Koorts bij kinderen van 0 tot 1 maand (0-28 dagen) (n.a.v. Richtlijn koorts bij kinderen NVK aangepast voor Medisch Centrum Alkmaar) Betreft: kinderen (jonger dan 1 maand) met koorts, verdacht van een infectie, met uitzondering van de perinatale infecties en de nosocomiale infecties van de gehospitaliseerde neonaat (voor deze groep zie protocol perinatale infecties). Definitie koorts We spreken van koorts bij een rectale temperatuur > 38,0 0C.
Toelichting bij stroomschema Eerste beoordeling Ook voor kinderen met koorts geldt het belang van de ABCD-beoordeling (luchtweg, ademhaling, circulatie en bewustzijn) en de handelwijze bij de acute opvang. De behandeling van complicaties, zoals shock, verschilt niet van andere kinderen (zonder koorts): Bij kinderen met shock is er een indicatie voor een intraveneuze vochtbolus 10 ml/kg; als eerste gift wordt NaCl 0.9% aanbevolen. Er is in ieder geval een indicatie voor zuurstoftoediening bij tekenen van shock of bij een zuurstofsaturatie < 92%. De volgende vitale kenmerken dienen gemeten en geregistreerd te worden: Temperatuur Hartfrequentie Capillaire refill-tijd Ademhalingsfrequentie Een bloeddrukmeting is geïndiceerd bij abnormale hartfrequentie of abnormale capillaire refilltijd. Constante monitoring van hartfrequentie en ademhaling is een vast onderdeel van de observatie van het kind met koorts ≤ 3 maanden. Bij de beoordeling van vitale kenmerken kan de beschouwing van de invloed van temperatuur een bijdrage leveren. Differentiaaldiagnose Ernstige bacteriële infecties (o.a. meningitis, sepsis, pneumonie, urineweginfectie, septische artritis, osteomyelitis) komen bij 10-15% van de kinderen met koorts voor. Daarnaast zijn er ernstige virale infecties die interventie behoeven, zoals HSV-encefalitis. Bij een kind met koorts dienen factoren die bijdragen aan een hogere kans op ernstige infecties of complicaties, zoals (verworven) immuundeficiëntie of onderliggend pulmonaal, cardiaal lijden, in de besluitvorming te worden betrokken. Anamnese en lichamelijk onderzoek Op basis van voorspellers van de aan- of afwezigheid van ernstige infecties is de volgende tabel samengesteld (Tabel 1), die de aandachtspunten bij anamnese en lichamelijk onderzoek aangeeft en de relatie met de kans op ernstige infecties weergeeft. Voor de leesbaarheid zijn deze kenmerken gerangschikt onder subkopjes, maar ze zijn alle als afzonderlijke kenmerken te beschouwen. Tevens staan de Rochester criteria vermeld, die aanvullend gelden voor kinderen < 60 dagen (Tabel 2).
Tabel 1: Samenvatting van symptomen van ernstige infecties. Stoplichttabel: gemodificeerd naar voorbeeld van NICE
Tabel 2: Rochester criteria voor kinderen <2 maanden
Tabel 3: Samenvatting van symptomen van specifieke aandoeningen
Aanvullende diagnostiek In geval van ziektespecifieke kenmerken (Tabel 3) dient te worden beoordeeld of de rest van de klinische presentatie van het kind met koorts (o.a. alarmsymptomen) voldoende verklaard kan worden uit het vastgestelde focus voor de koorts. De hieronder beschreven aanbevelingen gelden voor kinderen met koorts zonder focus, of bij wie de aanwezige alarmsymptomen niet passen bij het gestelde focus. Algemeen Er is geen indicatie voor routinematig maken van thoraxfoto’s bij kinderen met koorts zonder focus en zonder alarmsymptomen voor ernstige infecties. Wel kan het worden overwogen als aanvullend focus onderzoek bij: Eén of meer ‘rode’ alarmsymptomen (Tabel 1 en Tabel 2) OF een CRP-waarde van >80 mg/L Twee of meer ‘oranje’ alarmsymptomen EN een CRP-waarde van > 20 mg/L Het verrichten van virale luchtwegdiagnostiek wordt niet standaard aanbevolen, omdat het geen invloed heeft op de beslissing om aanvullende diagnostiek aan te vragen of antibiotica voor te schrijven. Vanwege de kans op bijkomende infecties behoren ook kinderen met koorts met een klinische verdenking op een virale luchtweginfectie (al dan niet met diagnostiek bevestigd) een volledige klinische beoordeling van eventuele alarmsymptomen te ondergaan en dient men overeenkomstig te handelen (Tabel 1 en Tabel 2). Bij een aangetoonde virusinfectie dient de mogelijkheid van een bijkomende infectie te worden overwogen (alarmsymptomen (Tabel 1 en Tabel 2) of specifieke symptomen (Tabel 3)) en zo nodig bijpassende diagnostiek te worden uitgevoerd (o.a. algemeen urineonderzoek). 2.2 Kinderen ≤ 1 maand met koorts (T > 38,0°C) of hypothermie (T < 36,0°C) Volledig bloedbeeld (hemoglobine, trombocytengetal en leukocytengetal) Serum CRP Algemeen urineonderzoek op leukocyten, nitriet en sediment Bloedkweek Urinekweek (via catheter of via blaaspunctie) Liquoronderzoek (chemie, celgetal, bacteriële kweek en HSV) moet laagdrempelig worden overwogen bij ontbreken van een focus voor de koorts en is in ieder geval geïndiceerd bij: Leeftijd ≤ 13 dagen ‘Rode’ of ‘oranje’ alarmsymptomen (Tabel 1 en Tabel 2) Leukopenie (leukocytengetal < 5 x 109/L) of leukocytose (leukocytengetal > 15 x109/L) Overweeg de volgende onderzoeken: Bacteriële feceskweek indien er sprake is van bloederige diarree PCR viraal (o.a. enterovirus/parechovirusinfectie, herpes), met name indien een sepsis/meningitisachtig beeld (Tabel 3 of oranje/rode alarmsymptomen tav circulatie of activiteit) of ten tijde van het enterovirus seizoen Behandeling Algemeen Bij kinderen met koorts ≤ 1 maand bij wie geen empirische antibiotica wordt gestart, is klinische observatie geïndiceerd. Randvoorwaarden voor ambulante follow-up bij een kind met koorts zonder definitieve diagnose zijn o.a. dat ouders/verzorgers instructies en voorlichting begrijpen en daadwerkelijk de mogelijkheid hebben om terug te komen bij verslechtering.
Antibiotica Indicatie: Empirische antibiotische behandeling is geïndiceerd bij: Alle kinderen met koorts met presentatie van o shock o niet wekbaar o tekenen van meningokokkeninfectie Kinderen met koorts ≤ 1 maand EN: o een leeftijd ≤ 13 dagen OF o met één of meer ‘ rode’ alarmsymptomen (Tabel 1 en Tabel 2)) OF o afwijkingen bij algemeen urineonderzoek OF o CRP-waarde > 80 mg/L Empirische antibiotische behandeling dient laagdrempelig te worden overwogen bij: Alle kinderen die zich presenteren met koorts en een verminderd bewustzijn. Deze kinderen moeten worden beoordeeld op tekenen van meningitis of HSV-encefalitis. Kinderen < 1 maand met koorts zonder focus EN: o een ‘oranje’ alarmsymptoom (Tabel 1 en Tabel 2) OF o CRP > 20 mg/L Keuze empirische antibitiotische behandeling < 1 maand bij verdenking: (Voor perinatale infectie en verdenking infectie bij gehospitaliseerde neonaat: zie protocol perinatale infecties MCA). sepsis (early/late onset): meningitis: urosepsis: huidinfecties/navelinfecties:
penicilline i.v. + gentamycine i.v. amoxicilline i.v. + cefotaxim i.v. amoxicilline i.v. + cefotaxim i.v. flucoxacilline i.v. (bij verdenking sepsis: gentamycine i.v. toevoegen)
(Toelichting: Voor kinderen ≤ 1 maand moet een antibioticum worden toegevoegd dat dekkend is voor Listeria monocytogenes (b.v. penicilline of amoxicilline). Wegens hoge incidentie van hyperbilirubinaemie bij de pasgeborene is ceftriaxon in deze situaties gecontraïndiceerd. Indien gebruik van een 3e generatie cefalosporine geïndiceerd is, gaat de voorkeur uit naar een veiliger alternatief, bijv. cefotaxim.) Aciclovir Kinderen met koorts en verdacht van een HSV-encefalitis dienen aciclovir intraveneus te krijgen. De diagnose HSV-encefalitis dient te worden overwogen bij: Kinderen <1 maand bij wie therapie voor (bacteriële) meningo-encefalitis wordt gestart Govert Brinkhorst Yvonne Duijvestijn Femke Maingay 20-07-14
