Multimedia in de rugschool. Een informatieve DVD omtrent ADL.
Studiegebied Gezondheidszorg Opleiding Bachelor in de ergotherapie Academiejaar 2009-2010
Student Ann-Charlotte Dutry
INHOUDSOPGAVE INHOUDSOPGAVE ................................................................................................... 3 Woord vooraf ............................................................................................................. 6 SAMENVATTING ....................................................................................................... 7 SUMMARY ................................................................................................................ 8 INLEIDING ................................................................................................................. 9 1
Voorstelling van de rugschool in de Sint-Jozef Kliniek ...................................... 10 1.1
Waar ligt de Sint-Jozefskliniek?................................................................... 10
1.2
Ontstaan van de rugschool ......................................................................... 10
1.3
De visie van de Sint-Jozefskliniek ............................................................... 11
1.3.1
Het verlenen van gezondheidszorg ....................................................... 11
1.3.2
Het ziekenhuis zo toegankelijk mogelijk maken .................................... 11
1.3.3
De zorg op een menswaardige manier aan te bieden ........................... 11
1.3.4
Personeel en middelen af te stemmen op de bovenvermelde opdrachten 12
1.3.5
Samenwerking binnen de regio ............................................................ 12
1.3.6
Verantwoording te geven over de geboden zorg................................... 12
1.4
2
1.4.1
DAVID BACK rugschool te Izegem ....................................................... 14
1.4.2
Voor wie is de rugschool? ..................................................................... 21
In de theorie ...................................................................................................... 24 2.1
Oorzaken van rugklachten .......................................................................... 24
2.1.1
Herhaling of langdurig aanhouden van bepaalde beweging en/of houding 25
2.1.2
Heffen en tillen ...................................................................................... 27
2.1.3
Artrose .................................................................................................. 28
2.1.4
Daling van de fysieke toestand ............................................................. 29
2.2
3
Maatschappelijke situering van de rugklachten ........................................... 13
“Een greep uit het pathologisch aanbod in de rugschool” ............................ 30
2.2.1
Specifieke aandoeningen van de tussenwervelschijf ............................ 30
2.2.2
De Lumbago ......................................................................................... 38
2.2.3
Specifieke aandoeningen van de facetgewrichten ................................ 39
De taak van de rugschool ................................................................................. 42 3.1
De algemene trainingsprincipes .................................................................. 42
3.1.1
Wat kunnen de doelstellingen zijn van de patiënt binnen de rugschool? 42
3.1.2
Beïnvloeden van de spierkracht ............................................................ 42
3.1.3
Stabilisatie ............................................................................................ 44
3.1.4
Pijnstillend ............................................................................................ 45
3.1.5
Mobiliserend ......................................................................................... 45
3.1.6
ADL-training.......................................................................................... 45
3.2
De basishoudingen ..................................................................................... 46
3.2.1
Staan .................................................................................................... 46
3.2.2
Zitten .................................................................................................... 48
3.2.3
Liggen................................................................................................... 49
1
Inleiding ............................................................................................................ 54
2
Een denkkader .................................................................................................. 55 2.1
Het Klinische denkkader.............................................................................. 55
2.1.1
Indeling van stoornissen ....................................................................... 56
2.1.2
Red flags .............................................................................................. 60
2.1.3
Opstellen van een individueel en gericht oefentherapeutisch plan ........ 61
2.2
Reed & Sanderson ...................................................................................... 62
2.2.1
De structuur van het model ................................................................... 62
2.3 Het koppelen van de het klinisch denkkader aan het ergotherapeutisch model ................................................................................................................... 64 3
4
5
6
De probleemstelling .......................................................................................... 65 3.1
De ADL folder ............................................................................................. 65
3.2
Het eigenlijke probleem ............................................................................... 66
Welke oplossing? .............................................................................................. 67 4.1
Herwerken van folders ................................................................................ 67
4.2
DVD oefenfolder ......................................................................................... 67
4.3
Youtube filmpjes ......................................................................................... 67
Onderzoek ........................................................................................................ 68 5.1
De enquête ................................................................................................. 69
5.2
deelnemers van de enquête ........................................................................ 71
5.3
Evaluatie van de enquête ............................................................................ 72
De informatieve DVD omtrent ADL.................................................................... 74 6.1
De voorbereidingen ..................................................................................... 74
6.1.1
Wat wordt er gefilmd? ........................................................................... 74
6.1.2
Waar wordt het gefilmd? ....................................................................... 74
7
6.1.3
Wie wordt er gefilmd? ........................................................................... 75
6.1.4
Details .................................................................................................. 75
6.2
Het draaiboek van de DVD .......................................................................... 76
6.3
Het maken van de DVD............................................................................... 77
6.4
Evalueren van de DVD ................................................................................ 78
6.5
Resultaten van de evaluatie ........................................................................ 80
6.6
Aanpassen van de DVD .............................................................................. 83
6.6.1
Spraak toevoegen ................................................................................ 83
6.6.2
Enkele activiteiten toegevoegd ............................................................. 83
6.6.3
Tekst langer leesbaar ........................................................................... 83
Algemeen besluit .............................................................................................. 84
Bronnen ................................................................................................................... 85 LIJST MET FIGUREN .............................................................................................. 87 LIJST MET BIJLAGEN ............................................................................................. 87
Woord vooraf Het maken van deze thesis is een lange, maar leerrijke weg geweest. Tijdens het aflegen deze weg heb ik op veel hulp kunnen rekenen van verscheidene personen. Zonder deze personen was deze thesis niet geweest wat het nu is. Daarom is een dankwoordje voor deze personen zeker niet misplaatst. Eerst en vooral wil ik mijn promotor Dhr. Filip Nuyttens bedanken voor zijn engagement om mij te begeleiden tijdens zowel mijn stage als het maken van deze thesis. Tevens bedank ik ook mijn stagementor Mevr. Danielle De Groote voor mij te begeleiden, te stimuleren en om haar kennis en kunde te delen zodat ik deze thesis tot een goed resultaat kon bekomen. Door het maken van deze thesis heb ik ook de mogelijkheid gehad om praktijkervaring op te doen binnen de fysieke revalidatie. Langs deze manier wil ik de Sint-Jozefskliniek bedanken en in het bijzondere de collega‟s van de dienst fysieke revalidatie voor het delen van hun kennis en ervaringen met mij. Zeker en vast wil ik mijn ouders bedanken die toch wel een belangrijke rol hebben gespeeld voor het maken van deze thesis. Zij stonden altijd klaar voor mij. Hebben mij zoveel mogelijk gesteund in de drukke en niet altijd even makkelijke periodes. Ze hebben mij ook de kans gegeven deze opleiding te volgen, waarvoor ik ze altijd dankbaar zal zijn. Als volgt wil ik alle personen bedanken die mijn thesis hebben nagelezen, gecontroleerd en helpen verbeteren. Dankzij hen ben ik tot dit resultaat gekomen. In het bijzondere Sophie, Melanie en Bieke die vele uren hebben gelezen aan deze thesis. Verder wil ik mijn collega schaatssters van het nationaal team bedanken voor de steun die ik van hen kreeg. Zij stonden altijd open voor mij en hielpen mij waar nodig. Net zoals mijn trainsters Sophie en Candy die mij altijd blijven steunen en stimuleren. Als slot wil ik graag nog een dankwoord plaatsen voor mijn medestudente en goede vriendin Leen. Zij heeft mij gedurende de drie jaar opleiding altijd bijgestaan. Ook tijdens het maken van deze thesis heeft ze mij geholpen waar nodig. Voor alle personen die mij hebben geholpen om deze thesis te maken een welgemeende dank u wel. Ann-Charlotte Dutry
SAMENVATTING
Titel: Multimedia in de rugschool: Een informatieve DVD omtrent ADL. Sleutelwoorden: rugschool, fysieke revalidatie. Samenvatting: Uit de Nationale Gezondheidsenquête blijkt dat rugpijn de meest voorkomende chronische klacht is bij de Belgische bevolking. Zo blijkt 80% van de Belgen wel eens te maken te hebben met rugpijn. Het doel van deze thesis is de patiënten van de rugschool ergonomische principes aan te leren en deze te automatiseren. Het hebben van rugklachten vraagt aandacht voor rughygiëne tijdens de dagelijkse activiteiten. De patiënt dient er immers een gewoonte van te leren maken om op een rugvriendelijke manier door het leven te gaan. In de rugschool te Izegem helpt men als ergotherapeut samen met de kinesitherapeut de patiënten te begeleiden tijdens praktijkoefeningen. Een belangrijke taak van de ergotherapeut, naast het begeleiden tijdens de oefeningen, is het bijbrengen van de correcte ergonomische principes aan de patiënt. Dit gebeurt aan de hand van informatieve lessen rond de anatomie van de rug en hef- en tiltechnieken. Het is noodzakelijk dat rugschool patiënten inzicht krijgen in de anatomie van de rug, zo weten ze hoe hun rug eruit ziet en hoe ze deze op een rugvriendelijke manier kunnen gebruiken. De DAVID BACK rugschool te Izegem vroeg me hun folders te moderniseren. Om dit optimaal te kunnen uitvoeren heb ik gebruik gemaakt van een enquête voor ex -rugschool patiënten. 75% van de deelnemers van de enquête zagen het idee om een instructie filmpje op de computer of DVD te maken wel een goed idee. Door deze enquête te evalueren kon ik mij een beeld vormen van de mogelijkheden om de folder te herwerken. Ik heb een dvd gemaakt voor de rugschool patiënten, die kan gebruikt worden tijdens de rugschool sessies om de juiste ADL- methodes aan te tonen. De dvd toont verschillende dagelijkse activiteiten waarmee elke patiënt in aanraking komt. Na het doorlopen van het rugschool programma te Izegem krijgt de patiënt de dvd mee naar huis, zo kan hij/zij op eender welk moment terug vallen op een visuele geheugensteun.
SUMMARY The National Health Survey revealed that backache is the number 1 chronic complaint of the Belgian population. 80% of the Belgians are occasionally suffering from backache. The purpose of this thesis is to teach the patients of the Institute for back problems some ergonomic principles and to automate these. Having back complaints requires due attention for your back during everyday activities. The patient needs to adopt the necessary tips for a back-friendly way of living. In the Institute for back problems in Izegem, the occupational therapist works with the pshysiotherapist to accompany patients during exercises. Besides this supervising aspect of the job, the occupational therapist brings the correct ergonomic principles to the patient. This is done by means of informative lessons on the anatomy of the spine and some lifting and raising techniques. It is necessary that back school patients understand the anatomy of the spine, so they know how their back looks like and how they can use it in a back-friendly way The DAVID BACK back school in Izegem asked me to update their leaflets. In order to best fulfil my project, I used a survey on former patients. 75% of the survey participants rated the idea of an instructional video on the computer or DVD as very interesting. By evaluating this survey, I got a picture of the possibilities to adapt the folder. I have made a DVD for the back school patients, which can be used at the back school sessions to demonstrate the right methods for activities of daily living. The DVD shows several daily activities recognizable to each patient. After going through the back school program in Izegem, the patient receives the DVD to take home, so he/she may at any time rely on a visual reminder.
INLEIDING In het begin van mijn opleiding wist ik niet onmiddellijk in welk domein mijn interesse lag. Naarmate ik meer kennis en vaardigheden verwierf, werd mij al snel duidelijk wat mij het meest boeide. Door in alle domeinen stage te doen, wist ik het zeker. De fysieke revalidatie is het domein waar ik mij het beste in voel. Ik ben dan ook opzoek gegaan naar een onderwerp in de fysieke revalidatie. Toen de Sint-Jozefskliniek te Izegem mij enkele voorstellen deed voor een thesis uit te werken bij hen, heb ik geen moment getwijfeld. Het onderwerp van de rugschool lag mij onmiddellijk. Met mijn cursus fysieke revalidatie en enkele boeken van de bibliotheek ben ik aan deze thesis begonnen. De eerste stap om deze thesis te maken was, kennis maken met de rugschool. Ik heb enkele keren de rugschool bezocht en enkele gesprekken gehad met de therapeuten. Zo wist ik wat ze van mij verlangden. In het theoretische deel begin ik met de Sint-Jozefskliniek voor te stellen en wat hun visie is. Op deze manier weet ik hoe ze tewerk gaan en kan ik mij daarop verder baseren. Na de voorstelling wordt een beeld geschept over de maatschappelijke situering van rugklachten. Hierin leg ik de werking van de David Back rugschool te izegem uit. Gevolgd door een bespreking van de patiëntenpopulatie. Wie komt er naar de rugschool? Dit deel wordt later in het theoretische deel nog verduidelijkt door een deel omtrent de taak van de rugschool. Daarna heb ik me verdiept in de theorie omtrent rugklachten. Eerst worden de mogelijke oorzaken van de rugklachten besproken. Om daarna over te gaan naar de meest voorkomende pathologiën in de rugschool. Deze worden ruim besproken en duidelijker gemaakt met afbeeldingen. Met deze pathologiën kom ik bijna dagelijks mee in contact in de rugschool. Ik vind het dan ook van uiterste belang dat deze gekend zijn. Het theoretische deel sluit ik af met de vraag, wat is nu de taak van de rugschool? Om de taak grondig uit te leggen, heb ik deze gesplitst in twee delen. Een eerste deel rond de algemene trainingprincipes. Hier wordt uitgelegd waarmee men rekening moet houden tijdens de therapie. Dit gaat van de mogelijke doelstellingen van de patiënt tot het geven van ADL-training binnen de rugschool. Een tweede deel van de taak van de rugschool gaat omtrent de basishoudingen. Deze juist worden juist aangeleerd en gecorrigeerd.
10
1 Voorstelling van de rugschool in de Sint-Jozef Kliniek
1.1 Waar ligt de Sint-Jozefskliniek? De Sint-Jozefskliniek is gelegen in de Roeselaarsestraat 47, 8870 te Izegem. Het is een Algemeen Ziekenhuis in het centrum van Izegem. Het is een klein regionaal ziekenhuis met 220 erkende ziekenhuis bedden.
1.2 Ontstaan1 van de rugschool Binnen de ergo- en fysiotherapie van het algemeen ziekenhuis is er altijd aandacht geweest voor de rugproblematiek. Zo‟n 20 jaar geleden kwam met de start van een nieuwe fysiotherapeut voor het ziekenhuis alles in een stroomversnelling. Deze arts verlangde dat de krachten van de ergo- en fysiotherapie werden gebundeld in een gemeenschappelijke aanpak en behandeling van rugklachten. Zo begon de ergotherapie haar infosessies en de praktijksessies „heffen- en tillen‟ te koppelen aan de fysiotherapeutische behandelingen. Toen er in 2004 een specifiek nomenclatuurnummer kwam voor de rugbehandeling werd het concept rugschool opgestart. Door het gemeenschappelijk werken zijn de ergo- en fysiotherapie meer en meer naar elkaar toegegroeid en is de samenwerking reeds ver gevorderd. De fysiotherapeuten staan nu ook in voor het geven van infosessies, zoals de ergotherapeut ook instaat voor het geven van matoefeningen, stabilisatie oefeningen,…
1 2
Bron: interview met therapeut. Bron: infodocumenten verkregen vanuit de Sint-Jozelfkliniek.
11
1.3 De visie2 van de Sint-Jozefskliniek De Sint-Jozefskliniek is een christelijk ziekenhuis en verstaat onder visie de volgende zaken: 1.3.1 Het verlenen van gezondheidszorg Het ziekenhuis levert een kwalitatief hoogstaande multidisciplinaire zorgverlening. Het ziekenhuis zal zo goed mogelijk inspelen op de noden van de bevolking wat betreft het aanbieden van gespecialiseerde zorgprogramma‟s en onderzoekstechnieken. Naast de basisopdrachten, ziet het zich als bijkomende opdrachten volgende zaken aan te bieden: een gespecialiseerde spoedgevallenzorg en intensieve zorgen afdeling, een basisprogramma materniteit, geriatrie, pediatrie en zorgprogramma cardiologie P pacemakertherapie en oncologie type A aan te bieden. 1.3.2 Het ziekenhuis zo toegankelijk mogelijk maken De toegankelijkheid van het ziekenhuis wordt zowel organisatorisch als architectonisch optimaal afgestemd op de huidige en toekomstige behoeften van de bediende regio. Er wordt medisch verantwoorde, persoonlijke zorg verleend die voldoet aan de reële zorgbehoefde, aan alle patiënten die zich in het ziekenhuis aanbieden: ongeacht het tijdstip van hun hulpvraag; ongeacht hun geloofsovertuiging; ongeacht hun cultuur; ongeacht hun financiële status. 1.3.3 De zorg op een menswaardige manier aan te bieden De zorg wordt verleend binnen de omgeving van een kleinschalige, warme instelling. De verblijfsomgeving en de hotelfunctie worden zoveel mogelijk afgestemd op de noden en de opname- reden van de patiënt en zijn familie. De waardigheid, het welzijn, de autonomie, de zelfstandigheid, de persoonlijke overtuigingen en de privacy van de patiënt worden centraal gesteld, in overeenstemming met het beroepsgeheim. Tijdens het verblijf en in functie van het ontslag van de patiënt, wordt de zorgverlening vanuit deze invalshoeken, voorzien van voldoende informatie, op maat aangeboden.
2
Bron: infodocumenten verkregen vanuit de Sint-Jozelfkliniek.
12
1.3.4 Personeel en middelen af te stemmen op de bovenvermelde opdrachten Het ziekenhuis biedt een aangepaste medische, medisch-technische, verpleegkundige, paramedische en logistieke personeelsomkadering. De betrokken personeelsleden zijn voldoende deskundig en worden continu verder opgeleid. Ze zijn vriendelijk en inlevend. En vanuit een multidisciplinaire samenwerking leveren ze professioneel hoogstaande kwaliteitszorgen, gericht op de bevordering van het welzijn van de patiënt en van zijn onmiddellijke omgeving. Het ziekenhuis verbindt zich ertoe hiervoor de nodige hoogwaardige apparatuur, informatietechnologie en infrastructuur te voorzien.
1.3.5 Samenwerking binnen de regio Het ziekenhuis fungeert als onafhankelijk basisziekenhuis in de regio. Regionale samenwerkingsverbanden worden uitgewerkt teneinde patiënten die een nood hebben aan meer gecompliceerde, hoogtechnologische zorgverlening enerzijds of geen verdere behoefte hebben aan ziekenhuisgebonden zorgverlening anderzijds, zo spoedig mogelijk die gepaste zorgverlening aan te bieden waaraan ze behoefte hebben. De reeds opgestarte samenwerkingsverbanden (onder andere met het OCMW Ten Bos), zullen verder uitgebouwd worden. Het ziekenhuis wil de reeds uitgebouwde expertise inzake transmurale zorgverlening op het vlak van palliatieven zorg, revalidatie, ontslagmanagement, conventieovereenkomsten en zwangerschapsbegeleiding verder afstemmen op de regionale behoefte.
1.3.6 Verantwoording te geven over de geboden zorg Het ziekenhuis wil een voortrekkersrol blijven vervullen bij de introductie van nieuwe instrumenten die toelaten de zorgverlening maatschappelijk meer bevraagbaar te maken. Binnen het ziekenhuis kan op elk ogenblik en binnen elke discipline multidisciplinair gezocht worden naar de meest geëigende kwalitatieve zorgverlening waarbij de patiënt centraal wordt gesteld. Het ziekenhuis wil de patiënt maximaal betrekken bij het beleid door de patiënt de kans te bieden zijn/haar opmerkingen en/of suggesties aan ons kenbaar te maken.
13
1.4 Maatschappelijke situering van de rugklachten3 Ongeveer 80% van de Belgische bevolking heeft wel eens te maken met rugpijn. Rugpijn is de meest voorkomende chronische klacht bij Belgen, dat blijkt uit de Nationale Gezondheidsenquête. Bij deze enquête, uitgevoerd door het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, werden 11.250 Belgen ondervraagd. De deelnemers kwamen uit 6.000 willekeurige geselecteerde gezinnen in 159 gemeentes. Uit deze enquête blijkt een verschil in het voorkomen van rugpijn naargelang het geslacht. 19% van de vrouwen tegenover 15% van de mannen. Bijna twaalf procent van het ziekteverzuim van 28 dagen of langer is het gevolg van rugpijn. ( Dr. Stefaan Poriau, diensthoofd revalidatie in de rug- en nekkliniek van het AZ Alma in Sijsele) Verschillende mensen uit de verscheidene groep van rugpatiënten worden geadviseerd de rugschool te volgen. Rugscholen zijn dus gericht op mensen met acute, chronische, pre- en postoperatieve klachten en revalidatie. Zowel curatief als preventief. De rugschool is een verzamelnaam voor trainingen die worden gegeven in groepsverband, gericht op het omgaan met rugklachten. Toch wordt er per patiënt een individueel programma gemaakt, afhankelijk van de problematiek en het functioneringsniveau. De trainingen zijn een combinatie van het geven van informatie over de anatomie, oorzaken van rugklachten, oefeningen ter verbetering van de belastbaarheid van de rug, cognitieve gedragstherapie (advisering lichamelijke activiteiten, houding en verandering van leefstijl) en diverse behandelingsmethodes zoals massage elektrotherapie, ontspanningstechnieken en manuele therapie.
3
Bron: LACHAERT, E. 2009. Bijna iedereen heeft rugpijn. Het Nieuwsblad.
14 1.4.1 DAVID BACK rugschool te Izegem Binnen de DAVID BACK Rugschool te Izegem worden in een periode van zes maanden maximum 36 behandelingen aangeboden. Iedere sessie duurt twee uren. Het programma wordt opgesteld door een ergotherapeut en kinesitherapeut. Beide disciplines werken nauw samen tijdens de therapeutische sessies. Bij elke behandeling dient zowel een ergotherapeut als kinesitherapeut aanwezig te zijn. Het gehele programma staat onder leiding van een dokter fysiotherapeut, wiens aanwezigheid in het ziekenhuis eveneens verreist is. Een programma binnen een rugschool kan slechts eenmalig met tussenkomst van het ziekenfonds gevolgd worden. Wanneer men echter een rugoperatie heeft ondergaan, komt het ziekenfonds nogmaals tussen. De terugbetaling van het ziekenfonds dekt de 36 therapeutische sessies en is beschreven in de wetgeving van het RIZIV nomenclatuur nr 558994. Elke sessie kost 45€, waarvan 10% het remgeld bedraagt. Deze terugbetaling is beschreven in de “K.B. 22.6.2004” ( in werking 1.8.2004) + “K.B. 15.10.2004” ( in werking 1.11.2004) Ambulante pluridisciplinaire revalidatie voor werverzuilaandoeningen, met een duur van 120 min. per zitting. 4 Even een kleine rekensom maken. De totale kostprijs bij het maximaal benutten van de rugschool 45€ X 36 sessie= 1620 €. Dit is een vrij groot bedrag en waarschijnlijk voor de maatschappij onbetaalbaar moesten alle Belgen met rugklachten beroep doen op de rugschool. Voor de patiënt zelf vraagt een investering een flinke hap uit zijn budget om rugklachten te voorkomen. Is dit wel voor elke patiënt betaalbaar? Sommige patiënten hebben recht op een tussenkomst van het fonds van beroepsziekten. Ook kan elke gezondheidswerker met rugklachten, op voorschrift van de behandelende geneesheer, rugschool volgen in een erkend revalidatiecentrum met terugbetaling van het remgeld door het fonds van beroepsziekten. Het rugschoolprogramma dat men volgt in Izegem bestaat uit verschillende onderdelen die binnen elke therapeutische sessies aan bod komen. Later in deze thesis, in hoofdstuk 3, wordt nog teruggekomen op de taak van de rugschool. Fase 1: Opwarmingsfase De therapie wordt gestart met de opwarming. De bedoeling hiervan is de spieren op te warmen vooraleer men begint aan de eigenlijke training. Voor de opwarming kan men gebruik maken van een hometrainer, crosstrainer of roeier. De patiënt mag zelf beslissen op welk toestel hij/zij zich opwarmt. De opwarming duurt 10 à 15 minuten. Binnen de opwarming streeft men ernaar meer in souplesse dan op kracht te oefenen. 4
Bron:http://www.riziv.fgov.be/care/nl/nomenclature/history/pdf/22n04h__2008_03_01__2009_11_30_verbeterd eversie.pdf
15 Fase 2: Losmakende oefeningen De losmakende oefeningen hebben tot doel de mobiliteit van de wervelzuil te optimaliseren. Door het uitvoeren van deze oefeningen zal men immers de doorbloeding van de spieren stimuleren en zullen de spieren ook soepeler worden. Een betere doorbloeding en soepelheid zullen op hun beurt bijdragen tot het optimaliseren van de mobiliteit van de wervelzuil. Losmakende oefeningen worden uitgevoerd op souplesse, men gaat men tot aan de pijngrens. Bij sommige patiënten kan een hot pack de soepelheid begunstigen. De kans bestaat dat door het uitvoeren van de losmakende oefeningen een zeer lichte blokkade van de facetgewrichten spontaan los komt. Deze oefeningen gebeuren op de oefenmatten. Door de oefeningen liggend uit te voeren schakelt men immers de zwaartekracht uit, waardoor er geen druk ontstaat op de wervelzuil. Naast de oefeningen in lig kunnen ook oefeningen gebeuren waarbij men op handen en knieën steunt. Ook hierbij is de druk in de wervelzuil gereduceerd. De losmakende oefeningen zijn een onderdeel van het eindproduct van deze thesis namelijk. Ze vormen een thema op de informatieve DVD. Fase 3: Rug- en buikspier versterkende oefeningen Eens de losmakende oefeningen zijn uitgevoerd kan er worden overgegaan tot de rug- en buikspier versterkende oefeningen. Rug- en buikspier oefeningen worden steeds afwisselend uitgevoerd. De vermoeidheid blijft zo in evenwicht tussen de rug- en buikspieren. Door afwisselend rug- en buikspieren te oefenen kan de ene spiergroep recupereren terwijl de andere werkt. Getrainde buikspieren kunnen helpen om problemen in de onderrug te voorkomen of te reduceren. Een goed evenwicht kan voor een stabiele rug zorgen. Het oefenen van de rug- en buikspieren alleen is niet voldoende. Meer en meer aandacht gaat naar het meer oefenen van de bekkenbodemspieren. Goede bekkenbodemspieren zorgen voor een stabiliteit ter hoogte van het bekken. Een stabiel bekken is een ideale uitgangshouding om een stabiele rug op te bouwen. Stabiliteit is een veelgebruikte term binnen de rugschool, maar wat wordt hiermee bedoeld? Volgens Panjabi5 is stabiliteit6 in een gewricht afhankelijk van drie factoren: de spieren, die het actieve systeem vormen. de beenderen, ligamenten en gewrichtkapsels, die het passieve systeem vormen. de aansturingmechanismen van de spieren, die het neurale systeem vormen. Men spreekt van stabiliteit wanneer deze drie systemen optimaal ontwikkeld zijn en samenwerken om zo op een veilige en efficiënte manier krachten te kunnen overwinnen. 5
Bron:DANNEELS, L. & VANTHILLO, B. 2005. Oefentherapie bij rugaandoeningen, Antwerpen, Standaard Uitgeverij. 6 Bron: KOEHL & WESLEY 2006. “Rol van de mm. multifidi en m. transversus abdominus bij lage rugklachten. Bron: (Richardson Ch.2, 1999, Panjabi 2003, Hides 1996 geciteerd in Richards 1999 en in Hides 2001) (bron artikel)
16 Mobiliteit en stabiliteit in de spieren7 Bij de rug- en buikspieren kan men een onderscheidt maken tussen mobiliserende en stabiliserende spieren. Mobiliserende spieren: Mobiliserende spieren bestaan voornamelijk uit snelle spiervezels en hebben als doel kracht en snelheid te leveren om een bepaald lichaamsdeel in beweging te zetten. Voorbeelden hiervan zijn de grote rugspieren en de schouderbladspieren. Stabiliserende spieren: Stabiliserende spieren bestaan voornamelijk uit trage spiervezels en hebben als doel bewegingen te controleren of een bepaalde gewrichtspositie te behouden. Stabiliserende spieren kunnen op hun beurt ingedeeld worden in twee groepen: de lokale stabilisatoren en de globale stabilisatoren. * Lokale stabilisatoren leveren continue activiteit. Ze zorgen ervoor dat de positie van twee gewrichtsuiteinden gedurende de gehele beweging optimaal is. Ze werken voornamelijk isometrisch. Een belangrijk voorbeeld hiervan is de M. Multifidus,een diepgelegen rugspier die zorgt voor de neutrale positie van de lumbale lordose. Op Figuur 18 is duidelijk te zien waar deze spier zich situeert en hoe haar verloop is. * Globale stabilisatoren leveren in tegenstelling tot de lokale stabilisatoren geen continue activiteit. Deze spieren hebben als hoofddoel het afremmen van een beweging.
7
Bron ; TEMMINCK, E. 2007. Stabilisatietraining bij (sub)acute lage rugklachten:zin of onzin? Bron:SCHÜNKE, M., SCHULTE, E. & SCHUMACHER, U. 2007a. Anatomische atlasPrometheusAlgemene anatomie & bewegingsapparaat Antwerpen, Standaard Uitgeverij. 8
17
M. Multifidus
Figuur 1: M. Multifidus
18 Fase 4: Ergonomie9 De Nederlandse Vereniging voor Ergonomie verstaat onder de term „ergonomie‟ de volgende definitie: “Ergonomie streeft naar het zodanig ontwerpen van gebruiksvoorwerpen, technische systemen en taken dat de veiligheid, de gezondheid, het comfort en het doeltreffend functioneren van mensen wordt bevorderd.” De IEA (International Ergonomic Association) stelt volgende definitie voor: “Ergonomie (of human factors) is de wetenschappelijke discipline die zich bezig houdt met het begrijpen van de interactie tussen de mens en andere elementen van een systeem”. Het is het beroep dat de theorie, principes gegevens en methodes toepast om zo te ontwerpen dat het menselijk welzijn en de globale prestatie van het systeem geoptimaliseerd wordt.” Toegepast op de fysieke sector impliceert dit het volgende: fysieke ergonomie houdt rekening met de menselijke anatomie, antropometrie, fysiologie, biomechanica in relatie tot de fysieke activiteit. Relevante topics zijn de werkhoudingen, manueel hanteren van lasten, repetitieve bewegingen, werkgeralteerde musculoskeletale klachten, werkplek inrichtingen, veiligheid en gezondheid. Binnen de rugschool maakt men gebruik van twee informatieve lessen. Aan de hand van powerpoint presentaties legt men de ergonomie uit aan de patiënten. De eerste les bestaat uit toelichting rond de anatomie van de rug. Deze anatomie wordt gekoppeld aan de pathologie van de patiënt. De tweede les heeft als inhoud ADL, heffen en tillen. Hierin worden de rugvriendelijke methodes aangeleerd omtrent ADL. De informatieve DVD omtrent ADL, die het eindproduct van deze thesis is speelt hierop in.
9
Bron: http://www.ergonomiesite.be/
19 Fase 5: De DAVID10 BACK toestellen Deze fase wordt niet door alle patiënten doorlopen. Patiënten met blijvende pijnklachten zullen deze fase niet doorlopen. De toestellen optimaliseren de mobiliteit en de kracht van de wervelzuil, door strikte controle van de lichamelijke aanpassingsprocessen. Het bestaat uit vier lumbale toestellen en één cervicaal toestel die werken op flexie, extensie, rotatie links/rechts en de lateroflexie links/rechts. Het unieke aan deze toestellen is dat zij maar één enkele beweging toelaten per toestel, waardoor men voorkomt dat de patiënt compensatie technieken kan gebruiken. Het standaardprogramma dat bij de toestellen hoort, wordt aangepast aan elke individuele patiënt. Het maakt gebruik van een standaard evaluatie methode met daarin een testmethode die volledig computer gestuurd gaat samen met een documentatie en interpretatie van de methode en resultaten. De behandelmethode van David Back bestaat uit vijf delen: 1. De patiënt voorbereiden De patiënt wordt ingelicht over de David Back toestellen. De toestellen worden uitgeprobeerd onder begeleiding van een therapeut. De therapeut toont hoe de patiënt op de toestellen moet plaatsnemen. En toont ook de oefening voor aan de patiënt. Wanneer de patiënt de eerste maal op de toestellen oefent gebeurt dit zonder gewicht. 2. De evaluatie Een evaluatie wordt altijd uitgevoerd bij het begin, midden en op het einde van de behandeling. De evaluatie bij aanvang is vooral belangrijk om een beeld te krijgen van de patiënt. Hiervoor maakt men gebruik van vragenlijsten omtrent persoonlijke informatie (lengte, gewicht,…), psychologische toestand (depressie, slapeloosheid,…) en pijnklachten van de patiënt. Meerdere malen wordt tijdens de behandeling een test afgenomen op de toestellen zelf. Dit gebeurt volledig computergestuurd. De patiënt krijgt drie beurten om zoveel mogelijk kracht te gebruiken tegen het toestel. Het toestel laat de gebruikte kracht zien. Deze waarde wordt ingevoegd in het computerprogramma dat automatisch de waarden verwerkt. Met deze verwerkte info kan men verder bouwen en de evolutie van de patiënt opvolgen. Door het evalueren van de tests op de toestellen kan men berekenen hoeveel gewicht er op de toestellen mag worden geplaatst. 3. De planning De planning is altijd gebaseerd op de verkregen informatie van de evaluatie. En zal worden opgesteld naargelang de prioriteiten van elke patiënt.
10
Bron:DAVID BACK CONCEPT. Informatie map: Handleiding. Bron: http://www.david-international.com/cms/index.php/academyen
20 4. Het behandelprogramma Het behandelprogramma bestaat uit drie verschillende fases. Elke fase heeft een vaste structuur. Er staat met hoeveel gewicht er moet geoefend worden, hoeveel reeksen de patiënt moet uitvoeren, hoeveel bewegingen er in een reeks moeten. Dit formulier wordt elke therapie bijgehouden. De eerste fase, de coördinatie en mobilisatie fase, begint vanaf week één en duurt tot en met week acht. Hierin wordt gestart zonder gewicht, dan wordt een test uitgevoerd om daarna over te gaan tot het oefenen met gewicht. De tweede fase, de voorbereiding tot krachttrainingfase, gaat in vanaf week negen en loopt tot en met week dertien. De derde fase is de krachttraining en duurt tot het einde van de behandeling. 5. Verslagen De verslagen met betrekking tot de testen, de diagnose,… zijn steeds terug te vinden in het patiëntendossier. Dit dossier is altijd aanwezig in het lokaal tijdens de therapie. Bovendien bevat het dossier telkens een geprinte versie van de resultaten van de afgenomen tests. Deze versie wordt opgesteld aan de hand van de software.
21 1.4.2 Voor wie is de rugschool11? Ongeveer 80% van de Belgische bevolking heeft rugklachten. Doordat al deze personen kunnen beroep doen op een rugschool is de rugschool populatie heel verschillend. Het gezamenlijk doel is rugvriendelijk leren leven. De doelgroep kan men onderverdelen in vier categorieën. De acute patiënt: De definitie van acuut luidt als volgt: plotseling opkomend, met een snel verloop en hevige verschijnselen. Een pathologie die daaraan voldoet en ook frequent voorkomt, is de acute lumbago. Een acute patiënt komt veelal in de rugschool terecht na een trauma, na een pijnlijke beweging tijdens bv. een hef- en til moment. Deze patiënten hebben nog geen gekende voorgeschiedenis omtrent rugklachten. Een acute patiënt heeft meestal veel recuperatie mogelijkheden en bijgevolg een goede kans op herstel. Bovendien is de kans op herval klein. De chronische patiënt: In tegenstelling tot acuut is chronisch: herhaaldelijk terugkerend, met blijvend en slepend verloop. We spreken van chronische pijn als de pijn langer aanwezig is dan drie à zes maanden. Een chronische patiënt maakt veelal eerst een omweg vooraleer hij/zij in de rugschool terecht komt. Doktersbezoeken, kinesitherapie, medicatie… We zien een voorgeschiedenis van rugklachten bij de chronische patiënt. Het herstel is schommelend en afhankelijk van hoe de patiënt omgaat met het leren leven met het beperkt functioneren van de rug. Het is van groot belang dat personen met chronische rugpijn leren leven met hun rugklachten. Een goede motoriek in combinatie met rugvriendelijke hef- en tiltechnieken en rugvriendelijk ADL-technieken kunnen bijdragen tot een betere rugfunctionaliteit. De post-operatieve patiënt: Een post- operatieve rugpatiënt komt naar de rugschool na een operatie. De tijdspanne tussen de operatie en de aanvang van de therapie is afhankelijk van de uitgevoerde ingreep. Zo zal een patiënt die een hernia operatie heeft ondergaan ongeveer vier weken na de ingreep en mits de goedkeuring van de behandelende arts naar de rugschool komen. Bij het behandelen van een post- operatieve rugpatiënt is het belangrijk om zich als therapeut voldoende te informeren over de uitgevoerde operatie. Is de operatie goed verlopen?, mag de patiënt alle oefeningen/ bewegingen uitvoeren?, ondervindt de patiënt nog last van de operatie? Welk advies geeft de dokter?
11
Bron: http://www.cibliga.com/
22 Prothesen: Wanneer bij het afslijten van de discus, rugproblemen beperkt blijven en er geen zenuwcompressie aanwezig is, gebruikt men vaak een discusprothese. De behandelende arts zal de discus met slijtage verwijderen en vervangen door prothesecomponenten. De prothese bestaat uit twee titanium plaatjes die worden vastgemaakt in de boven- en onderliggende wervel. Op Figuur 212 ziet men een voorbeeld van de Maverick discus prothese. De plaatjes groeien vast in de wervels. Tussen de plaatjes wordt een sferisch element in polyethyleen ingebracht dat beweeglijk is t.o.v. de plaatjes. 13 Figuur 314 toont hoe een Maverick discus prothese zichtbaar is op een röntgenfoto.
Figuur 2: Maverick discus prothese
12
Bron: http://www.discusprothese.be/vfolderbody.php?id=66 Bron: http://www.orthopedie-dendermonde.be/rug.htm#6 14 Bron: http://www.neuro-chirurgie.org/wat.php?pagina=degeneratievandewervelkolom 13
23
Figuur 3: Een röntgenfoto met een Maverick discus prothese
24
2 In de theorie 2.1 Oorzaken van rugklachten Rugklachten kunnen verschillende oorzaken hebben, maar de meeste rugklachten zijn te wijten aan een foute belasting van de rug 15. Er moet geprobeerd worden zo weinig mogelijk af te wijken van de natuurlijke S-vorm van de wervelkolom. Elke beweging die de S-vorm doet wijzigen, veroorzaakt een extra belasting op de wervelkolom. Deze extra belasting kan voor klachten zorgen, maar dit is niet altijd het geval. Het risico op rugklachten is afhankelijk van het beroep dat de persoon uitvoert. Bepaalde beroepen zijn immers risicovoller dan andere. We maken een kleine vergelijking tussen twee personen van dezelfde leeftijd die een gelijk aantal uren per week werken. Persoon A is ambtenaar. Hij pendelt naar het werk met de trein, een half uur heen en een half uur terug. Op het werk brengt hij 80% van de tijd zittend aan zijn bureau door. Hij loopt regelmatig rond om papieren te kopiëren of te verdelen. Hij heeft de mogelijkheid koffiepauzes te nemen en hoeft geen zware voorwerpen te tillen. Persoon B is bouwvakker. Hij gaat met de auto naar het werk en kan enkel tijdens de middagpauze even uitrusten of een korte koffiepauze nemen. Dagelijks moet hij zware voorwerpen tillen, vb. zakken cement. Persoon B zal meer kans hebben op rugklachten dan persoon A. Persoon B moet dagelijks zware voorwerpen tillen, moet tijdens het werken voordurend rechtstaan en maakt veel torsies met de romp. De rug van persoon B wordt meer belast en heeft minder tijd om te recupereren. Deze vergelijking toont aan dat sommige beroepen aanleiding kunnen geven tot rugklachten. Het is niet zo dat deze beroepen altijd rugklachten veroorzaken. Nog andere voorbeelden van risicovolle16 beroepen zijn, arts, verpleegkundige17, ziekenverzorgster, schoonmaker, ambulancepersoneel, administratieve medewerkers, keukenpersoneel, transportdienst18, onderhoudsdienst, huishoudelijk en kantinepersoneel en magazijnmedewerker.
15
Bron: VAN KOLEN, P. & VAN DER WEE, P. Mijn rug levenslang, Heist-op-den-Berg, Lambrechts. Bron: http://www.beroepsziekten.nl/content/beroepsziekten-deze-sector-bik-85 17 Bron: MANNEKENS, P. 1996a. Preventie van rugklachten in de ziekenhuissector, Antwerpen, Polygon. 18 Bron: VAN KOLEN, P. & VAN DER WEE, P. Mijn rug levenslang, Heist-op-den-Berg, Lambrechts. 16
25 2.1.1 Herhaling of langdurig aanhouden van bepaalde beweging en/of houding19 Wanneer men frequent eenzelfde beweging uitvoert, zal dit op een bepaald niveau voor extra belasting zorgen. Wanneer de belasting te groot wordt, kan dit klachten veroorzaken. Deze belasting kan op haar beurt aanleiding geven tot het ontstaan van een hernia. Ook het langdurig aanhouden van een houding kan een oorzaak zijn van rugklachten. Beweging en afwisseling van houdingen zijn bijgevolg noodzakelijk. Hieronder volgen enkele bewegingen en houdingen die het risico op rugklachten verhogen als ze teveel of te langdurig worden uitgevoerd. 1. Zich vooroverbuigen De natuurlijke rugkromming verdwijnt en de rug neemt een bolle vorm aan. Het voorste deel van de discus wordt samengedrukt en er treed een uitrekking van de achterste gewrichtsbanden en het achterste deel van de discus op. Hier ontstaat het principe van de “ tandpasta tube”, druk op de voorkant waardoor de discus er langs de achterkant eruit komt. 2. Zich achterwaarts uitstrekken Ook wanneer men zich achterwaarts uitstrekt, verdwijnt de natuurlijke kromming in de rug. We zien een holle rug. In tegenstelling toch het zich vooroverbuigen, zal hier het achterste deel van de discus worden samengedrukt en zullen de achterste gewrichten van de wervels ook worden samengedrukt, waardoor er extra druk ontstaat op de discussen. 3. Langdurig zitten Als men te lang blijft zitten, zal de tussenwervelschijf niet voldoende gevoed worden. Tijdens het langdurig zitten kan men een uitrekking van het achterste deel van de tussenwervelschijf en de achterste gewrichtsbanden verkrijgen.
19
Bron: MANNEKENS, P. 1996a. Preventie van rugklachten in de ziekenhuissector, Antwerpen, Polygon.
26 4. Zich opzij buigen/ zich opzij draaien terwijl men vooroverbuigt Zijwaarts buigen of opzij draaien vormt een groot risico voor rugklachten. Wanneer men zich opzij buigt of draait, veroorzaakt dit een afschuiving van de vezels in de ring. Ook hier treedt er een verhoging van de druk op de tussenwervelschijven op, die nog hoger is dan wanneer men zich vooroverbuigt. Zich opzij buigen of opzij draaien komt regelmatig voor wanneer men zich vooroverbuigt. Bij deze samengestelde beweging verdwijnt de natuurlijke rugkromming volledig. Het voorste en zijdelingse deel van de tussenwervelschijven drukken samen en rekken uit. Een voorbeeld van een heel groot risico voor zijwaarts draaien, is bandwerk. Veel personen die bandwerk verrichten, hebben rugklachten. Meestal hebben de betrokken personen immers niet de tijd om de voeten mee te verplaatsen waardoor ze rond hun as draaien, zonder hun voeten te verplaatsen. Veel personen die bandwerk doen hebben rugklachten.
5. Lang gehurkt of geknield zitten Tijdens het hurken of knielen verkrijgt men eveneens een onnatuurlijk kromming van de rug, een bolle rug. Hierbij is een samendrukking van het voorste deel van tussenwervelschijf merkbaar. Bovendien is er een uitrekking van het achterste deel van de tussenwervelschijven en de achterste gewrichtsbanden, zoals bij het langdurig zitten. Gehurkt of geknield zitten, heeft niet alleen invloed op de rug, maar ook op de knieën. Tijdens deze houding wordt de druk verhoogd op het kniegewricht. Door herhaaldelijk deze bewegingen en houdingen uit te voeren, kan er slijtage aan de rug optreden. Door een combinatie van verschillende bewegingen en houdingen stijgt de kans op slijtage en rugproblemen aanzienlijk.
27 2.1.2 Heffen en tillen20 Heffen en tillen zijn dagelijkse activiteiten. Zowel het tillen van kleine als van grote voorwerpen kunnen een risico vormen voor het ontstaan van rugklachten. De belasting van de tussenwervelschijven is afhankelijk van enkele factoren. 1. De last De last die wordt getild, heeft een belangrijke invloed op de belasting tijdens het heffen en tillen. Het gewicht van de last kan heel verschillend zijn en zal ook een verschillend effect hebben op de belasting van de tussenwervelschijven. Hoe groter het gewicht van de last, hoe groter de belasting van de tussenwervelschijven. De grootte van de last kan ook voor een verschil in belasting zorgen. Een groot voorwerp kan het tillen bemoeilijken, wat kan zorgen voor een hogere belasting van de tussenwervelschijven. 2. De grijpafstand Om de grijpafstand te koppelen met de belastbaarheid tijdens het tillen kijken we naar het principe van een hefboom. Hoe groter de lastarm is, hoe groter de belasting ter hoogte van de lage rug zal zijn.
50 cm 5 cm
250 KG KG
25 KG
Figuur 4: een hefboom
20
Bron: MANNEKENS, P. 1996a. Preventie van rugklachten in de ziekenhuissector, Antwerpen, Polygon.
28 3. De af te leggen afstand Naarmate de af te leggen afstand groter is, zal de belasting van de tussenwervelschijven langer duren. Bij een grote afstand kan vermoeidheid toeslaan, waardoor de persoon een andere houding zal aannemen. Meestal zal deze nieuwe houding afwijken van de natuurlijke S-vorm. Veelvoorkomend is het aannemen van een holle rug. 4. De omgeving Wanneer de omgeving groot is en er voldoende bewegingsruimte is ,zal het heffen en tillen kunnen gebeuren zonder gehinderd te worden door obstakels. Een kleinere omgeving met beperkte bewegingsruimte vergroot de kans dat men tijdens het tillen hindernissen tegenkomt. Als men voldoende ruimte heeft om zich met een doos te draaien in de ruimte zonder enige aanraking van andere materialen zal dit vlotter verlopen dan wanneer er een kast of rek in de weg staat. Tips omtrent heffen en tillen21: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Vertrek vanuit een stabiele uitgangshouding. Verzorg de ademhaling. Gebruik de beenspieren. Maak gebruik van steunpunten. Verplaats de voeten mee met het lichaam. Gebruik hulpmiddelen. Til zo weinig mogelijk. Probeer zoveel mogelijk de natuurlijke krommingen van de rug te behouden. Omkader het voorwerp.
2.1.3 Artrose22 Artrose gaat gepaard met het verouderen van de rug en is beter gekend in de volksmond als „gewrichtsslijtage‟. Door de vele belasting op de rug, kan de rug immers gaan slijten. Bij artrose is er een verandering van het kraakbeen te zien. Door de vele bewegingen in de rug zal het kraakbeen gaan slijten en bijgevolg dunner worden. Wanneer er bijna geen kraakbeen meer aanwezig is, kan er hevige pijn ontstaan.
21
Bron: http://www.ergonomiesite.be/arbeid/tiltechnieken.htm Bron: MANNEKENS, P. 1996a. Preventie van rugklachten in de ziekenhuissector, Antwerpen, Polygon. Bron: THEODOSAKIS, J., ADDERLY, B. & FOX, B. 1998. Weg met de stille pijn, Nieuwegein, Hentenaar Boek. 22
29 2.1.4 Daling van de fysieke toestand Een goede algemene fysieke toestand kan een positief effect hebben op een gezonde rug. Wanneer er inspanningen worden gedaan en de fysieke conditie goed is, zal het lichaam beter kunnen omgaan met deze geleverde inspanningen. De spieren zullen getraind zijn en zullen zo de rug tijdens de activiteiten blijven controleren23. Wanneer de fysieke toestand afneemt, is er ook een daling van activiteit. Door de verminderde activiteit zullen de spieren verzwakken. De verzwakte spieren kunnen een gevolg hebben voor de rug. Daarom is beweging een belangrijk gegeven zowel bij preventie als bij het behandelen van rugklachten. De twee spiergroepen die belangrijk zijn bij rugklachten zijn de rug– en buikspieren. Wanneer één van deze spiergroepen verzwakt is kan dit een nadelig effect hebben voor de rug. Dit werd eerder al kort besproken in het hoofdstuk 1.4.1 DAVID BACK rugschool te izegem, fase 3: Rug- en buikspier versterkende oefeningen.
23
Bron: folder IKMO, Een rug, je hebt er maar één…
30
2.2 “Een greep uit het pathologisch aanbod in de rugschool” 2.2.1 Specifieke aandoeningen van de tussenwervelschijf Vooraleer we de aandoeningen bespreken kijken we eerst naar een gezonde tussenwervelschijf, een discus. Een discus bestaat uit een hard en een zacht deel. Het buitenste harde gedeelte van een discus is opgebouwd uit verscheidene ringen, de anulus fibrosus. Het middelste zachte deel van een discus is een geleiachtige substantie, genaamd de nucleus pulposus. Een discus staat in voor de beweeglijkheid en schokdemping in de rug24.
Figuur 5: Een onbeschadigde discus
Figuur 525 toont een bovenaanzicht van een onbeschadigde discus. De ringen (anulus fibrosus) en de kern (nucleus pulposus) van de discus zijn duidelijk zichtbaar.
24
Bron: SCHÜNKE, M., SCHULTE, E. & SCHUMACHER, U. atlasPrometheus Antwerpen, Standaard Uitgeverij. 25 Bron:SCHÜNKE, M., SCHULTE, E. & SCHUMACHER, U. atlasPrometheus Antwerpen, Standaard Uitgeverij.
2007b.
Anatomische
2007b.
Anatomische
31 1. Bulging: Bulging is een veel gebruikte term in de literatuur en in het werkveld. In bepaalde literatuur treft men het synoniem „discusprotrusie26‟ aan. Een beschadiging van een discus begint meestal met een te grote, herhaaldelijke of foutieve belasting van de rug. Door de belasting van de rug kunnen de vezels van de anulus fibrosus zwakker worden waardoor er scheurtjes kunnen ontstaan.27 De scheurtjes zorgen er op hun beurt voor dat de anulus fibrosus minder stevig wordt en dat de nucleus pulposus zich naar buiten verplaatst. Enkel in de buitenste ring ontstaan geen scheurtjes. Hoe meer ringen gescheurd zijn, hoe verder de nucleus pulposus zich naar buiten kan verplaatsen en hoe ernstiger de beschadiging die men kan oplopen. Wanneer de nucleus pulposus zich naar de rand verplaatst, zal de discus opzwellen. Deze zwelling kan pijn veroorzaken, omdat er druk ontstaat op het achterste deel van de discus. Dit alles noemt men een bulging of discusprotrusie.
het ruggenmerg
wervellichamen
bulging
Figuur 6: Uitpuiling van twee discussen
Op Figuur 628 is een lichte uitpuiling van twee discussen te zien, een bulging. De uitpuiling wordt veroorzaakt door de verplaatsing van de nucleus pulposus naar de buitenkant van de anulus fibrosus.
26
Bron:MANNEKENS, P. 1996b. Rug en bed, Antwerpen, Polygon. Bron:DEMARET, J.-P., GAVRAY, F. & WILLEMS, F. 2008. Preventie van rugklachten in de ziekenhuissector, Brussel, Drukkerij Bietlot. 27
28
Bron: http://moemarketing.blogspot.com/2007/12/bugling-disks-my-condition.html
32 2. Hernia: Voluit Hernia29 Nucleus Pulposus, kort HNP en ook wel discusprolaps genoemd. Men spreekt van een hernia wanneer ook de buitenste ring van de discus gescheurd is en de nucleus pulposus naar buiten kan uitpuilen. Een hernia wordt, net zoals bij de discusprotrusie, veroorzaakt door belasting van de rug. Door die belasting ontstaat druk op de discus. Om het principe te verduidelijken maken we een vergelijking met een tube tandpasta (zie Figuur 7). Wanneer men op het uiteinde van de tube duwt, zal de tandpasta langs de andere zijde eruit puilen. Hoe meer druk men uitoefent, hoe meer tandpasta naar buiten/eruit komt. De vergelijking met de hernia: Vb. Wanneer men vooroverbuigt zal er een grote druk ontstaan op de voorzijde van de discus omdat de ruimte tussen de twee aanliggende wervels verkleint. De vloeibare kern van de discus zal langs de achterzijde naar buiten puilen. De linkerafbeelding toont de tandpasta tube aan, de rechterafbeelding laat zien wat er ter hoogte van de wervels gebeurt wanneer men vooroverbuigt.
Figuur 7: Vergelijking met een tube tandpasta
29
Bron:VAN KOLEN, P. & VAN DER WEE, P. Mijn rug levenslang, Heist-op-den-Berg, Lambrechts. Bron: MANNEKENS, P. 1996b. Rug en bed, Antwerpen, Polygon.
33 De meeste hernia‟s ontstaan lumbaal. De lumbale wervels bevinden zich onderaan de wervelkolom en moeten het meeste gewicht dragen. Bij een buigende beweging zal de druk bij de zwakste schakels het grootste zijn. Doordat L4- L5- S1 de zwakste schakels zijn, ontstaan op die plaatsen de meeste hernia‟s. Op Figuur 830 is een hernia zichtbaar. De anulus fibrosus is volledig gescheurd, en de nucleus pulposus puilt eruit.
Volledig doorgescheurde anulus fibrosus.
De nucleus pulposus puilt uit.
Figuur 8: Hernia
30
Bron: VAN KOLEN, P. & VAN DER WEE, P. Mijn rug levenslang, Heist-op-den-Berg, Lambrechts.
34
Zichtbare uitpuiling, een hernia.
Figuur 9: RX foto van een hernia
Figuur 931 toont een voorbeeld van een RX foto waarop een hernia zichtbaar is.
31
Bron: SCHÜNKE, M., SCHULTE, E. & SCHUMACHER, U. 2007a. Anatomische atlasPrometheusAlgemene anatomie & bewegingsapparaat Antwerpen, Standaard Uitgeverij.
35 Een hernia is niet altijd pijnlijk. Veel mensen zijn er zich zelfs niet van bewust dat ze een hernia hebben. 3 tot 20% van de volwassen bevolking die geen gezondheidsproblemen ondervindt, heeft toch een hernia32. De pijn ontstaat wanneer de uitpuiling gaat drukken op pijngevoelige structuren. Wanneer de ontstane druk groot genoeg is, kan deze drukken op een zenuwwortel, “zenuwwortelcompressie”. Zenuwwortelcompressie kan makkelijk ontstaan doordat, de zenuwwortels bij het verlaten van het ruggenmergkannaal door de tussenwervelopening gaan. De tussenwervelopening bevindt zich net achter de discus, waardoor het ontstaan van een zenuwwortelcompressie makkelijk kan ontstaan.33 Zenuwwortelcompressie wordt gekenmerkt door een functiestoornis van één of meerdere lumbale- en/of sacrale zenuwwortels. De functiestoornis veroorzaakt scherpe en gelokaliseerde pijn. De pijn die hierbij ontstaat, kan uitstralen naar het been. Uitstralingspijn kan pijnlijker zijn dan de rugklachten. De pijn is veelal erger in zit dan in stand.34 De uitstraling begint met tintelingen, kan overgaan naar krachtverlies en kan uiteindelijk leiden tot een tijdelijke verlamming van de spieren. De plaats van de uitstraling is afhankelijk van het niveau van de hernia. Aan de hand van een dermatomenkaart kan men achterhalen op welk niveau de hernia zich bevindt.
32
Bron: MANNEKENS, P. 1996a. Preventie van rugklachten in de ziekenhuissector, Antwerpen, Polygon. 33 Bron: PROF. STAPPAERTS, K. & LIC. EVERAERT, D. Pas op je rug. KU Leuven. 34 Bron: MANNEKENS, P. 1996b. Rug en bed, Antwerpen, Polygon.
36 Deze afbeelding (Figuur 10)35 is een voorbeeld van een dermatomenkaart. Het lichaam wordt onderverdeeld in verschillende zones die elk hun eigen kleur krijgen. Wanneer de patiënt tintelingen ervaart en deze kan aantonen op de kaart, krijgt men zicht op de zone. Eens men de zone heeft gelokaliseerd, kan men kijken met welk wervelniveau de zone in verbinding staat. Veelvoorkomend zijn de tintelingen beginnend vanuit de lage rug naar het bovenbeen, naar de kuiten tot in de tenen. Dit is de zone van L5-S1, de zwakste schakel.
Figuur 10: Dermatomenkaart 35
Bron: SCHÜNKE, M., SCHULTE, E. & SCHUMACHER, U. 2007a. Anatomische atlasPrometheusAlgemene anatomie & bewegingsapparaat Antwerpen, Standaard Uitgeverij.
37 3. Discusdegeneratie36: De kern van de discus bestaat voor het grootste deel uit water. Discusdegeneratie komt voornamelijk voor bij patiënten ouder dan vijftig jaar en hoort bij het verouderingsproces.37 Wanneer men ouder wordt verliest de discus in volume en beweeglijkheid door uitdroging. Dit is ook de reden waarom oudere mensen kleiner worden. Door het verlies in volume zullen de openingen waar de zenuwen uittreden kleiner worden en zal de kans op geïrriteerde zenuwen reëel zijn. Discusdegeneratie kan men opsporen via een magnetisch resonantie beeld, MR beeld. Men spreekt over discusdegeneratie wanneer de discus zwart kleurt i.p.v. grijs. Hieronder op Figuur 11 is een voorbeeld te zien van een MR beeld met daarop een discusdegeneratie ter hoogte van niveau L5-S1.
Figuur 11: MR beeld van dicusdegeneratie 36 37
Bron: PROF. STAPPAERTS, K. & LIC. EVERAERT, D. Pas op je rug. KU Leuven. Bron: http://www.hero-cms.nl/bedrijven/lage-rugpijn/uploads/tussenwervelschijf.jpg
38
2.2.2 De Lumbago38 Lumbago, lage rugpijn en in de volksmond lendenverschot of spit genoemd, is een veel voorkomend fenomeen bij jong en oud. Het wordt omschreven als een milde tot hevige pijn. Het geeft een gevoel van ongemak ter hoogte van de lumbale wervels. Er kunnen hevige en pijnlijke spiercontracties ontstaan in de onderrug. Door de hevige pijn kunnen er bewegingsbeperkingen optreden. Naargelang de duur van de pijn kan men een indeling maken tussen acute, subacute en chronische lage rugpijn. Men spreekt van acute lage rugpijn, wanneer de pijn binnen de zes weken verdwijnt. Subacute lage rugpijn, wanneer de pijn tussen zes weken en drie maanden blijft aanhouden en chronische lage rugpijn, als de pijn langer blijft aanhouden dan drie maanden. In vele gevallen is een lumbago helaas geen eenmalige ervaring. De pijn komt veelal terug. Acute lage rugpijn kan overgaan naar chronische lage rugpijn. Overbelasting van de rug is een veelvoorkomende oorzaak bij een lumbago. Er ontstaan kleine beschadigingen aan de spieren, pezen of tussenwervelschijven. De pijn kan uitstralen naar de benen.
38
Bron: www.lumbago.be Bron: PROF. STAPPAERTS, K. & LIC. EVERAERT, D. Pas op je rug. KU Leuven. Bron: MANNEKENS, P. 1996b. Rug en bed, Antwerpen, Polygon.
39 2.2.3 Specifieke aandoeningen van de facetgewrichten 1. Spondylolyse39: Spondylolyse is een belastingsbreuk in de pars interarticularis van één of verscheidene wervels. De breuk is meestal zichtbaar op de röntgenfoto‟s van de ruggengraat, maar wanneer de breuk niet meteen te zien is, zijn verdere observatie en tests, waaronder een botscan, aangewezen. Spondylolyse is niet aangeboren. De aanwezigheid van de breuk gaat gepaard met pijn. Wanneer een kind of adolescent rugpijnklachten heeft, wordt steeds rekening gehouden met de kans op de ontwikkeling van spondylolyse (zie Figuur 12) 40. Als er geen diagnose gesteld wordt en ook geen behandeling wordt uitgevoerd, kan dit immers een bron van chronische lage rugpijn zijn en bijgevolg leiden tot een rugoperatie. Spondylolyse wijzigt de mechanica van het betrokken segment. In verdere stadia kan een wijziging aan de pars interarticularis leiden tot neurologische compressie en irritatie van de zenuwwortel of tot een neurologische aandoening. Wijzigingen van het lumbaalsegment kunnen de oorzaak zijn van een degeneratieve lumbaalsegmentziekte. Wanneer een segment vroeg instabiel is kan dit leiden tot een vroege degeneratie en vaak tot uitstulping van de aangrenzende wervelschijf.
Figuur 12: Röntgenfotowaarop Spondylolyse zichtbaar is van wervel.
39
Bron: ARTHUR, H. Rugschool en andere traditionele benaderingen bij lage rugklachten. Brugge: AZ Sint-Lucas/ Sint-Jozef. 40
Bron: http://www.sante.univ-nantes.fr/decas/RHUMATO/CHAPITRE3page9-4.htm
40 2. Spondylolisthese41 Spondylolisthese betekent een verschuiving van de wervel ten opzichte van een andere wervel. Een spondylolisthese kan zich ontwikkelen op een spondylolyse. Alle pathofysiologiën en symptomen die door de spondylolyse gecreëerd waren, zetten zich nu verder. Wanneer het segment minder stabiel wordt, glijdt de wervel meer naar voor. Deze verschuiving veroorzaakt nieuwe soorten pijn afkomstig van het facetgewricht en de ondersteunende structuren. Uiteindelijk zullen de zenuwstructuren samengedrukt worden en geïrriteerd raken. De verschoven wervel veroorzaakt niet altijd klachten. Sommige mensen lopen jaren probleemloos rond met een spondylolisthese (zie Figuur 13). Wanneer er wel klachten optreden, bestaan die voornamelijk uit lage rugpijn, tintelingen en spierverzwakking in de benen. De klachten verlichten tijdens rust en verergeren meestal tijdens activiteit. Daar spondylolisthese toch vaak een bron is van langdurige lage rugpijn, leidt dit veelal tot een chirurgische ingreep. Er zijn twee soorten spondylolisthesis: degeneratief en traumatisch. Bij degeneratieve spondylolisthesis verzwakken de gewrichten door veroudering en slijtage waardoor de wervel naar voren kan schuiven. Bij traumatische spondylolisthesis breekt het bot boven het gewricht ,( bv. Door een sportblessure), waardoor de wervel naar voren kan glijden.
41
Bron: ARTHUR, H. Rugschool en andere traditionele benaderingen bij lage rugklachten. Brugge: AZ Sint-Lucas/ Sint-Jozef. Bron: http://www.werkendlichaam.nl/10038/1/spondylolisthesis.html
41
Figuur 13: Rontgenfoto
42
42
van een spondylolisthese van L4- L5
Bron: http://depts.washington.edu/neurosur/spine_center/spondylol.html
42
3 De taak van de rugschool43 3.1 De algemene trainingsprincipes 3.1.1 Wat kunnen de doelstellingen zijn van de patiënt binnen de rugschool? Functieherstel: herstellen van de normale kracht, versterken van de spieren, verbeteren van de mobiliteit, en verbeteren van de functionele stabiliteit. Symptomenreductie: pijnstillend werken; Bevorderen van het weefselherstel; De belastbaarheid verhogen: ADL training; De bewegingsangst doorbreken: dit item is vooral een taak voor de psycholoog; Stress en depressie-symptomen verminderen: dit item is vooral een taak voor de psycholoog. 3.1.2 Beïnvloeden van de spierkracht Bij krachttraining dient er rekening gehouden te worden met een aantal principes. Het is van belang dat de therapeut hierbij stilstaat vooraleer hij aan de oefeningen begint. Een eerste principe is het overloadprincipe. Hier moet men rekening houden dat men de patiënt niet overbelast. Toch wordt het aangewezen dat de trainingsweerstand, de duur en/of het aantal herhalingen hoger moeten zijn dan tijdens de dagelijkse activiteiten. Het is niet aangewezen om dit onmiddellijk veel hoger te doen, want dan kan de patiënt overbelast worden. Om overbelasting te vermijden, is progressief opdrijven van de oefeningen de oplossing. Een volgend principe is voldoende recuperatie. De patiënt dient de tijd te krijgen om te recupereren. Dit kan het best wanneer een stimulus wordt aangeboden als de patiënt zich in de fase van de supercompensatie bevindt. Naast de eerste twee principes moet ook rekening worden gehouden met de progressieve trainingsopbouw en de algemene kracht. Een vijfde principe is het streven naar individuspecifieke oefeningen. Dit impliceert dat de oefeningen dienen aangepast te worden aan de functionele activiteiten die de patiënt wil verbeteren. Een volgend principe is dat elke patiënt uniek is en bijgevolg uniek reageert op de oefeningen.
43
Bron: DANNEELS, L. & VANTHILLO, B. 2005. Oefentherapie bij rugaandoeningen, Antwerpen, Standaard Uitgeverij.
43 Een voorlaatste principe houdt in dat de therapeut voortdurend moet observeren of de patiënt de oefening wel correct uitvoert. Herhaling van de belangrijkste punten kan hierbij helpen. Een laatste principe is variatie. Variatie is belangrijk om een krachttrainingbarrière te voorkomen. Men kan variëren in o.a. het toestel, de methode, de uitgangshouding en de snelheid. Wanneer men spierversterkend werkt, dient men ook terug rekening mee te houden dat de rug– en buikspieren in evenwicht zijn. 1. Spierkracht Er kunnen twee fasen onderscheiden worden wanneer we spreken over spierkracht en hypertrofie. De eerste fase bevindt zich in de eerste 6-8 weken van de training, de tweede fase gaat in vanaf 10-12 weken van de training. Gedurende de eerste fase is er een grotere neurale activatie van de spier en een betere coördinatie. Tijdens de tweede fase kan er een spierhypertrofie optreden, die gepaard gaat met hypertrofie van de spiervezels en een vermeerdering van het spierbindweefsel en de vascularisatie. Bij chronische patiënten treedt vaak een selectieve atrofie van de m.multifidus 44 op. Wanneer men globale rugspieroefeningen uitvoert, worden vooral de oppervlakkige multisegmentale bewegingsspieren aangesproken. Dus als men met chronische patiënten oefent, zal het weinig effect hebben op de m. multifidus. Het is dan ook belangrijk dat de stabiliserende spieren, vooral de m.multifidus, specifiek benadert worden wanneer dit nodig blijkt. Nadat men de stabiliserende spieren heeft aangepakt, kan men overgaan tot de integratie van lokale, unisegmentale- en multisegmentale spieren. Volgens Danneels, kan men een betere spierhypertrofie bekomen als er naast of tijdens de dynamische oefeningen een isometrische component wordt ingebouwd.
44
Bron: KOEHL, W. 2006. "Rol van de mm. multifidi en m. transversus abdominus bij lage rugklachten.”. Utrecht.
44 2. De uitvoering Als men een goed resultaat van de oefening wil, is de uitvoering van groot belang. Die moet op maat van de patiënt zijn. De intensiteit van de oefeningen dient overeen te komen met het vooropgestelde doel van de patiënt. Soms is het beter om eerst onder het minimumniveau van de patiënt te werken. Men gaat hiermee door tot de patiënt voldoende pijnvrij is om dan een stap verder te kunnen gaan. Deze methode wordt veel toegepast wanneer de symptomen op de voorgrond staan. Bij de herhaling van oefeningen of reeksen dient men rekening te houden met de mate van de weerstand: hoe hoger de weerstand, hoe minder herhalingen nodig zijn. Als minder herhalingen per reeks worden uitgevoerd, zijn er meer reeksen nodig om het gewenste effect te bekomen. Men heeft echter geen zekerheid dat men meer winst boekt als men meer reeksen uitvoert. Rust is een belangrijk gegeven tijdens het werken met reeksen. Er zijn meer pauzes nodig tussen de reeksen wanneer men de intensiteit opdrijft. Er is ook meer rust nodig wanneer men het aantal reeksen opdrijft. De uitvoeringssnelheid zal variëren naargelang het niveau van de patiënt. Bevindt de patiënt zich in het aanvangsstadium of is hij reeds verder gevorderd? Wanneer de rugklachten verergeren zal de uitvoeringssnelheid dalen. Hoewel de specificiteit als het doel van de patiënt een rol zullen spelen, zal vooral het doel van de patiënt een impact hebben. 3.1.3 Stabilisatie Bij de stabilisatietraining wordt de belasting progressief opgedreven. Er wordt gestart met een lage belasting vanuit lig. Daarna wordt er overgegaan naar zit en uiteindelijk naar een staande positie. Het uiteindelijke doel is de belasting te laten overeenstemmen met de normale, dagelijkse belasting in het leven van de patiënt. Dagelijkse activiteiten zijn o.a. werksituatie, huishoudelijke taken, hobby‟s en sport. In het begin van de training worden oefeningen aangeboden waarbij de stabiliteit van de lumbopelvische regio niet veel in het gedrang komt. Naarmate de trainingen vorderen, zullen zowel de uitgangshouding als de oefeningen zelf aangepast worden, zodat fouten worden uitgelokt. Om aan stabilisatietraining te doen dient de patiënt over een voldoende grote basis van proprioceptie en motorische controle te beschikken. Daaronder wordt verstaan dat de patiënt het stabiliserende spierkorset kan opspannen tijdens eenvoudige oefeningen.
45 Tijdens de stabilisatie leerfase is er een lage belasting aanwezig. Er worden korte reeksen gegeven op een matig tempo. Na de aanleerfase wordt er overgegaan tot het automatiseren. Hierbij is de uitvoering progressief sneller, de intensiteit en de moeilijkheidsgraad hoger. 3.1.4 Pijnstillend Om pijnstillend te werken, kan de ergotherapeut beroep doen op warmte onder de vorm van hot packs. Deze worden opgewarmd en zullen door hun warmte een pijnstillend effect hebben. Relaxatie kan ook pijnstillend werken en is een item dat de ergotherapeut voor zijn rekening kan nemen. De kinesitherapeut kan door middel van manipulatie pijnstillend werken. Hij heeft ook de mogelijkheid om te werken met ultrasone stimuli. 3.1.5 Mobiliserend Het mobiliseren heeft tot doel het losmaken van de totale wervelzuil. De oefeningen die men uitvoert, gebeuren telkens rond de normale fysiologische assen en binnen de pijngrens. Ze worden uitgevoerd op souplesse. De oefeningen die hiervoor worden gebruikt zijn de al eerder besproken (zie pagina 15 van deze thesis. Losmakende oefeningen, fase 2 van het rugschool programma). 3.1.6 ADL-training Het is meestal tijdens de training van de activiteiten in het dagelijkse leven dat de patiënt rugklachten ondervindt. De doelstelling omtrent de ADL-training is het verhogen van de belastbaarheid. Dit kan door de activiteiten zo rugvriendelijk mogelijk uit te voeren en de activiteiten aan te passen aan de patiënt. De activiteiten die te belastend zijn voor de rug zullen zo weinig mogelijk worden uitgevoerd. Eerder werd al beschreven hoe men in de rugschool te Izegem aan ADL-training doet. (zie pagina 18. fase 4 van het rugschool programma: ergonomie).
46
3.2 De basishoudingen45 In de rugschool wordt er veel aandacht besteed aan de basishoudingen. Onder de basishoudingen verstaan we de houdingen: staan, zitten en liggen. Meestal zijn er fouten op te merken bij deze houdingen. Om te weten welke basishoudingen nu perfect zijn, verdiepen we ons in elke houding. 3.2.1 Staan Langdurig rechtstaan kan erg vermoeiend zijn voor de rugspieren. Hierdoor kan de natuurlijke kromming van de wervelkolom abnormaal toenemen. Regelmatig bewegen of veranderen van houding is een ideale manier om de spieren te laten recupereren. Wanneer dit niet of onvoldoende mogelijk is, moet men rechtstaan op een manier waarop de tussenwervelschijven het minste druk en spanning ondervinden. Het gewicht van de romp, het hoofd en de armen wordt op deze manier verdeeld over de verschillende wervels. Een correcte houding houdt in dat: de kin lichtjes ingetrokken is; de schouders ontspannen zijn; buik- en bilspieren licht aangespannen zijn; de voeten een beetje uit elkaar staan, tot op heupbreedte en lichte exorotatie in de enkels; de natuurlijke krommingen worden behouden. Niet met een holle of bolle rug staan. Wanneer men in een correcte houding staat, is de drukverdeling in de discussen en de belasting in de facetgewrichten optimaal. 1
2
3
4
5
Figuur 14: Verschillende houdingen bij het staan 46
In( Figuur 14) wordt er aandacht besteed aan verschillende foute houdingen en de correcte houding tijdens het rechtstaan: 1: te hol ter hoogte van de lumbale wervels, 2: te bol ter hoogte van de lumbale wervels, 3: te hol ter hoogte van de thoracale wervels, 4: te bol ter hoogte van de thoracale wervels, 5: correcte houding. 45
Bron: MANNEKENS, P. 1996a. Preventie van rugklachten in de ziekenhuissector, Antwerpen, Polygon. 46 Bron: VAN KOLEN, P. & VAN DER WEE, P. Mijn rug levenslang, Heist-op-den-Berg, Lambrechts.
47 Staand werken: De hoogte van het werkvlak is bepalend voor de houding van de gebruiker. Wanneer men niet op een correcte hoogte werkt loopt men het risico met een voorovergebogen of met een rotatie in de rug te werken. Deze foutieve houding kan later voor rugklachten zorgen. Wanneer men staand werkt moet er rekening worden gehouden met twee criteria: Het eerste criterium is de grootte van de gebruiker. Het werkvlak moet aangepast zijn aan de grootte van de betrokkene. Het werkvlak zal lager moeten staan voor een persoon van vb. 1m60 dan voor een persoon van 1m90 groot. Wanneer twee personen van een verschillende grootte aan eenzelfde werkvlak dienen te werken, kan men opteren voor een bankje voor de kleinste persoon. Zo zal hij hoger staan en zich aanpassen aan het werkvlak dat afgesteld is op de grootte van de grootste persoon. Het tweede criterium is het soort uit te voeren werk. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen: Precisiewerk: bij dit soort werk zal het werkvlak het hoogste staan. De hoogte van de elleboog kan hierbij een goed richtpunt zijn. Licht werk: hierbij moet het werkvlak tussen de ellebooghoogte en de heuphoogte staan. Zwaar werk: bij zwaar werk zal het werkvlak het laagste staan. De hoogte van de heup kan hierbij een goed richtpunt zijn. Punten die aandacht vereisen tijdens het staan: Probeer langdurig staan te vermijden en beweeg tussen langdurige periodes. Als dit niet mogelijk is kan men: steunpunten zoeken. Dit kan het plaatsen van een hand zijn, ergens licht tegenaan steunen,… één been hoger brengen ( vb. voetbankje, telefoonboek onder één voet);
spierkorset regelmatig aanspannen.
48 3.2.2 Zitten Als men de rug wil beschermen tijdens het zitten, moet men rekening houden met twee principes. Het eerste principe is het zoveel mogelijk behouden van de natuurlijke rugkrommingen. Het tweede principe luidt dat men regelmatig van houding moet veranderen. Het regelmatig veranderen van houding kan een korte pauze betekenen voor de rug. Vb. eens rechtstaan, rug eens stretchen, eventjes wandelen. Om het eerste principe te optimaliseren, dient aandacht besteed te worden aan het zitmiddel. Het zitmiddel moet zoveel mogelijk aangepast worden aan de persoon. Om de hoogte aan te passen aan de persoon moet men met een aantal zaken rekening houden: Steun ter hoogte van de lumbale lordose. Wanneer dit niet het geval is kan de rug niet rusten en zal dit te veel energie vragen. Hierdoor ontstaat de kans dat men zich zal laten doorzakken. Een klein kussen of zitschelp kan een goede hulp zijn. Hoogte van de stoel instellen. De knieën staan ongeveer in 90° flexie. De voeten moeten plat op de grond kunnen staan. Voetbankjes kunnen hierbij helpen als de hoogte niet ingesteld kan worden. Ondersteuning van de armen. Gebruik de armleuningen indien ze aanwezig zijn. Instellen van de zitdiepte. Wanneer men met de rug tegen de leuning aanzit, moet er tussen de knieholte en de rand van uw stoel ongeveer drie vingers tussen kunnen. Op onderstaande figuur (figuur 15)47 wordt de correcte zithouding weergegeven. Steun ter hoogte van de lumbale wervels.
Hoek van ongeveer 90°.
Figuur 15: correcte zithouding
47
Voeten plat op de grond.
Bron: MANNEKENS, P. 1996a. Preventie van rugklachten in de ziekenhuissector, Antwerpen, Polygon.
49 3.2.3 Liggen48 De slaaphouding: Bij veel personen wordt de slaap verstoord door rugklachten. „s Nachts wakker worden door de pijn of moeilijk de slaap vatten, is een veelvoorkomende klacht. Ook personen zonder rugklachten kunnen opstaan met rug of nekpijn, meestal van voorbijgaande aard. De klachten kunnen te wijten zijn aan een slechte slaaphouding. Meestal is men zich niet bewust van de foute slaaphouding. Door een slechte slaaphouding kan er vermoeidheid ontstaan. Men slaapt niet goed of niet diep genoeg waardoor men „s morgens niet uitgeslapen zal zijn. Tijdens de slaap kan men zowel fysiek als psychisch recupereren. Een goede nachtrust is dan ook noodzakelijk. „De correcte slaaphouding‟ bestaat niet. Elke persoon is immers uniek en heeft een eigen voorkeur voor een slaaphouding. Wanneer men in slaap is gevallen, komt de slaapmotoriek op gang. Tijdens het slapen verandert men regelmatig en onbewust van houding. Het veranderen van houding gaat van minimum één verandering in één uur tot ongeveer een maximum van 80 veranderingen per nacht. In geen enkele positie komt men tot een volledige spierrelaxatie. Slapen in ruglig: Bij het slapen in ruglig is het lichaamsgewicht verdeeld over het grootst mogelijke oppervlak, waardoor de druk op de tussenwervelschijven minimaal is. Wanneer men in ruglig slaapt, kunnen de spieren maximaal ontspannen en ontstaat er een grote stabiliteit. Wanneer er sprake is van een verkorte M iliopsoas is het aanbevolen om een klein kussen onder de knieholte(s) te plaatsen. Doordat het heupgewricht meer gekanteld is, heeft de spier meer de mogelijkheid om zich te ontspannen. Ook wanneer er geen sprake is van een verkorte spier kan het geen kwaad om een klein kussen te gebruiken. De handen achter het hoofd leggen tijdens het slapen kan aanleiding geven tot schouderklachten.
48
Bron: MANNEKENS, P. 1996b. Rug en bed, Antwerpen, Polygon.
50 Slapen in zijlig: Zijlig is voor vele personen de meest aangename slaaphouding. Zijlig is een goede slaaphouding op voorwaarde dat zowel de rug als de nek in hun natuurlijke stand blijven. Wanneer dit bereikt wordt, kan men als het ware een horizontale lijn trekken die alle doornuitsteekstels van de wervels verbindt. Deze lijn vertrekt van het hoofd en loopt door naar de voeten. Als de persoon geen rugklachten heeft maakt het niet uit of hij nu op de linker of de rechter zijde slaapt. Wanneer er wel rugklachten aanwezig zijn en deze zijn te wijten aan een ligamentair torsietrauma of draaiingstrauma kan de slaapzijde wel van belang zijn. Dit kan in overleg met een arts worden besproken. Een stabiele houding is belangrijk wanneer men in zijlig slaapt. Armen en benen treden op als stabilisatoren en vergroten zo het steunvlak. Het bekken en de schoudergordel mogen roteren rond de lengteas, maar dit moet gebeuren in dezelfde richting en met mate. Er mag echter geen rotatie ontstaan in de wervelkolom. Als men in zijlig, slaapt wordt het aanbevolen om de knieën in lichte flexie te plaatsen. Om te voorkomen dat het bovenliggende been neerwaarts gaat, kan men een kussen tussen beide knieën leggen. Zo ontstaat minder druk op de onderrug en de spierspanning van de spieren in de bekkenregio daalt. Als men geen kussen gebruikt, kan men een stabiele houding bekomen door enkel het bovenliggende been op te trekken. Slapen in buiklig: Deze slaaphouding wordt afgeraden! De lumbale lordose wordt immers vergroot waardoor een toenemende druk ontstaat op de facetgewrichten.
Besluit: ruglig en zijlig zijn twee rugvriendelijke slaaphoudingen, buiklig wordt afgeraden. De rugschool patiënten opteren meestal voor de zijlig. Ze ervaren dit als de meest ontspannende slaaphouding. Het hoofdkussen waarop men slaapt, dient om de holte op te vullen die cervicaal ontstaat. Het is dus niet de bedoeling dat het kussen alleen het hoofd ondersteunt. Wanneer dit wel het geval is, verkrijgt men een elevatie van het hoofd en kunnen er nekklachten optreden.
51 Een hard of zacht slaapsysteem: Een bed moet de eigenschap „conformiteit‟ bezitten. De term „conformiteit‟ geeft aan hoe het slaapsysteem zich gelijkmatig aanpast aan de persoon. Het slaapsysteem moet zich kunnen aanpassen aan de lichaamsvormen, met als doel “het ondersteunen van de wervelkolom”. Om te weten of een bed een grote conformiteit bezit, kan men kijken naar de wervelkolom, die een horizontale lijn moet vormen wanneer het individu zich in zijlig bevindt. Bij een te hard of te zacht slaapsysteem verkrijgt men geen horizontale wervelkolom. Dit wordt verduidelijkt in Figuur 1649. Een te hard of een te zacht slaapsysteem geeft te weinig steun ter hoogte van de lenden, waardoor de rug ter hoogte van de lenden zal doorhangen. Bij een te hard systeem vormt zich een golvende lijn en bij een te zacht systeem zien we een gebogen lijn.
Te hard slaapsysteem:
Te zacht slaapsysteem:
Goed slaapsysteem:
Figuur 16: Verschillende slaapsystemen
49
Bron: http://www.seniorennet.be/Dossier/Rugpijn/slapen_zonder_rugpijn.php
52 In en uit het bed: In en uit het bed stappen is een dagelijkse handeling. Als men dit elke dag minstens twee maal fout uitvoert, kan dit voor rugproblemen zorgen. De rug mag op geen enkel moment overbelast worden. Om een overbelasting te voorkomen moet men ervoor zorgen dat er op geen enkel moment een rotatie in de rug optreedt. Wanneer dit wel het geval is, vb. nonchalant uit het bed stappen, ontstaat er een schroefbeweging die gepaard gaat met een drukverhoging in de tussenwervelschijven. Indien men correct uit het bed wil stappen vanuit ruglig, dient men eerst op de zij te gaan liggen. Dit doet men door „en bloc‟ te draaien tot zijlig, wat inhoudt dat de romp en de benen op hetzelfde moment bewegen, ze vormen een gezamenlijk deel. Het draaien „en bloc‟ kan eenvoudiger door één knie in flexie te plaatsen en een armzwaai te maken. Wanneer men vanuit zijlig uit het bed wil komen moet men zich afduwen op de armen, zodat de romp recht komt. Op hetzelfde moment moeten de benen rustig het bed uit komen en de voeten op de grond staan. Deze techniek wordt in Figuur 1750 verduidelijkt. Let op dat men niet te ver van de rand van het bed ligt als men start. Dit kan voor moeilijkheden zorgen tijdens het uitzwaaien van de benen. Om correct in het bed te stappen is het aangeraden om eerst op de bedrand te zitten, met de rand van het bed in de knieholte. Van daaruit kan er worden overgegaan naar zijlig. Wanneer men naar zijlig gaat, laat men de benen meezwaaien. Eenmaal in zijlig rolt men eventueel „en bloc‟ naar ruglig.
Figuur 17: Correcte manier om uit bed te stappen
50
Bron: lessenpakket rugschool David Back Izegem
53
Het praktische deel
54
1 Inleiding Het tweede deel van deze thesis bestaat uit het praktische deel. Hierin beschrijf ik hoe we tot het eindproduct zijn gekomen, namelijk het maken van de informatieve DVD. Ik begin het praktische deel met een klinisch denkkader uit te leggen. Dit kader koppel ik aan het ergotherapeutisch model van Reed & Sanderson. Zo vorm ik een beeld hoe men te werk kan gaan in de rugschool. Na het kader komen we tot het probleem dat ondervonden is in de rugschool. Dit wordt ruim besproken. Meerder mogelijke oplossingen worden vergeleken met elkaar. Zo wordt er een keuze gemaakt welke de beste oplossing is voor het probleem en welke oplossing er past in het kader van de Sint-Jozefskliniek. Door middel van een enquête werd zowel het probleem als de eventuele oplossing grondig onderzocht. De enquête werd ingevuld door ex- rugschool patiënten. Aan de hand van de resultaten van het onderzoek zijn we begonnen aan de DVD. In dit deel wordt beschreven hoe ik stap voor stap tot het eindresultaat ben gekomen. Er zijn twee versies gemaakt van de DVD. De eerste versie werd getoetst door de patiënten die momenteel de rugschool volgen. Aan de hand van hun bevindingen werd een tweede en definitieve versie gemaakt.
55
2 Een denkkader In de rugschool kan men beroep doen op een denkkader. Via een denkkader kan er min of meer via een vaste structuur worden gewerkt. Het is zoals een model dat aantoont hoe er gewerkt wordt. Wanneer er gebruik wordt gemaakt van een denkkader is het noodzakelijk dat de patiënt een volledig klinisch onderzoek ondergaat. Op deze manier kan men een oefenschema opstellen dat gericht is op de patiënt. Er wordt rekening gehouden met de belangrijkste klachten die zich manifesteren bij de patiënt. De toestand van een patiënt hangt af van verschillende elementen. Deze elementen zijn allen terug te vinden in het klinische denkkader. Alle elementen hebben invloed op elkaar en bepalen zo de conditie van de patiënt. De samenwerking van alle elementen zullen de klinische presentatie en de behandelingsstrategie bepalen.
2.1 Het Klinische denkkader51 Het klinische denkkader is ontwikkeld door de werkgroep Postgraduaatopleiding Musculoskeletale Kinesitherapie: Beernaert, Cagnie, Danneels, De Corte, De Scheemaeker, Van Gemert, Van Tiggelen, Vanthillo, UGent 2005. De belastbaarheid van de patiënt verhogen, is het belangrijkste einddoel van een behandeling. Met deze doelstelling in het achterhoofd gaat de therapeut op onderzoek naar stoornissen in structuur en functie die gekoppeld zijn aan de stoornissen in activiteit en participatie. Binnen het klinische denkkader moet er rekening gehouden worden dat dezelfde stoornissen in structuur en functie, afhankelijk van de individuele patiënt, toch een verschillende klinische presentatie en een ander beeld van de belastbaarheid kunnen geven. Dit maakt dat twee patiënten met dezelfde stoornis, een andere klinische presentatie en belastbaarheid kunnen geven. Hoe komt het nu dat dit mogelijk is? De algemene conditie van een patiënt is niet alleen afhankelijk van de stoornis die de patiënt bezit. De conditie kan beïnvloed worden door de psychosociale factoren, copingstrategieën en het pijn- en weefselmechanisme. De therapeut zal dan ook met alle factoren rekening moeten houden wanneer er een behandeling wordt vooropgesteld.
51
Bron: DANNEELS, L. & VANTHILLO, B. 2005. Oefentherapie bij rugaandoeningen, Antwerpen, Standaard Uitgeverij. Bron: powerpoint van bijscholing omtrent klinisch denkkader.
56 2.1.1 Indeling van stoornissen Bij het uitwerken van een individueel oefenschema moet rekening gehouden worden met verschillende mogelijke stoornissen die kunnen voorkomen bij personen met rugklachten. In de cirkels hieronder worden de verschillende stoornissen weergegeven. ( figuur 18)
Structuurstoornis
Bewegingsdisfunctie
Activiteit/ Participatie
Figuur 18: Overzicht van de stoornissen
Structuurstoornissen: Met een stoornis in de structuur wordt alles bedoeld rond de anatoompathologie van een letsel, de aangedane structuur en het type van letsel. Door gebruik te maken van medische beeldvorming kan men over zekerheid beschikken. Ondanks het gebruik van medische beeldvorming is bij 80 tot 90% van de patiënten met rugklachten geen aantoonbare stoornis op te sporen. Toch is het belangrijk dat men over de nodige informatie beschikt, zodat men de contra-indicaties kan uitsluiten. Voorbeelden van veel voorkomende stoornissen in de structuur bij patiënten van de rugschool zijn: discopathie, spondylolyse, spondylolisthesis, discushernia,…
57 Bewegingsdisfunctie: A. Osteoarticulair: Osteoarticlair, speelt zich af op segmentaal niveau. Hier kan zowel een hypermobiliteit, hypomobiliteit als instabiliteit aanwezig zijn. Er is een onderscheid tussen structureel en functioneel. Bij functionele problemen kan men altijd starten met een oefenschema, mits aanpassing van de oefeningen aan de patiënt. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen rekpijn en compressiepijn bij functionele hypomobiliteit. Samen met de richting van de segmentale beperking vormt dit de basis van het klinisch redeneermodel voor het instellen van de therapeutische modaliteiten. Bij hypermobiliteit is de richting ook van belang voor het geven van oefeningen. Structurele problemen kunnen een contra- indicatie vormen voor oefeningen. Het bewegingsgedrag van een segment kan zowel veranderd zijn door degeneratieve veranderingen als letsels ter hoogte van de discus. Dit samen met de klinische presentatie bepaalt in grote mate de therapeutische aanpak, rekening houdend met de aard van het letsel en de pijnlijke bewegingsrichtingen om een therapeutisch schema op te stellen. B. Neurogeen: Het is belangrijk te testen of er neurogeen weefsel betrokken is bij een bewegingsdisfunctie. Bij elke structuur kunnen er zowel functie- als provocatietests uitgevoerd worden. Kracht, reflexen, sensibiliteit behoren tot de functietests. Deze laten ons toe te differentiëren of er intraneurale betrokkenheid of extraneurale betrokkenheid is. Een intraneurale betrokkenheid is niet altijd een contra-indicatie voor de therapie. Men moet de stabiliteit van de klacht blijven evalueren. Wanneer een progressieve krachtvermindering optreedt, is het noodzakelijk om verdere medische stappen te ondernemen. Provocatietests worden gebruikt bij mechanische hyperalgesie. Met uitzondering van het dorsale ganglion, is een normale perifere zenuw mechanisch niet sensitief. Een zenuw kan mechanisch geprovoceerd worden door palpatie en lengtevermeerdering. Lengteprovocatietests zijn gebaseerd op de neurobiomechanica. Door bewegingen in proximale gewrichten in combinatie met bewegingen in distale gewrichten, wordt een vermeerdering of vermindering van lengteprovocatie getoetst aan het neurofysiologische antwoord. Het al of niet reproduceren van de pijn door compressie is ook een belangrijk klinisch evaluatiemiddel (Gifford 2001). Wanneer er een positieve compressie aanwezig is moet het fysieke onderzoek onderbouwd worden met medische beeldvorming. Deze zal duidelijk maken of het om structurele of tijdelijke stenoserende elementen gaat. Dit samen met de functietests zal bepalen of therapie noodzakelijk is.
58 C. Myogeen: Het bewegingsgedrag wordt medebepaald door de verhouding tussen spierlengte en spierkracht. Wanneer er een onevenwicht ontstaat in het spiersysteem, kan dat aanleiding geven tot het ontwikkelen van een myofasciaal pijnsyndroom. De actieve triggerpunten houden hier de pijnklacht in stand. De therapie moet vooral gebaseerd zijn op het inactiveren van de actieve triggerpunten en het herstellen van het musculaire evenwicht. D. Disfunctie van de motorische controle: De diepe spiervezels die rond het gewricht zitten, worden vooral gekenmerkt door hun belangrijk aandeel aan trage motorische eenheden. Het zijn voornamelijk deze spiervezels die zijn aangedaan bij patiënten met lage rugpijn. Een vertraagd aanwerven van de musculus transversus abdominis (Hodgens and Richardson 1996) en een diepe lumbale multifidus (Moseley en al. 2002) kunnen aangetoond worden door middel van een EMG-studie. Bij acute patiënten stelde Hides en al. (1996) een inhibitie van de multifidus vast. Danneels stelde een eigen onderzoek op en daaruit bleek dat er een selectieve atrofie is van de multifidus bij de chronische patiënten. Diepe spiervezels worden geïnhibeerd en gecompenseerd door de oppervlakkige spieren in een chronische pijnsituatie. Sharman stelde in 2002 vast, dat wanneer een persoon vaak herhaalde bewegingen of houdingen geassocieerd uitvoert met activiteiten in het dagelijkse leven, dit wijzigingen kunnen veroorzaken in het bewegingspatroon. Doordat de beweging altijd via hetzelfde patroon verloopt, kan een overbelasting ontstaan op een bepaalde plaats. Vaak is het zichtbaar dat het teveel aan bewegen gecompenseerd wordt of gekoppeld wordt aan een tekort van bewegen van een ander bewegingssegment. Dit kan in een tegengestelde richting gebeuren wanneer het intra-articulair gebeurt en in eenzelfde richting wanneer het interarticulair of myofasciaal gebeurt. Als men een activiteit herleidt tot een bepaalde richting of een combinatie van verschillende richtingen, kan men een houdings- en bewegingspatroon evalueren tijdens de activiteit. De informatie dat Sharman in 2002 vaststelde, wordt nu heel vaak gebruikt. Hij is van mening dat vele rugklachten als oorzaak herhaling van bewegingen en houdingen hebben. Dit werd namelijk ook al besproken in het theoretische deel van deze thesis. ( zie 2.1.1 Herhaling of langdurig aanhouden van bepaalde beweging en/of houding)
Op deze manier kan men aan de hand van functionele activiteiten eventuele foutieve houdings- en bewegingspatronen uitlokken die gekoppeld zijn aan de klachten van de patiënt. De oefentherapie zal proberen om de foutieve houdings- en bewegingspatronen te herstellen.
59 Psychosociale factoren: Er zijn altijd psychosociale factoren aanwezig bij patiënten die, rechtstreeks of onrechtstreeks, een invloed zullen hebben op het verloop van de behandeling en op het natuurlijke herstelproces van het musculoskeletaal letsel. De patiënt moet een weg afleggen die soms moeilijk kan zijn. Er moet dus altijd rekening worden gehouden met deze factoren. Wanneer er te weinig of te laat rekening wordt gehouden met de eventuele psychosociale klachten van een patiënt kan dit een invloed hebben op het therapeutische resultaat. Het is niet de taak van de kinesitherapeut of ergotherapeut om een diagnose uit te spreken en te behandelen, wel kan men de patiënt tijdig doorverwijzen naar gespecialiseerde hulp. Pijnmechanismen: Pijn wordt gezien als een dynamisch sensorieel gegeven. De interne kracht wordt bepaald en beïnvloed door verschillende factoren die elk hun aandacht verdienen. Gifford en Butler (1997) onderscheiden input-, verwerkings- en outputmechanismen. Deze pijnmechanismen kunnen elkaar zodanig beïnvloeden dat er een vicieuze cirkel ontstaat. De mechanismen kunnen ook invloed hebben op andere delen van het model en de oefentherapie kan invloed hebben op alle delen van het pijnmechanisme.
Activiteiten van het dagelijkse leven: De therapeut moet weten of er stoornissen aanwezig zijn bij het uitvoeren van activiteiten in het dagelijkse leven. Om dit te weten moet men beschikken over een volledig overzicht van alle activiteiten dat de patiënt uitvoert in het dagelijkse leven. Welke activiteiten hij/zij zonder pijn kan uitvoeren. Welke activiteiten onmogelijk zijn om uit te voeren. In de rugschool gebeurt dit via een vragenlijst 52 omtrent beroep en hobby. Er wordt ook altijd gevraagd aan de patiënt welke activiteit de meeste last veroorzaakt. Welke stoornissen hebben de meeste impact? Elke stoornis heeft een andere impact op het leven van de patiënt. Het is belangrijk als therapeut te weten welke activiteiten van de patiënt het meeste impact hebben op het sociale functioneren van de patiënt. Welke waarde kent de patiënt toe aan de activiteit?
52
Bijlage 1: vragenlijst omtrent beroep en hobby.
60 2.1.2 Red flags Red flags duiden aan wat het probleem is en hoe dit probleem invloed heeft op de functie. Dus met andere woorden hoe zal de functie daaronder lijden? Red flags worden zo goed als niet behandeld. Er wordt wel rekening meegehouden. Voorbeelden van red flags kunnen zijn: significante trauma, constante progressieve niet-mechanische pijn, algemeen onwel voelen, felle niet verbeterende nachtelijke pijn, kanker geschiedenis, thoracale pijn, structurele deformiteiten, algemeen verspreide neurologische tekenen. Figuur 19 is een schematische voorstelling waar de red flags zich situeren.
Red Flags Structuurstoornis
Beweging disfunctie
Activiteit/ Participatie
Figuur 19: Red flags
61 2.1.3 Opstellen van een individueel en gericht oefentherapeutisch plan Een individueel en gericht oefentherapeutisch plan kan je bekomen via het volgen van een schema dat bestaat uit verschillende punten. Wanneer men de verschillende punten doorloopt, zal men altijd rekening houden met het principe dat de patiënt een uniek individu is. Bepalen van de structuurstoornis, functiestoornissen en stoornis in activiteit en participatie na interpretatie van het klinisch onderzoek. Controleren van essentiële psychosociale factoren en copingstrategie. Analyseren van weefsel- en pijnmechanismen. In kaart brengen van mogelijke contra-indicaties. Bepalen van de therapeutische einddoelstelling die gericht is op de stoornis in de activiteit en participatie. Uitwerken van de deeldoelstellingen. Kiezen van oefeningen, opbouw en uitvoeringsmodaliteiten. Bij deze keuze moet rekening worden gehouden met de doelstellingen en het pijn- en weefselmechanisme. Aanpassen en evalueren van de doelstellingen, kijken naar de progressie.
62
2.2 Reed & Sanderson53 Het Human Occupational model van Kathlyn Reed en Sharon Sanderson werd voor het eerst voorgesteld in 1980. Het is een veelgebruikt model in de ergotherapeutische praktijken. Het model is sinds 1980 gebruikt in alle werkvelden van de ergotherapie bij de analyse van de vraagstellingen van de cliënten (Immink 1984). Het model maakt gebruik van de kennis en inzichten uit diverse wetenschapsgebieden. En dit ondermeer uit de psychologie, antropologie en sociale geneeskunde. Het model laat een ergotherapeut toe om op een systematische manier informatie te verzamelen over de woon-, leef- en werkomstandigheden van een cliënt, de mogelijkheden en beperkingen van de cliënt bij het uitvoeren van de activiteiten en de mogelijkheden en beperkingen wat betreft de functies en vaardigheden. Na het verzamelen van de informatie kan de therapeut ook een analyse maken. Het model focust zich niet op een verstoring van het handelen van de cliënt maar op het handelen van de gezonde mens. 2.2.1 De structuur van het model Het model wordt aan de hand van een schema voorgesteld. In dit schema worden er verschillende aspecten weergegeven die het handelen van de mens bepalen. De activiteiten die worden onderscheiden in drie handelingsgebieden zijn: Zelfredzaamheid: dit zijn activiteiten die worden uitgevoerd om de eigen gezondheid in relatie met de omgeving in stand te houden. Vb. de dagindeling, de zelfzorg, de maaltijden. Ontspanning: dit zijn activiteiten die iemand onderneemt voor het eigen plezier of zelfontplooiing. Vb. hobby, sport, lezen. Productiviteit: hierbij gaat het om activiteiten die iemand uitvoert ten behoeve van zichzelf, zijn familie of de samenleving door de vervaardigen van goederen of het verlenen van diensten. Vb. bepaalde job, studies, vrijwilligerswerk.
53
Bron: KINÊBANIAN, A. & MIEKE, L. G. 2006. Grondslagen van de ergotherapie, Maarssen, Elsevie gezondheidszorg.
63 Wanneer men een handeling wilt uitvoeren, wordt er gebruik gemaakt van handelingsvaardigheden. Deze worden als volgt opgedeeld: Sensomotorische: het zijn vaardigheden uit het neuromusculaire en motorische systeem. Vb. lopen, fietsen.
sensorische,
Psychosociale: het psychosociale wordt onderverdeeld in intrapersoonlijke en interpersoonlijke vaardigheden: Het intrapersoonlijke duidt op de eigen psychologische vaardigheden. Vb. hoe stressbestendig iemand is, hoe iemand omgaat met de eigen gevoelens. Het interpersoonlijke duidt op het sociale aspect, of hoe iemand zich in relatie met anderen verhoudt en gedraagt. Vb. empathie, assertiviteit. Cognitieve gebied: hier gaat het om de vaardigheden. Vb. concentratie, aandacht.
mentale en intellectuele
64
2.3 Het koppelen van de het klinisch denkkader aan het ergotherapeutisch model Om als ergotherapeut optimaal gebruik te maken van het klinisch denkkader, kunnen we het kader aanpassen met het model van Reed & Sanderson. Bij studie van beide modellen merken we op dat ze beiden te gebruiken zijn bij de rugproblematiek. Voor mij, als ergotherapeut, is het heel belangrijk dat beide modellen de persoon centraal stellen. Zo zal de behandeling opgesteld zijn volgens de persoonlijke mogelijkheden. Ze houden beide rekening met het functioneringsniveau van de persoon en de evoluerende mogelijkheden. De ergotherapeut zal bij de aanvang van de therapie een uitgebreide bevraging doen aan de persoon over diverse functioneringsgebieden en zo de problematiek in kaart brengen. Door deze bevraging krijgt men een beeld over de patiënt zodat men kan vaststellen welke activiteiten er nog mogelijk zijn en welke er klachten veroorzaken. De kinesitherapeut die verbonden is aan de rugschool zal ook een bevraging doen. Bepaalde deelgebieden zullen minder uitgebreid bevraagd worden, terwijl andere deelgebieden in meer deelniveaus wordt bevraagd. Zijn interesse zal vooral gaan naar het bepalen van het functioneringsgebied, de structuurstoornis en de eventuele red flags. Ook als ergotherapeut is het belangrijk om inzicht te hebben in deze red flags. Op deze manier kan het ergotherapeutisch handelen hierop worden afgestemd. Wanneer de red flags gekend zijn, kan er via een ergotherapeutische weg gezocht worden naar compenserende bewegingen, houdingen en activiteiten om zo de rugklachten te minimaliseren en het functioneren te optimaliseren. “Leren omgaan met je eigen rug” is binnen de rugschool een belangrijk gegeven. Via dit educatief traject kan de persoon leren luisteren naar zijn eigen lichaam. Zo zal de persoon signalen leren beluisteren binnen een gekend (vertrouwd) en ongekend (nieuw) patroon van klachten. De kennis van deze klachten helpt de patiënt om goed op deze klachten te reageren. Deze zijn te behandelen door juist te bewegen, juiste houdingen aan te nemen,… De patiënt kan zichzelf hierdoor helpen om beter te functioneren. Men kan de persoon zelf gaan begeleiden maar daarnaast kan men ook het initiatief nemen om dit alles ruimer te bekijken en via ergonomische interventies te gaan optimaliseren.
65
3 De probleemstelling Er zijn verschillende folders te verkrijgen in de rugschool. Deze folders zijn gemaakt door ergotherapeuten uit het ziekenhuis. Er is een oefenfolder54, een informatiefolder55 omtrent de rugschool, en een ADL folder te verkrijgen. De folders worden gegeven als informatiemiddel aan de patiënten van de rugschool. De oefenfolder wordt meegegeven met de patiënten naar huis. De patiënten kunnen deze gebruiken als hulpmiddel bij het uitvoeren van de oefeningen die ze hebben geleerd. Ook de informatiefolder en de ADL folder wordt meegegeven. Ze kunnen door gebruik van de folders terugvallen op de aandachtspunten en heropfrissen van de methodes.
3.1 De ADL folder56 Deze folder bevat een korte omschrijving van alle belangrijke items die kunnen meedragen tot het verzorgen van de rug. De folder begint met een grafische voorstelling van de procentuele belasting van de rug in verschillende lichaamsposities. Zo kunnen de patiënten weten in welke houding hun rug het meest of minst belast wordt. Na de grafische voorstellingen staan de belangrijkste algemene tips nog even uitgeschreven. Het volgende dat beschreven wordt zijn de bewegingen die de patiënt absoluut moet proberen te vermijden. Dit wordt verduidelijkt met behulp van afbeeldingen. Ook wordt gebruik gemaakt van afbeeldingen om de goede uitgangshoudingen in stand, zit en lig voor te stellen. Het item hef- en tiltechnieken komt ook aan bod, hier maakt men gebruik van tekeningen met een korte uitleg erbij. Zowel goede als foute technieken en belangrijke tips worden meegedeeld. Na hef- en tiltechnieken komen we tot het deel ADL zelf. Er wordt begonnen met het uit bed komen daarna is er een korte bespreking en visuele voorstelling van zich wassen, tanden poetsen, schoenen aandoen, bed opmaken, schoonmaken, in de keuken, geslachtsgemeenschap, in en uit de wagen stappen. Er worden ook nog twee eventuele hulpmiddelen voorgesteld. Sport en ontspanning komt nog kort aan bod. En om af te sluiten nog enkele voorbeelden van juiste en foute handelingen. Deze staan naast elkaar zodat de patiënt deze makkelijk kan vergelijken.
54
Bijlage 2: oefenfolder. Bijlage 3: David Back informatie folder. 56 Bijlage 4: ADL folder. 55
66
3.2 Het eigenlijke probleem Er zijn bedenkingen bij het gebruik van de folder binnen de rugschool. Niet alle informatie in de folder is nog actueel. De patiënt kan de folder foutief interpreteren. Er worden afbeeldingen gebruikt waardoor niet alles even duidelijk is. Er kan geen activiteit worden uitgebeeld met één afbeelding. De folder is ook niet gemaakt in functie van de ADL infosessies. Het zijn als het ware twee aparte zaken, waardoor er in de folder voorbeelden staan waarvan de patiënt geen uitleg heeft over gekregen tijdens de infosessies. Op deze manier weet de patiënt niet waar hij/zij moet opletten. Als we eens nagaan bij patiënten wordt er nog een nadeel van een folder opgemerkt. Folders worden vlug verloren door de patiënten. Het raakt tussen andere papieren die later in de papiermand geraken. Op deze manier komt de patiënt de folder niet meer tegen en denkt hij er ook niet meer aan. Een laatste ondervonden probleem aan de folder is de beperking aan interactie mogelijkheden. De folder is gemaakt in het zwart/wit.
67
4 Welke oplossing? Er zijn meerdere oplossingen mogelijk. Als ergotherapeut kan men de folders op verschillende manieren vernieuwen. Men kan de folder herwerken, een DVD oefenfolder maken of korte „Youtube‟ filmpjes maken.
4.1 Herwerken van folders Men kan de folder herwerken en actualiseren. Zo zal men een nieuwe folder verkrijgen met actuele informatie. Het nadeel hierbij is, dat men de folder nog altijd fout kan interpreteren. Een foto is een momentopname. Bij een momentopname weet men niet wat na dat ene moment moet gebeuren. Een folder is wel makkelijk te gebruiken. Men kan deze makkelijk overal meenemen en eender waar gebruiken.
4.2 DVD oefenfolder Een tweede oplossing kan zijn een DVD oefenfolder maken. Hier gebruikt men de vernieuwende media. Er worden activiteiten en oefeningen gefilmd. Zo kan de patiënt zien hoe deze correct moeten uitgevoerd worden. De kans op foute interpretaties is veel kleiner dan bij een vernieuwende folder. De patiënten kunnen de DVD thuis laten afspelen op een DVD- speler of op een computer. Een nadeel van de DVD kan zijn dat hij voor sommige personen kan afschrikken. Niet alle personen staan open voor vernieuwende media. Personen met weinig of geen computerervaring kunnen afwijzend reageren.
4.3 Youtube filmpjes Een derde oplossing kan zijn dat men filmpjes maakt in de vorm van een „Youtube‟ versie. Dit houdt in dat er korte filmpjes worden gemaakt die dan op internet te bekijken zijn. Zo kan de patiënt op een computer kijken naar de oefeningen. De kans is kleiner dat er een foute interpretatie is. De mogelijkheid bestaat hier wel dat ouderen, die niet vertrouwd zijn met internet, afwijzend reageren. Om te weten welke oplossing het efficiëntste is, moeten we ons afvragen wat wil is van de patiënt? Om op deze vraag een antwoord te kunnen vinden, gaan we op onderzoek.
68
5 Onderzoek Om een oplossing te vinden voor een probleem, moet onderzoek worden gedaan. Het onderzoeken kan gebeuren door te toetsen. Hiervoor kan het personeel van de rugschool worden aangesproken. Zij komen dagelijks in contact met de rugschool en hebben heel wat ervaring. Ook kunnen de patiënten een rol spelen. Wat vinden zij van de folders? Wat kan worden verbeterd? Om de folder te evalueren hebben we een enquête opgemaakt. Deze werd verstuurd naar personen die alle 36 therapiesessies van de rugschool gevolgd hebben. Zij hebben dus alle fases van het rugschoolprogramma doorlopen. In hoofdstuk 1.4.1 DAVID BACK rugschool te izegem, werden deze fases uitgediept. In de enquête werd ondermeer getoetst of ze de folders nog gebruiken. En of ze voldoen aan de verwachtingen. De personen werden willekeurig gekozen, er werden evenveel vrouwen als mannen gecontacteerd van verscheidende leeftijden en pathologiën. De enquête werd verstuurd met daarbij een gefrankeerde envelop die al geadresseerd was naar de Sint-jozefskliniek te Izegem. Zo moesten de deelnemers geen postzegel meer betalen en zijn ze vlugger geneigd om deel te nemen aan het onderzoek. 60% van de gecontacteerde personen namen effectief deel aan het onderzoek.
69
5.1 De enquête
Enquête:Rugschool
David Back Izegem Januari 2010.
Geachte, Ik ben Ann-Charlotte Dutry, 3e jaar studente Ergotherapie van de Hogeschool WestVlaanderen, Howest-Kortrijk. In het kader van mijn eindwerk voer ik een onderzoek uit omtrent de rugschool te Izegem. Heel recent of een tijdje terug volgde u rugschool. Uit ons cliëntenbestand werd via aan aantal sleutels een representatieve groep gekozen om te bevragen. Ik zou het oprecht appreciëren indien u meewerkt aan dit onderzoek. Zo kan ik uit de bekomen informatie besluiten trekken en voorstellen formuleren om de zorg en het zorgpad van de rugschool verder te optimaliseren. Het invullen van deze vragenlijst zal ongeveer 5 minuten tijd in beslag nemen. Je mag de enquête terug sturen met de gefrankeerde enveloppe die ingesloten is. Als dit werk bijdraagt tot een nieuwe oefenfolder of ander informatiedrager, dan sturen wij jou eentje op als dank voor uw bereidwillige medewerking. De rugschool therapeuten en ikzelf kijken alvast uit naar jullie antwoord. Ik bedank u alvast voor uw tijd en engagement. 1. Maakt u nog gebruik van de gekregen oefeningen ? O Ja O Nee
2. Gebruikt u nog de folder ivm heffen, tillen en dagdagelijkse handelingen? O Ja O Nee
70 3. Bij het uitvoeren van de oefeningen maakt u gebruik van de folders ? O Ja O Nee, ik doe ze uit het hoofd O Nee ik gebruik andere: …………………………………………………………… O Ik voer de oefeningen niet meer uit. 4. Vindt u dat de folder voldoet aan de verwachtingen? O Ja O Nee 5. Zou een aangepaste folder u aanzetten om verder te oefenen? O Ja O Nee 6. Zou een instructie filmpje op computer of dvd u aanzetten om verder te oefenen? O Ja O Nee 7. Hieronder is nog wat vrije ruimte om tips, opmerkingen, voorstellen te formuleren. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. .............................................................................................................
Ik wil u van harte bedanken voor uw medewerking. Ann-Charlotte Dutry Voor vragen en opmerkingen kunt u mij contacteren op het volgende mailadres:
[email protected] Rugschool David Back Roeselaarsestraat 47 8870 Izegem 051/334139
71
5.2 deelnemers van de enquête Twintigers A.K. geslacht: M pathologie: facetair lijden, lumbaal. N.R. geslacht: M pathologie: kyfose. Dertigers E.H. S.H. G.L. L.L. N.P.
geslacht: V geslacht: V geslacht:M geslacht:V geslacht:V
pathologie: hernia cervicaal. pathologie: hernia lumbaal. pathologie: hernia lumbaal. pathologie: bulging lumbaal. pathologie: hernia operatie lumbaal.
Veertigers K.D. C.D. R.D. F.L. F.L. J.L.
geslacht: V geslacht: V geslacht: V geslacht: M geslacht: M geslacht: M
pathologie: bulging lumbaal. pathologie: hernia. pathologie: bulging lumbaal. pathologie: facetair lijden lumbaal. pathologie: discus prothese lumbaal. pathologie: fusie lumbaal.
Vijftigers C.A. P.B. G.D L.G
geslacht: V geslacht: M geslacht:M geslacht:V
pathologie: hernia operatie lumbaal. pathologie: bulging lumbaal. pathologie: lysthesis lumbaal. pathologie: hernia cervicaal.
Zestigers M.B A.B G.B
geslacht:M pathologie: discus prothese lumbaal. geslacht: V pathologie: facetair lijden. geslacht:M pathologie: artrose.
72
5.3 Evaluatie van de enquête Vraag 1: Maakt u nog gebruik van de gekregen oefeningen?
JA NEE
Figuur 20: Algemeen gebruik van de folder.
Vraag 2: Gebruikt u nog de folder ivm heffen, tillen en dagelijkse handelingen?
JA NEE
Figuur 21: Gebruik van de folder bij heffen, tillen en ADL
Vraag 3: Bij het uitvoeren van de oefeningen maakt u gebruik van de folders?
JA NEE
Figuur 22: Gebruik van de folder bij oefeningen.
73 Vraag 4: Vindt u dat de folder voldoet aan de verwachtingen?
JA NEE
Figuur 23: Folderverwachtingen.
Vraag 5: Zou een aangepaste folder u aanzetten om verder te oefenen?
JA NEE
Figuur 24: Aangepaste folder
Vraag 6: Zou een instructiefilmpje op de computer of dvd u aanzetten om verder te oefenen?
JA NEE BLANCO
Figuur 25: Instructie film
74
6 De informatieve DVD omtrent ADL Aan de hand van de resultaten van de enquête werd er besloten om een informatieve DVD te maken omtrent ADL. 75% van de deelnemers waren voorstander van dit idee. Om alles vlot te laten verlopen tijdens het maken en filmen van de DVD, moet er voldoende voorbereidingswerk gebeuren. Tijdens het voorbereidingswerk moet aan alles worden gedacht. Zo komt men tijdens de opname zelf niet voor verrassingen te staan.
6.1 De voorbereidingen 6.1.1 Wat wordt er gefilmd? Dit is de eerste grote vraag waarmee gestart wordt. We hebben gekozen om activiteiten te kiezen waarmee de patiënten veel mee te maken hebben. Activiteiten waarmee de patiënten dagelijks mee in contact komen en die voor alle patiënten bekend zijn. Deze activiteiten zijn geworden: in en uit het bed, tanden poetsen, schoenen aandoen, heffen & tillen en als slot enkele huishoudelijke taken. Naast de activiteiten van het dagelijkse leven hebben we ervoor gekozen om ook de losmakende oefeningen van de rugschool te filmen. De losmakende oefeningen zijn voor alle patiënten bekend, ze hebben deze aangeleerd in de rugschool. Het is belangrijk dat de patiënten na afloop van de rugschool deze oefeningen zoveel mogelijk thuis verder doen. Aan de hand van deze DVD willen we de patiënten stimuleren om de oefeningen verder uit te voeren. De DVD toont ook hoe ze moeten uitgevoerd worden. Er werd zowel in voor als in zij-aanzicht gefilmd. 6.1.2 Waar wordt het gefilmd? In eerste instantie zou alles gefilmd worden in het ziekenhuis zelf. In een lege ziekenhuiskamer en in het rugschoollokaal. Na een eerste proefopname werd er beslist om de activiteiten zoveel mogelijk in hun natuurlijke concept te filmen. Het filmen in een ziekenhuiskamer is niet zo evident. De bewegingsruimte is er beperkt en het creëert een donkere indruk op de film. Door te filmen in de natuurlijke omgeving is het makkelijker voor de patiënten om zich in de activiteiten te verplaatsen. Alle activiteiten werden gefilmd bij mij thuis, met uitzondering van de losmakende oefeningen. De losmakende oefeningen werden gefilmd in het rugschoollokaal van het ziekenhuis.
75 6.1.3 Wie wordt er gefilmd? In eerste instantie ging ikzelf filmen en een persoon zoeken die wou gefilmd worden. Maar het is niet evident om iemand te vinden die altijd aanwezig kan zijn bij de opnames. De opnames vinden zowel plaats tijdens als na de werkuren. Aangezien ik bij alle opnames aanwezig ben, is er besloten dat ikzelf op de film zal staan. Het nadeel van zelf de activiteiten uit te voeren is, dat ik op het moment zelf niet kon zien of de activiteit goed werd uitgevoerd of niet. Er werd door meerdere personen gefilmd, dit om praktische redenen. De personen die filmden hadden niet allemaal kennis over ergonomie. Daarom werd na elke gefilmde activiteit gekeken naar de film. Zo konden we onmiddellijk, als het nodig was, een betere versie filmen. 6.1.4 Details Een detail die niet over het hoofd mag gezien worden, is welke kledij er wordt gedragen tijdens het filmen. Als we kijken naar folders met foto‟s vallen een paar zaken op. Wanneer de persoon losse kledij draagt, is het niet altijd even duidelijk welke lichaamshouding de persoon aanneemt. Wanneer de persoon kledij in één en dezelfde kleur draagt, is er geen zichtbaar onderscheid tussen romp en benen. Hierdoor is de stand van het lichaam niet altijd even duidelijk. Rekeninghoudend met deze zaken heb ik gekozen voor een zwarte aansluitende broek met daarop een kleurrijk topje. Op deze manier is de overgang tussen romp en benen duidelijk zichtbaar. Bij elke opname wordt dezelfde kledij gedragen.
76
6.2 Het draaiboek57 van de DVD Tijdens de opname van de DVD wordt er gebruik gemaakt van een draaiboek. Hierdoor werkt men gestructureerd. Door met een vaste structuur te werken verlopen de opnames vlotter. Het grootste voordeel van met een draaiboek te werken vind ik, dat de kans om iets over het hoofd te zien heel klein is. De belangrijkste zaken staan erin vermeld. Het draaiboek bestaat uit zes thema‟s. Onder elk thema zitten verschillende activiteiten. We verduidelijken even met een Vb. Thema 1: in en uit het bed.
Activiteit 1: in het bed gaan liggen.
Activiteit 2: uit het bed komen.
Alle benodigdheden staan vermeld bij elk thema. En bij elke activiteit staat een korte beschrijving.
57
Bijlage 5: draaiboek dat gebruikt werd bij het maken van de DVD.
77
6.3 Het maken van de DVD Nadat alle activiteiten apart gefilmd zijn, moeten ze nog samengevoegd worden als thema. De thema‟s worden gemaakt met behulp van het programma „Windows Live Movie Maker‟. Dit programma staat standaard op de computer. Het is gratis te gebruiken en is heel gebruiksvriendelijk. Ook hier gaan we even verduidelijken met het eerder gebruikte Vb.
Thema 1: in en uit het bed.
Activiteit 1: in het bed gaan liggen.
Activiteit 2: uit het bed komen.
De twee activiteiten zijn apart gefilmd en worden nu samengevoegd onder het thema, in en uit het bed. Een thema begint altijd met een slide waarop de titel van het thema staat. Voor elke activiteit is er nog een slide te zien waarop de activiteit vermeld staat. En na elke activiteit is er een slide te zien waarop enkele aandachtspunten staan. Alle thema‟s worden apart opgeslagen. Om ten slotte alles op één DVD te krijgen, wordt gebruik gemaakt van „Windows DVD Maker‟. Dit programma is eveneens standaard, gratis te gebruiken en gebruiksvriendelijk. Binnen het programma is er een keuze tussen 20 menustijlen.
78
6.4 Evalueren van de DVD De DVD werd continu geëvalueerd. Wanneer een nieuw thema of nieuwe activiteit was gefilmd, werd deze geëvalueerd. De evaluatie gebeurde door de therapeuten van de rugschool. Na goedkeuring van alle thema‟s en het geheel werd hij geëvalueerd door de rugschool patiënten. Om de DVD te evalueren door de patiënten werd gebruik gemaakt van een enquête. Deze enquête werd ingevuld door patiënten die momenteel het rugschoolprogramma volgen. De patiënten werden gekozen op basis van leeftijd. Rekeninghoudend dat alle leeftijden aanbod kwamen. Er werden twintigers, dertigers, veertigers en vijftigers uitgekozen. De populatie van de rugschool schommelt momenteel tussen patiënten van 22 jaar en 55 jaar. De DVD werd gegeven aan de patiënten tijdens de rugschool. Zij mochten deze gebruiken gedurende een tiental minuten.
79
Tevredenheidenquête: de informatieve DVD omtrent ADL. Geachte, Hieronder vindt u enkele vragen omtrent de informatieve DVD die u zonet heeft bekeken. Deze enquête dient om de DVD te evalueren. Het invullen van deze vragenlijst zal slechts enkele minuten van u tijd in beslag nemen. De rugschool therapeuten en ikzelf kijken uit naar u antwoord. Alvast bedankt voor u tijd en engagement. 1. Is de DVD eenvoudig te bedienen? O Ja
O Nee
2. Vindt u wat u zoekt? O Ja
O Nee
3. Zijn de gebruikte voorbeelden toepasbaar in uw dagelijkse leven ? O Ja
O Nee
4. Is de vorm duidelijk? O Ja
O Nee
5. Zou u de DVD boven de folder verkiezen.? O Ja
O Nee
6. Hieronder is nog wat vrije ruimte om tips, opmerkingen, voorstellen te formuleren. ............................................................................................................. ............................................................................................................. 7. Naar welke ondersteuning gaat uw voorkeur? O verbale ondersteuning
O schriftelijke ondersteuning
O combinatie
Ik wil u van harte bedanken voor uw medewerking. Ann-Charlotte Dutry
80
6.5 Resultaten van de evaluatie Alle deelnemers hebben de DVD zelfstandig bestuurd. Op deze manier konden eventuele moeilijkheden opgemerkt worden. Vraag 7 rond gesproken tekst was eerst niet opgenomen in de enquête. Deze werd achteraf erbij geplaatst. Vraag 1: Is de DVD eenvoudig te bedienen?
Ja Nee
Figuur 26: Eenvoudige bediening van de DVD
Vraag 2: Vindt u wat u zoekt?
Ja Nee
Figuur 27: Toegankelijkheid van de informatie
81 Vraag 3: Zijn de gebruikte voorbeelden toepasbaar in uw dagelijkse leven?
Ja Nee
Figuur 28: Toepasbaarheid van de activiteiten in het dagelijkse leven
Vraag 4: Is de vorm duidelijk?
Ja Nee
Figuur 29: Duidelijkheid van de vorm
82 Vraag 5: Zou u de DVD boven de folder verkiezen? Deze vraag is heel belangrijk voor het verdere verloop van de DVD. Aan de hand van deze vraag wisten we of de DVD goed onthaald werd of niet. 87,5% verkiest de DVD boven de folder. 12,5% verkiest de folder boven de DVD.
Ja Nee
Figuur 30: Is de DVD beter dan een folder?
Vraag 7: Naar welke ondersteuning gaat uw voorkeur?
Verbale ondersteuning Geschreven tekst Combinatie
Figuur 31: Soort ondersteuning bij de DVD
83
6.6 Aanpassen van de DVD Aan de hand van de resultaten van de enquête en de mondelinge opmerkingen worden er aanpassingen gedaan aan de eerste versie van de DVD. 6.6.1 Spraak toevoegen De slides met tekst komen achter het filmpje, waardoor de patiënten tijdens de film niet exact weten waar ze moeten op letten. Door spraak toe te voegen weten ze dit wel. De spraak die wordt toegevoegd zijn aandachtspunten. En worden ook nog eens na elke filmpje herhaald door een slide. Door deze herhaling horen en zien de patiënten twee maal de aandachtspunten. De spraak werd apart opgenomen en later gemonteerd op de film. 6.6.2 Enkele activiteiten toegevoegd Er bestaan oneindig veel activiteiten die kunnen gefilmd worden. Er werd een selectie gemaakt welke activiteiten er op de DVD zouden komen. Na de eerste versie is er toch besloten enkele activiteiten toe te voegen. Ten eerste werden er onder het thema “huishoudelijke taken” enkel activiteiten toegevoegd. Zo werd de activiteit „iets uit een kast nemen laag bij de grond‟ toegevoegd. Deze activiteit wordt vaak uitgevoerd door de patiënten. Hij is ook makkelijk te koppelen aan andere activiteiten, vb. iets uit de vaatwas nemen. Ook werd bij de huishoudelijke taken nog een kooksituatie gefilmd. Bij deze situatie gebeuren regelmatig foute bewegingen. Een veelvoorkomende fout is het draaien van de romp zonder de voeten te verplaatsen, of de voeten te laat te verplaatsen. Een laatste toegevoegde activiteit bij de huishoudelijke taken is, de was op hangen. Bij deze activiteit is de aandacht vooral gericht op het gebruik maken van een stoel om de wasmand erop te plaatsen. Dit eenvoudig hulpmiddel kan in veel andere situaties ook gebruikt worden, vb. tijdens het strijken of tijdens het poetsen om de emmer erop te plaatsen. Onder het thema heffen en tillen werd nog een extra film gemaakt rond het tillen van een groot voorwerp. Er werd gekozen voor een speelbox. Deze heeft een grootte van vele voorwerpen, vb. een drankbak. Het is een groot voorwerp maar toch kleiner dan een wasmand. 6.6.3 Tekst langer leesbaar De overgang van film naar tekst is niet altijd eenvoudig te volgen. Als de tekst dan ook nog vlug gaat, is het soms te moeilijk om de tekst goed te kunnen lezen. Om deze reden is er besloten om de tekst langer leesbaar te maken. Zo hebben de patiënten ruim de tijd om de tekst te lezen.
84
7 Algemeen besluit De opzet van deze thesis was de folder van de rugschool te vernieuwen. Er werd besloten om de folder te vernieuwen door gebruik te maken van multimedia. Na het maken van de DVD was mijn grote vraag. “Is de rugschool wel klaar om vernieuwde multimedia te gebruiken?” Ik vond het dan ook bang afwachten hoe de reacties gingen zijn op het resultaat. Zowel de therapeuten als de patiënten waren positief over de DVD. Door het maken van de informatieve DVD heb ik kennis gemaakt met een tal van nieuwe methodes. Het was een eerste contact met het opstellen van enquêtes, het evalueren van de enquêtes en het maken van de DVD. Tijdens mijn stage heb ik de kans gekregen om mij verder te ontplooien als ergotherapeut binnen de rugschool. Het takenpakket was veel ruimer dan ik voorheen dacht. Het gaat veel verder dan ergonomie bij te brengen bij de patiënten. Zo heb ik patiënten begeleidt en behandelt tijdens het uitvoeren van oefeningen. Dit vond ik heel aangenaam. Door met deze patiënten samen te werken verdiepte ik mij in de verschillende pathologiën. Ook heb ik geleerd om een klinisch denkkader te bestuderen en dit te koppelen aan het erogtherapeutische model van Reed & Sanderson. Zo heb ik de mogelijkheid gehad om een eigen visie te ontwikkelen. Een thesis en een DVD maken vraag veel organisatie en structuur. Daaruit heb ik veel geleerd, maar kan ik nog heel veel uit leren. Het was niet altijd even makkelijk voor mij om gestructureerd te werken. Samenwerken met verschillende partijen is niet altijd eenvoudig. Ze hebben elk hun eigen visie en bedenkingen. Ik heb geprobeerd om zoveel mogelijk rekening te houden met alle partijen en met de vraag die vanuit de Sint-Jozefskliniek werd gesteld.
85
Bronnen * Gebruikte boeken. DAVID BACK CONCEPT. ARTHUR, H. Rugschool en andere traditionele benaderingen bij lage rugklachten. Brugge: AZ Sint-Lucas/ Sint-Jozef. DANNEELS, L. & VANTHILLO, B. 2005. Oefentherapie bij rugaandoeningen, Antwerpen, Standaard Uitgeverij. DEMARET, J.-P., GAVRAY, F. & WILLEMS, F. 2008. Preventie van rugklachten in de ziekenhuissector, Brussel, Drukkerij Bietlot. KINÊBANIAN, A. & MIEKE, L. G. 2006. Grondslagen van de ergotherapie, Maarssen, Elsevie gezondheidszorg. MANNEKENS, P. 1996a. Preventie van rugklachten in de ziekenhuissector, Antwerpen, Polygon. MANNEKENS, P. 1996b. Rug en bed, Antwerpen, Polygon. PROF. STAPPAERTS, K. & LIC. EVERAERT, D. Pas op je rug. KU Leuven. SCHÜNKE, M., SCHULTE, E. & SCHUMACHER, U. 2007a. Anatomische atlasPrometheusAlgemene anatomie & bewegingsapparaat Antwerpen, Standaard Uitgeverij. TEMMINCK, E. 2007. Stabilisatietraining bij (sub)acute lage rugklachten:zin of onzin? THEODOSAKIS, J., ADDERLY, B. & FOX, B. 1998. Weg met de stille pijn, Nieuwegein, Hentenaar Boek. VAN KOLEN, P. & VAN DER WEE, P. Mijn rug levenslang, Heist-op-den-Berg, Lambrechts. * Gelezen boeken. NOTEN, K. 2007. De beste oefeningen bij rugklachten, Uithoorn, Karakter Uitgevers B.V. THEODOSAKIS, J., ADDERLY, B. & FOX, B. 1998. Weg met de stille pijn, Nieuwegein, Hentenaar Boek. * Gebruikte artikels. LACHAERT, E. 2009. Bijna iedereen heeft rugpijn. Het Nieuwsblad. KOEHL, W. 2006. "Rol van de mm. multifidi en m. transversus abdominus bij lage rugklachten.”. Utrecht. TEMMINCK, E. 2007. Stabilisatietraining bij (sub)acute lage rugklachten:zin of onzin? * Gelezen artikels. ZHANG, Y.-G., GUO, T.-M., GUO, X. & WU , S.-X. 2009. Clinical diagnosis for discogenic low back pain. FERGUSON, S. A., MARRAS, W. S. & BURR, D. 2005. Workplace design guidelines for asymptomatic vs. low-back-injured workers.
86 * Internetbronnen. http://www.riziv.fgov.be/care/nl/nomenclature/history/pdf/22n04h__2008_03_01__20 09_11_30_verbeterdeversie.pdf http://www.mannen-gezondheid.com/buikspieren.html http://www.ergonomiesite.be/ http://www.david-international.com/cms/index.php/academyen http://www.cibliga.com/ http://www.discusprothese.be/vfolderbody.php?id=66 http://www.orthopedie-dendermonde.be/rug.htm#6 http://www.neuro-chirurgie.org/wat.php?pagina=degeneratievandewervelkolom http://www.beroepsziekten.nl/content/beroepsziekten-deze-sector-bik-85 http://moemarketing.blogspot.com/2007/12/bugling-disks-my-condition.html http://www.hero-cms.nl/bedrijven/lage-rugpijn/uploads/tussenwervelschijf.jpg www.lumbago.be http://www.hero-cms.nl/bedrijven/lage-rugpijn/uploads/tussenwervelschijf.jpg http://www.sante.univ-nantes.fr/decas/RHUMATO/CHAPITRE3page9-4.htm http://www.werkendlichaam.nl/10038/1/spondylolisthesis.html http://depts.washington.edu/neurosur/spine_center/spondylol.html http://www.seniorennet.be/Dossier/Rugpijn/slapen_zonder_rugpijn.php
* Folders. IKMO: Een rug, je hebt er maar één… Idewe: 1. Ga er eens goed voor zitten. 2. Oefeningen voor rug en nek. 3. Zit niet stil, beweeg je fit. 4. Overbelastingsletsels. 5. Heb aandacht voor je rug. 6. Hou je rug en nek gezond. Almirall: Draag zorg voor je rug. Vitamed: Rugklachten?Nekklachten? Doe er iets aan! Kinnarps: Stilzitten is achteruitgaan. Ergodôm FOD: Preventie van rugpijn bij grondwerkers. Lage rugpijn op het werk.
87
LIJST MET FIGUREN Figuur 1: M. multifidus .............................................................................................. 17 Figuur 2: Maverick discus prothese .......................................................................... 22 Figuur 3: Een röntgenfoto met een Maverick discus prothese .................................. 23 Figuur 4: een hefboom ............................................................................................. 27 Figuur 5: Een onbeschadigde discus ....................................................................... 30 Figuur 6: Uitpuiling van twee discussen ................................................................... 31 Figuur 7: Vergelijking met een tube tandpasta ......................................................... 32 Figuur 8: Hernia ....................................................................................................... 33 Figuur 9: RX foto van een hernia.............................................................................. 34 Figuur 10: Dermatomenkaart ................................................................................... 36 Figuur 11: MR beeld van dicusdegeneratie .............................................................. 37 Figuur 12: Röntgenfoto waarop Spondylolyse zichtbaar is van wervel ..................... 39 Figuur 13: Rontgenfoto van een spondylolisthese van L4- L5 .................................. 41 Figuur 14: Verschillende houdingen bij het staan ..................................................... 46 Figuur 15: correcte zithouding .................................................................................. 48 Figuur 16: Verschillende slaapsystemen .................................................................. 51 Figuur 17: Correcte manier om uit bed te stappen ................................................... 52 Figuur 18: Overzicht van de stoornissen .................................................................. 56 Figuur 19: Red flags ................................................................................................. 60 Figuur 20: Algemeen gebruik van de folder. ............................................................. 72 Figuur 21: Gebruik van de folder bij heffen, tillen en ADL ......................................... 72 Figuur 22: Gebruik van de folder bij oefeningen. ...................................................... 72 Figuur 23: Folderverwachtingen. .............................................................................. 73 Figuur 24: Aangepaste folder ................................................................................... 73 Figuur 25: Instructie film ........................................................................................... 73 Figuur 26: Eenvoudige bediening van de DVD ......................................................... 80 Figuur 27: Toegankelijkheid van de informatie ......................................................... 80 Figuur 28: Toepasbaarheid van de activiteiten in het dagelijkse leven ..................... 81 Figuur 29: Duidelijkheid van de vorm ....................................................................... 81 Figuur 30: Is de DVD beter dan een folder? ............................................................. 82 Figuur 31: Soort ondersteuning bij de DVD .............................................................. 82
LIJST MET BIJLAGEN Bijlage I: Vragenlijst Beroep en Hobby ................................................................. 88 Bijlage II: De oefenfolder ....................................................................................... 89 Bijlage III: DAVID BACK folder .............................................................................. 91 Bijlage IV: ADL folder ............................................................................................ 92 Bijlage V: Het draaiboek ........................................................................................ 97
88 Bijlage I: Vragenlijst Beroep en Hobby
89
90 Bijlage II: De oefenfolder
91 Bijlage III: DAVID BACK folder
92 Bijlage IV: ADL folder
93
94
95
96
97 Bijlage V: Het draaiboek
Thema 1: In en uit het bed Benodigdheden: een bed. Plaats: thuis in de slaapkamer. Extra: de slaapkamer moet ruim genoeg zijn; de camera moet de uitvoerende persoon volledig op het beeld krijgen; er wordt gefilmd in vooraanzicht.
Activiteit 1: in het bed gaan liggen Men start vanuit rechtstaande houding. Vervolgens gaat men op het bed zitten. Hierbij moet men opletten dat men diep genoeg in het bed zit. Vanuit de zithouding gaat men over naar zijlig. De armen steunen op het bed, terwijl de benen in het bed komen te liggen. Vanuit zijlig gaat men over naar ruglig. Hierbij let men heel goed op dat men „en bloc‟ draait.
Activiteit 2: uit het bed komen Men start vanuit ruglig op het bed. Men draait „en bloc‟ naar zijlig. Hierbij let men erop dat de arm de beweging meedoet. Daarna duwt men zich af met de handen, terwijl de beide benen uit het bed vallen. De benen vormen een tegengewicht met de romp.
98 Thema 2: Tanden poetsen Benodigdheden: een tandenborstel, een beker. Plaats: thuis in de badkamer. Extra: alle storende elementen verwijderen uit de badkamer; filmen vanuit de deur, zo verkrijgt men het beste beeld.; het filmen gebeurt in zijaanzicht.
Activiteit 1: tanden poetsen Om in de juiste positie te starten, maakt men een uitstapbeweging naar voor. De benen plaatst men in een lichte flexie. Men laat de bekken licht kantelen. Laat een hand steunen op de lavabo, zo wordt de rug minder belast. Plaats vooraleer te beginnen de beker binnen handbereik. Tijdens het spoelen gebruikt men de beker. Neem tijdens het spoelen steun met twee handen op de lavabo. Er moet opgelet worden dat tijdens het spoelen de knieën meer plooien. Veelal gaat men met het bovenlichaam vooroverbuigen. Dit moet worden voorkomen door grotere flexie in de knieën te doen. Tijdens de volledige activiteit moet gelet worden op de natuurlijke S- kromming van de rug. De rug mag niet hol worden ter hoogte van de lendenwevels.
99 Thema 3: Schoenen aandoen Benodigdheden: een stoel, schoenen met veters. Plaats: thuis, buiten. Extra: alle storende elementen verplaatsen, vb. bank tegen de muur. de camera blijft staan, dus de uitvoerende persoon wordt niet gevolgd. filmen in zijaanzicht.
Activiteit 1: schoenen aandoen met gebruik van een stoel Plaats de schoenen al op de stoel vooraleer men begint. Vervolgens stapt men naar de stoel. Men plaatst één voet op de stoel. Tijdens deze activiteit moet men wel letten op de rug, deze moet de natuurlijke kromming behouden. Het standbeen plaatst men in een lichte flexie.
Activiteit 2: schoenen aandoen zonder gebruik van een stoel Men stapt naar het midden van de muur. Vervolgens stopt men en knielt men op één knie. De schoenen worden aangedaan. Ook hier moet de natuurlijke S- kromming behouden worden.
100 Thema 4: Hef- en tiltechnieken Benodigdheden: een wasmand, een washand, een auto, een stoel. Plaats: thuis, buiten. Extra: alle storende elementen verplaatsen, vb. bank tegen de muur. de camera blijft staan, dus de uitvoerende persoon wordt niet gevolgd. filmen in zijaanzicht.
Activiteit 1: tillen van een groot voorwerp De wasmand staat op de grond vooraleer men begint. Vervolgens stapt men naar de wasmand. Men omkadert het voorwerp. Men gaat door de knieën met gestrekte armen. Let op dat men niet onnodig te veel flexie in de knieën doet. Men moet zo diep gaan tot wanneer de handen het voorwerp raken. De last moet dicht bij het lichaam getild worden. Tijdens het terug rechtstaan moet de rug recht blijven. Men mag geen holle rug maken.
Activiteit 2: tillen van een klein voorwerp zonder steunmiddel De washand ligt op de grond vooraleer men begint. Vervolgens stapt men naar de washand. Één been wordt naar achteren gezwaaid, waarbij het standbeen in lichte flexie staat. Één arm neemt steun op het standbeen. Tijdens de zwaaibeweging gaat de romp naar voor. Men neemt de washand vast. Tijdens het terug rechtkomen, steunt men op de knie terwijl het been terug naar voor komt.
101 Activiteit 3: tillen van een klein voorwerp met steunmiddel De washand wordt op de grond gelegd vooraleer men begint. De stoel wordt naast de washand geplaatst. Vervolgens stapt men naar de stoel en de washand. Men steunt met één hand op de stoel. Er wordt één been naar achteren gezwaaid, terwijl het standbeen in een lichte flexie wordt geplaatst. Tijdens de zwaaibeweging gaat de romp naar voor. Men neemt de washand en kom terug recht. Ondertussen steunt men op de stoel tijdens het rechtkomen en terwijl het been terug naar voor komt.
Activiteit 4: tillen van een klein voorwerp door te knielen De washand wordt op de grond gelegd vooraleer men begint. Vervolgens stapt men naar de washand. Men knielt op één knie en neemt de washand. Tijdens het terug rechtkomen, neemt men steun met één hand op de knie. Hou de natuurlijke rugkrommingen. Vooral tijdens het terug rechtkomen moet er opgelet worden om geen holle rug te maken.
Activiteit 5: tillen van een groot voorwerp en in de auto plaatsen De wasmand wordt bij de auto geplaatst vooraleer te men begint. Vervolgens stapt men naar het wasmand en omkadert men het voorwerp. Vervolgens gaat men door de knieën met gestrekte armen. De last wordt opgetild, waarbij de last dicht bij het lichaam wordt gehouden. Tijdens het rechtkomen, neemt men steun tegen de auto. Let erop dat er geen holle rug wordt gemaakt wanneer het voorwerp in de auto wordt geplaatst.
102 Thema 5: Huishoudelijke taken Benodigdheden: een veegborstel, een trekker, een emmer. Plaats: thuis, buiten in de tuin. Extra: alle storende elementen verplaatsen, vb. bank tegen de muur. de camera blijft staan, dus de uitvoerende persoon wordt niet gevolgd. filmen in zijaanzicht. zorg ervoor dat de steel van de borstel en de trekker lang genoeg is. Deze moet tot aan de schouders komen.
Activiteit 1: vegen en trekken Beweeg mee met de steel. Men maakt een soort van dansbeweging. De voeten worden mee verplaatst. De rug moet worden recht gehouden en er mag geen holle rug gemaakt worden. Let erop dat de romp geen onnodige bewegingen maakt naar voor en naar achteren. Activiteit 2: tuinieren Zit op één knie. Men neemt steun met één hand op de andere knie. De emmer wordt zodanig geplaatst dat er geen extra rotaties moeten gebeuren. Hij wordt binnen geplaatst handbereik. (diagonaal naast de persoon). Bij het tuinieren moet heel goed worden gelet op de stand van de rug. Er mag geen holle rug ontstaan.
103 Thema 6: Losmakende oefeningen Benodigdheden: Een matje. Plaats: Sint-Jozefsziekenhuis, rugschoollokaal. Extra: alle spiegels bedekken. de mat tegen de muur leggen en alle andere matten opbergen. er wordt zowel in vooraanzicht als in zijaanzicht gefilmd.
Oefening 1: Uitgangshouding: ruglig, knieën in flexie en voeten plat op de mat. Laat de knieën naar links en naar rechts vallen. Hou de knieën en voeten dicht bij elkaar.
Oefening 2: Uitgangshouding: ruglig, knieën in flexie en voeten plat op de mat. Trek één been op, zodat de knie zo dicht mogelijk tegen de borstkas komt. Hou dit even vast en ga dan terug naar de uitgangshouding. Doe dit afwisselend links en rechts.
Oefening 3: Uitgangshouding: ruglig, knieën in flexie en voeten plat op de mat. Trek één been op, zodat de knie zo dicht mogelijk tegen de borstkas komt. Trek nu het andere been erbij. Hou dit even vast. Laat één been terug zakken zodat deze in de uitgangshouding komt te staan. Laat nu het andere been ook zakken.
Oefening 4: Uitgangshouding: ruglig, knieën in flexie en voeten plat op de mat. Plaats de rechtervoet op de linkerknie. Maak een exorotatie in de rechterheup door de rechterknie naar beneden te duwen. Houd dit even aan en ga dan terug naar de uitgangshouding. Doe nu alles met het linkerbeen.
