Bolest a její léčba MUDr. Jarmila Hložková
Definice bolesti
l
nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně
Dělení bolesti
l
Akutní
X
chronická
l
Nádorová
X
nenádorová
Typy bolesti
Nociceptivní l Neuropatická l Smíšená l
Nociceptivní bolest l
podráždění nociceptorů podněty mechanickými, chemickými, termickými …
l
Nociceptory somatické (kůže, svaly, klouby)
l
Nociceptory viscerální (vnitřní orgány)
Neuropatická bolest l
Vzniká: dysfunkcí periferního nebo centrálního nervového systému přímým poškozením, ischemií, infekcí, metabolickou chorobou, invazí nádoru
l
Příklady: fantomová bolest, postherpetická neuralgie, diabetická neuropatie, meta ca prsu do plexus brachialis
Smíšená bolest
l
nociceptivní + neuropatická
Patofyziologie bolesti – proces neurochemickohumorální
Vznik bolesti Přenos bolesti Zpracování a ovlivnění (modulace) bolesti
Vznik bolesti
Vznik bolesti
Bolest uvolnění chemických mediátorů, neurotransmiterů a stresových hormonů bradykinin, leukotrieny, substance P, prostaglandiny, glutamát, serotonin …, adrenalin, noradrenalin
Přenos bolesti – nervové dráhy bolesti l
Nociceptor nervový vzruch aferentní vlákna (myelinizovaná -A delta rychlá , nemyelinizovaná - C pomalá) spinální ganglion zadních kořenů míšních zadní rohy míšní synapse se spinálními neurony začátek tractus spinothalamicus a tractus spinoreticulothalamicus
l
Centrum bolesti v mozku - senzitivní jádra thalamu a retikulární formace - parietální a frontální část mozkové kůry
Přenos bolesti - nervové dráhy bolesti Eferentní vlákna (descendentní nervové dráhy a okruhy) střední mozek thalamus prodloužená mícha senzitivní neuron zadních rohů míšních
Modulace bolesti bolest uvolnění opioidních peptidů (endorfinů, dynorfinů, enkefalinů) obsazení opioidních receptorů
Akutní bolest
Definice akutní bolesti l
trvání: sekundy – týdny (do 3 měsíců)
l
vznik: poškození tkáně úrazem, chorobou, operačním zákrokem, při porodu
l
silný stresor, zvyšuje hladinu stresových hormonů, katabolismus, pokles imunity
l
doprovázena vegetativními příznaky (pocení, tachykardie, tachypnoe, vazokonstrikce, mydriáza, střevní paralýza, retence moče, hyperglykémie)
Farmakoterapie akutní bolesti Neopioidní analgetika (paracetamol x nesteroidní antiflogistika – NSA) Aplikační forma: enterální – p. o. , čípky, parenterální – i. m.; i. v.
Farmakoterapie akutní bolesti Neopioidní analgetika stropový efekt – zvýšení dávky nad maximální terapeutickou dávku nevede ke zýšení účinku, ale k výskytu nežádoucích účinků – iritace žaludeční sliznice, poruchy hemokoagulace
Farmakoterapie akutní bolesti Opioidní analgetika (opioidy) –
indikace: infarkt myokardu, plicní embolie, těžké koliky, závažná poranění, silné pooperační bolesti, bolest při porodu…
–
dělení: slabé (tramadol, codein) silné (morphin, fentanyl a jeho deriváty, piritramid, petidin)
Farmakoterapie akutní bolesti – nežádoucí účinky opioidních analgetik:
útlum dýchání, obstipace, nauzea, vomitus, retence moče, svědění kůže, stimulace n. vagus (pokles TK, bradykardie, ortostatický kolaps) – aplikační forma:
patrenterální – i.v.; i.m.; s.c.; epidurální bolusy x kontinuální
Chronická bolest
Definice chronické bolesti
l
trvání: déle než 3-6 měsíců
l
přetrvává po odeznění nociceptivního podnětu nebo po zhojení tkáňového poškození
l
vede k fyzickému a psychickému utrpení, bolestivému chování
l
zhoršuje kvalitu života
Strategie léčby chronické bolesti dle doporučení WHO l
multidisciplinární přístup
l
nefarmakologické postupy
l
farmakologické postupy
Cíl léčby chronické bolesti l
úleva od bolesti v klidu
l
úleva od bolesti při pohybu a při běžných denních aktivitách
l
zlepšení kvality života
Léčba chronické bolesti Nefarmakologické postupy: l
manipulační techniky
l
akupunktura, teplo, chlad, vodoléčba, TENS…
l
psychologické metody (relaxace, kognitivněbehaviorální psychoterapie, biofeedback, hypnóza…)
l
chirurgická léčba
Farmakologické postupy: l
třístupňová strategie léčby chronické bolesti dle WHO
Základní charakteristiky chronické bolesti pro stanovení terapeutického postupu l l l l l l
l
lokalizace bolesti trvání bolesti intenzita bolesti změny intenzity bolesti v průběhu dne vyzařování bolesti charakter bolesti – trvalá, záchvatovitá, tupá, ostrá, bodavá, pálivá, tlaková, křečovitá, hlodavá, škubavá, svíravá, kolikovitá faktory ovlivňující, provokující bolest
l l l
existence úlevové polohy účinnost dosavadní analgetické léčby nežádoucí účinky dosavadní analgetické léčby - nevolnost, zvracení - obstipace - schopnost soustředit se na
nějakou činnost - kvalita odpočinku a spánku - nálada l
určení typu chonické bolesti (nociceptivní, neuropatická, smíšená)
Intenzita bolesti 10 stupňová vizuální analogová škála VAS l 1-3 bolest mírná l 3-6 bolest střední l 6-9 bolest silná l 10 největší bolest, jakou si nemocný umí představit Vedení denníku bolesti pacientem intenzita bolesti podle VAS průvodní účinky analgetické léčby
1-10
Obecné principy léčby chronické bolesti
O volbě analgetika nerozhoduje typ, ale intenzita bolesti! neinvazivní podávání l podávání dle hodin l podávání dle analgetického žebříčku WHO přístup step-up l
Třístupňová strategie farmakoterapie chronické bolesti dle WHO
ÚLEVA OD BOLESTI 3. stupeň ± adjuvantní léky z jiných lékových skupin ± neopioidní analgetika ± slabá opioidní analgetika
SILNÁ OPIOIDNÍ ANALGETIKA 2. stupeň
pokud bolest přetrvává nebo zesiluje
± adjuvantní léky z jiných lékových skupin ± neopioidní analgetika
SLABÁ OPIOIDNÍ ANALGETIKA 1. stupeň
pokud bolest přetrvává nebo zesiluje
± adjuvantní léky z jiných lékových skupin psychofarmaka (antidepresiva, neuroleptika, hypnotika) myorelaxancia antikonvulziva kortikosteroidy antiemetika
NEOPIOIDNÍ ANALGETIKA – analgetika-antipyretika – nesteroidní antiflogistika
BOLEST
Analgetika 1. stupně léčby bolesti dle WHO Neopioidní analgetika – analgetika antipyretika – nesteroidní antiflogistika l
indikace: bolest slabá a střední – zánětlivá – kostní – degenerativní onemocnění – některé typy migrény
l
cave „stropový efekt“– zvýšení nad terapeutickou dávku nezvýší analgetický efekt, zvýší však riziko nežádoucích účinků
Analgetika 2. stupně léčby bolesti dle WHO Slabé opioidy
l
l l l
– codein – tramadol
indikace: bolest střední a silná – maligní onemocnění – chronická vertebrogenní onemocnění – chronická revmatická onemocnění účinná dávka upravována titrováním podávání v pravidelném intervalu předcházení nežádoucím účinkům a jejich léčba
Analgetika 2. stupně léčby bolesti dle WHO Preparáty s postupným uvolňováním Podávaní ve 12 hod. intervalech
zajištěna
vyrovnaná účinná hladina analgetika systém continus – dihydrocodein systém retard – tramadol
Analgetika 3. stupně léčby bolesti dle WHO
Silné opioidy l
indikace: bolest silná nádorová, nenádorová etiologie
Analgetika 3. stupně léčby bolesti dle WHO Silné opioidy Preparáty s postupným uvolňováním (SR) l
morfin SR (MST Cont, Vendal, Slovalgin, M-eslon) – tablety
l
oxykodon (Oxycontin) – tablety
l
hydromorfon (Palladone, Jurnista) - tablety
l
fentanyl (Durogesic) – náplast
l
buprenorfin (Transtec) – náplast
Preparáty k léčbě průlomové bolesti (IR) l
morfin IR tablety, morfinové kapky, tramadol kapky
Cíl léčby opioidy
Dosažení adekvátní kontroly bolesti (VAS pod 3 až 4) při minimálním výskytu vedlejších projevů léčby
Zásady léčby opioidy
l
Přednost SR forem (12-72 hod)
l
Neinvazivní aplikace (p.o., TTS)
l
Dávku titrujeme podle bolesti
l
Individuální přístup
Zásady léčby opioidy
l
Monitorování léčby
l
Intenzivní léčba vedlejších účinků opioidní léčby od začátku
l
Nutnost rescue medikace
Rescue medikace l
Pro průlomovou (akutní) bolest
l
Užití rescue medikace více jak 3x za den indikuje potřebu zvýšení denní dávky základního opioidu
l
Morfin IR tablety nebo kapky připravené magistraliter, tramadol kapky
Adjuvantní léky v léčbě bolesti l
Psychofarmaka – Antidepresiva
tricyklická 1. generace (amitriptylin, imipramin, klomipramin, dosulepin) – 3. generace – SSRI inhibitory (fluoxetin, citalopram, paroxetin) – Antiepileptika (phenytoin, carbamazepin, soli valproátu, gabapentin) – Neuroleptika (levomepromazin, chlorprothixen, prochlorperazin) – Anxiolytika (benzodiazepiny, tofisopam, buspiron) –
Adjuvantní léky v léčbě bolesti l
Lokální anestetika a látky s lokálně anestetickýmimembránově stabilizujícími účinky (procain, trimecain) – formou infuzí
l l l l
Centrální myorelaxantia (baclofen, tizanidin) Antihistaminika (promethazin) α2 mimetika (clonidin) Steroidní hormony (prednison, dexamethason) – komprese nervových struktur, distenze serozních blan a
pouzder
l l l l
H2 blokátory Vitamíny Laxativa a Prokinetika Antiemetika
Invazivní anesteziologické techniky Indikace: l
selhání konzervativní terapie chronických bolestivých stavů
Metody: l
cílené obstřiky trigger pointů (spoušťových bodů)
l
lokální blokády – plexů (pl. brachialis) – velkých nervů (n. femoralis) – ganglií (gangl. stellatum)
Metody: l
svodné blokády – jednorázové, pokačující s katetrem – epidurální blokáda – kaudální blokáda (lokální anestetikum ± opioid, ± kortikoid, ± clonidin) Aplikace léků do epidurálních katetrů pacientem, rodinným příslušníkem, pracovníkem agentury domácí péče
Metody:
l
neurolytické blokády (gangl. coeliacum)
l
radiofrekvenční metody
l
neuromodulační metody
Charakteristika pracovišť léčby bolesti IV. typ pracoviště l
ambulance – samostatná ordinace
l
zabývá se určitou léčebnou metodou, také akupunkturou, některými fyzikálními metodami, homeopatií, atp.
Charakteristika pracovišť léčby bolesti III. typ pracoviště poradna pro léčbu bolesti, přičleněná k odbornému oddělení - ARO, neurologie (poradna pro bolesti hlavy, bolesti zad …) l pravidelná spolupráce s lékaři nejméně dvou dalších oborů (psycholog, psychiatr) l
Charakteristika pracovišť léčby bolesti I. a II. typ pracovišť oddělení nebo centrum pro léčbu bolesti začleněno pod klinické pracoviště nebo zcela samostatné pracoviště l Zakládány při FN, pedagogická činnost, výzkum v rámci problematiky oboru l multidisciplinární charakter l
Děkuji za pozornost
