Neinvazivní a invazivní vyšetřovací postupy užívané k diferenciální diagnostice onemocnění srdce Alena Volčíková Interní kardiologická klinika FN Brno Koronární jednotka
Elektrokardiografie
Elektrokardiografie • Poskytuje nám grafický záznam elektrické aktivity srdce • Snímání z povrchu těla se provádí z končetin a z hrudníku. • 12-ti svodové EKG se skládá: 3 bipolární končetinové svody I, II, III 3 unipolární zesílené svody aVR, aVL, aVF 6 unipolárních hrudních svodů V1 – V6
Holterovo monitorování
Holterovské monitorování TK a EKG Jde o ambulantní monitorování TK a EKG. Metoda umožňuje zaznamenávat po dobu hodin (i více) TK a EKG u vyšetřované osoby při její obvyklé denní činnosti.
24
Indikace EKG Holteru: diagnostika arytmie, kardiostimulace, ischémie a ke kontrole účinnosti léčby Indikace TK Holteru: k upřesnění diagnózy hypertenze a k posuzování účinnosti léčby
Postup při zahájení ambulantního monitorování TK poučení nemocného - podstata vyšetření - nesmí se po dobu monitorování koupat ani sprchovat - natažená paže při nafukování manžety protokol o činnosti a event. průvodných potíží - zaznamenání úkonů a subjektivních pocitů při nich přiložení manžety - vhodný výběr velikosti manžety nastavení aktuálního času na panelu Holterovy jednotky připevnění přístroje na pacienta - neměl by bránit v pohybech při běžné denní aktivitě potvrzení o zapůjčení přístroje
Postup při zahájení ambulantního monitorování EKG poučení nemocného - podstata vyšetření - nesmí se po dobu monitorování koupat ani sprchovat protokol o činnosti a event. průvodných potíží - zaznamenávání úkonů a subjektivních pocitů při nich - uvedení přesné hodiny a minuty, kdy pociťuje potíže příprava pokožky před přiložením elektrod - pokožka se zbaví tuku nejlépe opakovaným potíráním čtverce navlhčeným v benzinalkoholu, popř. vyholení míst na hrudníku přiložení samolepících elektrod - je vhodné elektrody a kabely ještě přilepit na pokožku nedráždivou leukoplastí nařízení aktuálního času na panelu Holterovy jednotky připevnění přístroje na pacienta - neměl by nemocnému bránit v pohybech při běžné denní aktivitě potvrzení o zapůjčení přístroje
Napojený EKG Holter Po skončení monitorování se Holterova jednotka odpojí od kabelů, pokožka nemocného se v místě přiložených elektrod ošetří a záznam z Holterovy jednotky se převede na pevný disk počítače
Záznam EKG Holteru Komorová tachykardie
15-ti sec. SA zástava
Záznam EKG Holteru
Rhythm Card Umožňuje záchyt paroxysmálních arytmií, které nelze běžným holterovským monitorováním zachytit.
Rhythm Card • 3x35 sekund záznamu EKG křivky • Možnost odeslání nahrávky po telefonu, při závažných potížích kdykoliv • Okamžitá konzultace s lékařem • Paroxysmus musí trvat dostatečně dlouhou dobu, aby klient stačil a byl schopen správně pořídit záznam
Záchyt SVT pomocí Rhytmo karty
King of Heart – Královský Holter • Kontinuálně monitoruje EKG • EKG zaznamenává až v případě, kdy klient stiskne tlačítko • Nahrává EKG křivku od okamžiku stisku se zpětnou smyčkou dle nastavení personálem • Zpravidla cca 15 sekund „před“ a 10 sekund „po“ stisknutí tlačítka • Celková doba záznamu je 10 minut
Záchyt paroxysmu fibrilace síní při monitorování přístrojem KOH
Loop monitory - Reveal monitory se zpětnou pamětí implantabilní, bezelektrodový přístroj, který nepřetržitě monitoruje srdeční frekvenci
Indikace: u pacientů s málo frekventivními symptomy, dosud používané krátkodobé monitorace selhávají
kde standartní
Reveal implantace vlevo mezi 1 mezižeberním prostorem a 4 žebrem elektrody jsou umístěné na povrchu přístroje pac. může několikrát sám aktivovat pomocí malého přístroje monitor si pamatuje 30 min. před a 15 min. po aktivaci a lze tak zachytit arytmie, které způsobily ztrátu vědomí analýza a dokumentace EKG se provádí pomocí programátoru používaného ke kontrole kardiostimulátoru
Transtorakální echokardiografie (TTE)
Echokardiografie • Ultrazvuk je zvuk o velmi vysoké frekvenci, který nelze slyšet. • Je vysílán a přijímán ultrazvukovou sondou, která se přikládá na hrudník. • Odrazy ultrazvuku ze srdce jsou analyzovány přístrojem a převedeny na pohybující se obrázek srdečních stěn a struktur. • Vyšetření umožňuje zobrazit jednotlivé srdeční oddíly a chlopně, jejich strukturu, velikost a funkci. • Umožňuje i zobrazení směru a rychlosti krevního proudu, včetně odhadu nitrosrdečních tlaků.
Barevné Dopplerovo mapování je relativní pohyb krve vůči sondě, vysílající ultrazvuk, zobrazován pomocí různobarevných polí uvnitř řezů cévami či srdcem krevní proud je podle směru proudění vzhledem k sondě barevně kódován (zbarven) do červené nebo modré barvy krevní proud směřující k sondě se zobrazuje na monitoru červeně, opačné proudění modře je možné zjistit případné zúžení či uzávěr cév, nebo např. defekt síňového septa
Indikace • Zahrnují prakticky všechna srdeční onemocnění • Umožňuje stanovit velikost srdečních oddílů, mechanické funkce srdce, morfologie a funkce chlopní, hodnocení perikardu, vztah srdce k ostatním orgánům. Nelze však zobrazit koronární tepny a jejich stav. • ECHO pomáhá v diferenciální diagnostice těchto stavů: dušnost, bolesti na hrudníku, auskultační nálezy (šelesty), abnormality na EKG, kardiomegálie na RTG, synkopální stavy, podezření na plicní embolii.
Úkoly sestry poučení pacienta a uvedení do vyšetřovací polohy zaznamenání pacientských dat do počítače zápis naměřených údajů do počítače
Transezofageální echokardiografie (TEE)
Transezofageální echokardiografie • Principem je zavedení sondy do jícnu o průměru 1 cm, kde levá síň srdeční naléhá na jícen. • Na konci sondy je ultrazvukový snímač a my tak můžeme vyšetřit srdce přímo.
Průběh vyšetření a úkoly sestry uložení pacienta na levý bok speciální příprava – Torecan, Dormicum i.v. znecitlivění zadní části dutiny ústní a hltanu Xylocainem spr. zavedení sondy potřené Mesocain gelem za kořen jazyka a pacient je vyzván k polknutí zavádí se asi 40 cm od konce sondy
poučení pacienta před vyšetřením - minimálně 4 hodiny lačný - nesmí být nachlazený (schopen dýchat nosem) - ne INR < 3 - vytáhnout zubní protézu - informovaný souhlas o vyšetření - po vyšetření nesmí 2 hodiny nic jíst ani pít - po event. podání uklidňujících léků nesmí řídit auto braunyla sledování pacienta během výkonu a asistence lékaři
Dynamická zátěžová TTE
Dynamická zátěžová echokardiografie • Dynamická zátěž se nejvíce blíží zatížení v běžném životě. Je spojena s nejvyšším vzestupem srdeční frekvence a krevního tlaku. • Používá se k ní bicyklový ergometr nebo běhátko. Zátěž na bicyklovém ergometru je obvykle prováděna vsedě. • Funkce levé komory je echokardiograficky monitorována v průběhu celého testu. • Poruchy hybnosti stěn levé komory vyvolané ischemií se po ukončení zátěže upravují postupně. Rychlost úpravy je přitom v přímém vztahu k tíži a trvání ischemie.
Úkoly sestry • Poučení nemocného a podepsání informovaného souhlasu. • Před vyšetřením by měly být vysazeny některé léky – beta blokátory, nitráty. • Nemocný se může ráno lehce nasnídat, sebou sportovní oblečení a ručník
• Sestra zadá nemocného data do počítače, nastaví výšku sedadla na ergometru, přiloží TK manžetu. • Celé vyšetření trvá 45 minut, vlastní fyzická zátěž pak 10-15 minut. • V pravidelných intervalech je měřen krevní tlak a tepová frekvence. • Po ukončení zátěže na ergometru pacienta uložíme na levý bok a lékař provede echokardiografii • Vždy připravené pomůcky pro KPR.
Zátěžová dobutaminová echokardiografie Umožňuje průkaz ischemického myokardu přímým zobrazením lokální poruchy funkce LK, která vzniká jako přímý důsledek ischémie. Podáním dobutaminu i.v. se zvyšuje srdeční frekvence i stažlivost a navodí se tak podobné podmínky, jako při fyzické zátěži. Indikace: detekce regionální ischémie myokardu, posouzení rizika a prognózy nemocného a posouzení viability myokardu
Úkoly sestry poučení pacienta a uvedení do vyšetřovací polohy braunyla a příprava infuze (dobutamin se podává stupňovitě se zvyšující dávkou v kontinuální infuzi) monitorování EKG a TK v pravidelných intervalech (obvyklá doba trvání jednoho stupně je 3 minuty, dávkování dle lékaře) nežádoucí účinky – palpitace, stenokardie, pocení, třes po přerušení infuze do několika minut odezní
Ergometrie
Ergometrie Neinvazivní vyšetřovací metoda, která umožňuje sledovat vliv pracovní zátěže na krevní oběh a na EKG křivku, zjišťovat účinnost léčebných postupů a posuzovat výkonnost vyšetřované osoby. Indikace: • Diagnostické posouzení netypických bolestí na hrudi. • Hodnocení funkční zdatnosti nemocných s chronickou stabilizovanou anginou pectoris nebo se stavem po infarktu myokardu. • Hodnocení účinnosti medikamentózní léčby a intervenčních postupů • Zjišťování koronární insuficience (ischémie) v subakutním období infarktu s cílem rozhodnout o časné koronarografii. • Diagnostické posouzení palpitací, vznikajících při námaze. Kontraindikace: AIM, NAP, závažné arytmie, myokarditida, akutní infekční onemocnění, disekce aorty, stenóza kmene aorty, závažná hemodynamicky významná stenóza aortální chlopně, hypertrofická kardiomyopatie, lidé s postižením kmene levé věnčité tepny, anémie.
Úkoly sestry poučení pacienta - před vyšetřením vysazeny některé léky - lehce nasnídat, sportovní oblečení, ručník zadání dat o pacientovi do počítače posazení pac. na kolo, nastavení výšky sedadla přiložení TK manžety a EKG - TK změřený před vyšetřením a natočení 12-ti svodového EKG měření TK v pravidelných intervalech - zvyšování zátěže po 3 minutách - začátek zátěže je 0,5 W/1 kg váhy pacienta vždy nachystané pomůcky pro KPR
HUTT – Head-up tilt test
HUTT – Head-up tilt test Test na nakloněné rovině. Indikace: jednorázová nebo opakovaná synkopa s úrazem, vyšetřování pac. s prokazatelnou příčinou synkopy (např. AV blokáda nebo asystolie), součást vyšetřování námahou indukované synkopy, dále odlišení synkopy s křečemi od epilepsie, opakující se synkopy nejasného původu, opakující se závratě a presynkopální stavy, posuzování efektu léčby v čase Kontraindikace: synkopy u závažné aortální stenózy, HOKMP, kritická mitrální stenóza
Postup vyšetření vyš. začíná klidovou fází, po 20 – 45 min. odpočinku ve vodorovné poloze na polohovacím lehátku pac. nakloníme do požadovaného úhlu 60 – 80 stupňů doba naklonění je 30 – 45 minut můžeme aplikovat léčivo (nitroglycerin), které může dále posílit provokaci hemodynamických změn, které vedou k synkopálním stavům (trvání 10 – 20 minut) test je ukončen v případě negativity dosažením uvedených časových limitů, v případě pozitivity dosažením signifikantních hodnot sledovaných změn (pokles TK, TF, poruchy vědomí)
Úloha sestry poučení pacienta, minimálně 4 hodiny před vyšetřením nejíst braunyla, zaznamenání pac. dat do počítače napojení na EKG výběr vhodné „prstové“ manžety, napojení na přístroj Ohmeda zajištění pacienta vstoje dvěma popruhy k polohovacímu stolu sledování TK, TF, EKG a stav vědomí pomůcky pro KPR
Elektrická kardioverze a defibrilace
Podstata kardioverze a defibrilace • Elektrický výboj s energií 50 – 400J vyvolá při zevní defibrilaci přechodně úplnou depolarizaci celého srdce. • Celková depolarizace tak přechodně přeruší i ektopickou aktivitu srdce (arytmii). Nesynchronizovaný výboj – vychází z defibrilátoru ihned po stisknutí knoflíku spínače. Synchronizovaný výboj – je časově vázán na komorovou činnost srdce. Výboj je spuštěn až s následujícím kmitem R a vpadá do doby absolutní refrakterní fáze komor, kdy srdce není dráždivé, a nemůže proto vzniknout fibrilace komor
Elektrická kardioverze • Elektrická kardioverze je léčebná metoda tachyarytmií elektrickým výbojem z defibrilátoru. Ve většině případů se jedná o elektivní výkon s pečlivě připraveným pacientem. Akutně provedená elektrická kardioverze se provádí u nemocných, kteří jsou bezprostředně ohroženi na životě. Výkon se provádí v krátkodobé celkové anestézii. Indikace: • Fibrilace síní • Flutter síní • Supraventrikulární tachykardie typu reentry • Hemodynamicky tolerovaná setrvalá monomorfní komorová tachykardie (akutní výkon)
Plánovaná příprava nemocného před elektivní kardioverzí • Úprava poruch minerálního metabolismu, především hypokalémii • Nemocné s fibrilací síní zajistíme antikoagulací. Minimálně 3 týdny účinná hladina INR při léčbě warfarinem. Popř. novými léky dabigatran – Pradaxa, rivaroxaban – Xarelto, apixaban – Eliquis (není nutná INR kontrola) • U některých nemocných podáváme preventivně antiarytmika k usnadnění elektrické kardioverze • Digitalizaci přerušujeme nejméně na 24 hodin, optimálně 48 hodin před výkonem. • Nemocní musí být lační, ranní léky si zapijí malým množstvím vody.
Bezprostřední příprava nemocného před kardioverzí • Kontrola laboratorních výsledků INR a minerálů. • Dotazová kontrola lačnosti nemocného. • Edukace nemocného o průběhu celého výkonu. • Podepsání informovaného souhlasu s výkonem a souhlasu s anestézii
• Vyjmutí zubní náhrady • Pořízení 12-ti svodového EKG • Napojení nemocného na monitor, přiložení tlakové manžety a saturace • Zajištění periferní žilní linky • Příprava bifázického defibrilátoru s možností nastavení synchronizaci výboje • Příprava pomůcek pro intubaci a kardiopulmonální resuscitaci • Napojení kyslíku na ambuvak
Průběh výkonu • Anesteziolog uvede nemocného do krátkodobé narkózy • Elektrody defibrilátoru se potřou EKG gelem • Kondenzátor defibrilátoru se nabije požadovanou energii. Důležitost synchronizace výboje! • Elektrody se přiloží na hrudník. Jedna elektroda ve 2. mezižebří vpravo od hrudní kosti, druhá vlevo ve 4.-5. mezižebří ve střední axilární čáře • Stiskne se spínač defibrilačního výboje • V případě neúspěchu lze synchronizovaný elektrický výboj ihned opakovat s nastavením vyšší energií výboje.
Přiložení elektrod
Úkoly sestry po elektrické kardioverzi • Ošetření kůže v místě defibrilace • Monitorace EKG, TK, SpO2 • Do úplného probuzení nemocného, anesteziolog zajistí aplikaci kyslíku přes ambuvak napojený na rozvod kyslíku. Po probuzení již aplikujeme kyslík pouze maskou. • Pořízení 12-ti svodového EKG. • 4 hodiny nemocného monitorujeme a pokud nevzniknou komplikace, lze nemocného propustit domů. Musí mít zajištěný odvoz domů rodinným příslušníkem nebo odjíždí sanitou. • Edukace před propuštěním – v den výkonu již nesmí řídit žádný dopravní prostředek, neměl by pracovat a podepisovat žádné právní dokumenty (může být narušena schopnost koncentrace). • Úklid pomůcek
Defibrilace
monitorace na intenzivním lůžku sledování EKG, TK, SpO2 , stav vědomí laboratoř – minerály, ABR pátrání po příčině fibrilace komor
Kardiostimulace
Kardiostimulace • Je léčebná metoda u pomalých srdečních rytmů. Její podstatou je opakované rytmické dráždění srdce stejnosměrným elektrickým proudem nízké intenzity, přiváděným do srdce elektrodou ze zevního zdroje
kardiostimulátoru
Rozdělení 1) podle léčebného přístupu na dočasnou a trvalou 2) podle umístění elektrostimulační elektrody (elektrod) 3) podle způsobu stimulace na kardiostimulaci s pevnou frekvencí (asynchronní) a „podle potřeby“ (synchronní)
Indikace kardiostimulátoru Bradykardie onemocnění SA uzlu - SA uzel není schopen vytvořit impulz nebo zvýšit srdeční rytmus při námaze, stresu atd. - ostatní části převodního systému převezmou funkci SA uzlu
blokáda převodního systému srdce - uvnitř AV uzlu nebo pod ním se může elektrický signál zpomalit, stát se nepravidelným nebo se může úplně zastavit - kardiostimulátor převezme funkci porušeného AV uzlu a obnoví normální činnost srdce
Kardiostimulátor malý přístroj, který funguje jako sinusový uzel a/nebo AV uzel, takže upraví tep na normální frekvenci a rytmus tloušťka asi 0,5 cm a velikostí asi 6 x 4 cm obal tvoří slitina ušlechtilých kovů, v horní části na něj nasedá průhledný nástavec z umělé hmoty s otvory, kam se napojují elektrody skládá se z baterie a miniaturních elektrických obvodů zdrojem elektrické energie jsou u kardiostimulátorů lithium – jodidové akumulátory s životností 5 – 12 let
Elektroda kardiostimulátoru elektroda je tenký, pružný po celé délce izolovaný elektrický vodič jeden konec je spojen se stimulátorem a druhý je umístěn v srdeční dutině hrot elektrody má malé „fousy“ nebo tenké „spirály“, které jsou užity k připojení elektrody do srdeční stěny elektroda snímá srdeční aktivitu a předává informace do přístroje a převádí elektrické impulzy k kardiostimulátoru na srdeční sval
Funkce kardiostimulátoru Funkce stimulační - kardiostimulátor vydává elektrické impulsy, což zachovává srdeční činnost Funkce detekční - detekuje (zjišťuje), kdy tepe srdce spontánně a tímto způsobem rozpoznává, kdy je elektrická stimulace potřebná a kdy ne Funkce frekvenční odpovědi - zabudovaný senzor detekuje, jak velká zátěž organismu je vykonávána a přizpůsobuje srdeční frekvenci tak, aby byla vhodná stupni zátížení
Mezinárodní označení režimu kardiostimulace K označení jednotlivých režimů kardiostimulace se používá mezinárodní kód tří popř. čtyř písmen. • První písmeno značí stimulovanou dutinu, druhé dutinu, z níž se snímá elektrická aktivita A – atrium = síň V – ventriculus = komora D – double = obě dutiny • Třetí písmeno udává režim stimulátoru „podle potřeby“ I – inhibiční T – spouštěcí D – dual demand = obojí • Čtvrté písmeno upřesňuje typ stimulátoru M – multiprogramovatelný Nejčastěji používané P – programovatelný typy stimulace: VVI, R – frekvenčně reagující AAI, DDD
Způsoby stimulace Jednodutinová kardiostimulace
elektroda zavedená buď do PS nebo PK PS – léčba chorob SA uzlu (AAI) PK – léčba srdečních blokád (VVI)
Způsoby stimulace
Dvoudutinová kardiostimulace (DDD) elektrody zavedené v PS a PK zajišťují synchronizací síní a komor a frekvenční reakci na tělesnou námahu léčba AV blokád a/nebo SSsy
Způsoby stimulace Biventrikulární kardiostimulace elektrody zavedené v PS, PK i LK používají se u tzv. resynchronizační terapie u nemocných s chronickým srdečním selháním, kdy pravá a levá komora netepou současně svoji stimulací synchronizuje práci obou komor
Implantace kardiostimulátoru • kardiostimulátor je implantován pod kůži, nad nebo pod pravý nebo levý prsní sval • pro implantaci kardiostimulátoru je vytvořen pod klíční kostí kožní řez dlouhý asi 5-10 cm • pod řezem je vytvořen prostor, který je nazýván kapsa • kardiostimulátor je uložen tak, aby pohodlně spočinul v kapse • elektroda je zavedena do srdce přes podklíčkovou nebo krční žílu • polohu elektrod v srdci lékař kontroluje na obrazovce rentgenu, jsou-li užívány dvě elektrody, jsou často zaváděny přes stejnou žílu • po provedení testu elektrod se připojí kardiostimulátor a provede se test funkce celého stimulačního systému • poté je kapsa uzavřena stehem
Úkoly sestry poučení pacienta (bezbolestný výkon, v místní anestezii, možnost komunikace s lékařem i sestrami) podepsání informovaného souhlasu lačný, odstraněná zubní protéza, vyholení místa braunyla, ATB profylakticky pomůcky pro KPR Po implantaci: natočení EKG, změření TK, kontrola rány nenamáhat 24 hodin horní končetinu, klidový režim pravidelné kontroly a převazy za aseptických podmínek identifikační průkazka – typ stimulátoru, elektrody, jméno lékaře, telefonní čísla
Dočasná kardiostimulace
Indikace • Symptomatické bradykardie u akutních stavů – asystolie, úplná AV blokáda, částečná AV blokáda, blokády ramének vzniklé při infarktu myokardu • Symptomatická sinusová bradykardie, intermitentní AV blokáda, junkční rytmus a částečná blokáda Wenkebachova typu nereagující na léčbu atropinem • Peroperační zajištění rizikových nemocných s asymptomatickými bradykardiemi • Akutní poruchy trvalého kardiostimulátoru
Způsoby dočasné kardiostimulace • Transvenózní kardiostimulace – nejčastější způsob. Elektroda se zavádí do hrotu pravé komory nejčastěji cestou v.subclavia nebo v.jugularis. • Transezofageální kardiostimulace – v urgentních případech lze stimulovat síně • Transthorakální kardiostimulace – se provádí v neodkladných situací za pomocí speciálních adhezivních elektrod. Při tomto způsobu je třeba použít vysokou voltáž (50 V i více) a trvání impulsů je delší. Tato stimulace je velmi bolestivá a lze ji uskutečnit u nemocných v bezvědomí nebo při analgezii.
Dočasný kardiostimulátor • Stimulátory s režimem „podle potřeby“ (synchronní, „on demand“) – umožňuje srdeční stimulaci v závislosti na vlastní srdeční činnosti. Podnět z kardiostimulátoru výjde jen tehdy, když stimulace vlastním vzruchem ze srdce chybí nebo je pomalá. Nejčastější typ dočasné kardiostimulace. • Dvoudutinové síňokomorové stimulátory – umožňují dokonalou náhradu AV převodu tím, že snímají srdeční aktivitu síní a komor a v případě potřeby stimulují síně i komory. Stimulátor je propojen s pacientem elektrodami v síni a komoře umísťovanými zpravidla nitrožilním přístupem, nebo při kardiochirurgické operaci našitím na epikard.
Postup zavedení v. subclavia, v. jugularis, v. femoralis zavedení stimulační elektrody do hrotu pravé komory za pomoci sledování EKG křivky na monitoru připojení dvou konců elektrody ke stimulátoru nastavení požadované tepové frekvence, hodnoty miliampérů a stimulační práh fixace elektrody
Příprava pacienta a úkoly sestry • • • • •
Edukace pacienta Vyjmutí zubní náhrady Poloha vleže na zádech Monitorace EKG, TK, SpO2 Příprava místa zavedení elektrody přes centrální žílu – odstranění sterilního krytí a dezinfekce chlopničky sheathu
Úkoly sestry • Asistence lékaři • Spojení elektrody se stimulátorem • Dle ordinace lékaře nastavení tepové frekvence stimulačního proudu • Monitorace EKG, TK, TF, DF, SpO2 a vědomí • Aplikace kyslíku • Psychická podpora pacienta
požadované a úprava
Po výkonu • Edukace pacienta – klid na lůžku, eliminovat prudké pohyby. • Dezinfekce místa zavedení elektrody a sterilní krytí rány. • Pravidelné převazy za dodržování aseptických zásad. • Předcházení povytažení elektrody důslednou fixací. • Připevnění stimulátoru k paži pacienta. • Monitorování EKG křivky (na EKG křivce jsou patrné stimuly před každým QRS komplexem). • Sledování celkového stavu pacienta a případné změny hlásit lékaři. • Kontrola správné funkce stimulátoru a funkčnosti batérií • Nachystané pomůcky pro KPR
Kardioverter - defibrilátor
Kardioverter - defibrilátor Přístroj, který se používá k léčbě srdečních tachyarytmií a prevenci náhlé srdeční smrti.
Setrvalá komorová tachykardie
Fibrilace komor
Kardioverter – defibrilátor (ICD)
Funkce ICD Antitachykardická stimulace při vzniku KT měří frekvenci této arytmie a poté udělí cestou elektrodového systému řadu impulzů, které mají vyšší frekvenci než vzniklá arytmie Kardioverze jeli srdeční rytmus příliš rychlý, dochází k výboji o nízké a střední energii Defibrilace při detekci FIKO udělí ICD defibrilační výboj zpravidla o energii 30 – 35J Bradykardická stimulace zastává i funkci kardiostimulátoru a může stimulovat VVI nebo DDD
Rozdělení ICD 1) jednodutinový ICD 2) dvoudutinový ICD 3) biventrikulární ICD
Implantace ICD Stejná jako u kardiostimulátoru, s rozdílem je krátká celková nitrožilní anestezie v trvání do 10 minut, potřebná k otestování přístroje na sále. umístění vlevo pod klíční kost el. výboj probíhá mezi elektrodou zavedenou v hrotu PK a kovovým krytem přístroje elektrický proud při defibrilaci prochází přes celou LK
Úkoly sestry
Stejné jako u pacientů před implantací kardiostimulátoru.
Biventrikulární ICD Síňová snímací/stimulační bipolární elektroda s aktivní fixací
Snímací/stimulační elektroda umístěná v CS pro stimulaci LK Snímací/stimulační defibrilační ICD elektroda s aktivní fixací umístěná v hrotu PK
Elektrofyziologické vyšetření
Radiofrekvenční ablace
Elektrofyziologické vyšetření je to invazivní vyšetřovací metoda, sloužící k diagnostice arytmií, synkop, palpitací základním cílem vyšetření je určení přesného typu arytmie, mechanismu jejího vzniku a stupně její nebezpečnosti pro pacienta postatou vyšetření je snímání elektrické aktivity jednotlivých srdečních oddílů a jejich stimulace pomocí elektrodových katétrů zavedených do srdečních dutin žilní nebo tepennou cestou
z výsledků by měl vyplynout léčebný postup – léčba AA, kardiostimulací, RFA, event.chirurgickou cestou
Průběh vyšetření po místním znecitlivění a punkci žíly (v.subclavia, v. jugularis, v. femoralis) se pomocí vodícího drátu a zavaděče zasune elektroda do srdeční dutiny standardně se zavádí 3 – 5 elektrod: do PS, na hrot PK, k trojcípé chlopni, k ústí koronárního sinu (vyústění koronárních žil v PS) a do LK snímají se potenciály ze všech elektrod iz povrchového EKG vlastní vyšetření spočívá v programové stimulaci síní a komor, kdy je myokard drážděn elektrickými stimuly za účelem nalezení arytmogenního ložiska nebo odhalení poruchy šíření elektrického impulzu převodním systémem
A – pravá komora
H – oblast Hisova svazku CS – koronární sinus
Úkoly sestry poučení pacienta informovaný souhlas vysazení některých léků braunyla, lačný vyjmutí zubní protézy vyholení obou třísel příprava sterilního stolku napojení pac. na externí defibrilátor, EKG dezinfekce třísel a zarouškování pacienta asistence lékaři sledování EKG,TK, TF, stav vědomí připraveny pomůcky pro KPR Po vyšetření – sledování místo punkce, komprese třísla, mobilizace za 6 – 8 hodin
Radiofrekvenční ablace Podstatou je zničení malé části srdeční tkáně, která je zodpovědná za vznik arytmie za pomocí vysokofrekvenčního proudu. Indikace: SVT typu reentry, síňová tachykardie, flutter síní
Průběh vyšetření Provádí se podobným způsobem jako EFV. podle druhu arytmie se do srdce zavádí 3 – 5 katétrů, z toho jeden ablační v místě kontaktu ablačního katétru s endokardem dochází k ohřátí tkáně na teplotu 45 – 55 st.C s následným vznikem drobné nekrózy o průměru a hloubce několika mm. Jde o jednu z mála metod kardiologii, která dovede vyléčit.
v nemocného zcela
Úkoly sestry poučení pacienta o výkonu, podepsaný informovaný souhlas (časově velmi náročný výkon) lačný, sejmutí zubní protézy, vyholení obou třísel, braunyla příprava stejná jako u EFV Po výkonu: EKG, TK, kontrola místa vpichu kompresivní obvaz + pytlík s pískem klidový režim do dalšího dne (pytlík s pískem za 6 hodin)
Elektroanatomická mapa Carto u složitých arytmií je nezbytné použití zobrazení srdečních dutin pomocí 3D technologii a CT obrazu Carto umožňuje integraci CT obrazu do elektroanatomické mapy srdce pomocí speciálního katétru se zabudovaným senzorem se vytvoří anatomická mapa jednotlivých srdečních dutin s barevným zobrazením šíření
Selektivní koronarografie Perkutánní koronární intervence
Selektivní koronarografie (SKG) Jde o invazivní, katetrizační vyšetřovací metodu věnčitých tepen, při niž jsou věnčité tepny zobrazovány RTG po selektivním nástřiku kontrastní látky do jejich odstupu z aorty. Indikace: ICHS (angina pectoris stabilní/nestabilní, prodělaný IM) život zachraňující je okamžité provedení SKG a následné angioplastiky u AIM chlopenní vady (pac. před chir. řešením spolu s AP) jiná onem. (srdeční selhání, komorové arytmie neznámého původu) Kontraindikace: nejsou zásadní, u elektivní SKG odložíme v případě aktivní infekce nebo krvácení. Výměna Warfarinu za injekčně podávaný heparin.
Průběh vyšetření uložení pac. na vyšetřovací stůl, napojení na EKG, vydezinfikování pravého třísla a pravého zápěstí, zarouškování pacienta po místním znecitlivění se zavede cestou buď a.radialis nebo a.femoralis tenký vodící drát a po něm zavaděč tzv. sheath zavádění diagnostických katétrů pod RTG kontrolou do odstupu levé, poté pravé věnčité tepny a následně do LK opakovaně se aplikuje kontrastní látka a na monitoru sledujeme její průnik věnčitou tepnou
Příprava pacienta poučení pacienta a podepsání informovaného souhlasu lačný nejméně 6 hodin před výkonem výjmutí zubní protézy vyholení pravého zápěstí a třísla braunyla alergie na jod a kontrastní látku – profylaktická příprava – Prednison 40 mg, Dithiaden 2 tbl. ráno a večer, 200 mg Hydrocortison i.v. před odjezdem na sál + ARO dohled
Péče o pacienta po SKG kontrola místa vpichu - hematom, krvácení, hmatná rezistence, pulzace končetiny, barva končetiny - a.femoralis - sheath ex na sále, komprese třísla tlakovým obvazem + pytlík s pískem, po 4 hodinách mobilizace pacienta - a.radialis – sheath ex na sále, komprese 4 hodiny Komplikace v místě vpichu pseudoaneurysma, A-V fistula
Perkutánní koronární intervence PCI je život zachraňující výkon u AIM, kdy je věnčitá tepna uzavřena krevní sraženinou. PCI se dále provádí u nemocných se stenózami věnčitých tepen (po předchozím SKG vyšetření).
Příprava pacienta příprava pacienta je stejná jako u SKG podle kvality pulsací volíme arterii radialis nebo arterii femoralis příprava sterilního stolku 2 sestry, jedna je sterilní a zarouškuje pacienta změření výšky hrudníku pro nastavení komůrky k měření invazivních tlaků následná kalibrace přístroje volba kontrastní látky
Postup PCI lokální anestézie (Mesocain 1%) Seldingerovou metodou zavedena krátká speciální cévka tzv. sheath do artérie přes sheath 6F jsou zaváděny speciální katétry aplikace léku do sheathu zavedeného v a.radiális – Lekoptin, prevence spazmu
Postup PCI k zobrazení koronárních tepen se používá kontrastní látka, která je aplikována stříkačkou (5 – 10ml) po skončení koronarografického vyšetření se provádí ventrikulografie – nástřik levé komory odběr ACT a podání heparinu dle výsledku zavedení tenkého vodiče tzv. guiding zavedení katétru s balónkem – predilatace zavedení katétru s balónkem se stentem (BMS, DES) kontrolní nástřik věnčité tepny ventrikulografie určení ejekční frakce vytažení instrumentária
Mobilizace pacienta – radiální přístup sheath již vytažen tlakový obvaz v místě punkce končetina v závěsu na 24 hodin mobilizace za 4 hodiny
Mobilizace pacienta – femorální přístup sheath v třísle aptt 70s manuální komprese tlakový obvaz komprese pytlík s pískem 6 hodin převaz třísla za 12 hodin od vytažení sheatu
Perclose
Angioseal mobilizace za 4 hodiny
Pravostranná srdeční katetrizace
Pravostranná srdeční katetrizace Měření tlaků v jednotlivých srdečních oddílech za pomocí Swan-Ganzova katétru. Umožňuje měření minutového srdečního výdeje a odběr krve z a.pulmonalis. Posouzení významnosti některých srdečních vad. Posouzení přítomnosti plicní hypertenze, objektivizovat levostranné srdeční selhání a také určit hodnotu plicní cévní rezistence.
Indikace: těžké srdeční selhání, většinou provázené hypotenzí špatně reagující na terapii
Swan-Ganzův katétr Distál (výstup na špičce katétru) je určený pro měření tlaku v plicnici a plicní kapiláře, případně odběr vzorku smíšené venózní krve Proximál (výstup přibližně 25cm od špičky katétru) slouží k měření tlaku v pravé síni (CŽT) a aplikaci chladného infuzního roztoku nebo léku Konec katétru označený jako „Balloon“ slouží pro insuflaci balónku Termistor – má vývod na proximálním konci katétru a umožňuje měření minutového srdečního výdeje
Technika provedení • Zavedení cestou centrálního žilního systému Tlaková křivka z pravé síně
Tlaková křivka z pravé komory
Tlaková křivka z a.pulmonalis
Tlaková křivka zaklínění
Úkoly sestry edukace pacienta příprava pomůcek sterilního stolku příprava „komůrky“ snímač tlaků) kalibrace monitoru asistence lékaři monitorování životních funkcí – EKG, TK, TF, SpO2 péče o katétr (převazy za aseptických podmínek) sledování funkčnosti katétru a správné polohy katétru pravidelná kalibrace systému
a (elektronický
DF,
Katetrizační léčba srdečních vad Defekt síňového septa 50% všech VSV v dospělosti tvoří DSS část krve přitékající z plicních žil do síně proudí centrálně uloženým defektem do pravé síně pravostrannými oddíly a plicním řečištěm protéká větší množství krve než velkým oběhem objemově je proto přetížena pravá síň a pravá komora s plicním řečištěm a levá síň může dojít i k plicní hypertenzi, paradoxní embolizaci velkého oběhu
levé
do
Defekt síňového septa - léčba Uzávěr defektu pomocí Amplatzerova okludéru (tzv.deštník). přes v.femoralis se zavede sheath do levé síně, do něj pak okludér fixovaný šroubkem k pusheru v levé síni se vysune levosíňový disk, který se přitáhne k septu poté se lehce povytáhne sheath a v pravé síni se otevře pravosíňový disk defekt je uzavřen, síňové septum je mezi disky okludéru
