Nationale meldweek incidenten patiëntveiligheid eerste lijn 2011 maandag 14 november 2011 tot en met
zondag 20 november 2011
Informatie voor beroepsverenigingen Van maandag 14 november tot en met zondag 20 november 2011 wordt de nationale meldweek patiëntveiligheid eerste lijn 2011 georganiseerd. Dit is de 2e keer dat de meldweek wordt georganiseerd. In deze meldweek kunnen alle eerstelijnsberoepsbeoefenaars voorkomende incidenten in de zorg melden via een anoniem digitaal meldsysteem. Deze meldweek is bedoeld om beroepsbeoefenaren in de eerste lijn bewuster te laten omgaan met aspecten van patiëntveiligheid en om te leren van voorgekomen incidenten. Het melden in een landelijke meldweek heeft als voordeel dat gemelde incidenten mogelijk voorkomen kunnen worden bij anderen. Het meldsysteem dat gebruikt gaat worden is geschikt voor deze meldweek. Het is een volledig anoniem digitaal systeem, zodat de privacy van de melder maximaal is gewaarborgd. Het doen van een melding kost ongeveer 5-10 minuten. De zorgverlener ontvangt na de melding een weergave van het beschreven incident dat eventueel uitgeprint kan worden voor eigen gebruik (of voor een interne VIM-commissie).
Waarom een incident melden in de meldweek? De meldweek is een ideaal moment om eens stil te staan als professionals in de praktijk bij patiëntveiligheid. Welke incidenten komen in de praktijk voor? Tegen welke barrières wordt aangelopen? Natuurlijk is het verbeteren van patiëntveiligheid een bezigheid die voortdurende aandacht vraagt; maar het stilstaan in een meldweek kan een toegevoegde waarde hebben. U kunt ook aangeven dat u geen incident heeft meegemaakt in deze week.
Veelgestelde vragen Wat is de landelijke meldweek patiëntveiligheid eerste lijn? In opdracht van het ministerie van VWS organiseert IQ healthcare, UMC St Radboud, in samenwerking met vijftien eerstelijnsberoepsorganisaties, de tweede nationale meldweek patiëntveiligheid in de eerste lijn. In deze week (14 tot en met 20 november 2011) kunnen alle eerstelijnsberoepsbeoefenaren incidenten melden. Dit jaar sluiten we aan bij de ‘week van de patiëntveiligheid’. Wat is patiëntveiligheid? In de gezondheidszorg gaat wel eens wat mis. Als dit een risico voor de patiënt met zich meebrengt, is de patiëntveiligheid in het geding. Er wordt verwacht van professionals en instellingen dat zij de kans op missers zo klein mogelijk maken. Ook wordt van hen verwacht dat zij na een incident maatregelen nemen om herhaling te voorkomen. Dit alles is er op gericht de zorg zo veilig mogelijk te maken. Het geheel wordt veiligheidsmanagement genoemd. Wat is een incident precies? Een incident is elke onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden. Kortom; een gebeurtenis in de patiëntenzorg waarvan u zegt: “dat had beter gemoeten” of “dat had niet mogen gebeuren”. Wat is het doel van de meldweek? De meldweek is in eerste instantie bedoeld om bij beroepsbeoefenaren bewustwording voor patiëntveiligheid op gang te brengen. De meldweek is een uitstekend moment om eens (extra) stil te staan bij de veiligheid in uw praktijk. Door incidenten landelijk, vanzelfsprekend volledig anoniem, te melden kunnen beroepsbeoefenaars en beroepsorganisaties beter beoordelen waar de grootste risico’s voor de patiëntveiligheid liggen en verbeterplannen opstellen. Waarom zou ik een incident melden? In de eerstelijnszorg is patiëntveiligheid een relatief nieuw thema. Van veel beroepsgroepen in de eerste lijn weten we niet precies waar de risico’s liggen voor de patiëntveiligheid. Door het melden van incidenten krijgen we hier beter zicht op. Door het melden kunnen uw collega’s leren van een incident dat bij u voorgekomen is; zij hoeven dus niet eerst hetzelfde incident mee te maken om tot verbetering te komen. Het delen van incidenten draagt dus bij aan de professionaliteit van uw vak. In het meldformulier kunt u aangeven of een incident in uw ogen extra belangrijk is voor uw collega’s om te horen. Aan die meldingen kunnen we dan extra aandacht geven in de landelijke rapportage. Ook kunt u tips ter voorkoming in de toekomst aangeven in het meldformulier. Ik heb al een meldsysteem in de praktijk, waarom zou ik het in de meldweek melden? Als u een incident meldt in de meldweek kunnen ook andere collega’s in Nederland ervan leren. U kunt uw melding die u ingevuld heeft aan het einde uitprinten om eventueel in uw interne meldsysteem te gebruiken, zodat u niet dubbel hoeft te melden. Als u al aan de pilot van Zorg Voor Veilig mee doet, kunt u melden zoals u gewend was vanuit de pilot. Uw meldingen worden automatisch meegenomen in de meldweek. Indien u apotheker of apothekersassistente bent kunt u ook op de gebruikelijke manier melden. Ook dan worden uw meldingen automatisch meegenomen in de meldweek.
Hoe zit het met de privacy en veiligheid van het melden? Een incident melden gaat via ons digitale systeem via internet, speciaal voor de landelijke meldweken. Uw melding is geheel anoniem. Niemand zal kunnen zien welke melding u gedaan heeft (ook de betrokken onderzoekers niet). Het verzenden van de melding via internet loopt een via beveiligde verbinding. Alleen als u dat wilt, kunt u een mailadres opgeven om het volledige rapport na afloop van de meldweek te ontvangen. Uw mailadres zal niet gekoppeld worden aan uw melding. Er worden geen patiëntgegevens gevraagd, behalve het geslacht en het geboortejaar. U hoeft geen persoons- of praktijkgegevens in te vullen. Wie kan er melden? Iedere medewerker in de eerstelijnszorg in Nederland (met of zonder BIG registratie) kan een incident melden. Het laten melden door patiënten wordt niet beoogd met deze meldweek. Maar dit is wel mogelijk. Hoe lang duurt het melden, en hoe ziet het meldsysteem eruit? Het melden van een incident duurt ongeveer 5-10 minuten. U krijgt de gelegenheid het incident te beschrijven (open tekstvak) en wij vragen u naar wat nadere informatie door meerkeuzevragen. Ook kunt u aangeven of dit incident mogelijk extra leerzaam is voor uw collega’s, en u kunt eventueel tips ter voorkoming voor de toekomst invullen. Er is geen maximum in het aantal incidenten dat u kunt melden. Hoe zit het melden van incidenten juridisch? Ons systeem is bedoeld om te leren van incidenten, niet voor (juridische) maatregelen. Aangezien u niet herleidbaar bent als u een incident meldt, kunt u via ons systeem nooit getraceerd worden. De Inspectie voor de Gezondheidszorg ondersteunt deze wijze van melden. Voor calamiteiten (incidenten met zeer ernstige gevolgen) geldt aparte regelgeving voor zorgverleners. Wie analyseert de meldingen De analyse van de meldingen is, net zoals voor de meldweek van 2010 in handen van IQ healthcare (UMC St Radboud). De meldingen worden geanalyseerd door een onafhankelijk team van ervaren experts op het gebied van patiëntveiligheid in de eerste lijn. Dit team staat onder leiding van; KaChun Cheung (medicatie), Paul Giesen (huisartsenposten), Dirk Mettes (tandheelkunde), Wendy Thijssen (spoedzorg), Ria Nijhuis- van der Sanden (paramedische praktijken), Wim Verstappen (huisartsen) en Michel Wensing. Daar waar nodig wordt expertise gevraagd van andere experts. Waar is meer informatie te vinden? Meer informatie is te vinden op de website www.meldweek2011. Wat gebeurt er met mijn melding? Uw melding wordt anoniem opgeslagen, en per beroepsgroep geanalyseerd en verwerkt in een rapport. Zo kunnen eventuele leerpunten gecommuniceerd worden naar de leden van de beroepsorganisaties in de 1e lijn. Wat gebeurt er na de meldweek met de meldingen? Na de meldweek worden de gemelde incidenten geanalyseerd per beroepsgroep. Daarvan wordt een rapport gemaakt dat ook naar de beroepsorganisaties toe gaat. Begin 2012 worden de resultaten gepresenteerd. Zo kunnen aandachtsgebieden naar voren komen waarvoor verbeterplannen opgesteld kunnen worden.
Kan ik het systeem overnemen in mijn praktijk? Zorg voor Veilig heeft een VIM-button waarmee ook melden na de meldweek mogelijk is. Daarmee kunt u net als in de meldweek een incident digitaal en anoniem invoeren. Deze meldingen zullen door niemand anders dan u zelf worden gebruikt. Kijk hiervoor op de homepage van www.zorgvoorveilig.nl. Ook onderzoekt Zorg voor Veilig momenteel in samenwerking met het NEOnetwerk en gekoppeld aan het bestaande systeem voor openbare apotheken de opzet en werkbaarheid van een anoniem integraal digitaal meldsysteem voor de hele eerste lijn, met mogelijkheden voor overzichten en analyses per praktijk en per hele beroepsgroep.
Enkele voorbeelden van incidenten
Een patiënte van 85 jaar was altijd bij de cardioloog onder behandeling. De herhaalrecepten worden door de huisartsenpraktijk verlengd. Patiënte komt op het spreekuur met langdurig bestaande moeheid. Toen bleek dat ze al jaren niet meer bij de cardioloog kwam en bij dossieranalyse ontbraken brieven van de specialist. De medicatie was dus al jaren niet aangepast en uit bloedonderzoek bleek haar digoxine spiegel veel te hoog was; de medicijnen waren niet aangepast aan de verminderde nierfunctie.
Laboratorium/ echoformulieren met verhoogd risico uitslagen zijn te laat of niet naar de aanvragende verloskundige praktijk verzonden.
Na ontslag uit een ziekenhuis veranderde de thuiszorg de medicatiekaart van de patiënt op basis van de etiketten op doosjes die vóór de ziekenhuisopname waren afgeleverd. Hierdoor kreeg de patiënt een hoge dosering van de geneesmiddelen waarvan de doseringen in het ziekenhuis juist waren verlaagd. De ontslagbrief was naar de huisarts gestuurd en de thuiszorg kon alleen gegevens uit de etiketten halen. Vervolgens had de huisarts bij een visite niet naar de medicatiekaart van de patiënt gekeken. Verloskundige heeft twee bevallingen tegelijk en achterwacht is niet beschikbaar of wordt te laat opgeroepen.
Dhr B is van Turkse afkomst en spreekt gebrekkig Nederlands. Hij belt de fysiotherapie praktijk en vraagt een behandeling voor zijn in ernst toegenomen rugklachten. Zijn eigen therapeut is die week op vakantie. Een collega kijkt de rug na en besluit een korte massage te geven als pijn bestrijding. Hij vraagt de patiënt direct na terugkeer eind van de week een afspraak te maken bij de eigen behandelaar. Een dag later wordt gebeld door de huisarts. De patiënt is ’s avonds nog opgenomen ivm een wervelfractuur. Hij bleek te zijn gevallen en had dit niet gemeld bij de fysiotherapeut.
Een patiënt gebruikte acenocoumarol, welke geleverd werd door de apotheek. Via de drogist had de patiënt ibuprofen 400mg gekocht en hij nam 2 tabletten tegelijk in. Vervolgens kreeg hij last van een maagbloeding met opname in het ziekenhuis als gevolg.
Kind D komt voor houdingstherapie in de praktijk. De telefoon gaat en in een onbewaakt ogenblik klimt hij in het wandrek. Als de therapeut zich omdraait ziet zij hem naar beneden vallen. Het kind blijft hangen aan de arm die hij tussen het wandrek door heeft gestoken. Zij vangt hem op maar kan niet voorkomen dat hij zijn arm verstuikt.
Mevrouw A van 85 jaar is net ontslagen uit het ziekenhuis na een CVA en zij heeft een rechtszijdige verlamming. Zij moet thuis verder revalideren. Zij is bekend met osteoporose. Feitelijk is een rollator van belang om genoeg stabiliteit te bieden. Deze is besteld. Nu loopt zij met een driepoot. Tijdens het oefenen verliest zij haar evenwicht en valt tegen de deurstijl waarbij zij haar rechter heup breekt.
Een 46-jarige man, medische status onbekend, gezond tandvlees en slijmvliezen en verhoogde gevoeligheid voor cariës bezoekt de tandarts vanwege pijnklachten aan een bovenkies. Bij het uitvoeren van een wortelkanaalbehandeling wordt tijdens het spoelen van de kanalen etsende vloeistof door de wortelpunt in de kaak geperst. Dit leidde onmiddellijk tot hevige pijnklachten. In een poging de ontstekingsreactie te dempen en de pijn te verminderen werd nagespoeld met water waarna pijnstillers en antibiotica werden voorgeschreven. Patiënt werd geïnformeerd over aard en duur van de pijn.
De melding gaat om een terminale patiënt waar meermaals dienstdoende artsen komen om morfine te spuiten i.v.m. doorbraakpijn. Er werd besloten om een morfine pomp te regelen. Deze moest besteld worden en dat kostte tijd. De partner van de patiënt belt opnieuw vanwege heftige pijn. De dienstdoende huisarts wil echter wachten tot de pomp gearriveerd is maar dit duurt langer dan gedacht en daardoor heeft de patiënt onnodig lang pijn. De assistente wist dat het lang ging duren en interpreteerde het wachten van de huisarts als onwil terwijl de huisarts dacht dat de pomp elk moment kon arriveren.
Mevrouw C van 85 jaar heeft een traplift voorgeschreven gekregen. Deze is vandaag geïnstalleerd. De ergotherapeut zou komen om het gebruik uit te leggen. Zij heeft de afspraak verzet naar morgen. Mevrouw C wil de traplift gebruiken omdat zij nu moeilijk langs de lift omhoog kan lopen. Zij raakt bij de bediening met haar arm bekneld. Deze is gekneusd.
De moeder van het patiëntje brengt urine omdat ze zoveel dronk met de vraag om op 'suiker' te controleren. Dit blijkt sterk positief. De assistente en POH besluiten het patiëntje twee dagen later op het spreekuur te laten komen na meting van een nuchtere (12.8 mmol/l) en niet nuchter bloedsuiker (33 mmol/l). Er is verzuimd de eigen huisarts meteen op de hoogte te brengen. Patiëntje is 2 dagen later meteen verwezen naar de kinderarts. Gebruikelijk is een dergelijk voorval in het HIS te noteren zodat de huisarts kan autoriseren. Dit is niet gedaan.
