NAPLĕOVÁNÍ AKREDITAýNÍCH STANDARDģ SPOJENÉ AKREDITAýNÍ KOMISE ýR VE FAKULTNÍ NEMOCNICI HRADEC KRÁLOVÉ Mgr. Ivana Vašátková Fakultní nemocnice Hradec Králové
Fakultní nemocnice Hradec Králové se zapojila již v roce 2000 do projektu, v jehož rámci se zaþaly fakultní nemocnice (FN) pĜipravovat k akreditaci. Odrazovým mĤstkem jim byl v roce 2003 tĜíletý grant, kde se odborníci z jednotlivých FN spolupodíleli na zapracovávání akreditaþních standardĤ, které vydala Spojená akreditaþní komice ýR (SAK). NČkterá zaĜízení pokraþují v implementaci tČchto akreditaþních standardĤ, jiná se pĜipravují na akreditaci podle mezinárodních standardĤ Joint Commission International Accreditation (1) a nČkterá zaĜízení implementují program kvality podle mezinárodních ISO norem (2). V Hradci Králové pokraþujeme v zapoþaté práci a pĜipravujeme se na akreditaþní šetĜení podle standardĤ SAK ýR (3,4,5) – 50 akreditaþních standardĤ rozdČlených do 10 kapitol. Tuto pĜípravu jsme rozdČlili do nČkolika fází: 1. fáze, r. 2002 – 2004 hlavnČ spoþívala v þinnosti managementu: Poradenská a odborná þinnost: x seznámení zamČstnancĤ s vizí FN Hradec Králové x poskytnutí formálních celoústavních dokumentĤ, x doporuþení odborné literatury, x spolupráce pĜi tvorbČ standardĤ a standardních ošetĜovatelských postupĤ. Kontrolní þinnost vrcholového managementu byla zamČĜena na plnČní akreditaþních standardĤ na jednotlivých klinických pracovištích, a to zejména na: x plnČní formálních požadavkĤ, x kontrolu poskytované péþe. NejþastČji diskutovaná problematika, která se odvíjela pĜi kontrolách byly dotazy k jednotlivým standardĤm: I. Standardy kvality x Písemný plán zlepšování kvality na jednotlivých klinikách x Sledování indikátorĤ kvality x Metodika výbČru, tvorby a sledování standardních diagnostických a léþebných postupĤ II. Standardy diagnostických postupĤ
35
x VnitĜní pĜedpis na obsahovou náplĖ zápisĤ v dokumentaci pacienta III. Standardy péþe o pacienta x Stanovení ošetĜovatelských potĜeb a plánu péþe o pacienta do 24 hodin x Písemné pravidelné vyhotovení epikrízy x Prokazatelné podávání lékĤ x Problematika zajištČní urgentních stavĤ – školení, kontroly pomĤcek, lékĤ VI.Standardy podmínek poskytované péþe x Prokazatelné seznámení personálu s pĜedpisy BOZP a PO x Plán preventivních prohlídek pĜístrojĤ VII. Standardy managementu x JednotnČ definované spektrum péþe x Plán rozvoje a hodnocení pracovníkĤ x Neformální stanovení politiky, poslání a cílĤ v Ĝízení FN VIII. Standardy péþe o zamČstnance x Sledování spokojenosti zamČstnancĤ IX. Standardy pro sbČr a zpracování informací x NepĜesné údaje ve zdravotnické dokumentaci pacienta – postupy léþby x Problematika vþasného odesílání propouštČcích zpráv X. Standardy protiepidemických opatĜení x Hlášení nozokomiálních nákaz x Likvidace použitých pomĤcek – ostré pĜedmČty. 2. fáze, závČr roku 2004 probČhlo sebehodnocení pracovišĢ Klinická pracovištČ provedla sebehodnocení dle standardĤ a metodiky SAK se zdĤvodnČním, jak k daným závČrĤm dospČla. V následující tabulce jsou pro prezentaci vybrány výsledky z tohoto sebehodnocení klinik v procentuálním vyhodnocení úspČšnosti za celou FN. Tab. 1. Sebehodnocení všech klinik FN HK SAK
název
ne
ano
14,7 %
85,3 %
0%
100 %
þíslo 1.
Klinika/odd. má projekt zvyšování a rozvoje kvality
4.
Do 24 hod. od pĜijetí pacienta jsou stanoveny lékaĜské,
zdravotní péþe s pravidelným vyhodnocováním. ošetĜovatelské, psychologické a sociální potĜeby každého pacienta pĜíslušnČ kvalifikovaným personálem.
36
10
Diagnóza a plán zdravotní péþe jsou pro každého
4,0 %
96,0 %
0%
100 %
0%
100 %
0%
100 %
0%
100 %
0%
100 %
0%
100 %
2,7 %
97,3 %
5,4 %
94,6 %
25,0 %
75,0 %
2,9 %
97,1 %
0%
100 %
pacienta stanoveny a sepsány a to do 24 hodin po pĜíjmu pacienta. 16
Personál je vyškolen ve správném zacházení s léky, v
19
V nemocnici existují standardy ošetĜovatelské péþe pro
používání pĜístrojĤ a pomĤcek pro naléhavou potĜebu. všechny kategorie pacientĤ (pediatrie, geriatrie, psychiatrie atd.). 20
PropouštČcí zpráva pĜedbČžná nebo definitivní je sepsána
22
Ihned po pĜíjmu je pacient informován o svých právech a
pro každého pacienta v den, kdy opouští nemocnici. je o tom záznam v dokumentaci. 24
Pacientovi je možné omezit pohyb nebo jej jinak omezit pouze v pĜípadech, které jsou zĜetelnČ ospravedlnitelné a zdokumentované, jsou v zájmu pacienta samotného a odpovídají zákonĤm ýR.
27
Je pravidelnČ kontrolován systém protipožární ochrany, který musí odpovídat pĜíslušným normám a zákonĤm.
28
ZamČstnanci kliniky/odd. jsou informováni o opatĜeních v pĜípadČ požáru nebo pohromy, o evakuaþním plánu a musí být schopni ho uskuteþnit.
31
Jsou stanoveny pĜedpisy pro provoz nemocnice. ZĜetelnČ, písemnou formou jsou stanoveny vztahy mezi podĜízenými a nadĜízenými a kompetence odpovČdných pracovníkĤ na všech úrovních organizace.
32
Na každém oddČlení existuje písemný seznam služeb, které poskytuje.
49
Klinika/odd. má vypracovaný program ke snížení rizika nosokomiálních infekcí pacientĤ i profesionálních nákaz zamČstnancĤ, monitoruje nosokomiální infekce a rizika profesionálních nákaz, pĜípadnČ jejich výskyt a uskuteþĖuje preventivní opatĜení.
50
ZamČstnanci jsou pouþeni a zaškoleni v tom, jak nakládat s infekþním odpadem.
37
Rozpory mezi následným zjištČním v praxi a vlastním sebehodnocením pracovišĢ byly zjištČny zejména v tČchto okruzích: x Vedení zdravotnické dokumentace – neúplná identifikace pacienta, zaĜízení, postupy léþby, plány péþe x Pohled na provoz ve stávajících podmínkách – kritiþtČjší pohled pracovišĢ než managementu x Statistická hlášení – horší hodnocení z klinik x Hodnocení pracovníkĤ – nebylo provádČno formálnČ správnČ, pracovníci mnohdy nebyli prokazatelnČ seznámeni x Nakládání s infekþním materiálem v praxi – problematika s tĜídČním odpadu a s uložením ostrých pĜedmČtĤ.
3. fáze, rok 2005 Každý rok probíhá hodnocení klinických pracovišĢ. Jsou vybrány ukazatele, které jsou z 50 % ekonomické povahy a pro 50 % jsou stanovena odborná kriteria. V tomto roce vrcholový managemet FN stanovil kriteria pro každoroþní hodnocení klinik v odborné oblasti dle standardĤ SAK: x Zpracování projektu zvyšování kvality x Kvalita vedení zdravotnické dokumentace x Hlášení nozokomiálních nákaz x Dotazník – kooperace mezi klinikami x Plán rozvoje pracovníkĤ – odborné hodnocení. NČkteré výsledky pĜipravenosti k akreditaci, které byly zjišĢovány interním auditem, jsou prezentovány níže. Zde mĤžete postĜehnout rozpor mezi sebehodnocením pracovištČ (rok 2004) a interním auditem (rok 2005). Tab. 2. Interní audit pĜipravenosti k akreditaci Standardy
Název
SAK ýR
Sebehodnocení
Interní audit
klinik (%)
(%)
r. 2004
r. 2005
Vyhotovení propouštČcí zprávy pĜedbČžné 20, 47
95,65
/definitivní
38
80,00
Prokazatelné seznámení s Právy pacientĤ 22
100
63,64
98
88,64
Vedení a archivace ambulantních karet 6
Tab. 3. Srovnávání výskytu nemocniþních nákaz v období 1.-9. mČsíce 2004-2006 celkovČ za FN Hradec Hrálové 2004
2005
2006
poþet nákaz na 1000
poþet nákaz na 1000
poþet nákaz na 1000
hospit.
oš. dnĤ
hospit.
oš. dnĤ
hospit.
oš. dnĤ
20,6
2,2
26,0
2,9
20,1
2,2
(zpracovala MUDr. E. Míþková, ústavní hygienik) Jak z výše uvedené tabulky vyplývá, hlášení nozokomiálních nákaz je stále podhodnoceno oproti mezinárodnímu srovnávání. Z podrobnČjších rozborĤ ústavního hygienika je pak patrné, jaká je v oblasti hlášení nozokomiálních nákaz spolupráce na jednotlivých klinických pracovištích. Byla navázána úzká kooperace nemocniþního hygienika, laboratoĜí ústavu mikrobiologie a klinikĤ, zejména lékaĜĤ z oddČlení jednotek intenzívní péþe. Nenahraditelné místo zajišĢuje systém vþasného hlášení Alert.
4. fáze, rok 2006 vedením FN HK jsou stanovena kritéria pro hodnocení klinik/oddČlení dle standardĤ SAK: x zajištČní neodkladné péþe na pracovištích - vČcnČ, technicky a organizaþnČ x dodržování standardĤ ošetĜovatelské péþe pro všechny relevantní kategorie pacientĤ x informování pacientĤ o þinnosti pracovištČ vhodným zpĤsobem x provozování systému preventivních kontrol pĜístrojĤ dle zákona þ.123/2000 Sb. v platném znČní x pravidelná kontrola dodržování stavu protipožární ochrany v souladu s pĜíslušným zákonem x proškolení a znalost personálu v oblasti bezpeþnosti a ochrany zdraví pĜi práci x sledování specifických ukazatelĤ kvality v þasových Ĝadách x prĤbČžné hlášení nozokomiálních nákaz, mimoĜádných událostí
39
x vyhotovení popisĤ práce všech pracovníkĤ v souladu s pracovním zaĜazením x vyhodnocení dotazníku – kooperace mezi klinikami x operativní plnČní úkolĤ (konkrétních, specifických) zadaných vedením FN HK. V další fázi pĜípravy k akreditaci (cca rok 2007) se budeme zvýšenČ vČnovat auditní þinnosti. Budou nadále probíhat nejen audity interní, ale ještČ pĜed vlastním akreditaþním šetĜením oslovíme nezávislé odborníky, popĜ. auditory o provedení externího auditu. ZávČr Výše citované þinnosti, kterými se management Fakultní nemocnice Hradec Králové zabývá pĜi implementaci akreditaþních standardĤ do praxe, patĜí mezi základní požadavky, které musí zdravotnické zaĜízení splnit. Vlastní pĜíprava k akreditaci požaduje celostní pohled na zdravotnické zaĜízení a komplexní Ĝešení dané problematiky. Literatura 1.
Joint Commission International. Mezinárodní akreditaþní standardy pro nemocnice. PĜel. Marx D, StanČk I. Praha: Grada Publishing, 2004.
2.
Pešek J. Tvorba systému jakosti ve zdravotnictví a lékárenství s využitím norem ISO. Praha: Grada Publishing, 2003.
3.
Spojená akreditaþní komise ýR. Pravidla zahájení vlastního akreditaþního šetĜení v nemocnici. http://www.sakcr.cz/files/pravidla_akreditacni_setreni.doc ze dne 19.9.06.
4.
Spojená akreditaþní komise ýR. Akreditaþní standardy.
5.
http://www.sakcr.cz/files/standardy_nemocnice.doc ze dne 19. 9. 2006
6.
Spojená akreditaþní komise ýR. http://www.sakcr.cz/sak/.
7.
Gladkij I. Úvod do zdravotní politiky, ekonomiky a sociologie zdravotnictví. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 1995.
8.
Gladkij I. a kol. Management ve zdravotnictví. Brno: Vydavatelství a nakladatelství Computer Press, 2003.
9.
O mezinárodní akreditaci dnes v ýR usilují už tĜi velká lĤžková zaĜízení. Zdravotnické noviny, 2003; 52(29):10-11.
10. Struk P. Historický vývoj problematiky kvality ve zdravotní péþi. Programy kvality a standardy léþebných postupĤ. Praha: Verlag Dashofer, 2001. 11. Vašátková I. MČĜení a sledování kvality ošetĜovatelské péþe. Osobní rádce zdravotní sestry. Praha: Verlag Dashofer, 2003, kapitola 4/6.3.1.
12. Vašátková I. Akreditace – jeden z nástrojĤ zajišĢování kvality. Osobní rádce zdravotní sestry. Praha: Verlag Dashofer, 2004, kapitola 4/6.3.2.
40
