Nadmořská výška a plíce Jana Kubalová Tělovýchovné lékařství 2016, 6.- 8. 2016 Hradec Králové
Kdy mluvíme o vysoké nadmořské výšce? } } }
Do 2500 m – střední výška 2500 – 5300 (5500) – vysoká výška (nutná aklimatizace) Nad 5300 m – extrémně vysoká nadmořská výška Sněžka
Kilimanjaro Mont Blanc Aconcagua
Lomnický štít
http://www.priory.com/anaes/altitude.htm
Fyziologie
Hypobarická hypoxie Stimulace periferních chemoreceptorů Hypoxic ventilatory response
O2
Hyperventilace Porucha ventilaceperfúze Plicní vazokonstrikce
↓ alveolokapil. gradient = zpomalení difuze ↓ kapilary transit time ↑ extravaskulární tekutiny
ATP (38 vs. 2 mol.)
↑ CO ↑ HR ↑ tlak v plicnici remodelace
↓ art pO2 ↓ art pCO2 Ralk + renál. kompenz. tkáňová hypoxie ↓ laktát ↑ hemoglobin
Odpověď: srdce a plíce
Závislost maximální ventilace, maximální frekvence respirace a srdeční frekvence na inspiračním tlaku kyslíku. West et al. 1983a
(Ne)fyzilogické hodnoty v extreme HA }
frekv. 86 ±2,8 dechů/min, průměrný Vt 1,26L, průměrná ventilace 107 L/min
1. 1981 AMREE – 6300m, 16 a 14% kyslík ≈ vrchol Everestu, 2. Pugh et al. měření s inspirační frakcí O2 ≈ 7740m.
(West et. all v roce 1981 ve výšce 8300 m při zátěži - 7 min lezení) }
ventilace 7 – 8l/min v klidu v nížině znamená až 40l/min v klidu na vrcholu Everestu
}
perfuze respiračního svalstva až 26% CO v 5500m (Cibela et al,1999)
} } } }
pH: 7,7 na vrcholu Everestu (West et al.), BE: - 8,7±1,7 mmol/l (Winslow et al.) VO2max: blíží se hodnotám spotřeby O2 při bazálním mtb. Nízká SpO2
Modifikováno z: Hackett PH, Roach RC: High-Altitude Medicine. In: Auerbach PS (ed): Wilder.Med., 3rd edition; Mosby, St. Louis, MO 1995; 1-37.
West et al. 1983c všechen dostupný kyslík by měl být použit na zachování bazálního metabolismu!
Je možné přežít? }
Firth GP et al, Mortality on Mount Everest, 1921 – 2006: descriptive study, BMJ 2008; 337:a2654
May
SL: 760 mmHg 21% O2
Jak je možné přežít? }
Aklimatizace = proces přizpůsobování nižšímu tlaku O2 a překonávání změn, které vyvolá nadmořská výška
}
od 2500m
}
nad 5300 – 5500m se nelze přizpůsobit, lze po určitou dobu tolerovat
}
krátkodobý pobyt 5300m může nastartovat procesy nad 8000m trávit co nejkratší dobu
} }
po úspěšné aklimatizaci na dosaženou výšku je nutné se nově dosažené výšce znovu přizpůsobit
}
doba potřebná na aklimatizaci je individuálně odlišná a závislá na nadmořské výšce
Luks M: A physiologic approach to prevention and treatment of acute high-altitude illnesses; J. of App. Phys., March 2015 Vol. 118 no. 5, 509-519
Altitude illness - akutní
}
AMS (22 – 77%, 6 – 10 hodin po výstupu, Lake Louise Scoring System) HAPE (0,2 – 8%, 2. – 5. den, bez symptomů AMS) HACE (<1%, symptomy AMS) HACE + HAPE
}
kašel Khumbu
} } }
https://www.youtube.com/watch?v=elovYZ46J1o - HRA High altitude pulmonary edema
Dg.:
Poznámky
Příznaky:
AMS
Nadmořská výška > 2500m (vyjímečně i méně)
• GIT potíže – nauzea, zvracení, ztráta chuti k jídlu • Únava, vyčerpání • Závrať • Nespavost
Bolest hlavy + minim. 1 následující příznak Viz LLSS
HACE
Většinou příznaky AMS + bolest hlavy nereagující na běžná analgetika, typicky nad 4000m
• Poruchy rovnováhy • Dezorientace, zmatenost • Změna chování a myšlení
HAPE
Obvykle nad 3000m, 2 – 5. den výstupu, často i bez předchozích symptomů AMS a HACE Min. 2 příznaky (A) + 2 příznaky (B)
A: • Snížená fyzická výkonnost • Dušnost v klidu • Kašel (suchý è růžové zpěněné sputum) • Tlak na hrudi B: • Chrůpky nebo pískoty • Cyanóza (rty …obličej, končetiny) • Zrychlený puls 110/min • Zrychlené dýchání > 20/min • Horečka max. 38° C
KI výstupu do HA } } } } } } } } } } } }
Věk? Hypertenze? Astma? COPD? Plicní hypertenze? Emfyzematózní buly? Ischemická choroba srdeční? Arytmie? Migréna? TIA, CMP? Epilepsie? Diabetes?
Astma } } } } } } } } } }
Bronchial asthma: advice for pa/ents traveling to high al/tude, Cogo A and Fiorenzano G HAMB 2009; 10 (2): 117-121
300 Million lidí na světě má astma ↓ prevalence v HA (Lhasa) Bronchokonstrikce – námaha, dehydratace v HA, chladný, suchý vzduch => šátek před ústa (chladný, suchý vzduch) Méně alergenů a prachu (ne v Káthmandu) 500-2000 m: astmatikům doporučováno!! 2000-3000 m: málo dat Lehké kompenzované onemocnění – výstup až 5000m Závažné astma – pomoc přijde později! Pokračovat v medikaci ~ SL, měřit usilovný výdech Rescue medikace: B 2 mimetika + kortikoidy při exacerbaci
COPD
Travel to high al/tude with pre-exis/ng lung disease Luks AM and Swenson ER Eur Respir J 2007; 29: 770-792
KI: hypoxémie, hyperkapnie, plicní hypertenze } FEV1 < 1L => predikovat PaO2 na plánovanou výšku } Predikce PaO2 : PaO2alt(mmHg)= 0,519 x PaO2sl + 11,855 x FEV1(l) -1,760 } PaO2 < 6,7 – 7,3 kPa (50 – 55 mmHg) = nutný kyslík! } Při závažných komorbiditách = KI výstupu } Medikace ~ SL + rescue medikace při exacerbaci } Plicní hypertenze = KI, nelze-li jinak preventivně Nifedipin SR 20 mg á 12 hod po celou dobu pobytu } PNO (bula) – výstup nejdříve 2 měsíce po normalizace rtg nálezu } > 3048 m nejsou data!! }
Cystická fibróza Kontin. O2, viz predikce O2 u COPD (PaO2 < 50 – 55 mmHg) } PaO2 > 50 – 55 mmHg a FEV1 < 50% => O2 } Fyzioterapie, mukolytika, antibiotika }
Plicní hypertenze
Travel to high al/tude with pre-exis/ng lung disease Luks AM and Swenson ER Eur Respir J 2007; 29: 770-792
Nevystupovat!! } Nelze-li výšku vyloučit: poučit o rizicích a příznacích HAPE } Podávat O2 > 2000m, i když pacient v nížině nemá } Profylaxe nifedipin SR 20mg á 8 hodin po dobu pobytu ve výšce }
Další plicní onemocnění Hypoventilace při obezitě: kyslík den i noc, poučit o rizicích AMS, profylaxe acetazolamid 125 nebo 250 mg/ 2xd, pacienti s CPAP používat po celou dobu pobytu (cave! Činnost přístroje při nízkém tlaku) } Spánková apnoe: CPAP, centrální – acetazolamid 250mg 2xd, kyslík, pacienti s plicní hyperzenzí nifedipin, kompenzovat srdeční selhávání } Operace na a. carotis, obzvl. bilat: nevystupovat, pokud musí, tak kyslík }
KI výstupu do HA } } } } } } } } } } } }
Věk? Hypertenze? Astma? COPD? Plicní hypertenze? Emfyzematózní buly? Ischemická choroba srdeční? Arytmie? Migréna? TIA, CMP? Epilepsie? Diabetes?
• Nemoc kompenzovaná • Max. střední výšky • Absolutní KI = plicní hypertenze • Dostatek léků na dobu pobytu • Léky ke zvládnutí ataky nemoci, O2 • Pomoc nepřijde rychle
Děkuji za pozornost MUDr. Jana Kubalová ZZS JmK, p.o. e-mail:
[email protected] Lékařská komise ČHS Společnost horské medicíny Lékařská komise UIAA
www.horosvaz.cz
