Návrh směrnice pro správnou laboratorní praxi pro molekulárně genetické vyšetřování Huntingtonovy choroby

Návrh směrnice pro správnou laboratorní praxi pro  molekulárně genetické vyšetřování Huntingtonovy  choroby Připravily: V.Kebrlová, J.Židovská Poslední revize: březen 2007 Směrnice  jsou sestaveny podle doporučení a zásad EMQN.Jsou dokumentem otevřeným  pro připomínky a budou postupně upřesňovány a aktualizovány (Huntington′s Disease – v textu  HD)

Schema 1.Popis onemocnění a jeho genetické aspekty 2.Protokolární postup 3. Genetické testování a interpretace výsledku 3.1. Genetické testování 3.1.1. Diagnostické testování 3.1.2. Prediktivní testování 3.1.2.1.Presymtomatické testování 3.1.2.2.Prenatální testování 3.2. Interpretace výsledku vzhledem k počtu repetic 3.2.1.Rozmezí velikosti repetic 3.2.1.1. Nomenklatura 3.2.1.2. Rozmezí alely u nemocných 3.2.1.3. Rozmezí  redukované penetrance 3.2.1.4. Rozmezí  meiotické instability 3.2.2. Vlastní interpretace výsledku 3.2.2.1. Diagnostické testy 3.2.2.2. Prediktivní testy 4.Molekulárně genetická diagnostika 4.1. Metody stanovení CAG­CCG repetic 4.2. Doporučená metoda stanovení 4.2.1. PCR­sekvence a vybrané primery 4.2.2. PCR­amplifikační podmínky 4.2.3. PCR­produkty a zpracování

4.3.Kontrola správnosti výsledků   4.3.1.Vnitřní kontrola      4.3.2.Externí kontrola kvality (povolená odchylka) 4.3.3.Kontrola jinou metodou stanovení 5.Návrh účtování pojišťovnám 6.Přílohy 7.Literatura    

1.Popis onemocnění a jeho genetické aspekty    Huntingtonova choroba je autozomálně dominantní onemocnění s frekvencí  výskytu 3 ­ 10:100 000 (1). Věk nástupu onemocnění se pohybuje  kolem  40 roku  života.  5­10% případů se však projeví  již  před 20 rokem (juvenilní forma) a naopak 20% po 50  roce života.Onemocnění je klinicky charakterizované choreou, psychickými  poruchami a  demencí.  HD je charakterizována atrofií ncl. caudatus, způsobenou ztrátou středních neuronů  se spinami  ze závažným postižením v oblasti putamen a kůry mozkové. Buněčná ztráta ve  striatu není uniformní:    střední ostnité neurony vykazují zvláštní senzitivitu, zatímco  velké cholinergní ostnité neurony a malé neurony beze spin, obsahující neuropeptid Y a  somatostatin, jsou zachovány (2).    HD je způsobena expanzí (CAG)n trinukleotidových repetic v IT15/huntington  genu na chromozómu 4p 16.3. zmíněná CAG sekvence je v normální populaci polymorfní,  pohybuje se  do 36 opakování, zatímco HD je asociována s expanzí 36 a více repetic (3,4).  Genovým produktem je protein huntingtin, v němž se  expanze CAG repetice promítá ve  formě prodloužení polyglutaminového   traktu. Mechanismus patogenese není objasněn,  jedním z vysvětlení je získání nové funkce bílkoviny, vedoucí k neurodegeneraci na  podkladě apoptózy.  Počet CAG repeticí negativně koreluje s věkem nástupu příznaků, avšak odpovídá  jen za cca 70% variance věku nástupu (4,5). Navíc HD mutace nemusí penetrovat.  V některých případech osoba s 35­41   repeticemi nejeví  známky onemocnění  ani v 9­10  dekádě (3,4,6). 2.Protokolární postup  Schéma protokolárního postupu při presymptomatickém testu VSTUPNÍ  POHOVOR (genetik)

1.Konzultace (genetik) 2.Konzultace ( psychiatr event.genetik) ZÁVĚREČNÝ POHOVOR  (genetik) a odběr krve – 2 odběry Žadatel o test by měl být s dědičností HD seznámen minimálně 6­12 měsíců před  zahájením protokolu a měl být upozorněn , že doba trvání konzultací  je 2­3  měsíce.Podrobněji viz .příloha  3. Genetické testování a interpretace výsledku 3.1. Typy genetického testování 3.1.1. Diagnostické testování Jedná se o konfirmační nebo diferenciálně diagnostické  testování u osob s určitými  klinickými příznaky, konzistentními s diagnózou HCH. 3.1.2. Prediktivní testování 3.1.2.1. Presymptomatické testování Presymptomatické testování  je poskytováno u asymptomatických jedinců v riziku  onemocnění, kteří si přejí upřesnit, zda nesou HD mutaci.  U   prediktivního testování je  žádoucí aby byla diagnźa HD molekulárně geneticky potvrzena  u postiženého příbuzného,  neboť v opačném případě nevylučuje negativní výsledek testu jinou autosomálně  dominantně dědičnou neurodegenerativní chorobu..  3.1.2.2. Prenatální testování .  Prenatální testování lze provést  u plodu, jehož rodič je nemocen či pozitivně  presymptomaticky testován Pokud si rodič v riziku nepřeje znát svůj genetický statut, může  být indikováno tzv. prenatální vylučovací testování  (exclusion testing) metodou nepřímé  DNA analýzy. 3.2. Interpretace výsledku vzhledem k počtu repetic 3.2.1.Rozmezí velikosti repetic 3.2.1.1. Nomenklatura Velikost repeticí  je určena počtem nepřerušených CAG repeticí. Je více glutaminů  nežli  repeticí v této oblasti genu, jelikož polyglutaminový trakt je kodován (CAG),  CAACAG.

3.2.1.2. Rozmezí  alely u nemocných Nejmenší počet CAG repeticí, popsaný u pacientů s klinickými symptomy HD je  36 (2,3).   Ačkoliv teoreticky existuje možnost, že mohou existovat případy HD s menším  počtem repeticí, nebyly popsány. Takovéto případy bude obtížné ozřejmit vzhledem  k jejich vzácnosti.  3.2.1.3. Rozmezí redukované penetrance Údaje o starých  asymptomatických  jedincích  s 36­39 repeticemi  svědčí pro to, že  v tomto rozmezí leží zóna neúplně panetrance. mutace (3, 4, 6). Rozmezí meiotické instability Třebaže četnost nových mutací u HD je nízká, byly nové mutace popsány a mají  tendenci vznikat z dlouhých alel o 29­35 repeticích (7, 8).    Osobám, u nichž byla zjištěna  alela na horním konci tohoto rozmezí, může být při konzultaci nabídnuta možnost  prenatální diagnostiky.

3.2.2. Vlastní interpretace výsledku 3.2.2.1. Diagnostické testy ­v případech s  více než 35 repeticí : Jedinec je nositelem HD mutace. Toto je konsistentní  s klinickými příznaky HD (potvrzuje diagnosu HD). ­v případech s  35 a méně repeticemi: Jedinec nemá HD (s největší pravděpodobností nemá  HD) Je doporučeno prověřit klinicky a event.  uvažovat o alternativní diagnóze jako je DRPLA  nebo SCA. 3.2.2.2.Prediktivní testy ­v případech s více než 35 repeticemi: jedinec je nositelem HD mutace. - 40 a více repeticí: jedinec onemocní (s největší pravděpodobností onemocní) HD. Je  doporučeno při konzultaci uvést, že pravděpodobnost onemocnět je závislá na velikosti  repetice a tak je funkcí  závislou na věku. Tato korelace nedovoluje přesnou predikci  věku nástupu v individuálním případě. V případě menší velikosti repetice zůstanou  někteří jedinci asymptomatičtí do značně pokročilého věku – okolo 20% osob se 40%  repeticemi nemá příznaky do věku 65 let (4).  - 36­39 repeticí: Jedinec je v riziku onemocnění HD. Jedná se o oblast redukované  penetrance. Individuum nese HD mutaci, ale je pravděpodobné, že nebude penetrantní 

v průběhu  normální délky života. Vzhledem k malému počtu případů je obtížné riziko  kvantifikovat. - ­ 29 (27) – 35 repeticí. Jedinec  nemá riziko onemocnění HD. Nebyl popsán žádný  případ s potvrzenou HD v tomto rozmezí (3,4). Existuje riziko expanze repetice  v následující generaci do pásma mutace. Proto má být zmíněna možnost prenatální  diagnostiky. - dvě alely v pásmu HD mutace: Riziko pro děti je 100% Riziko onemocnění dalších  příbuzných v otcovské i mateřské větvi rodiny. - „Homozygoti“          jedinci, kteří vykazují na gelu po HS PCR jeden pruh o normální u velikosti. mohou  být: 1. praví homozygoti 2. juvenilní pacienti s mutovanou alelou, která je špatně amlifikována 3. velmi zřídka se jedná o mutaci v  místě vazby primeru (13)       V těchto případech je vhodné postupovat některým z následujících přístupů: 1. potvrdit  diagnosu molek. genet. testem u postižené osoby v rodině 2. PCR s  primery obsahující jak CAG tak CCC repetice /viz výše) 3. PCR s pozitivní kontrolou na dlouhé expanze 4. testovat v jiné laboratoři 5. Southern blotting (sonda 4G6P1.7 od Gill Batesové)      Pokud otázka homozygotie není rozřešena, mělo by to být zohledněno ve zprávě o  výsledku, s ohledem na pacientovi příznaky a věk.  

4.Molekulárně genetická diagnostika 4.1. Metody stanovení CAG ­ CCG repetic CAG repetice leží v HD genu  přímo u 5´konce CCG repetice která je rovněž  polymorfní  ve své délce (9, 10). Původně používané  sety primerů  zahrnovaly  tento CCG  polymorfní trakt, což vedlo k neshodám ve stanovení rozmezí mezi normou a nemocí mezi  laboratořemi.  Byla popsána řada postupů které amplifikují pouze CAG repetice a nejsou  ovlivněny  variacemi velikosti  úseku CCG (11,12).            Řídce se vyskytující polymorfizmy mohou znemožnit anelaci primeru  HD1 na  jeden z řetězců DNA. Proto je třeba u  výsledku homozygot provést ověření, použít primer  komplementární  k oblasti o několik bazí vedle hraniční sekvence s CAG repeticemi  a  vyloučit tak možnost falešné negativity. .

Při testování  délky CAG repetice se doporučuje použít standard o známé velikosti  repetice, který je sekvenován. 4.2. Doporučená metoda stanovení 4.2.1. PCR­sekvence a vybrané primery            CAG a CCG polymorfizmus       ctgccgtgcc gggcgggaga ccgccatggc gaccctggaa aagctgatga aggccttcga       gtccctcaag tccttccagc agcagcagca gcagcagcag cagcagcagc agcagcagca       gcagcagcag cagcagcag c aacagccgcc accgccgccg ccgccgccgc cgcctcctca       gcttcctcag ccgccgccgc aggcacagcc gctgctgcct cagccgcagc cgcccccgcc

primery pro CAG  polymorfizmus: HD1 FAM 5′­ ATGAAGGCCTTCGAGTCCCTCAAGTCCTTC ­ 3′ HD3  5′ ­ GGCGGTGGCGGCTGTTGCTGCTGCTGCTGC ­ 3′          primery pro CCG  polymorfizmus: HDA  HEX  5′ ­ GCAGCAGCAGCAGCAACAGCCGCCA ­ 3′ HDB 5′ ­ GCGGCGGCTGAGGAAGCTGAGGAGG ­ 3′

4.2.2. PCR­amplifikační podmínky           Oblast (CAG)n repetice je amplifikována modifikovanou PCR metodou (14).PCR  probíhá v 25µl reakční směsi : 50−500ng DNA, 2,4 pmol každého primeru, 1x MBI  Fermentas pufr, 3mM MgCl2  ,16µM dNTP, 0,6% glycerol a 3U Taq DNA Polymerazy. Po  zahřátí na 96°C 4 minuty následuje  34 cyklů 30 sec 94°C, 30 sec 70°C, 30 sec 72°C, na  závěr 10 minut 72°C .      ( Modifikace PCR metody závisí na použitých reagenciích a na typu přístroje). 4.2.3. PCR­produkty a zpracování          PCR produkty jsou zpracovány na sekvenátoru ABI PRISM 310 pomocí  fragmentační analýzy s použitím  polymeru POP­4. Vzorek je smíchán se směsí 

deonizovaného formamidu  a interního standardu  (2 : 12). Následně po elektrokinetickém  nasátí vzorku  probíhá  v kapiláře elektroforéza  s konečnou fluorescenční detekcí.. 4.3.Kontrola správnosti výsledků   4.3.1.Vnitřní kontrola         Interní standard  Tamra 500 užívaný pro fragmentační analýzu na ABI PRISM 310 je  korigovaný pomocí kontrolního vzorku  o známém počtu repetic. Jedná se o DNA  z buněčné linie – Cell Line Number CM0034 dostupný z ECACC (http: //www.camr.org.uk/frame.htm). 4.3.2.Externí kontrola kvality – 1x ročně prostřednictvím referenční laboratoře  kontrolované EMQN 4.3.3.Povolená odchylka u výsledku ±1 repetice do počtu repetic 40, nad 40 ± 4 repetice 4.3.3.Kontrola jinou metodou stanovení         Pro ověření počtu repetic je možné využít PCR amplifikaci s použitím tří primerů (dle  Warnera a spol. 1996).Jeden z primerů nese na 3' konci pět CAG tripletů a hybridizuje  v náhodných místech s komplementární sekvencí uvnitř CAG repetice, posunutých  postupně vždy o jeden trinukleotid.Na druhý konec tohoto primeru nasedá další z primerů.  Třetí z primerů ohraničuje začátek zkoumané sekvence. Kromě kontroly lze tuto metodu  využít při nejasnosti výsledku homozygot.

5.Návrh účtování pojišťovnám Do doby zavedení vlastního kódu pro fragmentační analýzu navrhujeme účtovat za  provedení analýzy tyto body: 94119­izolace lidské DNA, 94123­PCR analýza lidské DNA, 94191­fotografie gelu,  94193­elektroforéza NK 6.Literatura  1.Gusella et al.1983,Harper  1996 2. Harper PS (1991) Huntington’s Disease. WB Saunders, London 3. Rubinsztein DC, et al (1996) Am J Hum Genet 56, 16­22 4. Brinkman RR, et al. (1997) Am J Hum Genet 60, 1202­1210 5. Rubinsztein DC, et al. (1997) Proc Natl Acad Sci USA 94, 3872­3876

6. McNeil SM, et al (1997) Hum Mol Genet 6, 775­779 7. Goldberg YP, et al (1995) Hum Mol Genet 4, 1911­1918 8. Myers RH et al (1993) Nature Genet 5, 168­173 9. Rubinsztein DC et al (1993) Nature Genet 5, 214­215 10. Rubinsztein DC, et al (1993) Hum Mol Genet 2, 1713­1715 11. Warner JP et al (1993) Mol Cell Probes 7, 235­239 12. Andrew SE et al (1994) Hum Mol Genet 3, 65­67 13. Gellera C, et al (1996) Am J Hum Genet 475­47 14. J.P.Warner et al.1993 7.Přílohy

S m ě r n i c e   p r o   m o l e k u l á r n ě   g e n e t i c k é   p r e d i k t i v n í  testování Huntingtonovy choroby Předmluva Doporučení, týkající se použití prediktivních testů pro včasné určení Huntingtonovy  choroby (HD), byla vypracována výborem složeným ze zástupců Mezinárodní asociace pro  Huntingtonovu chorobu (International Huntington Association, IHA) a Světové  neurologické federace (World Federation of Neurology, WFN), respektive její pracovní  skupiny pro výzkum HD (Research Group of Huntington ´s Chorea)

Úvodní poznámky 1. Předložený dokument poskytuje realistické etické zásady založené na současných  znalostech a technikách molekulární genetiky 2. Jsme přesvědčeni, že různé oddíly těchto doporučení jsou nedílnou součástí celku. Test  by měl být nabízen pouze v tom případě, pokud jsou k dispozici všechny doporučené  předpoklady. 3. Tato doporučení jsou předkládána členy svépomocných laických organizací a  biomedicínskou veřejností jako vodítka k ochraně osob v riziku. Tudíž je nanejvýš  nutné, aby žadatelům byla tato doporučení trvale k dispozici, aby tak mohli udělat  svobodné rozhodnutí na základě patřičného poučení. 4. Tato směrnice je také určena k tomu, aby pomáhala klinickým odborníkům, genetikům,  etickým komisím a rovněž laickým organizacím analyzovat potíže, vyplývající 

z aplikace testu. Výbor je připraven diskutovat všechny problémy, týkající se používání  či interpretace těchto směrnic. 5. Ve směrnicích není zvažováno použití DNA testu pro diagnostické účely – např.  v případě suspektního nebo nejistého klinického obrazu. To však může mít silný  prediktivní vliv na sourozence a ostatní příbuzné.

Doporučení 1. Každá osoba, která si přeje podstoupit test, by měla dostat nejnovější odpovídající  informace o testu,  na  základě kterých  se může poučeně a svobodně rozhodnout.  2. Rozhodnutí podstoupit test je osobní volbou toho, koho se týká. Na požadavek jiné  osoby, ať se jedná o člena rodiny nebo někoho jiného, nebude brán zřetel. 2.1. Test je k dispozici pouze plnoletým osobám.  2.2. Test má být přístupný všem žadatelům, nezávisle na finanční situaci. 2.3. Žádná osoba by neměla být v souvislosti s genetickým testem na HD nijak  diskriminována 2.4. Pokud test může poskytnout informaci jiné osobě než té, která požádala o test, je  třeba postupovat s mimořádnou opatrností. 2.5. Pokud účastník jeví známky závažné duševní choroby, doporučuje se test odložit a  poskytnout podporu, eventuálně léčbu. 2.6. Testování na HD by nemělo být součástí běžného vyšetření krve a nemělo by být  prováděno bez specifického souhlasu dotyčné osoby. 2.7. Výsledky testu náleží osobě, která o test žádala. Legálním vlastníkem uložené  DNA je pouze osoba, které byla krev odebrána. 2.8. U všech laboratoří se předpokládá, že dodržují přísný standart přesnosti. Musí  spolupracovat s genetickými poradci a ostatními odborníky, zúčastněnými  v oblasti testování. 2.9. Konzultanti by měli být speciálně vyškoleni v konzultačních metodách a tvořit část  multidisciplinárního týmu. 3. Každý účastník testu by měl být povzbuzován ke zvolení partnera, který by ho  doprovázel během všech stadií testovacího procesu: obdobím před testem, v průběhu  samotného testování, při sdělení výsledků a po testu. 3.1. Konzultační  pracoviště  by  mělo  s účastníkem  naplánovat  průvodní  protokol  sledování, podle něhož bude poskytována podpora během všech stadií testu nezávisle  na  tom, zda si účastník zvolí partnera či nikoli

4. Testování a konzultace by měly probíhat na specializovaných genetických odděleních,  znalých otázek molekulární genetiku u HD, především na univerzitních pracovištích.  Tato centra by měla úzce spolupracovat s dobrovolnickými (laickými) organizacemi  v zemi. 4.1. Laboratoř, provádějící test, by měla oznámit konečné výsledky konzultačnímu  týmu až velmi těsně před sdělením účastníkovi. 4.2. Za žádných okolností nesmí kterýkoli člen konzultačního týmu a technického  personálu sdělit jakékoli informace o testu a jeho výsledcích třetí osobě bez  písemného souhlasu žadatele. 4.3. Ani konzultační pracoviště, ani laboratoř, provádějící test, by neměly  vstoupit  v přímý kontakt s příbuznými, jejichž krevní vzorky mohou být třeba pro účely  testu, bez svolení žadatele o test. Při obrácení se na tyto příbuzné by mělo být  postupováno s veškerou opatrností.

Poznámky k doporučením 1. V každé zemi by měl být dostupný nejvyšší standard přesnosti metod a úrovně  konzultace. Jako standardní praxe se doporučuje, aby souhlas s testem byl doložen  jednak podpisem osoby požadující test a současně podpisem odborníka konzultačního  týmu. 2. Osoba se musí pro testování rozhodnout svobodně, bez přinucení ze strany rodiny,  přátel, partnerů, lékařů, pojišťoven, obchodních společností či vládních institucí atd. 2.1. Výjimkou mohou být prenatální testy. Testování za účelem adopce by nemělo být  povolováno, protože adoptované dítě se nemůže samo rozhodnout, zda podstoupit  test či nikoli. Avšak zdá se být vhodné a nezbytné, aby dítě bylo v přiměřeném  věku informováno o tom, že je v riziku. 2.2. Každá národní laická organizace by měla využít svého vlivu při jednáních  s vládními úřady, veřejnými a soukromými zdravotními pojišťovnami atd., aby  dosáhla tohoto cíle. 2.3. Tato situace nastane, jestliže v 25% riziku požaduje test s plným vědomím, že jeho  rodič si nepřeje znát svůj vlastní stav. Odborní konzultanti i ostatní osoby, kterých  se tato záležitost týká, by měli vynaložit veškeré úsilí, aby dospěli k uspokojivému  řešení tohoto konfliktu. Značná část představitelů laických organizací se domnívá,  že pokud není dosaženo konsensu, právo dospělého dítěte vědět by mělo být  upřednostněno před právem rodiče nevědět. 2.4. Speciální svolení by mělo být požadováno i od symptomatické osoby. 2.5. Formulář o souhlasu s testem by měl tyto náležitosti také zahrnovat.

2.6. Laické organizace mohou poskytnout neocenitelnou službu v informování o úrovni  laboratoře a mohou jednotlivým osobám, které chtějí podstoupit nebo už  podstoupily test, pomoci v jejich záležitostech. 2.7. Takový multidisciplinární tým by se měl skládat např. z genetika, neurologa,  sociálního pracovníka, psychiatra a osoby vyškolené v otázkách lékařské etiky. 3. Partnerem může být manžel/ka, druh/družka, přítel, sociální pracovník nebo jakákoli  osoba, která má důvěru účastníka. Není vhodné, aby partnerem byla jiná osoba  v riziku. 3.1. podpora by měla být dostupná v blízkosti účastníkova bydliště. 4. Testy jsou často prováděny na jiném místě než konzultace. Pokud není v zemi žádná  laická organizace, středisko by mělo kontaktovat IHA. 4.1. cílem je chránit účastníky před možnou zaujatostí a předsudky konzultanta  v kterémkoli období (viz též pozn. 5. 2. 2.) 4.2. Jen za velmi vyjímečných okolností jako je dlouhodobé bezvědomí, smrt atd.  může být informace o výsledku testu poskytnuta členům rodiny.

5. Základní informace 5.1. Všeobecné informace 5.1.1.O Huntingtonově chorobě, včetně značné variability klinických příznaků,  jejich sociálních a psychologických důsledcích, o genetických aspektech,  možnostech pokud jde o reprodukci, o dostupné léčbě atd. 5.1.2.O důsledcích non­paternity(nepravého otcovství) a non­maternity (nepravého  mateřství) 5.1.3.O podpoře a informacích dostupných u laických organizací, včetně jejich  materiálů o HD, jejich adres, kam se lze obrátit o pomoc a sociální kontakty  atd. 5.1.4.Psychologická podpora o odborné konzultace musí být k dispozici před  zahájením testovací procedury. 5.2. Informace týkající se testu 5.2.1.Jak je test prováděn. 5.2.2.Možná potřeba získat DNA od jiných postižených členů rodiny a možné  problémy s tím spojené. 5.2.3.Omezení testu (procento chyby, možnost neinformativního výsledku atd.) 5.2.4.Odborný konzultant musí vysvětlit, že ačkoli postižený gen byl nalezen,  v současné době z toho nevyplývá žádná informace o době nástupu  onemocnění, o druhu příznaků, jejich závažnosti či rychlosti progrese nemoci.

5.2.5.Prediktivní test určuje, zda někdo zdědil či nezdědil postižený gen, ale  v případě pozitivního výsledku neznamená prokázanou diagnózu HD v dané  době. 5.3. Informace o důsledcích 5.3.1.Pro jedince samého. 5.3.2.Pro jeho manžela/manželku, druha/družku a děti. 5.3.3.Pro postiženého rodiče a jeho nebo jejího partnera. 5.3.4.Pro ostatní členy účastníkovy rodiny. 5.3.5.Socioekonomické důsledky, včetně dopadu na zaměstnání, pojištění, sociální  zabezpečení, bezpečnost dat a jiné problémy, které se mohou vyskytnout,  pokud test prokáže zvýšené riziko. 5.4. Informace o alternativách, které může účastník zvolit 5.4.1.Nepodstupovat test právě nyní 5.4.2.Uložit DNA pro účely výzkumu 5.4.3.Uložit DNA pro možné budoucí použití ze strany své či členů své rodiny. 5.4.4.DNA, uložená podle bodu 5. 4. 2. výše by měla být k dispozici členům  dárcovy rodiny po jeho smrti, pokud je to podstatné pro získání  informativního výsledku testu. 5.4.5.V případě, že DNA byla uložena podle bodu 5. 4. 2. a/nebo 5. 4. 3. výše,  oddělení, skladující DNA musí poskytnout oficiální písemné prohlášení, že  vzorky nebudou použity k jiným účelům, než jaké jsou specifikovány  v prohlášení, s výjimkou ustanovení 5. 4. 4.

Poznámky k základním informacím 5.„Základní informace“ znamená informaci, která je absolutně nezbytná pro celé testování. 5. 1.  Tato informace by měla být jak písemná, tak ústní, a měla by být poskytována  odborným týmem zodpovědným za testovací proces. 5. 1. 1. Musí být zdůrazněno, že v současné době není možná prevence ani léčba HD. 5. 1. 2. Genetické testování může ukázat, že domnělý rodič není biologický rodič, na tuto možnost by měl být žadatel upozorněn a mělo by to s ním být prodiskutováno.  S nyní dostupnou technikou jako je např. fertilizace in vitro („oplodnění ve  zkumavce“) se občas mohou objevit i případy non­materniny (nepravého  mateřství). 5. 1. 3. Pokud v zemi neexistuje laická organizace, je možné kontaktovat IHA nebo laické 

organizace v sousedních zemích. 5. 1. 4. Laické organizace by měly být uvedeny jako doplňující zdroje podpory a  informací. 5. 2. 2. Požadování krevního vzorku od jedince, který si nemusí být vědom symptomů HD  a  nebo si tento fakt nepřeje zjistit, může být zásahem do soukromí. 5. 2. 4. Mnohem více informací bude zapotřebí o možných důsledcích počtu repeticí  v genu  pro HD. 5. 2. 5. Zvláštní péče by měla být věnována účastníkům, o nichž se lze domnívat, že  vykazují časné příznaky HD. Avšak jedince se stanovenými, neověřenými příznaky, by  neměli  být automaticky vyřazováni z prediktivního testování a měly by jim být poskytnuty  další konzultace. 5. 3.  Musí být prodiskutovány všechny důsledky vztahující se k přítomnosti nebo  absenci postiženého genu stejně jako důsledky nepodstoupení testu. 5. 3. 2. Jestliže partnerem účastníka není jeho manžel/ka, druh/družka, musí být věnována  zvláštní pozornost těmto manželům a druhům. 5. 3. 3. Pocity postiženého rodiče, který se může dovědět výsledek testu, musí být brány  v úvahu. 5. 3. 4. Ať bude získaná informace jakákoli, ovlivní pocity a vztahy k ostatním příbuzným.

6. Důležitá předběžná vyšetření 6.1. Je důležité ověřit, že diagnóza HD v rodině žadatele je správná. 6.2. neurologické vyšetření a psychologické testy jsou považovány za velmi důležité  pro základní zhodnocení stavu každého jedince. Jakékoli další specializované testy  jsou vždy dobrovolné, jejich odmítnutí nesmí ovlivnit účast testování.

Poznámky k předběžným vyšetřením 6. 2. Odmítnutí podstoupit tato nebo jiná přídatná vyšetření neospravedlňuje odmítnutí  testu.

7. Prenatální diagnostika 7.1. Základem je, aby prenatální testování na mutaci HD bylo uskutečněno pouze  tehdy, pokud již byl testován rodič. Možné vyjímky viz doporučení 7. 3. 7.2. každý pár žádající o prenatální testování musí být jasně informován, že pokud  zamýšlí donosit plod bez ohledu na výsledek testu, pak má testování jen malý  smysl. Navíc tato situace odporuje doporučení 2. 1. , neboť takto narozenému dítěti  s postiženým genem není dána možnost volby nepodstoupit test po dosažení  plnoletosti.

7.3. Vylučovací prenatální test lze stále provádět, pokud si ho osoba v 50% riziku  speciálně vyžádá. Pro účely tohoto testu jsou osoba v riziku a partner, rodiče a  plod testovány pouze nepřímou DNA diagnostikou pomocí vazebné analýzy.

Poznámky k prenatální diagnostice 7. 1. Je vysoce žádoucí,. aby oba rodiče souhlasili s prenatálním testem. Pokud dojde ke konfliktu, mělo by být vynaloženo veškeré úsilí, jak ze strany konzultanta tak ze  strany  zúčastněného páru, dosáhnout shody. Výjimečné okolnosti (např. znásilnění,  incest)  mohou ospravedlnit odchýlení se od těchto doporučení. 7. 2. Testování plodu s sebou přináší nízké riziko potratu a testem nelze vyloučit jinou           vrozenou vadu. 7. 3. Cílem vylučovacího testu, který byl často prováděn ještě před tím, než byl nalezen genový defekt, je umožnit osobě v 50% riziku vyloučit možnost mít postižené dítě  beze    změny  informace o vlastním genetickém statutu. toto testování zahrnuje  možnost ukončení těhotenství, pokud je u plodu 50% riziko a pokračování těhotenství  s plodem ve velmi nízkém riziku.

8. Test a předání výsledků 8.1. Kromě výjimečných okolností by měl být zachován interval v délce nejméně jednoho měsíce mezi podáním informací před testem a rozhodnutím žadatele, zda podstoupí test. Během této doby by měl konzultant ověřit, zda předtestová  informace byla správně pochopena a měl by se o tom ujistit. Kontakt však bude  udržován pouze na účastníkovu žádost. 8.2. Výsledek prediktivního testu by měl být sdělen dotyčné osobě v co nejkratším  adekvátním odstupu po ukončení testu. Termín by měl být předem dohodnut  týmem odborníků s účastníkem. 8.3. Způsob sdělení testu by měl konzultant prodiskutovat s účastníkem 8.4. Účastník má právo se rozhodnout před termínem, dohodnutým pro předání  výsledků, že mu výsledky nebudou sděleny. 8.5. Výsledky testu by měly být konzultantem osobně předány dotyčné osobě a jejímu  partnerovi. Výsledky by se nikdy neměly sdělovat telefonem nebo poštou.  Konzultant musí mít dost času prodiskutovat s účastníkem testu jakékoli otázky.      8. 6. Všechna protestová opatření (viz oddíl 9) musí být dostupná od okamžiku sdělení

Poznámky k testu a předání výsledků  8. Výjimkou může být prenatální diagnostika. Takový interval je nutný, aby žadatel měl  dost  času vstřebat předtestové informace a na jejich základě se rozhodnout.

9. Konzultace po testu 9. 1. Četnost a forma konzultací po testu by měly být domluveny mezi účastníkem      a konzultačním týmem ještě před testem, ale účastník má právo kdykoli změnit   naplánovaný program. Třebaže intenzita a frekvence se bude případ od případu lišit,  konzultace po testu musí být k dispozici kdykoli. 9.  2. Konzultant by měl být  s testovanou osobou v kontaktu během prvního týdne po testu  nezávisle na tom, jaký výsledek byl sdělen. 9. 3.  Pokud nedojde k dalšímu kontaktu s účastníkem během jednoho měsíce po sdělení výsledků testu, konzultant by měl sám iniciovat další pokračování. 9. 4.  Je podstatné, aby konzultace po testu byla k dispozici nezávisle na finanční situaci  účastníka. 9. 5. Laická organizace hraje důležitou roli v období po testu. Informace a podpora, které         může organizace poskytnout, by měly být účastníkovi nabídnuty vždy, nezávisle na  tom,  zda do této organizace patří či nikoli.