11 oktober 2011
Aangezichtschirurgie 11 oktober 2011 Marc Wouters
Opleidingen • Studie geneeskunde (LUMC Leiden) • Opleiding KNO (EMC Rotterdam) • Fellowship aangezichtschirurgie (Tergooi ziekenhuizen, Blaricum, Maasstad zhs Rotterdam en Langeland zhs Zoetermeer)
Aangezichtschirurgie • In- en uitwendige neuschirurgie • Oorschelpchirurgie • Reconstructieve aangezichtschirurgie
Reconstructieve aangezichtschirurgie • Huiddefect (vnl. iatrogeen na tumorexcisie) • Excisie conventioneel dan wel volgens Mohs micrografische chirurgie • Reconstructie met aandacht voor dikte, kleur, textuur omliggende weefsel
HOORTOESTELLEN Johan van der Beek
Plaats van de KNO-arts bij aanpassing hoortoestel • Indicatiestelling; scheiding voorschrijver en verkoper en daarom bij eerste aanpassing consult KNO of AC • Diagnostiek bij asymmetrisch perceptief gehoorverlies • Diagnostiek en eventuele behandeling bij conductief gehoorverlies • Controle aanpassing door audicien • Reinigen gehoorgang als dat bij huisarts niet kan
Wanneer een hoortoestel • Fletcher index van het beste oor > 35 dB (gemiddelde van 1000,2000 en 40000Hz.)
Wat kost een hoortoestel • Kosten toestel 500 – 3000 € per stuk • Prijs afhankelijk van type, prestaties, extra’s en grootte
• • • • •
Verzekering vergoedt € 500,- per toestel UWV vergoedt ook op aanvraag bepaald bedrag Gemeente (sociale dienst) vergoedt soms ook iets. Sommige werkgevers zijn zo slim om ook bij te dragen Na 5 jaar vervanging
Wat voor hoortoestel
kasttoestel
iho
aho
idk
Waarom zo vaak ontevreden gebruikers
• • • • •
Te hoog verwachtingspatroon Aard van het gehoorverlies Bijwerkingen hoortoestel Verkeerd toestel Toestel wordt om medische redenen niet verdragen
Aard van het gehoorverlies
Aard van het gehoorverlies
Conductief verlies
Perceptief verlies
Aard van het gehoorverlies Zeer groot perceptief gehoorsverlies
discriminatieverlies
Medische redenen
Chronisch loopoor
Otitis externa
Maar daar hebben we wat voor de BAHA
Hoortoestellen • • • • •
Niet alleen een lust maar vaak ook een last Kan een behoorlijke kostenpost zijn (batterijen) Goede indicatiestelling en controle nodig Reinigen gehoorgang vaker nodig Als hoortoestel om medische redenen niet gedragen kan worden is plaatsing BAHA een uitkomst
Adenotonsillectomie Jurjan de Boer Afdeling KNO-heelkunde Martini Ziekenhuis Groningen
Adenotonsillectomie Onderwerp is zo oud als de wereld….. maar nog steeds zeer actueel
Waarom is adenotomie dan zo actueel ? • Geen duidelijke consensus over indicatie • Nederlandse Vereniging van KNO-heelkunde • Richtlijn opstellen • CBO-richtlijn “Ziekten van adenoïd en tonsillen” (2008) • Cochrane literatuur studie • Adenotomie: onvoldoende onderzoek » Advies: klinisch longitudinaal onderzoek
Artikel adenotomie
“Effectiveness of adenoidectomy in children with recurrent upper respiratory tract infections: open randomised controlled trial” Schilder et al. BMJ 2011; (Published 6 September 2011)
Conclusies artikel • Adenotomie • GEEN invloed op: – frequenties van BLWI – duur van BLWI • Bij frequent chronisch recidiverende verkoudheden is adenotomie NIET geïndiceerd
Conclusies artikel • Adenotomie – WEL effectief bij • Recidiverende BLWI bij kinderen met – OSAS/Apneu – Neusobstructie – Snurken – Open mond ademhaling – Dentitieveranderingen – Recidiverende otitiden
“Neusamandel operatie in heel veel gevallen wel zinvol” willekeurige krant
Adenotonsillectomie (A+T) Richtlijnen
• NHG-standaard “Acute keelpijn” (2002) • Faryngotonsillitis: geen indicatie antibiotica – Tenzij » Atypisch verloop » Verhoogd risico patiënt • Tonsillectomie : » 5x per jaar » 3x per jaar in afgelopen 2 jaar
Adenotonsillectomie (A+T) Richtlijnen • CBO richtlijn “Ziekten van adenoïd en tonsillen” (2008) – Tonsillectomie • 7x per jaar • 5x per jaar in afgelopen 2 jaar
Discussie NHS 'must do more tonsil removal operations‘ BBC News , 4 August 2011 In Engeland a.g.v. negatieve publiciteit en budgettering ziektekostenverzekeraars: -drastische achteruitgang aantal tonsillectomiëen afgelopen jaren Zien nu: -enorme toename van ziekteverzuim bij (jong)volwassenen -significante toename antibioticagebruik -ernstiger complicaties -toename tonsilcarcinomen
Prof. H.J. Burger “Leerboek der ziekten van ooren, neus, mond, keel en slokdarm” (uitgegeven in 1928 te Haarlem) 'De gevolgen der operatie zijn, bij juiste indicatiestelling, uitermate gunstig. Mij is geen ander voorbeeld bekend van een heelkundige ingreep, die twee minuten duurt en als met tooverslag, zoo iets bereikt als een doof, snurkend, kwijlend, suf, droefgeestig, sukkelend kind te veranderen in een, dat geestelijk en lichamelijk volkomen gezond is'
Conclusies • Adenotomie/ adenotonsillectomie hebben een duidelijke plaats in behandeling van chronisch recidiverende BLWI bij kinderen • Beide zijn dankbare ingrepen bij de juiste indicatiestelling • Bij twijfel indicatie: overleg met ons
Duizeligheidspoli: de stand van zaken
Nynke Boelstra-van Cruijsen
Duizeligheid in de huisartspraktijk • • • •
3% van de praktijkpopulatie per jaar 5% van de consulten per jaar Beloop klachten beïnvloed door angst 40% van de gevallen niet te duiden door huisarts
Duizeligheidsspreekuur MZH • Naar voorbeeld Apeldoorns duizeligheidscentrum (ADC) • One-stop-policy: alle onderzoeken op een ochtend/middag, meteen diagnose en adviezen • Discriminerende vragenlijst leidend tot waarschijnlijkheidsdiagnose
Verwijscriteria • 16-70 jaar • 1 of meer van de volgende criteria 2 of meer periodes van duizeligheid duizeligheid niet verklaard na 1 of meerdere bezoeken huisarts LET OP: geen second opinion
Verwijzing Zorgdomein •Vragenlijst via website www.martiniziekenhuis.nl Geen zorgdomein •Verwijsbrief faxen/sturen naar KNF •Uitprinten vragenlijst (website) faxen/sturen naar KNF
Waarschijnlijkheidsdiagnose • Ingevulde vragenlijst bewerken met sleutel • Verwijzing naar poli A, B, C, D of E – KNO of Neurologie • KNF hulponderzoek – Vestibulair onderzoek (ENG, calorisatie, Dix-Hallpike) – Hersenstamaudiometrie – Kieptafel – Hyperventilatie provocatie
Structuur Duizeligheidspolikliniek Vragenlijst Duizeligheidspoli --Waarschijnlijkheidsdiagnose
niet draaiduizelig onevenwichtig flauwvallen
vaak kort (sec.) draaiduizelig
langdurig draaiduizelig
met neurologische symptomen
niet duizelig meer dan duizelig
poli A (wrsl. HV of orthostase)
poli B (wrsl. BPPD)
poli C (wrsl. Vestibul.)
poli D (wrsl. Neurologisch)
poli E (onduidelijk)
TTT + HVT +Nijmeegse vragenlijst
audiometrie
audiometrie
consult Neurologie
consult KNO of consult Neurologie
consult Neurologie
ENG
ENG
consult KNO
BAEP
consult KNO
Start april 2009; Hello, we present vertigo
Stand van zaken • • • • •
Gemiddeld 150-200 patiënten per jaar Patiënten erg tevreden/ gerustgesteld Wachttijd iets opgelopen na persbericht Aanpassen vragenlijst Samenwerking met fysiotherapeuten in de regio
Diagnose top 10 1. Geen diagnose 2. BPPD 3. Angststoornis /spanningen 4. M. Menière 5. Neuritis vestibularis 6. Recurrent vestibulopathy 7. Hyperventilatie 8. Orthostatische hypotensie 9. Migraine 10. Cervicaal
Multidisciplinair team KNF: Neurologie: KNO:
Geert Douma Steven Schade van Westrum Arend Sulter Nynke Boelstra- van Cruijsen
Snurken / OSAS
Snurken onvolledige afsluiting van de bovenste luchtweg geluid ontstaat bij inademing lawaai maken soms > 70 dB 40% van de mannen >33 jaar (NL: 1,6 miljoen) en 35 % van de vrouwen (1 miljoen) van deze snurkers heeft ongeveer 15% OSAS Gemiddelde huisartspraktijk: 6 nieuwe OSAS ptn/jaar
OSAS: obstructief slaap apneu syndroom frequent onderbroken ademhaling met snurken door collaberen van de bovenste luchtweg Apneu: minstens 10 sec durende stop in de luchtstroom Hypopneu: > 50% afname van de luchtstroom 5-15 stops : 15-30 stops : > 30 stops :
licht OSAS matig OSAS ernstig OSAS
klachten bij OSAS: frequent:
minder frequent (10-60%)
• • • • • •
• • • • • • •
luid snurken slaperig overdag rusteloze slaap niet-verfrissende slaap urineverlies in slaap ademstilstanden
benauwd wakker worden transpireren ochtendhoofdpijn ochtendduizeligheid hoesten zuurbranden bewegingen van de benen tijdens de slaap
Gezondheidsrisico’s problemen in verkeer kwaliteit van leven invloed op stemming
(therapie is kosteneffectief) (depressiviteit, “burn-out”)
BELANGRIJKSTE GEZONDHEIDSRISICO: INVLOED OP HART EN VAATZIEKTEN,
acuut en chronisch
CBO Richtlijn OSAS OSAS ontstaat per definitie door obstructie in de bovenste luchtweg en bij elke OSAS-patiënt is nauwkeurige beoordeling van het gehele traject vanaf de neusingang tot en met de stembanden essentieel, Ergo: KNO-arts in primaire diagnostische pad essentieel
“Zorgpad” Aanmelden via Zorgdomein of secretariaat Slaapcentrum. Zie Website!
Volledig Lab incl schildklierfuncties ECG X-thorax Longfunctieonderzoek Longarts KNO-arts
Elke donderdag combi-spreekuur
Polysomnografie ná polibezoek gepland
Slaapteam MZH Longarts KNO-arts Klinisch Neurofysioloog Orthodontist Neuroloog Slaapverpleegkundigen onder aanvoering van:
Sebastiaan Vroegop en Wouter Jacobs Hans Claessen Geert Douma Wim Geelen Wijnand Rutgers Team van 6 Anke van der Scheer en Froukje Siekman
2010: 416 slaapregistraties 255 CPAP/BiPAP 35 MRA
28 KNO-ingrepen
2011: 772 slaapregistraties 301 CPAP/BiPAP 45 MRA
35 KNO-ingrepen
De stem beoordeeld: parameters Arend Sulter
(Arend)
duizeligheidspoli
Indeling • • • •
Aanleiding Stemvorming Kenmerken stem Kwaliteitsindicatoren (parameters) – VHI – DSI – BRDG • Voorbeeld • THM
Aanleiding • Werkgroep Logopedie-KNO • Informatie uitwisseling • Structuur • Parameters • Correspondentie
Stemplooien: fonatie
Kenmerken stem • Subjectief – Waardering eigen stem en wisselwerking/interactie met omgeving • Objectief – Toonhoogte – Luidheid – Timbre – Stabiliteit van het geluidssignaal
Kwaliteitsindicatoren • Meetbare elementen van de zorgverlening • Aanwijzing mate van kwaliteit van geleverde zorg • Doel – Beoordelen zorgprocessen (intern) – Verantwoording kwaliteit (zorg)
VHI
•Impact stemprobleem op het leven •Schalen Functionele beperkingen (F) Fysische beperkingen (P) Emotionele beleving (E) 0 t/m 4 •Score •<20: stem veroorzaakt geen beperking •20-40: psychosociale beperkingen •40-60: aanzienlijke beperkingen diverse vlakken •>60: vorm van een handicap
DSI (Dysphonia Severity Index) DSI=0.13*MPT+0.0053*(F0-high)-0.26*(I-low)-1.18*jitter+12.4
• Variabelen – MPT: maximale fonatietijd – F0-high: hoogste frequentie – I-low: laagste intensiteit – Jitter: stabiliteit frequentie • Waarde – 5: goede stem, >5 excellente stem – -5: slechte stem, <5 extreem slechte stem – ≥ 1.6: normaal
BRDG
Breathiness (hees) Roughness (schor) Dull (dof) Grade (graad)
•Oorspronkelijk GRBAS (Hirano, 1981) •Gecondenseerde schalenlijst •Geen significante invloed van professionele achtergrond of ervaring op beoordeling (de Bodt, 1997) •Modificatie
Score 0 t/m 3
Voorbeeld •Score •<20: stem veroorzaakt geen beperking •20-40: psychosociale beperkingen •40-60: aanzienlijke beperkingen diverse vlakken •>60: vorm van een handicap
•Waarde •5: goede stem, >5 excellente stem •-5: slechte stem, <5 extreem slechte stem •≥ 1.6: normaal
Score 0 t/m 3
Voorbeeld • Videolaryngostroboscopie
THM • Kwaliteitsindicatoren stem –VHI –DSI –BRDG • Uitleg en interpretatie • Perceptieve beoordeling stem: workshop
KNOwHOW 2011 Voor een overzicht van alle presentaties • www.martiniziekenhuis.nl/presentaties
20:00 start workshops Polikliniek KNO
