MUDr. Jiří Tomášek Masarykův onkologický ústav, Brno

Neuroendokrinní nádory GIT (GEP-NEN) epidemiologie, klasifikace, klinika

MUDr. Jiří Tomášek Masarykův onkologický ústav, Brno 22. února 2013 1

Prokázán NET a co dál? 40 letá žena přichází na chirurgii s jednodenní anamnézou bolestí břicha v pravém dolním kvadrantu a subfebriliemi, hodnoceno jako appendicitida a další den provedena laparoskopicky appendektomie a po několika dnech bez komplikací propuštěna. Histologie prokazuje appendicitidu a také tumor 8mm – dobře diferencovaný neuroendokrinní tumor, Ki 67 < 2% (dříve karcinoid). Jaký volit další postup? a) b) c) d) e)

Octreotidová scintigrafie Pravostranná hemikolektomie Laboratorní vyšetření : HIOK v moči a vyšetření chromograninu A v seru Vše uvedené Nic z uvedeného

2

NET appendixu Záchyt 1: 200-300 appendektomií ≤ 1cm , prakticky nikdy nemetastazují < 2cm , velmi vzácně metastazují ≥ 2cm , metastazují často Lymfatická a vaskulární invaze – rizikový faktor Nutná přesná histologická klasifikace 5leté přežití při N0, N1 a M1 : 94%, 84%, 26%

Modlin IM, Sandor A. Surveillance Epidemiology and End Results database. Cancer 1997, 79:813-829

3

NEN: základní údaje Histogenetický vztah k endokrinním buňkám GIT a Langerhansových ostrůvků pankreatu a jejich prekursorů Schopnost tvořit, hromadit a uvolňovat biologicky aktivní látky hormonální povahy – Možná manifestace endokrinním „karcinoidním“ syndromem

Incidence NET v GIT: – 2-3 na 100 000, mírná převaha žen

Incidence pankreatických NET (pNET): – 2-3 na 1000 000 4

Narůstající incidence NEN

Všechny malignity

NEN

REGISTR SEER – „obdoba NOR v USA“ Yao et al. J Clin Oncol 2008

5

Incidence NEN podle lokalizace plicní Tenké střevo rektum

pNET

Yao et al. J Clin Oncol 2008

6

Časnější detekce NEN? Většina NEN je během života asymptomatických . Časná st. Vzestup incidence asi o 500% za 30 let je dán také přesnějšími diagnostickými metodami.


7

Distribuce NEN z 35 825 případů v databázi SEER


8

GEP-NEN mají po kolorektálním karcinomu druhou nejvyšší prevalenci

2x vyšší prevalence proti Ca pankreatu

9

Charakteristika NEN Histologické charakteristiky – přítomnost neurosekrečních granulí – nemají axony asynapse – Markery neuroendokrinní diferenciace průkazné IHC (chromogranin A, synaptofyzin…) – Různý stupeň diferenciace rozhoduje

Klinika – široké spektrum nemocí – Typické, low grade, pomalu progredující – Intermediální – High grade, anaplastické, agresivní růst – Hormonálně funkční x nefunkční 10

NET klasifikace- embryologie Williams a Sandler 1963 Foregut (přední střevo) Plíce, thymus, žaludek, duodenum a pankreas

Mid gut (střední střevo) Jejunum, ileum, apendix, cékum

Hindgut (zadní střevo) Tračník, rektum (často hormonálně neaktivní)

Minimum z klasifikace neuroendokrinních nádorů : WHO 2000 3 hlavní kategorie endokrinně aktivních nádorů v GIT: – 1. Dobře diferencovaný neuroendokrinní tumor (karcinoid) M-8240/1 (v pankreatu ‹ 2cm) – 2. Dobře diferencovaný neuroendokrinní karcinom (maligní karcinoid) M-8240/3 (v pankreatu obvykle › 3cm) – 3. Nízce (špatně) diferencovaný neuroendokrinní karcinom (malobuněčný karcinom) M-8041/3

– Histologická stavba dobře diferencovaného neuroendokrinního tumoru a dobře diferencovaného neuroendokrinního karcinomu je prakticky identická. – Určujícím kritériem pro zařazení dobře diferencovaného nádoru do dané kategorie (tumor, karcinom) je v pankreatu velikost nádoru.

Základní kategorie neuroendokrinních nádorů (NEN) GIT podle WHO 2010 WHO 2000

WHO 2010

1. Dobře diferencovaný endokrinní tumor 2. Dobře diferencovaný endokrinní karcinom

1. Neuroendokrinní tumor (NET) G1 (karcinoid) 2. Neuroendokrinní tumor (NET) G2

3. Špatně diferencovaný endokrinní karcinom

3. Neuroendokrinní karcinom (G3) (NEC: velkobuněčný, malobuněčný typ)

Klasifikace GEP-NEN WHO 2010 1. Neuroendokrinní tumor (NET) – NET G1 (karcinoid) M-8240/3 – NET G2 M-8249/3

2. Neuroendokrinní karcinom (NEC) – velkobuněčný NEC M-8013/3 (G3) – malobuněčný NEC M-8041/3 (G3)

3.Smíšený adenoneuroendokrinní karcinom (MANEC) M-8244/3 Separátně jsou v klasifikaci uvedeny hyperplastické a prekancerózní léze. 14

Pankreatické neuroendokrinní tumory - pNET Vzácné Hormonálně aktivní jsou charakterizovány produkovaným „hormonem“ – Inzulín, gastrin, glukagon, somatostatin, VIP – Klinický obraz dán nadprodukcí hormonu Sporadické nebo součástí syndromu MEN 1

15

Mnohočetná endokrinní neoplázie MEN -1 Mutace tumorsupresorového genu MEN-1 (ztráta heterozygozity – lokus 11q13) Autosomálně dominantní nebo v embryonálním stadiu de novo (10%) Primární hyperparathyreosa (adenom příštitných tělísek u 90-95%) pNETu 50-65% (gastrinomy, glukagonomy, inzulinomy.. Nefunkční tumory) Nádory hypofýzy u 40-50% 16

Vybrané funkční pNET Inzulinom ataky hypoglykemie

Gastrinom mnohočetné ulcerace žaludku a/nebo průjem

Glukagonom diabetes, nekrolytický migrující erytém

VIPom (vasoaktivní intestinální peptid) těžké průjmy, hypokalemie, metabolická acidóza

17

Jak dlouho trvá stanovení přesné diagnózy?

18

Klinický obraz NEN Klinický obraz NEN velmi široký, v časném stadium nespecifické příznaky: Pocení, průjmy, otoky, křeče v břiše, Kardiální potíže, asthmoidní potíže, návaly

Často dlouho vedeno pod obrazem jiných dg: Potravinová alergie, funkční střevní potíže, dráždivý tračník Neuróza, asthma bronchiale, anxiosní syndrom Menopauza, artritida….

Často klinicky němé 19

Karcinoidový syndrom Kožní flush Průjmy Břišní křeče Tachykardie Poškození srdečních chlopní (trikuspidální) Bronchokonstrikce …..a další v závislosti na vyplavovaném hormonu

20

Diagnostika GEP-NEN

Důsledná anamnéza Laboratorní vyšetření Lokalizační vyšetření

21

Kazuistika Karcinom pankreatu X Neuroendokrinní tumor pankreatu

25

Kazuistika: karcinom pankreatu vs pNET

Leden 2004

Žena 56 let doposud zdravá Vyšetřena pro anemický syndrom po krvácení z hemoroidů CT: mnohočetné hypervaskularizované metastázy + tumor pankreatu KI 100%

26


Březen 2004 biopsie Histologie: adenokarcinom G1-G2, meta z klinicky předpokládáného TU pankreatu je dobře možné Ca 19-9: 47,2 (lehce nad normu)

27


Květen 2005

Po paliat. chemoterapii gemcitabinem mírná progrese (RECIST: SD) Pacientka bez potíží, pracuje Ca 19-9: norma Dále sledování

28


Únor 2007

10/2006 recentní DM (inzulín) hypokalemie (substituce) arter. hypertenze (dvojkombinace) Cushingoidní sy – obličej

↑ Ca 19-9 ↑↑ kortisol, ACTH ↑↑ Chromogranin A Norma: HIOK, C-peptid

II. čtení histologie - doplněna imunohistochemie: metastáza neuroendokrinního tumoru 29


Octreotidová scintigrafie

30


Srpen 2007

Od 2/2007 Sandostatin LAR 30mg 3/2007 snížena antihypertenzíva ½ dávky inzulínu vysazena substituce K 4/2007 vysazení inzulínu, antihypertenziv 5/2007 obličej opět v normě

31


2008-7/2011 Klinicky plně stabilní, asymptomatická Terapie Sandostatin LAR 30mg – Utlumení hormonální aktivity nádoru – Protinádorový účinek

7/2011: silná ataka karcinoidního sy – Dekompenzace diabetu, těžká hypokalemie, hypalbuminemie, hepatorenál. selhání, DIC – Exitus bez průkazu progrese růstu nádoru

32

MUDr. Jiří Tomášek Masarykův onkologický ústav, Brno

Recommend Documents