Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči v České republice

Mendelova univerzita v Brně Provozně ekonomická fakulta Ústav financí

Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči v České republice Bakalářská práce

Vedoucí práce: Ing. Kateřina Rochlová

Věra Sedláková, DiS.

Brno 2010

Zadání BP

Poděkování

Na tomto místě bych ráda poděkovala své vedoucí Ing. Kateřině Rochlové za cenné rady a připomínky, které přispěly k vypracování této bakalářské práce. Dále bych ráda poděkovala všem, kteří mi jakýmkoliv způsobem umožnili dokončit tuto práci.

Prohlášení

Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně s použitím citované literatury. V Brně dne 24.5.2010

__________________

Abstract Sedláková V. Health insurance costs of health care in the Czech Republic. Bachelor thesis. Brno, 2010, s. 63 This work deals with the health care costs fortified by public health insurance in the Czech Republic. The theoretical part describes the health insurance system, including revenue and expenditure of health insurance. The main objective of this work was to analyze health care costs of three health insurance companies in 2005-2008. The work also examined the influence of age structure insured in amount of the costs. To determine the necessary information has been carried out structural analysis. Keywords System of health insurance, public health insurance, health insurances, insurance, insured, costs of health care, costs of prevention

Abstrakt Sedláková V. Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči v České republice. Bakalářská práce. Brno, 2010, s. 63 Tato práce se zabývá náklady na zdravotní péči hrazenými z veřejného zdravotního pojištění v České republice. V teoretické části práce je popsán systém zdravotního pojištění včetně příjmů a výdajů zdravotních pojišťoven. Hlavním cílem této bakalářské práce byla analýza nákladů na zdravotní péči tří zdravotních pojišťoven v letech 2005-2008. V práci je také zkoumán vliv věkové struktury pojištěnců na výši nákladů. Ke zjištění potřebných informací byla provedena strukturální analýza.

Klíčová slova Systémy zdravotního pojištění, veřejné zdravotní pojištění, zdravotní pojišťovny, pojistné, pojištěnci, náklady na zdravotní péči, náklady na prevenci

Obsah

6

Obsah 1

2

3

Úvod a cíl práce

8

1.1

Úvod .......................................................................................................... 8

1.2

Cíl práce .................................................................................................... 9

Zdravotní pojištění

10

2.1

Historický vývoj zdravotního pojištění ...................................................10

2.2

Systémy zdravotního pojištění ................................................................10

2.3

Systémy zdravotního pojištění v České republice ................................... 11

2.3.1

Statutární zdravotní pojištění v ČR ................................................. 11

2.3.2

Privátní zdravotní pojištění v České republice ................................14

Zdravotní pojišťovny v ČR 3.1

16

Příjmy zdravotních pojišťoven................................................................. 17

3.1.1

Platby pojistného .............................................................................18

3.1.2

Přerozdělení pojistného ...................................................................19

3.2

Výdaje zdravotních pojišťoven ................................................................21

3.2.1

Zdravotní péče hrazená ze systému veřejného zdravotního pojištění........................................................................................... 22

4

3.2.2

Smluvní politika.............................................................................. 23

3.2.3

Mechanismy úhrady zdravotní péče............................................... 25

Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči v období 2005 - 2008 4.1

28

Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky.................... 28

4.1.1

Pojištěnci......................................................................................... 28

4.1.2

Náklady na zdravotní péči ...............................................................31

4.1.3

Náklady na prevenci ....................................................................... 36

4.2

Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví ...........................................................................................37

4.2.1

Pojištěnci..........................................................................................37

4.2.2

Náklady na zdravotní péči .............................................................. 40

4.2.3

Náklady na příspěvky z fondu prevence ......................................... 45

4.3

Zdravotní pojišťovna Metal-Aliance....................................................... 45

Obsah

5

7

4.3.1

Pojištěnci......................................................................................... 45

4.3.2

Náklady na zdravotní péči .............................................................. 48

4.3.3

Náklady na prevenci ....................................................................... 53

Diskuse

54

5.1

Pojištěnci................................................................................................. 54

5.2

Náklady na zdravotní péči ...................................................................... 55

5.3

Náklady na prevenci ................................................................................57

6

Závěr

59

7

Bibliografické citace

60

8

Seznam tabulek a obrázků

62

Úvod a cíl práce

8

1 Úvod a cíl práce 1.1 Úvod Jako v celém světě, zvyšuje se i v České republice střední délka života. Příčinou tohoto nárůstu je zlepšování životních podmínek, zdravotních znalostí, životního stylu včetně výživy, diagnostiky, léčení a prevence nemocí. Soudobý demografický vývoj se stává předmětem úvah a rozborů o možných dopadech stárnutí populace na výdaje ve zdravotnictví. Stárnutí populace bývá spojováno se vzestupem počtu nemocných a nemohoucích lidí. Podle mezinárodního průzkumu OECD navštíví průměrný Čech za rok 15 krát lékaře, ve většině ostatních zemí nejsou návštěvy lékaře tak časté. Především osoby důchodového věku chodí častěji k lékaři. Téměř každá návštěva bývá spojena s preskripcí léků, i když to není nutné. Výdaje na zdravotní péči jsou ovlivněny i rozšiřujícím se spektrem zdravotních výkonů, které jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, zvýšením požadavků na zdravotní péči, užíváním nových technologií, intenzitou péče pro starší osoby a státní politikou. Zdravotní pojišťovny vynakládají miliardy Kč na léčení svých pojištěnců, jen za rok 2007 vydaly průměrně 16 418 Kč za jednoho muže a 19 029 Kč za ženu (Statistická ročenka České republiky 2009, 2009). Tato částka se rok od roku zvyšuje. Bakalářská práce se obecně věnuje především statutárnímu systému zdravotního pojištění v České republice, praktická část práce je zaměřená na analýzu nákladů Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR, Oborové zdravotní pojišťovny a Zdravotní pojišťovny Metal-Aliance a vliv stárnutí populace na náklady těchto zdravotních pojišťoven. Rovněž bych chtěla ověřit, zdali náklady na prevenci snižují náklady na zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění nebo jsou pouze marketingovou strategií. V zákoně 280/1992 Sb. o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách je uvedeno, že z fondu prevence lze hradit zdravotní péči nad rámec zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, u níž je prokazatelný preventivní, diagnostický nebo léčebný efekt a která je poskytována pojištěncům v souvislosti s jejich existujícím nebo hrozícím onemocněním. Ve druhé kapitole stručně popisuji historický vývoj zdravotního pojištění s větším důrazem na 19. století, ve kterém došlo k průmyslové revoluci a velkým změnám v oblasti pojištění, a systémy zdravotního pojištění. Třetí kapitola se zabývá zdravotními pojišťovnami – jejich příjmy, které jsou z 99 % tvořeny pojistným, přerozdělením pojistného a výdaji zdravotních pojišťoven. V této kapitole rovněž uvádím mechanismy úhrady zdravotní péče včetně příkladů. Čtvrtá kapitola se věnuje Zdravotní pojišťovně ministerstva vnitra ČR, Oborové zdravotní pojišťovně a Zdravotní pojišťovně Metal-Aliance, vývoji počtu klientů těchto pojišťoven, nákladům na zdravotní péči ze základního fondu zdravotního pojištění a nákladům na prevenci.

Úvod a cíl práce

9

V závěru práce porovnám zjištěná fakta z předchozí kapitoly, která by měla ukázat vývoj nákladů na zdravotní péči, vliv věku pojištěnců na náklady na zdravotní péči a funkci fondu prevence. Výsledky této práce mohou přispět k porozumění hospodaření zdravotních pojišťoven, především pak k pochopení vývoje nákladů na zdravotní péči, které jsou ovlivňovány několika faktory – strukturou pojistného kmene a s tím spojeným využíváním zdravotní péče, státní zdravotní politikou, vědeckým pokrokem atd. Bakalářská práce je zaměřena na vliv věkové struktury pojištěnců na náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči. Další přínos práce spatřuji v charakteristice systému zdravotního pojištění v České republice.

1.2 Cíl práce Hlavním cílem práce bude analýza nákladů vybraných zdravotních pojišťoven na zdravotní péči. Dílčí cíl práce bude zaměřen na ověření tvrzení, zda vyšší náklady na prevenci snižují náklady na léčení. Dále se práce bude zabývat vlivem stárnutí populace na náklady na zdravotní péči a porovnáním nákladů na zdravotní péči za období 2005 – 2008 ve třech zdravotních pojišťovnách.


10

2 Zdravotní pojištění 2.1 Historický vývoj zdravotního pojištění Němec (2008, s. 14-16) popsal vývoj zdravotního pojištění. Počátky dnešního zdravotního pojištění můžeme nalézt již ve středověku v cechovních spolcích. S rozvojem průmyslové výroby a nárůstem počtu sociálně slabých dělníků v 19. století začali zaměstnavatelé a charitativní organizace zřizovat různé příspěvkové fondy. Zpočátku bylo motivem pojištění proti ztrátě příjmu (nemocenské pojištění), ale s rozvojem medicíny se postupně přidávalo zdravotní pojištění sloužící ke krytí výdajů na zdravotní péči. První povinné zdravotní pojištění bylo zavedeno v roce 1849 v Prusku pro horníky. Toto pojištění povinně platili zaměstnanci a zaměstnavatelé. Poté v Německu začaly vznikat podnikové i místní nemocenské pojišťovny. V roce 1881 císař Vilém II. zavedl sociální pojištění a o dva roky později německý parlament schválil zákon o povinném zdravotním pojištění pro zaměstnané dělníky. Příspěvky na pojištění platil z jedné třetiny zaměstnanec a ze dvou třetin zaměstnavatel. Do pojištění bylo možné zahrnout i rodinné příslušníky zaměstnance. Pojištěný zaměstnanec měl nárok na bezplatné ošetření u lékaře, na léky a od třetího dne nemoci na nemocenské dávky. V tehdejším Rakousku-Uhersku byl podobný zákon schválen téměř o 40 let později, v roce 1886. Zákon se nejprve vztahoval na všechny zaměstnané osoby, později i částečně na živnostníky. Na přelomu 19. a 20. století vznikaly podobné zákony i v dalších evropských státech, například v Dánsku, Velké Británii. V oblasti zdravotního pojištění byly také zakládány první komerční pojišťovny, které nabízely zaměstnavatelům pojištění proti pracovním úrazům. Od poloviny 20. století probíhala ve většině evropských zemí transformace zdravotního pojištění. Cílem bylo rozšíření působnosti zdravotního pojištění na celou populaci a větší rovnost přístupu ke zdravotní péči.

2.2 Systémy zdravotního pojištění Němec (2008, s. 17-23) se zabýval systémy zdravotního pojištění, které vznikly ve 20. století. Zdravotní péče může být hrazena přímými platbami pacientů, charitativními zdroji nebo prostředky z účelového zdravotního spoření. Ve většině států převažují zdroje založené na sdílení rizika – pojistné, veřejné fondy. Sdílení rizika je základním principem pojištění. Relativně malá a předem určená platba dává možnost vyhnout se relativně velkým výdajům spojeným s nepředvídatelnou událostí. Pojišťuje se pouze čisté riziko, tzn. riziko, které má pouze negativní stránku.


11

Rozlišujeme dva základní typy zdravotního pojištění podle míry dobrovolnosti účasti: statutární a privátní. Statutární zdravotní pojištění (veřejné zdravotní pojištění) je ze zákona povinné pro všechny občany v dané zemi nebo je povinné pro určité skupiny obyvatelstva. Statutární zdravotní pojištění může být povinné například jen pro zaměstnance, pro osoby dosahující určité výše příjmu nebo věku. Privátní zdravotní pojištění (komplementární ZP nebo také zdravotní připojištění) je dobrovolné. Účastníkem se může stát osoba nespadající pod statutární zdravotní pojištění nebo osoby, které jsou účastníky statutárního systému zdravotního pojištění, ale chtějí si zvýšit svoji pojistnou ochranu. Komplementární zdravotní pojištění rozdělujeme na čtyři typy – náhradní (substituční), doplňkové, zbytkové (reziduální) a alternativní zdravotní pojištění. • Substituční pojištění nahrazuje pojištění statutární. • Doplňkové pojištění zaplňuje mezery v rozsahu služeb krytých statutárním zdravotním pojištěním. • Reziduální pojištění slouží ke krytí spoluúčasti pojištěnců ve statutárních systémech zdravotního pojištění. • Alternativní zdravotní pojištění umožňuje pojistit se na služby poskytované alternativními poskytovateli zdravotní péče nebo na vyšší standard služeb u smluvních poskytovatelů statutárního zdravotního pojištění. Dále můžeme zdravotní pojištění rozdělit podle individuálních atributů pojištěnce nebo na základě příslušnosti jedince k určité skupině, a to na individuální zdravotní pojištění a skupinové zdravotní pojištění. Za skupinové pojištění lze považovat všechny formy statutárního zdravotního pojištění.

2.3 Systémy zdravotního pojištění v České republice 2.3.1 Statutární zdravotní pojištění v ČR Statutární zdravotní pojištění bylo v České republice znovu zavedeno v letech 1992-1993. Veřejné zdravotní pojištění upravují čtyři zákony – zákon 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, zákon 592/1992 Sb. o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, zákon 551/1991 Sb. o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky a zákon 280/1992 Sb. o zaměstnaneckých zdravotních pojišťovnách. Všechny zákony byly od doby svého vzniku několikrát novelizovány. Český systém veřejného zdravotního pojištění je postaven na několika základních principech. Veřejné zdravotní pojištění je povinné pro všechny osoby s trvalým pobytem na území České republiky a pro všechny cizince pracující u zaměstnavatele se sídlem v České republice. Není možnost z tohoto systému vystoupit, ale lze ho přerušit při dlouhodobém pobytu v zahraničí. Neexistuje rodinné pojištění, každá osoba je pojištěna samostatně, tzn. že například manželka zaměstnaného muže, která je v domácnosti a stará se o děti, musí platit samostatně zdravotní pojistné.


12

Sazba pojistného z vyměřovacího základu činí 13,5 %, je daná zákonem. Uplatňuje se prvek solidarity bohatších s chudšími, protože osoby s větším příjmem přispívají do fondu zdravotního pojištění více. Tato solidarita byla původně omezena zavedením stropu pro vyměřovací základ u samostatně výdělečných osob, od roku 2008 totéž platí i pro zaměstnance. Z příjmů nad stropem se zdravotní pojistné již neplatí. Nyní osoby s vyššími příjmy (s příjmy vyššími než je strop pro vyměřovací základ) přispívají do systému zdravotního pojištění relativně méně než osoby s nižšími příjmy. Za některé skupiny osob bez vlastního příjmu, platí zdravotní pojistné stát. Jde především o děti až do věku ukončení přípravy na své budoucí povolání, příjemce starobního důchodu nebo osoby v důchodovém věku, nezaměstnané registrované na úřadech práce, ženy na mateřské dovolené, ženy v domácnosti, pečující o menší děti apod. (Zdravotní pojištění. Zdravotní péče: podle stavu k 23. 3. 2009, 2009). Stát za tyto skupiny osob nehradí plnohodnotné pojistné, má spíše charakter dotace, která reguluje objem finančních prostředků ve fondu veřejného zdravotního pojištění. Zdravotní pojistné od výdělečně činných osob je totiž poměrně vysoké a převyšuje významně úhrady zdravotní péče výdělečně aktivních pojištěnců (Němec, 2009, s. 191). Zdravotní pojištění v České republice zabezpečuje v současné době 9 zdravotních pojišťoven: • Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (VZP), • Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP), • Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna (RBP), • Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (OZP), • Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky (VoZP), • Zaměstnanecká pojišťovna Škoda (ZPŠ), • Zdravotní pojišťovna MÉDIA (ZPM), • Zdravotní pojišťovna Metal-Aliance (ZPMA), • Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky (ZPMV). Největší z nich je Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, která je zřízena na základě zákona 551/1991 Sb., má některé zvláštní úkoly související s administrací celého systému veřejného zdravotního pojištění, například vedení registru všech pojištěných osob (Centrální registr), správu tzv. účtu přerozdělení apod. Ostatní zdravotní pojišťovny získávají licenci na svoji činnost u Ministerstva zdravotnictví po splnění stanovených podmínek, jako je například složení kauce ve výši 100 milionů Kč, získání nejméně 100 tisíc pojištěnců do jednoho roku od založení. Pravidla pro jejich činnost se však významně neliší od pravidel činnosti pro VZP. Zdravotní péče hrazená pojištěncům z veřejného zdravotního pojištění je stanovená zákonem 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů. Tento rozsah zdravotních služeb je pro všechny zdravotní pojišťovny závazný. Jednotlivé zdravotní pojišťovny se mohou lišit především svou smluvní politikou vůči poskytovatelům zdravotní


13

péče, tzn. s kým a na jaké zdravotní služby uzavřou smluvní vztah. Dále se zdravotní pojišťovny mohou odlišovat nabídkou příspěvků z fondu prevence. Do tohoto fondu mohou zdravotní pojišťovny přispívat maximálně 0,3 % svých příjmů v rámci veřejného zdravotního pojištění (Zdravotní pojištění. Zdravotní péče: podle stavu k 23. 3. 2009, 2009). Mezi zdravotními pojišťovnami dochází k přerozdělování příjmů. Cílem tohoto přerozdělování je kompenzace rozdílného zastoupení rizikových faktorů ve složení pojištěnců (v pojistném kmeni) zdravotních pojišťoven – různé věkové a sociální složení, osoby s chronickým onemocněním, osoby, za které hradí pojistné stát (Němec, 2008, s. 152-153). Zajištění v systému veřejného zdravotního pojištění je založeno na několika mechanismech. „Zdravotní pojišťovny jsou povinny tvořit rezervní fond ve výši 1,5 % průměrných ročních výdajů základního fondu zdravotního pojištění zaměstnanecké pojišťovny za bezprostředně předcházející tři kalendářní roky. Rezervní fond se tvoří příděly z pojistného převodem části zůstatku základního fondu (Zdravotní pojištění. Zdravotní péče: podle stavu k 23. 3. 2009, 2009).“ Každá zdravotní pojišťovna má také nárok na náhradu části nákladů na zvlášť nákladné pojištěnce. Za zvlášť nákladného pojištěnce se považuje osoba, která v kalendářním roce vyžadovala větší úhradu zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění, než byl třicetinásobek průměrných nákladů na jednoho pojištěnce v tomto kalendářním roce. Zdravotní pojišťovna má nárok na náhradu 80 % částky, o kterou nákladná péče překročí třicetinásobek průměrných nákladů na jednoho pojištěnce. Náhrady se provádí z fondu přerozdělení, tj. vlastně z běžně inkasovaného pojistného. Úhrada náhrady se provádí formou měsíčních zálohových plateb (Zdravotní pojištění. Zdravotní péče: podle stavu k 23. 3. 2009, 2009). Další formou zajištění je fond, do kterého jsou povinny přispívat všechny zaměstnanecké pojišťovny určitým procentem svých příjmů a který slouží k uspokojení pohledávek zdravotnických zařízení po případném bankrotu některé z nich. Poslední formou zajištění je povinnost státu poskytnout Všeobecné zdravotní pojišťovně ze státního rozpočtu návratnou finanční výpomoc ve výši nejvýše 50 % prokázaného nedostatku finančních prostředků na úhradu nákladů poskytnuté zdravotní péče klientům této pojišťovny (Zdravotní pojištění. Zdravotní péče: podle stavu k 23. 3. 2009, 2009). Zdravotní péči hradí zdravotní pojišťovny podle smluv s poskytovateli zdravotní péče. Základem jsou rámcové smlouvy, které jsou výsledkem tzv. dohodovacího řízení mezi zástupci zdravotních pojišťoven a zástupci asociací poskytovatelů zdravotní péče. Dohodovacím řízením se také stanovují ceny zdravotní péče na následující období (6 nebo 12 měsíců). Výsledky dohodovacího řízení musí potvrdit Ministerstvo zdravotnictví. Ale pokud se zástupci zdravotních pojišťoven nedohodnou na cenách zdravotní péče, určí je samo Ministerstvo zdravotnictví (Zdravotní pojištění. Zdravotní péče: podle stavu k 23. 3. 2009, 2009). Jako základ úhradových mechanismů používají zdravotní pojišťovny platbu za jednotlivý výkon. Od roku 1997 k nim přibyla kapitační platba, která spočívá v pevné částce za každého pojištěnce v péči zdravotnického zařízení (Němec, 2008, s. 193-194).


14

Systém veřejného zdravotního pojištění je v České republice dominantním plátcem zdravotní péče, například v roce 2005 bylo celkem 87,5 % veškerých výdajů na zdravotní péči uhrazeno veřejným zdravotním pojištěním, v roce 2008 to bylo už jen 83,4 % veškerých výdajů na zdravotnictví (tab. 1, tab. 2). Tab. 1

Celkové výdaje na zdravotnictví 2005-2008 (mil. Kč)

Položky výdajů Veřejné výdaje Z toho rozpočtové výdaje rezortů a územních orgánů zdravotní pojišťovny Soukromé výdaje Výdaje celkem

2005 191 356

2006 197 027

2007 206 565

20081 219 119

21 263

22 828

22 851

18 527

170 093 27 418 218 774

174 200 29 783 226 810

183 713 35 370 241 935

200 592 43 526 262 645

Pramen: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR

Tab. 2

Podíl zdrojů financování na celkových výdajích na zdravotnictví (v %)

Položky výdajů Veřejné výdaje Z toho rozpočtové výdaje rezortů a územních orgánů zdravotní pojišťovny Soukromé výdaje Výdaje celkem

2005 87,5

2006 86,9

2007 85,4

2008 83,4

9,7

10,1

9,5

7,0

77,8 12,5 100,0

76,8 13,1 100,0

75,9 14,6 100,0

76,4 16,6 100,0

Pramen: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR 2.3.2 Privátní zdravotní pojištění v České republice Privátní zdravotní pojištění je v České republice značně omezeno rozsahem veřejného zdravotního pojištění, které pokrývá většinu výdajů na zdravotní péči. Pro privátní pojištění tak zbývá jen relativně malý prostor. Navíc zdravotní pojišťovny mohly do roku 2004 nabízet i produkty privátního zdravotního pojištění. Tuto možnost využívala jen VZP s vlastními produkty (Němec, 2008, s. 195196). Klienty komerčního zdravotního pojištění jsou především cizinci bez trvalého pobytu, ale dlouhodobě přebývající v České republice. Toto pojištění má podobný rozsah krytí jako u veřejného zdravotního pojištění – zahrnuje preventivní prohlídky, očkování, akutní stomatologii atd. Nejpopulárnějším produktem zdravotního pojištění v České republice je podle výše předepsaného pojistného Pojišťovny VZP, a. s. (tab. 3) pojištění léčebných výloh v zahraničí. Ze zákonného zdravotního pojištění je nárok na úhradu nákladů léčby pouze do výše, kolik by stála stejná léčba v České republice. Vzhledem ke značnému cenovému rozdílu akutní péče poskytované českým

1

Předběžné údaje


15

občanům v cizině a úrovní cen ve veřejném zdravotním pojištění si velká část občanů cestujících do zahraničí platí tento typ zdravotního pojištění. Dalšími typy produktů privátního zdravotního pojištění na trhu jsou připojištění pro případ hospitalizace, pracovní neschopnosti, připojištění stomatologických výkonů, invalidity důsledkem nemoci apod.

Tab. 3

Předepsané hrubé pojistné PVZP v letech 2005-2008 (tis. Kč)

Produkt Zdravotní pojištění cizinců pro případ komplexní péče Pojištění léčebných výloh při pobytu v zahraničí Zdravotní pojištění cizinců pro případ neodkladné péče Pojištění pro případ hospitalizace Celkem

2005

2006

106 983

101 613

88 513

96 956

194 850

188 660

186 602

172 168

36 419

76 590

69 975

93 962

1 595 339 847

787 367 650

676 345 766

491 363 577

Pramen: Výroční zprávy Pojišťovny VZP, a.s.

2007

2008

Zdravotní pojišťovny v ČR

16

3 Zdravotní pojišťovny v ČR V současné době v České republice působí Všeobecná zdravotní pojišťovna a 8 zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven. VZP je zřízena na základě zákona 551/1991 Sb. Ostatní zdravotní pojišťovny provozují svoji činnost na základě licence udělené Ministerstvem zdravotnictví a řídí se zákonem 280/1992 Sb. V posledních letech je počet zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven poměrně stálý, ale v 90. letech bylo v ČR založeno přes 20 zdravotních pojišťoven. Mnohé z těchto pojišťoven se sloučily nebo byly zrušeny ještě v 90. letech (Produktové listy.cz, 2009).

Obr. 1

Tržní podíl zdravotních pojišťoven podle počtu pojištěnců k 31. 12. 2007

3%

3%

11% VZP 3%

RBP ZP OZP

1%

VoZP 5%

ZPŠ ZPMA ZPMV ČR

6%

64% 4%

HZP ČNZP

Pramen: Výroční zprávy zdravotních pojišťoven 2007

Například v roce 2007 si konkurovalo 9 zdravotních pojišťoven. Podle počtu pojištěnců měla největší podíl na trhu Všeobecná zdravotní pojišťovna (64 %), dále Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR (11 %), Oborová zdravotní pojišťovna (6 %). Hutnická zdravotní pojišťovna (HZP) a Česká národní zdravotní pojišťovna (ČNZP) již neexistují. V roce 2009 tyto zdravotní pojišťovny získaly povolení Ministerstva zdravotnictví ke sloučení, nově vzniklý subjekt provozuje svoji činnost pod názvem Česká průmyslová zdravotní pojišťovna.


17

Ministerstvo zdravotnictví a financí nepovolují jen vznik zdravotních pojišťoven, ale zajišťují i jejich kontrolu. Zdravotní pojišťovny jsou povinny každý rok předložit ministerstvům návrh zdravotně pojistného plánu na následující kalendářní rok, účetní závěrku a návrh výroční zprávy za minulý kalendářní rok, a to v termínu stanoveném pro předkládání státního rozpočtu (Zdravotní pojištění. Zdravotní péče: podle stavu k 23. 3. 2009, 2009). Zdravotně pojistný plán obsahuje plán příjmů a výdajů zaměstnanecké pojišťovny včetně členění podle jednotlivých fondů, předpokládaný vývoj struktury pojištěnců, plán provozních nákladů, údaje o rozsahu zdravotní péče hrazené zaměstnaneckou pojišťovnou, způsob zajištění dostupnosti služeb nabízených zaměstnaneckou pojišťovnou včetně předpokládané soustavy zdravotnických zařízení, se kterými zaměstnanecká pojišťovna uzavírá smlouvu o úhradě zdravotní péče (Zdravotní pojištění. Zdravotní péče: podle stavu k 23. 3. 2009, 2009). Fondy zdravotních pojišťoven Zdravotní pojišťovny povinně vytvářejí základní fond zdravotního pojištění, rezervní fond, provozní fond, sociální fond, fond investičního majetku a fond reprodukce investičního majetku. Dále mohou tvořit fond pro úhradu závodní preventivní péče a fond prevence (Zdravotní pojištění. Zdravotní péče: podle stavu k 23. 3. 2009, 2009). Tab. 4

Využití některých fondů zdravotních pojišťoven

Fond

Účel

Základní fond zdravotního pojištění

• Úhrada zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění, • příděly do dalších fondů.

Rezervní fond

• Krytí schodků základního fondu, • úhrada zdravotní péče v případě hromadných onemocnění a přírodních katastrof.

Provozní fond

• Krytí nákladů na činnost zdravotní pojišťovny.

Fond prevence

• Úhrada zdravotní péče nad rámec veřejného zdravotního pojištění – preventivní programy, rehabilitačně rekondiční aktivity, projekty podporující zdravý životní styl.

Pramen: Zákon 280/1992 Sb. o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách

3.1 Příjmy zdravotních pojišťoven Příjmy zdravotních pojišťoven podle zákona 280/1992 Sb. o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách a podle zákona 551/1991 Sb. o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky tvoří:


18

• platby pojistného od pojištěnců, zaměstnavatelů pojištěnců a státu. • příjmy od zaměstnavatelů, u nichž charakter vykonávané práce vyžaduje zvýšenou zdravotní péči o zaměstnance, a to na úhradu zdravotnických výkonů závodní preventivní péče a specifické zdravotní péče zaměstnancům, • vlastní zdroje vytvořené využíváním fondů zaměstnanecké pojišťovny, • příjmy plynoucí z majetkových sankcí stanovených zvláštním zákonem, • dary a ostatní příjmy. 3.1.1 Platby pojistného Hlavním příjmem do systému veřejného zdravotního pojištění je pojistné od pojištěnců, zaměstnavatelů pojištěnců a státu. Tento příjem zdravotních pojišťoven upravuje především zákon 592/1992 Sb. o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění. Výše pojistného činí 13,5 % z vyměřovacího základu za rozhodné období, nejméně však z minimálního vyměřovacího základu. Vyměřovacím základem zaměstnance se rozumí součet příjmů ze závislé činnosti a funkčních požitků, které jsou předmětem daně z příjmů fyzických osob a nejsou od této daně osvobozeny a které mu zaměstnavatel zúčtoval v souvislosti se zaměstnáním. Pro osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ) od roku 2006 činí vyměřovací základ 50 % příjmu z podnikání a jiné samostatné výdělečné činnosti po odpočtu výdajů vynaložených na jeho dosažení, zajištění a udržení. Minimálním vyměřovacím základem zaměstnance a osob bez zdanitelných příjmů je minimální mzda, minimální vyměřovací základ pro OSVČ se vypočítá z průměrné měsíční mzdy v národním hospodářství. Minimální vyměřovací základ neplatí pro: • osobu, za kterou platí pojistné také stát – nezaopatřené děti, poživatelé důchodů z důchodového pojištění, příjemci rodičovského příspěvku, ženy na mateřské a rodičovské dovolené a osoby pobírající peněžitou pomoc v mateřství, uchazeči o zaměstnání, osoby pobírající dávku pomoci v hmotné nouzi atd. • osobu s těžkým tělesným, smyslovým nebo mentálním postižením, které se poskytují mimořádné výhody II. nebo III. stupně podle předpisů o sociálním zabezpečení • osobu, která dosáhla věku potřebného pro nárok na starobní důchod, avšak nesplňuje další podmínky pro jeho přiznání • osobu, která celodenně, osobně a řádně pečovala alespoň o jedno dítě do 7 let věku nebo nejméně o dvě děti do 15 let věku • osobu, která byla současně vedle samostatné výdělečné činnosti zaměstnancem a platila pojistné z tohoto zaměstnání (odváděl za ni zaměstnavatel), vypočtené alespoň z minimálního vyměřovacího základu, stanoveného pro zaměstnance.

Zdravotní pojišťovny v ČR Tab. 5

19

Minimální měsíční vyměřovací základ pro rok 2008

Plátce zdravotního pojištění Zaměstnanec OSVČ OBZP2 Stát

Minimální měsíční vyměřovací základ 8 000 Kč 10 780 Kč 8 000 Kč 5 013 Kč

Pramen: Mísařová (2008) Naproti tomu existuje i maximální vyměřovací základ, který je stejný pro zaměstnance a OSVČ. Pro rok 2010 činí dvaasedmdesáti násobek průměrné mzdy, tj. 1 707 048 Kč. U zaměstnanců se za rozhodné období považuje kalendářní měsíc, za který se platí pojistné, u OSVČ kalendářní rok, za který se platí pojistné. Pojistné se platí v české měně, a to buď na účet, nebo vyplacením hotovosti pověřenému zaměstnanci příslušné zdravotní pojišťovny. 3.1.2 Přerozdělení pojistného Vybrané pojistné si zdravotní pojišťovny přerozdělují podle zákona 592/1992 Sb. o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění. Všeobecná zdravotní pojišťovna je zřizovatelem zvláštního účtu všeobecného zdravotního pojištění. Tento zvláštní účet slouží k financování zdravotní péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním na základě přerozdělování pojistného a dalších příjmů zvláštního účtu podle počtu pojištěnců, jejich věkové struktury, pohlaví a nákladových indexů věkových skupin pojištěnců veřejného zdravotního pojištění. K přerozdělení pojistného se použijí nákladové indexy 18 věkových skupin pojištěnců pro každé pohlaví v rozmezí 5 let, posledními věkovými skupinami jsou skupiny od 85 let (tab. 6). Každá zdravotní pojišťovna sdělí správci účtu počty svých pojištěnců v jednotlivých věkových skupinách rozdělených podle pohlaví u ní pojištěných k prvnímu dni příslušného měsíce, počty svých pojištěnců, za které je plátcem pojistného stát, a také počty těchto pojištěnců k prvnímu dni měsíce předcházejícího o 3 měsíce příslušné přerozdělení. Každá zdravotní pojišťovna dále musí sdělit správci účtu výši vybraného pojistného do 17. dne příslušného měsíce. Správce účtu oznámí do 30. dne příslušného měsíce všem zdravotním pojišťovnám celkovou částku, která na ně připadá. Tuto částku vypočítá správce účtu podle vzorců 1 a 2.

2

osoba bez zdanitelných příjmů


20

Věkové skupiny pojištěnců pro přerozdělení pojistného

Věková skupina 0-5 5-10 10-15 15-20 20-25 25-30 30-35 35-40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 65-70 70-75 75-80 80-85 85+ Pramen: Zákon 592/1992 Sb. o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění

CČ =

CČ PVZP PSP P Ú PÚOVZÚ CPSPZP PSPZP

PVZP + PSP + P + Ú − PÚOVZÚ × PSPZP CPSPZP

celková částka pro příslušnou zdravotní pojišťovnu pojistné vybrané všemi zdravotními pojišťovnami celkové platby státu za pojištěnce, za něž je plátcem penále úroky na zvláštním účtu poplatky za účetní operace a za vedení zvláštního účtu celkový počet standard. pojištěnců všech zdravotních pojišťoven počet standardizovaných pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny

PSPZP = ∑ PPS × NI PPS NI

(1)

počet pojištěnců ve skupině podle věku a pohlaví nákladový index příslušné skupiny podle věku a pohlaví

(2)


21

Přesahuje-li pojistné vybrané příslušnou zdravotní pojišťovnou celkovou částku připadající na ni, odvede tato pojišťovna přebývající finanční prostředky na zvláštní účet. Naopak nedosahuje-li pojistné vybrané příslušnou zdravotní pojišťovnou celkovou částku připadající na ni, správce účtu jí poukáže chybějící finanční prostředky. Tab. 7

Přerozdělení pojistného v roce 2007 (tis. Kč)

Zdravotní pojišťovna VZP ČNZP HZP RBP OZP VoZP ZPŠ ZPMA ZPMV

Pojistné z veřejného zdravotního pojištění 92 155 010 4 715 077 4 522 000 4 458 958 13 949 884 10 270 656 2 340 864 4 821 288 18 884 174

Peněžní prostředky z měsíčního vyúčtování přerozdělení 45 596 954 1 081 160 1 717 848 1 385 842 -2 780 562 172 827 137 621 810 307 -643 061

Pojistné z veřejného zdravotního pojištění po přerozdělení 137 751 964 5 796 237 6 239 848 5 844 800 11 169 322 10 443 483 2 478 485 5631595 18 241 113

Pramen: Výroční zprávy zdravotních pojišťoven 2007 Ze zvláštního účtu také dostávají zdravotní pojišťovny náhrady části nákladů na zvlášť nákladné pojištěnce. Za zvlášť nákladného pojištěnce se považuje osoba, která v kalendářním roce vyžadovala větší úhradu zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění, než byl třicetinásobek průměrných nákladů na jednoho pojištěnce v daném kalendářním roce. Zdravotní pojišťovna má nárok na náhradu 80 % částky, o kterou nákladná péče překročí třicetinásobek průměrných nákladů na jednoho pojištěnce (Zdravotní pojištění. Zdravotní péče: podle stavu k 23. 3. 2009, 2009).

3.2 Výdaje zdravotních pojišťoven Výdaji zdravotní pojišťovny podle zákona 280/1992 Sb. o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách jsou • platby za úhrady zdravotní péče poskytované na základě všeobecného zdravotního pojištění podle smluv uzavřených se zdravotnickými zařízeními, • platby jiným zdravotním pojišťovnám anebo jiným subjektům na základě smluv o finančním vypořádání plateb za zdravotní služby poskytnuté pojištěncům zaměstnanecké pojišťovny, • úhrady nákladů nutného neodkladného léčení v cizině, • náklady na činnost zaměstnanecké pojišťovny, • úhrady za výkony závodní preventivní péče a specifické zdravotní péče,


22

• úhrady částek, přesahujících limit pro regulační poplatky a doplatky za léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely částečně hrazené z veřejného zdravotního pojištění nebo úhrady podílu na těchto částkách v případě změny zdravotní pojišťovny pojištěncem, za podmínek stanovených zvláštním právním předpisem. Tab. 8

Příjmy a výdaje ZFZP v roce 2007 (tis. Kč)

ZP VZP ČNZP HZP OZP RBP VoZP ZPMA ZPMV ZPŠ Celkem

Příjmy 137 039 999 5 461 659 6 157 145 11 072 620 5 805 086 10 289 879 5 647 065 18 228 790 2 477 245 202 179 488

Výdaje 130 364 451 4 819 419 5 526 591 10 473 295 5 037 329 9 540 005 4 879 715 16 651 292 2 230 648 189 522 745

Zůstatek 6 675 548 642 240 630 554 599 325 767 757 749 874 767 350 1 577 498 246 597 12 656 743

Pramen: Výroční zprávy zdravotních pojišťoven 2007

3.2.1 Zdravotní péče hrazená ze systému veřejného zdravotního pojištění Zdravotní péče je poskytována s cílem zachovat nebo zlepšit zdravotní stav pojištěnce. Podle zákona 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění je z veřejného zdravotního pojištění hrazena: • ambulantní a ústavní péče (včetně diagnostické péče, rehabilitace, péče o chronicky nemocné a zdravotní péče o dárce tkání nebo orgánů související s jejich odběrem), • pohotovostní a záchranná služba, • preventivní péče, • dispenzární péče, • odběr tkání nebo orgánů určených k transplantaci a nezbytné nakládání s nimi (uchovávání, skladování, zpracování a vyšetření), • poskytování léčivých přípravků, prostředků zdravotnické techniky a stomatologických výrobků, • potraviny pro zvláštní lékařské účely, • lázeňská péče a péče v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách, • závodní preventivní péče, • doprava nemocných a náhrada cestovních nákladů,


23

• doprava žijícího dárce do místa odběru a z tohoto místa, do místa poskytnutí zdravotní péče související s odběrem a z tohoto místa a náhradu cestovních nákladů, • doprava zemřelého dárce do místa odběru a z tohoto místa, • doprava odebraných tkání a orgánů, • posudková činnost, • prohlídka zemřelého pojištěnce a pitvu, včetně dopravy. Plně hrazené jsou i léčivé přípravky obsahující sérum proti záškrtu, hadímu jedu, vzteklině, imunoglobulin proti tetanu, hepatitidě B atd. Ze zdravotního pojištění se hradí nejen zdravotní péče poskytnutá na území České republiky, ale i nutná a neodkladná péče, která byla potřeba při pobytu v cizině, a to do výše stanovené pro úhradu takové péče na území České republiky. Zdravotní pojišťovna ve výjimečných případech hradí i zdravotní péči, která jinak není hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Děje se tak v případech, kdy je její poskytnutí jedinou možností zdravotní péče.

3.2.2 Smluvní politika Tab. 9

Zdravotnická zařízení v ČR v letech 2005-2008

Druh zařízení Nemocnice Odborné léčebné ústavy Samostatná ambulantní zařízení Zvláštní zdrav. zařízení Zařízení lékárenské péče Hygienická služba Ostatní Celkem

2005 195 247 23 863 472 2 646 30 35 27 488

2006 191 248 23 881 446 2 711 30 33 27 540

2007 192 238 23 955 431 2 743 30 39 27 628

2008 192 238 24 063 417 2 786 30 43 27 769

Pramen: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Počet zdravotnických zařízení v ČR narůstá pomalu, oproti roku 2005 došlo v roce 2008 k navýšení počtu zdravotnických zařízení o 1 %. Pokud porovnám nárůst počtu zdravotnických zařízení v období 2005-2008 s nárůstem počtu obyvatel ČR za stejné období (2 %), je zřejmé, že se zvyšuje průměrný počet pacientů na jedno zdravotnické zařízení. V tab. 9 je patrné, že nejrychleji roste počet lékáren, index nárůstu 2008/2005 je 1,05, tzn. počet lékáren se v roce 2008 zvýšil o 5 % v porovnání s rokem 2005.


24

Počet obyvatel v ČR

Muži Ženy Celkem

2005 5 002 648 5 248 431 10 251 079

2006 5 026 184 5 261 005 10 287 189

2007 2008 5 082 934 5 136 377 5 298 196 5 331 165 10 381 130 10 467 542

Pramen: Statistické ročenky České republiky 2006-2009 Podle zákona 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, musí zdravotní pojišťovny zajistit zdravotní péči pro své pojištěnce (Zdravotní pojištění. Zdravotní péče: podle stavu k 23. 3. 2009, 2009). Z tohoto důvodu pojišťovny uzavírají smlouvy s poskytovateli zdravotní péče. Smlouvu o poskytování zdravotní péče lze uzavřít jen na druhy péče, které může zdravotnické zařízení poskytovat. Nesmluvní zdravotnická zařízení mohou poskytnout pojištěnci pouze nutnou a neodkladnou péči. Smlouva o poskytování zdravotní péče se řídí rámcovou smlouvou, která je výsledkem dohodovacího řízení mezi zástupci svazů zdravotních pojišťoven a příslušnými zájmovými sdruženími zdravotnických zařízení. Jednotlivé rámcové smlouvy jsou předkládány Ministerstvu zdravotnictví České republiky k posouzení souladu s právními předpisy, veřejným zájmem na zajištění kvality a dostupnosti zdravotní péče, fungování systému zdravotnictví a jeho stability v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění. Poté jsou rámcové smlouvy vydány vyhláškou. Pokud do šesti měsíců nedojde k dohodě mezi účastníky dohodovacího řízení nebo pokud předložená rámcová smlouva odporuje právním předpisům nebo veřejnému zájmu, rozhodne Ministerstvo zdravotnictví. Rámcová smlouva obsahuje ustanovení o době platnosti smlouvy, o možnosti ukončení platnosti smlouvy, o způsobu provádění úhrady poskytované zdravotní péče, o právech a povinnostech účastníků, o obecných podmínkách kvality a účelnosti poskytování zdravotní péče, o podmínkách nezbytných pro plnění smlouvy, o kontrolním mechanismu kvality poskytované péče a správnosti účtovaných částek, také i ustanovení o povinnosti vzájemného sdělování údajů nutných ke kontrole plnění smlouvy o poskytování zdravotní péče a ustanovení o rozhodčím řízení. Výsledkem dohodovacího řízení zástupců zdravotních pojišťoven a příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních zdravotnických zařízení je rovněž stanovení hodnoty bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační omezení na následující kalendářní rok. Jestliže dojde k dohodě, posoudí její obsah Ministerstvo zdravotnictví z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem. Pokud je dohoda v souladu s právními předpisy a veřejným zájmem, vydá ji Ministerstvo zdravotnictví jako vyhlášku. Nedojde-li v dohodovacím řízení k výsledku nebo dohoda není v souladu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, stanoví hodnoty bodu, výši úhrad zdravotní péče a regulační omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění na následující kalendářní rok Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou.


25

3.2.3 Mechanismy úhrady zdravotní péče Platba za jednotlivý výkon Platba za jednotlivý výkon je nejpoužívanější úhradový mechanismus v ambulantní péči. Jednotlivé výkony se od sebe liší způsobem provedení, náročností, nároky na čas zdravotnického personálu a použitým zdravotnickým materiálem. Výše úhrady jednotlivého výkonu se potom řídí počtem bodů za výkon a hodnotou bodu. Hodnota bodu je buď výsledkem dohodovacího řízení, nebo je určena Ministerstvem zdravotnictví, před koncem kalendářního roku bývá zveřejněna vyhláškou Ministerstva zdravotnictví. Proces tvorby a schvalování jednotlivých výkonů pro zařazení do Seznamu zdravotních výkonů má na starosti Ministerstvo zdravotnictví (Němec, 2008, s. 98-99). Tímto mechanismem jsou uhrazovány služby ambulantních specialistů, ale v některých případech jsou ještě omezováni na celkovou výši úhrady, stanoveném jednak na základě průměrné úhrady v předchozím období na pacienta a také na základě normativního času odpovídajícího vykázaným výkonům. Zdravotní péče v nemocnicích je také hrazena výkonově, i zde platí omezení na celkovou výši úhrady podle průměrných nákladů na pacienta v referenčním období. Příklad 1 - výkon 66011 Komplexní vyšetření ortopédem 1 je ohodnocen 215 body. Vyhláškou je pro rok 2008 pro smluvní ambulantní specialisty stanovena hodnota bodu 1 Kč, tzn. že za výkon 66011 (komplexní vyšetření ortopédem I.) ortopéd obdrží od pojišťovny 215 Kč. Dále v Seznamu zdravotních výkonů najdeme, že tento výkon zabere lékaři maximálně 29 minut. Příklad 2 – Smluvní AS má ve Smluvním ujednání o úhradě hrazené zdravotní péče pro zdravotnická zařízení poskytující ambulantní specializovanou péči pro 1. pololetí 2008 stanovenou maximální úhradu na 1 unikátního pojištěnce ve výši 1 198 Kč a měsíční zálohy 26 161 Kč. Tyto údaje vypočítáme tak, že sečteme všechny platby lékaři za 1. pololetí 2007 (podle Smluvního ujednání a Vyhlášky 383/2007 Sb. je 1. pololetí 2007 referenčním obdobím), dostaneme částku 148 081,13 Kč, navýšíme ji o 6 % (podle Smluvního ujednáni) a dále buď vydělíme počtem URČ referenčního období (v tomto případě 131 URČ) nebo 6 měsíci. 148081,13 × 1,06 = 1198 Kč 131 148081,13 × 1,06 = 26161 Kč 6

Lékař si v 1. pololetí 2008 vyúčtoval za 162 URČ zvlášť účtovaný materiál a léky (ZUM/ZUL) v ceně 929,74 Kč a výkony v hodnotě 196 603 bodů, tj. 196 603 Kč, zdravotní pojišťovna mu zaplatila šestkrát zálohu, tj. celkem 156 966 Kč. Pokud lékař překročí stanovenou maximální úhradu na 1 unikátního pojištěnce, zdra-


26

votní pojišťovna mu zdravotní výkony nad rámec celkové výše úhrady zaplatí 0,30 Kč za 1 bod. Vyúčtování bude vypadat následovně: a) Maximální úhrada na 1 pojištěnce b) Počet pojištěnců v regulovaném období c) Úhrada v regulovaném období d) Částka ZUM/ZUL v regulovaném období e) Částka odečtená v rámci limitní/paušální platby f) Počet bodů v regulovaném období

1 198,00 162 156 966,00 929,74 40 566,74 196 603,00

g) Regulace pro maxim. úhradu (a×b) − c = h) Částka deg. h. b. MAX(0,f − ((a×b − d)/1,00)) × 0,30 =

37 110,00 1 037,02

Vyhodnocení: Minimum ((g+k), h, f) =

38 147,02

Lékař obdrží od zdravotní pojišťovny doplatek ve výši 38 147,02 Kč, lékař dostal za 1. pololetí 2008 celkem 195 113,02 Kč.

Platba za komplex výkonů Komplex výkonů je spojení několika výkonů do jedné jednotky úhrady zdravotní péče. Výkony lze slučovat podle různých hledisek, například podobný obsah a nákladnost, výkony, které se váží k jedné návštěvě lékaře, k jednomu dni pobytu v nemocnici apod. V České republice se využívá paušální sazba za den pobytu v léčebně, která je stanovena jako pevná částka za den pobytu a bývá diferencována pro různé kategorie pacienta, které jsou stanoveny podle soběstačnosti pacienta (Němec, 2008, s. 101).

Kapitační platba Tento úhradový mechanismus spočívá v pevně určené částce za každého pojištěnce v dlouhodobé péči zdravotnického zařízení, a to bez ohledu, zda je pojištěnec v daném období nemocný nebo zdravý (Němec, 2008, s. 103). V České republice se pro úhrady praktickým lékařům používá kombinovaná kapitačně výkonová platba, tzn. kombinace kapitační platby a platby za jednotlivý výkon. Výše kapitační platby je diferencována podle míry očekávané potřeby zdravotní péče v osmnácti věkových skupinách. V následující tabulce jsou uvedeny indexy používané pro výpočet kapitační platby.


27

Věkové skupiny a indexy pro rok 2008

Věková skupina 0 – 4 roky 5 – 9 let 10 – 14 let 15 – 19 let 20 – 24 let 25 – 29 let 30 – 34 let 35 – 39 let 40 – 44 let 45 – 49 let 50 – 54 let 55 – 59 let 60 – 64 let 65 – 69 let 70 – 74 let 75 – 79 let 80 – 84 let 85 a více let

Index 3,80 1,65 1,30 1,00 0,90 0,95 1,00 1,05 1,05 1,10 1,35 1,45 1,50 1,70 2,00 2,40 2,90 3,40

Pramen: Vyhláška 383/2007 Sb. o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2008

Příklad 3 – PL pro děti a dorost má pro rok 2008 stanovenou kapitační sazbu ve výši 49 Kč. K 31. 12. 2008 má v dlouhodobé péči 45 pacientů, z toho 12 jich je ve věkové skupině 0 – 4 roky, 13 ve skupině 5 – 9 let, 8 patří do skupiny 10 – 14 let a 12 do skupiny 15 – 19 let – viz tab. 12: Tab. 12

Počet pojištěnců

Věková skupina 0 – 4 roky 5 – 9 let 10 – 14 let 15 – 19 let Celkem Pramen: vlastní výpočty

Počet pojištěnců

Index 3,80 1,65 1,30 1,00 -

12 13 8 12 45

Přepočtený počet pojištěnců 12×3,80 = 45,60 21,45 10,40 12,00 89,45

Kapitační platba praktického lékaře činí 89,45 × 49 = 4383,05 Kč.

Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči v období 2005 - 2008

28

4 Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči v období 2005 - 2008 Pro analýzu nákladů zdravotních pojišťoven na zdravotní péči jsem zvolila Zdravotní pojišťovnu ministerstva vnitra České republiky, Oborovou zdravotní pojišťovnu zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví a Zdravotní pojišťovnu Metal-Aliance. Pokud bych neomezila počet analyzovaných zdravotních pojišťoven, byla by tato práce velmi obsáhlá. ZPMV ČR a OZP jsem zvolila, protože podle počtu pojištěnců jsou největšími zaměstnaneckými zdravotními pojišťovnami. ZPMA naopak patří k menším pojišťovnám, ale jsem zde zaměstnána, a proto mě zajímá její srovnání s většími pojišťovnami. Aby náklady na zdravotní péči byly srovnatelné, budu vycházet z průměrných nákladů na jednoho pojištěnce. Tyto náklady vypočítám tak, že náklady na zdravotní péči rozčleněné podle jednotlivých segmentů vydělím průměrným počtem pojištěnců. Dále používám strukturální analýzu, která je vhodná pro srovnání zdravotních pojišťoven mezi sebou.

4.1 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky byla zřízena 1. října 1992 Ministerstvem vnitra. K 1. květnu 1997 se sloučila se zdravotní pojišťovnou GRÁL a potom další rok se zdravotní pojišťovnou REZAPO. Krédem ZP MV ČR je „být klientům stabilním, solidním a solidárním partnerem“. 4.1.1 Pojištěnci V současné době je Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra největší zaměstnaneckou pojišťovnou. Z následující tabulky a obrázku vyplývá, že počet pojištěnců v letech 2005 až 2008 neustále rostl. Oproti roku 2005 došlo v roce 2008 k nárůstu průměrného počtu pojištěnců o 7,7 %. Průměrný počet pojištěnců, za které je plátcem stát, představuje 52 % z celkového průměrného počtu.

Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči v období 2005 - 2008 Tab. 13

Pojištěnci ZP MV ČR

2005 Počet pojištěnců k 31. 12. 1 014 370 sledovaného období Z toho: státem hrazení 521 797 Průměrný počet 1 011 033 pojištěnců Z toho: státem hrazení 518 701 Pramen: Výroční zprávy ZPMV

Obr. 2

29

2006

2007

2008

1 038 342

1 064 961

1 100 551

538 043

559 171

582 535

1 029 956

1 051 782

1 088 710

534 441

550 584

574 571

Průměrný počet pojištěnců ZPMV ČR podle pohlaví v letech 2005 – 2008

1 200 000 1 000 000 800 000 Muži 600 000

Ženy Celkem

400 000 200 000 0 Rok 2005

Rok 2006

Rok 2007

Rok 2008

Pramen: Výroční zprávy ZPMV ČR

Struktura pojištěnců podle pohlaví je poměrně vyrovnaná - 49 % tvoří muži a 51 % ženy. Na následujících obrázcích jsou patrné větší výkyvy v počtu osob ve věkových skupinách 25-30, 30-35, 50-55 a 55-60. K výkyvům ve věkových skupinách 50-55 a 55-60 došlo kvůli nárůstu porodnosti na počátku čtyřicátých let 20. století. Porodnost prudce stoupla již v letech 1939 a 1940, maxima dosáhla v roce 1944 - 230,2 tisíc živě narozených. Demograficky šlo o důsledek realizace plodnosti početných populačních ročníků žen narozených v natalitní vlně po roce 1920, svůj vliv však mělo i tehdejší – paradoxně příznivé – populační klima. Na rozdíl od první světové války muži v protektorátu byli doma, těhotenství manželky nebo její časné mateřství bylo formou obrany mužů a samozřejmě žen před totálním nasazením (Český statistický úřad, 2003).


30

Další vlna porodnosti se objevila v 70. letech 20. století – věkové skupiny 25-30 a 30-35. Tento růst byl důsledkem současného působení existence početných ročníků žen v plodném věku (narozených kolem roku 1950) a série vládních pronatalitních opatření. Vrcholu dosáhla porodnost v letech 1974 a 1975 (194,2 a 191,8 tisíc živě narozených). Jak potvrdily pozdější výzkumy, vysoká porodnost byla způsobena i soustředěním aktivit mladých lidí do prostředí jejich rodinného života, typickým pro totalitní režimy (Český statistický úřad, 2003).

Obr. 3

Věková struktura pojištěnců ZPMV ČR v roce 2005 85+ 80-85 75-80 70-75 65-70 60-65 55-60 50-55 45-50 40-45 35-40 30-35 25-30 20-25 15-20 10-15 5-10 0-5 60 000

Ženy Muži

40 000

20 000

0

20 000

40 000

60 000

Pramen: Výroční zpráva ZPMV ČR za rok 2005

Obr. 4

Věková struktura pojištěnců ZPMV ČR v roce 2006

85+ 80-85 75-80 70-75 65-70 60-65 55-60 50-55 45-50 40-45 35-40 30-35 25-30 20-25 15-20 10-15 5-10 0-5 60 000

Ženy Muži

40 000

20 000

0

20 000


40 000

60 000


Obr. 5

31


85+ 80-85 75-80 70-75 65-70 60-65 55-60 50-55 45-50 40-45 35-40 30-35 25-30 20-25 15-20 10-15 5-10 0-5

Ženy Muži

60 000

40 000

20 000

0

20 000

40 000

60 000


Obr. 6


85+ 80-85 75-80 70-75 65-70 60-65 55-60 50-55 45-50 40-45 35-40 30-35 25-30 20-25 15-20 10-15 5-10 0-5 60 000

Ženy Muži

40 000

20 000

0

20 000

40 000

60 000


4.1.2 Náklady na zdravotní péči Náklady na zdravotní péči jsou tvořeny náklady ze základního fondu zdravotního pojištění (ZFZP) a náklady na zlepšení zdravotní péče z jiných fondů (z fondu


32

prevence). Největší podíl samozřejmě zaujímají náklady na zdravotní péči čerpané ze základního fondu zdravotního pojištění. Tab. 14

Ř.

Členění nákladů na zdrav. péči za 1 pojištěnce ZPMV ČR (v Kč)

Ukazatel Náklady na zdravotní péči I. celkem čerpané ze ZFZP V tom: 1. Na ambulantní péči celkem Z toho na: 1.1 Stomatologickou péči 1.2 Péči praktických lékařů 1.3 Gynekologickou péči 1.4 Rehabilitační péči 1.5 Diagnostickou zdravotní péči 1.6 Domácí zdravotní péči 1.7 Specializovanou ambulantní péči Zdravotní péči v ZZ poskytnutou 1.8 osobám umístěných v nich z jiných než zdravotních důvodů Zdravotní péči poskytnutou v 1.9 zařízeních sociálních služeb Ošetřovatelskou a rehabilitační 1.10 péči poskytnutou v zařízeních sociálních služeb 2. Na ústavní péči celkem Z toho: 2.1 Nemocnice 2.2 OLÚ 2.3 LDN 2.4 Ošetřovatelská lůžka 3. Na lázeňskou péči 4. Na péči v ozdravovnách 5. Na dopravu Na zdravotnickou záchrannou 6. službu 7. Na léky vydané na recepty celkem Z toho: 7.1 Předepsané v ambulantních ZZ 7.1.1 U praktických lékařů 7.1.2 U specializované ambulantní péče 7.2 Předepsané v lůžkových ZZ Na zdravotnické prostředky 8. vydané na poukazy celkem

2005

2006

2007

2008

14 074

14 021

15 350

15 887

3 859

3 860

4206

4604

876 699 227 188 697 47 1 125

856 781 243 189 670 51 1 071

917 809 280 195 670 53 1 266

925 938 305 213 796 54 1 354

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

14

18

5 760

6 129

7146

7403

5 447 256 48 9 392 8 83

5 803 273 43 10 340 6 74

6 776 297 57 17 357 5 76

6 991 328 60 24 330 4 90

76

82

83

100

3 608

3 261

3058

2893

2 118 934 1 184 1 489

1 879 842 1 037 1 382

1 918 868 1 050 1 140

1 785 777 1 008 1 108

267

259

404

441

Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči v období 2005 - 2008 Z toho: Předepsané v ambulantních 8.1 zdravotnických zařízeních 8.2 Předepsané v lůžkových ZZ 9. Na léčení v zahraničí Ostatní náklady na zdravotní 10. péči, které nelze zařadit do předchozích bodů3 11. Vratky nad limit 5 tis. Kč Náklady na zlepšení zdrav. II. péče čerpané z jiných fondů4 Náklady na zdravotní péči III. celkem (součet ř. I.+II.) Pramen: Výroční zprávy ZMPV ČR

33

133

124

128

131

134 9

135 9

276 14

310 19

12

1

1

1

0

0

0

2

141

90

193

364

14 214

14 112

15 543

16 250

Největší náklady na zdravotní péči vydává ZPMV ČR na ústavní péči (46,6 % v roce 2008), dále na ambulantní péči (28,98 % v roce 2008) a léky vydané na recept (18,21 % v roce 2008). Struktura nákladů na zdravotní péči v letech 2005-2008 se příliš nemění. K větší změně došlo pouze u nákladů za léky vydané na recept, které mají klesající tendenci, a také u nákladů na ambulantní péči v letech 2006 a 2007, kdy se poprvé do ambulantní péče zahrnují sociální služby.

Tab. 15

Struktura nákladů na zdravotní péči čerpaných ze ZFZP ZPMV ČR (v %)

2005

2006

2007

2008

Náklady na zdravotní péči celkem 100,00 100,00 100,00 100,00 čerpané ze ZFZP Ambulantní péče 27,42 27,53 27,40 28,98 Ústavní péče 40,93 43,71 46,55 46,60 Lázeňská péče 2,79 2,42 2,33 2,08 Péče v ozdravovnách 0,06 0,04 0,03 0,03 Doprava 0,59 0,53 0,50 0,57 Zdravotnická záchr. služba 0,54 0,58 0,54 0,63 Léky vydané na recept 25,64 23,26 19,92 18,21 Zdravotnické prostředky vydané na 1,90 1,85 2,63 2,78 poukazy Léčení v zahraničí 0,06 0,06 0,09 0,12 Ostatní náklady na zdravotní péči 0,09 0,01 0,01 0,01 Vratky nad limit 5 tis. Kč 0,01 Pramen: vlastní výpočty

Ostatní náklady jsou převážně tvořeny přeúčtováním zdravotní péče mezi ZP při přechodu pojištěnců. 4 Náklady čerpané z fondu prevence. 3


34

Struktura nákladů na ambulantní péči v ZPMV ČR (v %)

Ambulantní péče Stomatologická péče Péče praktických lékařů Gynekologická péče Rehabilitační péče Diagnostická zdravotní péče Domácí zdravotní péče Specializovaná ambulantní péče Zdravotní péče ve ZZ poskytnutá osobám umístěným v nich z jiných než zdravotních důvodů Zdravotní péče poskytnutá v zařízeních sociálních služeb Ošetřovatelská a rehabilitační péče poskytnutá v zařízeních sociálních služeb Pramen: vlastní výpočty

2005 100,00 22,70 18,11 5,88 4,87 18,06 1,22 29,15

2006 100,00 22,18 20,23 6,30 4,90 17,36 1,32 27,75

2007 100,00 21,80 19,23 6,66 4,64 15,93 1,26 30,10

2008 100,00 20,09 20,37 6,62 4,63 17,29 1,17 29,41

-

-

0,00

0,00

-

-

0,00

0,00

-

-

0,33

0,39

Ambulantní péči můžeme rozčlenit na jednotlivé segmenty poskytovatelů zdravotní péče – stomatologové, rehabilitace, diagnostická zdravotní péče, specializovaná ambulantní péče atd. Diagnostická péče zahrnuje laboratoře a rentgeny, pod specializovanou ambulantní péči patří například chirurgie, ortopedie, kardiologie apod. Jako pacienti nejčastěji využíváme z ambulantní péče stomatologickou péči, péči praktických lékařů, diagnostickou péči a specializovanou ambulantní péči, která bývá nejčastěji zneužívána. Pacienti si buď zajdou s jedním problémem k několika odborným lékařům, nebo navštěvují lékaře kvůli každému „píchnutí“. Celkové náklady na zdravotní péči čerpané ze základního fondu zdravotního pojištění v porovnání s rokem 2005 rostou rychleji než průměrný počet pojištěnců. Nárůst průměrného počtu pojištěnců v roce 2006 oproti roku 2005 je 1,02, v roce 2007 činí tento nárůst 1,04, v roce 2008 je nárůst počtu pojištěnců 1,08, ale nárůst nákladů už je 1,13. Nejrychleji rostou náklady na léčení v zahraničí (tab. 17), tento nárůst činí 2,11. K dalšímu výraznějšímu růstu došlo u nákladů na ústavní péči, ambulantní péči, záchrannou službu, zdravotnických prostředků vydaných na poukazy. Naopak některé náklady se snížily, jako například náklady na lázeňskou péči, péči v ozdravovnách, léky vydané na recept a ostatní náklady na zdravotní péči.


35

Vývoj nákladů na zdravotní péči hrazených z ZFZP na 1 pojištěnce ZPMV ČR

2005 Náklady na zdravotní péči celkem čerpané ze ZFZP Ambulantní péče Ústavní péče Lázeňská péče Péče v ozdravovnách Doprava Zdravotnická záchr. služba Léky vydané na recept Zdravotnické prostředky vydané na poukazy Léčení v zahraničí Ostatní náklady na zdravotní péči Vratky nad limit 5 tis. Kč Pramen: vlastní výpočty

2006

2007

2008

1,00

1,00

1,09

1,13

1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00

1,00 1,06 0,87 0,75 0,89 1,08 0,90

1,09 1,24 0,91 0,63 0,92 1,09 0,85

1,19 1,29 0,84 0,50 1,08 1,32 0,80

1,00

0,97

1,51

1,65

1,00 1,00 -

1,00 0,08 -

1,56 0,08 -

2,11 0,08 -

V tab. 19 jsou zobrazeny průměrné náklady na zdravotní péči v jednotlivých věkových skupinách. Ve věkové skupině 0-5 let jsou vyšší náklady způsobeny poporodní péčí, vyšší platbou kapitace – pro věkovou skupinu 0-4 roky je stanoven index 3,80 (viz tab. 11). Děti, které chodí do školy, bývají častěji nemocné – nakazí se od svých spolužáků. V dalších věkových skupinách dochází spíše k poklesu nákladů. U věkových skupin 25-40 let jsou u žen vyšší průměrné náklady než u mužů. Tento rozdíl způsobují především náklady na porod. Od věkové skupiny 40-45 let se průměrné náklady mužů a žen začínají vyrovnávat a průměrné náklady na zdravotní péči mužů jsou vyšší než průměrné náklady žen. Celkové průměrné náklady jsou nižší než celorepublikové průměry (tab. 18) uvedené ve statistických ročenkách.

Tab. 18

Celorepublikové průměrné náklady na zdravotní péči (v Kč)

Muži Ženy Pramen: Statistické ročenky

2005 14 910 17 076

2006 15 573 17 699

2007 16 418 19 029


36

Tab. 19 Průměrné náklady na zdrav. péči na 1 pojištěnce ZPMV ČR ve věkových skup. a podle pohlaví (v Kč)

Věk. 2005 2006 2007 2008 skup. muži ženy muži ženy muži ženy muži ženy 0-5 12 350 11 087 14 209 12 552 13 105 11 203 14 512 12 316 5-10 8 345 7 360 8 608 7 307 7 859 6 690 8 849 7 709 10-15 7 774 7 737 8 027 7 644 7 066 6 916 8 022 7 995 15-20 6 746 8 384 6 606 8 287 6 959 8 779 7 451 9 005 20-25 5 578 8 401 5 536 8 701 5 614 8 557 5 973 9 054 25-30 6 127 11 383 6 538 11 623 6 632 11 874 6 936 12 655 30-35 6 597 11 696 7 298 12 591 6 942 13 225 7 313 13 475 35-40 7 533 11 287 7 609 12 218 7 701 12 668 8 335 12 997 40-45 9 069 12 464 9 259 13 287 9 562 13 365 9 862 14 036 45-50 12 222 15 883 12 327 15 971 12 009 15 852 13 041 17 054 50-55 17 226 19 690 17 484 19 892 16 908 19 907 17 178 20 739 55-60 23 201 22 276 22 899 22 305 23 502 22 726 24 212 23 413 60-65 28 743 25 851 29 254 26 281 31 340 27 616 31 343 27 282 65-70 35 707 31 516 36 591 30 552 37 977 31 410 40 287 32 788 70-75 43 324 37 891 43 452 38 083 46 304 39 046 45 369 38 820 75-80 48 750 43 565 48 704 43 095 51 756 44 706 55 977 44 278 80-85 50 736 43 082 48 050 42 913 54 280 46 557 53 418 48 467 85+ 46 204 46 398 48 977 46 742 57 541 49 539 54 126 50 908 Celkem 13 576 15 389 14 002 15 880 14 362 16 286 15 138 17 036 Pramen: ZPMV ČR

Tab. 20 Průměrné náklady na zdravotní péči ze ZFZP ZPMV ČR za osobu do 65 let a nad 65 let (v Kč)

0-15 15-65 65+ Pramen: vlastní výpočty

2005 9 081 13 174 39 658

2006 9 768 13 522 39 442

2007 8 937 13 870 41 368

2008 10 150 14 387 42 189

V tab. 20 jsou vypočítány průměrné náklady na zdravotní péči za osoby ve věku od 0 do 15 let, od 15 do 65 a potom nad 65 let. Průměrné náklady za osoby ve věkové skupině 15-65 let jsou třetinové v porovnání s náklady za starší osoby. 4.1.3 Náklady na prevenci Náklady na prevenci se nevyvíjí stále stejně, záleží na výši přídělu peněžních prostředků do fondu prevence. Další rozdíl ve výši nákladů je podle typu účelu. Zatímco náklady na ozdravné pobyty neustále rostou, náklady na zdravotní programy kolísají.


37

V roce 2006 se celkové náklady na prevenci snížily na 65 % roku 2005, naopak v roce 2008 se celkové náklady na prevenci zvýšily oproti roku 2005 o 185 %. Tab. 21

Náklady na preventivní zdrav. programy v ZPMV ČR v letech 2005-2008 (tis. Kč)

Účelová položka 2005 Náklady na zdravotní 117 895 programy Náklady na ozdravné 21 212 pobyty Ostatní činnosti Náklady na preventivní 139 107 zdravotní péči celkem Pramen: Výroční zprávy ZPMV ČR

2006

2007

2008

65 530

170 751

361 123

24 874

32 683

34 801

-

-

-

90 404

203 434

395 924

4.2 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví OZP byla založena 29. října 1992. 4.2.1 Pojištěnci OZP je díky počtu svých klientů druhou největší zaměstnaneckou pojišťovnou v České republice. V tab. 22 je zobrazen vývoj počtu pojištěnců OZP v letech 2005-2008. Neustále dochází k nárůstu počtu pojištěnců. Porovnáním počtu pojištěnců v roce 2005 a 2008 vidíme, že došlo ke zvýšení průměrného počtu pojištěnců skoro o 8 %. Průměrný počet pojištěnců, za které je plátcem stát v roce 2008, představuje 55 % z celkového průměrného počtu. Tab. 22

Pojištěnci OZP

Počet pojištěnců k 31. 12. sledovaného období Z toho: státem hrazení Průměrný počet pojištěnců Z toho: státem hrazení Pramen: Výroční zprávy OZP

2005

2006

2007

2008

628 210

647 013

660 896

672 992

-5

349 962

359 135

372 657

619 952

641 948

654 824

669 095

-6

347 200

356 344

367 052

Ve Výroční zprávě OZP 2005, kterou jsem měla k dispozici, není uveden počet pojištěnců, za které platí pojistné stát. 6 Ve Výroční zprávě OZP 2005, kterou jsem měla k dispozici, není uveden počet pojištěnců, za které platí pojistné stát. 5

Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči v období 2005 - 2008 Obr. 7

38

Průměrný počet pojištěnců OZP podle pohlaví v letech 2005-2008

800 000 700 000 600 000 500 000

Muži

400 000

Ženy Celkem

300 000 200 000 100 000 0 2005

2006

2007

2008

Pramen: Výroční zprávy OZP Struktura pojištěnců podle pohlaví není vyrovnaná – převažují ženy (56 %) nad muži (44 %). Na obr. 8-11 jsou především u žen vidět větší výkyvy v počtu osob ve věkových skupinách 25-30, 30-35, 50-55 a 55-60, které jsou způsobené vyšší porodností ve 40. letech 20. století a potom i v 70. letech 20. století.

Obr. 8

Věková struktura pojištěnců OZP v roce 2005

85+ 80-85 75-80 70-75 65-70 60-65 55-60 50-55 45-50 40-45 35-40 30-35 25-30 20-25 15-20 10-15 5-10 0-5 30 000

Ženy Muži

20 000

10 000

0

10 000

Pramen: Výroční zpráva OZP za rok 2005

20 000

30 000

40 000

50 000


39


85+ 80-85 75-80 70-75 65-70 60-65 55-60 50-55 45-50 40-45 35-40 30-35 25-30 20-25 15-20 10-15 5-10 0-5

Ženy Muži

30 000

20 000

10 000

0

10 000

20 000

30 000

40 000

50 000


Obr. 10


85+ 80-85 75-80 70-75 65-70 60-65 55-60 50-55 45-50 40-45 35-40 30-35 25-30 20-25 15-20 10-15 5-10 0-5 30 000

Ženy Muži

20 000

10 000

0

10 000


20 000

30 000

40 000

50 000


40


85+ 80-85 75-80 70-75 65-70 60-65 55-60 50-55 45-50 40-45 35-40 30-35 25-30 20-25 15-20 10-15 5-10 0-5

Ženy Muži

40 000

30 000 20 000

10 000

0

10 000 20 000

30 000 40 000

50 000


4.2.2 Náklady na zdravotní péči Tab. 23

Ř. I. 1. 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6

Členění nákladů na zdravotní péči za 1 pojištěnce OZP (v Kč)

Ukazatel Náklady na zdravotní péči celkem čerpané ze ZFZP V tom: Na ambulantní péči celkem Z toho na: Stomatologickou péči Péči praktických lékařů Gynekologickou péči Rehabilitační péči Diagnostickou zdravotní péči Domácí zdravotní péči

2005

2006

15 384 14 898

2007

2008

16 229 16 890

4 703

4 800

4 973

5 675

885 849 3017 181 1 003 34

826 876 3388 163 892 38

916 931 333 164 915 40

923 1 045 366 201 1 178 49

Ve zkrácené verzi výroční zprávy OZP za rok 2005 nejsou uvedeny náklady na zdravotní péči, ve výroční zprávě OZP za rok 2006 je chybně uvedeno 533 Kč. Pokud celkové náklady na gyne7

kologii vydělím průměrným počtem pojištěnců, výsledkem je 301 Kč.

186 466 000 = 301 619 952

Ve výroční zprávě OZP za rok 2006 je chybně uvedena hodnota průměrných nákladů na gynekologii 601 Kč, ve výroční zprávě za rok 2007 je již uvedena správná částka.

8

217 020 000 = 338 641 948

Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči v období 2005 - 2008 1.7

Specializovanou ambulantní péči Zdravotní péči v ZZ poskytnutou 1.8 osobám umístěných v nich z jiných než zdravotních důvodů Zdravotní péči poskytnutou v 1.9 zařízeních sociálních služeb Ošetřovatelskou a rehabilitační 1.10 péči poskytnutou v zařízeních sociálních služeb 2. Na ústavní péči celkem Z toho: 2.1 Nemocnice 2.2 OLÚ 2.3 LDN 2.4 Ošetřovatelská lůžka 3. Na lázeňskou péči 4. Na péči v ozdravovnách 5. Na dopravu Na zdravotnickou záchrannou 6. službu 7. Na léky vydané na recepty celkem Z toho: 7.1 Předepsané v ambulantních ZZ 7.1.1 U praktických lékařů 7.1.2 U specializované ambulantní péče 7.2 Předepsané v lůžkových ZZ Na zdravotnické prostředky 8. vydané na poukazy celkem Z toho: Předepsané v ambulantních 8.1 zdravotnických zařízeních 8.2 Předepsané v lůžkových ZZ 9. Na léčení v zahraničí Ostatní náklady na zdravotní 10. péči, které nelze zařadit do předchozích bodů9 11. Vratky nad limit 5 tis. Kč Náklady na zlepšení II. zdravotní péče čerpané z jiných fondů Náklady na zdravotní péči III. celkem (součet ř. I.+II.) Pramen: Výroční zprávy OZP

41

1 451

1 668

1 637

1 895

0

0

31

6

0

0

3

8

0

0

2

5

6 452

6 636

7 658

7 710

6 019 301 110 21 366 4 43

6 225 289 90 32 317 4 60

7 205 305 116 32 334 3 43

7 185 364 112 48 339 3 50

71

75

76

95

3 411

2 694

2 755

2 605

2 239 965 1 274 1 172

1 672 730 942 1 022

1 815 839 977 940

1 692 749 943 913

323

294

359

386

186

159

198

209

137 11

135 18

161 28

177 24

0

0

0

0

0

0

0

3

97

89

136

173

15 482

14 986

16 365

17 063

Ostatní náklady jsou převážně tvořeny přeúčtováním zdravotní péče mezi ZP při přechodu pojištěnců. 9


42

Největší podíl na nákladech na zdravotní péči zaujímá ústavní péče (45,65 % v roce 2008), ambulantní péče (33,60 % v roce 2008) a léky vydané na recept (15,42 % v roce 2008). Struktura nákladů na zdravotní péči v letech 2005-2008 se příliš nemění. K změně došlo hlavně u nákladů za léky vydané na recept, které mají klesající tendenci, jejich podíl se z 22,17 % snížil na 15,42 % v roce 2008.

Tab. 24

Struktura nákladů na zdravotní péči čerpaných ze ZFZP OZP (v %)

2005 2006 2007 2008 Náklady na zdravotní péči celkem 100,00 100,00 100,00 100,00 Ambulantní péče 30,57 32,22 30,64 33,60 Ústavní péče 41,94 44,54 47,19 45,65 Lázeňská péče 2,38 2,13 2,06 2,01 Péče v ozdravovnách 0,03 0,03 0,02 0,02 Doprava 0,28 0,40 0,26 0,30 Zdravotnická záchr. služba 0,46 0,50 0,47 0,56 Léky vydané na recept 22,17 18,09 16,98 15,42 Zdravotnické prostředky vydané na 2,10 1,97 2,21 2,29 poukazy Léčení v zahraničí 0,07 0,12 0,17 0,14 Ostatní náklady na zdravotní péči Vratky nad limit 5 tis. Kč 0,02 Pramen: vlastní výpočty

Tab. 25

Struktura nákladů na ambulantní péči v OZP (v %)


2005 100,00 18,82 18,06 6,39 3,85 21,32 0,71 30,84

2006 100,00 17,21 18,24 7,04 3,39 18,58 0,78 34,75

2007 100,00 18,42 18,73 6,70 3,30 18,39 0,81 32,92

2008 100,00 16,26 18,42 6,44 3,53 20,76 0,86 33,40

-

-

0,63

0,11

-

-

0,06

0,13

-

-

0,04

0,09


43

Ve struktuře nákladů na ambulantní péči se moc výkyvů neobjevuje. V roce 2008 se snížil podíl nákladů na stomatologickou péči o 2 %. Další větší změnou je snížení podílu nákladů na diagnostickou péči v roce 2006, v roce 2008 tento podíl opět narostl téměř na úroveň roku 2005. Rovněž se zvýšil podíl nákladů na specializovanou ambulantní péči.

Tab. 26

Vývoj nákladů na zdravotní péči hrazených ze ZFZP na 1 pojištěnce OZP

Náklady na zdravotní péči celkem Ambulantní péče Ústavní péče Lázeňská péče Péče v ozdravovnách Doprava Zdravotnická záchr. služba Léky vydané na recept Zdravotnické prostředky vydané na poukazy Léčení v zahraničí Ostatní náklady na zdravotní péči Vratky nad limit 5 tis. Kč Pramen: vlastní výpočty

2005 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00

2006 0,97 1,02 1,03 0,87 0,94 1,39 1,05 0,79

2007 1,05 1,06 1,19 0,91 0,73 0,98 1,08 0,81

2008 1,10 1,21 1,19 0,93 0,77 1,16 1,34 0,76

1,00

0,91

1,11

1,20

1,00 -

1,62 -

2,50 -

2,16 -

Celkové náklady na zdravotní péči čerpané ze základního fondu zdravotního pojištění v porovnání s rokem 2005 rostou podobně jako průměrný počet pojištěnců. Nárůst průměrného počtu pojištěnců v roce 2006 oproti roku 2005 je 1,04, v roce 2007 činí tento nárůst 1,06 a v roce 2008 je nárůst počtu pojištěnců 1,08. Mezi vývojem nákladů a nárůstem počtu pojištěnců je pouze malý rozdíl. Nejrychleji rostou náklady na léčení v zahraničí, tento nárůst činí 2,16. K dalšímu výraznějšímu růstu došlo u nákladů na ústavní péči, ambulantní péči, záchrannou službu, zdravotnických prostředků vydaných na poukazy. Naopak některé náklady se snížily, jako například náklady na lázeňskou péči, péči v ozdravovnách, léky vydané na recept. V tab. 27 jsou uvedeny průměrné náklady na zdravotní péči v jednotlivých věkových skupinách. Ve věkové skupině 0-5 let jsou vyšší náklady jak u mužů, tak i u žen. Tyto náklady ovlivňuje poporodní péče o dítě a vyšší kapitační platby. U věkových skupin 25-40 let vynakládá zdravotní pojišťovna na zdravotní péči žen vyšší průměrné náklady než u mužů. Rozdíl způsobují především náklady na porod. Od věkové skupiny 40-45 let se průměrné náklady mužů a žen začínají vyrovnávat a průměrné náklady na zdravotní péči mužů dokonce převyšují průměrné náklady na zdravotní péči žen. Celkové průměrné náklady jsou nižší než celorepublikové průměry (tab. 18) uvedené ve statistických ročenkách


44

Tab. 27 Průměrné náklady na zdravotní péči na jednoho pojištěnce OZP v jednotlivých věkových skupinách (v Kč)

Věk. 2005 skup. Muži ženy 0-5 13 946 12 131 5-10 8 725 8 065 10-15 8 417 8 468 15-20 6 964 9 265 20-25 5 844 9 054 25-30 6 862 12 641 30-35 7 098 12 770 35-40 8 077 12 247 40-45 9 761 13 040 45-50 12 652 15 368 50-55 17 310 19 974 55-60 23 770 23 118 60-65 29 363 27 059 65-70 38 547 31 701 70-75 49 212 40 058 75-80 56 303 45 460 80-85 55 738 50 023 85+ 47 866 52 715 Celkem 13 948 15 935 Pramen: OZP

2006 2007 2008 muži ženy muži ženy muži ženy 14 278 12 375 14 651 12 705 14 265 13 455 8 693 8 045 8 940 7 760 9 465 8 090 8 417 8 639 8 317 8 477 8 711 9 283 7 020 9 203 7 091 9 306 7 646 9 764 6 022 9 411 6 274 9 165 6 455 9 768 7 095 13 156 6 874 12 869 7 131 13 792 7 053 13 577 7 713 13 889 8 167 15 126 7 958 13 076 8 208 13 143 8 989 13 792 9 455 13 372 9 364 13 595 10 487 14 143 11 946 15 862 12 046 16 549 13 150 16 879 16 514 19 487 17 365 19 563 18 810 20 904 21 587 22 868 22 797 23 177 25 024 23 960 28 819 26 661 30 726 28 071 31 651 28 270 36 799 30 949 37 040 33 094 40 136 34 811 46 392 38 888 47 660 41 477 51 132 42 170 55 520 44 179 55 389 45 882 59 275 48 820 59 005 44 744 56 964 47 239 59 606 50 360 52 376 51 032 55 524 52 508 57 100 52 803 13 775 16 227 14 336 16 734 15 412 17 734

V tab. 28 jsou vypočítány průměrné náklady na zdravotní péči za osoby ve věku od 0 do 15 let, od 15 do 65 let a potom nad 65 let. Průměrné náklady za osoby ve věkové skupině 15-65 let jsou třetinové v porovnání s náklady za starší osoby.

Tab. 28

Průměrné náklady na zdravotní péči za klienty OZP do 65 let a od 65 let (v Kč)

2005 0-15 10 204 15-65 13 792 65+ 42 237 Pramen: vlastní výpočty

2006 10 382 13 842 40 722

2007 10 511 14 245 42 060

2008 10 903 15 113 44 328


45

4.2.3 Náklady na příspěvky z fondu prevence Tab. 29

Náklady na preventivní zdravotní péči čerpané z fondu prevence OZP (tis. Kč)

Účelová položka Náklady na zdravotní programy Náklady na ozdravné pobyty Ostatní činnosti Náklady na preventivní zdravotní péči celkem Pramen: Výroční zprávy OZP

2005 48 978 8 237 3 127 60 342

2006 44 807 6 614 3 784

2007 75 930 6 756 3 599

2008 104 684 6 400 4 715

56 969 89 013 115 799

V OZP probíhá obdobný vývoj v oblasti nákladů na prevenci jako v ZPMV ČR. Jen v roce 2008 nedošlo k tak výraznému nárůstu nákladů, pouze o 92 % oproti roku 2005.

4.3 Zdravotní pojišťovna Metal-Aliance Zdravotní pojišťovna Metal-Aliance byla založena 1. 6. 1993. 4.3.1 Pojištěnci ZPMA patří mezi menší zdravotní pojišťovny. V tab. 30 je zobrazen růst počtu pojištěnců ZPMA v letech 2005-2008. Porovnáním počtu pojištěnců v roce 2005 a 2008 vidíme, že došlo k nárůstu průměrného počtu pojištěnců o 15 %. Průměrný počet pojištěnců, za které je plátcem stát v roce 2008, představuje 56 % z celkového průměrného počtu. Tab. 30

Počet pojištěnců ZPMA

Počet pojištěnců k 31. 12. sledovaného období Z toho: státem hrazení Průměrný počet pojištěnců Z toho: státem hrazení Pramen: Výroční zprávy ZPMA

2005

2006

2007

2008

323 622

337 063

353 212

385 516

179 263

185 790

194 938

216 106

319 455

333 210

346 546

368 932

177 833

184 985

191 711

204 924

Struktura pojištěnců podle pohlaví se průběžně vyrovnává – v letech 2005-2007 je pojistný kmen složen z 54 % žen a 46 % mužů, v roce 2008 se tento rozdíl snížil o 2 %.


46

Průměrný počet pojištěnců ZPMA podle pohlaví v letech 2005-2008

450 000 400 000 350 000 300 000 Muži

250 000

Ženy 200 000

Celkem

150 000 100 000 50 000 0 2005

2006

2007

2008

Pramen: Výroční zprávy ZPMA Na obr. 13-16 jsou především u žen vidět větší výkyvy v počtu osob ve věkových skupinách 25-30, 30-35, které jsou způsobené vyšší porodností v 70. letech 20. století.

Obr. 13

Věková struktura pojištěnců ZPMA v roce 2005

85+ 80-85 75-80 70-75 65-70 60-65 55-60 50-55 45-50 40-45 35-40 30-35 25-30 20-25 15-20 10-15 5-10 0-5 15 000

Ženy Muži

10 000

5 000

0

5 000

Pramen: Výroční zpráva ZPMA za rok 2005

10 000

15 000

20 000


47


85+ 80-85 75-80 70-75 65-70 60-65 55-60 50-55 45-50 40-45 35-40 30-35 25-30 20-25 15-20 10-15 5-10 0-5

Ženy Muži

15 000

10 000

5 000

0

5 000

10 000

15 000

20 000


Obr. 15


85+ 80-85 75-80 70-75 65-70 60-65 55-60 50-55 45-50 40-45 35-40 30-35 25-30 20-25 15-20 10-15 5-10 0-5 20 000 15 000

Ženy Muži

10 000

5 000

0

5 000


10 000 15 000

20 000 25 000


48


85+ 80-85 75-80 70-75 65-70 60-65 55-60 50-55 45-50 40-45 35-40 30-35 25-30 20-25 15-20 10-15 5-10 0-5

Ženy Muži

20 000 15 000

10 000

5 000

0

5 000

10 000 15 000

20 000 25 000


4.3.2 Náklady na zdravotní péči Tab. 31

Ř. I. 1. 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10

Členění nákladů na zdravotní péči za 1 pojištěnce ZPMA (v Kč)

Ukazatel Náklady na zdravotní péči celkem čerpané ze ZFZP V tom: Na ambulantní péči celkem Z toho na: Stomatologickou péči Péči praktických lékařů Gynekologickou péči Rehabilitační péči Diagnostickou zdravotní péči Domácí zdravotní péči Specializovanou ambulantní péči Zdravotní péči v ZZ poskytnutou osobám umístěných v nich z jiných než zdravotních důvodů Zdravotní péči poskytnutou v zařízeních sociálních služeb Ošetřovatelskou a rehabilitační péči poskytnutou v zařízeních sociálních služeb

2005

2006

12 801 13 009

2007

2008

13 776

14 784

3 512

3 683

3 933

4 409

847 720 231 137 701 39 837

843 794 263 133 656 37 957

886 817 278 149 632 42 1 108

893 1 010 333 166 744 45 1 191

0

0

5

4

0

0

16

23

0

0

0

0

Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči v období 2005 - 2008 2.

Na ústavní péči celkem Z toho: 2.1 Nemocnice 2.2 OLÚ 2.3 LDN 2.4 Ošetřovatelská lůžka 3. Na lázeňskou péči 4. Na péči v ozdravovnách 5. Na dopravu Na zdravotnickou záchrannou 6. službu 7. Na léky vydané na recepty celkem Z toho: 7.1 Předepsané v ambulantních ZZ 7.1.1 U praktických lékařů 7.1.2 U specializované ambulantní péče 7.2 Předepsané v lůžkových ZZ Na zdravotnické prostředky 8. vydané na poukazy celkem Z toho: Předepsané v ambulantních 8.1 zdravotnických zařízeních 8.2 Předepsané v lůžkových ZZ 9. Na léčení v zahraničí Ostatní náklady na zdravotní 10. péči, které nelze zařadit do předchozích bodů10 11. Vratky nad limit 5 tis. Kč Náklady na zlepšení II. zdravotní péče čerpané z jiných fondů Náklady na zdravotní péči III. celkem (součet ř. I.+II.) Pramen: Výroční zprávy ZPMA

49

5 554

5 861

6 364

7 005

5 210 269 64 11 256 12 64

5 515 278 54 14 252 9 61

5 958 319 74 13 256 9 62

6 590 326 74 15 241 7 76

72

82

84

94

2 993

2 711

2 677

2 529

2 131 777 1 354 862

1 962 682 1 280 749

2 054 714 1 340 623

1 929 619 1 310 600

337

338

384

406

219

220

253

268

118 1

118 12

131 8

138 16

0

0

0

0

0

0

0

2

138

95

153

465

12 939

13 104

13 930

15 249

Největší podíl na nákladech na zdravotní péči zaujímá ústavní péče (47,38 % v roce 2008), dále na ambulantní péče (29,82 % v roce 2008) a léky vydané na recept (17,11 % v roce 2008). Struktura nákladů na zdravotní péči v letech 2005-2008 se příliš nemění. K změně došlo hlavně u nákladů za léky vydané na recept, jejichž podíl poklesl z 23,38 % na 17,11 % v roce 2008. Naopak podíl ústavní péče na celkových nákladech na zdravotní péči ze ZFZP v roce 2008 vzrostl oproti roku 2005 o 4 %.

Ostatní náklady jsou převážně tvořeny přeúčtováním zdravotní péče mezi ZP při přechodu pojištěnců. 10


50

Struktura nákladů na zdravotní péči čerpaných ze ZFZP ZPMA (v %)

2005 2006 2007 2008 Náklady na zdravotní péči celkem 100,00 100,00 100,00 100,00 Ambulantní péče 27,44 28,31 28,55 29,82 Ústavní péče 43,39 45,05 46,20 47,38 Lázeňská péče 2,00 1,94 1,86 1,63 Péče v ozdravovnách 0,09 0,07 0,07 0,05 Doprava 0,50 0,47 0,45 0,51 Zdravotnická záchr. služba 0,56 0,63 0,61 0,64 Léky vydané na recept 23,38 20,84 19,43 17,11 Zdravotnické prostředky vydané na 2,63 2,60 2,79 2,75 poukazy Léčení v zahraničí 0,01 0,09 0,06 0,11 Ostatní náklady na zdravotní péči Vratky nad limit 5 tis. Kč 0,01 Pramen: vlastní výpočty

Tab. 33

Struktura nákladů na ambulantní péči v ZPMA (v %)


2005 100,00 24,12 20,50 6,58 3,90 19,96 1,11 23,83

2006 100,00 22,89 21,56 7,14 3,61 17,81 1,00 25,98

2007 100,00 22,53 20,77 7,07 3,79 16,07 1,07 28,17

2008 100,00 20,25 22,91 7,55 3,77 16,87 1,02 27,01

-

-

0,13

0,09

-

-

0,41

0,52

-

-

0,00

0,00

V tab. 33 jsou vypočítané podíly nákladů v jednotlivých segmentech na celkové náklady na ambulantní péči. U stomatologické péče dochází k poklesu podílu na celkových nákladech o 4 %. Další výraznější změnou je snižování podílu nákladů na diagnostickou péči. Naproti tomu se podíl nákladů na specializovanou ambulantní péči zvýšil o 3 %, v roce 2008 došlo také k navýšení podílu nákladů na péči praktických lékařů.


51

Vývoj nákladů na zdravotní péči hrazených z ZFZP na jednoho pojištěnce ZPMA


2005 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00

2006 1,02 1,05 1,06 0,98 0,75 0,95 1,14 0,91

2007 1,08 1,12 1,15 1,00 0,75 0,97 1,17 0,89

2008 1,15 1,26 1,26 0,94 0,58 1,19 1,31 0,84

1,00

1,00

1,14

1,20

1,00 -

12,00 -

8,00 -

16,00 -

Celkové náklady na zdravotní péči čerpané ze základního fondu zdravotního pojištění v porovnání s rokem 2005 rostou stejně jako průměrný počet pojištěnců. Nárůst průměrného počtu pojištěnců v roce 2006 oproti roku 2005 je 1,04, v roce 2007 činí tento nárůst 1,08 a v roce 2008 už 1,15. Nejrychleji rostou náklady na léčení v zahraničí, které vzrostly během čtyř let 16×. K dalšímu výraznějšímu růstu došlo u nákladů na ústavní péči, ambulantní péči, záchrannou službu, zdravotnických prostředků vydaných na poukazy. Naopak některé náklady se snížily, jako například náklady na lázeňskou péči, péči v ozdravovnách, léky vydané na recept. V tab. 35 jsou uvedeny průměrné náklady na zdravotní péči v jednotlivých věkových skupinách. Ve věkové skupině 0-5 let jsou vyšší náklady jak u mužů, tak i u žen. Tyto náklady ovlivňuje poporodní péče o dítě a vyšší kapitační platby. U věkových skupin 25-40 let vynakládá zdravotní pojišťovna na zdravotní péči žen vyšší průměrné náklady než u mužů. Tento rozdíl opět způsobují především náklady na porod. Od věkové skupiny 40-45 let se průměrné náklady mužů a žen začínají vyrovnávat, průměrné náklady na zdravotní péči mužů dokonce převyšují průměrné náklady na zdravotní péči žen. Celkové průměrné náklady jsou nižší než celorepublikové průměry (viz tab. 18) uvedené ve statistických ročenkách.


52

Tab. 35 Průměrné náklady na zdravotní péči na jednoho pojištěnce ZPMA v jednotlivých věkových skupinách (v Kč)

Věková 2005 skupina Muži ženy 0-5 12 733 10 871 5-10 7 168 6 404 10-15 7 117 7 175 15-20 6 185 8 142 20-25 5 631 8 191 25-30 6 241 10 489 30-35 6 649 10 656 35-40 8 097 10 734 40-45 8 518 11 655 45-50 12 233 15 223 50-55 17 666 18 270 55-60 20 978 20 369 60-65 28 054 24 278 65-70 34 571 29 135 70-75 44 267 37 646 75-80 47 777 38 991 80-85 44 518 38 749 85+ 40 773 41 130 Celkem 12 252 13 651 Pramen: ZPMA

Tab. 36

2006 2007 2008 muži ženy muži ženy muži ženy 15 102 12 720 14 190 13 394 15 005 13 155 7 897 6 568 8 325 6 461 8 502 6 870 7 119 7 058 7 305 7 448 7 465 7 586 6 094 8 438 6 573 8 680 6 301 8 976 5 974 9 214 5 617 9 025 5 817 8 889 6 080 11 638 6 778 11 647 7 467 12 013 7 429 11 193 7 044 12 246 7 447 12 938 8 694 11 473 8 660 11 817 8 333 12 523 8 677 12 424 10 197 12 809 11 110 13 045 12 004 15 584 12 105 15 455 13 132 16 646 17 448 18 345 16 321 19 020 17 572 19 846 22 264 20 793 23 851 21 397 24 803 22 302 28 451 24 015 30 227 25 859 30 619 25 903 34 617 30 259 35 983 30 888 38 180 31 953 40 667 36 138 43 228 37 102 43 968 37 863 44 694 42 275 48 710 42 015 49 521 47 570 47 940 42 493 46 770 42 654 55 014 42 762 35 456 38 755 47 222 44 102 53 263 45 303 12 741 14 439 13 284 15 035 13 993 15 665

Průměrné náklady na zdravotní péči za klienty do 65 let a nad 65 let (v Kč)

2005 0-15 8 499 15-65 12 083 65+ 37 228 Pramen: vlastní výpočty

2006 9 353 12 582 37 145

2007 9 572 13 058 38 381

2008 9 959 13 572 40 172

V tab. 36 jsou vypočítány průměrné náklady na zdravotní péči za osoby ve věku od 0 do 65 let a potom nad 65 let. Průměrné náklady za osoby do 65 let jsou třetinové v porovnání s náklady za starší osoby.


53

4.3.3 Náklady na prevenci Tab. 37

Náklady na preventivní zdravotní péči čerpané z fondu prevence ZPMA (tis. Kč)

Účelová položka 2005 Náklady na zdravotní programy 29 147 Náklady na ozdravné pobyty 2 001 Ostatní činnosti 12 822 Náklady na preventivní zdravotní 43 970 péči celkem Pramen: Výroční zprávy ZPMA

2006 12 129 1 625 17 931

2007 23 711 1 813 27 595

2008 92 831 2 085 76 695

31 656

53 119 171 611

ZPMA v porovnání s předchozími pojišťovnami navýšila náklady z fondu prevence oproti roku 2005 o 290%. K tomuto nárůstu došlo především kvůli marketingové akci „Klient přivede klienta“, kdy oba zúčastnění dostali poukázky na výběr zboží v lékárnách.

Diskuse

54

5 Diskuse 5.1 Pojištěnci U zkoumaných zdravotních pojišťoven neustále dochází k růstu počtu pojištěnců. Nejrychleji narůstá pojistný kmen Zdravotní pojišťovně Metal-Aliance – v průběhu let 2005-2008 došlo k nárůstu o 15 %. V ostatních pojišťovnách je tento nárůst jen cca 8%. Stejně jako u struktury obyvatel České republiky podle pohlaví, i u těchto pojišťoven převyšuje počet žen počet mužů – tab. 38. Tab. 38

Složení pojistných kmenů zdravotních pojišťoven podle pohlaví v roce 2008 (v %)

Muži Ženy Pramen: vlastní výpočty

ZPMV ČR 49 51

OZP 44 56

ZPMA 46 54

Z hlediska příjmů je pro zdravotní pojišťovny lepší mít v pojistném kmeni větší podíl pojištěnců ve věku 15-65 let, protože tyto osoby se považují za ekonomicky aktivní a náklady na zdravotní péči za jednoho pojištěnce v této skupině nejsou tak vysoké. Současně pro osoby ve věkových skupinách 15-65 let jsou stanoveny poměrně nízké nákladové indexy - pro výpočet kapitační platby se tyto indexy pohybují v rozmezí mezi 0,90 a 1,50. Největší podíl ekonomicky aktivních osob má ZPMV ČR, dále tato zdravotní pojišťovna má i největší podíl osob starších 65 let. Největší podíl dětí od 0 do 15 let v pojistném kmeni je u OZP. Současně zdravotním pojišťovnám během let 2005-2008 nejvýrazněji narostl počet osob starších 65 let – ZPMV ČR o 23 %, OZP o 29 % a ZPMA dokonce o 36 %. Toto je způsobeno stárnutím populace České republiky. Dufek a Minařík (2008) upozorňují, že stárnutí společnosti se projevuje především zvyšováním podílu lidí ve starším důchodovém věku (nad 70 let). Tab. 39 Struktura pojistných kmenů zdravotních pojišťoven podle věkových skupin v roce 2008 (v %)

Věková skupina 0-15 15-65 65+ Pramen: vlastní výpočty

ZPMV ČR 16,49 74,80 8,70

OZP 19,90 71,77 8,34

ZPMA 19,38 72,99 7,62

V tab. 40 uvádím strukturu pojištěnců podle toho, kdo platí pojistné – sám pojištěnec nebo stát. Tato struktura se v průběhu let 2005 až 2008 měnila jen

Diskuse

55

velmi mírně (pouze desetiny) a u jednotlivých zdravotních pojišťoven je velmi podobná. Tab. 40

Struktura pojištěnců v letech 2005-2008 (v %)

ZPMV ČR Osoby, za které stát hradí pojistné Ostatní Pramen: vlastní výpočty

OZP

ZPMA

52

54

55

48

46

45

5.2 Náklady na zdravotní péči Zdravotní pojišťovny hradí zdravotní péči, která je stanovena v zákoně 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, podle úhradových vyhlášek vydaných Ministerstvem zdravotnictví. I přesto jsou náklady zdravotních pojišťoven různé – tab. 14, tab. 23, tab. 31 s průměrnými náklady na jednoho pojištěnce. Výše nákladů na zdravotní péči závisí například na věkové struktuře pojistného kmene, na diagnózách jednotlivých pojištěnců a také na tom, jaké výkony si lékaři vykážou. Někdy se lékaři snaží obohatit na úkor zdravotní pojišťovny, jindy třeba ošetřují pacienty zdarma. Například praktická lékařka nemá smlouvu se ZP, ale ošetřuje její pojištěnce, o smlouvu si požádat nechce. Jako nesmluvní může zdravotní pojišťovně účtovat neodkladnou péči, která je hrazena nižší hodnotou bodu, ale lékařka vykazuje pojišťovně pouze regulační poplatky. Jak je vidět v tab. 41, struktura nákladů na zdravotní péči čerpaných ze základního fondu zdravotního pojištění je u jednotlivých pojišťoven podobná. Tab. 41

Struktura nákladů na zdravotní péči ze ZFZP v roce 2008 (v %)


ZPMV OZP ZPMA ČR 100,00 100,00 100,00 28,98 33,60 29,82 46,60 45,65 47,38 2,08 2,01 1,63 0,03 0,02 0,05 0,57 0,30 0,51 0,63 0,56 0,64 18,21 15,42 17,11 2,78

2,29

2,75

0,12 0,01 0,01

0,14 0,02

0,11 0,01

Diskuse

56

Mírně se odlišuje pouze struktura nákladů OZP – podíl nákladů na ambulantní péči je vyšší než u ostatních pojišťoven. Tento vyšší podíl naopak kompenzuje nižší podíl nákladů na ústavní péči a nákladů na léky vydané recept. Tab. 42

Struktura nákladů na ambulantní zdravotní péči v roce 2008 (v %)


ZPMV ČR 100,00 20,09 20,37 6,62 4,63 17,29 1,17 29,41

OZP

ZPMA

100,00 16,26 18,42 6,44 3,53 20,76 0,86 33,40

100,00 20,25 22,91 7,55 3,77 16,87 1,02 27,01

0,00

0,11

0,09

0,00

0,13

0,52

0,39

0,09

0,00

Struktura nákladů na ambulantní péči jednotlivých pojišťoven se liší v podílech nákladů na stomatologickou péči, péči praktických lékařů, diagnostickou zdravotní péči a specializovanou ambulantní péči. Náklady na ambulantní péči jsou tvořeny z třetiny náklady na specializovanou ambulantní péči a cca ze tří pětin náklady na stomatologickou péči, péči praktických lékařů a diagnostickou zdravotní péči. Náklady na zdravotní péči se vyvíjejí u všech zkoumaných pojišťoven obdobně, pouze rostou jinou rychlostí. Například v ZPMA rostou náklady na zdravotní péči stejně rychle jako počet pojištěnců, v případě OZP je mezi nárůstem nákladů a nárůstem počtu pojištěnců menší rozdíl. ZPMV ČR rostou náklady rychleji než pojištěnci, tzn. zdravotní pojišťovna má ve svém pojistném kmeni více nákladnějších klientů a větší podíl osob starších 65 let, za které pojišťovna vydává více peněz na léčení.

Diskuse Obr. 17

57 Vývoj nárůstu nákladů na zdravotní péči ze ZFZP

1,2 1,15 1,1 ZPMV ČR

1,05

OZP 1

ZPMA

0,95 0,9 0,85 2005

2006

2007

2008

Pramen: vlastní výpočty Náklady na zdravotní péči za osoby starší 65 let jsou podstatně vyšší než náklady za osoby ve věkových skupinách 0-15 a 15-65 let. Podle Holčíka (2007) jsou výrazně vyšší náklady způsobené tím, že s věkem roste pravděpodobnost úmrtí a k nejvyšším nákladům na zdravotní péči dochází několik měsíců před smrtí. V současné době náklady na zdravotní péči za pojištěnce starší 65 let výrazněji neovlivňují celkové náklady zdravotních pojišťoven. Náklady za věkovou skupinu 65+ jsou sice výrazně vyšší, ale podíl pojištěnců této věkové skupiny je podstatně nižší než podíl ekonomicky aktivních pojištěnců. Dále nárůst nákladů na léčení starších osob je nižší než u věkových skupin 0-15 a 15-65. Tab. 43 Průměrné náklady na zdravotní péči za děti, ekonomicky aktivní pojištěnce a starší osoby v roce 2008 (v Kč)

0-15 15-65 65+ Pramen: vlastní výpočty

ZPMV ČR 10 150 14 387 42 189

OZP 10 903 15 113 44 328

ZPMA 9 959 13 572 40 172

5.3 Náklady na prevenci V zákoně 280/1992 Sb. o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách je uvedeno, že z fondu prevence (FP) lze hradit zdravotní péči nad rámec zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, u níž je prokazatelný preventivní, diagnostický nebo léčebný efekt a která je poskytována pojištěncům v souvislosti s jejich existujícím nebo hrozícím onemocněním.

Diskuse

58

Zdravotní pojišťovny využívají možnost zřídit si fond prevence, ale na nabídku příspěvků z tohoto fondu spíše lákají nové klienty. Prostřednictvím nabídek příspěvků z fondu prevence si zdravotní pojišťovny konkurují. Náklady z fondu prevence jsou v porovnání s úhradami zdravotní péče ze základního fondu zdravotního pojištění velmi malé, proto se jejich vliv na tyto náklady výrazněji neprojeví. Tab. 44 (tis. Kč)

Srovnání nákladů na zdravotní péči ze ZFZP a nákladů na prevenci v roce 2008

Náklady ze ZFZP Náklady z FP FP/ZFZP

ZPMV ČR 17 295 920 395 924 0,02

OZP 11 300 899 115 799 0,01

Pramen: Výroční zprávy za rok 2008 a vlastní výpočty

ZPMA 5 451 900 171 611 0,03

Závěr

59

6 Závěr Cílem této bakalářské práce byla analýza nákladů Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra České republiky, Oborové zdravotní pojišťovny a Zdravotní pojišťovny Metal-Aliance za období 2005-2008. Nejprve jsem se zaměřila na celý systém zdravotního pojištění, následně byly vymezeny příjmy zdravotních pojišťoven a jejich výdaje na zdravotní péči. Poté byly pomocí strukturální analýzy zhodnoceny a porovnány náklady zdravotních pojišťoven a pojištěnci. Srovnáním nákladů na zdravotní péči a struktury pojistných kmenů byly zjištěny určité rozdíly, shody nebo alespoň podobnosti. Podobné mají zdravotní pojišťovny OZP a ZPMA struktury pojistných kmenů, jako je složení podle pohlaví, věkové struktury. ZPMV ČR a ZPMA mají podobné struktury nákladů na zdravotní péči, OZP se od nich mírně odlišuje. Dílčí cíl práce byl zaměřen na ověření tvrzení, že vyšší náklady na prevenci snižují náklady na léčení. Tato hypotéza se neprokázala, protože náklady na prevenci jsou ve srovnání s náklady na zdravotní péči minimální, tudíž se vliv nákladů na prevenci neprojeví na nákladech na zdravotní péči. Dále se práce zabývala vlivem stárnutí populace na náklady na zdravotní péči. I když se poměrně rychle zvětšuje věková skupina osob nad 65 let, náklady zdravotních pojišťoven tato situace ovlivnila jen mírně. Podíl pojištěnců této věkové skupiny je stále ještě podstatně nižší než podíl ekonomicky aktivních pojištěnců a nárůst nákladů na léčení starších osob je nižší než u věkových skupin 0-15 a 15-65. Přínos bakalářské práce spatřuji v charakteristice systému zdravotního pojištění v České republice. Rovněž výsledky této práce mohou přispět k lepšímu pochopení vývoje nákladů na zdravotní péči.


60

7 Bibliografické citace Česká republika. Vyhláška ze dne 19. prosince 2007 : o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2008. In Sbírka zákonů, Česká republika. 2007, částka 117, 383, s. 5572-5616. Dostupný také z WWW: . ISSN 1211-1244. [legislativa] DUFEK, Jaroslav; MINAŘÍK, Bohumil. Stárnutí obyvatel České republiky a vývoj zatížení produktivní populace. Vyd. 1. Brno : Mendelova zemědělská a lesnická univerzita v Brně, 2008. 80 s. ISBN 978-80-7375-253-8. HOLČÍK, Jan. Komentář k tématu: Stárnutí populace - hrozba pro veřejné zdravotnictví. Demografie : Revue pro výzkum populačního vývoje, Praha, 49, 1, od s. 22-23, 2 s. ISSN 0011-8265. 2007. NĚMEC, Jiří. Principy zdravotního pojištění. Vyd. 1. Praha : Grada Publishing, a.s., 2008. 240 s. ISBN 978-80-247-2628-1. Zdravotní pojištění. Zdravotní péče : podle stavu k 23.3.2009. Ostrava: Sagit, 2009. 320 s. Úplné znění. ISBN 978-80-7208-742-6.

Internetové zdroje Česká průmyslová zdravotní pojišťovna [online]. 2009 [cit. 2010-04-25]. Dostupné z WWW: . Český statistický úřad [online]. 2009 [cit. 2010-04-25]. Statistické ročenky České republiky. Dostupné z WWW: . Český statistický úřad [online]. 2003 [cit. 2010-04-27]. Vývoj věkové struktury obyvatelstva a její tendence. Dostupné z WWW: . MÍSAŘOVÁ, P. Změny ve zdravotním pojištění. Www.finexpert.cz. [online]. In Www.finexpert.cz. 2008 [cit. 2010-04-13]. Dostupné z WWW: http://www.finexpert.cz/Autori/Zmeny-ve-zdravotnim-pojisteni/sc-48-sr-1-a20763/default.aspx.


61

Oborová zdravotní pojišťovna [online]. 2007 [cit. 2010-04-25]. Dostupné z WWW: . Pojišťovna VZP, a. s. [online]. 2009 [cit. 2010-04-15]. Dostupné z WWW: . Produktové listy.cz [online]. 2009 [cit. 2010-04-25]. Historický vývoj zdravotních pojišťoven. Dostupné z WWW: . Revírní bratrská pokladna [online]. 2010 [cit. 2010-04-25]. Dostupné z WWW: . Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR [online]. 2009 [cit. 2010-0413]. Dostupné z WWW: . Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky [online]. 2009 [cit. 2010-0425]. Dostupné z WWW: . Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR [online]. 2010 [cit. 2010-04-25]. Dostupné z WWW: . Zaměstnanecká pojišťovna Škoda [online]. 2006 [cit. 2010-04-25]. Dostupné z WWW: . Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE [online]. 2009 [cit. 2010-04-25]. Dostupné z WWW: . Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR [online]. 2007 [cit. 2010-04-25]. Dostupné z WWW: .


62

8 Seznam tabulek a obrázků Seznam tabulek Tab. 1 Tab. 2 Tab. 3 Tab. 4 Tab. 5 Tab. 6 Tab. 7 Tab. 8 Tab. 9 Tab. 10 Tab. 11 Tab. 12 Tab. 13 Tab. 14 Tab. 15 Tab. 16 Tab. 17 Tab. 18 Tab. 19 Tab. 20 Tab. 21 Tab. 22 Tab. 23 Tab. 24 Tab. 25 Tab. 26 Tab. 27 Tab. 28 Tab. 29 Tab. 30 Tab. 31 Tab. 32 Tab. 33 Tab. 34

Celkové výdaje na zdravotnictví 2005-2008 14 Podíl zdrojů financování na celkových výdajích na zdravotnictví 14 Předepsané hrubé pojistné PVZP v letech 2005-2008 15 Využití některých fondů zdravotních pojišťoven 17 Minimální měsíční vyměřovací základ pro rok 2008 19 Věkové skupiny pojištěnců pro přerozdělení pojistného 20 Přerozdělení pojistného v roce 2007 21 Příjmy a výdaje ZFZP v roce 2007 22 Zdravotnická zařízení v ČR v letech 2005-2008 23 Počet obyvatel v ČR 24 Věkové skupiny a indexy pro rok 2008 27 Počet pojištěnců 27 Pojištěnci ZP MV ČR 29 Členění nákladů na zdrav. péči za 1 pojištěnce ZPMV ČR 32 33 Struktura nákladů na zdravotní péči čerpaných ze ZFZP ZPMV ČR Struktura nákladů na ambulantní péči v ZPMV ČR 34 Vývoj nákladů na zdravotní péči hrazených z ZFZP na 1 pojištěnce ZPMV ČR 35 Celorepublikové průměrné náklady na zdravotní péči 35 Průměrné náklady na zdrav. péči na 1 pojištěnce ZPMV ČR ve věkových skup. a podle pohlaví 36 Průměrné náklady na zdravotní péči ze ZFZP ZPMV ČR za osobu do 65 let a nad 65 let 36 Náklady na preventivní zdrav. programy v ZPMV ČR v letech 2005-2008 37 37 Pojištěnci OZP Členění nákladů na zdravotní péči za 1 pojištěnce OZP 40 Struktura nákladů na zdravotní péči čerpaných ze ZFZP OZP 42 Struktura nákladů na ambulantní péči v OZP 42 Vývoj nákladů na zdravotní péči hrazených z ZFZP na 1 pojištěnce OZP 43 Průměrné náklady na zdravotní péči na jednoho pojištěnce OZP 44 v jednotlivých věkových skupinách Průměrné náklady na zdravotní péči za klienty OZP do 65 let a od 65 let 44 Náklady na preventivní zdravotní péči čerpané z fondu prevence OZP 45 45 Počet pojištěnců ZPMA Členění nákladů na zdravotní péči za 1 pojištěnce ZPMA 48 Struktura nákladů na zdravotní péči čerpaných ze ZFZP ZPMA 50 Struktura nákladů na ambulantní péči v ZPMA 50 Vývoj nákladů na zdravotní péči hrazených z ZFZP na jednoho pojištěnce ZPMA 51


63

Tab. 35 Průměrné náklady na zdravotní péči na jednoho pojištěnce ZPMA v jednotlivých věkových skupinách (v Kč) 52 Tab. 36 Průměrné náklady na zdravotní péči za klienty do 65 let a nad 65 let 52 Tab. 37 Náklady na preventivní zdravotní péči čerpané z fondu prevence ZPMA 53 Tab. 38 Složení pojistných kmenů zdravot. pojišťoven podle pohlaví v roce 2008 54 Tab. 39 Struktura pojistných kmenů zdravotních pojišťoven podle věkových skupin v roce 2008 54 55 Tab. 40 Struktura pojištěnců v letech 2005-2008 Tab. 41 Struktura nákladů na zdravotní péči ze ZFZP v roce 2008 55 Tab. 42 Struktura nákladů na ambulantní zdravotní péči v roce 2008 56 Tab. 43 Průměrné náklady na zdravotní péči za děti, ekonomicky aktivní pojištěnce a starší osoby v roce 2008 57 Tab. 44 Srovnání nákladů na zdravotní péči ze ZFZP a nákladů na prevenci v roce 2008 58

Seznam obrázků Obr. 1 Obr. 2 Obr. 3 Obr. 4 Obr. 5 Obr. 6 Obr. 7 Obr. 8 Obr. 9 Obr. 10 Obr. 11 Obr. 12 Obr. 13 Obr. 14 Obr. 15 Obr. 16 Obr. 17

Tržní podíl zdravotních pojišťoven podle počtu pojištěnců k 31. 12. 2007 Průměrný počet pojištěnců ZPMV ČR podle pohlaví v letech 2005 – 2008 Věková struktura pojištěnců ZPMV ČR v roce 2005 Věková struktura pojištěnců ZPMV ČR v roce 2006 Věková struktura pojištěnců ZPMV ČR v roce 2007 Věková struktura pojištěnců ZPMV ČR v roce 2008 Průměrný počet pojištěnců OZP podle pohlaví v letech 2005-2008 Věková struktura pojištěnců OZP v roce 2005 Věková struktura pojištěnců OZP v roce 2006 Věková struktura pojištěnců OZP v roce 2007 Věková struktura pojištěnců OZP v roce 2008 Průměrný počet pojištěnců ZPMA podle pohlaví v letech 2005-2008 Věková struktura pojištěnců ZPMA v roce 2005 Věková struktura pojištěnců ZPMA v roce 2006 Věková struktura pojištěnců ZPMA v roce 2007 Věková struktura pojištěnců ZPMA v roce 2008 Vývoj nárůstu nákladů na zdravotní péči ze ZFZP

16 29 30 30 31 31 38 38 39 39 40 46 46 47 47 48 57

Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči v České republice

Recommend Documents