Nemoc s Lewyho tělísky (Lewy body disease)
Petr Kaňovský Kateřina Menšíková Lucie Tučková
Friedrich Lewy v roce 1912 přispěl do knihy Handbuch der Neurologie, editované Maxem Lewandovskim, kapitolou o patologii Parkinsonovy nemoci; v té době měl soubor autopsií 25 mozků pacientů trpících tímto onemocněním. Ve zmíněné kapitole popsal svůj nález zvláštních (do té doby neobjevených) koncentrických tělísek v somatech neuronů. Tělíska měla při barvení podle Manna a Malloryho intenzivně růžově se barvící střed a méně výrazně vybarvenou okrouhlou periferii. Lewy je nalezl v Meynertově jádru, v jádru nervus vagus a v substantia innominata. Dnes víme, že je viděl již Lafora v roce 1911, nazval je hyalinními tělísky a dále se jimi nezabýval. Lewy tělíska morfologicky zdokumentoval, nenapadlo jej však, že by měla být patognomická pro Parkinsonovu nemoc.
V roce 1919 potvrdil existenci „hyalinních tělísek“ Konstantin Treťjakov (Tretiakoff) ve své doktorské disertaci, kterou vypracoval v Paříži v nemocnici Pitié – Salpetriére pod vedením doktora Alajouanina (kromě toho popsal neuronální úbytek v substantia nigra a označil jej za klíčový faktor v patofyziologii Parkinsonovy nemoci). Tělíska nazval Lewyho jménem „corps de Léwy“.
Sám Lewy se pokusil v roce 1923 potvrdit Tretiakoffův objev, ale nalezl tělíska jen v 11 z 50 mozků pacientů, zemřelých pod diagnózou Parkinsonovy nemoci. Usoudil tedy, že nemají v patofyziologii nemoci zásadní význam. Naposledy se o tělíscích zmínil v roce 1924 v stručné příručce o Parkinsonově nemoci, kde napsal: „Nicméně nepovažuji ani za pravděpodobné, že jsou typickou – strictu senso – charakteristikou této nemoci“. Za klíčové postižení u Parkinsonovy nemoci považoval nadále neuronální úbytek v globus pallidus a Meynertova basálního jádra.
V roce 1976 Kenji Kosaka popsal onemocnění, které se manifestovalo demencí spolu s parkinsonismem, a jehož patologickým obrazem byla difusní přítomnost Lewyho tělísek v celém mozku; později bylo nazváno demencí s Lewyho tělísky. Dalších dvacet let trvalo, než Maria Grazia Spillantini prokázala, že Lewyho tělíska jsou tvořena defektním alfa-synukleinem, klíčovým proteinem pro vznik nejen Parkinsonovy nemoci, ale i dalších neurodegenerativních chorob, které jsou dnes označovány jako alfa-synukleinopatie.
Typický patologický obraz alfa-synukleinopatií začal být patology rutinně označován za tzv. „Lewy pathology“, tedy „Lewyho patologii“ přibližně v roce 2012, patrně na počest 100. výročí objevu tělísek.
Tomu však předcházela téměř 10 let trvající diskuze na téma klinickopatologické korelace alfa-synukleinopatií a jejich taxonomie. Celý proces zahájil sérií svých prací Heiko Braak.
Tento koncept vyvolal intenzivní polemiku, která se nakonec koncentrovala na ústřední otázku: Jsou Parkinsonova nemoc (PD), Parkinsonova nemoc s demencí (PDD) a demence s Lewyho tělísky (DLB) různě pokročilou manifestací jedné nemoci – nemoci s Lewyho tělísky (Lewy body disease, LBD), nebo je nutno je nadále vnímat jako rozdílné entity, charakterizované dosud platnými klinickými diagnostickým i kritérii?
Podle současného konceptu klasifikace parkinsonismu (Fahn et al.; 2011) existují formy LBD jako samostatné nozologické jednotky, klinicky odlišitelné na základě klinických diagnostických kritérií.
Klinická diagnostická kritéria idiopatické Parkinsonovy nemoci – UK-PDBB; Gibb a Lees 1988
Klinická diagnostická kritéria Parkinsonovy nemoci s demencí; Emre M et al. 2007
Klinická diagnostická kritéria demence s Lewyho tělísky; Mc Keith et al. 2005
Zdálo by se tedy, že situace je jednoduchá, přehledná a díky existenci uznávaných kritérií poměrně přímočaře řěšitelná. Nicméně: Podle nozologicko-taxonomických zásad definice humánních onemocnění je chorobný stav definován primárně patologicky. Patologové opakovaně konstatují, že ultrastrukturálně nelze rozlišit mezi jednotlivými typy LBD; makroskopicky nelze odlišit PD a PDD a DLB lze od PDD odlišit pouze při opravdu difuzním výskytu Lewyho patologie. Tomu odpovídají i patologická diagnostická kritéria „Lewy body disease“:
V „nepatologickém“ milieu tento fakt zřejmě jako první plně reflektovali autoři práce z roku 2013 (Jenner, Morris, Robbins, Goedert, Hardy, Ben-Shlomo, Bolam a Burn)
Jenner P, Morris H, Robbins TW et al. Parkinson´s disease: the debate on the clinical phenomenology, aetiology, pathology and pathogenesis. J Parkinson Dis 2013; 3: 1 - 11
Kenji Kosaka (1939) potom o rok později revokoval svůj návrh z roku 1996 a navrhnul, aby pro všechny tři onemocnění, charakterizovaná přítomností Lewyho patologie, byl používán termín „Lewy body disease“.
V takového situaci by došlo pochopitelně i ke změnám v současné Fahnově klasifikaci parkinsonismu, která by nyní vypadala takto:
Tato klinická klasifikace alespoň částečně reflektuje recentní (tzv. Kovacsův) patologický diagnostický algoritmus neurodegenerativních onemocnění
Existují však patologové, kteří již mají ve věci jasno:
A existují i takoví kliničtí badatelé:
A na širší konsenzus si patrně budeme muset ještě 3 roky počkat……..
