosten, materialen, etc.) en is voor studenten; meestal voor een periode van 1 – 5 jaar

▪ ▪ ▪

Financiering per student met een kleine component voor infrastructurele kosten Financiering is gedifferentieerd voor medische, tandheelkundige en niet-medische studenten Financiering is grotendeels gebaseerd op input parameters

BRON: Teamanalyse

55

KPIs

Positie in ranglijst

Ranglijst

Korte beschrijving

▪ 7 Engelse universiteiten staan in deze ranglijst, waarvan de hoogst

QS World Ranking: Top 50 universities in medicine

2

Academic Ranking of World Universities: Top 50 in clinical medicine and pharmacy

2

Times Higher Education World Ranking: Top 50 clinical and health universities

2

genoteerde universiteit op plek 2 staat

▪ 8 Engelse universiteiten staat in deze ranglijst en deze staat genoteerd op plek 11

▪ 8 Engelse universiteiten staat in deze ranglijst en deze staat genoteerd op plek 1

▪ Criteria voor het samen stellen van deze ranglijst: rechten van de Euro Health Consumer Index

14

patiënt, “e-health”, wachttijd tot behandeling, resultaat indicatoren, variëteit en reikwijdte van geleverde diensten en farmaceutica

BRON: Teamanalyse

Vergelijking systeem

Belangrijkste verschillen tov Nederland

▪ Minder DRGs dan in Nederland ▪ Complexiteit van zorg geïntegreerd in DRGs door Zorg

▪

middel van verschillende complexiteitniveaus (o.a. op basis van leeftijd) Differentiatie in tarief voor uitschieters op basis van ligdagen

▪ Grotendeels financiering op basis van parameters (op Onderwijs en onderzoek

56

▪

basis van aantal studenten keer tarief) Aparte financiering van productiviteitsverlies door SIFT (Service Increment for Teaching)

“AHSCs are performing first-grade procedures to break even for the more complex procedures.” – Engelse UMC expert

Zorg: 72% van zorginkomsten komen uit HRG systeem Opmerkingen

Er zijn circa 1,500 HRGs in HRG4, en circa 1,100 hebben een tarief

Eenheden zorgactiviteiten zoals opnamen, verpleegdagen etc.

Inkomsten van HRG systeem

Complexiteit van procedure Electief vs. non-electief

x Gemiddeld tarief

72%

Gemiddelde ligduur

▪

“Specialty top-up”

Zes factoren beïnvloeden HRG tarief

Best Practice Tarief

Zorg

+ “Market Forces Factor” Inkomsten van niet HRG systeem

Vaste contracten (eenheden activiteit x onderhandelde prijs)

▪

Gemiddeld hebben ziekenhuizen <10% private patiënten, en 1% internationale patiënten

▪

Bijv. Health promotion program

Financiering voor gespecialiseerde diensten Private patiënten

7%

Financiering obv onderhandelingen tussen ziekenhuis en verzekeraar op locaal niveau

+

21%

Inkomsten van andere bronnen

▪

+

Niet-patiente zorg diensten aan derden Overig

BRON: Engelse overheid, Ministerie van Gezondheidszorg; teamanalyse

Onderzoek: circa 30% van inkomsten is (deels) lumpsum Lump sum gebaseerd gefinancierd % van subtotaal 2

x

Deels Lump sum gebaseerd

x

£ mlrd

Beschrijving Vaste financieirng

HEFCE1

Beurzen Onderzoek financiering MRC

Onderzoek

Vaste beurzen

Input parameters

74

Flexibele beurzen per fellow

“Fellowships” 13

“Studentships” 9

Flexibele beurzen per student Aantal studenten

Int. financiering 4

Lump sum en activiteiten gebaseerd

Infrastructuur 67

Onderzoek financiering NIHR

46

~ 75% Activity based

Input & output parameters 19

Input parameters

Overig

Lump sum

18

~ 25% Lump sum +

Input parameters

0.9

Input parameters (Salaris, materiaal, reiskosten); financiering voor 5 jarige perioden Input parameters (Salaris, materiaal, reiskosten); financiering voor 5 jarige perioden Input parameters (Salaris, materiaal, reiskosten) Lump sum naar onderzoeksinstituten of activiteiten gebaseerd voor onderzoekers in het buitenland

▪

▪

Biomedisch onderzoek

Onderzoek 15 programma's

▪

▪

Flexibiliteit & duurzaamheid

Overig

Gegeven via vaste beurzen waardoor hoger onderwijs instituten zelf kunnen bepalen hoe ze de middelen inzetten

Aantal fellows

0.4

Klinisch onderzoek netwerken

▪ 0.3

▪ ▪

22

▪

14

▪ ▪

Deels via lumpsum, deels via activiteiten gebaseerde financiering Gebaseerd op salaris en trainingkosten. Beurzen gealloceerd aan onderzoeksgerelateerde component van faculteitsstaf Gebaseerd op schaal van onderzoek en impact: gealloceerd obv inschrijving voor 5 jarige perioden Gebaseerd op salaris, materiaal en reiskosten. Financiering voor 5 jarige perioden Lump sum betaling aan faculteit, kapitaal allocatie en systemen

1 Higher Education Fund for Clinical Education BRON: HEFCE 2011/2012; Medical Research Council 2010/2011: National Institute for Health Research 2011; teamanalyse

57

Onderwijs: Engeland financiert grotendeels op basis van aantal studenten, aangevuld met structurele kosten “Undergraduates” (Jaar 1)

Beschrijving

HEFCE voor medische & tandarts studenten

×

HEFCE voor medische studenten “Undergraduates” (Jaar 2)

“Undergraduates” (Jaar 3 – 5) Onderwijs

×

HEFCE voor tandarts studenten

×

£6.710

Aantal studenten

×

SIFT voor medische & tandarts studenten

×

Aantal studenten

+

MADEL voor “Postgraduates”

× +

£9.000 – 10.000 Aantal studenten Faciliteiten

Pre-registratie

Aantal studenten Faciliteiten

Post-registratie

Beurs

87

1.8

13

AHSCs ontvangen meer geld voor tandarts studenten dan voor medische studenten

▪

AHSCs ontvangen zelfde vergoeding voor medische als tandarts studenten Financiering (per student) varieert per instituut en zijn niet gelinked aan aantal studenten Financiering grotendeels historisch bepaald

▪ 32

Salaris

0.9

▪

68

Salaris ondersteuning 90 (50 or 100%)

Opleiding

NMET voor nietmedische studenten¹

▪

Aantal studenten £15.788

HEFCE voor medische & tandarts studenten

% of subtotaal2 £ mlrd

AHSCs ontvangen zelfde vergoeding voor medische als tandarts studenten

0.4

£15.788

x x

▪

Aantal studenten £6.710

Lump sum gebaseerd

▪ 1.6

▪

10 Collegegeld Aantal studenten Beurs Aantal studenten Max. 50 – 80 % of salaris Aantal studenten

58 29

▪

–

▪

Financiering niet gelinked aan kwaliteit Geen financiering voor klinische plaatsing, daarom lage kwaliteit

▪ 13

Financiering dekt 50% of 100% van salaris afhankelijk of studenten bijdragen aan zorg Support is niet gelinked aan kwaliteit of kosten van onderwijs

1 Verpleegkundigen, verloskundigen, klinisch psychologen, psychotherapeuten, apothekers, fysiotherapeuten, orthotherapeuten, etc. 2 Van toepassing op overall financieringsstructuur van medisch onderwijs in Engeland. BRON: HEFCE; UK government Department of Health; British Medical Association, Health Policy & Economic Research Unit, Medical SIFT Funding Report, 2007; MADEL accountibility report 1998/99; NHS Health Service circular, NMET, 1998/99; Team analysis

Uiteindelijk tarief in Engeland wordt berekend op basis van 6 differentiërende factoren Differentiatie op basis van…

1

…complexiteit

2

…type procedure (electief vs. acuut)

3

…aantal ligdagen

4

…marktfactoren

5

…speciale tariefverhogingen

6

…prestaties

Beschrijving

▪

Tarieven zijn gebaseerd op nationale gemiddelde kosten van ziekenhuizen en zijn afhankelijk van de complexiteit van de behandeling

▪

In sommige gevallen zijn de tarieven hoger voor acute procedures t.o.v. electieve procedures

▪

“Reduced short stay emergency” en “long stay tariffs” houden rekening met het aantal ligdagen

▪

De “Market Forces Factor” maakt een schatting van de kostenverschillen tussen verschillende geografische locaties

▪

“Specialty Top Ups” houden rekening met gespecialiseerde activiteiten binnen dezelfde DBC voor specifieke zorgaanbieders

▪

“Best Practice Tariffs” worden uitgekeerd op basis van prestaties voor per DRG vast gestelde KPI parameters

BRON: UK government, Department of health; Teamanalyse

58

Als gevolg van differentiatie tarieven kunnen deze met een factor 10 verschillen binnen dezelfde DRG

Vergoeding voor endoscopische galblaasprocedure wordt in zes stappen berekent (1/2) Verwachte ligduur (dagen) 0-1 HRG voor Endoscopische Galblaas procedure Met ernstige complexiteit 19 jaar en ouder 1,245 / 7,825 Met gemiddelde complexiteit 19 jaar en ouder 975 / 3,591

2

Electief 1,245

Werkelijke ligduur < 2 dagen

Niet-electief

3-4 >5

7,825

Without CC 19 jaar en ouder

1,245

× 100% = 1,245

1,245

× 70% = 872

1,245

× 45% = 560

1,245

× 25% = 311

Korter dan trim point

714 / 2,030

Werkelijke ligduur > 2 dagen

18 jaar en jonger 803 / 803 1

+ 1,245

2

Differentiatie gebaseerd op complexiteit

× 100% = 1,245

1,245 Laner als trim point

Differentiatie op Type procedure

Tarief

Berekening

Extra beddagen (EBD) * dagtarief van specialisme  1,245 + EBD * 214

× Market Forces Factor Market Forces Factor hangt af van 4 componenten (niet medische staf, medische en tandarts staf, land en gebouwen) en varieert tussen 1.0 en 1.3

3

4

Differentiatie gebaseerd op werkelijke ligduur

Differentiatie gebaseerd op Market Forces Factors (MFF)

1 Trim point hangt af van type HRG of het electief is of acuut. Het trimpunt voor elke combinatie is gedefinieerd als: top kwartiel + 1,5 * tussen kwartiel range) BRON: UK government, Department of health; Team analysis

Vergoeding voor endoscopische galblaasprocedure wordt in zes stappen berekent (2/2) 5

Differentiatie gebaseerd op “specialty topup”

Berekening HRG komt in aanmerking voor “specialty top-up” Tarief

Zorgaanbieder komt in aanmerking voor top-up

× (1 + dekking)

Zorgaanbieder komt niet in aanmerking voor top-up

-

HRG komt niet in aanmerking voor “specialty top-up”

-

6 Berekening

Differentiatie gebaseerd op Best Practice Tarief

HRG komt in aanmerking voor Best Practice Tarief¹ Tarief

Voldoet niet aan Best Practice

+ prestatie premie / reductie

Voldoet niet aan Best Practice

-

HRG komt niet in aanmerking voor Best Practice Tarief 1 Best Practice Tarieven zijn van toepassing op 12 gebieden (Nierdialyse, cataracten, dagopnamen, heup fracturen, etc.) en worden vergoed als een bepaalde kwaliteitsstandaarden worden gehaald BRON: UK government, Department of health; teamanalyse

59

Voorbeeld van complexiteit van Galblaas Procedure Nieuw ‘HRG4 2011/12 Local Payment Grouper Chapter Listings Details’ geeft een lijst van HRGs per groep met een lijst van complicaties en co-morbiditeiten voor elke groep

Een lijst van complicaties en comorbiditeiten voor urologische aandoeningen bevatten ongeveer 300 mogelijke ICD1 codes

…

1 International classification of diseases BRON: Chapter Listing (LB) Urological and Male Reproductive System Procedures and Disorders

6.2 Overige ondersteunende pagina’s Voorbeeld van Innovatie en Onderzoek project in het LUMC: Eilandjes van Langerhans ▪ Veel ziektebeelden worden gekenmerkt door verlies van functionele

lichaamscellen, waardoor de functie van het desbetreffende orgaan vermindert. Een voorbeeld hiervan is patiënten met suikerziekte (e.g. Diabetes Mellitus type 1). Hierbij gaan de insulineproducerende cellen in de alvleesklier verloren. Er kan geen insuline meer gemaakt worden, waardoor de bloedsuikerspiegel niet meer gereguleerd kan worden. Door middel van de transplantatie van deze insulineproducerende cellen, de eilandjes van Langerhans, kan een deel van de alvleesklierfunctie weer hersteld worden

▪ Het LUMC heeft als enige centrum in Nederland een door de overheid Celinjectieprocedure bij hartpatiënt op de hartkatheterisatiekamer

toegewezen orgaanbank nodig voor deze transplantatie. Sinds 2006 worden in de interfacultaire GMP1 faciliteit van het LUMC (IGFL) de eilandjes van Langerhans uit de alvleesklier met daarin de insulineproducerende cellen geïsoleerd sinds 2006. In 2007 werd de eerste patiënt met diabetes mellitus getransplanteerd met geïsoleerde Eilandjes van Langerhans

▪ Het opzetten van een isolatiecentrum en een programma voor de transplantatie van eilandjes

Onderdeel van GMP faciliteit waar de celbewerkingen plaats vinden 1 Good Manufacturing Practice BRON: LUMC

60

van Langerhans kon alleen maar plaatsvinden door multidisciplinaire samenwerking waarbij o.a. de afdelingen nierziekten, IHB, endocrinologie, heelkunde, KFT, microbiologie, sterilisatiedienst, bloedtransfusiedienst, CKCL nauw bij betrokken zijn. ▪ De aanwezigheid van een GMP faciliteit speelt een cruciale rol om dergelijke innovatieve therapieën te kunnen verrichten ▪ De patiënten die tot nu toe zijn behandeld hebben vaak ernstige hypoglycemie problematiek (als uiting van zeer moeilijk instelbare diabetes mellitus) en komen uit heel Nederland naar het LUMC toe. Bij alle patiënten bij wie het transplantaat aanslaat (ongeveer 80% van de mensen getransplanteerd in het LUMC) zien we dat deze problematiek verdwijnt ▪ Naast de verbeteringen op korte termijn leidt eilandjestransplantatie ook tot een vermindering van het risico op cardiovasculaire complicaties. Per jaar worden ongeveer 15 patiënten getransplanteerd. Het LUMC is slechts 1 van de ongeveer 10 operationele eilandjestransplantatiecentra in Europa

6.3 Literatuurlijst

Literatuurlijst – Onderzoeksrapporten (1/2) Titel

Beschrijving

▪ Onderzoek Biggar

▪ (Kwantitatieve) economische impact van onderzoek en

2011

▪ Biggar

▪ Outlieranalyse

▪ Outlier analyse van Reumatoide Artritis en Beroerte in

2011

▪ AMC

▪ Leren over Landen

▪

2011

▪ Berenschot

2010

▪ Capgemini

2010

▪ Prof. Breedveld

2009

▪ VUmc/3M

2009

▪ M Olthof (UMCG)

2009

▪ AMC, DBC

kennisexploitatie van de Universiteit Leiden en het LUMC

▪ Onderzoek Capgemini ▪ ▪ Topreferente functies

▪

▪ DRG Benchmark

▪

▪ Verdringing in de zorg ▪

het AMC Documentenanalyse medisch basisonderwijs - en onderzoek in vijf landen Verantwoording van de besteding van het werkplaatsbudget in 2008 op landelijk niveau Uitwerking van 8 cases in het kader van legitimering van academische component Onderzoek naar zorgzwaarteverschil bij toepassen DRG systematiek in Nederland Onderzoek naar verschillen in zorgzwaarte in een academisch en perifeer ziekenhuis Analyse naar kostprijsverschillen in materiaalkosten

Bron

Jaar

Healthcare

▪ Kostprijsverschil

▪

▪

▪ Analyse naar aantal behandelend specialismen per

2008

▪ AMC

▪ Kostprijsonderzoek

▪ Inzicht krijgen in de reele kostprijs voor 1e tranche van

2008

▪ Berenschot

▪

▪ Publieke functies van de UMC’s in een marktomgeving

2007

▪ NFU

▪ Methode ter vaststelling topreferentie obv 2 pilots in

2007

▪ Prof Blijham

▪

2005

▪ Algemene

▪ ▪

materialen Analyse comorbiditeit Opleidingsfonds Positioneringsnota UMC’s De Case Review Methode Publiek ondernemerschap

patiënt

het opleidingsfonds (opleiding tot specialist)

UMC’s Toezicht en verantwoording bij publiek-private arrangementen

Onderhoud

Rekenkamer

Literatuurlijst – Onderzoeksrapporten (2/2) Titel

Beschrijving

▪ Rapport Linschoten

▪ Advies omtrent de mogelijkheden om marktprikkels te

2002

▪ Commissie

▪ Budgettering

▪

2000

▪

▪

▪ Analyse naar aandeel topreferentie patiënten binnen

1995

▪ VAZ

▪ Rapport over de financiering van de academische

1993

▪ VAZ

▪

Academische Ziekenhuizen Topreferentiefunctie Academische ziekenhuizen Bepaald betaalbaar

▪ Rapport Ros

introduceren bij de bepaling van de opleidingscapaciteit en de financiering daarvan voor de opleidingen geneeskunde en tandheelkunde Reactie van VAZ op NZi rapport over bekostigingsstructuur van Academische ziekenhuizen UMC op basis van een steekproef

▪

ziekenhuizen Topreferente zorg: kostbaar of duur?

Bron

Jaar

–

Marktprikkels Medische Opleidingen VAZ

▪ P. Ros

61

Literatuurlijst – Beleidsregels en rapportages Titel

Beschrijving

▪ Legitimering

▪ Jaarlijkse verantwoordingsrapportages van alle UMC’s

2010

▪ UMC’s

▪

▪ Beschrijving van methodiek voor verantwoording van de

2010

▪–

▪

62

academische component Legitimering academische component Prismant enquête

academische component

Jaar

Bron

▪ Uitvraag Prismant gegevens 2009 (FTE’s, Opnamen,

2009

▪ Prismant

▪ Subsidieregeling

▪ Wettelijke regelgeving over subsidieregeling

2007

▪ VWS

▪ ▪

▪ ▪

2003 –

▪ UMC’s ▪ NZA

academische functie Convenant DHAZ Beleidsregels functiegerichte budgettering algemene en AMCs

verpleegdagen, EPB’s, etc)

academische functies Uitleg van convenant DHAZ Beschrijving van beleidsregels tav functiegerichte budgettering

63

COLOFON Uitgave 2011 Contact: NFU Oudlaan 4 3515 GA Utrecht T +31 30 273 98 80 F +31 30 273 95 32 [email protected] www.nfu.nl