N

BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI BALAI BESAR KIMIA DAN KEMASAN LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK CHEMPACK Jl. Balai Kimia No.1 Pekayon Pasar Rebo Jakarta 13069 Tel. : (021) 8717438 (Hunting), 8720449, Fax. : (021) 8714928 E-mail : [email protected]

LSPr-021-IDN

F 9.1-01-08/Rev.2

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN SERTIFIKASI TIPE 1/N APPLICATION FOR CERTIFICATION TYPE 1/N DIS I. KETERANGAN UMUM (GENERAL INFORMATION) 1. Keterangan Pemohon (Applicant Description) A. Produsen (Manufacturer) a. Nama perusahaan (Company : name) b. Status Kepemilikan (Ownership status)

:

c. Nama direktur (Director name)

:

d. Kewarganegaraan (Nationality)

:

e. Alamat Lengkap (Full adreess)

:

f.

PMDN / Domestic Company PMA / Foreign Company Patungan / Joint Venture

Nama Penghubung (Contact : Person’s name)

g. Telp (Telephone number)

:

h. Fax (Faximile number)

:

i.

E-mail

:

j.

Website

:

B. Pabrik (Factory) a. Nama perusahaan (Company : name) b. Status Kepemilikan (Ownership status)

:


:


:

e. Alamat Lengkap (Full adreess)

:

f.


Nama Penghubung (Contact : Person’s name)

g. Telp (Telephone number)

:


:

i.

E-mail

:

j.

Website

:

1 dari 6

2. Keterangan Importir / Perwakilan Resmi di Indonesia (Importer / Authorized Representative Description) A. Perusahaan (Company) a. Nama (Name of company)

:

b. Status Kepemilikan (Ownership status)

:


:


:

e. Alamat (Address)

:

f. Nama penghubung person’s name)


(Contact :

g. Telepon (Telephone number)

:


:

i. Hp (Handphone)

:

j. E-mail

:

k. Website

:

I. PRODUK YANG DISERTIFIKASI PENGGUNAAN TANDA SNI (Product Description) 1. Nama produk (Product)

:

2. No. SNI (Standard number)

:

3. Judul SNI (Standard title)

:

3. Merek Dagang (Brand)

:

4. Tipe/jenis produk (Type of product)

:

5. Jumlah produk (Quantity): : Jumlah per tipe (Quantity per type) Kapasitas per pengiriman – dalam - Tipe : pcs negeri (Capacity per shipment – - Tipe : pcs domestic company) - Tipe : pcs Kapasitas produksi selama 6 bulan – - Tipe : pcs luar negeri (Capacity of production during 6 months – foreign company)

2 dari 6

II. KEPEMILIKAN SPPT SNI DARI LSPRO LAIN (Ownership of SPPT SNI From Other Certification Body) 1. Apakah perusahaan pernah mendapat SPPT SNI dari LSPro lain di Indonesia ? Does the company ever get SPPT SNI from other LSPro in Indonesia Jika Ya (If yes, answer no 2&3) 2. Apa nama LSPro yang menerbitkan SPPT SNI Name of certification body that was released SPPT SNI

:

Ya (Yes) Tidak (No)

:

3. Apa ruang lingkupnya dan kapan : masa berlaku sertifikasi berakhir Write down the scope and validity period of SPPT SNI

III. KOMUNIKASI Communication 1. Bahasa apa yang digunakan di : lokasi pengambilan contoh? What language is used in sampling site? 2. Kesanggupan perusahaan : menyediakan penterjemah, jika tidak mengunakan bahasa Inggris atau bahasa Indonesia Ability company provide intepreter, if not using English or Indonesian

Ya (Yes) Tidak (No)

IV. LOKASI PENGAMBILAN SAMPEL Samplling Site a. Nama lokasi Name of location

:

b. Alamat Address

:

3 dari 6

V. JARAK TEMPUH, WAKTU TEMPUH DAN ALAT ANGKUT Millage, Travel Time, and Transportation Device A. JABODETABEK Jakarta, Bogor, Tangerang, Bekasi Area 1. Jarak tempuh (Km) Millage (Km)

:

Km (Km)

2. Waktu tempuh (jam) Travel Time (Hour)

:

jam (Hour)

3. Alat angkut yang digunakan

:

Kendaraan perusahaan/antar-jemput, taksi atau lainnya. Uraikan dengan jelas

Transportation Device Company vehicle/picked up, taxi or others. Describe clearly

B. Luar JABODETABEK 1. Perjalanan 1 Journey 1

: Taksi (Taxi) : LSPro- Bandara (Airport) Soekarno Hatta LSPro- Bandara (Airport) Halim Perdana Kusuma Lspro-Stasiun Kereta Api (Train Station) Lspro-Terminal Bus (Bus Station) LSPro-Travel

2. Perjalanan 2

:

Sesuai dengan alat angkut yang digunakan pada butir 1

Journey 2 In accordance with the conveyance that is used in point 1

3. Perjalanan 3

Pesawat (Aeroplane) jam (hours) Kereta Api (Train) jam (hours) Bus (Bus) jam (hours) Travel (Rental Car) jam (hours)

menit (minutes) menit (minutes) menit (minutes) menit (minutes)

:

jam (hours)

menit (minutes)

:

jam (hours)

menit (minutes)

Dari tempat kedatangan butir 2 menuju lokasi sampling

Journey 3 From arrival place (point 2) to sampling site

4. Perjalanan 4 Dari tempat sampling

menginap

menuju

lokasi

Journey 4 From hotel to sampling site

4 dari 6

C. Luar Negeri (Overseas) 1. Perjalanan 1 Journey 1

: Taksi (Taxi) : LSPro- Bandara (Airport) Soekarno Hatta LSPro- Bandara (Airport) Halim Perdana Kusuma

2. Perjalanan 2

:

Dengan pesawat, uraikan dengan rinci tempat transit, tujuan akhir dan lama perjalanan. Contoh: - Jakarta-Singapura, 1 jam 30 menit - Singapura, transit 30 menit - Singapura-Narita Jepang, 7 jam

Journey 2 By plane, describe in a detail transit point, the final destination and duration of the trip Example: - Jakarta-Singapore, 1 hour 30 minutes - Singapore, transit 30 minutes - Singapore-Narita Japan 7 hours

3. Perjalanan 3

:

Dari tempat kedatangan butir 2 menuju tempat menginap akhir, uraikan alat angkut yang digunakan, jarak tempuh (Km) dan waktu tempuh (jam dan menit)

Journey 3 From arrival point 2 to hotel, describe in a detail vehicles that will be used, millage (Km) and duration of the trip (hour and minute)

4. Perjalanan 4 Dari tempat menginap menuju lokasi sampling, uraikan alat angkut yang digunakan, jarak tempuh (KM) dan waktu tempuh (jam dan menit)

Journey 4 From hotel to sampling site, describe in a detail vehicles that will be used, millage (Km) and duration of the trip (hour and minute)

:

Km Pesawat (Aeroplane) jam (hours) Kereta Api (Train) jam (hours) Bus (Bus) jam (hours) Dijemput (Picked Up) jam (hours)

menit (minutes) menit (minutes) menit (minutes) menit (minutes)

Km Kereta Api (Train) jam (hours) menit (minutes) Bus (Bus) jam (hours) menit (minutes) Dijemput (Picked Up) jam (hours) menit (minutes)

5 dari 6

VI. ILUSTRASI PEMBUBUHAN TANDA SNI (SNI Ilustration) Nama Perusahaan (Company name) : Komoditi (Product) : Jenis/tipe (Type) : Merek Dagang (Brand) : Gambaran ilustrasi pembubuhan tanda SNI : (Design SNI in product)

Demikian keterangan tersebut di atas dibuat dengan sebenar-benarnya. (Thus the above information is made truthfully)

(Place), (Date) Hormat saya (Sincerly),

(Nama Direktur/Director)

6 dari 6

N

Recommend Documents