CARITAS – Vyšší odborná škola sociální Olomouc
Možnosti sociální práce s klienty závislými na alkoholu
Absolventská práce
Autor práce: Petr Nosálek Vedoucí práce: Mgr. Vladislava Závrská
Olomouc 2014
Prohlášení:
Prohlašuji, ţe jsem práci vypracoval samostatně, a ţe jsem všechny pouţité informační zdroje uvedl v seznamu literatury.
V Olomouci dne 26.8.2014 ............................................................
Poděkování
Na tomto místě bych rád poděkoval vedoucí mé absolventské práce, paní Mgr. Vladislavě Závrské, za cenné rady a připomínky. Dále chci poděkovat mé přítelkyni za trvalou podporu a trpělivost během psaní této práce a mého studia. Petr Nosálek
Úvod ........................................................................................................................ 5 1
2
Alkoholová závislost ....................................................................................... 7 1.1
Rozvoj a znaky závislosti ........................................................................ 9
1.2
Stádia závislosti..................................................................................... 12
1.3
Negativní projevy na fyzickou stránku ................................................. 14
1.4
Vliv alkoholu na lidskou psychiku........................................................ 15
Léčba alkoholismu ........................................................................................ 19 2.1
Moţnosti léčby ...................................................................................... 19
2.2
První kontakt s pacientem ..................................................................... 21
2.3
Detoxikace ............................................................................................ 22
2.4
Skupinová terapie a psychoterapie ........................................................ 23
2.4.1 3
Psychoterapie ................................................................................ 24
Výzkumná část .............................................................................................. 28 3.1
Cíl výzkumu .......................................................................................... 28
3.2
Pouţité metody ...................................................................................... 29
3.3
Výzkumný vzorek ................................................................................. 30
3.4
Návod rozhovoru................................................................................... 31
Závěr ..................................................................................................................... 34 Anotace ................................................................................................................. 36 Abstract ................................................................................................................. 37 Pouţité zdroje ........................................................................................................ 38
Úvod Alkoholová závislost je v dnešní době stále více aktuálním problémem. Následky a dopady jeho konzumace jsou patrny prakticky v generaci i sociální třídě. V důsledku jeho dostupnosti ve většině světa a relativní bagatelizací problému závislosti na něm se podceňují závaţné dopady, které tato droga způsobuje. Cílem mé absolventské práce je popsat teoretické aspekty závislosti na alkoholu. Rovněţ chci nastínit problematiku v kontextu českého prostředí. V neposlední řadě se zabývám konkrétními moţnostmi a prací s klienty v rámci zařízení P-centrum Olomouc. Ve své práci vycházím z odborných publikací, jak českých tak světových odborníků. Zároveň přidávám vlastní poznatky ze svého působení ve zmíněném zařízení. První část mé práce se zabývá teoretickým aspektem alkoholové závislosti. Definuje pojmy jako alkohol, závislost a její moţné příčiny. Shrnutí teoretických poznatků upozorňuje na alarmující nárůst v počtu osob závislých na alkoholu a důsledky jejího dlouhodobého přehlíţení. V první kapitole jsou zároveň popsány stádia závislosti a vliv alkoholu na fyzickou i psychickou stránku člověka. Cílem této části je definovat obecné pojmy vztahující se k popisovanému problému a vytvořit tak teoretický základ pro pozdější výzkum. Druhá část práce se zabývá léčbou alkoholové závislosti. Popisuji v ní základní formy léčby a jejich charakteristiky. Mezi ně patří například skupinová či individuální terapie, detoxikace nebo psychoterapie. Současně s popsanými přístupy uvádím i příslušná stádia závislosti, pro která je daná léčba vhodná. V závěru druhé kapitoly nabízím ohlédnutí za počátky léčby alkoholové závislosti v rámci skupin Anonymních alkoholiků. Záměrem třetí kapitoly této práce je vytvořit návrh kvalitativního výzkumu, formou polostrukturovaného rozhovoru, pro pracovníky P-centra Olomouc. Tento rozhovor má za úkol zjistit, jaké konkrétní metody jsou ve skutečnosti pouţívány při léčbě alkoholové závislosti, jejich problémy a úskalí a osobní zkušenosti pracovníků této sluţby. Závěrečná část práce tak aplikuje teoretické poznatky v kontextu reálného léčebného zařízení. Budoucí výsledky průzkumu na základě navrţeného rozhovoru budou slouţit jako podklad mé bakalářské práce.
5
Alkoholismus a s ním spojená alkoholová závislost je v dnešní době stále vzrůstající, avšak mnohdy bohuţel podceňovanou, hrozbou. Cílem této absolventské práce je především informovat o pozadí vzniku alkoholové závislosti, popsat moţnosti jejího léčení a aplikovat dostupné poznatky na vytvoření empirického výzkumu. Praktickým výstupem je kvalitativní rozhovor určený pro pracovníky P-centra Olomouc jehoţ budoucí výsledky poslouţí jako základ mé bakalářské práce.
6
1
Alkoholová závislost Na začátek bych chtěl vymezit pojem závislost, který se pojí ke všem
druhům návykových látek. Podle 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí je syndrom závislosti definován jako soubor fyziologických, behaviorálních a kognitivních jevů, které jsou spojeny s uţíváním určité látky a mají přednost před všemi činnostmi, kterých si v minulosti jedinec více cenil. Objevuje se často velice silná touha a puzení uţívat psychoaktivní látky, které ve většině případů jedinci nepředepíše jeho lékař. Po uţití těchto látek po delší abstinenci se projevuje opětovný nástup tohoto syndromu. Závislost můţeme stanovit podle výskytu následujících jevů: puzení pro uţívání látky, potíţe v sebeovládání při uţívání látky, abstinenční stavy spojené s uţíváním této látky, vyšší tolerance k stupňujícímu se mnoţství, postupné zanedbávání jiných oblíbených činností a stálé uţívání látky i přes její zjevné škodlivé účinky na jedince. (Nešpor 2000: 9 – 10) Pití alkoholu patří k nejrozšířenější závislosti na světě. K jeho uţívání docházelo jiţ v pravěku, kdy byly kvašené nápoje součástí běţného stravování. Alkohol měl však hlavně funkci náboţenskou a rituální. Lidé se s pomocí jeho účinků dostávali do změněných stavů vědomí a napojovali se tak na své boţstva, svět duchů a jiné formy realit. (Sourin 1999: 15) V dnešní době se situace však poněkud změnila. Alkohol se stal běţnou součástí ţivota většiny lidí na Zemi. Ve velké většině zemí světa je legální a dostupný. Je konzumován stále a ve velkém mnoţství. Je brán jako dostupná a příjemná moţnost jak na chvilku uniknout ze šedé reality běţného dne. Právě jeho dostupnost z něj dělá nejnebezpečnější (společně s tabákovými výrobky) drogu na světě. Důsledkem toho kaţdým dnem enormně narůstá počet jeho uţivatelů. Mnoţství závislých na alkoholu tak vysoce překračuje počet uţivatelů jiných ilegálních drog. Dalším problémem spojeným s alkoholem je přístup společnosti k němu. Většina lidí jej nepovaţuje za drogu a pro člověka je normální alkohol konzumovat neţ se mu vyhýbat. Následky jeho uţívání jsou proto patrné prakticky v kaţdé rodině. (Zimenová 2012: 52) Svými účinky a dostupností je vyhledáván nejčastěji pro svou uvolňující a utlumující schopnost. Jeho pití přináší většině lidí úlevu, zklidnění, z počátku
7
nástup euforie, odstranění bolesti, usnadňuje komunikaci a povoluje zábrany. (Heller, Pecinovská 2011: 8) Jeho psychotropní účinky jsou způsobeny ovlivněním velkého mnoţství neurotransmiterů. Je velmi toxický jak pro orgánovou strukturu tak pro nervový systém. (Kalina 2008: 341) Mezi nejčastější příčiny vzniku alkoholismu patří vedle genetického předpokladu vliv nepříznivého rodinného prostředí, kdy dítě bylo svědkem patologického chování svých rodičů (zneuţívání, hádky, domácí násilí aj.). V důsledku toho u něho dochází k citové deprivaci a nevyrovnanosti, kterou vlivem okolností začíná řešit pitím alkoholu. Další příčinou je zneuţívání alkoholu v rodinném prostředí, především otcem. Příklad rodinného pití má negativní vliv na další příslušníky (hlavně děti), kteří se snaţí tento vzor napodobovat. Pitím malého mnoţství alkoholu se dají také krátkodobě vyřešit některé nepříjemné psychické stavy jako je úzkost, napětí, deprese ale i nepříznivé ţivotní situace. Malé objemy se však postupem zvyšují a člověk se stává alkoholikem. (Skála 1977: 47) Největším problémem, který je spojen s alkoholem, je jeho pozvolně se rozvíjející závislost. Z tohoto důvodu je alkohol tolik zrádný. Většina lidí si proto většinou nepřipustí svůj problém a myslí si, ţe v podstatě ţádný ani nemají. Právě alkohol je však ta hlavní věc, která způsobuje všechny jejich ostatní problémy. Ţijí dál ţivot v iluzi a stále navyšují mnoţství vypitého alkoholu a propadají se tak čím dál tím do větší hloubky alkoholové závislosti. Uvádí se, ţe rozvoj závislosti trvá zhruba 10 – 15 let. Problém také spočívá ve faktu, ţe alkoholově závislými se většinou stávají jedinci, kteří alkohol dobře snášejí a dovedou vypít jeho velké mnoţství. Tragická je skutečnost, ţe alkohol je svým masovým rozšířením a mnoţstvím konzumentů droga, která ročně způsobí nejvíce úmrtí a tragických událostí na celém světě. V důsledku toho se ji ţádná jiná droga svým celosvětovým dopadem nemůţe vyrovnat. (Marhoulová, Nešpor 1995: 66) Z celorepublikové studie uţívání návykových látek vyplývá, ţe nejčastěji konzumují alkohol lidé ve věkové skupině od 35 – 44 let. Nejvíce intenzivně pijáků je ve věkové kategorii 45 – 54 let a to 26% muţů a 8% ţen. Právě tato skupina uţivatelů má nejčastější problém s konzumací alkoholu a musí u ní být započata odborná lékařská léčba. Nástup tzv. krize středního věku je obdobím častých vztahových, pracovních a jiných problémů, které jsou mnohdy řešeny 8
pitím velkého mnoţství alkoholických nápojů. Obecně lze však říci, ţe konzumace alkoholu se rok od roku rapidně zvyšuje a to i mezi nezletilými. (Běláčková a kol. 2012: 34 – 40).
1.1
Rozvoj a znaky závislosti Průběh závislosti na alkoholu je v podstatě shodný jako u jiných drog.
Jedinci alkohol zachutná a občasné napití se mění v opakované uţívání a útěky k alkoholu se tak stávají častějšími. Člověk závislý na alkoholu postupem času není schopen bez napití normálně fungovat. Opakovaně se k němu utíká a vymýšlí si důvody a příleţitosti jak se k vytouţené látce dostat. Ať uţ to jsou kamarádi, oslavy, pracovní porady a jiné. Motivem je však pouze dosaţení opojení a uspokojení vlastní touhy po alkoholu. Závislý se tak dostává do bludného kruhu, ve kterém to bez alkoholu nejde ale s ním také ne. Zároveň si není schopen přiznat, ţe má s alkoholem velký problém. Na pití se nabalují deprese a výčitky svědomí pro neschopnost se ze začarovaného kruhu vymanit. Vše se opětovně řeší alkoholem, který alespoň na chvíli umoţní zapomenout. (Zimenová 2012: 54) Závislost na alkoholu a její rozvoj se dá nejlépe vyjádřit pomocí dispozičněexpozičního modelu. Dispoziční vztah k pití je dán genetickou predispozicí, zdravotním svatem a biologickými vlastnostmi organismu. Na rozdíl od toho expozice je přesným opakem dispozice. Jde o vnější vlivy jako je dostupnost, míra, koncentrace a mnoţství zkonzumovaného alkoholu, frekvence, které jsou spojeny s konzumací alkoholu. Rozvoj závislosti na alkoholu je tedy odvoditelný ze vzájemné závislosti obou modelů. Čím vyšší je dispozice člověka k pití alkoholu, tím menší expozice (tedy mnoţství a frekvence vypitých nápojů) je potřeba k získání závislosti a naopak. Čím vyšší je expozice v konzumaci, tím menší dispozice stačí k rozvoji závislosti na alkoholu. (Klaina 2003: 152) Jiří Heller a Olga Pecinovská v své publikaci Pavučina Závislostí uvádí vedle genetické transmise a průběhových mechanismů také faktory tolerance a kontroly. Tyto dva faktory se dynamicky mění v průběhu a jednotlivých stádiích vývoje závislosti. Tolerance je ovlivněna mnoţstvím poţitého alkoholu. Při kaţdém napití se musí zvyšovat mnoţství poţité účinné sloţky, abychom dosáhli stejného účinku jako v předchozím případě. Tím se zvyšuje míra naši tolerance k mnoţství zkonzumované drogy a přizpůsobuje tělesný metabolismus nové látce. 9
Kontrola znamená schopnost kriticky reflektovat naše jednání pod vlivem poţité drogy. Tento sebekritický postoj a schopnost racionálně hodnotit své chování se s mnoţstvím a frekvencí poţívané drogy sniţuje. Právě tato změna v kontrole je nejzásadnějším znakem poruchy organismu a rozvoje chorobného stavu. Tyto změny jsou však nezvratné a v mnoha případech vedou závislého jedince do terminálního stádia a bez včasného zásahu končí často i smrtí. Zlehčování, postoj a podceňování vlivu alkoholu na lidský organismus je však hlavním kamenem úrazu pro její včasné odhalení a úspěšnou léčbu. (Heller, Pecinovská 2011: 9–10) Uţívání návykových látek vede k rozvoji závislosti. I kdyţ existuje velká škála a mnoho druhů drog, znaky závislosti se dají shrnout do několika bodů. Ty se ve většině případů u jednotlivých typů opakují. Proto je v následujícím textu shrnu a popíši je. Nejčastějším znakem rozvíjející se závislosti je tzv. craving neboli baţení. Jde o silnou touhu nebo puzení po uţívání drogy, na které je jedinec závislý. Puzení je často tak silné, ţe člověk je schopen udělat naprosto cokoliv, aby se k touţené látce dostal. Craving se projevuje i na biologické a fyziologické rovině. Aktivují se určitá mozková centra, dochází k výpadkům paměti, zhoršuje se postřeh, zvyšuje se tepová frekvence a člověk se více potí a sliní. (Nešpor 2000: 16–17) Další znak závislosti je úzce spojený s předchozím baţením. Jde o neschopnost a potíţe v sebeovládání. Člověk udělá cokoliv, aby se k látce dostal. To způsobuje absolutní ztrátu sebekontroly nad vlastními emocemi i osobou
a neschopnost kontrolovat vlastní počínání. Z počátku uţívání není
schopen odmítnout nabízenou drogu. V rozvinuté závislosti uţ pacient neví kdy přestat
a velké mnoţství poţité látky bezprostředně ohroţuje jeho zdraví.
(Zimenová 2012: 45) Hlavním problémem ztráty sebekontroly je neschopnost si uvědomovat sám sebe a vlastní emoce, které způsobují pocit baţení po návykové látce. Nejrizikovějším faktorem opakované recidivy je návštěva či trávení času v prostředí, které má jedinec spojený s uţíváním návykové látky. Můţe to být hospoda, hudební koncert či klub. Při léčbě se proto doporučuje absolutní změna ţivotního stylu a schopnost odmítnout nabízenou příleţitost. (Nešpor 2000: 18) Mezi nejznámější příznak drogové závislosti patří tzv. „absťák“. Tento abstinenční příznak je způsoben náhlým vysazením uţívané látky. Toto vysazení 10
je způsobeno nedostatkem finančních prostředků na nákup drogy. V lepším případě snahou vyléčit svou závislost v protidrogové léčebně. Nedostatek či redukce uţívané drogy se projevuje nepříjemným somatickým odvykacím stavem, který lidově nazýváme „absťák“.(Zimenová 2012: 45) Abstinenční
příznaky
se
nadají
vysvětlit
tělesným,
psychickým
onemocněním či jinou poruchou chování. V případě alkoholové závislosti se nejčastěji oblevují tyto příznaky: zvracení, bolesti hlavy, rychlá tep a zvýšený krevní tlak, halucinace či iluze, únava, neklid, třes rukou a jiných části těla. V silných alkoholiků jsou časté delirijní stavy a velké epileptické záchvaty. (Nešpor 2000: 20–21) Pro uţívání drog je typické postupné zvyšování mnoţství drogy. Vyšším mnoţstvím látky narůstá tolerance a odolnost organismu vypořádat se s ní. Člověk potřebuje stále větší mnoţství drogy, aby dosáhl stejných účinků jako při předchozím uţití. Nárůst tolerance není dosud vysvětlený. Jde nejspíše o reakci nervového systému na látku či její rychlejší odbourávání jako v případě alkoholu. Můţe také docházet k poklesu tolerance v důsledku delšího uţívání drogy, kdy je jiţ organismus poškozen a není ji schopen účinně odbourávat, ale také v důsledku předchozí abstinence nebo vlivem cizího prostředí. (Nešpor 2000: 22 – 23). Závaţným znakem, který zasahuje do běţného ţivota a narušuje tak jeho obvyklý chod, je zanedbávání zájmů na úkor shánění návykové látky. Závislý je nucen vyplnit většinu svého volného času sháněním drogy, její aplikací a poté zotavením se z jejich negativních dopadů. V důsledku této časové náročnosti začíná zanedbávat všechny svoje předchozí zájmy a koníčky. Zásadní je dopad na sociální oblast, kdy uţivatel postupem času není schopen naplňovat své rodinné, vztahové a pracovní povinnosti. Postupně je ţivot přizpůsoben nutnosti obstarat drogu a člověk není schopen nadále normálně fungovat. (Zimenová 2012: 46) Posledním charakteristickým znakem závislosti na návykových látkách je uţívání drogy i přes zjevný škodlivý následek tohoto jednání. V případě alkoholu jde o problematiku hrozící cirhózy jater, záněty slinivky a jiných závaţných zdravotních problémů, které závaţně ohroţují zdravotní stav závislého člověka. Za znak závislosti se tento jev povaţuje aţ v případě, ţe je pacient se svou diagnózou seznámen a i přes to drogu i nadále konzumuje. (Nešpor 2000: 25). Všechny předchozí znaky jsou vzájemně propojeny a navzájem se ovlivňují. O diagnóze závislosti hovoříme v případě, ţe se u pacienta projeví 11
alespoň tři z předchozích šesti znaků. Pro doplnění znaků závislosti můţeme jednoduše závislost rozdělit na psychickou a fyzickou. První z nich se projevuje psychickou potřebou uţít látku. Tento jev je srovnatelný s prvním znakem tedy cravingem. Pokud není tato potřeba naplněna, objevuje se nervozita, nesoustředěnost a podráţděnost. Fyzická závislost je v projevech shodná jako jiţ popsaný abstinenční syndrom. (Zimenová 2012: 46)
1.2
Stádia závislosti Vývoj alkoholové závislosti můţeme rozdělit do čtyř stádií. V r. 1940
definuje E. M. Jellinek1 systematické rozdělení vývojových stádií závislostí na alkoholu z hlediska jejich chronologické souslednosti. Toto rozdělení přebírají a ve své práci aplikují odborníci zabývající se alkoholovou adiktologií. První stádium je stádium počáteční. V této fázi jedinec svým pitím nijak nevybočuje
z běţných
společenských
norem.
Alkohol
pije
kvůli
jeho
psychotropním účinkům. Pod jeho vlivem se cítí lépe, neţ kdyţ je střízlivý. Intoxikací alkoholem začíná řešit své běţné ţivotní problémy., které neumí zvládat jinou cestou. Alkohol se stává ideálním řešením problému (pracovní nespokojenost, rodinné a vztahové napětí) a jeho zvyšující se dávky adaptují organismus na jeho působení. Tím roste tolerance uţivatele k jeho účinkům. Druhé stádium je jiţ varovné. Zvyšující se tolerance k mnoţství vypitého alkoholu naznačuje rozvíjející se problém alkoholové závislosti. Ve společnosti musí jedinec pít rychleji nebo skrytě konzumovat větší mnoţství alkoholu aby dosáhl potřebné hladinky. Pro okolí jiţ jeho pití začíná být podezřelé. Jedinec se proto snaţí kontrolovat a často je citlivý na nemístné poznámky ohledně jeho alkoholového problému. První a druhé stádium se ještě nepovaţuje za nemoc. Rozhodujícím a určujícím momentem pro označení člověka jako alkoholika je výskyt tzv. „okének“ neboli palimpsestů. Tyto stavy znamenají výpadky paměti v průběhu intoxikace.
1
Elvin Morton Jellinek (1890 – 1963) americký psycholog, který se zabýval výzkumem v oblasti léčby alkoholismu. Autor zásadní publikace The Disease Concept of Alcoholism (1960). Mimo jiné sestavil čtyřicet nejčastějších znaků alkoholismu. Jeho poznatky jsou dodnes vyuţívány skupinami Anonimních alkoholiků.
12
Třetí stádium se jiţ povaţuje za kruciální, tedy rozhodné. Pacientova tolerance se zvyšuje natolik, ţe je schopen vypít velké mnoţství alkoholu aniţ by na něm byla patrná intoxikace. Hranice příjemné a úplné opilosti však splývá a objevuje se ostrá mez, kdy jedinec po velkém mnoţství poţitého alkoholu vypadá střízlivě a s další skleničkou upadá do naprosté opilosti. Alkohol jiţ slouţí pouze jako prostředek udrţení se v přijatelné kondici a v přijatelném stavu. Pacient však jiţ svoji závislost nezvládá. Není schopen se při konzumaci neopít a přestat pít v čas. Dochází k jevu, který se nazývá změna kontroly pití. Alkohol jiţ ovlivňuje metabolické pochody v těle a negativně ovlivňuje psychické procesy. Nezadrţitelně narůstá počet nevhodného a konfliktního chování v interakci s okolím. Postiţený si vytváří systém výmluv a odůvodnění, kterými se snaţí své chování navenek omluvit. Veškerý ţivot se točí kolem alkoholu, kterému se přizpůsobuje vše. Ze spolehlivého a dobrého člověka se stává nespolehlivá, prolhaná a ubohá troska, která se před okolním světem uzavírá do vlastní alkoholové reality. Ztrácí známé, opouští své koníčky, přestává o sebe pečovat a hlavně upadá do depresí a úzkostných stavů ze své neschopnosti s pitím přestat. Tím se zásadně zhoršuje jeho zdravotní ale i psychický stav. V tomto stádium je velmi důleţité vyhledat odbornou pomoc, která pacientovi pomůţe s pitím přestat. Většina lidí si však i nadále svůj problém nepřipouští ani v této fázi, pije dál a upadá do posledního stádia. V posledním tedy terminálním stádiu dochází k rozvoji chronické závislosti na alkoholu. Z člověka se stává stroj, jedoucí pouze na alkohol. Vše se odvíjí od získání a konzumace drogy. Dostává se do situace, kdy bez alkoholu nedokáţe normálně fungovat, ale po jeho poţití je to ještě horší. Ţivot jedince je tím pádem v troskách. Tolerance v důsledku organického poškození orgánů (játra, slinivka aj.) je nulová a alkoholik je na rozdíl od předchozí fáze schopen se opít z malého mnoţství alkoholu. Ranní nevolnost a fyzickou neschopnost řeší tzv. „ranním douškem“. Ranním napitím však nic nekončí a tak se roztáčí koloběh nekolikadenních tahů, kdy je pacient v permanentní intoxikaci a vůbec neví, co dělá. Alarmující je fakt, ţe potřebnou pomoc vyhledávají lidé aţ v této fázi, kdy je uţ většinou pozdě. Narušení fyzické i psychické stránky je natolik závaţné, ţe si člověk následky nese aţ nadosmrti. V horším případě závislost končí kolapsem organismu a smrtí. (Novotná 1989: 26 – 27)
13
1.3
Negativní projevy na fyzickou stránku Poţívání velkého mnoţství alkoholických nápojů vede k somatickému
poškození většiny orgánů v těle. Nejčastěji však postihuje zaţívací trakt a vede ke vzniku průjmů, ţaludečních vředů, narušením zaţívání a hlavně různým formám rakovin v důsledku usazování toxických látek v organismu. U muţů je to nejčastěji karcinogen prostaty a u ţen narůstající mnoţství rakoviny prsu. Tyto nádory jsou nebezpečné hlavně svou špatnou odhalitelností. (Kalina 2003: 154) Mezi jeho krátkodobé neţádoucí účinky patří narušení rovnováhy, svalové napětí na různých částech těla (hlavně horní a dolní končetiny), zpomalení reakčního času na vnější podněty a nevolnost. (Kalina 2008: 342) Závaţnější je dopad alkoholu na ţivotně důleţité orgány jako je mozek, játra a ledviny. Ve všech těchto orgánech způsobuje odumírání jejich buněk. V případě
mozku
způsobuje
pokles
intelektu
a
sníţení
motorických
a koordinačních schopností. Játra jsou hlavním orgánem odbourávání škodlivých látek a jsou velice zatěţovány. Acetaldehyd, který vzniká při oxidaci alkoholu, způsobuje rozpad membrán jaterních buněk. Při dlouhodobé konzumaci narušuje jejich strukturu a játra začínají tukovatět a vytváří vazivové spoje. Játra postupem času ztrácejí svou schopnost alkohol odbourávat a v konečném stádiu dochází k jejich úplnému ztvrdnutí. Toto konečné stádium je známo jako cirhóza neboli tvrdnutí jater. Ztráta jater je však velmi závaţná. Tělo není schopno se vypořádat se škodlivinami v krvi a člověk většinou umírá na otravu a úplné selhání celého organismu. (Fišer 2009: 11) Alkohol dále zasahuje slinivku břišní neboli pankreas. Narušuje její funkci a při pravidelném pití způsobuje časté a velmi bolestivé záněty. Ty vznikají v důsledku narušení sekrece enzymů a inzulínu, který se hromadí a ucpává vývody. Projevuje se jako průjmové a zaţívací onemocnění. Častá konzumace můţe způsobit také rozvoj dosud skryté cukrovky.
Ledviny pití přímo
nezasahuje, ale svým mnoţstvím je velmi zatěţuje a můţe produkci velkého mnoţství kyseliny močové v ledvinách a vznik ledvinových kamenů. (Heller, Pecinovská 2011: 59 – 60.) Pití alkoholu také narušuje funkce srdce a celého krevního oběhu. Zvyšuje riziko infarktu či mozkové mrtvice zapříčené usazováním lipidu do cévní stěny
14
a tím dochází k zvyšování krevního tlaku. Narušuje membrány srdečních buněk, způsobuje hypertenzi a přetěţování srdce velkým mnoţstvím vypitých tekutin. Tento nepřiměřený objem také zrychluje tep, způsobuje dušnost, zhoršuje tělesnou kondici a narušuje plnohodnotný spánek. Mezi méně závaţné problémy patří problémy v pohlavní oblasti. U muţů se sniţuje pohyblivost spermií a u ţen se narušuje menstruační cyklus. Zároveň se u obou pohlaví sniţuje postupně sexuální apetit. Závaţné důsledky má hlavně konzumace alkoholu v průběhu těhotenství. Tento neduh má však katastrofální následky. Můţe se projevit jako tzv. fatální alkoholový syndrom, který ve většině případů končí smrtí novorozence. (Heller, Pecinovská 2011: 60 – 63)
1.4
Vliv alkoholu na lidskou psychiku Hlavním znakem vlivu alkoholu na lidskou psychiku je tzv. „opilost“. Ta
se dá rozdělit na tři stádia podle mnoţství vypitého alkoholu a jeho koncentrace v krvi. Prvním stádiem je klasická opilost. Alkohol je v krvi je obsaţen v koncentraci od 0,5 – 1,5 promile. Jde o jednoduchou opilost, kdy dochází k povznesení nálady a celkovému psychomotorickému uvolnění. Dochází k postupnému kvantitativnímu narušení lidské psychiky. Ve druhém stádiu, kdy má člověk v krvi 1,5 – 2,5 promile, narůstá euforie a ztrácí se schopnost sebekontroly
a
sebekritiky.
V důsledku
toho
opilý
jedná
zkratkovitě
a nepřiměřeně. Zároveň se prohlubuje narušení a oploštění vnímání okolního prostředí a myšlenkových pochodů. Třetí stádium (nad 2,5 promile) je typické těţkým narušením vědomí a myšlenkových funkcí. Objevují se výpadky paměti tzv. „okénka“ a jedinec jedná v závislosti na přítomném pocitovém dojmu. Často velmi agresivně a neadekvátně dané situaci. Většina lidí v této fázi ztrácí vědomí a upadá do hlubokého spánku. (Göhlert, Kühn 2001: 81 – 82) Poslední stádium opilosti je jiţ natolik závaţný stav, ţe se v této fázi objevují
těţké poruchy vědomí, které lze
zařadit do oblasti alkoholových
psychóz. Ty se však projevují v rámci dlouhodobého a chronického uţívání a ne při občasném poţití alkoholu. Dochází při nich k podstatnému kvalitativnímu narušení vědomí i vnímání. Tyto stavy jsou závaţné hlavně proto, ţe je doprovázejí bizardní paranoidní stavy. Asi nejznámější poruchou způsobenou 15
alkoholem je Delirium tremens. Tento stav byl poprvé popsán Pearsonem v roce 1813. Jde o stav, který se objevuje při náhlé alkoholové abstinenci velmi silně závislých alkoholiků. Ti společně s velkým kvantem pravidelných dávek alkoholu většinou přijímají jen velmi malé mnoţství potravy. Projevuje se nejčastěji v psychosomatické oblasti ztrátou či zastřeností vědomí, střídáním euforických a dysforických stavů, řadou velmi realistických a děsivých zrakových a sluchových halucinací, velmi inkoherentním myšlením, naprostou dezorientací a silnými vegetativními reakcemi. V tomto stavu je člověk nejčastěji ohroţen neadekvátním chováním, které můţe vyvrcholit aţ pokusem o sebevraţdu. Dále hrozí dehydratace způsobená pocením, úrazy při pádu nebo při epileptickém záchvatu, který je také častý. Objevují se infekce, krvácení do trávícího traktu, selhávání jater a dochází ke kolapsu vnitřního prostředí organismu. Další stavy jako alkoholická halucinóza, paranoidní psychóza či Korsakova psychóza mají podobné rysy jako delirium tremens ale nejsou tolik závaţná a neohroţují přímo ţivot jedince. (Heller, Pecinovská 2011: 71 – 83). Vedle psychóz se u dlouhodobě závislých na alkoholu vyskytují další poruchy psychiky. Nejčastěji se objevují disociativní poruchy integrity lidské osobnosti. Dále pak alexythimie. Tu můţeme charakterizovat jako deficit ve zpracovávání a regulaci emocí. Jde o maladaptivní poruchu emoční regulace, kdy není člověk schopen vyjádřit a popsat své pocity a není schopen jim porozumět. Posledním znakem je nízké sebepojetí, které je způsobeno depresivními stavy a jinými psychickými poruchami spojenými s dlouhodobou konzumací alkoholu. (Procházka 2011: 11, 39, 80) Zajímavým a málo častým fenoménem je tzv. patická opilost. Projevuje se jako ztráta vědomí s bludy a halucinacemi při vypití malého mnoţství alkoholu, který by běţnému jedinci nezpůsobil intoxikaci. Tento stav odeznívá v řádu minut či hodin. (Kalina 2008: 342) 1.5 Sociální a spirituální dopady alkoholismu
Alkohol závaţným způsobem poškozuje nejen osobnost člověka ale i jeho blízké i širší okolí. Člověk závislý na alkoholu postupně nahrazuje všechny své koníčky, vztahy a záliby za alkohol. Ten se pro něho stává jedinou a nejdůleţitější věcí v jeho ţivotě, které přizpůsobí jakékoliv počínání. Postupně se dostavuje 16
pocit neštěstí a ztráta smyslu ţivota, která je způsobena narušením psychických procesů jedince a rozpadem základních hodnot, které dosud zastával. Dlouhodobé uţívání alkoholu způsobuje naprostou degeneraci lidské osobnosti. Jedinec není schopen kontrolovat své jednání, chová se agresivně ke svému okolí i blízkým lidem, lţe a schovává se před závaţností svého problému i sám před sebou. Stává se tak absolutně nespolehlivým a upadá do sociální izolace od ostatních lidí. (Sláma 2010: 26) Nejvíce zasaţenou sociální oblastí ţivota alkoholika však bývá většinou ta nejdůleţitější a to jeho rodina. Narušují se její základní funkce (reprodukční, ekonomickou, výchovnou, ochranou atd.) a absolutně se rozbíjí vnitřní struktura a přirozená komunikace, která se tak důleţitá pro její normální fungování. Prohlubuje se zároveň neschopnost řešit přicházející problémy a dostavuje se vzájemná nedůvěra. Narušuje se důleţitý vztah mezi všemi členy rodiny. Rodiče se sobě vzájemně oddalují jak citově i intimně, děti nevěří svým rodičům a ztrácejí jejich úctu k nim. V případě otců alkoholiků navíc často dochází k agresivnímu chování namířenému proti manţelce nebo dětem, surové bití, slovní napadání a v krajním případě i pohlavnímu zneuţívání vlastních potomků. (Heller, Pecinovská 2011: 111 – 112). V součastné době je však čím dál tím větší počet narůstajících ţen alkoholiček. U nich se většinou alkoholová závislost projevuje jiným způsobem neţ u muţů. Ţena pije doma sama a potají a snaţí se tak odstranit vlastní psychickou úzkost a nepohodu. Tyto problémy většinou způsobuje nadměrný stres, přetíţení, nepochopení z řad vlastní rodiny či okolní společnosti a dalšími osobními problémy. První osobou, s kterou se pak alkoholička dostává do konfrontace, je většinou manţel nebo rodič. Ten je však často příčinou velké části jeho problémů. Závislé chování ţeny však znamená mnohem nebezpečnější ohroţení rodiny a moţnost jejího rozpadu neţ v případě muţe. Ten není schopen udrţet soudrţnost rodiny takovým způsobem, jako ţena a většinou dochází k toleranci tohoto pití. (Heller, Pecinovská 2011: 112 – 113). S problémem pití v rodině je spjat tzv. „co-alkoholismus“. Ten je mnohými bagatelizován ale představuje problém srovnatelný s alkoholismem samotným. Znamená přístup druhého partnera k alkoholikovi, který se snaţí pomoci svému protějšku udrţet jeho patologické chování v mezích dané rodiny nebo společenství. Má tak za následek vytvoření podobného bludného kruhu jako 17
v případě alkoholismu samotného. Dělí se do tří fází. V první fázi se partner alkoholika ze všech sil snaţí zamezit průniku toxikomanie partnera na veřejnost. V důsledku tohoto zatajování se rodina straní sociálnímu kontaktu se svým okolím a čím dál tím víc se od něho oddaluje. V druhé fázi se snaţí partner dostat pití svého partnera pod kontrolu. V důsledku toho, ţe pijící partner není schopen změnit svůj způsob uvaţování, se na něj druhý snaţí vyvíjet osobní tlak. To způsobuje jeho velkou psychickou zátěţ, která můţe vyvrcholit rozvodem nebo započetím společného pití obou. V poslední fázi dochází ke kolapsu, kdy musí rodina s pravdou ven a musí být bezodkladně zahájena cílená léčba. (Göhlert, Kühn 2001: 90 – 93) Ke všem těmto osobním problémům a rodinným problémům se přidává velké mnoţství problémů vyskytujících se v kontaktu s většinovou společností. Alkoholik v důsledku své závislosti neplní své společensky očekávané role. Často se snaţí uniknout svým povinnostem. Skrývá se doma, aby zamaskoval opilost a nebyl donucen se svým problémem něco dělat. V důsledku toho ztrácí většinou zaměstnání, ve kterém se mnoţí počet nepřítomností, pozdních příchodů a neomluvených absencí, které překrývají stanovených počet dnů moţné dovolené. Mnoţí se počet konfliktů a hádek v mezi partnerském ţivotě. Objevují se například časté stíţnosti sousedů a jiných lidí z domu, kde jedinec bydlí, nebo jeho blízkého okolí. Mnoţí se počet alkoholových tahů, které často končí na záchytné stanici, i počet přestupkových a soudních řízení. Závaţným a velmi nebezpečným jevem je tendence alkoholiků a jiných závislých lidí sedat v intoxikovaném stavu za volant aut. V důsledku váţných a často smrtelných nehod tak ročně o ţivot přijde velký počet lidí. (Heller, Pecinovská 2011: 112 – 113).
18
2
Léčba alkoholismu Velkým problémem závislosti na alkoholu je zanedbávání a podceňování
léčby této závislosti. Ta je často také spojena s uţíváním jiných návykových látek jako je kokain nebo pervitin. (Gossop 2009: 13) Závislost na alkoholu se dá charakterizovat jako onemocnění, které má většinou velkou sklon k chronické recidivě. Zasahuje všechny oblasti ţivota jedince. Jestliţe se včas nezačne adekvátně léčit, dochází k jeho progresi. V konečné fázi dochází k celkovému úpadku jak psychické tak fyzické stránky člověka a závislý musí být trvale umístěn v psychiatrickém zařízení. Na rozdíl od jiných drog není u alkoholu moţnost vyuţít formu substituční léčby a nahrazením jinou alternativní látkou na zmírnění odvykacího stavu. Základní podmínkou pro úspěšnou léčbu je proto absolutní abstinence. Proto je základní léčebnou strategií vytvořit plán aktivit, které dokáţí udrţet a podpořit trvalou abstinenci a celkově změní ţivotní styl alkoholika. (Kalina 2003: 153)
2.1
Možnosti léčby Závislost je velmi závaţná a často vzniká v důsledku velkého mnoţství
různých příčin. Proto je důleţité při její léčbě vyuţít větší počet různých přístupů ke změně. Vedle rodinné či skupinové terapie, sociální pomoc, poradenství, vzdělávání a sociální kluby aţ po alternativní přístupy jako je akupunktura či meditační a relaxační techniky. V dnešní době tak vzniká komplexní a účinný program na překonání různých typů závislostí. Léčba se nezaměřuje pouze na jeden aspekt vzniku závislosti, ale pojímá problém z různých úhlů. Léčba je tak účinnější a úspěšnější. (Nešpor 2000: 59–60) Pacienti, kteří jsou závislý na alkoholu, mají nejčastěji velkou řadu psychických problémů. Ty však většinou odeznívají do několika dnů aţ týdnů. Podmínkou je však započetí a přísné dodrţování abstinence. Běţné jsou úzkostné stavy, které přetrvávají po delší i po překonání somatických obtíţí. Ty se běţně léčí farmakologickou cestou a to krátkodobým podáváním antidepresiv. Často se
19
však vyskytuje kombinace alkoholové závislosti s jinou duševní poruchou a to např. depresí. To se označuje jako duální diagnóza. Oba problémy se řeší terapeutickou cestou. Terapie, zvláště psychoterapie, má klíčový význam pro léčbu alkoholové závislosti a je jejím nosným pilířem. Její průběh a výhody popíši ve samostatné kapitole. (Kalina 2003: 155) Pří léčbě alkoholové závislosti se nabízejí tři moţné typy zařízení, kam se dá pacient umístit. Prvním je ambulantní léčba. Ta netrvá déle jak půl roku. Je zaloţena na aktivní podpoře pacientova rozhodnutí započít abstinenci. Snaţí se vytvořit a posilovat psychické i fyzické schopnosti jedince, které usnadňují jeho ţití bez návykových látek. Program se zaměřuje na psychoterapie, farmakoterapie, socioterapie, poskytování informací a mnoho dalších. Pacient tak získá dovednosti, na kterých můţe zbudovat nový ţivotní styl. Druhým typem je stacionární léčba. Ta trvá obvykle několik týdnů. Pacient kaţdý den dochází do celodenního léčebného programu. Ten umoţňuje zahájit abstinenci při stálém kontaktu
s domácím
prostředím
bez
jakéhokoliv
přerušení.
Podstatným
předpokladem pro úspěch této léčby je však spolehlivost a spolupráce pacienta. V případě recidivního chování a nespolehlivosti je tento styl léčebného programu neúčinný. Poslední moţností je ústavní léčba. Nařizuje se většinou ve fázi závislosti, kdy pacient jiţ není schopen svůj problém řešit vlastními silami. Pacient je hospitalizován v ústavním zařízení na 3 – 6 měsíců. Dochází k detoxikaci a snaze navrátit se k normálnímu fungování organismu. Kvůli náhlému odnětí drogy se často u pacientů projevují alkoholické psychózy. Poškození ve všech moţných oblastech jedincova ţivota (sociální, psychická, somatická) jsou řešena pomocí velkého spektra terapeutických metod a přístupů, které vytvářejí koherentní formu. Důleţité jsou také následné doléčovací programy, které se snaţí překlenout problémy spojené s interakcí s novým prostředím. Snaţí se zároveň stabilizovat změny v ţivotním stylu jedince, který jiţ před určitým časem prodělal ať uţ jakoukoliv formu léčby závislosti. (Heller, Pecinovská 2011: 124 – 135.) Za specifickou formu léčby jsou povaţované tzv. svépomocné skupiny. Nejvýznamnější z nich jsou Anonymní alkoholici. Tato organizace vznikla v r. 1935. Uţívá tzv. „dvanáct kroků“ při léčbě alkoholové závislosti. Je to jakýchsi dvanáct kroků, kterými se jedinci v této organizaci řídí. Jsou do nich zakomponované duchovní potřeby, pomocí kterých se mnohým pacientům daří 20
úspěšně překonat svou závislost. Návštěvníci se zásadně oslovují křestními jmény a je tak zachována jejich anonymita. Všechny setkání mají svého předsedu, který zahajuje a končí jednotlivá sezení. Kaţdý jedinec dostane slovo a můţe ostatním sdělit svůj ţivotní příběh. Sdělení příběhu pomáhá k reflexi dosavadního ţivota a k jeho zhodnocení a uvědomění si vlastních chyb. Ostatní vyprávění naslouchají. Setkání mohou navštívit i lidé pod vlivem alkoholu ale nesmí mluvit. Mezi jednotlivými příběhy vznikají podobnosti a většinou se rozvíjí vzájemná debata na určité zvolené téma. Toto setkávání pomáhá alkoholikům řešit jejich problém s jinými lidmi podobného osudu a nalézt tak podporu a porozumění v boji se svou vlastní závislostí. (Nešpor, Csémy 1996: 106 – 108)
2.2
První kontakt s pacientem Alkohol je nebezpečný pro svou plíţivý průběh. Většina lidí si většinou
nepřipouští a neuvědomuje, ţe má s pitím problém. Proto většinou k lékaři dochází aţ v případě nějakého závaţnějšího zdravotního problému. U alkoholu jde nejčastěji o srdeční, nádorová onemocnění či váţné nemocnění trávícího systému. V důsledku tohoto negativního zjištění se motivace ke změně těchto lidí rapidně zvětšuje. Léčba alkoholové závislosti musí proto být dlouhodobá a intensivní. Závislý je například na delší dobu umístěn do terapeutické komunity ale zároveň navštěvuje ambulantní zařízení nebo setkání Anonymních alkoholiků (Nešpor 2000: 59 – 61) Nejúspěšnější formou léčby alkoholové závislosti je pobyt v protialkoholní léčebně. Zde je umístěn do cizího prostředí, které nezná. Proto nedochází ke spouštěcímu mechanismu vlivem prostředí. (Zimenová 2012: 56) Při prvním kontaktu s člověkem závislým na alkoholu nebo jiné návykové látce si lékař jeho závislosti nemusí vůbec všimnout. Pacient se na lékaře můţe obrátit jen v důsledku zdravotních obtíţí, ale při tom se o své závislosti nemusí zmínit. Lékař by však otázku ohledně závislosti a jiných návyků (pohlavní ţivot, poţívání alkoholu, tabáku a léků, stravování a chuť k jídlu, kvalita spánku, aj.) pacienta měl poloţit v kaţdém případě. Nemoralizujícím přístupem, přijetím a empatií můţe s pacientem navázat vztah a zachytit problém závislosti v počátečních stádiích. Včasným zásahem a poskytnutím pomoci předchází 21
dalším váţným komplikacím. V mnoha případech dokonce zachrání jeho ţivot. Závislý člověk se můţe pro návštěvu ordinace lékaře rozhodnout i sám nebo pod tlakem svého nejbliţšího okolí. Často v případě problému zvládání abstinenčních příznaků či jiných somatických problémů. (Kalina 2003: 39) Závislost na jakékoliv droze já zrádná svou neschopností nadhledu nad touto chorobou. Většinou pouze osoby ţijící v přímém kontaktu se závislou osobou nejlépe vědí, jak na tom ve skutečnosti je. Proto většinou na rodině leţí ten nejtěţší úkol, přesvědčit jedince, ţe by měl s danou situací něco udělat a jít se léčit. Vynucená léčba je v součastné době moţná jen na základě soudního nařízení a proto většinou toxikoman k léčbě dobrovolně nenastoupí. Kvůli tomu je rodina nejdůleţitější sloţkou motivace při překonávání závislosti. (Heller, Pecinovská 2011: 121 – 123) Závislost na alkoholu můţe být patrná i na první pohled a z dostupných informací. Znaky, které upozorňují na moţnou závislost, mohou být tyto: poranění hlavy a kůţe, edémy tváře, zánět spojivek, jizvy a koţní defekty, ikterus, hepatomegálie aj. Z laboratorních vyšetření jde hlavně o hodnoty jaterních testů a nízký počet červených krvinek. (Nešpor, Csémy 1996: 29) Právě snaha zbavit se svého návyku z vlastního rozhodnutí je v případě alkoholu nejdůleţitějším faktorem. Málokterý alkoholik je dobrovolně schopen podstoupit léčbu. V případě donucení nebo nařízení se ve většině případů objevuje stálá recidiva a neúspěšnost léčby. Za úspěšnou léčbu se povaţuje schopnost postiţeného více jak rok udrţet a nepoţívat alkoholické nápoje. Pacient, který se chce nadobro vyléčit ze své závislosti, musí zůstat abstinentem do konce svého ţivota. (Zimenová 2012: 56)
2.3
Detoxikace Smyslem detoxikační léčby je zbavit organismus přítomnosti návykové
látky a pomoci mu překonat moţné odvykací příznaky. Tato léčba připravuje pacienta na následnou další léčbu. Otrava alkoholem či jinou návykovou látkou je v mnoha případech spojena s nebezpečností pacienta sobě i svému okolí v důsledku duševního onemocnění. U závislosti na alkoholu jde o alkoholické psychózy. (Nešpor, Csémy 1996: 39) 22
Lehká intoxikace alkoholem většinou není závaţná natolik, aby vyţadovala léčbu. Na rozdíl od ní je akutní intoxikace nebezpečná výskytem ţivot ohroţujících poranění. Nejčastěji jde o poranění hlavy při pádech, u kterých hrozí upadnutí do bezvědomí, kóma a nitrolební krvácení. Dále hrozí vdechnutí zvratků a udušení v důsledku útlumu funkce dechového centra v prodlouţené míše. Tyto těţké intoxikace je třeba léčit na anesteziologicko-resuscitačním oddělením do 24h. Pacientovi se musí zajistit vitální funkce, nitroţilně se podává větší mnoţství vitamínu skupiny B a monitoruje se hladina krevního cukru a draslíku. Při léčbě se podávají léky na sníţení dopadu alkoholu na mozek a jiné orgány. (Nešpor, Csémy 1996: 42) Odvykací syndrom u alkoholu se projevuje jako třes, úzkost, podráţděnost, zvýšená srdeční činnost a krevní tlak, nespavost a neklid. U těţkých závislostí hrozí epileptické záchvaty a delirijní stavy. Tyto těţké projevy je třeba léčit pomocí neuroleptik. Při léčbě podáváme opětovně vitamíny skupiny B, staráme se o minerální a vodní hospodaření pacienta (dostatek tekutin a minerálů). Provádíme i podpůrnou farmakoterapii. Nejčastěji se pouţívají benzodiazepiny a klomethiazol (Heminevrin) v podobě kapslí. (Nešpor, Csémy 1996: 42) Další moţností léčby v ambulantním prostředí je tzv. senzitace. Jde o podávání preparátů, které zvyšují citlivost organismu vůči konzumaci alkoholu. Tato léčba je typem empirické farmakoterapie. Při poţití alkoholu na tento typ farmak dochází k silným vegetativním reakcím organismu. Pacient zvrací, bolí ho hlava, rudne v obličeji, obtíţně dýchá a v krajním případě upadá do bezvědomí. Nejznámějším pouţívaným typem je Antabus, který vyvolává výše popsanou „antabusovou reakci“. (Kalina 2003: 156) Detoxikace probíhá v několika druzích zařízení. Můţe probíhat na oddělení pro léčbu závislostí, v nemocnici a zařízeních poskytující ambulantní sluţby, somatické oddělení a u lehčích forem lze provézt detoxikaci také v domácím prostředí. (Nešpor, Csémy 1996: 39 – 40)
2.4
Skupinová terapie a psychoterapie Individuální a skupinová terapie je při léčbě alkoholové a jiné závislosti
pruţně propojena a vzájemně na sebe navazuje. Důraz je kladen na klientovu
23
potřebu řešit svou situaci podle aktuálního stavu. Cílem individuální i skupinové terapie je snaha zabránit relapsu a posílení snahy udrţet abstinenci. (Kalina 2008: 175 – 176) V našich podmínkách se objevuje v rámci reţimové léčby. Nejčastěji se vyuţívá pracovní terapie, sportovní terapie a samostatný psychoterapeutický program. Ten je pouze doplňkovým nástrojem. Uţívají se metody rozboru pacientova deníku a uţivateli je dále nabídnuta individuální terapie a poradenství. Terapie je postavena na systematickém a strukturovaném tlaku na uţivatele, který vede k odstranění jeho potíţí spojených se závislostí. Hlavním cílem je dosaţení jeho doţivotní abstinence. V rámci terapie je často pouţíván systém odměn a trestů. To z důvodu rozvinutí eticko-pedagogického rozměru celé terapie. Pacient je v průběhu své léčby reflektován s vlastní odpovědností za způsob svého jednání ale i jednání ostatních členů komunity. Tím se posiluje schopnost jeho samostatného a bezpečného jednání, pozornost a bdělost. Klienti se také učí základní prvky kázně a řádu, který většině závislých chybí. Při terapii se aplikuje řada přístupů a technik, které mají pacienta přivést k lepšímu náhledu na ţivotní situaci, změnit od základů způsob jeho ţivota a získat tak „zdravý“ nadhled nad ním. (Jílek 2008: 154 – 158) Skupinová terapie se nepovaţuje za konkrétní psychoterapeutický směr. Cenná je vnitřní dynamika a vzájemný rozvoj a ovlivňování, mezi jednotlivými členy společenství. Dochází k analýze procesů uvnitř skupiny lidí, které jsou důleţité pro úspěšné zvládnutí celého léčebného procesu jak pro jedince tak kolektiv. (Kalina 2008: 176 – 177) Mezi základní principy terapeutické komunity patří: aktivní role pacientů při
vlastní
léčbě,
vytvoření
obousměrné
komunikace,
rovnoprávnost
v rozhodování, kolektivnost, sociální učení s rychlou zpětnou vazbou, vnitřní diferenciace komunity, jasný systém pravidel, který se nesmí porušit. (Kratochvíl in Nešpor, Csémy 1996: 96)
2.4.1 Psychoterapie Psychoterapie je klíčovou technikou při léčbě drogových závislostí. V rámci jejího pouţití se vyuţívá velká řada různých technik a metod, které popíši
24
v další podkapitole. Tyto praktické přístupy k pacientům pomáhají lépe překonat závislost a posilovat schopnosti jedince navrátit se do intaktní společnosti a začít ţít běţný ţivot bez návykových látek. Při léčbě alkoholové závislosti se však prakticky nejúčinnější ukázalo spojení skupinové a individuální terapie. (Sláma 2010: 28) Terapie se nejčastěji realizuje na půdě protialkoholních léčeben, psychiatrických klinik a v poradnách. Dálka léčby je většinou okolo třech měsíců a probíhá ambulantně nebo při hospitalizaci v ústavním zařízení. Často se na ni podílejí rodinní příslušníci závislého ale i vyléčení pacienti. (Koch 2011: 52) V psychoterapeutické práci s alkoholově závislými se dále vyuţívá rodinná terapie, řada relaxačních technik jako např. jóga a jiné alternativní přístupy. Při skupinové terapii se nejčastěji pouţívají techniky kognitivněbehaviorální terapie, gestalt terapie, strategické terapie a dynamické terapie. (Nešpor, Csémy 1996: 74, 77)
2.4.1.1 Posilování motivace V případě léčby závislostí se snaţíme o positivní motivaci bez negativního přispění či problému ve zdravotním stavu. Terapeut se většinou snaţí motivovat klienta na základě určitých pravidel. Jde o vyjádření empatie, snaha se vyhnout sporům a motivovat a posilovat sebedůvěru. Vedle principů terapeut uţívá určité strategie, které ještě více posilují motivaci klienta přestat uţívat návykové látky. K strategiím patří probírání běţného dne klienta, zhodnocení negativních důsledků uţívání drog na ţivot, poskytování dalších relevantních informací pro řešení dané problematiky a rozbor problému jako celku. (Nešpor 2000: 61 – 63) Mezi základní principy této techniky patří projevení respektu k pacientovi, porozumění jeho problému, aktivní naslouchání, uvědomění rozporu v ţivotě a snaha podpořit soběstačnost a důvěru ve vlastní schopnosti se s daným problémem vypořádat. Důleţité je také podporovat a motivovat pacientovu rodinu a lidi, na kterých mu záleţí. Pro posílení motivace se vyuţívá řada rozhovorů, při jejichţ vyplňování si pacient uvědomí svůj problém. (Nešpor, Csémy 1996: 75) Při motivaci si pacient vytvoří závazek, ţe se určitým způsobem chce změnit a bojovat se svou závislostí. Terapeut se snaţí pomoci klientovi přijmout
25
závazek a provést změnu ve svém ţivotě. Tento motivační rozhovor je brán spíše jako styl poradenství a ne léčby a vyuţívá se především v prvních stádiích léčby. Tímto sezením se zároveň zvyšuje ochota pacienta k další léčbě a její úspěšné zvládnutí. (Gossop 2009: 27)
2.4.1.2 Dobré vnímání sebe i vnějšího světa Další ze strategií se pouţívá v praxi méně neţ předchozí ale i její význam je velmi důleţitý. Positivní vnímání sebe a svého okolí napomáhá předcházet a rozpoznat moţné blíţící se nebezpečí. Tato technika má velkou řadu výhod. Člověk je schopný lépe předcházet rizikovým tělesným stavům a komplikacím (např. nemoci či úrazu). Posílená sebedůvěra zvýší moţnost sebeovládání, sebepoznání a schopnost komunikovat s ostatními lidmi. Dobré vnímání vlastního okolí napomáhá k realističtějšímu pohledu na ţivot, vyuţití ţivotních moţností, schopnost porozumět druhým a vyhnout se moţné recidivě. (Nešpor 2000: 64 – 71) 2.4.1.3 Sociální dovednosti Předchozí dovednosti sebeovládání a motivace jsou velmi blízko spojeny s rozvojem sociálních dovedností a navzájem se ovlivňují. Například dobré sebeovládání ovlivní fakt, ţe jedinec je schopen odmítnout nabídnutý alkohol v rámci sociálního prostředí. Jednou z hlavních technik spadající do sociálních dovedností je nácvik asertivního chování. Asertivita je schopnost jedince zdravým způsobem prosadit svůj názor nebo postoj. Druhů asertivního chování je několik ale mezi hlavní schopnosti patří projevení vlastního názoru či pocitu, vznést poţadavek, upozornit na rozpor v chování druhého, vyjádřit pochopení nebo nespokojenost, zjištění a pochopení výhrad druhého, nalezení kompromisu, rozdělení problému na části a selektivní ignorování. (Nešpor 2000: 74 – 76) Mezi další důleţité sociální dovednosti patří schopnost odmítnout, dovednost rozhodování a předvídání následků vlastního chování. Ta je velmi významná z toho důvodu, ţe jedinec je schopen analyzovat negativní důsledky poţití návykové látky a následné moţné důsledky tohoto jednání. Po tomto zdravém rozumovém zamyšlení je schopen od svého rozhodnutí uţít látku upustit 26
a vytrvat tak i nadále ve své abstinenci. Stav, kdy si jedinec uvědomuje převaţující pozitiva abstinence nad recidivou je velkým krokem na cestě k překonání
závislosti.
K tomuto
problému
se
váţe
schopnost
jedince
empatického vcítění do situace druhého a jejich porozumění. V případě alkoholika je rozvoj empatie důleţitý. Na konkrétní situaci si uvědomí např. problémy, které svým chováním způsobuje druhým lidem a je schopen pochopit jejich postoje, trápení a vnímání. Rozvine se jeho schopnost naslouchat druhému, vcítit se do jeho situace a vnímat ji z jeho pohledu. Zdokonalení sociálních schopností celkové velmi kladně ovlivňuje ţivot jedince. Positivní sebepojetí, důvěra v sebe sama a schopnost empatie napomáhá vytvářet a navazovat síť sociálních vztahů. Nové vztahy pomohou jedinci lépe zvládnout svou závislost a pocítit oporu a důvěru v sociální prostředí kolem jedince. V neposlední řadě je nezbytná také schopnost kritického pohledu na mediální prostředí a schopnost čelit reklamě. V dnešní době je vliv médií na jedince velmi značný a nezanedbatelný. Proto je důleţité, aby byl člověk schopen vytvořit si určitý filtr, přes který přesívá pro sebe důleţité a irelevantní informace. V případě závislosti je zde riziko mediální masáţe a rozvoje baţení (craving) po návykové látce. Proto se musíme snaţit vyhnout nevhodným pořadům, knihám či informacím z internetu, které by měli za následek rozvoj závislosti a její recidivu. (Nešpor 2000: 74 – 79)
27
3 Výzkumná část Třetí část této absolventské práce navazuje na teoretické kapitoly a rozšiřuje je o praktický výstup. Tím je návrh polostrukturovaného rozhovoru, určeného pro pracovníky Olomouckého P-centra, zařízení pracujícího s drogově závislými klienty.
3.1 Cíl výzkumu P-centrum Olomouc je jednou z nejvýznamnějších sociálních zařízení pro drogově závislé v rámci Olomouckého kraje. Poskytuje řadu důleţitých sociálních sluţeb, které se snaţí pomoci lidem překonat jejich nepříznivou sociální situaci a zbavit se závislosti na návykových látkách. P-centrum nabízí sluţby v oblasti prevence, péče o rodinu s dětmi, poradenstvím, léčby a doléčování závislostí. V rámci mé dvoutýdenní praxe jsem měl moţnost se s chodem této organizace seznámit. Do reálné práce a kontaktu se závislými jsem nahlédl pouze okrajově. Proto bych pomocí této studie chtěl vypracovat návrh kvalitativního výzkumu, který by podal ucelený obraz práce s alkoholově závislými klienty v rámci tohoto zařízení. Proto je hlavním cílem empirické části mé práce zjistit, jaké metody a techniky vyuţívají pracovníci P-centra Olomouc při léčbě alkoholové závislosti v rámci doléčovacího programu. Za hlavní a stěžejní otázku jsem zvolil: Jakou léčebnou metodu
povaţujete pro překonání závislostí na alkoholu za
stěţejní? Vedle hlavního cíle bych chtěl nalézt odpověď na několik dílčích problémů: -
Nejčastější příčiny vyhledání odborné pomoci
-
Popis hlavních problémů, které narušují průběh a úspěšnost léčby závislosti
-
Jak vypadá pomoc v rámci sociální práce
28
O dopadu alkoholu na zdraví jedince a jeho ţivotní situaci byla vypracována jiţ řada studií a odborných publikací. O praktické stránce léčby a reálném průběhu léčby jich však příliš mnoho není. Proto bych rád svou prací monitoroval a popsal průběh léčby právě v tomto specifickém zařízení. Empirická část bude koncipována jako návrh kvalitativního výzkumu, jehoţ zpracování bude vyhotoveno v rámci mé bakalářské práce.
3.2 Použité metody Pro naplnění výše uvedených cílů jsem si zvolil vyuţití kvalitativní přístupu. To v důsledku povahy cíle, který chci tímto výzkumem naplnit, a niţším počtem dotazovaných osob. Při svém výzkumu získám pouze omezené mnoţství subjektivních dat, které nelze zobecnit a zařadit do kvantitativního schématu. Výhodným rysem kvalitativní studie je však komplexnější a hlubší vhled do celé problematiky léčby závislosti a moţnost popsat specifika léčebných postupů v rámci P-centra Olomouc. Vzhledem k této skutečnosti jsem se rozhodl pro kvantitativní metodologii. Pro získání informací volím polostrukturovaný rozhovor. Na základě teoretické práce si vytvořím soubor otázek či témat, od kterých se bude odvíjet schéma mého dotazování respondenta. V závislosti na jeho odpovědích můţu aktuálně zvolit či vhodně modifikovat následnou vhodnou otázku, bez striktního dodrţování jejich pořadí jako v případě strukturovaného rozhovoru. Důleţité je však zodpovězení všech otázek v průběhu rozhovoru. V případě potřeby mohu hlavní otázky doplnit o doplňující dotazy. Tím se odbourá strnulost v postupu a rozhovor bude přirozenější. Jistá míra formalizace otázek při dotazování jednotlivých pracovníků mi zároveň pomůţe utřídit jednotlivé údaje, porovnat je a vytvořit závěrečné shrnutí. (Reichel 2009: 111 – 112) V průběhu výzkumu nevznikají pouze nové otázky, ale vytváří se i hypotézy, které ovlivní budoucí vývoj sběru dat. (Hendl 2005: 50) Pro vytvoření návrhu polostrukturovaného rozhovoru pouţiji schéma podle Hendla (Hendl 2005: 175): 1. Z hlavního tématu odvodím všechna vedlejší témata a okruhy otázek, které mě při rozhovoru budou zajímat.
29
2. Oblasti zájmu uspořádám podle důleţitosti. Závaţná a citlivá témata umístím na konec rozhovoru. 3. Rozmyslím si pořadí otázek a jejich formu. 4. Zamyslím nad moţnými doplňujícími a prohlubujícími otázkami.
3.3 Výzkumný vzorek V rámci svého výzkumu se zaměřím na dvě sluţby, které jsou poskytovány v rámci této neziskové organizace a spadají do tématu a zaměření mé práce: a) Poradna pro alkoholové a jiné závislosti Je určena pro česky a slovensky hovořící osoby od 15 let, kteří chtějí omezit experimentování s návykovými látkami nebo s uţíváním chtějí přestat. Jsou závislý nebo s uţíváním drog chtějí nadobro přestat nebo jsou ohroţeny návykovým chováním ve svém okolí a chtějí tuto situaci změnit. b) Doléčovací centrum Cílovou skupinou této sluţby jsou osoby ve věku od 18 let se závislostí na návykových látkách, které absolvovali minimálně 3 měsíce pobytovou léčbu závislostí. Po této pobytové léčbě nastoupí přímo do doléčovacího programu v rámci této organizace. Klienti jsou pracovníky motivováni k zvládnutí ţivota bez návykových látek a pomáhá se jim při sociálním začleňování. V rámci obou sluţeb pracují obdobní pracovníci. Jsou zde 2 psychologové, 3 sociální pracovníci a 2 speciální pedagogové. Psychologové pracovníci mají v rámci obou sluţeb terapeutickou praxi. Oslovím
a sociální a povedu
rozhovor s alespoň jedním zástupcem kaţdé specializace, abych získal komplexní informace na základě rozdílných pohledů na danou problematiku.
30
3.4 Návod rozhovoru Otázky v rámci polostrukturovaného rozhovoru rozděluji podle dělení Berga (Berg 2001: 75 – 76) na: 1. Základní (essential questions) – ptají se a směřují k ústřednímu tématu výzkumu a snaţí se získat co nejvíce klíčových informací 2. Dodatečné otázky (Extra questions) – podobná váha jak hlavní. Snaţí se o doplnění či modifikaci hlavních otázek a ke kontrole jejich správného pochopení 3. Jednorázové otázky (Throw-away questions) – pomocí těchto otázek nastolím tempo rozhovoru a vytvoříme vzájemný vztah mezi tazatelem a dotazovaným. 4. Zkoumavé otázky (Probing questions) – pomocí těchto otázek se snaţím doplnit a rozvinout odpověď dotazovaného
ad 1. Základní otázky: Do tohoto typu otázek zařadím především ty, které se snaţí zjistit informace o vyuţívaných metodách a technikách léčby. Jakou léčebnou metodu povaţujete pro překonání závislostí na alkoholu za stěţejní? Jaké terapeutické techniky se vyuţívají v Doléčovacím centru? Jaké terapeutické techniky se vyuţívají v Poradně pro alkoholové a jiné závislosti? Kterou z technik pouţívaných v rámci těchto dvou sluţeb povaţujete za nejúčinnější? Pouţívá vaše organizace při léčbě závislosti na alkoholu nějakou metodu, která je pro ni specifická? Vyuţíváte při léčbě alkoholové závislosti nějaký typ alternativní přístupů (jóga, meditace, relaxace, akupunktura)?
31
Jakým způsobem (metody, přístupy, techniky) řešíte, jako sociální pracovník, problémy klientů závislých na alkoholu v sociální oblasti? Které strategie pouţíváte k posílení motivace klienta přestat uţívat návykovou látku?
ad 2. Dodatečné otázky: Dodatečné otázky mi pomohou rozvinout a upřesnit informace, které jsem získal v rámci dotazování pomocí hlavních otázek. Jaké příčiny nejčastěji vedou člověka závislého na alkoholu k vyhledání pomoci ve vašem zařízení? Jaký je průměrný věk vašich pacientů závislých na alkoholu? Jaké faktory nejčastěji u Vašich pacientů způsobují relaps v konzumaci alkoholu? Jak často k relapsu u Vašich pacientů dochází? Jaké problémy nejčastěji s vašimi klienty řešíte? (Zaměřeno podle pracovní pozice – sociální pracovník v sociální oblasti, psycholog či terapeut v psychické oblasti) Převaţuje v rámci vašeho zařízení alkoholová závislost nad ostatními typy nealkoholových drog? Spatřujete
velký
rozdíl
v úspěšnosti
léčby
u
dobrovolných
a nedobrovolných pacientů? Který typ mezi vašimi klienty převaţuje? Vyuţívá
P-centrum
Olomouc
při
léčbě
alkoholové
podpůrnou
farmakoterapii? Které problémy ze sociální oblasti se nejčastěji vyskytují u Vašich klientů závislých na alkoholu? Jaký faktor či problém povaţujete za nejzávaţnější při alkoholové závislosti?
32
ad 3. Jednorázové otázky: Tyto otázky mi pomohou začít a rozvinout rozhovor s dotazovaným pracovníkem. Popište mi prosím v krátkosti činnost vaší organizace? Přibliţte mi svou pracovní pozici a způsob Vaši práce s klienty.
ad 4. Zkoumavé otázky: Doplňující otázky, kterými přiměji respondenta, aby rozvinul svou odpověď na poloţenou otázku. Mohl byste mi prosím tuto problematiku více vysvětlit? Mohl byste mi o tom říci něco více?
33
Závěr Závislost je definována jako nekontrolované nutkání opakovat určitý vzorec chování bez ohledu na jeho dlouhodobé důsledky. Alkoholismus je jednou z nejrozšířenějších forem zneuţívání návykové látky na světě. Závislost na alkoholu je v dnešní době čím dál silněji narůstajícím problémem. Jeho konzumace ohroţuje všechny věkové skupiny. Alarmující je rozvoj poţívání mezi dětmi a mladistvými. Nejčastěji ohroţenou skupinou jsou však lidé ve středním věku. V tomto období jedinec prochází zlomem, který sebou přináší řadu obtíţí. Vedle vztahových problémů se objevují například pracovní neshody a jiné. Tyto obtíţe jsou často řešeny pravidelnou konzumací většího mnoţství alkoholu. Jedinec si nepřipouští, ţe má s pitím jakýkoliv problém. Proto se k řešení své závislosti uchyluje aţ při výskytu závaţnějších, většinou zdravotních, komplikací. Rozlišujeme čtyři základní stádia závislosti: počáteční, varovné, kruciální a chronický alkoholismus. V posledním stádiu dochází k fatálnímu somatickému i psychickému narušení organismu člověka. Proto je nutné zahájit léčení dříve, neţ dojde k nezvratnému poškození. Od první fáze dochází k výraznému zvyšování tolerance a přizpůsobení organismu na jiţ malé dávky alkoholu. Proto je nezbytným předpokladem úspěšné léčby alkoholismu bezpodmínečná a doţivotní abstinence. Existují základní tři typy léčebných zařízení zabývající se alkoholovou a jinou drogovou závislostí. Pouţívané metody se liší podle skupin klientů, pro která jsou určena. Ambulantní léčba je určena pro klienty s aktivním přístupem, kteří jsou do zařízení schopni denně docházet. Klienti zde mohou získat podporu, informace a navštívit terapii. Stacionární léčba poskytuje řešení závislosti bez ztráty kontaktu se svým okolím a blízkými lidmi. Třetím typem zařízení je ústavní péče, která zahrnuje celostní řešení těţkých závislostí v rámci dlouhodobého pobytu. V rámci zmíněných pracovišť existuje řada standardizovaných léčebných metod. Mezi nejuţívanější z nich patří detoxikace, psychoterapie, individuální, skupinové či jiná forma terapie, sociální pomoc, poradenství, vzdělávání a jiné alternativní přístupy. Tyto metody se liší podle typu zařízení, fáze závislosti klienta a dalších individuálních kritérií. Zásadním postupem je psychoterapie, 34
která napomáhá vyřešit jak psychické problémy způsobené konzumací alkoholu, tak navrátit potřebnou sebeúctu pacienta k sobě samému. Druhou významnou technikou léčby je skupinová a individuální terapie, při kterých se klade důraz na kritické vnímání důsledku alkoholismu na chování člověka. Praktickým
výstupem
této
práce
je
návrh
kvalitativního
polostrukturovaného rozhovoru, který je určený pro pracovníky P-centra Olomouc. Cílem této absolventské práce bylo popsat teoretické aspekty závislosti na alkoholu, moţnosti její léčby a nejčastější přístupy pouţívané v léčebných zařízeních. Výstupem je ucelený soubor informací doplněný o návrh kvalitativního výzkumu, jehoţ budoucí zpracování bude základem mé bakalářské práce.
35
Anotace Název: Moţnosti sociální práce s klientem závislým na alkoholu Cílem práce je sestavení návrhu kvalitativního polostrukturovaného rozhovoru, zaměřeného na zjištění přístupů, které při práci s klienty závislými na alkoholu volí pracovníci P-centra Olomouc, a aspektů, které v této souvislosti vnímají jako problematické. Tento kvalitativní rozhovor je sestaven na základě odborných poznatků a přístupů pouţívaných při léčbě alkoholové závislosti. Ty jsou podrobně rozpracovány v rámci teoretické části této práce. Klíčová slova: alkohol, závislost, sociální práce, léčba, psychoterapie
36
Abstract Title: The possibilities of social work with alcohol-addicted to alcohol The aim of the thesis is to work out the quality-based half-structured questionary focused on finding out the attitudes that the employees of „Pcentrum“ in Olomouc choose while working with alcohol addicted clients as well as the aspects that they see as problematic. The questionary is elaborated on the base of professional information and attitudes used during the treatment of alcohol addiction. These are described in details within the theoretical part of the thesis. Key words: alcohol, addiction, social work, theatment, psychotherapy, questionary
37
Použité zdroje BERG B. L. 2001. Qualitative Research Methods for the Social Sciences. Boston: Allyn and Bacon. BĚLÁČKOVÁ V., NECHANSKÁ B., CHOMYNOVÁ P., HORÁKOVÁ M. 2012. Celopopulační studie užívání návykových látek a postojů k němu v České repuvlice v roce 2008. Praha: Úřad vlády České republiky. CSÉMY L., NEŠPOR K. 1996. Léčba a prevence závislostí. Praha: Psychiatrické centrum. FIŠER B. 2009. Prevence škodlivých účinků konzumace alkoholu. Praha: Potravinářská komora ve vydavatelství Enigmy. GOSSOP M. 2009. Léčba problémů spojených se zneužíváním drog: důkaz o účinnosti. Praha: Úřad vlády České republiky. GÖHLERT F., KÜHN F. 2001. Od návyku k závislosti: toxikomanie, drogy: účinky a terapie. Praha: Euromedia Group – Ikar. HELER J., PECINOVÁ O. 2011. Pavučina závislostí: alkoholismus jako nemoc a možnosti efektivní léčby. Praha: Togga. HENDL J. 2005. Kvalitativní výzkum: základní metody a aplikace. Praha: Portál. JÍLEK J. 2008. Ze závislosti do nezávislosti: (spoluzávislí a nešťastní). Praha: Roční období. KALINA K. a kol. 2003. Drogy a drogové závislosti I.: mezioborový přístup. Praha: Úřad vlády České republiky: Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti. KALINA K. 1997. Drogy v ordinaci praktického lékaře: příručka o drogách, jejich zneužívání a komplikacích pro všeobecnou medicínskou praxi. Praha: Filia. KALINA K. a kol. 2008. Základy klinické adiktologie. Praha: Grada. KOCH J. 2011. Alkoholismus, jeho příčiny, průběh a léčba. Diplomová práce. Brno: Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně MARHOULOVÁ J., NEŠPOR K. 1995. Alkoholici, feťáci a gambleři. Praha Empatie. MIOVSKÝ M. 2006. Kvalitativní přístupy a metody v psychologickém výzkumu. Praha: Grada. 38
NEŠPOR K. 2000. Návykové chování a závislost: současné poznatky a perspektivy léčby. Praha: Portál. NOVOTNÁ J. a kol. 1989. Drogové závislosti včetně alkoholu: učební text. Brno: Institut pro další vzdělávání středních zdravotnických pracovníků. PROCHÁZKA R. 2011. Disociace, alexithymie a self u lidí závislých na alkoholu. Olomouc: Univerzita Palackého. SKÁLA J. 1977. ...až na dno?. Praha: Aviceum. SLÁMA P. 2010. Vliv alkoholismu na sociální vztahy jedince. Diplomová práce. Brno: Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně. SOURNIA J. CH. 1999. Dějiny pijáctví. Praha: Garamont. REICHEL J. 2009. Kapitoly metodologie sociálního výzkumu. Praha: Grada. ZIMENOVÁ I. 2012. Základy psychiatrie závislosti. Třebíč: AmaprintKerndl.
39
