Naam verzekeringsmaatschappij: Pakket: Wat is (zijn) uw klacht (en) & de symptomen?

Pat.nr. _________

Naam:______________________________ Voornaam:____________________________(voluit)

 Man

Vrouw

Meisjesnaam:________________________ Adres:______________________________ Postcode:_____________ Woonplaats:______________________________ Telefoon privé:_________________ Mobiele telefoon:__________________ Faxnummer:_________________________ E-mailadres:____________________________________________________ Telefoon werk:_______________________ Geboortedatum:_________________ Aantal kinderen en hun leeftijd:__________________________________________ Burgerlijke staat:

 Gehuwd

 Ongehuwd  Alleenstaand  Partner  Weduwe / Weduwnaar

Beroep:______________________

Werkt U momenteel?

 Nee

 Ja

Aantal uren per week:___________

Naam van uw huisarts:_______________________________ Adres:__________________________________________ Postcode:____________ Woonplaats:__________________ Telefoon :_______________________________________ Bent u verwezen door uw huisarts?  Ja

 Nee

Hoe/ van wie kent u onze praktijk? ___________________________________________________ (Graag naam vermelden) Hobby’s / Sport: ___________________________________________________________________________________ Naam verzekeringsmaatschappij: _____________________________

Pakket:________________________________

Wat is (zijn) uw klacht (en) & de symptomen? ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Wanneer is (zijn) uw klacht (en) voor het eerst ontstaan? ___________________________________________________ De klacht begon:

 geleidelijk

 plotseling

De klacht is:

 wisselend

 constant aanwezig

De klacht neemt toe met:

 zitten

 staan

 beweging

 hoofd draaien  hoesten

 persen

 liggen

 lopen

 bukken  niezen

 andere activiteiten n.l.:_____________________________________ De klacht neemt af met:

 zitten

 staan

 lopen

 beweging

 hoofd draaien  hoesten

 persen

 liggen

 bukken  niezen

 andere activiteiten n.l.:_____________________________________ Omschrijf de klacht:

Wordt u ‘s nachts wakker van de klacht?

 zeurende pijn

 tintelingen

 scherpe pijn

 doffe pijn

 branderig gevoel

 krampen

 stijfheid

 gevoelloosheid

 ja

 nee

Komen er in uw familie erfelijke ziekten voor en zo ja welke? _______________________________________________

1

Gebruikt u medicijnen (welke en waarvoor?) _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________  ja

Zijn er van de klachten röntgenfoto’s gemaakt?

In welk ziekenhuis zijn deze foto’s gemaakt en wanneer? __________________________________

 nee in

 ja

Is er een botscan gemaakt?

In welk ziekenhuis zijn deze foto’s gemaakt en wanneer? __________________________________

_______(jaar)  nee

in

_______(jaar)

Is er een urinetest gedaan?

 nee

 ja,

in

_______(jaar)

Is ( zijn ) er bloedonderzoek( en ) gedaan?

 nee

 ja,

in

_______(jaar)

 ja

Zijn er hart testen/ onderzoeken gedaan?

 nee

In welk ziekenhuis zijn deze testen / onderzoeken Gedaan en wanneer?

__________________________________

in

_______(jaar)

Geeft u met onderstaande symbolen de plaats(en) in de tekening aan waar de huidige klacht(en) zich voordoet c.q. voordoen:

Zeurende pijn:

ZZZ

Stijfheid:

SSS

Branderig gevoel:

BBB

Gevoelloosheid:

GGG

Scherpe pijn:

###

Tintelingen:

TTT

Krampen:

KKK

Doffe pijn:

DDD

Bent u links- en/ of rechtshandig?

R

L

 R+L

2

VERTROUWELIJKE GEZONDHEIDSVRAGEN

Wilt u om ons te helpen uw gezondheidsprofiel schetsen door de onderstaande vragen zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden door de klacht(en) aan te kruisen. vroegere problemen huidige problemen

vroegere problemen huidige problemen

vroegere problemen huidige problemen

Algemeen

Spieren en Gewrichten

Hart en Bloedvaten

  Hoofdpijn

  Nek

  Hartproblemen

  Migraine

  Tussen de schouders

  Beroerte

  Duizeligheid

  Rib L/R

  Hoge bloeddruk

  Flauwvallen

  Lage rug

  Lage bloeddruk

  Aangezichtspijn L/R

  Staartbeen

  Hartkloppingen

  Slechte eetlust

  Heup L/R

  Spataderen L/R

  Slapeloosheid

  Lies L/R

  Slechte bloedcirculatie

  Vermoeidheid

  Been L/R

  Zwelling in de enkels

  Zenuwachtigheid

  Knie L/R

  Bloedarmoede

  Seksuele lusteloosheid

  Enkel L/R

  Depressie

  Voet, hiel, tenen L/R

  Emotionele klachten

  Schouder L/R

  Voorhoofdsholte ontsteking

  Arm L/R

  Ademhalingsmoeilijkheden

  Oor, neus, oog en/ of

  Elleboog L/R

  Astma

keelklacht

  Hand L/R

  Bronchitis

  Oorsuizingen L/R

  Pols L/R

  Longontsteking

  Oorafscheiding

  Vingers L/R

  Emfyseem

  Bijholteontsteking

  Gewrichtsontsteking

  Hooikoorts

  Oorontsteking

  Gezwollen gewrichten

  Pijn in de borst

  Doofheid

  Artritis

  Chronische hoest

  Loensen

  Jicht

  Ophoesten van slijm

  Slechter zien

Ademhaling

  Ophoesten van bloed

  Keelpijn   Heesheid

Maag en ingewanden

Huid

  Keelontsteking

  Brandend maagzuur

  Bloed overgeven

  Jeuk

  Opgezette klieren

  Maagpijn

  Overgeven

  Eczeem

  Verstopte neus

  Maagzweer

  Aambeien

  Blauwe plekken

  Vaak verkouden

  Maagbreuk

  Winderigheid

  Droge huid

  Bloedneus

  Galproblemen

  Nierontsteking

  Allergieën

  Leverproblemen

  Prostaatproblemen

  Waarvoor?______________

  Constipatie/

  Blindedarmontsteking

____________________________

moeilijke stoelgang

  Ongecontroleerd urineverlies

____________________________

  Diarree

  Blaas & waterwegen problemen

____________________________

  Bedplassen

  Vaak plassen

____________________________

  Misselijkheid

  Bloed in urine

3

Bent u voor dezelfde klachten onder behandeling geweest bij een of meer van de hieronder genoemde deskundigen?

 Acupuncturist

 Chirurg

 Manueel therapeut

 Podotherapeut

 Alternatief genezer

 Fysiotherapeut

 Neuroloog

 Psycholoog

 Cesar/Mensendieck

 Huisarts

 Orthopeed

 Reumatoloog

 Chiropractor

 Homeopatisch arts

 Pijnteam

 Revalidatiearts

 Anderszins ________________________________________________________________________________

Heeft u ooit eerder geleden of lijdt u nog aan een of meer onderstaande aandoeningen?  (Acute) reuma

 Hersenvliesontsteking

 Polio

 Alcoholisme

 Hiatus Hernia

 Pokken

 Angina

 Kanker

 Spit

 Borstvliesontsteking

 Kropgezwel

 Suikerziekte

 Epilepsie

 Multiple sclerose

 Tuberculose

 Geelzucht

 Nierstenen

 Ziekte van Pfeiffer

 Botontkalking (Osteoporose)

 Anderszins _________________________________________________________________________________

Kunt u aangeven welke en hoeveel u van onderstaande voedingsmiddelen per dag gebruikt? Koppen koffie: _____

Koppen thee: ______

Glazen cola: _________ Glazen melk: __________

Glazen water: ______

Suiker: ___________

Chocolade: __________ Snoepjes: _____________

Alcohol: __________

Tabak: ___________

Voedingssupplementen: _______________________

Tandheelkundig verleden Heeft u pijn in uw kaken?

 ja

 nee

Heeft u klikkende kaken?

 ja

 nee

Knarst u met uw tanden?

 ja

 nee

Heeft u een beugel gedragen?

 ja

 nee

Heeft u op slot zittende kaken?  ja

 nee

Heeft u een kunstgebit?

 ja

 nee

Zo ja.

 Onderkaak  Bovenkaak

Heeft u kronen?

 ja

 nee

Heeft u een brug?

 ja

 nee

Heeft u een frame of plaatje?

 ja

 nee

Heeft u ooit een corrigerende orthodontische operatie ondergaan?

 ja

 nee

Heeft u ’s ochtends wel eens een vermoeid gevoel in de kaken?

 ja

 nee

4

Wilt u onderstaande vragen zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden Hoe bent u ter wereld gekomen?  Natuurlijk

 Keizersnede

 Vacuüm/ tang

Bent u ooit geopereerd?

Navelstreng complicaties  nee

 ja, in _________ (datum)

Indien u geopereerd bent waarvoor was dat? _________________________________________________________________ Heeft u ooit een persoonlijk- of verkeersongeval of sportblessure gehad?

 nee

 ja, in _________ (datum)

(omschrijving) _________________________________________________________________________________________ Heeft u ooit een hersenschudding/ beschadiging gehad?

 nee

 ja, in _________ (datum)

Bent u ooit in coma geweest?

 nee

 ja, in _________ (datum)

Heeft u ooit zware behandelingen ondergaan?

 nee

 ja, in _________ (datum)

Heeft u ooit onderzoekstesten ondergaan?

 nee

 ja, in _________ (datum)

Heeft u ooit shocktherapie gehad?

 nee

 ja, in _________ (datum)

Heeft u ooit medicijnen voor een zenuwinzinking of depressie gehad?

 nee

 ja, in _________ (datum)

Bent u thans onder behandeling van een specialist?

 nee

 ja

Bent u onder behandeling van een specialist geweest?

 nee

 ja, in _________ (datum)

Denkt u dat u stress heeft?

 nee

 ja

Bent u ooit ernstig gevallen?

 nee

 ja, in _________ (datum)

Heet u ooit breuken gehad?

 nee

 ja, in _________ (datum)

Waar heeft u deze breuken gehad?

______________________________________

Hoe oud is uw matras?

__________________ jaar ________ maanden

Heeft u een stevig of een zacht matras?

 stevig

Hoe oud is uw kussen?

__________________ jaar ________ maanden

Is uw kussen comfortabel?

 ja

 nee

Hoe slaapt u?

 op de rug

 op de zij

 op de buik

 wisselend

 ja, L/R

 nee

Indien u denkt dat u stress heeft waardoor denkt u dat deze wordt veroorzaakt?  Huwelijksproblemen  Huiselijke problemen  Financiële problemen  Problemen op het werk

Gebruikt u steunzolen of hiel/ hakverhoging L/R?

 zacht

Zijn er nog andere zaken betreffende uw gezondheid die u belangrijk vindt om hier te noemen?  nee

 ja, namelijk

___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________

5

Alleen voor vrouwen Wilt u hieronder aangeven wat op u van toepassing is.  Pijnlijke menstruatie

 Opvliegers

 Blaasontsteking

 Miskraam gehad

 Overmatig bloedverlies

 Menopauze

 Vaginale afscheiding

 Onvruchtbaar

 Onregelmatige menstruatie

 Borst/ Tepelontsteking

 Schimmelinfectie

 Wanneer was uw

 Rugpijn tijdens de menstruatie

 Gebruik anticonceptiepil

 Zwanger: (aantal weken)

laatste menstruatie? __________(datum)

______________________________________________________________________________________________________________________________

Algemeen

Heeft u er bezwaar tegen dat ik uw huisarts/ specialist desgewenst informatie verstrek over uw behandelingen?

 ja

 nee

Ik ben er van op de hoogte dat afspraken die niet binnen 24 uur van tevoren zijn geannuleerd, volledig in rekening worden gebracht en dat klachten direct moeten worden gemeld, anders vervalt de rechtsgeldigheid van de klacht.

Datum: _____________________

Handtekening: ________________________

© Chiropractisch Centrum Christensen, 2009

6