Neonatológiai Oxyológia
Dr. Bundzsity Boján Juhász Erika Mikulecz Ágnes Dr. Somogyvári Zsolt Dr. Széll András
Neonatológiai Oxyológia Dr. Somogyvári Zsolt Ph.D.,MSc. Peter Cerny Alapítvány I. Bevezetés 1) Valóban mentés-e a „koraszülöttmentés”? 2) Miért „rendszer-idegen” mégis a koraszülöttmentés? 3) Neonatális kihívások – „dedicated, interfacility” transzport 4) Paradigmaváltások a neonatológiai sürgősségi ellátásban
Oxyológia a neonatológiában Valóban mentés-e a „koraszülöttmentés”? Az Egészségügyi Törvény 94. §-a szerint: „( 1 ) A mentés az azonnali egészségügyi ellátásra szoruló betegnek a feltalálási helyén, mentésre feljogosított szervezet által végzett sürgősségi ellátása, illetve az ehhez szükség szerint kapcsolódóan - az egészségi állapotának megfelelő ellátásra alkalmas - legközelebbi egészségügyi intézménybe szállítása, valamint a szállítás közben végzett ellátása (a továbbiakban: mentés). (2) A beteg azonnali egészségügyi ellátásra szorul…. b) ha életveszély vagy annak gyanúja áll fenn, c) heveny vagy riasztó tünetekkel járó esetekben, ha a sürgősségi ellátás elmaradása életveszélyhez, maradandó egészségkárosodáshoz vagy a gyógyulás elhúzódásához vezethet, d) szülészeti esemény során, e) ha az erős fájdalom vagy egyéb súlyos heveny tünet csillapítása sürgős orvosi beavatkozást igényel, f) heveny tudatzavar esetén, g) veszélyeztető állapot vagy annak gyanúja esetén…… (4) Mentésnek minősül továbbá a) az orvos által rendelt sürgős (azonnali és egy órán belüli), illetve sürgősségtől függetlenül: a mentési készenlétet igénylő őrzött szállítás, ……”
Oxiológiai elvek szerint tehát:
igen !
Neonatológia az Oxyológiában Miért „rendszer-idegen” mégis a koraszülöttmentés? 1) Speciális szakmai okok – döntően nem prehospitális, hanem neonatális ellátási igény: a) teljesen eltérő patofiziológiájú betegcsoport* (* extrém magas időfaktor) b) speciális intenzív ellátási gyakorlat igénye annak HR vetületével,
c) döntően szekunder és tercier kórház-kórház közti szállítások *
( 80%)
d) emergenciális feladatok (szülőszoba*) inkább hasonlítható a kórházi „újraélesztő csapathoz” mint a prehospitális ellátáshoz e) „valódi” prehospitális*- mentés (lakás, közterület)
( 15%) ( 5%)
2) egyedi infrastruktúrális és HR követelmények: mozgó intenzív osztályos ellátási körülmények üzemeltetését igényli = mobil-NICU*
3) logisztikai kihívások: - megyehatárt nem respektáló betegutak - döntően kórház-kórház közti kommunikációs igények - a NIC hálózat pillanatnyi zavarait pufferelő gyors reagálású egységek
Milyen neonatális kihívásoknak kell megfelelni a transzportnál: („dedicated, interfacility” = az intenzív osztály kinyújtott karja) 1. Speciális igény: a relatív magas arányú lélegeztetésre, a transzport alatt - átlagosan minden 4-5-dik gépi lélegeztetés - átlagosan ~ 500-600 respiráció/év (2015-ben 1.014 db!!!) - géppel lélegeztetettek közül: - minden betegnél történik SAT, légzés, HR, RR monitorizálás, - minden 5-diknél mobil Astrup is készül a transzport alatt (iSTAT), - minden 10-dik Surfactant adásra szorul a helyszínen.
2. Helyszíni felület aktív anyag (surfactant) kezelés (~ 40-50/év eset) intenzíves gyakorlatot igényel: (hypotenzió, hyperoxia és hypocapnia) 3. Helyszíni és transzport alatti aktív kontrollált hypothermiás kezelés asphyxia akut ellátására évi ~ 30-40/év esetben
4. Speciális személyi feltételek + orvosi-szakasszisztensi protokollok a) Speciális ismeretek: - több éves koraszülött intenzív osztályos/ügyeleti gyakorlattal, - összeszokott team (lehetőleg szervezeten belüli kis rotációval)
b) Kivonuló csapat összetétele* Elvárás: 2 fő szakirányú + 1-2 fő segítő az adott feladat igénye szerint „kétnővéres ONNE” - PCAM 5 év + ami esetleg kiegészülhet helyszínre telepített specialistával: kardiológus-ECHO, traumatológus / szemész /+ aneszteziológus c) Speciális munkautasítások: NRP / Passzív-aktív kontrollált hűtés / Érzelmi jelenlét /Higiéne Figyelem: A kórházi gyakorlat nem jelent automatikusan kiváló transzport végrehajtót! A rutinos oxiológiai személyzet nem válik automatikusan kiváló neonatológiai ellátóvá!
5. Higiénés szempontok:
Eü. ellátási zóna
- Betegzóna Beteg zóna
- Egészségügyi ellátási zóna
- Betegellátási pont: az a hely, ahol egyidejűleg 3 elem együttesen jelen van: Eü. ellátási zóna
páciens, egészségügyi dolgozó és ápolás/ellátás/gyógyítás, amely a beteg érintésével jár (a betegzónán belül) Beteg zóna
6. Betegbiztonság, mint az egyik legfontosabb szempont!!! „minek a transzport inkubátor, csak leszaladok vele a lépcsőn, és még takarítani sem kell” - csak egyszer se essen el senki!
„majd ölbe veszem az autóban, és jó erősen fogom….” - baleset se érjen senkit!
„ambuzva is el tudom vinni a felnőtt-ellátó helikopteren, felnőtt- / gyermekrohamkocsiban a kora/újszülöttet” - természetesen, de mit kockáztat vele!
7. Morális szempontok: „csinálok valamit – ha meghal? ...hát úgyis éretlen volt!” - mára már a jól ellátott 25-26 hetesek 1/3-a minőségi túlélő!
„majd szül másikat” - ez egy „virtuális pszichológiai gyilkosság”, mivel a perinatális gyász elnyomása az egész életre kihat!
„végre baj nélkül megszületett, rohanjunk mielőbb a kórházba…” - születés után mindenkinek kijár a 30 perces, békés* adaptációs nyugalom!
*Mivel egyszeri megismételhetetlen, az egész életre kiható „időablakról” van szó, a mentés-irányításnak ezt a szempontot is erősen mérlegelnie ajánlott!
Paradigmaváltások a neonatológiai sürgősségi ellátásban A) Újszülöttek új szemléletű ellátása a megszületés után!
3 x IGEN ? időre született? + légzik-e? + tónusa? rutin ellátás adaptáció támogatás / reszuszcitáció
Paradigmaváltások a neonatológiai sürgősségi ellátásban B) Igen kissúlyú koraszülöttek új szemléletű ellátása a megszületés után!
• Termoneutrális környezet – ELBWI – fólia/zsák (<28 hét)
– környezeti hőmérsékletet emeljük 26ºC-ra – megtörlés nélkül műanyag fóliába „csomagolva” helyezzük a sugárzó hőforrás alá – folyamatos hőmérséklet kontroll • Késői köldökellátás – LBWI – 30 másodperc • A koraszülöttek légzéstámogatásának lehetséges stratégiái: a) intubáció elkerülése korai CPAP légzéstámogatással. (Surfactans adása intubálást követően csak abban az esetben, ha a CPAP nem elégséges.) b) rövid ideig tartó intubálás és surfactans adása a szülőszobán, c) intubálás, surfactant adás, mechanikai lélegeztetés (konvencionálisan) de modern lélegeztetési módszerekkel - volumen garantált lélegeztetés
Paradigmaváltások a neonatológiai sürgősségi ellátásban III. A szállítási trauma új prevenciós szempontjai a koraszülöttmentésben 1-2. Fizikális stresszorok – elkerülési lehetőségei
3. Pszichés stresszorok felismerése (!) értékelése, oldása - a koraszülöttek viselkedésének megítélése (alapállapot, stresszjelek) - a koraszülöttek rendelkeznek öngyógyító stresszkezelő mechanizmusokkal - a stressz csökkentéséhez nyújtható külső segítség (szülői-ápolói) Bármilyen stressz-inger a transzport alatt összeadódik és kimerüléshez vezet!
Az ideális stresszmentes neonatális transzport
„békét az inkubátorban” - a transzport során is – ápolástechnikai „suhanó üzemmód” - vezetéstechnikai „tiszta kéz – tiszta szív – tiszta fej” – pszichológiai (érzelmi jelenlét) „az újszülött is érző ember, csakúgy mint az ellátója” - mentálhigiénés
II. Amit az újszülöttekről / koraszülöttekről tudni érdemes
1) Értjük-e a koraszülöttek jelzéseit?
„ Vajon, most mi következik?”
Beszédes szemek:
„Gondolod már túl vagyok a bajokon?”
„ Nem árt éberen figyelni, az ember sosem tudhatja!”
„Annyira beteg vagyok, hogy már segítséget kérni sincs erőm!”
„Köszönöm, hogy alvás közben nem zavarsz, de vigyázol rám”
„Kimerítő nap volt, de most már egy kicsit pihenhetek…”
*?
„BÉKÉT az INKUBÁTORBAN!”
Ikerélet a születés után….
2) Mi is történik élettanilag a megszületés után?
A külvilághoz való alkalmazkodás
• Légzés beindul • Keringés átrendeződik – Kisvérköri nyomás csökken – Nagyvérköri nyomás emelkedik – Magzati összeköttetések záródnak
Időre született-e? Légzik-e, vagy sír? Tónusa jó-e?
Az újszülött: éber az első órában; érdeklődik az arc iránt; keresi az anyai emlőt; képes eljutni oda;
tud szopni; felismeri az anya illatát, hangját.
„Az újszülött egy nagy agy, kis extrákkal” Dr. Varga Katalin: Az élet első órája-korai találkozások (ELTE/PPK/Affektív Pszichológiai Tanszék)
A megszületés utáni percekben: - felismerő programok beindulása (hang, szag, tájékozódás, utánzás)
- a bőr-bőr kontaktus (szőranya), - a mellre-tétel szerepe (tejelválasztás) - meghatározó a késői szülői minta kialakulásához (majom, patkány kísérletek) „Medikalizált” káros első ellátás születéskor = legerősebb pszichés stresszorok - ezért a „3-igenes NRP” --- Rutin ellátás --- intézeten kívüli szülésnél is (!) Környezeti ingerek – poszttraumás stressz és újszülöttkori „pánik-betegség” Szülők, ápoló személyzet lelki állapotának, feszültségeinek érzékelése (passzív) (analógia: veszekedő szülők ordító gyermeke) Szülők, ápoló személyzet lelki állapotának, feszültségeinek visszatükröződése analógia: „elakadt gyászreakciók”- támadó viselkedés)
Koraszülött: betöltött 24. -37.hét ~ 400g - 2500 gramm
14.hét
22.hét
32.hét
23-24.gesztációs hét
Koraszülött-ellátási matrix Testi jellemzők – Veszélyforrások – Akut- és krónikus betegségek - Kezelés (Nem „ott”; nem „akkor”; nem „úgy” születnek, ahogy ideális lenne)
Nagy testfelület/testtömeg arány → hypothermia Vékony bőr → sérülékenység Kevés bőralatti zsírszövet → energiahiány
Elégtelen glikogén-raktár → hypoglycaemia (IQ↓) Éretlen központi idegrendszer → funkciózavarok Gyenge légzőizmok → kifáradás(apnoe)
Éretlen tüdő → IRDS; BPD Érzékenység O2-nel szemben → BPD; ROP Kevés vérvolumen → keringési elégtelenség
Szakadékony agyi erek → IVH Éretlen immunrendszer → gyakori fertőzések
Részletes és alapos betegvizsgálat (A megszületés utáni korai kötődést nem háborgatva!) 1-2 életórás korban
Betegvizsgálat - fizikális vizsgálat - vitális jelek ellenőrzése
Testméretek meghatározás (hossz, fej – mell - haskörfogat) Gesztációs kor meghatározás (Koraszülött - korához képest túl kicsi/nagy)
Szülési sérülések - fejlődési rendellenességek felismerése A koraszülöttek viselkedésének megítélése (általánosságban is !) Az éberségi állapot (behavioral state) rutinszerű megítélése (viszonyítási pont) Fájdalomskálák a fájdalom objektívizálására Stressz-jelek értékelése Önnyugtató belső mechanizmusok értékelése(„self-soothing”) Megnyugvást segítő szülői viselkedés megfigyelése
Fizikális vizsgálat Vitális jelek ellenőrzése Testméretek meghatározása
Gesztációs kor meghatározás (Valósi koraszülött - Korához képest túl kicsi) Szülési sérülések és fejlődési rendellenességek felismerése
A kora / újszülöttek viselkedésének megítélése (mindig az alapállapothoz viszonyított stresszjelekkel)
Pillanatnyi érzelmi alapállapot Éberség, fáradtság –„behavioral state” I. stádium: mély alvás; II. stádium: felületes alvás; III. stádium: álmos-bágyadt; IV. stádium: éber; V. stádium: aktív-nyűgös; VI. stádium: sír
A stresszmentes állapot jelei A jól lévő koraszülött-újszülött viselkedésében jól megfigyelhető alvási szakaszokat, erős sírást, a kisbaba által önmaga szabályozott nyugodt állapotot és békességet észlelünk. Ugyancsak megnyugtató az állapot, ha a baba átható, csillogó, éber tekintetét látjuk, amihez kifejező szemöldökráncolás, huncut tekintet, ajakbiggyesztés, gügyögés, figyelemre utaló mosoly társul. Az éretlen koraszülöttek is felfogják és elraktározzák a környezetükben lévő személyektől érkező látható és hallható üzeneteket, az érzékszervi információkat tudják kezelni, és visszatükrözik a felnőttek érzelmi viselkedését.
A koraszülöttek viselkedésének objektívebb megítélése: (Zack Boukydis)
- Az éberségi állapot (behavioral state) rutinszerű megítélése (viszonyítási pontként!!!)
- Fájdalomskálák a fájdalom objektívizálására - ismerjük fel a lehetséges fájdalmat, - rendszeresen és folyamatosan detektáljuk a fájdalmat, - a fájdalom meghatározásánál figyeljük a baba viselkedését, - mindent kövessünk el a fájdalom megelőzéséért
- Stresszjelek értékelése - Önnyugtató belső mechanizmusok értékelése („self-soothing”) - Megnyugvást segítő szülői viselkedés megfigyelése
Stresszre utaló jelek ( 1) a) Vitális paraméterek változásai b) Reflexesen kialakuló stressz-jelek (apnoe, dyspnoe, sóhajtás, köhögés, tüsszentés, bőrszín változás a capilláris keringésszabályozás változásai miatt)
Csuklás, csámcsogás, haspuffadás, spontán összerezzenés, izomremegés (ez is lehet fázás, illetve lehet például a félelem miatt is) (Mindezek a legkülönbözőbb korosztályokban is megfigyelhetők!)
c) Testhelyzet, izomtónus, a mozgás minősége Megítélésüknél nagyon fontos a Dubowitz-score egyidejű figyelembe vétele, mert a fájdalomra adott reakció függ a baba érettségétől/éretlenségétől.
Stresszre utaló jelek (2) Kezek lábak extenziós tónus-fokozódása
Ujjak kifeszülése Eltoló mozdulat - tenyerek
(Chi-kung)
Stresszre is utalható jel lehet (3)
a mellkas időszakos elődomborodása-megfeszítése
…és mint betegségjel!
Stresszre utaló jelek (4) • Grimaszolás, • Nyelv nyújtogatás • Mellkas és a végtagok együttes megfeszülése összegörnyedése • Ökölbe szorított kéz • Kétségbeesett rendezetlen mozgások • Izgés-mozgás, kétségbeesett fészkelődés, gyötrődés egyértelmű stressz jelek
Krónikus stresszre is utalható jel lehet (5) Túlzott elernyedés, petyhüdtség - mely időlegesen alakul ki. - Nem áll fent állandóan, mint az igen éretlen gyermekek testi jeleinél, ugyanakkor a baba kimerült állapotát jelezheti
vs
- zaklatott, túlfáradt koraszülött, akit már a túlfáradás miatt nem lehet elaltatni (lásd kisgyermeknél is!)
Öngyógyító-stresszkezelő mechanizmusok A stressztünetek kompenzációja „önnyugtatással” (self-soothing) Energetikailag instabil magasabb állapotból mindig egy stabilabb, alacsonyabb energiaszint felé törekszik: - öklét szopja, - „álomba sírja magát”,
- megragadja a tubust, - keresztezi a végtagjait, - a stresszjelek is erre irányulnak!
Pillanatnyi érzelmi állapot: Éberség, fáradtság –„behavioral state” I. stádium: mély alvás; II. stádium: felületes alvás; III. stádium: álmos-bágyadt; IV. stádium: éber; V. stádium: aktív-nyűgös; VI. stádium: sír
Anya-újszülött kapcsolat kiépülése Bőr-bőr kontaktus hatása az újszülöttre Korai szoptatás+„nem táplálási célú” szoptatás
• Élettani – – – –
gyorsabban stabilizálódó életműködések könnyebb adaptáció optimális vércukorszint kevesebb fertőzés
• Pszichés – stressz szintje alacsonyabb – érettebb cirkadián ritmus • alvása nyugodtabb, rendezettebb • éberség és figyelem szintje kedvezőbb
• Elősegíti a szoptatást „Kenguru” módszer = inkubátor + 24/7 „vitális monitor-funkció”
Bőr-bőr kontaktus hatása az anyára Hőmérséklete emelkedik - „élő inkubátor” Relaxáló-, fájdalomcsillapító hatás
A lepényi szakban kevesebb a szövődmény
Mótyvainé Jakab Ildikó/PCAM „Anya-gyermek kapcsolat korai hatása a kis súlyú Elősegíti az anyai viselkedést - „mothering” koraszülöttek körében” Megbízhatóbb tejbelövellés (ELTE Perinat.Szaktanácsadói Szakdolgozat/2011)
Olajozottabb anya-gyermek kötődés
Eredmények: élettani paraméterek stabilabbak kevesebb apnoe csökken az oxigén igény kedvezőbb a tejelválasztás, súlygyarapodás
Újszülöttkori vészhelyzetek „nem-medikális” kezelése (1) • Az újszülöttel való nyugodt, szeretetteljes foglalkozás, beszélgetés, méltó környezeti feltételek és empatikus ápolói viselkedés mellett. • A mater megnyugtatása, a stabil állapotú újszülött megmutatásával, a szem és tactilis ingerek lehetővé tételével.
Újszülöttkori vészhelyzetek „nem-medikális” kezelése (2) Elszállítás esetén fotó készítése
Újszülöttkori vészhelyzetek „nem-medikális” kezelése (3)
Kézzelfogható emlék átadása (kisruha, pelenka) A pater és a többi hozzátartozó megnyugtatása, a szem és tactilis ingerek lehetővé tételével. A szülők biztatása az újszülöttel való nyugtató „beszélgetésre” Segédanyagok a pszichés erőgyűjtésre („Ilyen volt-ilyen lett” album)
Koraszülött
Anyai szervezet-uterus
NICU-Inkubátor
Biológ-élettani stabilitás
jól regulált, élettani kiegyenlítő mechanizm. meleg, tápláló-fészekszerű
afiziológiás, ki sem alakult v. beszűkült szabályozó mech.
Fizikai-körny.
lágy, védő folyadékréteg
„barátságtalan”
Zaj
folyadékvezetés szűrőhat., légvezet: beszédfrekv. alacsony frekv, monot. zaj erősen irritáló, fájd.
Fény-hő
cornealis hőm: 36-37ºC a a direkt sugárzó hő és 38ºC anyai testhőm mellett fény szemkárosító hat.
Vibráció
lágy vesztibul. stimulusok inkubátormotor HFO?
Mágneses térerő háttérsugárz.+anyai erőtér
elektromos eszközök
Ápolási ingerek anyai testi és verbalis kont. pozitív, negatív érintés
Fizikális stresszorok a szülőszobai ellátás során Zaj: fájdalomküszöb körüli (minél hosszabb annál súlyosabb stresszfaktor)
Vibráció: erőszakos rázás, tévesen értelmezett fizikális apnoe ellenes ingerek Termoneutrális környezet felborulása - hőmérsékleti kilengések: - Hővesztés: - konduktív - konvektív - radiációs - evaporatív - túlhűtés (aktív kontrollált hypotermiás kezelés) - Hő-akkumuláció: túlmelegítés (inkubátor, plasztik zsák) Mechanikus sérülés – szülési sérülések Gyorsulás-lassulás – gyors, kapkodó szülői / ápolói mozdulatok! Hypoxia: orvosi-nővéri beavatkozások következményeként is!
Pszichés stresszorok – pszichés „elakadási mechanizmusok” Jegyezzük meg: - A megszületés utáni percekben szükséges folyamatok elmaradása: - a felismerő programok beindulása (hang, szag, tájékozódás, utánzás) - a bőr-bőr kontaktus (szőranya), - a mellre-tétel szerepe (tejelválasztás) - meghatározó a késői szülői minta kialakulásához (majom kísérlet) - Környezeti ingerek – posttraumás stressz – újszülöttkori „pánik-betegség” -Szülők, ápoló személyzet lelki állapotának, feszültségeinek passzív visszatükröződései (analógia: veszekedő szülők ordító gyereke)
- Szülők, ápoló személyzet lelki állapotának, feszültségeinek aktív visszatükröződése (támadó viselkedés, analógia: „elakadt gyászreakciók”)
Bármilyen stressz-inger összeadódik, hatványozódik és végül kimerüléshez, elgyengüléshez vezet!
Olyan sérülékeny életkorban szenvedik el ezeket a krónikus stresszhatásokat, amikor a koraszülöttek amúgy is különösen érzékenyek az inflammációs folyamatok kialakulására. (hidegstressz, barotrauma, volu-trauma, oxidative stressz, amik aktíválják a pro-inflammatorikus cytokineket)
…csak azt igénylik, amit a saját gyerekeink is elvárnak tőlünk!
Mikor dől el a koraszülött sorsa orvosi szempontból? • A megszületés előtti szülészeti gondozás – kezelés során? • A koraszülés pillanatában, módjában, helyén? • A kórházi vagy intézeten kívüli körülményekben? • Posztpartum pillanatok neonatológiai ellátásában? - az első „arany-percekben”! - az első „aranyórákban”!
?
Mikor dől el valójában a sorsuk? • A fogantatás előtt? – szocio – pszicho – neuro – endokrin és genetikai faktorok által? • A környezeti konstellációban? A „karmában”? • A várandós pszichéjében? • A koraszülés pillanatában, módjában?
• A kórházi vagy intézeten kívüli körülményekben? • A NICU-ban és posztintenzív terápia során? • A hazaadást követően? • ? • ?
?
Az intenzív ellátás eszközeit alkalmazó neonatológiai sürgősségi ellátás feladatai • Hiányzó vitális funkciók rendezése a megszületés pillanatától • Az állapotromlás megakadályozása és az állapot stabilizálása • Az életveszélyes állapotok adekvát kezelésének megkezdése • A kora- és újszülöttek hirtelen állapotromlásainak ellátása • A diagnosztikus és terápiás beavatkozások alatt fellépő potenciális vészhelyzetek elhárítása, a kockázat csökkentése
• Az intrahospitális és interhospitális transzport végrehajtás • A posztintenzív kezelés és az utógondozás alatt kialakult akut vészhelyzetek ellátása (OGO).
A kórházban is mindig a leggyakorlottabbak végzik?
Nem kórházi körülmények között született újszülöttek oxiológiai ellátása: Az első ellátás és az élesztés megkezdése + neonatológiai segélykocsi hívása A) Ellátás megfelelő felszereléssel és személyzettel: Felnőtt és újszülöttellátó személyzet egyidejű jelenléte esetén: a szülőszobai protokoll (NLS) hibátlanul végrehajtható. B) Ellátás megfelelő felszereléssel, de elegendő személyzet hiányában: Felnőtt rohamkocsi vagy MOK a helyszínen, mNICU elindult: NLS/PLS aszerint, hogy az ellátó melyikben gyakorlottabb. C) Ellátás megfelelő felszerelés és elegendő személyzet hiányában Szállítóegység a helyszínen, segélykocsi elindult: „PBLS ” D) Ellátás otthonszületés esetén a mentőegységek megérkezéséig: A jelenlévő segítők (ha vannak) képzettségétől függően: „NLS” (szülész+dula) vagy „PALS” vagy „PBLS” szerint. Extrém kis súlyú koraszülöttek ellátása: az „NRP” az A-D) pontok szerint.
Köszönöm szépen a figyelmet!
