Mőtıi elıkészítı + ébredı: elengedhetetlen, vagy luxus
Babik Barna Szegedi Tudományegyetem Aneszteziógiai és Intenzív Terápiás Intézet
1940’: USA, nıvérhiány a második világháborúban
1950’: USA, szövıdmények nagy többsége közvetlenül a mőtét/anesztézia után lép fel
1960’: Németország, fentanyl
1970’: Összetett mőtétek, magas kockázatú betegek
1980’: Recovery room, Post Anesthesia Care Unit, Posztoperatív ırzı
Posztoperatív ırzı kialakítása
A ragtapasztól a alapvetı életfunkciókban önellátásig
„a mőtét klinikai végétıl a farmakológiai és kórélettani végéig”,
(új) egyensúlyi helyzet megteremtéséig
Ajánlások, 1990-2010 Ilias W. Postoperative Care Logistics, Liability and Practical Guidance. In: APICE, ed. A Gullo, Fogliazza, Milano, 453-464, 1994. Prien T., Van Aken H. Die unmittelbar peri-operative Phase als Bestandteil der Anästhesie. Der Anaesthesist 46:109-113, 1997. Leykin Y., Costa N., Gullo A. Recovery room. Organization and clinical aspects. Minerva Anesthesiol 67:54-59, 2001. Mellin-Olsen J., Sulliven E., et al. Guidelines for safety and quality in anaesthesia practice in the European Union. Eur J Anaesthesiol 24:479-82, 2007. Vimláti L., Gilsanz F., Goldik Z. Quality and safety guidelines of postanaesthesia care: Working Party on Post Anaesthesia Care. Eur J Anaesthesiol 26:71521, 2009.
Pavillon rendszer
Mőtıi beosztás rendszere Sajátságos finanszírozás
Posztoperatív ırzı feladatai Bármilyen sebészeti/aneszteziológiai beavatkozás után,
1. A betegek biztonságos ellátása pár óra idıtartamra
2. Korai szövıdmények megelızése, felismerése, kezelése/kezelésének megkezdése. 3. A betegek továbbküldése „osztályozva” paramétereik alapján (osztály, intenzív, otthon, HDU, vissza a mőtıbe)
Posztoperatív ırzı kialakítása • Közel a mőtıkhöz, intenzív osztályhoz • Képalkotó, laboratóriumi vizsgáló lehetıség legyen elérhetı, röntgen a betegágynál • Nyitott betegmegfigyelı rendszer • (1-)1,5-2 ágy mőtınként • 1 izolálható ágy • Betegágyanként oxigén, levegı, szívás, elektromos csatlakozók • Az ágyak legyenek jól megközelíthetıek
Posztoperatív ırzık tárgyi felszerelése • Invazív út megteremtésének feltételei: perifériás és centrális véna, artéria • Légútbiztosítás: oro-, nasopharyngeális, ET tubusok, váladékszívás • Légzés/lélegeztetési terápia: invazív és nem-invazív lélegeztetı gép gyógyszerporlasztók minden ágynál bronchofiberoszkóp sz.e. gyorsan elérhetı • Keringés támogatásához: Infúziós pumpák, PM, defibrillátor • Monitor: EKG, noninvazív automata vérnyomás mérı invazív vérnyomás mérı lehetıség pulzoximéter elektromos hımérı lélegeztetı gép monitora (legalább: ETCO2, FiO2, VT, f) ágyanként vérgáz • Egyéb: mellkas csövezés, sebkezelés eszközei, életmentı kocsi
Posztoperatív ırzık személyi felszerelése •
Orvos: Aneszteziológus teljes munkaidıben Aneszteziológus és sebész rezidensek létszám: 1/12 ágy
•
Nıvér: Aneszteziológus asszisztens Intenzíves nıvér Tapasztalt osztályos nıvér Tudnia kell: légútbiztosítás, ALS, seb/drain kezelés, sterilitás szabályait létszám: 1/1-3 ágy
•
Nagyforgalmő posztoperatív ırzıkben szükséges még segéd nıvér, és adminisztrátor is
Posztoperatív betegfelügyelet mőködése: transzport „Veszélyes üzem” • Nincs / Kevés / Tönkrement / Kifogyott / Nem mőködik / Leesett / Hova lett ?!!! – Monitorozás – Vénás út – Életmentı gyógyszerek – Életmentı felszerelés – Fájdalomcsillapítás – Oxigén – Lélegeztetı gép – Infúzió, volumen – Mellkas-, nyákszívás – Tilt down/up pozíció – Hideg • Lift (=várakozás, és az eddigiek hatványozottabban az izoláltság miatt) • Hozzátartozók „sorfala” • Munkavégzés vége Az aneszteziológus mindig kísérje el a beteget, és adja át felelıs orvosnak az ırzıben!
Posztoperatív ırzık normál tevékenysége Érkezés után azonnal: • Átadás – átvétel orvosi szinten – Mőtét lényege: Palliáció? Radikális? Tervezett lefolyás? Nem várt probléma? – Anesztézia: Általános? Regionális? Beteg általános állapota? Milyen gyógyszerek? Gyógyszermennyiség? Keringés, légzés, vesemőködés, hımérséklet, folyadék egyensúly, elektrolit eltérések, vércukor, esetleg rendelkezésre álló vér, keresett-e, ennek elérhetısége? – Társbetegségek – Speciális vonások, pl.: nagyothallás
Betegátadás (handover, handoff, sign-out) •
Sokszor elıfordul:
Tevékenységek között Mőszakok között (nıtt) 2005: 12 közlemény / év 2010 több mint 30 közlemény / 6 nónap Kalkman CJ Curr Opin in Anaesthesiol 23:749-753, 2010
•
Sok információ elvész, pontatlan, nem teljes Nagpal K Ann Surg 252:225-239, 2010
•
Mert:
Hiányos tartalmilag Hibára hajlamosító a kommunikáció Nem közvetlen Olvashatatlan kézírás Rövidítések, utalások („…képest változatlan”) Irreleváns információkkal kitöltés Anderson J Jt Comm J Qual Patients Saf 36:62-71, 2010
•
A jó átadás:
Interaktív Friss információ Pontosítás, ha kell (visszaolvasás, -kérdezés) Lehetıség az átvevınek kérdezésre (régebbi adat) Megszakítások nélküli (belekérdezgetés, mobiltelefon…) Kalkman CJ Curr Opin in Anaesthesiol 23:749-753, 2010
Érkezés után azonnal: •
Oxigén terápia: Általános anesztézia után mindig, regionális után, ha gerincközeli és/vagy erıs szedálással jár
•
Pulzus, vérnyomás, légzésszám (és sz. sz. egyéb, pl.: vércukor) mérése, ismétlés 5’ múlva negyedóráig, majd 15 percenként stabilitásig, utána 1 h-ként
•
Folyadék, elektrolit bevitel és egyéb, pl.: sz. e. rövid hatású insulin
•
Fájdalomküszöb felmérése Regionális érzéstelenítés után a motoros funkciók ellenırzése
Poszoperatív teendık •
Fájdalomcsillapítás Cél: Vizuális analóg skála < 3
•
Hányinger és hányás csillapítása
•
Nyugtalanság, delírium csökkentése Terápia csak hipoxia, metabolikus acidosis, alacsony vérnyomás (relatíve!), feszülı hólyag kizárása után!
•
Didergés, reszketés, hidegrázás csillapítása
•
Folyamatos ellenırzés: Hajlam szövıdményre? Továbbadható-e a beteg
Pont
Score rendszerek: Fizikai aktivitási képesség Minden végtagjával mozog felszólításra Gyengén mozog felszólításra Nincs mozgás felszólításra
2 1 0
Légzés Képes mély légvételre, köhögésre Felületes, bár még éppen elégséges A-, Bradypnoe, légúti obstrukcióra hajlam
2 1 0
Keringés Vérnyomás a normál tartomány ±20 % Vérnyomás eltérés a norm. tart. ±20-50 % Vérnyomás eltérés a norm. tart. > 50 %
2 1 0
Tudati állapot Tiszta, éber tudat, orientált Somnolens Ébreszthetetlen
2 1 0
Percutan oxigén-szaturáció oxigén-szat. > 92 külön oxigén nélkül oxigén-szat. > 92 külön oxigénnel oxigén-szat. < 9o külön oxigénnel
2 1 0
Aldrete JA J Clin Anesth 7:89-91, 1995
Score rendszerek:
• • •
• • • •
Prospektív klinikai tanulmány Nagy egyetemi kórház 90 napig az elbocsátás aneszteziológus által, individuálisan 90 napig nıvérek által az elıre elkészített score alapján 24 %-kal rövidebb PACU tartózkodás 133 ±91 vs 101 ±53 perc, p<0,05 Nem volt visszavétel Brown I J Clin Anesthesia 20:175-179, 2008
Akaratlagos mozgás négy végtaggal a preop.-hoz hasonló Légzésszám 12-25 /perc (preop ±10 %) Pulzusszám 60-100 /perc (preop ±10 %) Vérnyomás kétszer egymás után 15 perccel preop ±20 % Oxigén szaturáció> 96 % szobalevegın Mentális státus éber, preop.-hoz hasonló Fájdalom score ≤ 4 (12 év alatt nincs klinikai jel) Vizelet tiszta 0,5-1 ml/ kg/óra Hányinger, hányás nincs Agitáltság nincs Klinikai vérzés nincs Az aneszteziológus által rendelt labor vizsgálat rendben
Leggyakoribb posztoperatív szövıdmények:
Légzési Légúti obstrukció Hipoventilláció Hipoxaemia Keringési Hipotenzió Hipertenzió Metabolikus változások
Kardiovascularis mellékhatások a poszoperatív örzıben
Prospektív klinikai tanulmány Nagy forgalmú egyetemi kórház n = 18380 2 év A betegek: 87,2 %: ASA 1-2 46,1 % preoperatív betegség nincs 57 % preoperatív gyógyszerszedés nincs Mőtétek: intraabdominális nıgyógyászati 17,8% nagyobb ortopédiai 13,7% Rose DK Anesthesiology 84:772-781, 1996
Gyakoriság
Következménye ITO tartózkodás Mortalitás <30 nap
Hipertenzió
2%
2,6 %
Tachycardia
0,9 %
4%
Hipotenzió
2,2 %
Bradycardia
2,5 %
Osztály szerepe a betegáramlásban • Prospektív klinikai tanulmány • Nagy egyetemi kórház • Cél:
Osztály kihagyása hogyan befolyásolja a betegellátást és árát egynapos sebészet (LC) során
• Módszer: 142 beteg laparoscopia Két csoport: PACU kontroll • Eredmény: A PACU csoportban a betegek 66 %-a hazament a beavatkozás napján, a kontroll csoportban 29 % (p<0,05) Az átlagos kórházi tartózkodási idı a hazamenttek között 3,2 órával rövidebb volt a PACU csoportban A posztoperatív örzı idı 26 %-l hosszabb volt a PACU csoportban (NS) Egy átadás-átvétellel és egy kórházi ágy használattal kevesebbre volt szükség Nem volt visszavétel Sandberg WS. Surgery 140:372-378, 2006
Posztoperatív ırzı szerepe a betegáramlásban • Randomizált prospektív klinikai tanulmány • Nagy egyetemi kórház • Hipotézis: PACU kihagyása rövidíti az egy napos sebészet kórházi benntartózkodási idıt • Módszer: 270 beteg, laparoscopia, hysterocopia, arthroscopia Propofol, fentanyl, LMA, sevoflurán/desflurán (hysterocopia, arthroscopia) Propofol, fentanyl, ET, rocuronium, sevoflurán/desflurán Két csoport: PACU Fast track • Eredmény: Rövidebb postoperatív kórházi benntartózkodás 123 vs 140 perc p<0,05) Nincs különbség: Hányinger, hányás, fájdalom score Az elvégzett nıvéri munka (GRASP: munka mozzanat a szükséges idıvel) Betegelégedettség Song D. Br J of Anesthesia 93:768-764, 2004
