Možnosti neurochirurgie v léčbě a prevenci mozkové ischemie
Sameš M., Vachata P, Bartoš R., Humhej I., Pavlov V, Derner M Neurochirurgická klinika Masarykova nemocnice, Universita J.E.Purkyně, Ústí nad Labem
Incidence – 300 případů/100 tis obyvatel za rok 30 000 případů v ČR (pouze 3% léčeno!) Nejčastější příčinou těžké invalidizace 3. nejčastější příčinou smrti
Ischémie mozku 1.Primární prevence 2. Léčba iktu – akutní desobliterace karotidy 3. Sekundární prevence
1. Primární prevence 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Hypertenze - 140/90 Kouření – zvyšuje riziko 2x DM – 6x Hyperlipidémie – LDL/HDL (dieta, statin) Fyzická inaktivita Fibrilace síní (ASA) Alkohol Antikoncepce - faktor V Leiden, MTHFR, PAI-1, VIII, hypermocysteinemie, deficit proteinu C,S, deficit antitrombinu
9. Asymptomatická stenosa ACI nad 60% (MM do 3%)
2. Léčba iktu i.v. trombolýza i.a. trombolýza – nemocnice s non-stop službou na angiografii Akutní desobliterace ACI
i.v. trombolýza (rt-PA): ter.okno 4,5 hod (centra B) 1.
Pacient – telefon
Osvěta, média
2.
Telefon – lékař :
Kooperace s RZS
3.
155 (2,6 hod) obv.lékař (6 hod) Příjetí – podání rtPA: (door-to-drug time) a) emergency zlepšující se minor symptoms SAH, chirurg.výkon (14 dní) antikoagulantia, Heparin (48h)
……………
„ acute stroke plan“
b) neuroradiologie CT
APTT, INR, trombo, glc TK◄185/110
i.a. trombolýza (rt-PA): ter.okno 8 hod (centra A) 1.
Pacient – telefon
Osvěta, média
2.
Telefon – lékař :
Kooperace s RZS
3.
155 (2,6 hod) obv.lékař (6 hod) Příjetí – podání rtPA: (door-to-drug time) a) emergency zlepšující se minor symptoms SAH, chirurg.výkon (14 dní) antikoagulantia, Heparin (48h) APTT, INR, trombo, glc TK◄185/110
……………
„ acute stroke plan“
b) neuroradiologie CT , CTAG DW MRI DSA – i.a. rt-PA
DW MRI
CT perfuze
i.a. trombolýza rt-PA
IA léčba iktu □ trombolýza
■ mechanické metody (MERCI) ■ retrievable stent (Solitaire EV3) □ aspirace trombu (Penumbra)
IA léčba iktu □ trombolýza □ mechanické metody (MERCI) □ retrievable stent (Solitaire EV3) ■ aspirace trombu (Penumbra)
IA léčba iktu Terapeutické okno u okluse a.basilaris < 12 hod M3 - 4 3 – 6 hod ICA, M1-2 < 6 hod IAT < 8 hod mechanical
3. Sekundární prevence - etiologie iktu Kardioembolický původ – warfarin (INR)
a)Stenóza karotidy - endarterektomie, - stent (ASA, Ticlid, Plavix) b)Uzávěr karotidy EC-IC bypass
3a)Stenóza karotidy Symptomatická: NASCET 91►70%, NASCET 98►50% Asymptomatická:ACAS ►60%
Stent
Chirurgie
■ Vyšší věk, riziko ASA ■ Hladký plát
■ Mladší věk, ASA ■ Vřed, filiformní stenóza
Restenosa
Primární stenosa
CEA v blokové anestézii Indikace CEA:
stenosa nad 50 % (USG, CTA, MRA, DSA)
Miniinvazivní management blokové anestézie • • • • •
Bez intubace Bez celkových anestetik Bez močového kateru Bez přerušení p.o. medikace Po operaci může pac.přijímat p.o.
MM celková anestézie
cervikální blok
30D MM 3.2% neurologická 1% interní 2.2% mortalita 2.9%
30D MM 1.9% neurologická 1.7% interní 0.2% mortalita 0.6%
Neurochirurgie Ústí nad Labem
CEA 120
101
100 80
CAS 113
108 87
79
98 82 57
60
47
40
14
20 0 Neurochirurgie Ústí nad Labem
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Stenóza karotidy Symptomatická: NASCET 91►70%, NASCET 98►50% Asymptomatická:ACAS ►60%
Stent
Chirurgie
■ Vyšší věk, riziko ASA ■ Hladký plát
■ Mladší věk, ASA(awake!) ■ Vřed, filiformní stenóza
Restenosa
Primární stenosa
3b) Uzávěr karotidy a indikace EC-IC bypassu
Dept. Neurosurgery Ústí nad Labem
1967 1985 1994
Dept. Neurosurgery Ústí nad Labem
Yasargil, Donaghy Barnett Schmiedek
Strict inclusion criteria Schmiedek 1994 recurent cerebral ischemia ICA, MCA occlusion normal CT impaired CVRC
Dept. Neurosurgery Ústí nad Labem
Annual risk of hemodynamic stroke ocluded ICA … 2-6% (Tulleken 1997)
+ CVRC(TCD) … 8% (Widder 1994) + OEF(PET) … 10% (Grubb 1998) Powers, Raichle 1985
CVRC pomocí TCD
5%CO2 + 95%O2, PW 2MHz transcranial probe Dept. Neurosurgery Ústí nad Labem
SPECT
Dept. Neurosurgery Ústí nad Labem
klid
zátěž
perfuzní CT
klid
CO2
MR perfuze
Dept. Neurosurgery Ústí na d Labem
Anatomy of opthalmic collateral flow 1 1 2 3
Dept. Neurosurgery Ústí nad Labem
1, a. supraorbitalis,a. supratrochlearis 2, a. facialis (superior maxillar artery) 3, a. maxillaris Normal v.s. cranialized opthalmic periphery flow
Arterial intergraft – presevation of cranialized frontal STA branch STA F branch
radial artery intergraft
Dept. Neurosurgery Ústí nad Labem
DSA po EC-IC bypassu
EC-IC bypass ( rekonstrukce CTA)
EC-IC bypass
Annual risk of hemodynamic stroke ocluded ICA … 2-6% (Tulleken 1997)
+ CVRC(TCD) … 8% (Widder 1994) + OEF(PET) … 10% (Grubb 1998) Powers, Raichle 1985
Shrnutí 1. Primární prevence – asymptomatická stenosa (šelest, USG 60% - NCH ambulance) 2. Léčba iktu – osvěta, klinický projev iktu – záchranná služb - IC, KCC 3. Sekundární prevence – vždy odhalit příčinu TIA ■ stenosa ACI - CEA, stent antiagregační terapie ( ASA, Ticlid, Plavix) ■ okluze karotidy – dovyšetření v rámci NCH, EC-IC bypass
Neurochirurgická klinika Masarykova nemocnice, Univerzita J.E.Purkyně, Ústí nad Labem
http:// nch.mnul.cz,
