MOTIVEREN, EEN KWESTIE VAN GEZOND VERSTAND Motiverende gespreksvoering als verpleegkundige interventie bij licht verstandelijk beperkte cliënten die middelen misbruiken - een casusbeschrijving Marlies Jehoel-van As Verpleegkundig Specialist GGZ in opleiding GGZ Eindhoven en de Kempen en voormalig behandelaar forensische dubbeldiagnose kliniek, Utrecht Inleiding Herman is een man van de straat die al op jonge leeftijd heeft geleerd te overleven. Hij heeft nooit een veilige omgeving gekend en moest al vroeg leren voor zichzelf te zorgen. Hij is geen hoogvlieger en is licht verstandelijk beperkt (LVB). Hij gebruikt vanaf zijn vijftiende harddrugs. Herman vergeet onder invloed van drugs zijn problemen. Hij is dan minder prikkelbaar. Wanneer hij clean is heeft hij nachtmerries over de gruwelen in zijn leven. Gevoelens van angst en frustratie hebben altijd de boventoon gevoerd in zijn leven, ook als kind. Hij is een vechter, letterlijk en figuurlijk. Hij is niet voor niets al vanaf zijn jeugd bekend bij justitie. Door te dealen en te stelen kwam hij aan het geld. En in deze wereld kwam hij duistere personen tegen waar hij zich tegen moest verdedigen, vaak met geweld. Hij wilde een goede vader zijn voor zijn kinderen en een goede man voor zijn vrouw, maar toch heeft hij zijn gezin vaak in de steek gelaten. Hij heeft altijd veel moeite gehad om zijn baan te behouden en daarmee zijn gezin financieel te ondersteunen. Als hij niet in een kliniek opgenomen is, vervalt hij al snel in drugsgebruik en dealt en steelt hij om geld te kunnen verdienen. Hij bekommert zich dan niet om zijn familie. Herman is nu voor de tweede keer opgenomen binnen een forensische dubbel diagnose kliniek. Zijn eerste behandeling werd gestaakt, omdat hij telkens terugviel in gebruik en dealde op de afdeling. Hij volgde het behandelprogramma, maar begreep er weinig van. Ongeveer een half jaar later werd hij weer in dezelfde kliniek opgenomen. Hij had maanden gezworven in de stad, wat hem aan te zien was. Het eerste wat Herman zei bij het opnamegesprek was: "Ik ben weer thuis". Opname in de kliniek betekent voor hem rust, reinheid en regelmaat, drie belangrijke onderdelen in een leven waar hij zelf niet voor kan zorgen. Herman wil het liefst voor altijd in deze kliniek opgenomen blijven, maar weet dat dit niet kan. Hij heeft maar een beperkt inzicht in zijn problematiek. Hij is geneigd zichzelf te overschatten, mede beïnvloed door zijn lichte verstandelijke beperking. Herman blijkt constante back-up nodig te hebben bij algemene dagelijkse activiteiten, als werk, vrijetijdsbesteding en het onderhouden van familierelaties. Iemand moet hem de mogelijkheden laten zien en dit veelvuldig herhalen. Dit vraagt veel geduld van de hulpverleners. Herman leert het beste door te doen, met vallen en opstaan, maar in deze forensische setting kan hij zich geen fouten permitteren. Het is een zoektocht de beste begeleiding te vinden. Zoals in de casus beschreven is Herman voor de tweede keer opgenomen op een forensische dubbel diagnose kliniek. De kliniek richt zich op mensen met een psychiatrische stoornis en middelenmisbruik, op basis van de methodiek van geïntegreerde dubbel diagnose behandeling (IDDT). Met behulp van motiverende gespreksvoering wordt de cliënten gezond gedrag aangeleerd.
SP December 2011 | 25
Deze methodiek vraagt om cognitieve vaardigheden van de cliënt, en een goed niveau van taalbegrip. Juist hier hebben mensen met een licht verstandelijke beperking, als Herman, moeite mee (Geus et al., 2009; Mutsaers et al., 2007). Het resultaat is dat cliënten als Herman vaak niet begrijpen wat men van ze verwacht en zowel de cliënten als de behandelaren en begeleiders gefrustreerd raken. Dit artikel richt zich op de vraag of motiverende gesprekvoering ook als verpleegkundige interventie gebruikt kan worden bij licht verstandelijk beperkte cliënten die middelen misbruiken. Eerst wordt ingegaan op de kenmerken van een lichte verstandelijke beperking, waarna de specifieke aandachtspunten worden beschreven bij middelengebruik door licht verstandelijk beperkte cliënten. Daarna wordt het inzetten van motiverende gespreksvoering als verpleegkundige interventie behandeld en als laatste wordt het benodigde behandelaanbod besproken. Licht verstandelijk beperkt Herman heeft tijdens zijn eerste opname geleerd dat drugs niet goed voor hem zijn. Hij begrijpt alleen niet goed hoe hij er van af kan blijven. Herman heeft diverse behandelingen ondergaan en verschillende therapieën gevolgd. Van deze therapieën begrijpt Herman niet zo veel, want het is niet aangepast aan zijn verstandelijke beperking. Het is voor Herman moeilijk om aan te geven dat hij iets niet begrijpt. Zijn omgeving merkt dit onvoldoende op, met als gevolg dat Herman overvraagd wordt. De problemen stapelen zich op. Verpleegkundigen en de agogisch begeleiders die dagelijks met Herman te maken hebben, hebben moeite om hun begeleiding aan te passen aan zijn verstandelijke beperking. Op het oog lijkt hij namelijk normaal te functioneren, maar uit intelligentietests blijkt echter zijn taalbegrip erg laag te zijn. Dit valt niet op, mede omdat hij 'moeilijke' woorden kopieert waar hij zelf van zegt ze eigenlijk niet te begrijpen. Dat maakt het ook zo moeilijk om een lichte verstandelijke beperking te herkennen. In de DSM IV-TR wordt het niveau van intellectueel functioneren onderverdeeld in vijf groepen, van lichte zwakzinnigheid tot diepe zwakzinnigheid. Voor licht verstandelijk beperkten wordt een IQ van 50/55 tot 70 aangehouden. Het IQ is niet het enige criterium voor het diagnosticeren van de verstandelijke handicap. Ook de ondersteuningsbehoeften van de cliënt zijn van belang. Deze behoeften hebben betrekking op de ondersteuning die nodig is om te functioneren op een manier die past bij de leeftijd en cultuur van de cliënt in verschillende levensdomeinen: wonen, leren, werken, sociale communicatie over en weer en dergelijke (American Psychiatric Association, 2001; Buntinx & Curfs, 2010). Herman heeft duidelijke problemen op al deze levensdomeinen, al dan niet beïnvloed door zijn middelengebruik. Middelengebruik door licht verstandelijk beperkten Herman is als jonge jongen al in aanraking gekomen met drugs. Hij komt uit wat men nu noemt een multi-problem gezin. Hij heeft geen 'nee' kunnen zeggen tegen de drugs. Hij werd verslaafd. De drugs boden hem rust en hij beschouwt zijn medegebruikers als zijn vrienden. Hij heeft geen opleiding afgemaakt en kan nauwelijks lezen en schrijven. De makkelijkste manier om aan geld te komen is door drugs te dealen. Het lukt hem na zoveel jaren niet om uit deze wereld te komen. Er is op kleine schaal wetenschappelijk onderzoek verricht naar middelengebruik onder verstandelijk beperkten. Verwacht wordt dat middelengebruik onder licht verstandelijk beperkten meer voorkomt dan bij matige tot zwaar verstandelijk beperkten. 26 | SP December 2011
Waarschijnlijk wordt deze groep, net als Herman, vaker blootgesteld aan middelen en de verlokking hiervan. Een reden hiervoor kan zijn dat zij een grotere mate van zelfstandigheid hebben, bijvoorbeeld doordat ze vaker zelfstandig wonen. Een goede onderbouwing hiervan ontbreekt echter nog (Mutsaers et al., 2007). De prevalentie van gebruik en misbruik van middelen is lager bij personen met een verstandelijke handicap (IQ lager dan 70) dan bij normaal begaafde personen . Ook gebruiken mensen met een verstandelijke handicap minder en beginnen later. Verstandelijk beperkten lopen door hun beperking echter een groter risico om problematisch te gebruiken, wanneer ze eenmaal in contact zijn gekomen met middelen. Ze hebben moeite om 'nee' te zeggen tegen drugs. Bij verstandelijk beperkten kunnen de gevolgen van gebruik groot zijn, zoals fysieke, sociale, psychische en werkgerelateerde problemen (McGillycuddy, 2006; Mutsaers et al., 2007). In het geval van Herman leidde dit uiteindelijk tot delinquent gedrag. De drug die het meest wordt misbruikt is alcohol. Algemene risicofactoren, zoals deze bekend zijn uit de normaal begaafde populatie, spelen ook bij mensen met een verstandelijke beperking een rol: familiaire belasting, een moeilijk temperament, problemen met aandacht, beperkte planning en zelfregulatie, psychiatrische stoornissen en omgevingsfactoren als een lage sociaaleconomische status en 'foute vrienden'. Veel van deze algemene risicofactoren komen echter juist bij personen met een verstandelijke beperking meer voor dan in de gemiddelde populatie, zo ook bij Herman. Binnen de groep verstandelijk beperkte cliënten spelen specifieke risicofactoren een rol als: het mannelijke geslacht, jonge leeftijd, matige tot lichte verstandelijke handicap, zelfstandig wonen en een psychiatrische aandoening. De gevolgen van middelenmisbruik bij (licht) verstandelijk beperkten kunnen groot zijn. Zo is er vaker sprake van fysieke en verbale agressie, stemmingswisselingen, exploitatie door anderen, delinquent gedrag, suïcidale gedachten en beledigend gedrag. Ook heeft het middelengebruik negatief effect op de relaties van de cliënt en de dagelijkse routine (Taggart, McLaughlin, Quinn & Milligan, 2006). Het is echter nog onduidelijk hoe middelenmisbruik en deze gedrags- en emotionele problemen met elkaar verbonden zijn. De positieve effecten van middelengebruik zijn algemeen bekend (Didden, Embregts, Van der Toorn & Laarhoven 2009). Ook bij Herman is het middelengebruik verweven met zijn leven. Hij weet bijna niet anders met angst en spanning om te gaan dan door middelen te gebruiken. Maar wanneer hij onder invloed is heeft hij een sterk verminderde controle over zichzelf wat leidt tot delinquent gedrag , zoals agressie en geweld. Daar komt bij dat zijn sociale contacten uit de gebruikerscène komen, hij 'hoort erbij'. Hij wil graag zijn leven beteren, maar vindt het ontzettend moeilijk om te stoppen met middelengebruik, omdat het ook zoveel voordelen voor hem oplevert. Motiverende gespreksvoering gaat hier onder andere op in. Motiverende verpleegkundige Herman wordt nu behandeld binnen een forensische dubbel-diagnose kliniek en hij lijkt hiervoor gemotiveerd te zijn. Het lukt hem echter niet om te stoppen met middelengebruik. De vraag is hoe hij hierbij geholpen kan worden. Motiverende gespreksvoering is een bewezen effectieve interventie om gedragsverandering teweeg te brengen bij de cliënten (Sassen, 2004) vooral als het gaat om middelenmisbruik (Miller & Rollnick, 1991). Motiverende gespreksvoering als losstaande interventie is echter niet zinvol. Motiverende gespreksvoering dient altijd ingezet te worden naast andere psychosociale of medicamenteuze therapie (Dubbele Diagnose, Dubbele Hulp, 2003). De verpleegkundige interventies die beschreven staan bij de behandeling van middelenmisbruik zijn gebaseerd op motiverende gespreksvoering (Bulechek, Butcher & McCloskey Dochterman, 2008).
SP December 2011 | 27
De vraag is of en hoe je als verpleegkundige motiverende gespreksvoering in kan zetten bij cliënten als Herman die middelen misbruiken. Volgens Taggart, McLaughlin, Quinn & McFarlane (2007) is motiverende gespreksvoering wel mogelijk bij (licht) verstandelijk beperkten die middelen misbruiken. Zoals eerder beschreven, hebben licht verstandelijk beperkten duidelijk beperkingen in het intellectueel functioneren. De motiverende gesprekstechnieken dienen hier dus op aangepast te zijn, bijvoorbeeld door meer visuele ondersteuning te gebruiken, het taalgebruik aan te passen, vaak te herhalen, rollenspellen te doen en concrete en directe beloningen voor behaalde resultaten in te zetten (Geus et al., 2009; de Borg, 2009). Mendel en Hipkins (2002) hebben een pilot studie gedaan naar motiverende gespreksvoering bij verstandelijk beperkte delinquenten met alcoholgerelateerde problemen. Ze kwamen tot de voorzichtige conclusie dat motiverende gespreksvoering ook bij licht verstandelijk beperkten positieve effecten kan hebben, namelijk om ze meer bewust te maken van hun probleem en ze te motiveren om te veranderen. De motiverende gespreksvoering in het onderzoek was gericht op de ambivalentie van de cliënten over de effecten van alcoholgebruik en het doen omslaan van de balans van positieve en negatieve aspecten van alcoholgebruik naar de negatieve consequenties van alcoholgebruik om probleembesef te vergroten. De goede en slechte kanten van alcoholgebruik werden visueel gemaakt door stickers op een getekende weegschaal te plakken. Het resultaat was dat de cliënten meer probleembesef hadden en zich wilden voorbereiden op actie om te gaan veranderen. Er is echter veel meer onderzoek nodig om de effectiviteit van motiverende gespreksvoering en andere behandelinterventies bij (licht) verstandelijk beperkten vast te kunnen stellen (Geus et al., 2009). Verpleegkundigen zouden deze kennis kunnen gebruiken wanneer ze motiverende gespreksvoering willen toepassen bij licht verstandelijk beperkte cliënten. Aangepaste behandeling Herman heeft diverse modules en therapieën gevolgd, maar die hebben weinig effect gehad. Ze zijn niet aangepast zijn op zijn verstandelijke niveau. Herman: 'Ik snapte niets van die Liberman cursussen en therapieën, maar dat durfde ik niet te zeggen, omdat ze me dan dom zouden vinden.' Naast motiverende gespreksvoering zijn er voldoende effectieve interventies bekend om middelenmisbruik aan te pakken bij licht verstandelijk beperkte cliënten, zoals sociale vaardigheidstrainingen en systeeminterventies (Clerkx & Trentelman, 2007), maar die zijn vaak niet aangepast op de vermogens en specifieke kenmerken van deze cliënten (Geus et al., 2009). De reguliere behandelprogramma's kunnen met kleine aanpassingen effect hebben bij licht verstandelijk beperkte cliënten. Bijvoorbeeld door eenvoudig te lezen materiaal te ontwikkelen, vaak te herhalen, korte maar frequentere sessies te houden, veel voor te doen en te oefenen, familie bij behandeling te betrekken en aan intensieve follow-up te doen (Degenhardt, 2000). Ook is het van belang de aandacht van de cliënten vast te kunnen houden. Het helpt wanneer er gebruik wordt gemaakt van bekende media als beeldmateriaal, strips en dergelijke. Begrippen als motivering, zelfcontroletraining en terugvalpreventie zijn belangrijke elementen in de behandeling. De methodiek van Community Reinforcement Approach (CRA) lijkt daarbij goed aan te sluiten bij de zorg die geboden wordt in de verstandelijk gehandicapten sector. In de CRA wordt er van uitgegaan dat mensen eerder hun gedrag veranderen als daar veel waardering en bevrediging tegenover staat en er een zorgzame ander bij de behandeling betrokken is. Dit vraagt dus om een aangepast behandelaanbod voor licht verstandelijk beperkte cliënten die middelen misbruiken.
28 | SP December 2011
Samenvatting Herman is een licht verstandelijk beperkte man die al als jonge jongen in contact komt met drugs en uiteindelijk in het criminele circuit terecht komt. Hij is drugsverslaafd. Na een lange carrière in de drugsscène en veelvuldig contact met justitie is hij opgenomen voor behandeling in een forensische dubbel diagnose kliniek. Hij vervalt echter al snel weer in middelengebruik en delinquent gedrag. Behandeling lijkt niet aan te slaan. Hij begrijpt maar weinig van al die modules en therapieën, ze zijn niet aangepast aan zijn verstandelijke niveau. Nu is hij voor de tweede keer opgenomen in de kliniek en hij is van plan zijn leven te beteren. De vraag is hoe hij hier het beste bij geholpen kan worden gezien zijn lichte verstandelijke beperking. Onderzoek naar de aard, de omvang en de effectiviteit van behandeling van deze doelgroep is nog beperkt en moeilijk vergelijkbaar met elkaar. Er wordt wel volop gewerkt aan best practice behandelmethoden. Zo worden bestaande, effectief gebleken behandelprogramma's aangepast aan de specifieke kenmerken en mogelijkheden van (licht) verstandelijk beperkten. Aangepaste sociale vaardigheidstrainingen, systeeminterventies en assertiviteitstrainingen lijken effect te hebben. De behandeling is gericht op vergroten van motivaitie voor vernaderingen, zelfcontroletraining en terugvalpreventie. Ook lijkt de methodiek van Community Reinforcement Approach aan te sluiten bij de doelgroep. (Clerkx & Trentelman, 2007; Degenhardt, 2000; Didden et al., 2009; Geus et al., 2009; McGillicuddy & Blane, 1999; Taggart et al., 2006). Daarnaast is motiverende gespreksvoering een bewezen effectieve verpleegkundige interventie om gedragsverandering teweeg te brengen (Sassen, 2004) juist als het gaat om middelenmisbruik (Miller & Rollnick, 1991). Er worden aanbevelingen gedaan om motiverende gespreksvoering ook toe te passen bij licht verstandelijk beperkte cliënten die middelen misbruiken (Taggart et al., 2007). Motiverende gesprekstechnieken dienen dan wel aangepast te zijn aan de mogelijkheden van de cliënt, bijvoorbeeld door meer visuele ondersteuning te gebruiken, taalgebruik aan te passen, vaak te herhalen, rollenspellen te doen en concrete en directe beloningen voor behaalde resultaten in te zetten (Geus et al., 2009; Mendel & Hipkins, 2002). Als verpleegkundige kun je dus motiverende gesprekvoering inzetten als verpleegkundige interventie bij licht verstandelijk beperkte cliënten die middelen misbruiken mits dit aangepast is op de specifieke kenmerken en mogelijkheden van deze doelgroep. Hopelijk zal dit in de toekomst voor licht verstandelijk handicapte cliënten als Herman positief effect hebben op hun gedrag. Literatuur • American Psychiatric Association (2001). Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM IV-TR. Amsterdam: Harcourt Assessment BV. • Bulechek, G.M., Butcher, H.K. & McCloskey Dochterman, J. (2008). Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis: Mosby Elsevier. • Buntinx, W.H.E. & Curfs, L.M.G. (2010). Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM. Geraadpleegd op 8 november 2010 via: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/psychischestoornissen/verstandelijke-handicap/wat-is-een-verstandelijke-handicap/ • Clerkx, M. & Trentelman, M. (2007). Van Kei en Eik. Over de behandeling van verslaving bij volwassen mensen met een lichte verstandelijke handicap. In: Didden, R. &. Moonen, X. Met het oog op behandeling (pag. 105-111). • Degenhardt, L. (2000). Interventions for people with alcohol use disorders and intellectual disability: A review of the literature. Journal of Intellectual and Developmental Disability, 25, pp. 135-146. • Didden, R., Embregts, P., Toorn, M. van der & Laarhoven, N. (2009). Substance abuse, coping strategies, adaptive skills and behavioral and emotional problems in clients with mild to borderline intellectual disability admitted to a treatment facility: A pilot study. Research in Developmental Disabilities, 30, pag. pp. 927-932.
SP December 2011 | 29
• Dubbele Diagnose, Dubbele Hulp- Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling. (2003). Rapport project Dubbele Diagnose door Verslavingszorg Parnassia, psycho-medisch centrum Den Haag. Geraadpleegd op 27 oktober 2010 via: http://www.ggzrichtlijnen.nl/ • Geus, R., Kiewik, M., Nagel, J. van der & Sieben, G. (2009). Verstandelijk gehandicapten en verslavingsproblematiek. In Loth, C. & Rutten, R., Verslaving (pp. 349-378). Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. • De Borg. (2009) Hoe herken ik mensen met een lichte verstandelijke beperking: Een beknopte handreiking en enkele tips voor de omgang bestemd voor medewerkers van politie & justitie, maatschappelijk werk en reclassering. Expertisecentrum De Borg. Geraadpleegd op 27 oktober 2010 via: http://www.deborg.nl/docs/Hoe-herken-ik-2009.pdf • McGillicuddy, N.B. & Blane, H.T. (1999). Substance use in individuals with mental retardation. Addictive Behaviours, 50, pp. 869-878. • Mendel, E. & Hipkins, J. (2002). Motivating learning disabled offenders with alcohol-related problems: a pilot study. British Journal of Learning Disabilities, 30, pp. 153-158. • Miller, W.R. & Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing: preparing people tot change addictive behaviour. London: The Guildford Press. • Mutsaers, K., Blekman, J.W. & Schipper, H.C. (2007). Licht verstandelijk gehandicapten en middelengebruik. Wat is er tot op heden beken? Utrecht: Trimbos-instituut. • Sassen, B. (2004). Gezondheidsvoorlichting en preventie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. • Taggart, L., McLaughlin, D., Quinn, B. & McFarlane, C. (2007). Listening tot people with intellectual disabilities who misuse alcohol and drugs. Health and Social Care in the Community, 15, pp. 360-368. • Taggart, L., McLaughlin, D., Quinn, B. & Milligan V. (2006). An exploration of substance misuse in people with intellectual disabilities. Journal of intellectual disability research, 50, pp. 588-597.
30 | SP December 2011
