Abstrakta
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 14 2010 SUPPLEMENTUM 1
NÁSILÍ A DUŠEVNÍ NEMOC: EPIDEMIOLOGIE A FARMAKOTERAPIE (J. Volavka) EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF VIOLENCE IN SCHIZOPHRENIA Volavka J. Professor Emeritus of Psychiatry, New York University School of Medicine, New York Schizophrenia is associated with an elevated risk for violent behavior. The risk is further increased by comorbid substance use disorders, by comorbid psychopathy, and by non-adherence to antipsychotic treatment. Schizophrenia contributes a small proportion of community violence. Overall, only about 2% of violent crimes are committed by patients diagnosed with schizophrenia. However, the risk is greater for the patients’ families and caregivers. Schizophrenia patients themselves are at a greater risk of becoming victims rather than perpetrators of violence.
PREVALENCE OF VIOLENCE AMONG CZECH PSYCHIATRIC PATIENTS Vevera J. Univerzita Karlova v Praze 1. lékaøská fakulta Psychiatrická klinika 1. LF a VFN 7. polní nemocnice AÈR, Hradec Králové Two data sets will be reviewed: 1) Prevalence of violence in all hospitalized patients in Psychiatric Clinic in Prague in 2000. 2) Prevalence of violence among schizophrenic patients in Prague between 1949 and 2000. Prevalence of violence among all hospitalized patients was 7%. Patients with organic disorders exhibited most violence, followed by patients suffering from schizophrenia. There was no increase in violence in schizophrenic patients between 1949 and 1989, and only a marginally higher prevalence of violence was reported in the 2000 sample. Family members and medical staff are the most frequent victims of violence. In the stable health care system that was the source of our data, substance abuse was not the leading cause of violence among schizophrenic patients.
UNDERSTANDING VIOLENCE: FROM CAUSES TO INTERVENTIONS Citrome L. Nathan S Kline Institute for Psychiatric Research, New York The etiology of violent behavior in patients with schizophrenia is heterogeneous. Understanding the origins of violent behavior in a patient will inform individual therapeutic decisions. Reduction of acute agitation can be accomplished with the use of a variety of agents, but the reduction of the intensity and frequency of future episodes poses a larger therapeutic challenge. Clozapine is the recommended treatment for most patients with schizophrenia exhibiting persistent aggressive behavior that is not based on comorbid psychopathy. Valproate or carbamazepine added to an antipsychotic may reduce impulsive aggression in individual patients. However,
27
these treatments should only be administered on a trial basis with close monitoring of effectiveness.
NEUROBIOLOGIE KOGNITIVNÍCH DÌJÙ fMRI V HODNOCENÍ KOGNITIVNÍCH DÌJÙ V NEUROPSYCHIATRII (Rektorová I.) fMRI V HODNOCENÍ VŠTÍPIVOSTI A REKOGNICE INFORMACÍ U SCHIZOFRENIE Pøikryl R.1, Kašpárek T.1, Mikl M.2, Havlásková L.1, Pøikrylová-Kuèerová H.1, Èešková E.1, Krupa P.3 1 Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno 2 Neurologická klinika LF MU a FN U sv. Anny Brno 3 Klinika zobrazovacích metod LF MU a FN U sv. Anny Brno Pacienti se schizofrenií mají narušenou epizodickou pamìś. Rozsah její dysfunkce nemùže být vysvìtlen pouhými demografickými faktory jako vzdìlání nebo pohlaví èi klinickými promìnnými týkajícími se medikace, trvání nebo závažností onemocnìní. Naopak deficit epizodické pamìti nacházený u schizofrenií nepostižených pøíbuzných prvního èi druhého stupnì poukazuje na jeho genetickou podmínìnost. Jelikož deficit epizodické pamìti úzce koreluje s celkovým fungováním pacientù se schizofrenií a efektivita léèby souèasných antipsychotik je relativní, výzkum se zamìøuje na detailnìjší identifikaci neuronálního podkladu s pøedpokladem využití tìchto poznatkù ve vývoji nových terapeutických strategií. Z funkènì neurozobrazovacích studií vyplývá, že neurobiologickým korelátem epizodické pamìti je zejména prefrontální kortex a hipokampus. Hipokampus hraje podstatnou roli v pamìśových procesech, jako je vštìpování, konsolidace èi vybavování uložených informací. Prefrontální kortex se zapojuje do ukládání pamìśových stop využitím sémantických strategií, jejíž efektivita se zdá být u schizofrenie narušená. fMRI pøedstavuje metodu schopnou zobrazit narušenou neuronální aktivaci klíèových oblastí mozku souvisejících s narušenou epizodickou pamìtí u schizofrenie. Tato práce byla podpoøena IGA MZ ÈR (projekt èíslo 9890-4) a výzkumným projektem MŠMT ÈR (èíslo projektu 0021622404).
FUNKÈNÍ KONEKTIVITA PREFRONTÁLNÍHO KORTEXU V REMISI PO PRVNÍ EPIZODÌ SCHIZOFRENIE Kašpárek T., Øehulová J., Pøikr yl R., Pøikr ylováKuèerová H., Mikl M., Èešková E. Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno Není jasné, zda je dyskonekce mozku trait marker nebo state marker u schizofrenie. Cíl studie: Hodnotit funkèní konektivitu levého dorsolaterálního prefrontálního kortexu (DLPFC) u pacientù v remisi po první epizodì schizofrenie. Metoda: 30 pacientù se schizofrenií v remisi a 23 zdravých dobrovolníkù bylo vyšetøeno pomocí fMRI v prùbìhu øešení
P S Y CH I A T R I E ROÈNÍK 14 2010 SUPPLEMENTUM 1 testu verbální fluence (VFT). Byly hodnoceny skupinové rozdíly v aktivaci mozku a funkèní konektivitì DLPFC. Výsledky: Nebyly nalezeny skupinové rozdíly ve funkèní konektivitì DLPFC. Pacienti se schizofrenií však v prùbìhu VFT výraznìji aktivovali precuneus, zadní cingulum, laterální parietální kortex a bilaterální DLPFC. Nenalezli jsme redukci aktivity mozku u pacientù se schizofrenií v prùbìhu VFT. Závìr: Pacienti v remisi po první epizodì nevykazují poruchy funkèní konektivity, což naznaèuje, že funkèní dyskonektivita mùže být state marker. K prokázání této možnosti je však nutná longitudinální studie s pacienty vyšetøenými v prùbìhu akutní exacerbace a v dobì remise. Pacienti se schizofrenií vykazovali vyšší aktivaci bilaterálního DLPFC v prùbìhu VFT, což mùže odrážet nedostateènou efektivitu exekutivních sítí u schizofrenie. Dále byla zjištìna hyperaktivita oblastí default-mode sítì (DMN) u pacientù se schizofrenií v prùbìhu VFT, což mùže odrážet neefektivní pøepínání mezi DMN a exekutivními sítìmi nebo abnormální funkci DMN u schizofrenie. Podpoøeno grantem IGA MZ ÈR NR 9855 a výzkumným zámìrem MŠMT è. MSM0021622404.
POUŽITÍ fMRI V HODNOCENÍ ZPRACOVÁNÍ EMOÈNÍCH STIMULÙ Horáèek J., Tintìra J., Ibrahim I., Holec M., Verébová K., Kopøivová J., Brunovský M., Novák T., Klírová M., Tišlerová B., Höschl C. Psychiatrické centrum Praha a 3. LF UK Praha, Praha 8 ZRIR-MR IKEM. Praha 4 Centrum neuropsychiatrických studií, Praha 8 Cíle: Zmìna emoèního prožívání, která pøedstavuje patofyziologický podklad afektivních poruch, není doposud vysvìtlena. Cílem studie je objasnìní, jaké struktury mozku (vèetnì jejich funkèních vztahù) jsou zahrnuty do zpracování emoèních stimulù ve stavy klidu a ve stavu indukovaného smutku. Metody: Skupina zdravých dobrovolníkù byla vyšetøena funkèní magnetickou rezonancí (fMRI) ve stavu klidu a za použití blokového schématu emoènì neutrálních a smutných tváøí. Obì vyšetøení byla administrována jednak ve stavu neutrální emoce a jednak ve stavu smutku, který byl indukován pomocí techniky autobiografického skriptu. Data byla zpracována pomocí SPM5 (blokové schéma) a pomocí analýzy nezávislých komponent (ICA) pro klidová vyšetøení. Výsledky: Bylo zjištìno, že smutné tváøe (ve srovnání s neutrálními) indukují zvýšení BOLD signálu ve frontálních, temporálních a okcipitálních oblastech. Tyto zmìny jsou pak více vyjádøené v pøípadì, kdy dobrovolník prožívá smutek indukovaný pomocí autobiografického skriptu. Klidový stav hodnocený pomocí ICA je v pøípadì indukovaného smutku spojený se zmìnou mediální komponenty (tzv. default mode) a s komponentami pøedního cingula. Závìr: Naše nálezy potvrzují, že v pøípadì indukovaného smutku dochází ke zmìnì zpracování emoèních stimulù a rovnìž se mìní klidový BOLD signál. Nálezy jsou diskutovány v kontextu patofyziologie afektivních poruch. Sdìlení je podpoøeno grantem: „2009 J. Horacek´s NARSAD Independent Investigator Award“.
Abstrakta
VYUŽITÍ fMRI V HODNOCENÍ „DEFAULT MODE“ SÍTÌ U PACIENTÙ S PARKINSONOVOU A ALZHEIMEROVOU NEMOCÍ Rektorová I., Krajèovièová L., Mareèek R., Mikl M. Centrum pro kognitivní poruchy, 1. neurologická klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno Default mode síś (DMS) je organizovaná síś mozkových oblastí zapojených do mozkové aktivity pozorovatelné v klidovém stavu. Hlavními zapojenými oblastmi jsou mediální prefrontální kortex/pøední cingulum (mPFC), zadní cingulum/precuneus (PCC/prec) a gyrus angularis/lobulus parietalis inferior. Funkce DMS není zcela objasnìna, pøedpokládá se její úloha v kognitivních procesech. V naší pilotní studii u zdravých kontrol (ZK) jsme použili jednak zobrazení deaktivace ve vztahu k pamìśovému úkolu a korelaèní analýzu (tzv. seed funkèní konektivitu) vycházející z oblasti zájmu pøestavující cluster PCC/prec, jednak zobrazení pomocí analýzy nezávislých komponent (independent component analysis – ICA). Zpracování dat probìhlo v programu SPM5 a programu GIFT. Dále byly provedeny korelace fMRI signálu s výkonem v pamìśovém testu a v Addenbrookském kognitivním testu. Zjistili jsme, že deaktivace v nìkterých oblastech DMS byly tím významnìjší, èím vyšší byl kognitivní výkon ZK. Cílem následující studie bylo porovnání DMS u skupin pacientù s Parkinsonovou nemocí, Alzheimerovou nemocí a vìkovì vázaných ZK. Porovnávali jsme i) výsledky seed analýzy z obou oblastí zájmu, ii) deaktivace v celém mozku i regionální deaktivace v oblasti PCC/prec a mPFC a iii) výsledky ICA analýzy. Vìk pacientù byl použit pøi skupinové analýze jako kovariát. V rámci pøednášky budou diskutovány výsledky porovnání DMS u jednotlivých skupin pacientù a ZK. Podpoøeno výzkumným zámìrem MSM 0021622404.
NOVÌJŠÍ INDIKACE PSYCHOFARMAK V PSYCHIATRII DÌTÍ, ADOLESCENTÙ A DOSPÌLÝCH (Paclt I.) STIMULANCIA A ATOMOXETIN U DÌTÍ PØEDŠKOLNÍHO VÌKU A U DOSPÌLÝCH LÉÈENÝCH PRO HYPERKINETICKOU PORUCHU (ADHD) Paclt I., Uhlíková P. Psychiatrická klinika 1. LF UK ADHD: (hyperkinetická porucha a poruchou pozornosti) pøedstavuje nejèastìjší diagnostickou jednotku v dìtské a dorostové psychiatrii. Tato porucha postihuje 6–8 % dìtské populace školního vìku, je diagnostikována u 3–4 % dìtí pøedškolního vìku a více než 50 % pacientù s touto poruchou vykazuje pøíznaky ADHD také v dospìlosti. Lékem volby u všech vìkových poruch jsou stimulancia, v našem pøípadì Ritalin (methylfenidat) a Concerta (methylfenidát s pomalým vyluèováním) a dále Strattera (atomoxetin). Sdìlení shrnuje nejdùležitìjší data z oblasti dìtské psychiatrie pøedškolního vìku a z oblasti psychofarmakoterapie dospìlých. Uvedené indikace jsou v souèasné dobì podloženy vìtším poètem kontrolovaných studií, z nichž nìkteré prezentují data z rozsáhlých souborù. Autor uvádí diferenciálnì diagnostické zásady pøi identifikaci pøípadù a postup vhodné léèby se zvláštním zøe-
28
Abstrakta
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 14 2010 SUPPLEMENTUM 1
telem k uvedenému vìku. Zabývá se problematikou nežádoucích úèinkù a eventuálních komplikací, lékovými interakcemi a øešením farmakorezistentních pøípadù. Hodnotí možnosti kombinované léèby u pacientù s komorbidními poruchami. Uvádí souhrn vlastních výsledkù a zabývá se rovnìž ménì èasto používanými farmakoterapeutickými postupy u tìchto pacientù, zmiòuje dále problematiku komorbidity drogových závislostí a možnosti pøípadné farmakoterapie. Sdìlení je doplnìno dvìma typickými kazuistikami s popisem léèby.
FARMAKOTERAPIE INFANTILNÍHO AUTISMU, KONTROLOVANÉ STUDIE A KLINICKÁ PRAXE Matýs J.1, Paclt I.2 1 Soukromá ambulance dìtské a dorostové psychiatrie, Ostrava 2 Psychiatrická klinika 1. LF UK Diagnostika infantilního autismu vychází z modifikovaných Kannerových kritérií, kde hlavním rozdílem oproti pùvodnímu pojetí je akceptace pacientù s mentální retardací. 70 % dìtí s touto diagnózou trpí souèasnì mentální retardací aspoò lehkého až støedního stupnì èasto také tìžkého stupnì. To urèuje do znaèné míry diferenciální diagnostiku, farmakoterapii a rehabilitaci dané poruchy. Pervazivní vývojové poruchy se vyskytují asi u 0,5 % americké populace a v našich podmínkách bude výskyt této poruchy pravdìpodobnì obdobný. Jedná se o nejzávažnìjší postižení dìdí v dìtské psychiatrii s nepøíznivou prognózou, i když èást pacientù s tzv. vysokofunkèním autismem mùže pøecházet do obrazù tìžších poruch osobnosti s pøetrvávajícími autistickými projevy a schizoidní osobnostní strukturou. Znaèná èást pacientù vykazuje i v dospìlosti závažné projevy autismu, mentálních retardací, u nìkterých se vyvine schizofrenní porucha, a èasté jsou komorbidní poruchy, zejména agresivita, ale v 15 % pøípadù také hyperkinetická porucha. Farmakoterapie ovlivòuje jen okrajovì základní symptomatiku, mùže však být velmi prospìšná pro komorbidní poruchy a zlepšovat tak souèasný stav a èásteènì také prognózu pacienta. Velmi èastá je komorbidita epilepsie nebo epileptiformní EEG. Diagnostika musí zahrnovat vyšetøení genetické, neurologické, foniatrické (sluch) a nìkterá další. Objevují se již menší kontrolované studie, které se zabývají poruchami chování a agresivitou (Risperidon), hyperaktivitou (stimulancia a atomoxetin), stereotypiemi (SSRI a Risperidon) a poruchami spánku (melatonin). Autoøi srovnávají literární data s vlastními klinickými zkušenostmi u ambulantnì léèených pacientù.
MOŽNOSTI FARMAKOTERAPIE SEBEPOŠKOZOVÁNÍ U ADOLESCENTÙ Rozsívalová E., Malá E. 1. lékaøská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice Praha Øada pacientù, kteøí byli v terapeutických systémech podrobeni vedle psychoterapie také farmakoterapii, užívala psychofarmaka ze skupin: antidepresiv, thymostabilizérù, antipsychotik, anxiolytik a opiátových antagonistù. Øada pacientù trpìla jinými komorbidními poruchami, èasto poruchami osobnosti hranièního typu. Èást pacientù trpìla navíc poruchou osobnosti s impulzivitou a nestabilitou a zmírnìní uvedeného chování bylo za tìchto okolností pozorováno u risperidonu, klozapinu, olanzapinu a quetia-
29
pinu. K regulaci afektù a agresivních tendencí byla užita antidepresiva zejména serotoninergní obdobnì jako pøi léèbì OCD fluvoxamin, sertralin, u dìtských depresí také fluoxetin. U dospìlých rovnìž venlafaxin a moklobemid. Ze stabilizátorù nálady karbamazepin a valproát. U anxiolytik benzodiazepinového typu je riziko paradoxní desinhibice kontroly impulzù, bývá však doporuèován Clonazepam. Na základì zapojení endogenního opiátového systému byla studována úspìšnost Naltrexonu. U této léèby bylo popisováno snížení pocitu úlevy a analgezie po probìhlém sebepoškozování, což bylo úspìšnì využíváno v terapii. Farmakoterapie sebepoškozování musí být provázena komplexním psychoterapeutickým systémem s øadou pravidel a se stabilním psychoterapeutickým postupem. Zjišśuje se kontext životní situace jedince a funkce, kterou sebepoškozování v jeho životì plní. Jsou hledány alternativní copingové strategie a zpùsoby autoregulace emocí. Podstatný je pevný terapeutický vztah, který unese silné pøenosové a protipøenosové reakce. Èastý je také výrazný tlak rodiny pacienta, nutná je supervize. Oba terapeutické pøístupy se doplòují a jedná se o integrativní trendy v kognitivnì behaviorální terapii kombinované vhodnì s psychofarmakoterapií.
PSYCHOFARMAKOTERAPIE TINITU Dvoøáková J., Anders M. Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN Praha Tinitus je vjem zvuku v jednom uchu, v obou uších nebo v hlavì, u kterého neexistuje zevní zdroj. Mùže být vnímán jako zvonìní, bzuèení, syèení, pískání, tepání, dunìní, huèení, zvuk cikád èi jako jiný zvuk. Mùže vzniknout náhle nebo se vyvíjet postupnì. Tinitus jako takový nelze zaznamenat a nepùsobí bolest. Udává se, že 15–30 % populace má zkušenost s touto obtíží. Skuteènì vážnou zátìží je pro 2 % populace, zásadní zásah do života pøedstavuje u 0,1 až 0,5 % osob. V ÈR lze pøedpokládat asi 200 tisíc osob, které považují svùj ušní šelest za vážný osobní problém, a pøibližnì 50 tisíc osob, kterým výraznì negativnì zasahuje do jejich života. V léèbì tinitu je používána celá øady psychofarmak, ale vìtšina s velmi slabým efektem. Studie jsou metodologicky zpochybnitelné zejména s ohledem na mìøení intenzity tinitu. V poslední dobì se objevují studie, které se zamìøují na jednoltivé neurotransmiterové systémy: glutamát (acamprosát, memantine, flupirtin, gacyclidin, neramexan), GABA (acamprosat, klonazepam, alprazolam, baklofen), serotonin (fluoxetin), acetylcholin a dopamin (piribedil). Existují však pøípady, kdy je tinitus léèbou, napø. antidepresivy vyvolán. K novým konceptùm patøí hypotéza thalamokortikální dysrytmie. Uvedeny budou výsledky studie léèba tinitu pomocí rTMS provádìné v letech 2005–2009 v rámci grantového projektu. Tato práce byla podpoøena grantem IGA MZ ÈR NR/8805-4 a výzkumným zámìrem Ministerstva školství, mládeže a tìlovýchovy ÈR MSM 0021620849.
P S Y CH I A T R I E ROÈNÍK 14 2010 SUPPLEMENTUM 1 SUICIDALITA A ANTIDEPRESIVA U ADOLESCENTÙ, LITERÁRNÍ PØEHLED A VLASTNÍ KLINICKÁ PRAXE Uhlíková P., Paclt I., Hellerová P. 1. lékaøská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice Praha 2, Psychiatrická klinika Prevalence depresivní poruchy u adolescentù se pohybuje od 0,4–8,3 %, pøi neléèené juvenilní depresi je však riziko suicidia až 15 %, tj. 20× vyšší než v bìžné populaci, v porovnání s tìmito údaji reanalyzované studie uvádìjí až 4% riziko suicidality (myšlenky a pokusy, nikoli dokonané suicidium) pøi léèbì SSRI oproti placebu (2 %). Stále se objevují studie, které tvrdí, že léèba adolescentní deprese preparáty SSRI sebevražednost snižuje a k jejímu zvýšení dochází tehdy, je-li léèba provádìna bez dobré znalosti specifik farmakokinetiky a farmakodynamiky v dìtském vìku, kdy je nutné pøihlížet ke kratšímu vyluèovacímu poloèasu u dìtí a podávat relativnì vìtší množství ve více denních dávkách než u dospìlých. Podstatnou podmínkou kvalitní léèby je také správná diagnostika, depresivní adolescenti v porovnání s dospìlými mají øadu specifických pøíznakù. Nemívají typická ranní pesima a trvale smutnou náladu, ale spíše se objevují propady nálady bìhem celého dne, bývají èastìji podráždìní, agitovaní, hyperaktivní, mívají pocity vnitøní tenze nebo naopak apatie, nudy, které mohou øešit rizikovými aktivitami na hranici hazardu, užíváním návykových látek, støídáním partnerù, které zvyšují pocity viny a zhoršují sebehodnocení a depresivní prožívání, jsou èastìjší somatické a vegetativní pøíznaky, z nichž nechutenství a pokles váhy mùže mylnì vést k podezøení na poruchy pøíjmu potravy. K závažným a obtížnì diagnostikovatelným poruchám v dospívání patøí také bipolární afektivní porucha, ukazuje se, že 20 % tìchto onemocnìní má první pøíznaky už v adolescenci, kdy se kromì typického støídání nálad objevují èastìji než v dospìlosti psychotické pøíznaky a rychlejší pøesmyky fází deprese a mánie. V posledních letech probíhá diskuze o možnostech léèby deprese v dìtském a dorostovém vìku a byla pøijata øada regulaèních opatøení. Úèinnost tricyklických antidepresiv je u dìtí sporná a ve studiích není nacházena vyšší úèinnost ve srovnání s placebem. Od r. 2004 jsou výrobci SSRI a nových atypických antidepresiv povinni uvádìt v preskripèních informacích varování o riziku zhoršení deprese a možnosti suicidálního chování, je doporuèeno pøi použití tìchto léèiv u adolescentù cílenì sledovat výskyt pøíznakù, které mohou signalizovat vyšší riziko suicidality. V souèasné dobì je pro léèbu dìtské deprese indikován pouze fluoxetin. Paroxetin a venlafaxin by nemìly být podávány pacientùm do 18 let vìku. V Denním stacionáøi pro adolescenty bylo v období 1999–2006 léèeno antidepresivy 42 % pacientù s depresivní nebo úzkostnou poruchou. Z pacientù užívajících antidepresiva bylo 42 % léèeno citalopramem, 28 % sertralinem, 13 % fluvoxaminem, 5 % fluoxetinem, 6 % tianeptinem a 8 % TCA. Z celkového poètu 325 pacientù za dobu jejich léèby došlo k 5 suicidálním pokusùm, z nich 3 pacienti užívali preparáty SSRI.
Abstrakta ESTROGENY A PORUCHY PØÍJMU POTRAVY A KOGNITIVNÍ FUNKCE (Papežová H., Yamamotová A.)
VÝZNAM ESTROGENÙ VE VNÍMÁNÍ BOLESTI U ZDRAVÝCH ŽEN A PACIENTEK S PORUCHOU PØÍJMU POTRAVY. Yamamotová A.1, Papežová H.2 1 Univerzita Karlova v Praze, Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, 3. LF 2 Psychiatrická klinika, 1. LF, Praha Pohlavní hormony významným zpùsobem ovlivòují vývoj mozku. Zatímco v raném vývoji je jejich funkce organizaèní, zodpovìdná za vytváøení „mužského a ženského“ mozku, v dospìlosti je pøedevším aktivaèní a modulaèní. Výsledky mnoha studií provedených v posledních letech naznaèují, že rozdílné vnímání bolesti u žen a mužù a èastìjší výskyt bolestivých onemocnìní u žen jsou zpùsobeny vlivem pohlavních hormonù na pøenos a zpracování bolesti. Mùže se jednat buï o pøímou modulaci opioidních, cholinergních, glutamátových, adrenergních nebo serotonergních receptorù v ascendentních drahách bolesti, nebo v descendentním systému antinocicepce anebo prostøednictvím kognitivních funkcí mohou mìnit postoj k bolesti, její prožívání a zvládání. Ženy jsou na bolest vnímavìjší než muži a jejich citlivost se mìní bìhem menstruaèního cyklu. Výsledky popisující vliv ženských pohlavních hormonù na vnímání bolesti nejsou jednotné. Vyšší práh bolesti byl zjištìn jak ve folikulární, tak i luteální fázi menstruaèního cyklu. Kontroverzní nálezy mohou být dùsledkem rozdílných metod zkoumání bolesti – prahu bolesti, tolerance, subjektivní intenzity, velikosti analgezie pøi stresu nebo pøi souèasné jiné bolestivé stimulaci (koncepce DNIC – diffuse noxious inhibitory control). Pacientky s poruchami pøíjmu potravy mají oslabené vnímání bolesti a v dùsledku onemocnìní rovnìž narušenou funkci gonadotropní osy. Do jaké míry jsou snížené hladiny pohlavních hormonù zodpovìdné za oslabené vnímání bolesti, bude pøedmìtem diskuze, neboś se ukázalo, že hormonální substituèní terapie u tìchto pacientek normalizuje oslabené vnímání bolesti a pøibližuje je hodnotám pozorovaným u zdravých žen. Estrogeny mohou hrát dvojí roli ve vnímání bolesti, na jedné stranì prostøednictvím snižování prahu vèas informovat o možném poškození a na druhé stranì pøi stresu nebo jiném ohrožení organizmu pøispívat k aktivaci analgetických mechanizmù. Podpoøeno VZ 0021620816.
ESTROGENY A VNÍMÁNÍ VLASTNÍHO TÌLA U PORUCHY PØÍJMU POTRAVY Papežová H., Yamamotová A., Bednárová B., Žuchová S. Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN a Ústav normální, klinické a patologické fyziologie 3. LF UK Pacientky trpící mentální anorexií mají pozmìnìnou percepci vlastních tìlesných rozmìrù. Vidí se vìtšinou silnìjší, než ve skuteènosti jsou. M. Smeets (2001) tvrdí, že nejde o pouhé vizuální vnímání vlastního tìla, pouhou percepèní složku, ale komplexní vjemy, do kterých se zapojují se specifické pamìśové mechanizmy. Podle Kosslynovy teorie (1987) uchováváme v pamìti jednak konkrétní pøedstavy vidìných
30
Abstrakta
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 14 2010 SUPPLEMENTUM 1
objektù, jednak jejich urèité prototypy. Zatímco pøedstava je zobrazení objektu vidìného v daném èase a na daném místì, prototyp je ménì konkrétní a obsahuje nebo zahrnuje spoleèné vlastnosti všech pøedstav urèité kategorie. Prototyp jako obecná pøedstava tìlesných proporcí je lokalizována v levé hemisféøe a v pravé hemisféøe se zpracovávají konkrétní pøedstavy. Dalo by se øíci, že v levé hemisféøe máme vnitøní pøedstavu o tom, jak bychom mìli vypadat a snad mùžeme hovoøit o prototypu jako o vlastním vnitøním ideálu krásy. To, jak se konkrétnì vidíme (èili naše vlastní pøedstava vidìná pravou hemisférou) potom porovnáváme s ideálním prototypem. V normì se shodují tìlesné proporce exempláøe s pøedstavou, u poruch pøíjmu potravy dochází èasto k výrazným rozporùm mezi vytouženým ideálem a vnímáním vlastního tìla. Existují práce, které poukazují na ovlivnìní vnímání estrogeny. Naše studie byla zamìøena na vliv estrogenù na vnímání vlastního tìla, které je dùležitým specifickým symptomem poruch pøíjmu potravy. Do souboru bylo zaøazeno 21 kontrol a 20 pacientek s AN (7 purgativní a 13 restriktivní typ, hodnoceny dohromady), byly stanoveny hladiny plazmatického estradiolu a 17-OH progesteronu. Vnímání vlastního tìla bylo hodnoceno pomocí Body Attitude Test (BAT) (Probst et al., 1997) validizovaného pro naši populaci (BAT-1: negativní postoj k vlastnímu tìlu, BAT-2: pocit odcizení vlastního tìla korelující s psychologickou a somatoformní disociací (Uher et al., 2004), BAT-3: celková nespokojenost s vlastním tìlem. Z našich výsledkù vyplývá asociace stoupající nespokojenosti s vlastním tìlem (BAT-1, BAT-3) s vyšší hladinou estrogenù nejen u poruch pøíjmu potravy, ale i u zdravých žen. Diskutovány budou závìry studie a další stejnì zamìøené výzkumné projekty. Protože hormonální substituce je èasto užívána u pacientek s anorexia nervosa a amenoreou k prevenci zdravotních komplikací (hlavnì osteoporózy) jsou znalosti o ovlivnìní kognitivních funkcí a vnímání vlastního tìla pro klinickou praxi velmi dùležité.
ZMÌNY KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ A HORMONÁLNÍ SUBSTITUÈNÍ TERAPIE U PACIENTEK S MENTÁLNÍ ANOREXIÍ Žuchová S., Dragomirecká E., Papežová H. Psychiatrická klinika, 1. LF, Praha Výzkumu kognitivních a exekutivních funkcí u poruch pøíjmu potravy všeobecnì a mentální anorexie zvlášś se v posledních letech vìnovala velká pozornost. Výsledky se shodují, že u pacientek s mentální anorexií nacházíme deficity vizuo-prostorové pamìti (Gillberg et al., 2007; Duchesne et al., 2004). Kromì toho byla opakovanì popsaná tendence k lokálnímu zpracování informací a snížená schopnost integrovat informace do kontextu (Lopez et al., 2008a,b; Lopez, 2009). Tento kognitivní styl je oznaèován jako slabá centrální koherence (Frith, 1989). Popisovány byly i kognitivní rigidita (Robert et al., 2007), deficity øešení problémù (Tchanturia et al., 2007) a zkreslené zpracovávání informací pøi konfrontaci s podnìty souvisejícími s jídlem, tìlesnou hmotností èi tìlesným schématem (Johansson et al., 2005; Dobson&Dozois, 2004). Otevøená zùstává otázka, jestli se jedná o stavové promìnné nebo trvalé rysy osobnosti. Vliv estrogenù na kognitivní funkce byl opakovanì popsán (Islam et al., 2008) a existují dùkazy, že estrogeny mùžou podpoøit pamìśový výkon (Gasbarri, 2008), mentální rotaci
31
èi prostorovou vizualizaci (Celec et al., 2005). V naší studii vycházíme z popsaného neuropsychologického profilu pacientek s mentální anorexií a vlivu estrogenù, jejichž hladiny jsou u tìchto pacientek snížené, na kognitivní funkce. Zamìøujeme se na vliv hormonální substituèní terapie na vizuo-prostorovou pamìś a zamìøení na detail (centrální koherenci). Testovali jsme 50 pacientek s mentální anorexií hospitalizovaných na Psychiatrické klinice 1. LF UK a VFN v Praze. Srovnávali jsme pacientky užívající hormonální substituèní terapii s pacientkami, které tuto terapii neužívaly. Prostorovou pamìś a zamìøení na detail (centrální koherenci) jsme mìøili testem Reyovi komplexní figury (Osterrieth, 1944; Rey, 1941). Pacienty byly testované na zaèátku hospitalizace, a test byl administrován ve dvou stupních. Pacientky nejprve obkreslovaly figuru dle pøedlohy, v druhém kroku ji po 20 minutách reprodukovaly z pamìti. Hodnotili jsme pøesnost kopie a reprodukce (vizuo-prostorová pamìś) a index centrální koherence kopie a reprodukce (zamìøení na detail). V naší práci diskutujeme vztah mezi výkonem v neuropsychologickém testu a hormonální substituèní terapií. Podpoøeno VZ 0021620816 a grantem FP6 Marie Curie Research Training Network INTACT, MRTN-CT-2006-035988.
LITERATURA Celec P, Ostatníková D, Cagánová M, Žuchová S, Hodosy J, Putz Z, Bernadiè M, Kúdela M. Endocrine and cognitive effects of short-time soybean consumption in women. Gynecol Obstet Invest, 2005, 59(2): 62-6. Dobson KS, Dozois DJ. Attentional biases in eating disorders: a meta-analytic review of Strop performance. Clin Psychol Rev. 2004; 23(8): 1001-22. Duchesne M, Mattos P, Fontenelle LF, Veiga H, Rizo L, Appolinario JC. Neuropsychology of eating disorders: a systematic review of literature. Rev Bras Psiquiatr, 2004, 26(2): 107-17. Frith U. Autism: Explaining the Enigma. Basil Blackwell, 1989: Oxford. Gasbarri A, Pompili A, D'Onofrio A, Abreu CT, Tavares MC. Working memory for emotional facial expressions: role of estrogen in humans and non-human primates. Rev Neurosci. 2008; 19(2-3):129-48. Gillberg IC, Råstam M, Wentz E, Gillberg C. Cognitive and executive functions in anorexia nervosa ten years after onset of eating disorder. J Clin Exp Neuropsychol, 2007, 29(2): 170-8. Islam F, Sparkes C, Roodenrys S, Astheimer L.Short-term changes in endogenous estrogen levels and consumption of soy isoflavones affect working and verbal memory in young adult females. Nutr Neurosci, 2008; 11(6): 251-62. Johansson L, Ghaderi A, Andersson G. Stroop interference for food- and body-related words: a meta-analysis. Eat Behav, 2005, 6(3): 271-81. Lopez C, Tchanturia K, Stahl D, Booth R, Holliday J, Treasure J. An examination of the concept of central coherence in women with anorexia nervosa. Int J Eat Disord, 2008a, 41(2): 143-52. Lopez C, Tchanturia K, Stahl D, Treasure J. Central Coherence in eating disorders: a systematic review. Psychol Med, 2008b, 38(10): 1393-404. Lopez C, Tchanturia K, Stahl D, Treasure J. Weak central coherence in eating disorders: a step towards looking for an endophenotype of eating disorders. J Clin Exp Neuropsychol, 2009, 31(1): 117-25. Osterrieth PA. Le test de copie d´une figure complex: Contribution a l´etude de la perception et de la memoire. Archives de Psychologie. 1944; 30: 286-356. Rey A. L’examen psychologique dans les cas d’encephalopathie traumatique. Archives de Psychologie, 1941, 28: 215-285. Tchanturia K, Davies H, Campbell IC. Cognitive remediation therapy for patients with anorexia nervosa: preliminary findings. Ann Gen Psychiatry, 2007b, 5;6: 14.
P S Y CH I A T R I E ROÈNÍK 14 2010 SUPPLEMENTUM 1 REPRODUKCE A PORUCHY PØÍJMU POTRAVY Uhlíková P., Papežová H. Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN Praha Poruchy pøíjmu potravy ovlivòují reprodukèní zdraví ženy. Pøi vzniku PPP pøed dosažením pohlavní zralosti hrozí porucha vývoje sekundárních pohlavních znakù, onemocnìní v dospìlosti kromì narušení menstruaèního cyklu mùže vést k poruchám fertility, v prùbìhu gravidity k ohrožení zdraví a života matky i plodu nebo k závažnému postnatálnímu postižení dítìte. Je popsáno riziko vzniku poruch pøíjmu potravy i u dìtí tìch matek, které mají poruchu pøíjmu potravy v anamnéze. Množství tìlesného tuku je nezbytnou podmínkou pro nástup menarche, hladiny gonadotropinù u dívek s mentální anorexií odpovídají hodnotám u prepubertálních dívek. Pro pubertální vývoj je kromì hmotnosti významná také periferní konverze androgenù na estrogeny, k níž dochází v tukové tkáni. Ztráta 30 % tìlesného tuku
Abstrakta
vede k menstruaèní dysfunkci a amenoree. Je prokázáno, že zaèátek puberty závisí více na tìlesné hmotnosti než na chronologickém vìku. Energetická nerovnováha u pacientek s poruchou pøíjmu potravy narušuje hypothalomo-hypofyzární-ovariální osu, v dùsledku poklesu tìlesné hmotnosti a pomìru tukové tkánì v tìle klesá celková estrogenní aktivita, oddaluje se adolescentní spurt a opožïuje nástup menarche. Minimální množství tìlesného tuku pro nástup menarche je 17 %, ale pro pravidelný menstruaèní cyklus 16letých dívek je nutné množství tuku v tìle minimálnì 22 %, u dospìlých žen 26–28 %. K závažným dùsledkùm hormonálních zmìn patøí ovlivnìní parametrù kostní denzity. Dívky s menstruaèní dysfunkcí v adolescenci by mìly být dlouhodobì sledovány vzhledem k riziku vzniku poruch kostní denzity, poruch pøíjmu potravy a výskytu syndromu polycystických ovarií. Literární nálezy budou diskutovány v souvislosti s jejich dopadem na klinickou praxi. Podpoøeno VZ 0021620816.
32
