Neuropsychiatrie en gedragsneurologie: grensconflict of niemandsland?

R E V O L U T I E S

I N

D E

N E U R O L O G I E

Neuropsychiatrie en gedragsneurologie: grensconflict of niemandsland? T

R

E

F

W

N E U R O P S YC H I AT R I E ;

O

O

R

D

E

N

GEDRAGSNEUROLOGIE.

door A.F.G. Leentjens en F.R.J. Verhey Samenvatting De auteurs bespreken de ontstaansgeschiedenis van het grensgebied tussen de neurologie en de psychiatrie. Geconstateerd wordt dat de recente ontwikkelingen in de psychofarmacologie en de functionele neuroimaging ertoe geleid hebben dat de psychiatrie weer een meer hersengeoriënteerd specialisme geworden is. De implicaties hiervan voor patiëntenzorg, onderzoek en opleiding worden besproken.

Geschiedenis

(Ned Tijdschr Neurol 2001;2:101-105)

MOTTO:‘De tegengestelde begrippen ‘organisch’ en ‘functioneel’ zijn onuitroeibaar in de kliniek en in de literatuur, hoewel zij overduidelijk onjuist zijn en allang verlaten door genuanceerde geesten’ (S.A.K. Wilson, neuroloog,1877-1937, ontdekker van de ‘ziekte van Wilson’)

Inleiding De afgelopen tien jaar komt men in de neurologische en psychiatrische literatuur steeds vaker de begrippen ‘neuropsychiatrie’ en ‘gedragsneurologie’ tegen. In korte tijd verschenen enkele gezaghebbende tekstboeken1, 2 en zagen enkele nieuwe tijdschriften het licht, zoals het ‘Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences’ en ‘Neuropsychiatry, Neuropsychology and Behavioural Neurology’. Ook wordt in editorials en artikelen aandacht besteed aan deze ontwikkeling.3, 4 Een duidelijke definitie van neuropsychiatrie en gedragsneurologie ontbreekt echter veelal. In de nieuwe editie van Van Dalen zijn beide termen (nog) niet terug te vinden. Door Cummings (1995) wordt ‘neuropsychiatrie’ gedefinieerd als ‘de wetenschap die zich bezighoudt met de diagnostiek en behandeling van gedragsstoornissen die

N E D E R L A N D S

T I J D S C H R I F T

V O O R

geassocieerd zijn met gestoorde hersenfuncties’.5 In dit artikel wordt de ontstaansgeschiedenis van het grensgebied tussen de neurologie en psychiatrie beschreven en tegelijkertijd gewezen op de voordelen van een geïntegreerde neurologische en psychiatrische benadering van cerebrale aandoeningen. Tevens wordt gepleit voor een duidelijkere plaats van de neuropsychiatrie in de gezondheidszorg en het wetenschappelijk onderzoek, maar ook in onderwijs en opleiding.

Neurologie en psychiatrie komen voort uit dezelfde bron. De wortels hiervan zijn te herleiden tot het begin van de 19e eeuw toen Pinel zijn ‘Traité medico-philosophique sur l’aliénation mentale’ (1801) publiceerde. Dit was het begin van een nieuw tijdperk waarin geestesgestoorden niet meer als verwerpelijke bezetenen zonder moraal beschouwd werden, maar als zieken die recht hebben op steun en verzorging vanuit de maatschappij. In deze periode werd ook een begin gemaakt met het onderzoek naar de etiologie van psychiatrische ziektebeelden, dat toentertijd grotendeels neurologisch georiënteerd was. In zijn ‘Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten’ (1845) vat Griesinger de tijdsgeest op een bondige manier samen: ‘Geisteskrankheiten sind Gehirnkrankheiten’.6 Het is dan ook niet vreemd dat bij een beschrijving van de vroege ontwikkeling van de psychiatrie en de neurologie dezelfde namen opduiken. Charcot (1825-1893) heeft als hoogleraar zenuwziekten niet alleen belangrijk fenomenologisch en neuropathologisch onderzoek gedaan naar bewegingsstoornissen als amyotrofe lateraalsclerose, de ziekte van Parkinson en Multiple Sclerose, maar hij bestudeerde tevens de hysterische conversie. Ook paste hij, als een van de eersten, hypnotherapie als behandelmethode toe. Lasègue (1816-1883) is niet alleen bekend van de radiculaire prikkelingstest, maar was ook de eerste die ‘anorexia nervosa’ als ziektebeeld beschreef, en tevens één van de eersten die onderzoek deed naar de ‘folie à deux’, ofwel de geïnduceerde psychose. Veel bekende namen in de neurologie waren klinisch werkzaam in krankzinnigengestichten, waar zij hun onderzoek verrichtten, zoals Korsakoff, Wernicke, Meynert, Babinski, Alzheimer en Nissl (zie Figuur 1, op pagina 102).

N E U R O L O G I E

NR.

2 - 2001

101

Figuur 1. ‘Am Starnberger See’; v.l.n.r.: A. Alzheimer, E. Kraepelin, R. Gaupp en F. Nissl.

De verwijdering tussen de neurologie en de psychiatrie is begonnen in de jaren twintig van de 20ste eeuw, met het ontstaan van de psychoanalytische school van Freud en zijn volgelingen. De belangstelling verschoof van biologische naar psychologische verklaringsmethoden voor afwijkende gemoedstoestanden of gedrag. Deze psychologische verklaringen konden in de optiek van die tijd geen anatomische locatie hebben, maar werden gelokaliseerd in de ‘psyche’. Deze psyche werd per definitie als niet-stoffelijk en derhalve separaat van de hersenen beschouwd. Deze nieuw ontdekte psyche zou het ‘orgaan’ van het vakgebied ‘psychiatrie’ worden. Zodra een biologische oorzaak voor een vorm van krankzinnigheid werd ontdekt, verdween de belangstelling van ‘de psychiatrie’ en werd het betreffende ziektebeeld onderdeel van ‘de neurologie’. Schoolvoorbeeld hiervan is de dementia paralytica, eens de meest voorkomende vorm van krankzinnigheid, die na de ontdekking van haar etiologie als neurolues tot het domein van de neuroloog ging behoren. Een volgende ontwikkeling die de interesse van de psychiatrie wegleidde van de biologie was de toegenomen aandacht voor sociale omstandigheden in de jaren 50 en 60, die leidde tot het ontstaan van de sociale psychiatrie en zijn latere exponent, de ‘antipsychiatrie’. Sociale factoren werden als belangrijke of zelfs enige causale factor voor psychopathologie gezien. Deze opvatting van ‘de maatschappij als grote ziekmaker’ werd onder andere

102

NR.

2 - 2001

gepropageerd door Cooper, Laing, Foudraine en Trimbos.7 Het medische model werd beschouwd als handlanger van deze ‘ziekmakende’ maatschappij en als een instituut waartegen de patiënt beschermd moest worden. Aldus werd het medische model in diskrediet gebracht. De veronderstelling dat biologische factoren de grondslag vormden voor psychiatrische ziektebeelden werd geacht geen recht te doen aan de individualiteit van de patiënt. Maar niet alleen de psychiatrie ontwikkelde zich eenzijdig. In het begin van de 20e eeuw was er bij de beschrijving van neurologische ziektebeelden, zoals bijvoorbeeld die van de dementie door Alzheimer, zowel aandacht voor de somatische als de psychologische en gedragsaspecten van deze aandoeningen.8 Dergelijke rijke fenomenologische beschrijvingen zijn tegenwoordig schaars. De neurologie ontwikkelde zich in toenemende mate als een substraatgerichte discipline en beschouwde het domein van de ‘psyche’ steeds minder als haar vakgebied. Dit heeft ertoe geleid dat er onvoldoende aandacht kwam voor affectieve, cognitieve en waarnemingsstoornissen die vaak een integraal onderdeel vormen van neurologische ziektebeelden zoals bijvoorbeeld van de ziekte van Parkinson, beroertes en epilepsie. Hogere cerebrale functiestoornissen werden steeds meer vanuit een puur localisatorisch gezichtspunt benaderd, zonder aandacht voor de psychologische aspecten. Het neurologische en psychologische paradigma werden steeds vaker als elkaar wederzijds uitsluitend

N E D E R L A N D S

T I J D S C H R I F T

V O O R

N E U R O L O G I E

beschouwd: een ontzielde neurologie leefde gescheiden van een hersenloze psychiatrie. Deze situatie vond in Nederland uiteindelijk zijn bekrachtiging in 1971 met het scheiden van de opleiding tot zenuwarts in de opleidingen tot neuroloog en psychiater, en twee jaar later tot het scheiden van de Vereniging van Zenuw- en Zielkunde in twee afzonderlijke verenigingen. In 1983 werd het verplichte praktijkjaar neurologie in de opleiding tot psychiater afgeschaft, terwijl iets later het omgekeerde voor de opleiding neurologie gebeurde. Ook in België heeft zich dezelfde ontwikkeling voltrokken, ondanks kritiek vanuit de beroepsgroep.9

Kentering Voor de psychiatrie betekende de ontwikkeling van psychofarmaca in de jaren zestig een begin van hernieuwde interesse voor de biologische aspecten van psychopathologie. Onderzoek naar de werkingsmechanismen van de verschillende psychofarmaca heeft een stroom aan onderzoek op gang gebracht naar onderliggende pathofysiologische mechanismen van psychiatrische ziektebeelden, met name op het gebied van neurotransmitter- en receptorpathofysiologie. Op dit terrein heeft de psychiatrie de neurologie voorbijgestreefd. Tegelijkertijd zijn er vorderingen gemaakt bij het ontwikkelen van een betrouwbaar classificatiesysteem voor psychiatrische aandoeningen (de DSM IIIR en IV)10,11 en van beoordelingsschalen voor objectivering en kwantificering van afwijkend gedrag of gemoedstoestanden. De klinimetrie was in de psychiatrie al in de jaren 60 gemeengoed. Uit deze periode stammen de meeste, nog steeds gebruikte, schalen voor het kwantificeren van depressieve en psychotische symptomatologie, zoals de Hamilton Rating Scale for Depression, de Hamilton Rating Scale for Anxiety, en de Brief Psychiatric Rating Scale.12-14 Deze ontwikkelingen bleken een noodzakelijke voorwaarde voor de verdere vooruitgang op het gebied van wetenschappelijk onderzoek naar psychiatrische, inclusief neuropsychiatrische, ziektebeelden. De interesse van de neurologie in deze benadering van symptomatologie kwam pas veel later, met de ontwikkeling van beoordelingsschalen voor o.a. bewustzijn en motoriek, zoals de Glasgow Coma Scale en de Unified Parkinson’s Disease Rating Scale.15-17 Met de ontwikkeling van de DSM-IV werd ook het begrip ‘organisch’, zoals dat in de DSM III en DSM III-R gangbaar was, geschrapt uit de psy-

N E D E R L A N D S

T I J D S C H R I F T

V O O R

chiatrische classificatie. Reden hiervoor was dat dit begrip ten onrechte zou suggereren dat er ook ‘niet-organische’ mentale stoornissen bestaan. Dit hield verband met de vaststelling dat het met name bij neuropsychiatrische aandoeningen, zoals depressies bij de ziekte van Parkinson, meestal niet mogelijk was om op pathofysiologische gronden een onderscheid te maken tussen aanvankelijk intuïtief aangevoelde ‘organische’ en ‘niet-organische’ psychiatrische beelden.18 Recent werd door Kandel in een spraakmakende monografie in het American Journal of Psychiatry een aantal principes geformuleerd die het denkkader kenmerken voor het psychiatrisch denken in de nabije toekomst. Als eerste en voornaamste principe noemt hij het uitgangspunt dat ‘alle psychische processen het gevolg zijn van gerichte activiteit van de hersenen’ met als logisch gevolg dat ‘gedragsstoornissen die psychiatrische ziektebeelden kenmerken cerebrale functiestoornissen zijn, zelfs in die gevallen waar de oorzaak van de stoornissen door omgevingsfactoren bepaald wordt.’ Een ander principe dat door hem gepostuleerd wordt is dat ‘sociale en omgevingsfactoren de hersenfunctie kunnen beïnvloeden via feedbackmechanismen die de genexpressie regelen en daardoor de functie van neuronen beïnvloeden.’19 Ook psychotherapie brengt aldus biologische veranderingen in de hersenen teweeg. Ter illustratie noemt Kandel de mogelijkheid om met een PET-scan een objectieve indicatie te hebben voor het succes van gedragstherapeutische interventies bij de obsessief-compulsieve stoornis (OCD).20 Hiermee is de cirkel rond en zijn we terug bij Griesinger. In de psychiatrie worden steeds meer biologische correlaten voor afwijkend gedrag en afwijkende gemoedstoestanden ontdekt, overigens vaak zonder dat meteen duidelijk is in hoeverre deze correlaten etiologisch verband houden met het afwijkende gedrag. Met het ontstaan van de functionele neuroimaging wordt het biologische substraat van de psychiatrie nog verder versterkt. Psychische functies kunnen nu bestudeerd worden in relatie tot anatomische hersenstructuren. Dit heeft tevens tot gevolg dat gedrag beter begrijpbaar wordt in termen van cerebrale processen, hetgeen ook voor de neurologie profijtelijk is. Hersenen en ‘psyche’ blijken niet meer twee verschillende organen, maar twee kanten van eenzelfde medaille, of, om als Spinoza te spreken: ‘una res, duobus modus expressitur’. Alhoewel er vanuit de kant van de neurologie meer aandacht komt voor affectieve, cognitieve en

N E U R O L O G I E

NR.

2 - 2001

103

gedragsaspecten van aandoeningen als dementie en de ziekte van Parkinson, lijkt een heroriëntatie op de relatie van psychopathologie tot cerebraal disfunctioneren nog niet plaats te vinden. Geïntegreerd onderzoek naar de psychische en somatische aspecten van ‘neurologische’ ziektebeelden staat nog in de kinderschoenen. Een logische consequentie van deze ontwikkelingen is dat de psychiater ook kennis moet hebben van de structuur en functie van de hersenen, en dat dit dus niet meer het exclusieve terrein van de neuroloog is. Dit houdt tegelijkertijd in dat de psychiatrie, en in het bijzonder de neuropsychiatrie, een hersenspecialisme is, zij het met een ander accent dan de neurologie. Psychiaters dienen geschoold te worden in deze aspecten en kennis te hebben van cerebrale mechanismen. Een andere consequentie is dat onderzoek van cerebrale aandoeningen niet meer exclusief vanuit een neurologisch of vanuit een psychologisch referentiekader kan plaatsvinden. Hetzelfde geldt voor diagnostiek en behandeling van ‘neuropsychiatrische’ aandoeningen. Er blijkt een moeilijk begrensbaar gebied te bestaan waarin beide vakgebieden op zichzelf niet voldoende toegerust zijn om zich een monodisciplinaire benadering te kunnen permitteren. Het gaat daarbij om ziekten die gepaard gaan met stoornissen van het geheugen, taal, waarneming, concentratie, of met veranderingen van karakter. De neuroloog moet constateren dat met het gebruikelijke neurologische onderzoek op dit vlak vaak geen afwijkingen vast te stellen zijn en de beleving en het gedrag van de patiënt zich moeilijk in neurologische termen laten vangen. De psychiater daarentegen moet constateren dat het beschrijven van psychopathologische fenomenen zonder dat het somatisch substraat hierbij betrokken wordt, vaak onvoldoende verklaring, en dus onvoldoende aanknopingspunten voor behandeling biedt. De behoefte aan een geïntegreerde benadering wordt steeds duidelijker en zowel op het terrein van onderzoek als dat van patiëntenzorg wordt gezocht naar invulling van deze behoefte.

Actuele ontwikkelingen en toekomstperspectief Zowel in neurologische als psychiatrische kringen is men het erover eens dat beide vakgebieden zich zodanig ontwikkeld hebben dat een volledige beheersing van beide specialisaties, zoals dat vroeger van de zenuwarts werd verwacht, niet meer mogelijk

104

NR.

2 - 2001

is. Om integrale diagnostiek en behandeling van neuropsychiatrische aandoeningen gestalte te kunnen geven dient daarom gezocht te worden naar alternatieve oplossingen. Hierbij kunnen twee opties onderscheiden worden: de superspecialistische en de multidisciplinaire optie. In de superspecialistische optie worden specialisten opgeleid die kennis en ervaring in zowel neurologische als psychiatrische aspecten van cerebrale aandoeningen bezitten en getrained zijn in een integrale benadering. Alhoewel over deze mogelijkheid gesproken wordt, lijkt het vooralsnog geen reële optie om een aparte subspecialisatie te definiëren of een opleiding tot een nieuw specialisme ‘hersenziekten’ op te zetten. In de praktijk lijkt men gekozen te hebben voor een multidisciplinaire benadering en probeert men door intensievere samenwerking tussen de diverse specialismen de kennis en ervaring van de verschillende vakgebieden te bundelen. Als voorbeelden hiervan kunnen genoemd worden het opzetten van multidisciplinaire poliklinieken en behandelafdelingen.21,22 Op het terrein van onderzoek is de noodzaak tot interdisciplinaire samenwerking al veel langer onderkend. Het is vrijwel onmogelijk om basaal-wetenschappelijk onderzoek uit te voeren vanuit een monodisciplinair referentiekader. Onderzoeksscholen worden derhalve georganiseerd rondom een bepaald thema en worden per definitie gekenmerkt door een multidisciplinair karakter. De multidisciplinaire benadering heeft zowel voorals nadelen ten opzichte van een superspecialistische benadering. Het belangrijkste voordeel van een multidisciplinaire benadering is dat de volledige kennis en expertise van alle betrokken vakgebieden ten goede komt aan de individuele patiënt. Wanneer wij ons beperken tot de neuropsychiatrie, dan is echter het gevaar aanwezig dat de neuroloog zich met het somatisch substraat blijft bezighouden en de psychiater zich met de psychische fenomenen, zodat van een werkelijk geïntegreerde benadering geen sprake is. Een ander nadeel is dat deze aanpak een intensievere organisatie en administratie vergt, en de kosten/baten-analyse van deze benadering nog onvoldoende bestudeerd is. Het voordeel van de superspecialist is dat de neuropsychiatrische expertise in één persoon gebundeld is, die bovendien getrained is in een geïntegreerde benadering.

Conclusie Een geïntegreerde neurologische en psychiatrische benadering van neuropsychiatrische aandoeningen

N E D E R L A N D S

T I J D S C H R I F T

V O O R

N E U R O L O G I E

zal een steeds belangrijkere rol gaan spelen bij de diagnostiek en behandeling van patiënten. Naast een toenemende hersen-georienteerdheid van de psychiatrie, wordt aan deze behoefte vormgegeven door het ontwikkelen van samenwerkingsverbanden tussen de verschillende specialismen. Aangezien een monodisciplinaire benadering in de neuropsychiatrie en gedragsneurologie geen optie is, kan er geen sprake zijn van een grensconflict, maar ook niet van niemandsland. Intensivering van de samenwerking tussen neurologen en psychiaters is voor beide vakgebieden een voorwaarde om zich verder te ontwikkelen. Het is daarom zorgwekkend dat in de opleidingseisen niet wordt ingespeeld op deze actuele ontwikkelingen in patiëntenzorg en onderzoek, en dat zelfs toegestaan wordt dat de specialistenopleidingen van de neurologie en de psychiatrie verder van elkaar vervreemden.

Referenties 1.Yudovsky SC, Hales RE. Textbook of neuropsychiatry. Washington: American Psychiatric Press, 1992. 2. Fogel BS, Schiffer RB, Rao SM. Neuropsychiatry. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. 3. Cummings JL, Hegarty A. Neurology, psychiatry and neuropsychiatry. Neurology 1994; 44:209-213. 4. Verhoeven WMA, Tuinier S. Neuropsychiatrie of biologische psychiatrie; een toekomstvisie in historisch perspectief. Acta neuropsychiatrica 1999; 11:80-84. 5. Cummings JE. Neuropsychiatry and behavioral neurology. In: Kaplan HI, Sadock BJ, eds. Comprehensive textbook of psychiatry. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995:167-187. 6. Griesinger W. Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten. Braunschweig, 1845. 7. Rooymans HGM. Alternatieve psychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie 1972; 14:389-408. 8. Alzheimer A. Über eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde. Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie 1907; 14:389-408. 9. D'Haenen HAH. Neuropsychiater, herziene versie. Tijdschrift voor Psychiatrie 1999; 41:629-630. 10. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washinton D.C.: American Psychiatric Association, 1987. 11. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington D.C.: American Psychiatric Association, 1994. 12. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. British Journal of Medical Psychology 1959; 32:50-55. 13. Hamilton M. A rating scale for depression. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1960; 23:56-62. 14. Overall J, Gorham D. Brief Psychiatric Rating Scale.

N E D E R L A N D S

T I J D S C H R I F T

V O O R

Psychological Reports 1962; 10:799. 15. Van Crevel H, Van Gijn J. Klinimetrie: hoe gaat het met de patient? Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1990; 134:7-11. 16. Teasdale G, Jennet B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. Lancet 1974; ii:81-84. 17. Fahn S, Elton RL and members of the UPDRS Development Committee. Unified Parkinson's Disease Rating Scale. In: Fahn S, Marsden CD, Goldstein M, Calne DB, eds. Recent developments in Parkinson's Disease. Vol. 2. New Jersey: McMillan Health Care, 1987:153-163. 18. Zegerius L, Waldinger MD. DSM-IV: de ondergang van het begrip ‘organisch’. Tijdschrift voor Psychiatrie 1995; 37:553-567. 19. Kandel ER. A new intellectuel framework for psychiatry. American Journal of Psychiatry 1998; 155:457-470. 20. Schwartz JM, Stoessel PW, Baxter LR, Martin KM, Phelps ME. Systematic changes in cerebral glucose metabolic rate after succesfull behavior modification treatment of obsessive-compulsive disorders. Archives of General Psychiatry 1996; 53:109-113. 21. Verhey FRJ, Nods M, Ponds RWHM, Scheltens P. Geheugenpoliklinieken in Nederland. Nederlands Tijdschrift voor Neurologie 1999; 2:169-174. 22. Honig A, Troost J, Kuijpers PMJC, Van Vliet IM. Med Psych Units: proceedings and abstracts of the Triptych Workshop 9 december 1999 Maastricht. Acta Neuropsychiatrica 1999; 11:141-145.

Correspondentie-adres auteurs: Drs. A.F.G. Leentjens, psychiater1,2 Dr. F.R.J. Verhey, zenuwarts1,2 Afdeling Psychiatrie, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht 2 Instituut Hersenen en Gedrag, Universiteit Maastricht, Postbus 616, 6200 MD Maastricht 1

Correspondentie gaarne richten aan: Drs. A.F.G. Leentjens, psychiater Afdeling Psychiatrie Academisch Ziekenhuis Maastricht Postbus 5800 6202 AZ Maastricht Tel: 043 - 3877443 Fax : 043 - 3875444 E-mail : [email protected]

N E U R O L O G I E

NR.

2 - 2001

105