Mohs chirurgie 9 oktober 2013 Marc Wouters
Mohs micrografische chirurgie • • • •
Frederick Mohs 1930s Onconventionele histopathologische techniek 100% controle perifere en diepe randen Complete verwijdering met maximale preservatie niet aangedane huid
Conventionele chirurgie • • • •
Ruimere marge 0,1% van randen histopathologisch bekeken Bij irradicaliteit vaak veel ruimere excisie (sluiten zonder bewezen radicaliteit)
Conventioneel
Mohs
Voordelen Mohs • Grootst mogelijke kans op radicaliteit • Op 1 dag excisie en reconstructie
Nadelen Mohs • Arbeidsintensief • (Kosten)
Wanneer Mohs? • Recidief basaalcelcarcinoom • Groeiwijze basaalcelcarcinoom • Tumoren op ongunstige locaties (rond oog, rond of op neus, rond mond/lippen) • (bron: multidisciplinaire richtlijn basaalcelcarcinoom)
Hoofd-hals chirurgie Charlotte Westenbrink-Kingma
Zwelling in de hals, wat nu?
Bezoek KNO-arts • Anamnese • Uitgebreid KNO-onderzoek met aandacht voor oro-, naso-, hypofarynx en larynx • Aanvullend onderzoek – Cytologische punctie – Beeldvorming • Echo • CT • MRI
Differentiaal diagnose zwelling in de hals Lymfeklier • Infectie - acuut of chronisch • Maligniteit - primair : maligne lymfoom - secundair : metastase Geen Lymfeklier • Benigne of maligne tumor - Uitgaande van parotis, glandula submandibularis of schildklier • Paraganglioom, lipoom, schwannoom • Congenitale afwijking - Mediane of laterale halscyste
Chronisch ontstoken Lymfeklier
•
Toxoplasma, Bartonella, Borrelia, CMV, M. Pfeiffer, Tuberculose, atypische TBC
• •
Punctie voor microbiologie Echo bij verdenking abces
•
Behandeling:
- Gerichte (langdurige) antibiotica - Chirurgische ontlasting abces/ extirpatie
Benigne tumor glandula parotis • Pleiomorf adenoom (70-80%) • Warthin tumor (5-10%) - zeer langzame groei - kleine kans op maligne ontaarding - in oppervlakkige kwab Aanvullend onderzoek: Cytologie en MRI
Oppervlakkige parotidectomie
Benigne tumor glandula submandibularis • Pleiomorf adenoom • Sialolithiasis – Recidiverende zwelling en pijn vlak voor en tijdens maaltijden – Bij bimanuele palpatie vaak goed te voelen - eventueel excisie oraal Aanvullend onderzoek: eventueel CT
Extirpatie glandula submandibularis
Mediane halscyste
• Mediaan in hals, beweegt mee met slikken • Vaker op kinderleeftijd • Onvolledig geoblitereerde ductus thyroglossus • Aanvullend onderzoek: Echo (cave schildklier)
Extirpatie mediane halscyste
Laterale halscyste
• • •
Voor/onder de m. SCM, bovenste 1/3 deel van de hals Meestal jong volwassen leeftijd Rest van kieuwspleet
•
Aanvullend onderzoek: MRI of echo, eventueel cytologie
Tot slot
Heatwave Celon
Hans Claessen
Celon®-RFITT Radiofrequency Induced Thermo Therapy
“Celon thermoreductie”
Toepassingsgebieden • Chirurgie – Varicosis – Levermetastasen • Urologie – Benigne prostaathypertrofie • KNO – Conchahypertrofie (“Celon-thermoreductie”) – Palatum molle/tongbasis (snurken/OSAS)
Neusobstructie (endonasaal)
Anatomisch
Mucosaal
Conchahypertrofie mucosaal +/- anatomisch
Chirurgische correctie
Voordelen chirurgische techniek • Onmiddellijk forse reductie • Naast mucosale reductie ook correctie benig skelet mogelijk • “Gecontroleerde” resectie
Nadelen chirurgische techniek • Narcose obligaat • Tamponnade nodig (1-2 dagen) ergo detamponnade • Bloeding desondanks en ook na detamponnade • Korstvorming tot 1-2 weken na de ingreep • Mucociliaire functie verstoord • Bij staartlaesie gevaar ernstige nabloeding • Recidief
Alternatieven? • Cryochirurgie • Laser
Celon®-RFITT
• Radiofrequency Induced Thermo Therapy • Minimaal invasieve techniek
• Door radiofrequente golven opgewekte hitte leidt tot volumereductie behandelde weefsel
Fool-proof, enkele seconden, auto-stop
Voordelen Celon techniek •
Mogelijk in lokaal anesthesie
•
Tamponnade niet nodig
•
Bloeding zelden, indien wel: alleen initieel en coupeerbaar
•
Korstvorming niet of zeer beperkt
•
Complicatiekans vrijwel nihil
•
Mucociliaire functie blijft intact
•
Bestendiger resultaat?
Nadelen Celon techniek • Omvang effect minder controleerbaar, maar: » Herhaling mogelijk • Eerste week vaak wat toename verstopping • Effect treedt wat geleidelijker in
Capsaïcine: wat heet alternatief voor neusklachten
Arend Sulter
Traangas (OC gas) • Verlies van motorische controle met in 90% van de gevallen staken van agressief gedrag • Mag niet in oorlogsvoering worden gebruikt overeenkomstig internationale verdragen (Geneve protocol, 1925)
Idiopathische rhinitis(perenniale rhinitis, seniele rhinitis, chronische rhinitis) • Niet – Allergische rhinitis (anamnese, SPT, RAST) – Acute en chronische rhinosinusitis met of zonder poliepen (neusendoscopie, BVT [CT-scan]) – Chemische, hormonale, medicamenteuze rhinitis • 2.4% algemene populatie, vertegenwoordigt 28-60% chronische rhinitis • Loopneus, neusobstructie, jeuk, niezen • Pathogenese: gestoorde reguleringsmechanisme van de bloedtoevoer naar het caverneuze weefsel van de conchae (inferior)
Capsaïcine • Binding aan Transient Receptor Vanilloid 1 (TRPV1) in neusslijmvlies) • Degeneratie van ongemyeliniseerde sensibele C fibers • C fibers spelen een rol in lokale en centrale neurogene reflexen • Normaliter bij stimulatie vrijkomen van neuropeptiden • Geen invloed op inflammatoire cellen • Onderwerp van onderzoek • Optimaal gebruik maken van mogelijkheden capsaïcine (?)
Toediening
Protocol Capsaïcine toediening • • • •
Concentratie Dosering Frequentie Setting
2004
Uitvoering
Resultaat • Geen 100% succes • Studie effectiviteit:Cochrane collaboration, protocol studie gepubliceerd (2013) • Mogelijke aanpassing concentratie, toedieningfrequentie en herhaling
• THM: bij niet op standaard therapie reagerende patiënt met klachten passend bij idiopathische rhinitis is behandeling met capsaïcine de overweging waard
- Otitis media bij kinderen -
Nynke Boelstra – van Cruijsen
Otitis media • Otitis media komt veel voor bij kinderen - buis van Eustachius - infectiegevoeligheid - klimatologische factoren
• 1 op de 100 kinderen krijgt jaarlijks trommelvliesbuisjes geplaatst.
Otitis media acuta en met effusie (OMA/OME)
Afkortingen • OMA: otitis media acuta • OME: otitis media met effusie
• ACMOM: actieve chronische mucosale otitis media (loopoor bij een trommelvliesperforatie of buisje > 2 weken) • rOMA: recidiverende OMA (3x OMA per half jaar of 4x per jaar) • pOME: persisterende OME (> 3 maanden)
NHG standaard OMA bij kinderen (2006) Verwijsindicatie: • vermoeden van mastoïditis of meningitis; • uitblijven van verbetering 48 uur na het starten van antibioticum; • persisterende otorroe na antibioticumkuur; • persisterende trommelvliesperforatie > 1 maand na het ontstaan van otorroe; • 3x OMA per half jaar of 4x OMA per jaar.
NHG standaard OME bij kinderen (2005) Verwijsindicatie: • bij klachten door persisterende OME (gehoorverlies >30 dB, duidelijke spraak- en taalachterstand of forse gedragsstoornissen) met een nadelige invloed op het functioneren en de ontwikkeling van het kind; • bij aanwezigheid van syndroom van Down, palatoschisis, overige aangeboren KNO-afwijkingen, operaties in KNO-gebied in het verleden of een gecompromitteerd immuunsysteem; • > 6 maanden OME.
Richtlijn Otitis media bij kinderen in de 2e lijn (2012) • een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn voor diagnostiek en behandeling van otitis media in de 2e lijn; • 2e lijn doorgaans recidiverende otitis media acuta (rOMA), persisterende otitis media met effusie (pOME) of actieve chronische mucosale otitis media (ACMOM).
OME/OMA - conservatieve behandeling • Pneumokokken vaccin op zuigelingenleeftijd lijkt effectief ter preventie van rOMA (<1 jaar); • Langdurige antibiotica profylaxe bij rOMA wordt niet aanbevolen; • Het gebruik van antibiotica bij OME wordt niet aanbevolen.
OME/OMA- chirurgische behandeling • Het plaatsen van trommelvliesbuisjes bij kinderen met rOMA kan worden overwogen gezien het korte termijn effect. • Bij kinderen met pOME met >25 dB gehoorverlies kan het plaatsen van trommelvliesbuisjes worden overwogen.
Trommelvliesbuisje • Zit gemiddeld een half jaar tot een jaar (weken-jaren); • Risico op loopoor; • Risico op persisterende trommelvliesperforatie (<2%); • Loopoor behandelen met oordruppels; • Zwemmen zonder oordoppen, tenzij…
ACMOM – conservatieve behandeling Oordruppels • 1e keus: non-quinolone antibiotische oorduppels met corticosteroïden; • 2e keus: quinolonen bevattende oordruppels (Trafloxal).
• Microscopisch oortoilet en kweekafname (cave resistentie); • Cave cholesteatoom.
ACMOM – chirurgische behandeling • Bij kinderen (< 16 jaar) met een chronisch loopoor > 3 maanden (zonder cholesteatoom) kan een sanerende ooroperatie leiden tot een droog middenoor met een intact trommelvlies (61-73%) .
Cholesteatoom • Cave chronisch/recidiverend loopoor; • Signaalpoliep; • Ophoping van keratinevellen; • Destructie van bot; • Indicatie tot sanerende ooroperatie.
Knoop het in je oren • Buisjes: wel bij de juiste indicatie • Loopoor bij buisje: oordruppels, > 2 weken terugverwijzen • Cave cholesteatoom
Bon appetit
Effecten van OME • Er zijn duidelijke aanwijzingen dat otitis media een nadelig effect heeft op het emotioneel welbevinden en fysiek functioneren van het kind. • Otitis media heeft een significant negatief effect op taalbegrip en taalproductie op 1-, 2-, en 5-jarige leeftijd.
• Er worden geen negatieve langetermijneffecten van vroege OME op de taalvaardigheid, het lezen, spellen en rekenen gevonden bij schoolgaande kinderen.
