MYASTHENIA GRAVIS
DIAH MUSTIKA HW SpS, KIC INTENSIVE CARE UNIT of EMERGENCY DEPARTMENT NAVAL HOSPITAL dr RAMELAN, SURABAYA
DEFINISI Myasthenia Gravis adalah suatu penyakit neuromuskular otoimun yang menyerang reseptor asetilkolin pada neuromuscular junction yang ditandai kelemahan otot skeletal Kelemahan otot yang meningkat saat aktifitas dan membaik saat istirahat Myasthenia Gravis berasal dari bahasa Latin dan Yunani yang berarti kelemahan otot yang “grave”(buruk) Dijumpai pada usia 10-30 tahun(wanita>pria, pada umur <40tahun, dan pria>wanita, pada umur >40tahun). Kasus terbanyak adanya gejala kelemahan otot mata, (dapat terjadi pula kesulitan menelan dan gangguan bicara) Remisi spontan 10-20% yang dicapai dengan timektomi.
GAMBARAN KLINIS 1.
Kelompok I : Myasthenia Ocular Hanya menyerang otot-otot okular , disertai ptosis dan diplopia. Sangat ringan tidak ada kasus kematian. 2. Kelompok IIA : Myasthenia umum ringan Awitan lambat, biasanya pada mata, lambat laun menyebar ke otot-otot rangka dan bulbar. Sistem pernapasan tidak terkena. Respon terhadap terapi obat baik.Angka kematian rendah. 3. Kelompok IIB : Myasthenia umum sedang Awitan bertahap, sering disertai gejala-gejala okular, berlanjut emakin berat dengan terserangnya seluruh otot-otot rangka dan bulbar. Disartria, disfagia dan sukar mengunyah lebih nyata dibandingkan myasthenia gravis umum ringan. Otot-otot pernapasan tidak terkena. Respon terhadap terapi obat kurang memuaskan dan aktifitas terbatas . Angka kematian rendah.
4.
Kelompok III : Myasthenia berat akut. Awitan yang cepat dengan otot-otot rangka dan bulbar yang berat disertai mulai terserangnya otot-otot pernafasan. Biasanya penyakit berkembang maksimal dalam 6 bulan. Respon terhadap obat buruk. Insiden krisis miastenik, kolinergik, maupun krisis gabungan keduanya tinggi. Tingkat kematian tinggi. 5. Kelompok IV : Myasthenia berat lanjut. Myasthenia Gravis berat lanjut timbul minimal 2 tahun sesudah awitan gejala-gejala kelompok I atau II. Myasthenia gravis berkembang perlahan-lahan atau secara tiba-tiba. Respon terhadap obat dan prognosis buruk.
Jenis obat yang mengeksaserbasi MG Aminoglikosida
Ciprofloksasin Eritromisin Ampisilin Chloroquin Propanolol Oxprenolol Lithium Magnesium Procainamide
Verapamil Quinidine Prednisone Timolol Trihexyphenidil
(anticholinergic)
TES DIAGNOSTIK 1. Edrophonium (tensilon) tes Efek samping : terjadi aktifitas muskarinik yang berlebihan seperti keluarnya air mata, keringat yang berlebihan, keluarnya air liur yang berlebihan, kram perut, mual, bradikardi, hipotensi, sinkope,pupil yang mengecil< 2mm. Untuk menghilangkan efek muskarinik dapat diberikan atropin. Perbaikan ptosis adalah tanda perbaikan yang nyata pd MG okular setelah tes tensilon. Dosis awal 2mg iv pada iv line, satu menit kmdn 3-4mg. Efek mulai dirasakan 30-40 detik kemudian dan menghilang setelah 8-10 menit.
2. Neostigmin (Prostigmin) tes Pada penderita asma, tes tensilon ini kontra indikasi sehingga diganti dengan neostigmin (prostigmin) IM. Dosis : 0,04mg/kg IM. Efek maksimal dalam 1-2 jam dan efek menghilang setelah 3-4 jam.
3. Elektromiografi (EMG) Digunakan untuk menunjukkan dan menilai kelelahan dan variabilitas.Dikatakan kelemahan abnormal setelah didapatkan penurunan amplitudo campuran sebesar 10% setelah diberikan stimulasi repetitif 2-5Hz pada saraf motorik. (50%n MG okular menunjukkan hasil normal) Single fiber EMG : menilai hubungan temporal antara aksi dua serat yang berbeda dalam satu otot selama kontraksi. Sensitifitas : 90% pada MG tergeneralisasi dan 85% pada MG okular
3. Pemeriksaan antibodi reseptor asetilkolin Positif pada 80-90% MG tergeneralisasi dan 50-75% pada MG okular. Pada pasien yang tidak diobati, tingkat antibodi menggambarkan beratnya penyakit
4. Evaluasi kelenjar timus ¾ pasien MG memiliki abnormalitas kelenjar timus yang sebagian besar berupa hiperplasia kelenjar timus. 15% memiliki timoma CT scan mediastinum dapat mengidentifikasi timoma namun kadang-kadang hasil normal pada hiperplasi kelenjar timus
TERAPI Tujuan : mengeliminasi atau meminimalisasi gejala mencapai remisi a. Antikolinesterase b. Kortikosteroid c. Azathioprine d. Cyclosporine e. Mycophenolate Mofetil f. Cyclophosphamide g. Plasmaferesis h. Imunoglobulin intraven (IvIg) i. Timektomi
KOLINESTERASE INHIBITOR Merupakan terapi lini pertama Fungsinya : menghambat pemecahan asetilkolin pada synaptic cleft, sehingga memperbanyak jumlah asetilkolin untuk transmisi neuromuskuler. Jenis : - Pyridostigmin (Mestinon ®) dosis awal 3x30mg dan banyak terkontrol dengan baik pada dosis 3x60mg efek timbul 15-30 menit dan bertahan selama 3-4 jam dosis tinggi dapat terjadi perlemahan otot akibat efek pada nicotinic acetylcholine receptor - Neostigmin ( Prostigmin) jarang digunakan
KORTIKOSTEROID Indikasi : Kegagalan dengan kolinesterase inhibitor pd MG general Persiapan timektomi untuk meningkatkan kekuatan pasien Prednison 60-100mg/hari 1-2 mgg menjadi 2x100mg
AZATHIOPRINE Imuran ® Bekerja dengan menghambat proliferasi limfosit T. Tidak digunakan sebagai imunosupresan lini pertama Kombinasi dengan steroid akan menghasilkan relaps yang lebih sedikit, insiden remisi yang lebih tinggi dan kebutuhan steroid yang lebih rendah Dosis 50mg/hari 1 minggu kemudian dinaikkan 2-3mg/kg/hari Reaksi idiosinkratik : demam, anoreksia, mual, muntah, nyeri abdominal. Bila obat dihentikan gejala menghilang.
CYCLOSPORINE Sandimmune®, Neoral ® Fungsi : mencegah rejeksi organ pada transplan. Sejak 1990 mulai digunakan untuk MG Bekerja dengan menghambat limfosit T helper, menfasilitasi penekanan limfosit T dan menghambat produksi dan sekresi IL-2
MYCOPHENOLATE MOFETIL CellCept ® Agen imunosupresan untuk transplantasi organ Selektif menghambat sintesa purin, menekan proliferasi sel T dan sel B Terapi ajuvan pada MG memperbaiki fungsi dan menurunkan kebutuhan dosis prednison dan azathiprine
CYCLOPHOSPHAMIDE Cytoxan ® Nitrogen mustard alkylating agent yang menghambat proliferasi sel, mempengaruhi sel T dan sel B. Efek samping : myelosuppression, hemorrhagic cystitis dan peningkatan malignansi hanya digunakan pada MG yang kebal dengan obat lain.
PLASMAFERESIS Prosedur pengambilan antibodi reseptor asetilkolin dari peredaran darah Dilakukan pemasangan kateter vena sentral melalui vena subklavia risiko pneumothoraks, infeksi dan trombosis Perbaikan klinis terjadi cepat dan efek bertahan beberapa minggu.
IMUNOGLOBULIN INTRAVENA Sama efektifnya dengan plasmaferesis pada yang mengalami eksaserbasi Dosis 2gr/kg
TIMEKTOMI Sejak
1939 dilakukan operasi timektomi Gronseth dan Barohn tinjauan terhadap 21 penelitian dari tahun 1953-1988 mendapatkan data dengan timektomi maka lebih besar kemungkinan mencapai remisi bebas obat, menjadi asimptomatik atau menunjukkan perbaikan klinis. Hindari pada balita Timoma dideteksi dengan CT scan thoraks atau MRI thoraks. indikasi absolut untuk operasi.
